UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS.

Fundada en 1551
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA UNIDAD DE POST GRADO

Tratamiento con lser del sndrome de hombro doloroso

TRABAJO DE INVESTIGACIN Para optar el Ttulo de: ESPECIALISTA EN MEDICINA DE REHABILITACIN
AUTOR VCTOR LOZANO ARIAS NIETO LIMA PER. 2003

Table des matires

Dedicace RESUMEN INTRODUCCIN CAPTULO I. DATOS GENERALES CAPTULO II. PLANTEAMIENTO DEL ESTUDIO
o
2.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 2.1.1. Descripcin del Problema 2.1.2. Antecedentes del problema 2.1.3. Formulacin del problema 2.2. HIPTESIS 2.3. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIN 2.3.1. OBJETIVOS GENERALES 2.3.2. OBJETIVOS ESPECFICOS 2.4. JUSTIFICACIN DEL ESTUDIO 2.4.1. Justificacin legal 2.4.2. JUSTIFICACIN TERICA CIENTFICA 2.4.3. JUSTIFICACIN PRCTICA 3.1. TIPO DE ESTUDIO 3.2. DISEO DE INVESTIGACIN 3.3. MUESTRA DE ESTUDIO 3.4. VARIABLE DE ESTUDIO 3.5. OPERACIONALIZACIN DE VARIABLES 3.6. CRITERIOS DE INCLUSIN Y EXCLUSIN 3.6.1. DISEO ESTADSTICO DE LA MUESTRA 3.7. PROCESAMIENTO Y ANLISIS DE DATOS

o o o

CAPTULO III. METODOLOGA

o o o o o o o

CAPTULO IV. RESULTADOS Y DISCUSIN CAPTULO V. ASPECTOS ADMINISTRATIVOS CONCLUSIONES RECOMENDACIONES BIBLIOGRAFA ANEXO

A ngel

la Custodio

Arias

memoria Quintana

por Irene

de su

mi sacrificio y Nieto por

padre abnegacin. su

A mi madre, ejemplo y ayuda para lograrme.

RESUMEN
Para la realizacin del presente estudio se consider como variable fija, el hecho de que el paciente haya padecido del sndrome del hombro doloroso, y que haya sido atendido en el Departamento de Rehabilitacin del Hospital Militar Central, y que como tratamiento haya recibido Lser, en el perodo comprendido del 1 de Diciembre del 2000 al 30 de Noviembre del 2002. Para cumplir con los objetivos trazados se consider la frecuencia de casos por meses, sexo, edad de los pacientes, lugar de procedencia, ocupacin. Dentro del espacio clnico tomamos en cuenta el hombro comprometido; tiempo de enfermedad, cuadro clnico, las caractersticas patolgicas asociadas al hombro comprometido. Finalmente se tom en cuenta el tiempo, dosis empleada de lser, la evolucin de los pacientes en estudio, se encontr que la presentacin mensual de casos fue en incremento segn el mdico del Departamento se enteraba de la bondad del lser para el tratamiento del sndrome del hombro doloroso y adems los pacientes se daban cuenta que es un tratamiento no invasivo y no se conoce sus secuelas. La causa de ocurrencia no se supo porque los pacientes en estudio no manifestaron una actividad especfica para la ocurrencia del cuadro presentndose en casi la mayora de casos de manera insidiosa. La ocupacin ms frecuente que tuvo relacin con la patologa en estudio fue jubilados seguido de amas de casa con edad mayor de 45 aos, en la mayora de los casos. El hombro ms comprometido fue el derecho, pero hubo pacientes que presentaron tambin compromiso de ambos hombros. El dolor y la impotencia fueron los sntomas que estaban presentes en la mayora de los pacientes, pero los otros sntomas tambin estaban presentes en una buena cantidad. El tratamiento que recibieron todos los pacientes fue terapia lser puntual de diferentes dosis y por ms de 10 das, por lo que los que no cumplieron los das de tratamiento indicado se consideraron como abandonos, no entrando en el estudio. En la evolucin hay una buena cantidad de pacientes que refirieron una evolucin de pacientes muy bueno y bueno. Observndose ningn cambio al final del tratamiento en una pequea cantidad de pacientes.

INTRODUCCIN

El presente trabajo de investigacin Tratamiento con Lser del Sndrome de Hombro Doloroso esta enfocado a desarrollar la teraputica de Medicina de Rehabilitacin en una patologa muy frecuente en pacientes de 41 a 60 aos atendidos en el Hospital Militar Central de Diciembre del 2000 a Noviembre del 2002. La articulacin del hombro es un complejo articular muy importante en la anatoma humana por su gran funcionalidad cuya accin concertada permite a la persona usar su miembro superior con eficacia y precisin .Por ello, esta ms expuesta a sufrir mas lesiones durante el trabajo, en las actividades de la vida diaria y en la prctica deportiva. Adems es una dolencia que se presenta debido a factores de estrs o la vida sedentaria. Este informe de investigacin muestra 7 captulos. En el primer captulo lo dedicamos a la descripcin del problema y el marco terico, en el cual tratamos de resumir los avances producidos en el conocimiento de la anatoma funcional del hombro, su clnica, diagnstico, clasificacin y los mecanismos causales de esta enfermedad. Adems un tratado sobre el tratamiento con lser teraputico y la descripcin de los aparatos con que cuenta el Departamento de Medicina de Rehabilitacin. En el tercer capitulo trata sobre la metodologa seguida en la realizacin del presente trabajo de investigacin. El cuarto captulo discute la casustica de los pacientes atendidos y los resultados del presente trabajo en una muestra de 298 casos sistematizando las encuestas para luego analizarlas y expongo los resultados. El quinto captulo trata de los aspectos administrativos en el cronograma de actividades para la realizacin del presente informe. El capitulo sexto es un resumen del trabajo realizado en los anteriores captulos. Las conclusiones de nuestra investigacin se expone en el stimo captulo donde concluimos que la lser terapia se ha constituido como una buena alternativa del trata miento del hombro doloroso. As mismo en las recomendaciones hay que darle mucha importancia a la prevencin de esta patologa y recomendamos la elaboracin de un protocolo para un mejor uso de este medio fsico, siendo el mdico rehabilitador el jefe del equipo y el encargado de seleccionar, evaluar y aplicar personalmente a los pacientes los rayos lser. Agradezco al Doctor Jorge Castro Mlaga y al Doctor Carlos Arce Gonzles por su valiosa asesora en la realizacin del presente trabajo de investigacin. Esta investigacin an deja un gran espacio para investigar y espero que sea un aporte modesto para el desarrollo de nuestra especialidad.

CAPTULO I. DATOS GENERALES

1.1. Ttulo: Tratamiento con lser del Sndrome de Hombro Doloroso 1.2. rea de Investigacin:

Medicina de Rehabilitacin 1.3. Autor responsable del proyecto: Dr. Vctor Lozano Arias Nieto 1.4. Asesor: Dr. Sixto Canales Paucarina 1.5. Institucin: Universidad Nacional Mayor de San Marcos 1.6. Entidades o personas con las que se coordinar el proyecto: - Hospital Militar Central - Dpto. de Medicina de Rehabilitacin del Hospital Militar Central 1.7. Duracin: 04 meses

CAPTULO II. PLANTEAMIENTO DEL ESTUDIO

2.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 2.1.1. Descripcin del Problema
Durante la prctica profesional en el Departamento de Medicina de Rehabilitacin del Hospital Militar Central se ha asistido frecuentemente a personal militar y familiares con el Sndrome de Hombro Doloroso. Como se sabe, esta patologa se presenta con ms frecuencia en el personal que realiza actividad fsica deportiva y en pacientes de la tercera edad por problemas degenerativos de la articulacin del hombro. Era interesante observar que un nivel significativo de este personal mejoraba su sintomatologa al ser tratado mediante la laserterapia (terapia con rayos lser). Generalmente, antes de concurrir al Departamento de Medicina de Rehabilitacin, los pacientes con hombro doloroso fueron tratados por mdicos generales e incluso por otros especialistas (traumatlogos, neurlogos, medicina interna, etc.); por esta situacin los pacientes incluidos en este trabajo, fueron evaluados y tratados despus de 20 das de enfermedad.

