Obstruccin aguda de la va respiratoria superior

R. Hernndez Rastrollo
UCI Peditrica. Hospital Universitario Materno-Infantil Infanta Cristina. Badajoz

Resumen

Palabras clave

La obstruccin aguda de la va respiratoria superior es una causa frecuente de fracaso respiratorio en nios. Las causas de obstruccin son infecciosas, mecnicas, traumticas y otras con etiologa peor definida. El punto ms vulnerable es la subglotis, por ser el ms estrecho en la va respiratoria superior del nio. El estridor y la disfona son sntomas casi constantes. Es importante el reconocimiento precoz de estos cuadros, ya que a veces pueden progresar rpidamente desde sntomas leves a formas graves con amenaza para la vida del nio. El aspecto general del nio y la intensidad del esfuerzo respiratorio son los signos ms importantes para evaluar la gravedad del proceso, por delante de los exmenes complementarios. En momentos crticos, asegurar la va area del nio puede tomar prioridad sobre cualquier otro procedimiento diagnstico o teraputico. Obstruccin de la va area; Dificultad respiratoria; Urgencia respiratoria.

Abstract

Key words

ACUTE UPPER AIRWAY OBSTRUCTION Acute upper airway obstruction is a common cause of respiratory failure in children. Most pathologic processes are a consequence of infection, trauma, mechanical or other poor defined events. The subglottic region is the most vulnerable, because is the narrowest segment of the pediatric airway. Stridor and hoarseness are common signs. Early recognition of these processes remain critical, because many of these entities can progress rapidly, creating a life-threatening situation. The childs clinical appearance and the degree of respiratory distress are the most outstanding predictors of impending respiratory failure. In critical settings, childs airway protection may have priority over any other therapeutic or diagnostic procedure. Upper airway obstruction; Respiratory distress; Respiratory emergency.

Pediatr Integral 2006;X(4):281-288.

INTRODUCCIN

La obstruccin aguda de la va area superior es una causa frecuente de emergencias respiratorias en nios. Los procesos que la ocasionan son, principalmente, infecciosos, traumticos y mecnicos.
Desde el punto de vista funcional, podemos decir que la va respiratoria superior comprende desde la pirmide nasal en su origen distal hasta la porcin de trquea extratorcica (aproximadamente 2 a 4 cm de la misma). El rea subgltica es el punto ms estrecho de la va area del nio, y es un sitio especialmente vulnerable por varios motivos, en primer lugar porque el anillo cricoides restringe enormemente la posibilidad de expansin de este segmento; pero, adems, a este nivel, el tejido submucoso es ms laxo y contiene gran nmero de glndulas mucosas, por lo que

cualquier estmulo irritativo o flogstico puede provocar una disminucin significativa de la luz en poco tiempo. La obstruccin aguda de la va area superior es una causa frecuente de emergencias respiratorias en nios. Los procesos que la ocasionan son, principalmente, infecciosos, traumticos y mecnicos (Tabla I). Cualquier alteracin que estreche las vas respiratorias ocasionar un incremento potencial de la resistencia de las mismas al paso del aire y un aumento secundario del trabajo respiratorio. A medida que el nio percibe la dificultad respiratoria, aumentar la ansiedad y el esfuerzo respiratorio, con el consiguiente aumento de la turbulencia y la resistencia y empeoramiento de la clnica. Es importante el reconocimiento precoz de cualquiera de estos procesos, ya que, en ocasiones, pueden progresar en muy poco tiempo desde sntomas leves o

poco llamativos hasta formas graves que pueden provocar hipoxia grave y parada cardiorrespiratoria. La observacin cuidadosa y la valoracin clnica frecuente juegan un papel esencial en el seguimiento de estos pacientes. Asegurar la va area puede tomar prioridad sobre cualquier otro procedimiento diagnstico o teraputico. El estado general del nio es el indicador ms fiable de la severidad del proceso; cualquier otro signo o variable mensurable, como: la frecuencia respiratoria, las escalas de valoracin clnica o el estado de los gases sanguneos, son de menor valor. El estridor es el sntoma gua en la mayor parte de estos procesos. Es un ruido respiratorio rudo y fuerte que indica la existencia de un cierto grado de obstruccin o estrechamiento en la luz de la va area extratorcica. Las obstrucciones de la va area intratorcica generalmente se mani-

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TABLA I. Causas de obstruccin aguda de la va respiratoria superior en nios

Causas infecciosas Crup Crup espasmdico Epiglotitis (supraglotitis) Traquetis bacteriana Abscesos retrofarngeo y periamigdalino Aspiracin de cuerpos extraos Lesiones traumticas Lesin trmica, ingestin de custicos Parlisis de cuerdas vocales Hematomas Otras causas Laringomalacia Anafilaxis y angioedema hereditario Disfuncin de cuerdas vocales

fiestan como sibilancias, aunque el estrechamiento de la va area extrapulmonar intratorcica puede apreciarse como estridor espiratorio. Cuando la obstruccin se sita en la trquea, el estridor puede ser bifsico, tanto inspiratorio como espiratorio. La disfona es otro sntoma que acompaa a algunas causas de obstruccin de la va area superior y refleja la afectacin de la laringe; generalmente, es consecuencia de inflamacin y paresia de las cuerdas vocales. CAUSAS INFECCIOSAS Crup

