Hoja de Inscripcin Esta forma deber ser llenada por los padres de familia.

Toda la informacin ser confidencial y tiene como objeto el tener un mejor conocimiento del nio(a) que ingresar al Territorio Borregos para ayudarle mejor en su adaptacin y desenvolvimiento, as como para enfrentar cualquier dificultad que se pudiera presentar. Nombre del Padre o Tutor: ________________________________________________________________ Direccin del Padre o Tutor: Calle Ciudad Nmero Estado Colonia Cdigo Postal

Telfono Fijo ( ____ ) _________________ y ( ____ ) ________________ Telfono Celular ( ____ ) _________________ y ( ____ ) ________________ ID________________________ o PIN________________________________ Correo electrnico:__________________________________________ Nombre y telfono de la persona a la que se le puede llamar en caso de emergencia: Nombre: ________________________________________________________________________________ Parentesco: ________________________________ Telfono: ( ____ ) __________________________________ Nombre de la persona que recoger al nio (a): ___________________________________________________ Informacin del Alumno Le agradeceremos que sus respuestas sean lo ms precisas y detalladas posibles. Nombre del nio(a)___________________________________________________________ Fecha de nacimiento______________________________Aos_______ Meses_______________ CURP____________________ Direccin____________________________________________________________________ Calle Nmero ___________________________________________________________________________ Colonia Ciudad Estado C.P. Nombre del Colegio________________________________________Grado_________________

Nombre del Padre o Tutor________________________________________________________________ Ocupacin________________________________________Tel. Oficina____________________ Nombre de la Madre______________________________________________________________ Ocupacin________________________________________Tel. Oficina____________________ Hermanos Edades

1) Ha habido algn cambio en la situacin familiar en el ltimo ao (muerte, separacin, divorcio, lugar de residencia, nueva escuela, nacimiento de algn hermano, etc.)? Si_______ No_______

Explique indicando que efectos tuvo esto en su hijo(a)

2) Est el nio(a) o algn miembro de la familia recibiendo atencin en relacin con dificultades emocionales o de comportamiento? Si_______ No_______

3) Tiene su hijo(a) algn problema de salud fsico? Si_______ Especifique: No_______

4) En general, cmo se ajusta su hijo(a) a situaciones nuevas? Bien________ Tiene dificultades__________

5) A qu cosas le tiene miedo su hijo(a)?

6) Seale cules caractersticas definen mejor a su hijo(a), tratando de marcar lo que se presenta ms frecuentemente? Trata de completar lo que inicia Se le debe recordar lo que debe hacer Alegre Limpio Cooperador con las dems personas Se siente ofendido fcilmente Cuidadoso con sus cosas Es tmido Suele mandar a sus amigos Es peleonero Se enoja cuando pierde Preocupado por las personas Suele asumir el liderazgo en sus juegos SI _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ NO _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______

7) Qu mtodos disciplinarios suelen utilizar cuando es necesario corregir a su hijo(a)?

8) Qu es lo que su hijo(a) disfruta ms? (intereses, pasatiempos, etc.)

9) Qu es lo que menos disfruta?

10) Qu es lo que ms le gustara que su hijo(a) obtuviera de su experiencia en el campamento?

11) Deportes que su hijo(a) practica, aos de entrenamiento:

12) Actividades artsticas que su hijo(a) practica?

Firma de los Padres

________________________________

_____________________________

Favor de entregar 3 fotografas del nio(a) y 2 fotografas de la persona que recoger al nio (a) (favor de poner el nombre detrs de las mismas).Muy importante: Favor de incluir: Copia del acta de nacimiento, Copia de CURP y Copia actualizada de la Cartilla Nacional de Vacunacin.

Historial Clnico Le agradecemos que su mdico familiar llene esta forma para poder llevar un control sobre la salud de su hijo(a). Nombre del Doctor:________________________________________________________________________ Seale qu enfermedades ha tenido el (la) nio (a) y la fecha aproximada en que apareci: ENFERMEDAD Sarampin Varicela Rubola Hepatitis Paperas SI _____ _____ _____ _____ _____ NO _____ _____ _____ _____ _____ FECHA

Comentarios: ____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ Seale las alergias que el nio (a) padece, ya sea contra medicamentos, alimentos o qumicos: Alergias a medicamentos ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ Alergias a otros ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________

Indique los malestares fsicos o enfermedades que el(la) nio(a) padece con mayor frecuencia, el tipo de medicamentos y dosis diaria que recomienda: Padecimientos Dolor estomacal Diarrea Estreimiento Gripe Dolor de odos Asma (*) Alergias SI NO Medicamentos

(*) Si el nio padece Asma, envenos con l varios frascos del broncodilatador que usa. En el caso de estar bajo tratamiento mdico por favor envenos los medicamentos necesarios.