2.1.2. Antecedentes del problema

MARCO TERICO

El Sndrome de Hombro Doloroso se define como un conjunto de sntomas que se presentan en esta regin, acompaados de dolor e impotencia funcional. ANATOMA FUNCIONAL En esta regin debemos de considerar cinco articulaciones, de las cuales, tres tienen las caractersticas propias de una articulacin anatmica (cpsula y ligamentos, superficies, cartilaginosas) y dos denominadas articulares funcionales. Articulaciones anatmicas A. Articulacin Acromioclavicular B. Articulacin Esternoclavicular C. Articulacin Glenohumeral Articulaciones funcionales D. Bursa subacromiodeltoidea o articulacin subdeltoidea (suprahumeral) E. Espacio escpulo-torcico o articulacin escapulocostal (escapulotorcica) Articulacin acromioclavicular Es una artrodia entre una carilla ovalada con el borde interno del acromin y otra semejante en la extremidad externa de la clavcula. Las superficies articulares son principalmente fibrocartilaginosas. La cpsula articular es corta y tensa. Con frecuencia, un cojinete de fibrocartlago se proyecta dentro de la articulacin desde arriba y puede dividirla por completo. Articulacin esternoclavicular Est formada por la extremidad interna de la clavcula, el esternn y el primer cartlago costal. Con base en los movimientos que se efectan, se puede decir, que acta como una sinartrosis. Los huesos estn unidos por una cpsula fibrosa que rodea la articulacin, incluso la epfisis interna de la clavcula, y se considera importante para conservar la posicin de la clavcula cuando el trapecio est inactivo. La cpsula est reforzada por delante y por detrs por los ligamentos esternoclaviculares anterior y posterior. Una banda fibrosa adicional, el ligamento interclavicular, se extiende a travs de la escotadura supraesternal y refuerza la cpsula por arriba. Hacia abajo la cpsula est reforzada por el resistente ligamento costoclavicular, de colocacin ms externa, que asciende del primer cartlago costal a una impresin de la cara inferior de la extremidad interna de la clavcula. Las superficies articulares en especial la de la clavcula, son principalmente fibrocartilaginosas, son algo curvas, pero estn separadas por un disco articular de naturaleza fibrosa densa o fibrocartilaginosa cuya periferia se fusiona con la cpsula. El disco

se une al esternn por abajo y a la clavcula por arriba, y por ello ayuda a evitar que la clavcula se luxe hacia adentro. Articulacin glenohumeral La articulacin glenohumeral es el sitio de mayor movimiento de la cintura escapular. Comprende la cavidad glenoidea de la escpula y la cabeza del hmero. Es una enatrosis extensa y muy mvil entre la cavidad glenoidea de la escpula y la cabeza del hmero. La cavidad glenoidea, poco profunda, es agrandada por el rodete glenoideo fibroso o fibrocartilaginoso que se inserta en sus lmites. El rea de la superficie articular de la cavidad glenoidea es pequea comparada con la del hmero. El encaje mecnico laxo de la articulacin del hombro permite una gran libertad de movimiento. La resistencia y la estabilidad estn dadas por los msculos y tendones adyacentes, en particular los del manguito musculotendinoso. La cpsula fibrosa se inserta en los lmites de la cavidad glenoidea, donde con frecuencia se fusiona con la cara externa del rodete glenoideo. Distalmente se inserta en el cuello anatmico del hmero, excepto en la parte interna, donde se refleja hacia abajo 1 cm o ms sobre la difisis del hueso. Situada profundamente con respecto al manguito musculotendinoso la cpsula se fusiona con los tendones de ste. Entre los tendones del supraespinoso y el subescapular, est engrosado por el ligamento coracohumeral. Por delante suele engrosarse para formar los ligamentos glenohumerales que se extienden del rodete glenoideo al cuello anatmico del hmero. El ligamento humeral transverso forma un puente sobre el canal bicipital y mantiene el tendn del bceps en l. Por lo general, la luxacin de hombro es hacia delante, lo cual puede ocurrir por una cada sobre la mano en extensin o sobre el hombro. La lnea epifisiaria superior del hmero es extracapsular, excepto en la parte interna, donde la cpsula fibrosa se refleja sobre la difisis de este hueso. La laxitud de la cpsula en este lugar permite la abduccin, pero esta misma laxitud explica el hecho de que las luxaciones de la articulacin del hombro, que no son poco frecuentes, sean a menudo subglenoidea. La cabeza del hmero se luxa en la zona de la reflexin de la cpsula hacia abajo. En la regin del hombro o cinturn escpulo-torcico, se producen los siguientes movimientos: abduccin, adduccin, flexin o anteversin, extensin o retroversin, rotacin externa e interna, elevacin y circunduccin, gracias a la existencia de las articulaciones arriba mencionadas. De todos ellos los movimientos ms importantes son: abduccin y la rotacin externa. Es importante remarcar que la limitacin de uno de los movimientos afectados va a repercutir sobre la funcin de la mano del segmento afectado. El hombro doloroso tiene una rica sinonimia: Sndrome del hombro doloroso, Enfermedad de Duplay, Periarteritis escpulo-humeral, Sndrome del manguito de los rotadores. La existencia del manguito de los rotadores en esta regin le da una caracterstica importante a este tipo de patologa. El manguito de los rotadores est conformado por: el tendn del msculo supraespinoso, infraespinoso y redondo menor que se va a insertar en el troquter, y el tendn del msculo subescapular que se inserta en el troquin; entre sta y el troquiter se halla la corredera bicipital, cuyo contenido es el tendn de la porcin larga del bceps. De todos estos

elementos el ms importante por su localizacin, por su funcin y por la peculiar estructura anatmica es el tendn del msculo supraespinoso. Este msculo es el que interviene en la primera fase de la abduccin, fijando la cabeza humeral en la glenoides, por eso tambin se le denomina el Starter el arrancador de la abduccin, para que despus el msculo deltoides mediante sus fibras laterales contine con la abduccin. La bursa subacromiodeltoidea tiene tambin una especial estructura anatmica: paredes muy fras ricamente vascularizadas y que tienen una forma de guante que se introduce por todos los sectores de esta zona teniendo un espacio virtual. Tiene dos funciones importantes: una es disminuir la friccin entre la prominencia sea y las partes blandas y la otra la de favorecer el deslizamiento entre ellas. El espacio escpulo-torcico, aquel espacio situado entre la cara anterior de la escpula y la parrilla costal es el que interviene en el movimiento de elevacin (ver figura 1) CLNICA Esta afeccin, que ocupa del 20 al 30% de las consultas ambulatorias, es ms frecuente en el sexo masculino, y en las personas que tienen una actividad forzada, como obreros, mecnicos, pianistas, lavanderas, etc., tambin en aquellas personas que realizan una actividad no frecuente para ellos. Desde el punto de vista semiolgico encontramos los siguientes puntos dolorosos: punto troquiteriano, que se localiza llevando el codo hacia atrs para que la cabeza humeral se haga ms evidente y as poder tocar el troquter y la insercin del tendn del supraespinoso. Punto Bursal, localizado el acromin, por delante y un dedo por debajo de esta prominencia se puede tocar la bursa subacromiodeltoidea. Punto bicipital, con el brazo pegado al trax el cirujano le flexiona el codo al paciente, llevando pasivamente el dedo medio hacia la cara anterior del hombro, cayendo en la corredera bicipital y despertando dolor al presionar en dicho punto. El punto doloroso del Espacio Escapulotorcico se obtiene por presin en dicho espacio a nivel del ngulo superointerno de la escpula y la pared torcica posterior. DIAGNSTICO POR IMGENES Se considera que el examen por imgenes de la regin del hombro debe empezar por una radiografa simple en dos posiciones: frente (rotacin interna y externa) y perfil siempre en posicin de pie o cuando menos sentado pero nunca en decbito supino o echado; mediante la radiografa simple podremos observar signos indirectos de patologa en regin del hombro. La ecografa de partes blandas tambin es un examen que nos va a ayudar mucho para detectar con mayor precisin las lesiones de las partes blandas. La tomografa axial computarizada (TAC), as como la resonancia magntica nuclear (RMN) son exmenes especializados que nos darn una mayor informacin en la patologa de esta regin. CLASIFICACIN SEGN SUS FORMAS CLNICAS A. Patologa del manguito rotador (especialmente el tendn de supraespinoso) a.1. Tendinitis

a.2. Tendinitis clcica a.3. Ruptura parcial a.4. Ruptura total B. Patologa del tendn de la porcin larga del bceps b.1. Tendinitis b.2. Subluxacin b.3. Luxacin b.4. Ruptura C. Patologa de la bursa subacromiodeltoidea c.1. Bursitis aguda c.2. Bursitis crnica clcica D. Sndrome Escpulo-Torcico E. Periarteritis Escpulo-Humeral F. Hombro Congelado (Frozen-Shoulder)