La laringotraquetis viral aguda es la causa ms frecuente de obstruccin respiratoria alta aguda en el nio, con una incidencia del 3-6% en nios menores de 6 aos.
El trmino crup designa un sndrome agudo caracterizado por: tos perruna, disfona y estridor; trmino en otro tiempo empleado para describir la difteria, actualmente se utiliza casi exclusivamente para designar a la laringotraquetis aguda de origen viral, que es la causa ms frecuente de obstruccin respiratoria alta aguda en el nio, con una incidencia estimada del 3-6% en nios menores de 6 aos. Ocurre ms frecuentemente en los meses fros, afectando principalmente a nios de entre 6 meses a 4 aos, con un pico de mxima incidencia a los 2 aos, y predominio en varones en proporcin 2:1. El agente etiolgico ms frecuente es el virus parainfluenza tipo 1, aunque puede ser producido por muchos otros agentes virales como parainfluenza 2 y 3, virus influeza A y B, virus respiratorio sincitial y adenovirus. Herpes simple 1 y 2 y virus del sarampin son agentes etiolgicos mucho menos frecuentes, pero asociados a formas graves. Entre

los agentes no virales, Micoplasma pneumoniae es responsable de algunos casos. La infeccin se transmite por contacto directo o por secreciones infectadas. El cuadro clnico tpico suele comenzar como rinitis o rinofaringitis, y en 1-3 das aparece, de forma ms o menos sbita, el estridor inspiratorio, la disfona y la tos perruna tpica del crup larngeo, con signos de dificultad respiratoria de intensidad variable, generalmente leve. El nio puede presentar febrcula o fiebre baja y es capaz de manejar sus secreciones orales. Aunque el espectro de gravedad clnica es variable y tpicamente fluctuante, con mejora y empeoramiento alternantes en intervalos cortos de tiempo, la mayor parte de los nios afectos presentan slo disfona y tos perruna y pueden ser tratados satisfactoriamente en su domicilio. La ansiedad, el llanto y la posicin horizontal agravan los sntomas. La decisin de hospitalizacin debe fundamentarse en hechos clnicos: intensidad del esfuerzo respiratorio, velocidad de progresin de la enfermedad y respuesta al tratamiento. La angustia familiar y la distancia del domicilio al centro sanitario deben ser tenidas tambin en consideracin. La hipoxemia es relativamente frecuente en casos de crup grave, mientras que la hipercapnia es un signo tardo, que nos indica riesgo inminente de fracaso respiratorio. Cuando la enfermedad progresa, la gravedad de la obstruccin se manifiesta con la aparicin de estridor espiratorio, aumento de las frecuencias cardiaca y respiratoria, tiraje supra e intercostal, aleteo nasal, pulso paradjico y cianosis; los nios se muestran inquietos y ansiosos ante la hipoxemia progresiva o apticos, indicndonos el riesgo inminente de fracaso respiratorio. Los scores clnicos no han sido validados, aunque son frecuentemente empleados para medir la gravedad (Tablas II y III).

muestren de modo inequvoco. Tiene carcter recidivante y una incidencia familiar. Se ha sugerido que tiene una base gentica con patogenia inmunolgica; sera ms bien una reaccin alrgica a antgenos virales que una infeccin directa. Desde el punto de vista clnico, se caracteriza por ser episodios benignos, con inicio brusco de tos crupal y estridor inspiratorio, de predominio nocturno y carcter autolimitado. Es frecuente que, cuando los padres llevan al nio a urgencias por la noche, al llegar se muestren sorprendidos porque la clnica haya desaparecido o mejorado notablemente. Es tpica la recurrencia de los episodios durante varios das. No suele existir el precedente de rinitis y la ausencia de fiebre es la norma. Los nios con crup recurrente, especialmente aquellos cuyos episodios cursan tambin con sibilancias, parecen tener un riesgo incrementado de desarrollar asma posteriormente. La presencia de reflujo gastroesofgico puede estar implicada en algunos casos de crup espasmdico, como en otros trastornos de la va area superior. Comparados con todos los pacientes con crup recurrente, los pacientes con reflujo gastroesofgico tienden a ser ms pequeos y con un intervalo ms corto entre episodios. La laringoscopia mostrar inflamacin no infecciosa de las estructuras supraglticas y es, frecuentemente, diagnstica.

Tratamiento del crup larngeo Existe evidencia para el uso de corticoides en todos los casos de crup. La eficacia clnica de la adrenalina nebulizada est demostrada en los casos de crup moderado y grave.
En muchos casos, son procesos benignos que no requieren exploraciones complementarias ni medidas teraputicas especficas, pudiendo ser tratados satisfactoriamente en el domicilio del paciente. Ante un cuadro de estridor y disfona leves, sin signos de dificultad respiratoria, el nio puede ser remitido a su domicilio con recomendacin de observacin, ingesta adecuada de lquidos y antipirticos si es preciso. La recomendacin tradicional de hacer respirar al nio en un ambiente de aire hmedo o fro no tiene por ahora base cientfica; de hecho, los estudios aleatorizados no han conseguido demostrar ningn beneficio clnico con esta prctica; no obstante, sigue siendo una medida habitual, incorporada por familias que han tenido otros hijos con crup, y

Crup espasmdico o recurrente El crup espasmdico se caracteriza por episodios de inicio brusco de tos crupal y estridor inspiratorio, con predominio nocturno y carcter autolimitado. Es tpica la recurrencia de los episodios durante varios das.
Existe un debate continuo sobre si el crup espasmdico es una entidad distinta al crup viral descrito; en cualquier caso, su etiologa precisa no se conoce. Se ha relacionado con hiperreactividad de las vas areas o con infecciones virales de baja intensidad, pero no existen pruebas que lo de-

