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DEFINICIN Y TERMINOLOGA
Los divertculos clicos son pequeas protrusiones sacciformes, habitualmente de 5 a
10 mm, comunicadas con la luz clica que se alojan subserosamente en la pared del colon.
En nuestro medio, los divertculos clicos se localizan en el 95% de los casos en el colon
sigmoide y desde ste se pueden extender a regiones clicas proximales e incluso alcanzar
el colon derecho; el recto nunca se ve afectado. Su nmero puede variar desde un divertculo solitario a cientos de ellos.
El trmino diverticulosis clica indica la presencia de divertculos no asociados a manifestaciones clnicas, mientras que el de enfermedad diverticular del colon (EDC) se aplica
para designar a la diverticulosis clica sintomtica (complicada o no). En la tabla 16-1 se
muestran otros trminos relacionados con los divertculos clicos.
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III. Intestino
Descripcin
Miocosis
Engrosamiento del estrato muscular circular del colon acompaado
de acortamiento de las tenias, fruncimiento de la mucosa
y estrechamiento de la luz clica
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Estadio prediverticular
Diverticulosis clica
Enfermedad diverticular
no complicada
Enfermedad diverticular
complicada
Diverticulitis simple
Diverticulitis complicada
Diverticulitis con macroperforacin manifestada por abscesos,
fstulas, obstruccin o perforacin
Hemorragia diverticular
DIVERTICULOSIS CLICA
El hallazgo casual de divertculos clicos durante la exploracin del colon por cualquier
motivo (p. ej., cribado de cncer colorrectal) no requiere de ninguna otra investigacin diagnstica ni de seguimiento.
Recomendaciones teraputicas
En la actualidad se aconseja prescribir una dieta rica en fibra (30-35 g/da de fibra total)
para prevenir no slo el desarrollo de sntomas en pacientes con diverticulosis clica sino
el de los propios divertculos en sujetos de la poblacin general; el efecto de la fibra de
frutas y vegetales es superior al de la fibra de cereales. Esta recomendacin se fundamenta en los resultados de estudios observacionales y no existe ningn ensayo clnico que la
sustente; sin embargo, los potenciales y conocidos efectos saludables de la fibra diettica
permiten aceptarla sin reservas.
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Por otra parte, es aconsejable recomendar a los pacientes que incrementen su actividad
fsica y reduzcan el consumo de grasa y carne roja. No obstante, la evidencia que soporta
estas recomendaciones no puede ser considerada como concluyente ya que no se basa en
resultados de ensayos clnicos controlados sino de estudios observacionales que indican
que el riesgo de presentar sntomas se relaciona inversamente con el nivel de actividad
fsica y directamente con el contenido en grasa total y carne roja de la dieta
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Tratamiento
Los objetivos del tratamiento son mejorar los sntomas, evitar su recurrencia y prevenir
las complicaciones. La recomendacin teraputica actual es consumir 30-35 g diarios de
fibra diettica mediante la utilizacin de una dieta rica en fibra que puede suplementarse
con salvado de trigo o agentes formadores de masa fecal (p. ej., Plantago ovata); el consumo de esta cantidad de fibra debe ser alcanzado gradualmente y acompaarse de una
ingesta abundante de agua para evitar un empeoramiento transitorio de los sntomas.
Sin embargo, la amplia aceptacin de esta recomendacin, as como el significativo papel
atribuido al dficit de fibra diettica en la etiologa de la EDC, contrastan con la escasez
de ensayos clnicos controlados que evalen su eficacia teraputica, existiendo slo tres
estudios, que incluyen un reducido nmero de pacientes, los cuales obtienen resultados
discrepantes al comparar salvado de trigo, metilcelulosa, P. ovata y placebo. Por otra
parte, los anticolinrgicos y los espasmolticos son ampliamante utilizados por su efecto
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III. Intestino
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miorrelajante clico, pero no existen ensayos clnicos controlados que hayan demostrado
su eficacia.
La reciente implicacin de la flora microbiana clica y la inflamacin diverticular en la patogenia de la enfermedad ha llevado a la introduccin de nuevos enfoques teraputicos basados en el uso de antibiticos, antinflamatorios y probiticos. Los resultados de tres ensayos
clnicos abiertos y dos aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo de rifaximina
(antibitico de amplio espectro no absorbible, activo frente a bacterias gram positivas y negativas tanto aerobias como anaerobias) han mostrado que su administracin conjunta con
fibra diettica produce una ganancia teraputica del 30%, que perdura hasta los 24 meses
de seguimiento, respecto a la administracin nica de fibra; rifixamina es eficaz tanto para
mejorar los sntomas como para disminuir su tasa de recurrencia. La eficacia teraputica de
este antibitico, as como su excelente perfil de seguridad y su buena tolerancia, han llevado
a recomendar su empleo, simultneo con fibra diettica, en el tratamiento de la enfermedad
diverticular no complicada. La dosis recomendada es de 400 mg 2 veces al da administrados oralmente de forma cclica a razn de 7 das consecutivos cada mes; se recomienda su
administracin cclica al objeto de evitar la completa eliminacin de la microflora intestinal
normal y de disminuir la probabilidad de desarrollar resistencia bacteriana.