Vacunas BCG Polio DPT Sarampin Esquema Completo

Fecha de la ltima vacuna

S_____ No_____

Direccin del Consultorio:

Calle Ciudad

Nmero Estado

Colonia Cdigo Postal

Telfono ( ____ ) _________________ y ( ____ ) ________________

_____________________________ Firma del Mdico

FORMA DE CONFORMIDAD A travs del presente autorizo a mi hijo(a) _____________________________________________________ a participar con todas las actividades culturales, recreativas, acadmicas y deportivas que se ofrecen durante el Territorio Borregos. As mismo, estoy de acuerdo que el Tec de Monterrey no es responsable de ninguno de los valores (dinero, relojes, joyas, material deportivo, ropa no etiquetada, etc.) que mi hijo (a) traiga consigo para el Territorio Borregos. Por esta razn me comprometo a que mi hijo(a) no traiga consigo ninguno de estos artculos. En caso de presentarse sntomas de enfermedad infecciosa, para evitar el contagio de los dems nios lo retiraremos del Territorio Borregos, al igual que, en caso de presentarse algn accidente que requiera de atencin mdica mayor, se traslade a mi hijo(a) a alguna de las instituciones mdicas con las que se tenga convenio, en donde se seguirn las indicaciones dictadas por el cuerpo mdico de dicho hospital. En caso de que nuestro hijo(a) incurra en el dao de equipo o instalaciones del Instituto, estoy de acuerdo en cubrir el costo de las reparaciones de los mismos. Por ltimo estoy de acuerdo que el Coordinador General del Territorio Borregos 2013 se reserva el derecho de retirar del taller a aqul nio(a) cuya conducta considere inapropiada o que pueda afectar el comportamiento de otros nios, as como el buen funcionamiento del taller.

_______________________________ Firma del Padre, Madre o Tutor

Reglamento para nios Obedece y respeta a tu coordinador, ya que l siempre te tratar con cario y respeto. T haz lo mismo con l. Respeta todo lo que hay en el TEC (plantas, mesas, sillas y el material que vas a utilizar). No desperdicies el agua, la comida ni los materiales con los que vas a trabajar. Respeta las zonas en las que no puedes entrar, como las reas en remodelacin, la cocina y todas las oficinas; recuerda quedarte siempre cerca de tu coordinador. Avisa a tu coordinador cuando tengas que ir al bao o ir a algn lado. No olvides lavarte las manos siempre antes de comer y despus de ir al bao. Respeta a tus compaeros y a toda la gente que trabaja y que visita el TEC. Slo podrs salir del TEC cuando la persona que esta como responsable se identifique Durante el refrigerio y las comidas debers permanecer sentado en tu lugar. Posteriormente a la merienda, se verificar la limpieza de los nios y del mobiliario. Pide a tus paps, ser puntuales a la hora de la llegada y salida.

Recomendaciones de Seguridad Con la finalidad de ofrecer un mejor servicio, el Departamento de Seguridad le ofrece algunas indicaciones que fomentarn un ambiente ms seguro para los nios que asistirn al Territorio Borregos 2011.

En las tardes anticipe su llegada ya que las actividades inician puntualmente. Por las tardes es muy importante acudir a la hora sealada para la salida, debido a que los coordinadores destinan el tiempo necesario para entregar a los nios. Si por alguna razn tiene que retirar al nio (a) antes de la hora programada, tendr que dar aviso con anticipacin al Coordinador General del taller para que le extienda el permiso correspondiente ya que, aunque tenga la credencial, no podr salir sin este documento. La velocidad mxima permitida dentro de los estacionamientos es de 20km por hora. No est permitido dentro de los estacionamientos, circular en sentido contrario o de reversa para evitar los retornos. Los vehculos de servicio pblico (taxis) tienen restringida la entrada al Campus. Se recomienda que la ropa y los artculos de los nios los marquen con su nombre para facilitar la localizacin en caso de extravi, los objetos olvidados se concentrarn en el mdulo de informacin ubicado en Locatec. Durante el evento, no se permitir la permanencia dentro de las instalaciones a empleados o familiares de los nios destinados al cuidado personal de ellos.

Atentamente

Identificador

Nombre

Monto a pagar

E00000000

M.N.

Concepto de pago: 4601030 - CAMPAMENTO TERRITORIO BORREGOS

Banco

Cuenta

Referencia

CONVENIO CIE: 688517

Referencia: 04646010301000000030 Concepto: 0000000000000000000.

EMISORA: 31898

Referencia: 04646010301000000030 Referencia 1: 04646010301000000030 Referencia 2: 0000000000000000000. Referencia: 04646010301000000030 Referencia: 04646010301000000030

TRANSACCIN: 5503 CLAVE: 7630

CONVENIO: 0996

CUENTA: 870-5160

*Si usted requiere factura, tiene un plazo mximo de 5 das hbiles posteriores a su pago para solicitarla.