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les parece eficaz porque evita desplazamientos nocturnos a los servicios de urgencias. Al menos es una prctica sin efectos adversos importantes (aunque puede aumentar el broncoespasmo en nios que tienen, adems, sibilancias), y puede disminuir la resistencia nasal al paso del aire. No obstante, no debe emplearse en el medio hospitalario, por el aislamiento de la madre que supone y, en cualquier caso, si el nio la rechaza y llora no debe utilizarse. La eficacia clnica de la adrenalina nebulizada est demostrada en los casos de crup moderados y graves, tanto de la forma racmica como de la estndar (L-adrenalina), ms comn en nuestro medio, reduciendo rpidamente el edema subgltico mediante sus propiedades vasoconstrictoras. La dosis habitual es de 0,5 ml/kg de adrenalina estndar (L-adrenalina al 1:1.000), con un mximo de 5 mL, diluidos en suero fisiolgico hasta llegar a 10 mL. El efecto es transitorio, por lo que puede haber recurrencia de la clnica obstructiva, aunque esto es cada vez menos frecuente con el empleo concomitante de corticoides. No est justificado el uso de adrenalina en casos en los que no existe un aumento del esfuerzo respiratorio. Existen actualmente pruebas suficientes para el uso de corticoides en todos los casos de laringitis aguda, incluso en las formas leves se ha demostrado que al menos disminuye el nmero de visitas. El frmaco ms empleado y estudiado es la dexametasona en dosis nica oral a 0,15 a 0,6 mg/kg (mximo, 10 mg), tambin es til la prednisolona a 1-2 mg/kg. Si el nio presenta vmitos, es preferible la budesonida inhalada (2 mg, independientemente del peso o la edad) o la dexametasona intramuscular. La mejora clnica comienza tras 1-2 horas de la administracin y es mxima hacia las 6 horas. Adems de disminuir la gravedad de los sntomas, conseguimos disminuir el uso de adrenalina, el tiempo de estancia hospitalaria, el nmero de visitas y el de ingresos y reingresos. En los casos de crup severo, con dificultad respiratoria grave, hipoventilacin o alteracin del nivel de conciencia, es necesario hacer una monitorizacin estrecha y transporte medicalizado al hospital para proveer el soporte respiratorio necesario. La intubacin endotraqueal es necesaria en algo menos del 2% de los nios hospitalizados por esta causa, aunque esta tasa parece haber disminuido con el uso de corticoides. Si existe hipoxemia, se administrar oxgeno en la forma que sea mejor tolerada por

Estridor
0 1 2 3 4 No Al agitarse En reposo

Tiraje
No Leve Moderado Intenso

Entrada de aire
Normal Disminuida Muy disminuida

Cianosis
No

Nivel de conciencia
Normal

Al agitarse En reposo

Alterada

TABLA II. Escala de Westley para la valoracin clnica de la laringitis aguda

Estridor
0 No 1 Leve 2 Moderado

Tiraje
No Escaso Moderado

Entrada de aire
Normal Levemente disminuida Disminuida

Cianosis
Normal

Nivel de conciencia
Normal Intranquilo si es molestado Ansioso, agitado, intranquilo sin ser molestado

TABLA III. Escala de Taussig para la valoracin clnica de la laringitis aguda

3 Intenso/ausente

Intenso

Muy disminuida

Cianosis

Letrgico

el nio. Es importante molestarle lo menos posible; tanto la exploracin fsica como las medidas teraputicas que precise deben realizarse con el nio en brazos de sus padres, ya que la agitacin y el llanto empeoran significativamente la obstruccin respiratoria. Existen pocos datos disponibles sobre el empleo del heliox en estos pacientes. El heliox es un gas que combina helio con oxgeno, es metablicamente inerte, no txico y posee menor viscosidad y menor gravedad especfica, lo que permite un flujo mayor a travs del tracto respiratorio. Est disponible comercialmente en ratios 80/20 y 70/30% y se administra a travs de mascarilla facial o de cmara de hood (menor eficacia en esta forma). Existen estudios que sugieren una eficacia similar a la adrenalina nebulizada y autores que lo recomiendan en el tratamiento a corto plazo de la laringitis aguda refractaria, siempre aadido a los corticoides. Para su utilizacin sistemtica en esta patologa son necesarios ms estudios. En principio el uso de antibiticos no aporta beneficio alguno. Epiglotitis

Desde la introduccin de la vacuna frente a H. influenzae tipo b la incidencia de epiglotitis ha disminuido drsticamente y los casos que se observan tienen, frecuentemente, presentacin y evolucin atpicas.
La epiglotitis es una infeccin grave y rpidamente progresiva de la epiglotis y los tejidos adyacentes, que provoca una obstruccin importante de la va area superior. Es una verdadera emergencia respiratoria. El proceso es realmente una celulitis de las estructuras supraglticas (puede incluir, adems de la epiglotis y los tejidos blandos que la rodean, la superficie posterior de la lengua

y los pliegues aritenoepiglticos), por lo que el trmino supraglotitis sera ms adecuado. El agente etiolgico clsico de la epiglotitis aguda ha sido Haemophilus influenzae tipo b (Hib); por lo que, la incidencia de este cuadro ha disminuido notablemente en los pases que, como el nuestro, han introducido la vacunacin sistemtica frente a este germen. En Estados Unidos, la incidencia de supraglotitis en nios menores de 5 aos descendi desde 41 casos por 100.000 nios en 1987 hasta 1,3 por 100.000 en 1997. A pesar de este notable descenso en el nmero de casos, la enfermedad no ha sido ni mucho menos eliminada y actualmente se requiere un alto ndice de sospecha para su diagnstico, dado que los casos producidos por organismos diferentes a Hib pueden dar lugar a epiglotitis con caractersticas de presentacin y evolutivas diferentes que es preciso reconocer. Entre los otros organismos responsables de infeccin supragltica, se incluyen: estreptococo beta-hemoltico de los grupos A, B y C, neumococo, Klebsiella pneumoniae, estafilococo, meningococo, Haemophilus parainfluenzae, Candida albicans, varicela zoster y diversos virus. La presentacin clnica clsica ocurre en nios entre 2 y 5 aos y se caracteriza por fiebre elevada, dolor de garganta, especialmente al tragar, disfona o voz apagada y dificultad respiratoria con signos de aumento del trabajo respiratorio; en fases iniciales, puede haber estridor y ronquera y, posteriormente, es tpico el babeo por la dificultad en el manejo de las secreciones orales debida a la importante odinofagia. El comienzo es generalmente agudo y los sntomas progresan rpidamente, en horas. Comparado con el crup, los nios con epiglotitis se muestran ms angustiados, con aspecto txico y ansiedad progresiva. No