Los resultados iniciales de tres ensayos clnicos abiertos indican que mesalazina (frmaco antinflamatorio de uso habitual en el tratamiento de las enfermedades inflamatorias
intestinales) es eficaz para combatir los sntomas y prevenir su recurrencia durante un
perodo de seguimiento de 12 meses y que su eficacia parece ser superior a la de rifaximina y ms elevada cuando se administra de forma continua (dosis: 1,6 g/da) que cuando se
hace de manera cclica (dosis: 1,6 g/da administrados 10 das consecutivos cada mes);
es de destacar que en uno de estos estudios la accin de mesalazina (dosis: 1,6 g/da) fue
evaluada tras la induccin de remisin clnica mediante la administracin conjunta durante
10 das de 800 mg diarios de rifaximina y 2,4 g diarios de mesalazina. Los probiticos, por
su capacidad de restaurar la flora microbiana intestinal, tambin han sido evaluados en
el tratamiento de la enfermedad diverticular no complicada. De esta forma, a partir de los
resultados de un ensayo clnico abierto existe evidencia limitada de que la combinacin de
un probitico (Lactobacillus casei, 16 billones/da durante 15 das consecutivos/mes) con
mesalazina (1,6 g/da) induce una ganancia teraputica del 20% respecto a cualquiera de
ambas medicaciones administradas aisladamente; en este ensayo, la accin de ambos
frmacos se evalu tras inducir la remisin clnica mediante la administracin conjunta de
rifaximina y mesalazina.
DIVERTICULITIS
Es la complicacin ms frecuente de la EDC presentndose en el 10-25% de los pacientes. La diverticulitis es una complicacin extraluminal que se origina por la erosin del fondo del divertculo, producida por la progresin del proceso inflamatorio crnico; la erosin
lleva a una reaccin necroinflamatoria focal que conduce a la perforacin (micro o macroscpica) de la fina pared del fondo del divertculo y a la emigracin bacteriana al interior del
tejido graso periclico, con el consiguiente proceso inflamatorio peridiverticular.
Formas clnicas
La diverticulitis puede adoptar dos formas clnicas dependiendo del tamao de la perforacin y de la capacidad del organismo de contenerla y limitarla:
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Complicaciones
Abscesos
Los abscesos de origen diverticular representan el 23% de los abscesos abdominales. La localizacin puede ser periclica o a distancia (pelvis, retroperitoneo o hgado).
Clnicamente se caracterizan por fiebre y leucocitosis persistentes, a pesar del tratamiento
mdico adecuado de la diverticulitis y la presencia de una masa dolorosa en la exploracin
abdominal, rectal o vaginal.
Fstulas
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Obstruccin
La obstruccin clica aguda suele ser parcial y se produce por los efectos combinados
del edema local, el espasmo y los cambios inflamatorios y/o la compresin por un absceso.
La obstruccin del intestino delgado puede producirse si ste es englobado en la masa
inflamatoria. Por otra parte, la obstruccin puede representar una secuela crnica de crisis
recurrentes de diverticulitis aguda, algunas veces subclnicas, que llevan al desarrollo de
una masa fibrosa y a la estenosis del colon; este tipo de obstruccin plantea el diagnstico
diferencial con el adenocarcinoma.
Perforacin libre
La perforacin se produce por la ruptura intraperitoneal de un absceso diverticular o,
ms raramente, por la perforacin libre de un divertculo; sta ltima es ms frecuente en
pacientes inmunodeprimidos. En cualquier caso, la consecuencia es el desarrollo de peritonitis generalizada (purulenta o fecal) y shock sptico. La perforacin, especialmente la
perforacin libre, conlleva una elevada tasa de mortalidad (6% en la peritonitis purulenta y
35% en la peritonitis fecal).
Tratamiento
Las recomendaciones teraputicas de la diverticulitis estn basadas ms en la experiencia clnica y el consenso que en los resultados de ensayos clnicos controlados. La
gravedad de la presentacin clnica debe orientar el tratamiento inicial de acuerdo con el
esquema que se muestra en la figura 16-1.
