Trastornos del crecimiento eial

jion ile !' placenta liMifion.il. o .1 tubas cosas. C.uailn se presentan cmos trastornos. o probable que se agravan con el tr.ih.ijn Je parto, rabien CS mpnitiiute sealar que la disminucin de) volumen de lquido :iHinii>lia> incrementa la posibilidad ile compresin me- jul.ir Jurante el trabajo de parto. Por estos motivos, una mujer am sospecha de restriccin del crecimiento del feto debe someterse j un.t nioniiorizaili ile alm riesgo durante el parto (cap. IH. jjjp. 436). Por stas v otras ra/tinas se incrementa la frecuencia de ies.it cas. Aumenta Il riesgo de nacer con lupoxia <1 con broncoaspit acin. EJ reci nacido debe recibir atencin inmediata por parte de un jvitente con experiencia en despejar las vas respiratorias y ventilai al Jactante segn se. necesario (cap. 2. pg. 59 | j. 1.1 recin naciilti con mtricCuin grave del crecimiento es muy susceptible a la hipotermia ^ tambin puede sulrir otros trastornos niecablicos como hipoghi- ccruia. policitcmia e hipcrviscosidad Adems, los laclantes de bajo peso al nacer tienen illl riesgo ms alto de sufrir discapacidades ino- loras y unas neurolgica*. Id riesgo es mximo en los extremas ms Hijos Jtfl peso al naca (Rasdi.it et al., 200", 2.009: Nelson y (liethcr, 1997). millones de nacimientos. 6.7% pes - 00 a 4 499 g; 1% pes 4 500 a 4 999 g; y 0.1 % naci con un peso de 5 000 g o ms (Martin ct al.. 2009). Sin duda la Irecudida de lactantes excesivamente grandes se increment durante el siglo xx. Segn Willianix (190^). a principios del siglo xx. la prcvaicitci.i del peso al nacer > 5 000 g era de I a 2 por II) 000 nacidos, listo se compara con 15 por 10 000 en el Partan A HttsjataUc ll)8S a 2002 y I I por 10 000 en Estados Unidos en 2005. Li influencia de la obesidad materna creciente es abrumadora. l-|s madres atendidas en el Parkland Hospital con lactantes de peso al nacer > 5 000 g tenan un ndice de masa corporal medio de t .M kg/cm y 20% eran diabticas. Henriksen (2008) realiz una bsqueda en la base de datos de Cochrane e inform que el rpido incremento de la pievalencia -tic lactantes de gtan tamao se deba a obesidad materna y diabetes de tipo 2. Sin embargo, es importante sealar que el anlisis de las estadsticas demogrficas nacionales del Natmutl Center Jor Health

853

CAPTULO 38

Statisths (2009a.b) indica que la tasa de peso al nacer -- 4 000 g

lia disminuido de manera constante desde 1994 de 10.4% a menos de 9ni en 2003. Esto se describe en ms detalle en los captulos (pag. 952) y 52 (p.ig. I 109).

Secuelas a largo plazo

En ii libro V'dtl and Infuni Ongim ofAdult Distase. Barlcer ( 1992) plantea la hiptesis de que la mortalidad y la morbilidad del adulto guardan relacin con la salud del feto y del lactante. En el contexto sk l.t restriccin del crecimiento letal. Jiay mltiples informes sobre b relacin entre la nutricin letal subpiima y un incremento del riesgo de hipertensin subsiguiente del adulto y de atcrocscIcTosis iSkiltoii. 20()iS). MI bajo |H-so al nacer tambin se lia considerado mi factor en la aparicin posterior de diabetes de tipo 2; no olis- unte, hay quienes cuestionan esta hiptesis (Hubiiiettc et al.. 2001; Huxley et al., 2002). fn su anlisis sistemtico de- 30 informes que comidera ron pertinentes, Wlimcup et al. (2008) observaron que en n todas las poblaciones, el peso al nacer tema una relacin inversa imi el riesgo de diabetes tipo 2. Smith et al. (2001) observaron que las complicaciones del cmHua/o ijue producen lactantes de bajo peso al nacer conllevaban m mayor riesgo de cardiopatia isqumica subsiguiente en la maI-Ato

Definicin
Como se mencion con anterioridad, no hay definiciones precisas de la macrosoma en las que coincidan todos
los

expertos. Por consiguiente, hay diversas definiciones de uso clnico general Un esquema frecuente comprende el empleo de pesos al nacer empricos. L11 otro, la macrosoma se considera como los pesos que exceden determinados percentiles para las poblaciones.