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aceptan la posicin horizontal y tpicamente adoptan una posicin en trpode, sentados con las manos apoyadas hacia atrs y el cuello extendido y la boca abierta, con lo que consiguen la mxima apertura larngea. A la auscultacin, apreciamos hipoventilacin bilateral, que contrasta con el importante esfuerzo respiratorio. El fracaso respiratorio por agotamiento u obstruccin completa de la luz area puede producirse en cualquier momento; por lo que, desde el momento de la sospecha clnica, hay que estar preparados para establecer una va area artificial y un mdico con capacidad para manejar la va area debe permanecer junto al nio en todo momento. Esta situacin puede precipitarse por maniobras inapropiadas, como intentos de visualizar la epiglotis o forzar al nio a la posicin horizontal; por lo que, cualquier manipulacin que pueda provocar el llanto o disconfort del nio deben ser evitados o pospuestos hasta que estemos en condiciones de asegurar la permeabilidad de la va area. Mientras tanto, el nio debe permanecer con los padres y en la posicin que le resulte ms cmoda. Hasta en el 50% de los casos, puede haber infecciones concomitantes, principalmente: otitis media, celulitis, neumona o incluso meningitis. El diagnstico de epiglotitis se realiza mediante la visualizacin directa de la regin supragltica, procedimiento que slo debe realizarse en el quirfano con las condiciones ptimas para el establecimiento de una va area segura. Los hallazgos caractersticos son: el edema y eritema de la epiglotis (color rojo cereza) y de los tejidos blandos circundantes. Una radiografa lateral de cuello, en hiperextensin, puede ser til para apoyar el diagnstico en casos dudosos y descartar otros procesos como laringotraquetis, absceso retrofarngeo o cuerpo extrao. El hallazgo clsico es una hipofaringe distendida y el engrosamiento de la epiglotis y pliegues aritenoepiglticos, dando lugar al llamado signo del pulgar. Si la sospecha de epiglotitis es alta, los exmenes complementarios estn absolutamente contraindicados hasta que se asegure la va area. Una radiografa de trax (slo debe realizarse despus de asegurar la va area) puede mostrar infiltrados pulmonares algodonosos, sugestivos de edema pulmonar, que no es infrecuente en las obstrucciones severas de la va respiratoria superior. El tratamiento de eleccin es la obtencin y mantenimiento de una va area ar-

tificial adecuada mediante intubacin endotraqueal. Es preferible un tubo nasotraqueal, ya que facilita el mantenimiento; el calibre estar limitado por la luz disponible. Tambin, debe estar disponible un equipo de traqueotoma por si esta intervencin es necesaria. El procedimiento de intubacin se realiza habitualmente en quirfano, con anestesia inhalada, sin uso de relajantes musculares. Podemos aprovechar este momento para extraccin de sangre (hemograma y hemocultivo) y frotis para cultivo de los tejidos inflamados. Hasta obtener resultados, se inicia tratamiento con antibiticos intravenosos de amplio espectro, habitualmente cefalosporinas de tercera generacin, como cefotaxima o ceftriaxona. El tubo debe mantenerse hasta que se considere que la extubacin es segura, generalmente en 24-48 horas, y para ello nos guiamos por criterios clnicos: mejora del estado general, descenso de la fiebre y fugas de aire alrededor del tubo endotraqueal. Puede realizarse previamente observacin de los tejidos supraglticos mediante fibroscopio. Puede emplearse dexametasona para disminuir la incidencia de estridor postextubacin. Actualmente, los casos de epiglotitis se han desplazado hacia edades algo mayores y la presentacin y evolucin son ms atpicas, incluso la imagen radiolgica puede ser diferente. En esta situacin, es importante mantener un alto ndice de sospecha ante cuadros clnicos ms sutiles, en los que no todos los signos y sntomas van a estar presentes ni van a tener la intensidad de los cuadros clsicos. En algunos pacientes, se observan evoluciones ms lentas, incluso de das, y se han descrito casos confirmados en los que el manejo ha sido conservador, con antibiticos y oxigenoterapia, sin necesidad de intubacin, con buenos resultados. Traquetis bacteriana

Hay que sospechar traquetis bacteriana en nios en los que se ha sospechado crup grave y no responden a las medidas convencionales. Es habitual la fiebre elevada y el aspecto de enfermedad grave.
Es una causa poco frecuente de obstruccin grave de la va respiratoria superior, pero que hay que considerar en nios en los que se ha sospechado crup severo y no responden a las medidas convencionales (adrenalina y corticoides). Si no se trata adecuadamente, puede comprome-

terse la vida del paciente. El agente etiolgico ms habitual es S. aureus y el proceso es, frecuentemente, una traqueobronquitis o laringotraqueobronquitis; clsicamente, tambin se le ha denominado crup pseudomembranoso, por las secreciones mucopurulentas espesas que obstruyen la luz de regiones subglticas de la va area. Otros posibles agentes causales son: H. influenzae, estreptococo alfa-hemoltico, neumococo y M. catarrhalis. El pico de mayor incidencia ocurre en otoo e invierto y en nios con edad comprendida entre 6 meses y 8 aos. Los nios afectados generalmente tienen una historia de varios das de catarro de vas altas de tipo vrico, con febrcula o fiebre baja, tos y estridor, pero a esto le sigue un deterioro brusco, con fiebre alta, estridor importante y aumento significativo del esfuerzo respiratorio. El estado general empeora notablemente en poco tiempo. Aunque pueden manifestar apariencia txica y afona, se diferencian clnicamente de la epiglotitis por la tos intensa y productiva de los nios con traquetis bacteriana y en que mantienen la capacidad de permanecer acostados y de manejar sus secreciones orales. El diagnstico se sospecha por la clnica; el examen radiolgico en la traquetis bacteriana es indistinguible de laringotraquetis vrica; la radiografa cervical puede mostrar un estrechamiento de la zona subgltica, con el tpico signo de la aguja. En algunos casos, la luz traqueal puede aparecer difuminada, con presencia de irregularidades en su interior, como consecuencia de las pseudomembranas desprendidas de la pared. La confirmacin se establece mediante la exploracin fibroscpica, donde se aprecia inflamacin de la regin afectada, con frecuentes ulceraciones, secrecin abundante y formacin de pseudomembranas. El cultivo del exudado traqueal nos dar la etiologa. El tratamiento es hospitalario y consiste en la administracin de antibiticos intravenosos, con potencial antiestafiloccico hasta que se confirme la etiologa concreta, y soporte respiratorio, generalmente con intubacin endotraqueal por un tiempo que suele ser ms prolongado que en las laringotraquetis graves. Son necesarios lavados endotraqueales repetidos con suero salino para fluidificar las secreciones y facilitar su aspiracin. Para la extubacin, como en el caso de la epiglotitis, nos guiaremos por criterios clnicos y esperaremos a que las secreciones sean claras y fluidas.