Figura 1. Articulacion del hombro Mecanismo por el cual la irritacin conduce a la incapacidad funcional

CAUSAS EXTRINSECAS Son las que provienen de elementos anatmicos, no directamente relacionados con el hombro. 1) Neurolgicas
Radiculopatas cervicales (cervico-braquialgia) - Compresivas en la emergencia sea agujero de conjuncin

- Compresivas por tumor extramedular

Compresin del plexo braquial - Tumorales, as el tumor de Pancoast

- Mecnicas

- Inflamatorias - Traumticas
Distrofia simptico refleja (sndrome hombro-mano) Hombro doloroso del hemipljico

2) Viscerales referidos
Cardaco: angina de pecho que da generalmente dolor reflejado en hombro izquierdo Vesiculares: as las coledocopatas que dan dolor reflejado en hombro derecho Diafragmticas

TRATAMIENTO Lserterapia El lser mdico (laserterapia) se inicia entre 1960 a 1996, por lo que la medicina se beneficia de esta fuente de luz desde hace 31 aos. Lser significa luz amplificada por emisin estimulada de la radiacin (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation). En los ltimos aos, en la prctica mdica se han comenzado a utilizar con mucho xito los generadores pticos cunticos o lser, los cuales tienen una amplia gama de efectos en las bioestructuras; en relacin a esto, es justo hablar acerca de Laserterapia como un nuevo mtodo de tratamiento basado en el uso del factor bioluminal o radiacin por Lser. Efectos fisiolgicos del lser Los diversos niveles de actividad biolgica de los lseres teraputicos, nos llevarn a la resolucin de los muchos sndromes como la inflamacin o el dolor. El efecto oxigenador-celular y la aceleracin del metabolismo protoplstico normal de cada clula, aplicado sobre el tejido que sufre los disturbios vasculares consecuentes a la respuesta inflamatoria, dar lugar a una vasodilatacin de los esfnteres precapilares, restablecindose la normalidad en la circulacin microcapilar. Aadindose a esto la accin propia sobre cada clula de normalizacin de la bomba Na-K desapareciendo as el edema intracelular, se obtiene un rpido aumento del drenaje venoso y linftico con el consiguiente efecto antiflogstico. El efecto analgsico, obtenido por la accin fotoelctrica del lser didico sobre las fibras nerviosas nociceptivas, se ve as reforzado por la desaparicin del foco inflamatorio de los productos de desecho celular acumulados, normalizndose la concentracin tisular de las sustancias productoras del dolor. Por todo lo anterior, la tcnica de utilizacin del lser teraputico se basa en la consecucin de los citados efectos en las zonas afectadas originariamente por el proceso inflamatorio. Bases del tratamiento con radiacion laser Si pretendemos un efecto analgsico antiinflamatorio en estructuras ms profundas, tales como tendones o ligamentos y articulaciones, debemos contar con un sistema de lser didico que al emitir en la gama del infrarrojo, nos permite acceder a esos niveles estructurales. Usaremos los siguientes trminos al hablar de las pautas teraputicas: aplicacin, sesin teraputica y ciclo teraputico.

Sesin teraputica es el conjunto de aplicaciones en varios puntos de las zonas afectadas del paciente hasta conseguir en un acto mdico, la dosis til para esta patologa. El conjunto de sesiones constituye el ciclo teraputico. Laserterapia en reumatologa, traumatologa y neurologa El efecto analgsico y antiinflamatorio de la radiacin lser teraputica, le ha proporcionado un vasto campo de aplicaciones en todas aquellas patologas caracterizadas por la existencia de un proceso inflamatorio, ya sea de origen agudo, subagudo o crnico, en los cuales el sntoma del dolor ha pasado a ser parte integrante fundamental para calificar la eficacia del tratamiento definitivo. Es de esta forma que ya sea por la propia accin analgsica como por su efecto antiinflamatorio, que la laserterapia tendr un lugar primordial entre los agentes teraputicos a emplear. La accin teraputica del lser sobre el dolor, se basa tanto en la normalizacin de la concentracin tisular de sustancias alggenas, como y sobre todo, interfiriendo el mensaje elctrico de los nervios sensitivos al normalizar el potencial de membrana, as como actuando sobre el filtro medular de acuerdo con las tesis mantenidas por Melzack y Wall. Por lo tanto, el grado de actividad analgsica del lser didico, estar dado por el acceso de la radiacin a las diversas terminaciones sensitivas afectadas, actuando tanto en el dolor superficial como en dolor profundo originado en los tendones, por compresin de las adventicias de los vasos insertos en las fascias que envuelven a las estructuras tendinomusculares y en las articulaciones. Condiciones de utilizacin
Caractersticas del habtaculo empleado Prescindir de paredes brillantes o de mobiliario acristalado que pueda reflejar la radiacin lser con el consiguiente peligro para terapeutas, pacientes y acompaantes. Se recomienda una adecuada ventilacin del lugar de consulta, as como condiciones apropiadas de humedad y aislamiento.

El equipo electrnico de lser precisa adems de una correcta instalacin elctrica, de voltaje y frecuencia adecuadas, as como una toma a tierra que proteja tanto al equipo como al usuario. La mesa o cama debe ser de unas dimensiones (ancho y alto) que permitan manipular con comodidad el aparato sobre cualquier regin anatmica que requiera tratamiento.
Precauciones en el tratamiento lser La radiacin lser correctamente utilizada es totalmente inocua, excepto si se proyecta sobre la retina a travs del plano anterior del ojo. En este caso se absorbera en la retina producindose microangulaciones con la prdida de la vista. Por ello resulta imprescindible una correcta proteccin tanto para el paciente como para el terapeuta con anteojos oscuros en el caso del lser HeNe, y polarizadas cuando se trate de lser didico. Como precaucin adicional en el tratamiento de patologas localizadas en la zona facial, se interpondr entre el globo ocular y las gafas, un algodn empapado en agua y escurrido posteriormente. Contraindicaciones del tratamiento lser Como contraindicaciones absolutas debemos hablar de la irradiacin sobre el aparato visual, de las neoplasias y de enfermos epilpticos, en la mastopata fibroqustica y en el tiroides.