Los pacientes con manifestaciones clnicas leves (dolor abdominal acompaado de febrcula con mnimos hallazgos en la exploracin fsica, sin signos peritoneales, y ausencia
de leucocitosis), sin factores de riesgo (inmunosupresin o comorbilidad), sin nuseas ni
vmitos y con buen apoyo social, pueden ser tratados de forma ambulatoria con dieta lqui-
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No
Grave?
Tratamiento mdico
ambulatorio: hidratacin oral,
antibiticos orales
No
Mejora?
Ingreso hospitalario:
fluldoterapia y antibiticos i.v.
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S
Dieta rica en fibra +
colonoscopia a las 2-6 semanas
Complicaciones
crnicas
y/o recurrencia?
No
Dieta rica
en fibra
Signos
de peritonitis
difusa?
No
Ciruga
urgente
TC abdominoplvica
No
Absceso
> 5 cm?
Ciruga
electiva
Tratamiento
mdico
Accesible y no
complejo?
S
No
Drenaje
percutneo
Buena
evolucin?
Ciruga
No
da, para mantener una adecuada hidratacin, y administracin oral de antibiticos (p. ej.,
ciprofloxacino o trimetoprima-sulfametoxazol asociados a metronidazol; amoxicilina/cido
clavulnico) durante 7-10 das. Estos pacientes deben ser vigilados de forma estrecha y
hospitalizados ante la ausencia de mejora a las 48-72 h o si se produce un empeoramiento
de su condicin clnica. No obstante, el tratamiento antibitico de la diverticulitis leve ha
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sido cuestionado por un estudio retrospectivo reciente en el que se observ que la evolucin de estos pacientes no difiere significativamente cuando son tratados con antibiticos
o simplemente mediante observacin; este resultado contrasta con el protagonismo actualmente otorgado a los antibiticos en el tratamiento de la EDC.
Los restantes pacientes, con diverticulitis aguda grave, deben ser hospitalizados. La presencia de signos de peritonitis difusa indica el tratamiento quirrgico urgente precedido de
medidas de reanimacin y de la administracin parenteral de antibiticos de amplio espectro; en esta situacin no suelen ser necesarias pruebas diagnsticas.
Los pacientes sin signos de peritonitis deben ser sometidos a estudio con TC (alternativamente, enema opaco con contraste hidrosoluble a baja presin) para confirmar el
diagnstico y/o descartar la presencia de complicaciones (especialmente absceso). Estos
pacientes sern tratados inicialmente con dieta absoluta y administracin intravenosa de
fluidos y antibiticos de amplio espectro que principalmente cubran gramnegativos y anaerobios, utilizndolos de forma simple o combinada (amoxicilina/clavulnico; piperacilina/
tazobactam; cefotaxima y metronidazol; ciprofloxacino y metronidazol; aminoglucsido y
metronidazol; aztreonam y metronidazol; o un carbapenem, son las diversas opciones aceptables). La mejora clnica en 2-4 das permite instaurar un tratamiento oral como en los
pacientes con diverticulitis leve.
Los abscesos de gran tamao (> 5 cm) y los que no responden al tratamiento conservador deben ser drenados percutneamente bajo control tomogrfico o ecogrfico; si fracasa el drenaje percutneo o el absceso es inaccesible a ste o multilocular, se recurrir
a la ciruga. Por otra parte, otras indicaciones de la ciruga son el fracaso del tratamiento
mdico y la presencia de obstruccin intestinal (de colon o intestino delgado) o de sepsis
urinaria por fstula colovesical que no se resuelven con tratamiento conservador.
Los pacientes inmunodeprimidos tienen un elevado riesgo de presentar diverticulitis
perforada o perforacin libre y, con no poca frecuencia, la diverticulitis cursa en ellos con
mnimas manifestaciones clnicas incluso ante la presencia de peritonitis franca. Por
ello, en este grupo de pacientes el umbral para la indicacin quirrgica debe ser bajo,
debindose proceder precozmente a la ciruga si no se obtiene una respuesta temprana
al tratamiento mdico.
La analgesia con morfina deber ser evitada, ya que este frmaco puede llevar a la perforacin diverticular al incrementar la presin intraclica por inducir hipersegmentacin; meperidina es la alternativa preferible, puesto que disminuye la presin intraluminal del colon.
El colon deber ser explorado a las 2-6 semanas de finalizado el episodio agudo con el
objetivo de determinar la extensin de la enfermedad y descartar otras lesiones como plipos o carcinoma; la colonoscopia es el procedimiento de eleccin.