Abscesos retrofarngeo y periamigdalinos

En el absceso retrofarngeo y periamigdalino, el tratamiento antibitico es siempre la primera actuacin, y es eficaz por s solo entre el 25 y 50% de los casos; en los restantes, es preciso, adems, la actuacin quirrgica.
El amplio uso de antibiticos ha hecho que estos procesos sean raros, aunque, cuando se ven, son problemas urgentes, por lo que es preciso mantener un alto ndice de sospecha para no demorar su diagnstico. El absceso retrofarngeo aparece como consecuencia de infeccin grave del espacio retrofarngeo, formado por conectivo laxo y rico en tejido linftico que recibe drenaje de nasofaringe, senos paranasales, odo medio, dientes y huesos adyacentes. La infeccin se produce generalmente por diseminacin linftica desde alguno de estos puntos, aunque la infeccin por continuidad a partir de algn cuerpo extrao contaminado que penetre esta zona es tambin posible y se ha descrito ocasionalmente. Es ms frecuente en nios menores de 6 aos (en los que el tejido linftico es mucho ms abundante, antes de la involucin fisiolgica, que ocurrir ms adelante). Los signos de presentacin incluyen: fiebre, adenopatas cervicales, tortcolis, rigidez de nuca y babeo. Es frecuente una historia previa de varios das con sntomas leves de infeccin respiratoria alta; a partir de ah, los sntomas progresan, pudiendo haber solapamiento clnico con otros cuadros como los descritos antes: crup, epiglotitis y traquetis. La irritacin de los tejidos blandos prevertebrales puede dar lugar a rigidez de nuca y llevarnos a un diagnstico errneo de meningitis. En la exploracin fsica, es posible evidenciar una masa retrofarngea; no obstante, deben evitarse los intentos repetidos y forzados de introducir un depresor para visualizar este hallazgo por la posibilidad de rotura del absceso y posible aspiracin de material purulento. Los hemocultivos suelen ser negativos y en el cultivo del material purulento extrado suele encontrarse flora mixta, con predominio de estreptococo pyogenes, S. aureus y diversas especies de anaerobios respiratorios (incluyendo especies de fusobacteria, Prevotella y Veillonella). Con el uso de una tcnica microbiolgica apropiada, no es infrecuente hallar aerobios y anaerobios simultneamente. Con este espectro, el uso de ampicilina-sulbactam, amoxicili-

na-clavulnico o clindamicina, son opciones teraputicas sugerentes. El absceso periamigdalino es algo ms frecuente y, aunque puede aparecer a cualquier edad, se suele observar en preadolescentes y pberes. La microbiologa es similar a la del absceso retrofarngeo y, en cuanto a la clnica, destacan el fuerte dolor de garganta y voz gangosa, junto a fiebre elevada; adems, puede haber dificultad en el manejo de secreciones orales, con babeo, trismos y edema de los tejidos blandos del cuello con dolor cervical. El absceso suele estar en el polo superior de una amgdala y, a la visualizacin directa, puede apreciarse agrandamiento unilateral, con gran edema y desplazamiento contralateral de la vula. La presencia de trismos puede dificultar el examen de la cavidad oral. Si es necesaria una prueba de imagen para confirmar el diagnstico, la TAC es la ms indicada, que distinguir entre celulitis y absceso periamigdalino y mostrar la extensin de la lesin. El tratamiento antibitico es siempre la primera actuacin, y es eficaz por s solo entre el 25 y 50% de los casos; en los restantes, es preciso, adems, el drenaje quirrgico del absceso. Se han reportado algunos casos de aspiracin con aguja guiado por tomografa computarizada; en cualquier caso, es precisa una tcnica muy cuidadosa para evitar la aspiracin del material purulento a la va area, cuyo aislamiento es obligado durante el procedimiento. Las complicaciones son raras pero potencialmente fatales e incluyen obstruccin completa de va area, sepsis, trombosis de yugular interna, dao de la cartida y mediastinitis. El diagnstico precoz y tratamiento adecuados pueden evitar estas complicaciones. ASPIRACIN DE CUERPO EXTRAO

La obstruccin de la va respiratoria superior por un cuerpo extrao contina siendo la causa ms frecuente de muerte por accidente domstico en nios menores de 6 aos. La impactacin del objeto en la laringe, especialmente en las cuerdas vocales o el espacio subgltico, que es el ms estrecho, es una autntica emergencia, ya que puede ser fatal en pocos minutos.
La aspiracin de cuerpos extraos a la va area puede llevar a una obstruccin parcial de la va area o a la obstruccin completa y fatal de la misma. A pesar de la disminucin de su frecuencia, como consecuencia de las medidas de prevencin realizadas desde Atencin Primaria, contina