Seran contraindicaciones relativas: la irradiacin en enfermos portadores de distiroidismo en embarazadas, o sobre infecciones agudas sin la debida cobertura antibitica. Tampoco debe emplearse con frmacos fotosensibilizantes como las tetraciclinas. La gran acogida de este mtodo efectivo de tratamiento, est basado en el uso de los rayos lser de baja potencia (lseres teraputicos) con una longitud de onda de: 632,8 nm (nanmetros) (HeNe) 904 nm (As-Ga), lo cual hace que este mtodo tenga las siguientes cualidades: 1) Ausencia de efectos colaterales, reacciones alrgicas y otros efectos comunes al uso de los medicamentos 2) La mnima cantidad de contraindicaciones 3) Posibilidad del uso combinado con otros mtodos de tratamiento 4) La asepsia e higiene que permite el no contacto del terapeuta con el paciente. La irradiacin lser activa muchos procesos en el organismo: - Aumenta el metabolismo - Mejora la microcirculacin - Estimula los procesos de xido reduccin - Asegura el aumento de la sntesis de cidos nucleicos, protenas, fermentos. La aparicin de lser de semiconductores ha significado una revolucin en la terapia con lser, aumentando sus posibilidades de uso. DESCRIPCIN DEL APARATO DE LSER DEL ESTUDIO Caractersticas tcnicas del equipo lser teraputico Mustang 1. Rgimen de iluminacin: impulso 2. Cantidad de canales... 2 3. Longitud de onda,... 890 y 630 nm 4. Diapazono de frecuencia, 1, 20, 80, 600, 3000 MHz 5. Duracin de impulso, 70-180 nanoseg 6. Potencia mxima de lser infrarrojo, 20 w 7. Potencia mxima de lser rojo, 20 mw 8. Diapazono de las temperaturas de funcionamiento, +10+35 C

9. Peso, 2 kg 10. Dimensiones, 210 x 180 x 90 mm 11. Tiempo promedio de funcionamiento sin servicio tcnico: 5000 horas Manejo 1. Conectar a la red elctrica 2. Encender botn (1) red elctrica 3. Programar tiempo necesario (5) 4. Poner frecuencia necesaria (3,2) 5. Dirigir cabezal de lser hacia la ventana (6) 6. Prender el equipo (7) 7. Con regulador (6) de potencia, seleccionarla 8. Poner el cabezal de lser en rea a tratar del cuerpo del paciente 9. Apagar el botn (7)

Figura 2. Lser Mustang 024 1. Botn de alimentacin elctrica 2. Reguladores de frecuencia 3. Pantalla de cifras de frecuencia 4. Botones del tiempo

5. Pantalla de las cifras del tiempo 6. Regulador de potencia 7. Botn de inicio de funcionamiento 8. Indicador de rgimen de iluminacin 9. Pantalla de fotoreceptor 10. Indicador de la potencia 11. Indicador de dosis de iluminacin El lser Mustang tiene dos equipos independientes:
Lser rojo (Helio Nen) Longitud de onda: 632 nanmetros

Potencia: 20 miliwattios Rgimen de funcionamiento continuo

Lser infrarrojo (As-Ga) Longitud de onda: 890 nanmetros

Rgimen de funcionamiento: impulso Potencia: 20 wattios en pico de impulso Frecuencia: de 1 a 3,000 Herzios

Figura 3. Vista frontal de la unidad bsica del Lser Teraputico Mustang modelo ruso Laserterapia

Produce los siguientes efectos clnicos en el organismo - Regenerativo - Analgsico - Antiinflamatorio - Mejora microcirculacin regional - Inmunoregulador - Desensibilizante - Hipocolesterolemiante - Accin reflexgena El tratamiento empieza por la iluminacin de la proyeccin del arco de la aorta y el tronco de la arteria pulmonar. El lser se aplica en el segundo espacio intercostal a la derecha e izquierda del esternn, el tiempo de aplicacin es de 5 minutos por cada uno de los lados. Frecuencia 80 Hz y 12 KHz. La iluminacin de la articulacin del hombro se realiza de todos los lados aumentando la atencin en zona ms dolorosa del hombro, la frecuencia en el hombro ser 150 o 300 Hz durante 10 minutos. El tratamiento consta de 12 sesiones y su aplicacin ser en forma diaria. Despus se repetir el tratamiento a las tres semanas (21 das) por otras 12 sesiones y a los tres meses se dar la tercera dosis por otras 12 sesiones. El tratamiento de lser se puede realizar con el tratamiento antiinflamatorio, si as lo decide el mdico o uso de otro medio fsico. Tipos de terapia 1) Scanner puntual 2) Fibra ptica. Se pierde 30% de la potencia (para clculos de aparatos que tenga que hacerse dosimetra) 3) Scanner de barrido se usa para zonas amplias, porque la necesidad de energa que se aporta es muy poca, se desplaza por determinada zona, es complementaria, no el tratamiento principal.

2.1.3. Formulacin del problema

Cules son los beneficios teraputicos, la mejor dosis, la evolucin, las secuelas y los efectos colaterales del uso del lser en el tratamiento del Sndrome de Hombro Doloroso en los pacientes atendidos en el Hospital Militar Central en el perodo de Diciembre del 2000 a Noviembre del 2002?

2.2. HIPTESIS

La efectividad del tratamiento con lser en los pacientes atendidos en el Departamento de Medicina de Rehabilitacin con el Sndrome de Hombro Doloroso.

2.3. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIN 2.3.1. OBJETIVOS GENERALES

Establecer los beneficios teraputicos del uso del lser en pacientes con Sndrome de Hombro Doloroso que acudieron al Servicio de Medicina de Rehabilitacin del Hospital Militar Central en el perodo de Diciembre del 2000 al Noviembre del 2002.

2.3.2. OBJETIVOS ESPECFICOS

1) Identificar y describir los elementos biodemogrficos en el Sndrome de Hombro Doloroso. 2) Determinar las frecuencias de presentacin de casos de Sndrome de Hombro Doloroso en el perodo comprendido entre Diciembre 2000 a Noviembre del 2002. 3) Establecer la dosis teraputica como tratamiento indicado de los casos y la cantidad de sesiones que se requieren. 4) Determinar los resultados obtenidos en diferente graduacin con los pacientes referidos. 5) Establecer que sntomas mejoran con el tratamiento de lser. 6) Determinar la estructura anatmica mayormente comprometida en estos pacientes. 7) Establecer el lugar de procedencia que mayormente se encontr en el estudio. 8) Determinar el grupo etreo que ms se comprometi en el estudio. 9) Recomendar para el mejor uso de dicha fuente la Rehabilitac de un protocolo que pueda servir al Departamento de Medicina de Rehabilitacin. 10) Determinar su evolucin, secuelas y efectos colaterales del uso del lser en el tratamiento del Sndrome de Hombro Doloroso en los pacientes atendidos en el Hospital Militar Central en el perodo de Diciembre del 2000 a Noviembre del 2002.

2.4. JUSTIFICACIN DEL ESTUDIO 2.4.1. Justificacin legal

Constitucin Poltica del Per 1993, Captulo 2 artculo 7, establece el derecho a la

proteccin de su salud, la del medio familiar y la comunidad as como el deber de contribuir a su promocin y su defensa. La persona discapacitada para velar por s misma a causa de una deficiencia fsica y mental tiene derecho a la dignidad y a un rgimen legal de proteccin, atencin, readaptacin y seguridad.

 Reglamento de normas y procedimientos del Departamento de Medicina de

Rehabilitacin
Lineamientos ticos de la investigacin cientfica divulgada en la Declaracin de

Helsinki. El presente trabajo se realiza como inquietud de la investigacin del residentado mdico y sigue las normas establecidas para la realizacin de los trabajos de investigacin para optar el ttulo de especialista.

2.4.2. JUSTIFICACIN TERICA CIENTFICA

Los trabajos de investigacin sobre el uso de lser en el Sndrome de Hombro Doloroso son muy escasos, ya que solo se encontraron algunos trabajos con diferentes recomendaciones que no se han difundido. El presente trabajo pretende conocer esta teraputica de la Medicina de Rehabilitacin.

2.4.3. JUSTIFICACIN PRCTICA

El personal militar y sus familiares son una poblacin expuesta al desarrollo del sndrome del hombro doloroso por diversas circunstancias que viven en el servicio, por el cambio brusco de ambiente y estilo de vida. Determinndose los mejores resultados del uso del lser en este sndrome podr mejorarse y darse mejor calidad de vida a estas personas. Las fuerzas armadas tienen necesidad de mantener a su poblacin permanentemente operativa y productiva, por ello este estudio los beneficia.

CAPTULO III. METODOLOGA

3.1. TIPO DE ESTUDIO
Retrospectivo, descriptivo y analtico

3.2. DISEO DE INVESTIGACIN

Diseo no experimental, transversal descriptivo. Se efectuar la revisin de las historias clnicas, fichas y cuadernos de tratamiento, diagnstico de Sndrome de Hombro Doloroso, con una sola observacin en el tiempo y que hayan sido tratados con lser para la medicin de sus caractersticas en forma independiente.