Distribucin del peso al nacer

1j frecuente que la macrosoma se defina conforme a las distribuciones matemticas del peso al nacer. Los lactantes que superan el percentil 90 para una determinada edad gcstacion.il suelen utilizarse como el umbral para la macrosoma. Por ejemplo, el percentil 90. a las 39 semanas es 'i 000 g. bin embargo, si se utilizan dos desviaciones estndar del peso al nacer por encima de la media, entonces los umbrales quedan en los percentiles 97 y l>lJ. Por consiguiente, los lactantes sustancialmente ms grandes se consideran macrosomicos en comparacin ion aquellos que estn en el percentil 90. En concreto, el umbral de peso al nacer a las 3<> semanas sena cercano .1 -i 500 g para el percentil 9" en vez de 4 000 g para el percentil')().

indica que los factores de riesgo genticos ms genera-

|Hxii,ii] explicar la interrclacicin entre el bajo peso al nacer y el de cardiopatia tanto en el leto en vas de dc-sat rolli' cuino en b aladre. Adems del riesgo para l.t salud materna a largo plazo. estudios epidemiolgicos han demostrado que el naciniiento de '"l belante pequeo para la edad gestac ion.il aumenta el riesgo de un llnl)-"a/o posterior complicado con obito letal (Saliliu ct al.. 2006; tiritan et al 2004).

Peso al nacer emprico

1:1 peso del recin nacido que excede los -I 000 g a menudo se mili/.i como un umbral para definir la niacrosumia. Ortos utilizan -i 2M) .. o incluso H 500 g. ( orno se muestra en el oudm iS J, los pesos al nace; de 4 000 u; o mas son inliecueutc.s. Diante tm periodo Je |0 aos en el ParkUtul HifUtaL durante el cual haba nuLs de 171 1)00 nacidos de embarazos de un solo producto, solo I 5% de los recin nacidos peso *i 500 go ni-s. Lo* autores consideran que el limite superior del crecimiento fetal, por arriba del cual se puede soiutdcr.tr anormal el necmiento, posiblemente es dos dcsviacionf* e-tandai por encima de la media, lo que lepioctita tal ve/ 3% de los partos A las id semanas diclio umbral corresponden.! a unos 1 500 g Ksia defin cin de Liecimienta excesivo es sin duda mas resttuitiva que el empleo dtl 11)*' 11 superior para definir la maaiwoma, fl .1 menean (iilcgr uf Okumnam MUJ (,>nvltgM (2000a) llego a la con:Ittin Je que el trmino

MACROSOMA
' U[ili/.a el trmino niacrouirnia de manera mas bien imprecisa para ^cribii mi lero o un recin nacido de gran tamao. Aunque hay un -,a|etd(i general entre los obstetias de que los recin nacillo.squc pe de > (}()() tu, stin excesivamente grandes, no se lia llegado 111 iIUeiL\o smil,11 pata la definicin de maciosomia. I ^ ^ peso del rceicn nacido pocas vetes supera los 5 000 g Y los *liJlcn con un tamao excesivamente grande son una laicva. I I I ,lllllentt) Jt- lm |,n_(,i 11 te de 7 300 g en I Atados latidos en I * ^ ol,c*o de ima gran publicidad II recin nacido mas grandr irle ''i el Libro Cu,,,no tic tm KiinL Mttudialf fue un lacume de ^ Jii)4ciclutJc una mujer Aiuni IN ^ (M*11 ives, ll)5 ). f u listados Unidos en 2006. de ms de cuatro

maCiosomia era una designacin apropiada pata los Icios que pCial.m -i 50 g O mas al nacer.

Productions
854 complicaciones obsttricas
Partos
Peso al nacer (q)

rrasiornos del crecimiento felal

CUADRO 38-2. Distribucin del peso al nacer en 171 755 lactantes nacidos vivos en el Porklond Hospital entre 1998 y 2008

Diabetes materna Porcentaje 90 2 5.8 25 1.0 0.4 01 0 0 0 i .0 .0 Porcentaje 5 6 7 9 12 12 25 23 0 0

500-3 999

Nmero 15*1 906 9 897 4 349 1 693 60S 202

71

i 000-4 29
4 250-4 499 4 500-4 649 - 7SCM 999 5 000-5 249 5 250-5 499 5 500-5 749 5 750-5 999 6 000-6 249 6 250-6 -99 6 500 o mas