siendo la causa ms frecuente de muerte por accidente domstico en nios menores de 6 aos. Es ms frecuente en nios de 1 a 3 aos, en varones y en nios con afectacin neurolgica. Los frutos secos y las piezas pequeas de juguetes son los objetos ms frecuentemente aspirados, pero puede serlo cualquier objeto con el tamao adecuado que el nio se introduzca en la boca. Los sntomas van a depender del tipo de objeto, del punto de la va respiratoria en que se alojen y del grado de obstruccin que ocasionen. La impactacin del objeto en la laringe, especialmente en las cuerdas vocales o el espacio subgltico, que es el ms estrecho, es una autntica emergencia, ya que puede ser fatal en pocos minutos. A la obstruccin producida por el propio objeto, se une rpidamente la inflamacin y edema por irritacin local, que pueden producir la oclusin total. Afortunadamente, la mayora de los objetos aspirados pasan hacia vas ms bajas y, tras la crisis de sofocacin inicial, con tos intensa, estridor y dificultad respiratoria, el nio mejora. Cuando el episodio de sofocacin no es apreciado (lo que ocurre aproximadamente en la mitad de los casos), y el cuerpo extrao no se extrae, mantendr una clnica respiratoria persistente que puede simular otros procesos, como: bronquitis refractarias al tratamiento convencional, tos rebelde, crisis de asma o infecciones respiratorias repetidas, que deben orientarnos hacia esa posibilidad. Por tanto, la historia, de posible aspiracin o de crisis de sofocacin, es esencial para la sospecha diagnstica. El estudio de imagen puede ayudar en casos dudosos, los cuerpos extraos radioopacos pueden visualizarse en las radiografas de trax o laterales de cuello. Cuando un cuerpo extrao radiotransparente se aloja en un bronquio principal, por un mecanismo valvular, se produce atrapamiento de aire en el lado semiobstruido, que puede evidenciarse mediante escopia o con radiografas de trax practicadas en inspiracin y espiracin o en ambos decbitos laterales (el lado inferior simula una espiracin). En la oclusin bronquial completa se observa, con frecuencia, atelectasia. El examen radiolgico es til slo para confirmar una aspiracin, pero no sirve para excluirla; por lo que, en caso de fuerte sospecha, la exploracin broncoscpica es obligada a pesar de la negatividad del estudio radiolgico. Cuando el objeto que penetra en la va area se sita en un punto donde impide la entrada y salida del aire, produce asfixia

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y, si la obstruccin no se resuelve con rapidez, el nio sufrir una parada cardiorrespiratoria. Para la actuacin en esta situacin crtica, remitimos al lector al Manual de reanimacin cardiopulmonar avanzada peditrica y neonatal, editado por el Grupo Espaol de RCP Peditrica y Neonatal y al artculo Reanimacin bsica cardiopulmonar en este mismo nmero de Pediatra Integral. En lo esencial, recordar que, si presenciamos el episodio de sofocacin, debemos estimular los mecanismos fisiolgicos que el nio ha puesto en marcha, como la tos y el llanto y no realizar ninguna maniobra que puede entorpecer o interrumpir estos mecanismos, que son los ms efectivos. Si los esfuerzos respiratorios son inefectivos, la tos se vuelve dbil o el nio pierde la conciencia, se proceder a la desobstruccin de la va area con las maniobras apropiadas. Cuando la obstruccin es parcial y la entrada de aire es aceptable, la extraccin se realizar mediante broncoscopio rgido y bajo anestesia general que, en general, permite la extraccin. En cuanto a las medidas de prevencin primaria, insistiremos en dos aspectos, la prohibicin de la administracin de frutos secos a los nios, hasta que la coordinacin de la deglucin sea perfecta y el calibre de la va area sea parecido al del adulto (6 u 8 aos) y evitar la manipulacin por parte del nio de juguetes con piezas pequeas o aquellos en los que stas puedan desprenderse con facilidad. LESIONES TRAUMTICAS

tas lesiones, puede producirse una obstruccin larngea grave, por edema inicialmente y por formacin y liberacin de escaras a continuacin, con aparicin de estridor, disfona y dificultad respiratoria progresiva. Es imprescindible tomar rpidamente medidas de proteccin y aislamiento de la va area con intubacin endotraqueal precoz, antes de que la reaccin inflamatoria progrese y nos lo dificulte o impida. Como en otras ocasiones, la intubacin debe mantenerse hasta la resolucin del edema y la observacin de fugas de aire alrededor del tubo. Es recomendable la exploracin fibrobroncoscpica previa a la extubacin y, en cualquier caso, ser el procedimiento ptimo para comprobar el grado y extensin de las lesiones. Parlisis de cuerdas vocales La parlisis adquirida de cuerdas vocales puede ser unilateral o bilateral y puede tener diferentes etiologas. En el recin nacido a menudo es bilateral, consecuencia de maniobras de extraccin durante el parto (frceps, presentacin de nalgas). En ciruga cardiaca (cierre de ductus, reparacin de coartacin de aorta), de mediastino (reparacin de fstula trqueo-esofgica) o cuello puede daarse el recurrente larngeo, con parlisis unilateral de cuerda vocal, que puede ser transitoria o permanente. Las causas centrales, tales como: hidrocefalia, malformacin de Arnold-Chiari o traumatismo craneal suele producir parlisis bilateral. La clnica que presentan es de estridor, llanto dbil o disfona y dificultad para la alimentacin o aspiracin. En la parlisis unilateral, el tratamiento puede ser conservador. La cuerda flccida se aducce durante la inspiracin, provocando obstruccin parcial al flujo areo; no obstante, con el tiempo esto desaparece y la cuerda permanece en reposo. En la parlisis bilateral, la traqueotoma suele ser inevitable inicialmente. Hematomas Traumatismos de diverso tipo, intencionados o no, pueden producir lesiones cerradas o penetrantes de la laringe, con formacin de hematomas, laceraciones de la mucosa o fractura de los cartlagos larngeos. Los pacientes pueden presentar diverso grado de dolor cervical, hemoptisis, estridor, disfona y obstruccin de la va respiratoria. La exploracin puede revelar dolor en la regin anterior del cuello, crepitacin y deformacin aparente de la zona correspondiente al cartlago tiroides. El

tratamiento adecuado requiere el reconocimiento de la naturaleza de la lesin y la proteccin de la va respiratoria. OTRAS CAUSAS Laringomalacia