3.3. MUESTRA DE ESTUDIO

3.3.1. DEFINICIN DE POBLACIN OBJETIVO Se seleccionaron 298 pacientes con el diagnstico de Sndrome de Hombro Doloroso que acudieron al consultorio de Medicina de Rehabilitacin del Hospital Militar Central por

presentar dicha patologa del hombro en el perodo de Diciembre 2001 y Noviembre 2002. Esta seleccin se efecta mediante la identificacin de las historias clnicas que consignan el Sndrome de Hombro Doloroso.

3.4. VARIABLE DE ESTUDIO

3.4.1. INDEPENDIENTE Laserterapia 3.1.2. DEPENDIENTE Sndrome de Hombro Doloroso

3.5. OPERACIONALIZACIN DE VARIABLES

3.6. CRITERIOS DE INCLUSIN Y EXCLUSIN

Criterios de inclusin Historias clnicas completas de todos los pacientes con diagnstico de Sndrome de Hombro Doloroso que se atendieron en el Hospital Militar Central. Criterios de exclusin

Pacientes que acuden al Departamento de Medicina de Rehabilitacin con el diagnstico de Sndrome de Hombro Doloroso y que fueron evaluados y descartados por los especialistas del servicio por no presentar dicho sndrome despus de la primera consulta.

3.6.1. DISEO ESTADSTICO DE LA MUESTRA

Unidad de anlisis Historias clnicas de los pacientes que hayan cumplido los criterios de inclusin y exclusin Unidad de muestreo Departamento de Medicina de Rehabilitacin Marco de muestreo Hospital Militar Central Tamao de la muestra Se revisaron 298 historias clnicas de pacientes con el diagnstico de Sndrome de Hombro Doloroso durante el perodo de Diciembre 2000 al Noviembre 2002. Mtodo de seleccin La seleccin de las historias clnicas fue en forma numeral

3.7. PROCESAMIENTO Y ANLISIS DE DATOS

Uso de computadora y software

CAPTULO IV. RESULTADOS Y DISCUSIN

USO DEL LASER EN EL SNDROME DE HOMBRO DOLOROSO DEPARTAMENTO DE MEDICINA DE REHABILITACIN DEL HOSPITAL MILITAR CENTRAL. DICIEMBRE 2000 NOVIEMBRE 2002

Cuadro N 1. Frecuencia de casos por meses

MESES Diciembre Enero Febrero Marzo Abril

N 16 12 22 12 26

% 5.33 4.02 7.38 4.02 8.72

Cuadro N 1. Frecuencia de casos por meses

MESES Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre TOTAL

N 22 30 24 28 42 30 34 298

% 7.38 10.06 8.05 9.39 14.09 10.06 11.40 100.00

GRFICO N 1 En el presente cuadro presentamos la distribucin de casos por meses de estudio, se observa un promedio de 12.41; deducimos de los datos obtenidos que la presentacin de casos por mes es progresivo segn que el mdico iba indicando con mayor frecuencia la terapia lser para el tratamiento del hombro doloroso. Pero vemos que en el mes de marzo hay una supuesta cada pero, esto se debi a que en dicho mes los aparatos ls er se malograron y no se atendi por un lapso de 10 das aproximadamente.

Cuadro N 2. Frecuencia de casos segn sexo por meses

MESES

MASCULINO FEMENINO TOTAL N % N % N %

Cuadro N 2. Frecuencia de casos segn sexo por meses

MESES Diciembre Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Setiembre Octubre TOTAL

MASCULINO FEMENINO TOTAL 10 06 12 04 18 12 18 16 18 34 14 176 5.68 3.40 6.81 2.27 10.22 6.81 10.22 9.09 10.22 15.90 7.97 11.36 100.0 06 06 10 08 08 10 12 08 10 14 16 14 4.91 4.91 8.19 6.55 6.55 8.19 9.83 6.55 8.19 11.47 13.11 11.47 16 12 22 12 26 22 30 24 28 42 30 34 5.36 4.02 7.38 4.02 8.72 7.38 10.06 8.05 9.39 14.09 10.06 11.40

Noviembre 20

122 100.0

298 100.0

GRFICO N 2 Observamos en este cuadro que de 298 pacientes con hombro doloroso 176 son de sexo masculino (59.06%) y 122 son de sexo femenino (40.93%), o sea que acuden por esta patologa ms hombres que mujeres. La razn debe ser porque el Hospital es ms de atencin de varones pudiendo cambiar el predominio de varones sobre las mujeres en otros hospitales, as del Ministerio de Salud y Seguridad Social.

Pero se observa tambin que en los meses de marzo y octubre acudieron ms mujeres que hombres, pero nuevamente se hace hincapi que en marzo no se atendi durante 10 das por deficiencias de equipos de lser.

Cuadro N 3. Frecuencia de casos segn edad

EDAD < 20 21 40 41 60 > 61 TOTAL

N 6 22 148 122 298

% 2.01 7.38 49.66 40.93 100.00

GRFICON 3 Podemos observar que de los 298 pacientes, son afectados con mayor frecuencia los comprendidos entre los 41 y 60 aos (49.66%), seguido de los mayores de 60 aos (40.93%) y si sumamos estos dos tendremos un 90.59%, por lo cual podemos afirmar que esta patologa predomina despus de la cuarta dcada de la vida, lo cual asemeja a otros estudios que presentan los diferentes autores, correspondiendo generalmente a la etapa en que el ser humano deja de realizar ejercicios o cuando las personas dejan de realizar las labores habituales de costumbre.

Cuadro N 4. Distribucin de la poblacin segn lugar de procedencia

MESES Jess Mara Pueblo Libre Chorrillos Lima La Victoria

N 40 36 34 30 30

% 13.42 12.08 11.40 10.06 10.06

Cuadro N 4. Distribucin de la poblacin segn lugar de procedencia

MESES Miraflores Surco Comas San Martn de Porres Rmac San Juan de Miraflores Otros distritos Arequipa Trujillo Puno Tacna Huancayo TOTAL

N 24 22 22 18 12 10 08 04 02 02 02 02 298

% 8.05 7.38 7.38 6.04 4.02 3.35 2.68 1.34 0.67 0.67 0.67 0.67 100.00

GRFICO N 4. En este cuadro apreciamos que la poblacin en estudio proviene en su mayor porcentaje del distrito de Jess Mara con 40 casos (13.42%) que es donde est ubicado el Hospital Militar; seguido del distrito de Pueblo Libre con 36 casos (12.8%) que es otro distrito muy cercano al hospital. Luego viene el distrito de Chorrillos con 34 casos (11.40%) seguido de Lima con 30 casos (10.06%), tambin con la misma cantidad 30 casos el distrito de La

Victoria (10.06%), luego Miraflores con 24 casos (8.05%); tambin estn los distritos de Surco y Comas con 22 casos cada uno (7.38%). El distrito de San Martn de Porres con 18 casos (6.04%), el Rmac con 12 casos (4.02%) y San Juan de Miraflores con 10 casos (3.35%). Otros distritos como Magdalena, Surquillo y cuentan con 2 casos, Villa El Salvador con 8 casos (2.68%). Figuran tambin los que provienen de provincias como Arequipa con 4 casos ( 1.34%), Trujillo, Puno, Tacna y Huancayo con 1 caso cada uno haciendo un total de 8 (2.68%). Esta distribucin no muestra la verdadera cobertura del hospital y puede deberse al problema de movilizarse para su tratamiento, el cual debe ser de lunes a sbado por 12 das.