22
t

0 1 171 755

0 5.4

Total
Datos cortesia del Dr Don Mctntire

Factores de riesgo
En el relacionados con la macrosoma letal. Algunos de stos estn nicrrclacionados y en muchos casos son aditivos. Por ejemplo, la edad avanzada suele guardar relacin con l.i muliiparidad y la diabetes. La obesidad desde luego est relacionada con la diabetes. Y entre las mujeres que son al mismo tiempo diabticas, obesas y con embarazos de posirmino, la frecuencia de macrosoma fetal flucta de 5 a 15% (Arias. 1987; Catalano 2007; Chcrvenak. 1992). La diabetes materna es un (actor de riesgo importante para la presentacin de macrosoma letal (cap. 52. pg. 1 109). Como se muestra en el cuadro 38-2. la frecuencia de diabetes materna se incrementa al aumentar el peso al nacer a ms de 4 000 g. Sin embargo, debe hacerse hincapi en que la diabetes materna se relaciona solo con un pequeo porcentaje de estos lactantes de gran tamao. iJv ' se enumera una serie de factorcs

lieti nu tip t-.<, es uer/os por mejorar la exactitud de las estimaciones j, a icas el peso fetal, Se lian propuesto diversas frmulaspaiauL lar el peso letal por medio de mediciones de la cabeza, el funur<1 a domen. Las estimaciones que proporcionan estos clculos, aunqu son razonablemente exactas para predecir el peso de fetos xquer prematuros* son menos vlidas para pronosticar el peso dr los ti grandes. I or ejemplo, como se muestra en la ligur < unl*uf' con un peso pronosticado de 4 000 g puede en la realicfail p bastante ms o menos de lo previsto. Rouse et al. (1996) anafe* 13 estudios realizados entre 1985 y 1995 para valorar la euctiiu^ a prediccin ecogrfica de los fetos macrosmicos, Observara!) >>- una sensibilidad regular (60%) en el diagnstico exacto de ni.w-'

'na, pero una especificidad ms alta (90%) para descartar un m*'

letal excesivo. Slo podemos llegar a Ja conclusin de que no es ronfi * clculo del peso letal a partir de las determinaciones ccogr.lu> duda, no se puede recomendar su empleo sistemtico para idmnl**
1

Diagnstico
Puesto que no se dispone de mtodos actuales para calcular con exactitud d Un ao letal excesivo, no se puede establecer el diagnstico definitivo de macrosoma hasta despus del parto. La imprecisin de Ins estimaciones clnicas del peso fetal mediante la exploracin Isa suele ser atnbi.iblc en parte a la obesidad materna. Se han
CUADRO 38-3. Algunos ladores asociados a la macrosoma fetal Obesidad

fnacroiomn. He hecho, los hallazgos de varios estudios U^1 Lis estimaciones clnicas del peso letal son un

que

couliabk>.1,1,11. so superiores, .i las obtenidas mediante las dcterminacioiif' ' cas (C) Reilly-CJreen y Divon. 2000; Shermatl et al., 199#)-

Controversias

biabries ^estacional y de Upo 2 Gestaron de pmtefnwno Mulapandad

Gran untano de los progenitores tda materna a vanada Unte macrcbnwo previo * acto es raciales y l meo*

cuando se ,1;..
Jal induccin inujero

C*0',c', 01 dlJ <J 7J cigliar >! 1' 4 000 a 4 Sfi|KI,UK t0n <,i,,m-lu<"ies ecogrficas dr P**'1" r , induccin o ;i tratamiento Je obierrja'i

del hombro ' 1 k,Ld tn >r;i debe reducir el r.rfH^'-;

nal v de tst t'tJ cvlrUcK,J para evitar el Ltccimicnm (Vint* rt^ucr ^ds posiblo compliuiciun^

I,n,pucsti> la i/iduccion del Se recomcn < \ nucf 040,111,1vn mujeres no tlu^'1*'

^r:!i_pro,,,ac"t"dei uaba>de pa,,.

At r*

braquial puede ser inevitable (cap. 29. pg. 636). Segll el American (j)Ucge nj Ohitctricums unc Cynrcnlngisis (1997). menos del I0"o de todos los casi)"- de distocia del hombro producen una lesin persistente del plexo braquial. l a cesrea planificada con base en la sospecha de macrosoma y para prevenir In plexopatia braquial es una estrategia inconveniente en la poblacin general (Chauhan et al.. 2005). Ecker ct al. (1997) analizaron SO casos de lesin del plexo braquial en '7~ 61 f laceantes consecutivos nacidos en el Rrightm/niel
Wtiiensi Hospital. Llegaron a la conclusin de que se necesitara un

nmero excesivo de cesreas, poi lo dems innecesarias, para prevenir una sola lesin del plexo braquial en los lactantes nacidos de mujeres sin diabetes. Iord contrario. la cesrea planificada puede set una estrategia razonable en las mujeres diabticas con un peso fetal estimado superior a 4 250 a
4 >00 g.
v1

BIBLIOGRAFA

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Peso al nacer pronosticado (g)