En la laringomalacia, los sntomas suelen empeorar en los primeros meses de vida pero, a medida que el nio crece, los cartlagos se vuelven ms rgidos y la clnica tiende a desaparecer progresivamente.
La laringomalacia es, probablemente, la anomala congnita ms frecuente de la va area superior y la causa ms frecuente de estridor en el perodo neonatal. Es consecuencia de un reblandecimiento anormal de los cartlagos larngeos cuya patogenia no est completamente aclarada. El resultado es la prdida de rigidez del esqueleto larngeo y, como consecuencia de ello, el colapso de las paredes larngeas cuando el lactante inspira, dando lugar a un sustancial estrechamiento de la luz. La presentacin clsica es el estridor inspiratorio a partir de los primeros das o semanas de vida; menos frecuente es que est presente al nacimiento. Generalmente, el nio respira con facilidad cuando est tranquilo y relajado, y el estridor aumenta cuando el nio est activo y ms cuando se agita o llora. Tambin, empeora si se produce infeccin del tracto respiratorio. La alimentacin puede estar dificultada. Los sntomas suelen empeorar en los primeros meses de vida pero, con el tiempo, a medida que el nio crece, los cartlagos se vuelven ms rgidos y la clnica tiende a desaparecer progresivamente entre los 12 y 18 meses de vida. La confirmacin del diagnstico requiere la laringoscopia directa, que permitir descartar otras posibles causas de estridor congnito (membranas, quistes, hemangiomas o estenosis larngeas). Se observa frecuentemente que la epiglotis es grande y tubular, o en forma de omega y, con el uso de instrumentos pticos flexibles, que permitan una exploracin ms dinmica, se aprecia el arrastre hacia la luz de los pliegues aritenoepiglticos y de las falsas cuerdas vocales durante la inspiracin. El tratamiento de esta patologa suele consistir en la observacin cuidadosa y el soporte preciso en casos de sobreinfeccin. Cuando existe una dificultad respiratoria significativa o la alimentacin est comprometida persistentemente, puede ser til la reseccin con lser de la mucosa redundante de las estructuras supraglticas.

En casos de dao trmico o traumtico de la laringe, es imprescindible tomar rpidamente medidas de proteccin y aislamiento de la va area con intubacin endotraqueal precoz, antes de que la reaccin inflamatoria progrese y nos lo dificulte o impida.
Lesin trmica, ingestin de custicos En cualquier nio con quemaduras en la cara o el cuello, es necesario sospechar la posibilidad de dao larngeo, bien por exposicin a lquidos o a gases calientes. En general, el dao trmico de la va area por inhalacin suele limitarse a la regin supragltica, estando protegidas las zonas ms bajas por el cierre reflejo de las cuerdas vocales y por la mala capacidad de conduccin trmica del aire seco. La inhalacin de vapor o la aspiracin de lquidos calientes o custicos pueden dar lugar a lesiones ms extensas. Como consecuencia de es-

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Anafilaxia y angioedema hereditario

La piedra angular en el tratamiento del edema larngeo anafilctico es la adrenalina.

Las reacciones anafilcticas son episodios bruscos y graves de obstruccin aguda de la va area y colapso circulatorio que amenazan la vida del paciente. El tratamiento inicial va dirigido al mantenimiento de la va area, la monitorizacin cardiaca y el establecimiento de un acceso intravenoso. La piedra angular en el tratamiento de este proceso es la adrenalina, dosis inicial de 0,01 mL/kg de adrenalina al 1:1.000 por va subcutnea o intramuscular o 0,1 mL/kg al 1:10.000 por va intravenosa, que pueden repetirse cada 3-5 minutos segn necesidad. El angioedema hereditario es consecuencia del dficit de C1 inhibidor (C1inh), una protena que inactiva el C1 activo; por lo que, su dficit o produccin defectuosa ocasiona una activacin del complemento y otras cininas vasoactivas, con el consiguiente edema episdico, localizado y recidivante de la piel, el tubo digestivo y las vas respiratorias superiores. El dficit de C1inh se hereda con carcter autosmico dominante y los pacientes afectados pueden sufrir crisis de edema angioneurtico en cualquier momento de la infancia, aunque la intensidad y frecuencia de los ataques aumenta durante la adolescencia y se mantienen en la vida adulta. La mayora de los pacientes sealan los traumatismos y al estrs como factores desencadenantes. La hinchazn no se acompaa de prurito, suele ser indolora y remite en pocos das. El evento ms peligroso de la crisis es el edema larngeo, que puede provocar una obstruccin muy rpida de la va respiratoria. El tratamiento especfico de la fase aguda consiste en administracin de concentrado de C1inh o, en su defecto, de plasma fresco congelado. No obstante, dado que el efecto de este tratamiento puede demorarse entre 30 y 60 minutos, puede ensayarse una dosis de adrenalina y estar preparados para proceder a intubacin o traqueotoma urgente. La profilaxis prolongada clsicamente se realiza con andrgenos atenuados, como el danazol, aunque la tendencia actual en nios es utilizar fibrinolticos, como el cido tranexmico, igualmente efectivos y con menos efectos indeseables. Disfuncin de cuerdas vocales

limitados de disfona y estridor o un sonido que semeja sibilancias.