La resolucin de la diverticulitis (leve o grave) con tratamiento conservador se seguir
de la prescripcin de una dieta rica en fibra con el propsito de prevenir las recadas. En
varios estudios abiertos se ha observado que la utilizacin, en diferentes combinaciones,
de rifaximina, aminosalicilatos (mesalazina o balsalazida) y probiticos (Lactobacillus,
cepas Nissle 1917 de Escherichia coli o VSL#3, un producto formado por la mezcla de
numerosos tipos de lactobacilos y bifidobacterias y de Streptococcus thermophilus) induce tasas elevadas de remisin prolongada de los sntomas, de hasta 48 meses, e incluso
la mejora de estenosis leves o moderadas; son necesarios ensayos clnicos bien diseados para confirmar estos resultados y, eventualmente, establecer la combinacin ms
eficaz de estos frmacos.
Por ltimo, tras un episodio de diverticulitis est indicada la ciruga electiva en algunas
situaciones pero siempre individualizando su relacin riesgo/beneficio en funcin de la
edad y del estado de salud general del paciente. La reiteracin de los episodios de diver-
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HEMORRAGIA DIVERTICULAR
Los divertculos clicos son la causa ms frecuente de hemorragia digestiva baja y justifican ms del 40% de los episodios. La hemorragia diverticular se produce en el 5-15%
de los pacientes con divertculos; la tercera parte de los episodios hemorrgicos tiene un
carcter masivo.
La hemorragia se origina por la erosin de la pared del vaso nutricio en el lugar donde
ste discurre en ntimo contacto con el fondo del divertculo; esta erosin se produce por
la agresin a la pared del vaso desde la luz del divertculo por causas actualmente desconocidas, pero que no son de naturaleza inflamatoria. La hemorragia diverticular se origina
con ms frecuencia desde divertculos localizados en el colon derecho, posiblemente como
consecuencia del mayor dimetro de su cuello (y mayor riesgo de exposicin del vaso al
factor agresivo luminal) y el menor grosor de la pared del colon a este nivel. La hipertensin
arterial, el consumo de AINE, as como el de cido acetilsaliclico y anticoagulantes, son
factores de riesgo de hemorragia diverticular.
Clnicamente suele comenzar de forma brusca e indolora, pudiendo provocar malestar en el
abdomen inferior o urgencia defecatoria, todo ello seguido de la emisin de un volumen variable de sangre (roja u oscura) o cogulos; en raras ocasiones se expresa en forma de melenas,
lo que ocurre cuando el sangrado es lento y se origina en el colon derecho. La hemorragia
suele cesar espontneamente en el 70-80% de los pacientes y presenta tasas de resangrado
que varan entre un 22 y un 38%; la posibilidad de resangrado tras un segundo episodio de
hemorragia asciende hasta el 50%, por lo que tras ste se recomienda la ciruga electiva.
La hemorragia puede ser manifestacin del desarrollo de lesiones inflamatorias en el
segmento clico portador de divertculos. El significado clnico de este trastorno, descrito
recientemente y denominado colitis diverticular o colitis segmentaria, es incierto; las lesiones respetan la mucosa de la boca de los divertculos y pueden ser confundidas con las de
las enfermedades inflamatorias intestinales.
El diagnstico y tratamiento de la hemorragia diverticular deben seguir los principios
generales de cualquier hemorragia digestiva baja expuestos en el Captulo 34 de esta
misma obra.
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Recomendaciones teraputicas
EC
GR
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BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
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PUNTOS DE INCERTIDUMBRE
Los mecanismos patognicos de la enfermedad diverticular no complicada deben ser
esclarecidos para disponer de una base teraputica firme y racional. Especficamente,
debe ser evaluado el papel patognico de la inflamacin crnica y de las alteraciones
de la flora microbiana intestinal.
Son necesarios ms estudios bien diseados que establezcan definitivamente la eficacia de rifaximina no slo en el tratamiento de la enfermedad diverticular no complicada
sino tambin en la prevencin de la diverticulitis y de sus complicaciones mayores. As
mismo, se necesitan estudios de coste-efectividad que estimen el ahorro de costes
que el uso de rifaximina conllevara como consecuencia de reducir las complicaciones
de la enfermedad diverticular del colon.
L os datos actuales acerca de la eficacia de los aminosalicilatos y probiticos
en el tratamiento de la enfermedad diverticular del colon (complicada y no complicada) y de sus recurrencias, deben confirmarse en ensayos clnicos de alta calidad que
incluyan grupos numerosos de pacientes con formas homogneas de la enfermedad.
Estos ensayos deberan esclarecer la forma ms idnea de administracin de aminosalicilatos (continua versus cclica), as como la mejor actividad teraputica obtenida
al combinar aminosalicilatos y/o probiticos con rifaximina y la necesidad de un tratamiento de mantenimiento.
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