FEGURA 38-9. Relacin entre el peso al nacer real y el pronosticado a parm de la medicin ecograhca del permetro abdominal en los primeros siete das despus del parto. (De ;ohnsione et al., 1996. con autorizacin.)

nor- tnidi parto por cesrea electivo ante una macrosoma letal diagnosti ada con estudio ecogrfico en comparacin con el tratamiento obsttrico habitual. 1 legaron a la conclusin de que en las mujeres que
n<J

son diabticas, seguir el criterio de realizar

cesrea programada ira inadecuado cu trminos mdicos y econmicos. Ior el contrario, en ^ mujeres dhibctijs con fetos inacrosomicos. tal postiua di ri.iliz.it
cixta

programada era

induccin del parto no disminuy la tasa de cesreas o la distocia

Je

sostenihle. Conway y

Lmger

(19%) desen- un protocolo de cesrea

hombro. Lcapharr et al.

(1997)

publicaron

resultados

similares v

sistemtica cuando la valoracin cco- grifica demostraba pesos de 4 25U g o ms en las mujeies diabe ticas *Nte procedimiento redujo de manera igniltcativa la iieciicnci.i u duiotia del hombro de 2.4 a 1.1%.

umbicn observaron que la induccin incrementaba en loima inneces.iria la frecuencia de cesreas. En su anlisis sistemtico de I I cundios de tratamiento de observacin trente a induccin del pari inte una macrosoma sospechada, Sanchcz.-R.amos et al. i2U0_) observaron que la induccin del parto incrementaba las rasas de ees.ca finque mejoraran los desenlaces peri natales. Los autores coinciden con el American Co/lcgc af Obstetricians (Vtd

^vencin de la distocia del hombro

Un

Problema importante del parto de lactantes macrosmicos o la

^"oiia dtl hombio y los riesgos contomiuiues de paili.is | c

Uc,,e

Gynecolngkn <2U0Ua) en l]u< los datos actuales no respaldan la

norma de realizar la induccin temprana en caso de sospecha de macrosoma.

"l'",cdel plexo braquial. 1 al distocia ocu.rc cuartdu la pelvis nu

Cu*'Pro
UjyUl-

rrasiornos del crecimientoUIIJ felal

1 1 , 1 1 1

el tamao suficiente para permitir el paito di a c no para permitir el parco de hombios de k ms i <
l'M esta circunsraiuia. el hombro anterior se retiene
111 J

del pubis de

Cesrea programada
Houvc ct al. (19%, 1999) analizaron los posibles efectos de una

la madre (cap. 20. pg. 1 U Aun con la irtr- Uj'^l.rica experta en el parto, la distensin y la Ics.n del plcu

Abran 11. Selvin S Maternal wciglit gam pauern and hrtli wcielit Qbsret Gv- necul 86:163, 1995 Alcx.mdci tjR, (limes Jl1, K.miman Rl$, el al; A Unned Sutes ii.iimiii.iJ idctcmc for tci.il grosvtli. Obstct tjvnecol JT: 163. 1996 Alcxindct (iR. K<>gjn V| li.uler |). ct al; US hinhweight/gtstJimnal agc-spceiltc ncoiui.il niortaJji)-, |VJ5-1<W7 ratps loi -Iwes, Hispan* and blach ledi.imu 11 heftl. 2003 Alexandet GR Kogan MI). ! lunes jll c. .vi: R.icul dillcrcntcs in birtliwcii;l)t i>r gcstanonal age and inlant miirr.ilin n cxircittclv-11\\-ri\k U.S populatlons. Pacdiatr lcrin.u L'pideminl 13:205. 1-9OT American Collcgc ol Obstetrician* and Gyncealoginv Shunker tlysiucu. Iractivc Uullctin No. '. October 1997 American (.o llcgeol Obunrici.uis and GvnccotugisU; l vt.il itucicttomi, IVactKv Btillciiii No. 22. Novcjnlcr 2000.1 American Collcgc > (>bstccncuh> and (.yiiecitliigmv Intrautcniic grmvth rr- striciion. I'ractic Utillcn>> N*> 12. janiuirv 20fl|> Arbuikk I I', Vi ilkinc l. SKeinun <jj; ltirtli uciglit teiccntilcv bygevtaiional age in Caada. Obuei Cynccol Sl:39. 1003 Arios I Piedicubllh)- ol cumpl catin* assnciarcd w nh proiiicigation til pri.gn.ir- cy. Obstct (jyticcnl 1. l9Sr Bah.ulo-Singli R(>. Lynch I , Dcrcii t). ci af' Fifit lniiie-sjcr gimvili roinctiun and letal ancuploidy I lie cficet o rvpc nfaneupluitl1 and g&rauonal agr Am