Cuadro N 5. Distribucin de casos por ocupacin

OCUPACION Jubilados Ama de casa Empleados Sub Oficiales Coroneles Comandantes Estudiantes Mayor Capitn Otros TOTAL

N 100 96 26 18 12 10 10 08 04 14 298

% 33.55 32.21 8.72 6.04 4.02 3.35 3.35 2.68 1.34 4.69 100.00

GRFICO N 5

En la distribucin de la poblacin por ocupacin, podemos observar que el primer lugar lo ocupan los jubilados con 100 casos (33.55%). En este grupo estn incluidos todos los jubilados del Ejrcito y civiles, con diferentes grados. Luego sigue el grupo de las amas de casa que son las esposas de los jubilados y militares en actividad que tienen derecho de atencin en el hospital con 96 casos (32.21%), los empleados ocupan el tercer lugar con 26 casos (8.72%). En el presente cuadro no figura ningn General, no se saben las causas, pero debe ser porque tal vez reciben atencin privada. Las categoras ocupacionales presentan diversas clasificaciones. Para que la evaluacin de esta variable sea mejor debera tomarse alguna de ellas, pero desgraciadamente en salud no se sigue ninguna clasificacin, limitndose a nombrar su ocupacin en la forma ms general. Adems, para tener mejor interpretacin de oficiales por grados, el autor no sabe el tipo de actividad que realizan.

Cuadro N 6. Frecuencia de hombro afectado

HOMBRO AFECTADO N % Derecho Izquierdo Ambos TOTAL 156 52.34 116 38.92 26 8.72 298 100.00

GRFICO N 6 En este cuadro vemos que el hombro comprometido con mayor frecuencia es el derecho con 156 casos (52.34%) luego el izquierdo con 116 casos (38.92%), y ambos hombros con 26 casos (8.72%). Posiblemente en esta incidencia debe influir el hecho de que la mayora de la poblacin es diestra y que cuando llegan a cierta edad, o sea despus de la cuarta dcada realizan

menos actividades con dicho hombro entrando en hipotrofia los msculos que realizan los movimientos del hombro.

Cuadro N 7. Tiempo de enfermedad

TIEMPO < 1 mes 1 2 meses 3 4 meses 5 6 meses 7 12 meses > 1 ao TOTAL

N 46 74 36 22 60 60

% 15.43 24.83 12.08 7.38 20.13 20.13

298 100.00

GRFICO N 7 El cuadro nos muestra que los pacientes con menos de un mes de enfermedad representan 46 casos (15.43%), luego estn los que tienen un tiempo de enfermedad de 1 a 2 meses con 74 casos (24.83%), que es el mayor nmero de casos, haciendo suponer que estos pacientes o bien han estado recibiendo otro tipo de medicacin o lo soportaban y convivan con su dolor y limitacin funcional. Luego vienen los pacientes que tenan un tiempo de enfermedad entre 3 y 4 meses con 36 casos (12.08%), los que sufran la enfermedad de 5 a 6 meses con 22 casos (7.38%) que es el menor nmero de casos. Los pacientes con tiempo de enfermedad de 7 a 12 meses presentan 60 casos (20.13%). Finalmente tenemos los que sufren la enfermedad por ms de 1 ao con 60 casos (20.13%), que sera el grupo que sigue a los que tienen tiempo de enfermedad de 1 2 meses.

Cuadro N 8. Casos distribuidos segn sntomas y signos

HOMBRO AFECTADO Dolor Impotencia funcional Rigidez de hombro Hipotrofia muscular Insomnio Cambios de carcter

N 296 272 166 162 140 130

% 99.32 91.27 55.70 54.36 46.97 43.62

GRFICO N 8 Con respecto al cuadro anterior, vemos que el dolor (99.32%) e impotencia funcional se presentan en el mayor nmero de casos (91.27%), pudindose decir que son caractersticas casi patognomnicas de esta patologa. Luego la rigidez de hombro con 166 casos (55.70%), hipotrofia muscular con 81 casos (54.36%). Un buen nmero de pacientes tambin presentan insomnio con 140 casos (46.97%) y cambios de carcter ms referido a irritabilidad con 65 casos (43.62%) Como se sabe la mayora de los problemas de hombro doloroso presentan el dolor y la impotencia funcional constituyentes sin equanom. De lo mismo que deducimos que nuestros hallazgos coinciden con la bibliografa consultada.

Cuadro N 9. Distribucin de la poblacion segn das de tratamiento con lser

DAS DE TRATAMIENTO 10 das 12 das 15 das TOTAL

N 140 90 68 298

% 46.97 30.20 22.81 100.00

GRFICO N 9 En el cuadro adjunto vemos que el mayor nmero de la poblacin en estudio recibi 10 das de tratamiento con 140 casos (46.97%), seguido de 12 das con 90 casos (30.20%) y finalmente los que recibieron 15 das de tratamiento con 68 casos (22.81%), esto es la indicacin que fue dada por el mdico en el momento de la consulta que recibi el paciente.

Cuadro N 10. Casos de abandono de tratamiento segn los das indicados

en cantidad de dias indicados 10 das 12 das 15 das TOTAL

N 20 16 34 70

% 28.57 22.86 48.57 100.00

GRFICO N 10 Podemos observar en el cuadro anterior que los pacientes que no cumplieron con el tratamiento indicado y lo abandonaron antes de tiempo son como sigue: a los que se les indic 15 das de tratamiento con 34 casos que representa el 48.57% del total de abandonos. Seguidamente a quienes se les indic 10 das de tratamiento con 20 casos y que representan

un 28.57%. Finalmente tenemos a los pacientes a quienes se les indic 12 das de tratamiento con 8 casos lo que representa el22.85% de los casos de abandono. Estos porcentajes son tomados de los 70 casos que son los pacientes que abandonaron el tratamiento, o sea pacientes que no cumplieron con el tratamiento que se les indic al momento de la consulta mdica.

Cuadro N 11. Casos de abandono de tratamiento

MESES Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Setiembre Octubre Noviembre TOTAL

N 04 04 06 06 08 04 06 10 10 06 06 70

% 1.34 1.34 2.01 2.01 2.68 1.34 2.01 3.35 3.35 2.01 2.01 100.00

GRFICO N 11 En el presente cuadro vemos que no hubo abandono de casos en el mes de Diciembre. Pero los meses que presentan ms casos son agosto y setiembre con 10 casos cada uno (3.35%). En el mes de abril hubo 8 casos de abandono (2.68%). Con 6 casos figuran los meses

de febrero, marzo, julio, octubre, y Noviembre, representando el 2.1% de los casos de abandono. Finalmente con 1 caso de abandono tenemos los meses de enero, mayo y junio que representan el 1.34% del total de casos de abandono, no figura el mes de Diciembre como ya se mencion anteriormente. El total de abandonos son 70 casos (23.48%) del total de pacientes que son motivo de estudio, o sea 298 casos (100%).

Cuadro N 12. Distribucin de la poblacin que recibio otros medios de tratamiento antes de recibir el tratamiento a base de lser

OTROS TRATAMIENTOS Antiinflamatorio Ultrasonido Terapia combinada Electroterapia Masoterapia Compresas hmedas calientes

N 230 120 104 42 140 174

% 87.24 40.26 36.24 14.09 46.97 58.38

GRFICO N 12 Los pacientes que recibieron antiinflamatorios anteriormente son 260 casos representando el 87.24%, asimismo fueron utilizadas las compresas hmedas calientes con 174 de los casos (58.38%); la masoterapia fue utilizada en 140 de los casos representando el 46.97% del total, seguido del ultrasonido, el cual fue utilizado en 120 casos (40.26%), la terapia combinada fue utilizada en 108 casos (36.24%) y finalmente la electroterapia usada en 42 casos (14.09%). Los pacientes que recibieron antiinflamatorios recibieron este tratamiento porque fueron vistos por mdicos de otras especialidades o se automedicaron.

Cuadro N 13. Pacientes que recibieron en total otros tips de tratamiento

TIPOS DE TRATAMIENTO SI NO TOTAL

N 260 38 298

% 87.24 12.75 100.00

GRFICO N 13 Este cuadro nos indica que de los 298 pacientes que son el motivo de estudio, 260 casos (87.24%) recibieron anteriormente algn otro tipo de tratamiento y 38 casos (12.75%) fueron pacientes que recibieron como primer tratamiento el Lser.