Tambin denominada discinesia larngea, es una entidad poco frecuente, aunque, probablemente, infradiagnosticada. Consiste en una aduccin inapropiada de las cuerdas vocales en algn momento del ciclo respiratorio, dando lugar a obstruccin funcional de la va area superior. La etiopatogenia no es bien conocida, se ha asociado a problemas psicolgicos o psiquitricos, a estrs y a reflujo gastroesofgico. Clnicamente, se manifiesta por episodios bruscos, tanto en su origen como en su terminacin, de disfona, estridor o de un sonido ms agudo que puede confundirse con sibilancias; por lo que, es frecuente el diagnstico errneo de laringitis, laringotraqueobronquitis o crisis de asma. El diagnstico debe sospecharse por la falta de respuesta al tratamiento habitual. Las pruebas de funcin respiratoria son normales en los perodos asintomticos y muestran un trazado irregular en las crisis, con interrupcin del asa inspiratoria o espiratoria y aplanamiento en meseta del asa inspiratoria. La gasometra y las medidas de pulsioximetra suelen ser normales. El diagnstico definitivo se realiza mediante fibrolaringoscopia, aunque en los perodos intercrticos puede ser normal o mostrar slo pequeas alteraciones de movilidad de las cuerdas vocales. El tratamiento de las crisis es sintomtico; ocasionalmente, pueden ser tiles los ansiolticos y debe descartarse patologa subyacente. La necesidad de algn tipo de soporte respiratorio, generalmente de forma no invasiva, vendr dada por la severidad de la insuficiencia respiratoria. Se han comunicado casos de resolucin con inhalacin de heliox y con administracin local de toxina botulnica. En el control a largo plazo, son bsicos los ejercicios respiratorios y las tcnicas de fonacin. El pronstico a largo plazo es variable. BIBLIOGRAFA
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor. Arroba Basanta MI. Laringitis aguda (Crup). An Pediatr Monogr 2003; 1 (1): 55-61. Artculo de revisin sobre laringitis aguda, con amplia puesta al da de los aspectos teraputicos y enfoque muy prctico. Bjornson CL, et al. A randomized trial of a single dose of oral dexamethasone for mild croup. N Eng J Med 2004; 351: 1306-13. Ensayo clnico que demuestra los beneficios clnicos y econmicos del uso de dexametasona oral en los casos de crup leve; aunque reconoce que los efectos a largo plazo no se conocen, 2.** 1.**

los autores recomiendan su empleo en casi todos los casos de crup. 3.** Cotton RT. La laringe. En: Rudolph CD, Rdudolph AM, Hostetter MK, Lister G y Siegel NJ, eds. Pediatra de Rudolph. 21 ed. Madrid: McGraw-Hill-Interamericana; 2004. p. 1373-83. Captulo de un tratado de pediatra que describe la fisiologa y patologa congnitas, inflamatorias y traumticas de la laringe. 4.* Dinwiddie R. Congenital upper airway obstruction. Pediatr Resp Reviews 2004; 5: 17-24. Artculo de revisin sobre la patologa congnita que ocasiona obstruccin de la va area superior, con un enfoque bastante prctico. 5.*

Garca R, Fbrega J. Evidencias sobre el tratamiento de la laringitis aguda. An Pediatr Contin 2005; 3: 177-9. Los autores analizan dos artculos, un metaanlisis sobre la eficacia de los corticoides en la laringitis aguda (hay evidencia para su uso) y un ensayo clnico sobre el efecto del heliox en la misma patologa (puede ser eficaz, pero hacen falta ms estudios). Garca-Rodrguez JA, Fresnadillo Martnez MJ. Micriobiologa de la infeccin respiratoria peditrica. An Esp Pediatr 2002; 56 (supl. 1): 2-8. Artculo de revisin sobre los aspectos micriobiolgicos de la infeccin respiratoria en pediatra. 7.* Gmez de Terreros Caro FJ, lvarez-Sala Walter R, Prados Snchez C. Obstruccin de la va area superior. Medicine 2002; 8: 4138-42. Artculo de revisin sobre la obstruccin de la va area superior con buen anlisis de las exploraciones complementarias tiles. 8.* Gmez-Pastrana Durn D, et al. Disfuncin de las cuerdas vocales. Un diagnstico a tener en cuenta en el asma refractaria a tratamiento. Vox Paediatr 2003; 11 (1): 46-82. Los autores describen un caso perfectamente documentado de disfuncin de las cuerdas vocales, una patologa rara pero, posiblemente, infradiagnosticada, que suele confundirse con otros trastornos de la va respiratoria superior. 9.*** Hammer J. Acquired upper airway obstruction. Pediatr Resp Reviews 2004; 5: 25-33. Artculo de revisin sobre causas adquiridas de obstruccin de la va area superior, enfoque prctico y muy buenas imgenes de las causas infecciosas. 10.** 6.*

Marcos Alonso S, Molini Menchn N, Rodrguez Nez A, Martinn Torres F, Martinn Snchez JM. Traquetis bacteriana: una causa infecciosa de obstruccin de la va area que hay que considerar en la infancia. An Pediatr (Barc) 2005; 63: 164-8. Los autores analizan su casustica de 12 aos de traquetis bacteriana (12 pacientes), concluyen que, aunque la incidencia absoluta es baja, constituye una causa relevante de obstruccin de la va area superior que debe tenerse en cuenta en nios con estridor y fiebre. 11.*** Rotta AT, Wiryawan B. Respiratory emergencies in children. Resp Care 2003; 48: 248-60. Amplia revisin sobre las principales causas de urgencias respiratorias en nios, principalmente patologa obstructiva.

La disfuncin de cuerdas vocales se manifiesta por episodios bruscos y auto-

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Caso clnico
Nio de 5 aos que presenta fiebre de 4 horas de evolucin. Consultan por

fiebre alta, fatiga en aumento y rechazo de la alimentacin. En la exploracin, destaca el mal estado general, T 39,8 C, palidez de piel. Est consciente y en actitud de alerta. FC 135 lpm, FR 38 rpm, TA 130/65 mm

Hg y SatO2 90%. Tiene un leve estridor y la voz apagada, presenta tiraje intercostal moderado y retraccin esternal importante. AR: hipoventilacin bilateral y crepitantes en ambas bases. Abdomen sin hallazgos exploratorios significativos.

ALGORITMO DIAGNSTICO DEL ESTRIDOR AGUDO

ALGORITMO DIAGNSTICO DEL ESTRIDOR AGUDO

Historia clnica y exploracin fsica

Presencia de signos o sntomas de infeccin S NO

Crisis de sofocacin S NO

Considerar Rx cervical

Cuerpo extrao S

Traumatismo NO

Aspecto de enfermedad grave NO S

Hematoma larngeo Parlisis cuerda vocal

Crup espasmdico Angioedema Laringomalacia

Crup larngeo Absceso cervical

Epiglotitis Traquetis bacteriana

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