Cuadro N 14. Distribucin segun estructuras comprometidas

ESTRUCTURA COMPROMETIDA Manguito rotador Porcin larga del bceps Bolsa serosa Deltoides Ms de 2 estructuras TOTAL

N 42 20 16 92

% 14.09 6.71 5.36 30.87

128 42.95

298 100.00

GRFICO N 14 Segn este cuadro apreciamos que la estructura ms comprometida es el manguito rotador del hombro con 128 casos que representa el 42.95%; tambin la porcin larga del bceps estuvo comprometida en 42 casos (14.09%); la bolsa serosa estuvo comprometida en 20 casos (6.71%), el deltoides con 16 casos representando 5.36%. Ms de dos estructuras estaban comprometidas en 92 casos (30.87%). Para el estudio de la estructura comprometida se sigui el criterio del mdico que realiz el diagnstico.

Cuadro N 15. Dosis de lser en joules usados en la terapia

DOSIS EN JOULES/cm2 2 joules/cm 6 joules/cm 8 joules/cm TOTAL

2

N 80 100 30 18 298

% 35.08 43.85 13.15 7.89 100.00

4 joules/cm2
2 2

GRFICO N 15

Apreciamos en el presente cuadro que 2 joules/cm2 fueron usados en 10 casos (35.08%); 4 joules/cm2 fueron usados en 100 casos (43.85%), que es mayor cantidad de casos que usaron esta dosis; con 6 joules/cm2 hay 30 casos (13.15%) y finalmente con 8 joules/cm2 18 casos (7.89%). La elaboracin del presente cuadro se realiz slo con los pacientes que concluyeron la terapia, que fueron 114 casos, no tomndose en cuenta los que no concluyeron la terapia indicada segn el criterio del mdico.

Cuadro N 16. Dosis usadas con respecto al resultado obtenido

DOSIS EN JOULES/cm2 MUY BUENO BUENO BUENO REGULAR MALO 2 joules/cm2 4 joules/cm 6 joules/cm 8 joules/cm TOTAL
2 2 2

04 30 28 62

30 44 02 18 94

46 12 58

14 14

En el presente cuadro observamos que el resultado de muy bueno fue obtenido en 62 de los casos; con dosis de 4 joules/cm2 fueron 30 casos; con dosis de 6 joules/cm2 fueron 28 casos, en este grupo tambin hay con 2 joules/cm2 4 casos. Muy bueno fue obtenido con 34 casos; con dosis de 4 joules/cm2 fueron 44 casos, seguido de 2 joules/cm2 30 casos, con 8 joules/cm2 18 casos y con 6 joules/cm2 2 casos. El resultado fue regular en 58 casos, siendo estos los que recibieron 2 joules/cm2 con 46 casos; seguido con 4 joules/cm2 con 12 casos. Se obtuvo resultado malo con 4 joules/cm2 en 14 casos. El presente cuadro tambin se elabor slo con pacientes que terminaron las dosis indicadas por el mdico que recet la dosis de lser en joules/cm2.

Cuadro N 17. Distribucin segn evaluacin

EVOLUCIN Muy bueno Bueno Regular Malo TOTAL

N 62 94 58 14 228

% 27.19 41.22 25.43 6.14 100.00

GRFICO N 17 Del cuadro adjunto se desprende que, la evolucin con el tratamiento impartido fue muy bueno en 62 casos (27.19%), bueno con 94 casos (41.22%), regular en 58 casos (25.43) y malo con 14 casos (6.14%). El tratamiento con lser fue favorable en la mayora de los casos, incluso sin cumplir con la literatura en la forma de tratamiento segn los esquemas establecidos, ya que slo un pequeo porcentaje no tuvo mejora con el lser.

CuadroN 18. Distribucin de sntomas que cedieron con el tratamiento

SNTOMAS Dolor Impotencia funcional Rigidez de hombro Hipotrofia muscular Insomnio Cambios de carcter Ningn cambio

N 214 174 86 8 122 100 14

% 93.85 76.31 37.71 3.50 53.50 43.85 6.14

GRFICO N 18 El presente cuadro nos demuestra que el sntoma de dolor se dio en 214 casos (93.85%), que es un gran porcentaje de pacientes que mejoraron fue el dolor con este sntoma que es el principal y ms frecuente de consulta mdica. La impotencia funcional mejor en 174 casos (76.31%), el insomnio mejor en 122 casos (53.50%). Otro sntoma que se dio fue el cambio de carcter en 100 casos (43.85%); tambin podemos encontrar que la rigidez de hombro mejor en 86 casos (37.71%), la hipotrofia muscular al final de la terapia indicada fue en 8 casos (3.50%). No se observ ninguna mejora en 14 casos (6.14%), que es un pequeo porcentaje, por lo que es notorio observar que la mayora de los sntomas causas de consulta tuvieron una buena mejora.

CAPTULO V. ASPECTOS ADMINISTRATIVOS

5.1. Plan de Acciones 5.2. Asignacin de Recursos 5.2.1. Recursos Humanos 5.2.1.2. Asesor 5.2.1.3. Estadstico 5.2.2. Recursos Materiales 5.2.2.1. Ambientales 5.2.2.1.1. Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin 5.2.2.1.2. Domicilio del autor 5.2.2.2. Equipos Computadora con el Programa Estadstico

EXCEL-WINDOWS 2000. 4.3. Presupuesto o Costo del Proyecto 4.3.1. Bienes 4.3.1.1. Material de Escritorio 4.3.1.1.1. Papel bond A4 4.3.1.1.2. Lapiceros 4.3.1.1.3. Flderes Manila A4 4.3.1.1.4. Perforador 4.3.1.1.5. Diskets de 3 1/2 4.3.1.2. Material para Impresin 4.3.1.2.1. Tinta para impresin 4.3.1.2.2. Impresora Canon BJC- 1000 4.3.2. Servicios 4.3.2.1. Tipeo computarizado 4.3.2.2. Servicio de impresin y fotocopiado 4.3.2.3. Servicio de Estadstica 4.3.2.4. Servicio de lnternet y Biblioteca 4.4. Cronograma de Actividades Fecha probable de inicio y trmino: Inicio: 04 de Marzo del 2003 Trmino: 31 de Marzo del 2003 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

CONCLUSIONES
1. La frecuencia de presentacin de casos en el perodo comprendido de Diciembre de 2000 a Noviembre de 2002, el cual fue en incremento, observndose una pequea cada, en el mes de marzo, pero en este mes estuvieron malogrados los equipos de Lser del Hospital. El promedio por mes fue 12.41 1.11 casos. 2. La presentacin de casos con la patologa en estudio es 1.44 veces ms frecuente en hombres que en mujeres, lo cual posiblemente se debe a que dicho Hospital Militar atiende mayormente a varones; las edades con mayor prevalencia fue la comprendida en mayores de 41 aos. 3. EL lugar de procedencia que mayormente se encontr fue el Jess Mara y esto se debe a que el Hospital se encuentra ubicado en dicho distrito, seguido del distrito de Pueblo Libre, que es otro distrito muy cercano al Hospital en estudio. La ocupacin ms frecuente fue el de jubilados con 100 casos (33.55%), seguido de amas de casa con 96% (32.21%), si esta ocupacin tuviera jubilacin incrementara el grupo de casos jubilados. 4. El hombro ms comprometido fue el hombro derecho con 156 casos (52.34%), el cual se debe a que la mayora de los pacientes de la poblacin es diestra. 5. El cuadro clnico caracterstico est dado por la presencia de dolor e impotencia funcional que presentan la mayora de la poblacin en estudio, seguido de rigidez de hombro. Hipotrofia muscular, el cual est relacionado con el tiempo de la patologa. 6. El diagnstico de hombro doloroso se realiz por examen clnico que realiz el mdico, no usando otros exmenes auxiliares en la mayora de casos. 7. De los pacientes en estudio 260 casos recibieron anteriormente tratamiento por otros medios, de los cuales 230 pacientes (87.24%) recibieron tratamiento antiinflamatorio indicados por mdicos en algunos casos y en otros que se automedicaron. 8. La estructura comprometida con mayor frecuencia fue el manguito de los rotadores con 120 casos (42.95%), seguido de la porcin larga del bceps. 9. La dosis en joules/cm2 fue de 4 joules/cm2 en 100 casos (43.85%), el cual es para efecto analgsico y antiinflamatorio, seguido de 2 joules/cm2 el cual fue en 80 casos (35.08%) el que se emplea para analgesia. 10. El resultado que se obtuvo de muy bueno fue en 62 casos (27.19%), el resultado bueno se obtuvo en 94 casos (41.22%) y el resultado regular y malo se obtuvo en 72 casos (31.59%). Esto fue sin tomar en cuenta los 35 casos que son los abandonos de los pacientes que no culminaron el tratamiento indicado. 11. El sntoma que mejor favorablemente con el tratamiento fue el dolor en 214 casos (93.85%); seguido de impotencia funcional en 174 casos (76.31%), seguidos de insomnio, cambios de carcter, rigidez de hombro. Siendo el de hipotrofia muscular el que menos mejor que quizs se deba al tiempo de enfermedad, no obtenindose ningn cambio en 14 casos (6.14%).

12. Concluimos que el lser tiene utilidad teraputica en el tratamiento del hombro doloroso, con un buen resultado cuando se sabe indicar y se sabe aplicar adecuadamente no observndose efectos colaterales ni nocivos.

RECOMENDACIONES
1. Sugerimos que la historia clnica debe ser el nico documento que contenga informacin sobre el paciente, de esta manera se evita el utilizarse diferentes archivos, que los datos correspondientes se extraven y no se cuente con ellos para su evaluacin posterior; as mismo, los archivos deben ser confiados a personal especializado para evitar la prdida de historias. Hecho muy comn en la mayora de las instituciones que se dedican a prestaciones de salud. De esta manera la evolucin y seguimiento sern ptimos. 2. Del mismo modo se debe especificar claramente los datos concernientes a la patologa en estudio, para realizar una clasificacin adecuada y evitar generalizaciones de stas. La ubicacin de la lesin y como las limitaciones funcionales deben ser sealadas en este tipo de patologa en estudio. 3. Se debe consignar el tiempo de la enfermedad y su curso en el tiempo como tambin los tratamientos recibidos durante el tiempo de duracin de la enfermedad para que el mdico pueda orientar el tratamiento que debe ser recibido por el paciente, para el mejor bienestar del paciente. 4. Sugerimos que se realicen estudios comparativos entre diversos hospitales de nuestro pas que utilicen el lser como tratamiento en patologa del hombro doloroso para que el intercambio de experiencias no se limite al hecho mismo, sino que se base en estudios formales. 5. La educacin para la salud en la comunidad debe incluir medidas preventivo promocionales con el objeto de lograr que los pacientes afectos de esta patologa acudan a un centro hospitalario que posea como tratamiento el lser para dicha patologa, as se evitar el uso excesivo de antiinflamatorios por los cuales, sobre todo en pacientes de la tercera edad, se producen problemas gstricos, principalmente de la lcera gstrica sangrante, adems as se evitar que la medicina folklrica cause alguna yatrogenia seguramente sin desearlo. 6. Se recomienda la elaboracin de un protocolo, para un mejor uso de este medio fsico, sugiriendo de esta manera, por la experiencia aportada por diferentes autores. a) El equipo encargado debe ser dirigido por el mdico rehabilitador, quien ser el encargado de seleccionar a los pacientes que deben recibir el tratamiento con el lser y su posterior evaluacin. b) El terapista se puede encargar de cumplir las indicaciones dadas por el mdico, pero siempre supervisado por el mdico rehabilitador. c) Instructivo y normas para la revisin de pacientes: Materiales: Los integrantes deben disponer de un consultorio donde debe existir:

I. Manual de criterios para la seleccin de pacientes y anexos. II. Hoja de horarios de aplicacin de lser. III. Cinta para la evaluacin de la temperatura trmica. Habr colaboracin entre los integrantes de los equipos para la captacin y remisin de pacientes. FLUJO DE PACIENTES 1. El mdico:
Capta pacientes segn criterios de seleccin (slo entran al programa pacientes con

tales criterios).
Diagnstica, confecciona la historia clnica comn. Llena la ficha donde se incluye la evaluacin inicial. El mdico aplicar el lser o el terapista, pero siempre bajo la supervisin del

mdico.
El mdico llenar la hoja de registro de decisin que estar en el ambienten de

laserterapia. Anota las citas de lser en las tarjetas del paciente y notifica o hace conocer al paciente. Examina al paciente que recibir lser o la historia clnica y disea el esquema de tratamiento (puntos de aplicacin, dosimetra, modalidad de aplicacin, nmero de sesiones). Se emplearn las tablas de dosimetra que estarn en el ambiente de lser. Cada aplicacin de lser equivale a una atencin: se anotar en el parte de aplicacin de lser, que estar en el ambiente respectivo, adosando el correspondiente ticket de pago de atencin. Llena la ficha de aplicacin de lser. Al final del tratamiento el mdico vuelve a evaluar al paciente. Se debe realizar reuniones de equipo por lo menos 2 veces al mes. Se convocar para esto por escrito. d) La indicacin dosimtrica para el tratamiento del hombro doloroso ser as:

Afeccin de zona

Mtodo Area o zona de tratamiento

Tipo de lser

Dosis

Cantidad Frecuencia

Hombro comprometido

Puntual Articulacin de hombro, trayecto doloroso, msculo comprometido

IR 46 He, Ne joule/cm2

12 Diario sesiones

e) La terapia debe constar de 3 etapas de tratamiento, siendo cada etapa de 12 sesiones. Al concluir el tratamiento de la primera etapa debe suspenderse el tratamiento por 3 semanas, para luego el paciente ingresar a su segunda etapa de terapia.

El cual como ya dijimos tambin consta de 12 sesiones, al concluir esta etapa se suspende el tratamiento, el cual consta tambin de 12 sesiones. f) Finalmente se valorar al paciente para dar de alta del servicio, donde se us como tratamiento el lser en esta patologa de hombro doloroso. 7. Se recomienda que el tratamiento con rayos lser lo realice personalmente el mdico especialista de Medicina de Rehabilitacin, para una evaluacin, dosificacin y evolucin del paciente, y asimismo poder realizar un mejor control y seguimiento de los casos de hombro doloroso.

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ANEXO
FICHA DERECOLECCIN DE DATOS Fecha: .........................................................

Filiacin: Edad ...................................... Sexo: Masculino (_) Femenino (_) Apellidos y .......................................................................................... N.A .............................................................. Grado Mil. .................................................. Fam ................................ Lugar de procedencia: .............................................................................. Ocupacin: ................................................................................................ Hombro afectado: Derecho (_) Izquierdo (_) Tiempo de enfermedad: ............................................................................ SIGNOS Y SNTOMAS Dolor (_) Impotencia funcional (_) Rigidez de hombro (_) Hipotrofia muscular (_) Insomnio (_) Cambio de carcter (_) DAS DE TRATAMIENTO 10 das (_) 12 das (_) 15 das (_) DE CASOS DE ABANDONO TRATAMIENTO 10 das (_) 12 das (_) 15 das (_) CASOS DE ABANDONO DE TRATAMIENTO POR FECHA: ............................ Nombres:

Recibi otro medio de tratamiento antes de recibir el tratamiento a base de lser? Antiinflamatorios (_) Ultrasonido (_) Terapia combinada (_) Electroterapia (_) Masoterapia (_) Compresas hmedas calientes (_) Otro tipo de ...................................................................................... SEGN ESTRUCTURAS COMPROMETIDAS Manguito rotador (_) Porcin larga del bceps (_) Deltoides (_) DOSIS DE LASER EN JOULES USADOS EN LA TERAPIA 2 joules/cm2 (_) 4 joules/cm2 (_) 6 joules/cm2 (_) 8 joules/cm2 (_) DOSIS USADAS CON RESPECTO AL RESULTADO OBTENIDO tratamiento:

Muy bueno bueno regular malo

2 joules/cm2

4 joules/cm2

6 joules/cm2

Muy bueno bueno regular malo

8 joules/cm2

SINTOMAS QUE CEDIERON CON EL TRATAMIENTO Dolor (_) Impotencia funcional (_) Rigidez de hombro (_) Hipotrofia muscular (_) Insomnio (_) Cambios de carcter (_) Ningn cambio (_)