RETARDO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO Cristina Goens.

Es la falla en alcanzar el potencial biolgico de crecimiento en cada feto. Ms especficamente: aquel feto cuyo peso al nacer est bajo el percentil 10 del peso que le correspondera segn su edad gestacional referida a la curva de crecimiento intrauterino del pas. Los recin nacidos se clasifican segn la adecuacin del peso a su edad gestacional en: -AEG (adecuados para la edad gestacional): aquellos cuyo peso se encuentra entre los percentiles 10 y 90 de la curva de referencia. -GEG: aquellos cuyo peso se encuentra sobre el percentil 90 -PEG: aquellos cuyo peso se encuentra por debajo del percentil 10. Pero es importante considerar que un nio puede ser constitucionalmente pequeo. El diagnstico diferencial con RCIU se hace mediante el examen fsico, antecedentes y evolucin. El crecimiento fetal est determinado por: 1-Factores maternos 2-Factores placentarios 3-Factores fetales Una falla en uno o ms de stos factores tendr como consecuencia un retardo del crecimiento. Sin embargo existe un grupo de RCIU de causa no precisada. Las etiologas ms comunes de RCIU se esquematizan en la tabla 1. Tabla 1 Causas maternas: -constitucin pequea -gestacin mltiple -privacin nutritiva -enfermedades crnicas -ingestin de drogas -nivel socioeconmico bajo -sndrome hipertensivo del embarazo (causa conocida ms importante) -diabetes pregestacional avanzada -tabaquismo -alcoholismo Causas placentarias: -alteraciones en gestacin mltiple -vellositosis (TORCH) -necrosis isqumica -abruptio crnico -insercin anormal -trombosis de vasos fetales Causas fetales: -desrdenes cromosmicos -desrdenes metablicos -sndromes con bajo peso de nacimiento -infecciones congnitas. Crecimiento Intrauterino: El crecimiento ceflico es el ms precoz en la vida embrionaria; seguido por el incremento en la talla en el 2 trimestre (mxima velocidad de crecimiento en la 20 semana); y finalmente por el aumento del peso en el tercer trimestre.

Simetra y asimetra: Las alteraciones del crecimiento afectarn las proporciones corporales dependiendo del momento del embarazo en que sucedan. Se le ha llamado simtrico al feto que tiene un compromiso proporcional del peso y de la talla; y asimtrico al que tiene una menor relacin peso/talla por enflaquecimiento. Antes se les atribua peor pronstico a los simtricos por estimarse que en ellos el dao haba ocurrido ms tempranamente y solan corresponder a nios con malformaciones o genopatas. Pero los estudios de proporciones corporales ms recientes han excludo a los genpatas y malformados considerando errneo clasificar a los recin nacidos en simtricos y asimtricos. La condicin de simetra se define por el ndice ponderal de Rehrer : I P= peso (gr) x 100 (talla (cm)) Un IP bajo el percentil 10 de referencia (bajo 2,32%) corresponde a la condicin de asimtrico. Su valor predictivo es pobre segn los resultados estadsticos actuales. El feto asimtrico es generalmente un PEG de menor edad gestacional y que nace prematuro. Por esta razn es de pronstico ms grave, porque refleja enflaquecimiento, normalmente secundario a hipoxemia crnica. La condicin de simtrico se define con un IP entre los percentiles 10 y 90 (2,32-2,85%), y suele corresponder a fetos de mayor edad gestacional y peso de nacimiento, y por ello de mejor pronstico. Evaluacin y seguimiento del crecimiento intrauterino: El crecimiento intrauterino es evaluado mediante la supervisin prenatal precoz y peridica y mediante el examen fsico y la medicin de los parmetros antropomtricos , comparndolos con datos considerados normales despus del parto. Se acostumbra medir el peso, talla, la circunferencia craneana y las proporciones entre ellos. La evaluacin neonatal de la relacin entre edad gestacional y peso de nacimiento es un elemento til para evaluar crecimiento intrauterino en el perodo neonatal. Se realiza utilizando una curva de normalidad propia de cada pas.

PREMATUREZ Biolgicamente el feto requiere de un cierto nmero de semanas en el tero para que su organismo este maduro para adaptarse a la vida extrauterina. Cuando nace antes de haber completado este ciclo de maduracin decimos que ha nacido prematuramente, y por lo tanto puede presentar problemas en su adaptacin a esta nueva situacin. La Academia Americana de Pediatra clasific como prematuros a los nios menores de 38 semanas. Es importante destacar que los principales determinantes de la mortalidad y morbilidad infantil son la prematurez y el bajo peso de nacimiento. En muchos casos, el tratamiento de ellos requiere de hospitalizaciones prolongadas y costosas, a lo que se debe agregar un porcentaje de ellos que puede quedar con secuelas neurolgicas u de otro tipo. Factores de riesgo:

La prematurez se asocia con variables socioeconmico-culturales, a condiciones biolgicas de la madre y a diversas patologas maternas y fetales. Dentro de los factores socioeconmico-culturales se encuentran: clase social baja, analfabetismo o escolaridad insuficiente, madre soltera, largas jornadas de trabajo con esfuerzo fsico, viajes largos sin confort, escaleras para llegar al hogar, edad materna (menor de 18 o mayor de 40), talla baja ( menor de 1.50 mt), fumadora durante la gestacin, drogadiccin, falla de control prenatal. Condiciones que se asocian en forma ms especfica con prematurez y bajo peso: 1-El antecedente de un parto prematuro previo. El riesgo de un nuevo parto prematuro aumenta progresivamente con cada nuevo parto de pretrmino. 2-Sntomas de parto prematuro. 3-Rotura prematura de membranas. 4-Incompetencia cervical 5-Bajo peso preconcepcional, insuficiente aumento de peso durante el embarazo 6-Embarazo mltiple Otros: 7-Patologa materna (enfermedades crnicas, drogas) 8-Patologas del embarazo (preeclampsia, diabetes gestacional, colestasia) 9-Problemas placentarios (placenta previa) 10-Problemas fetales (genopatas, malformaciones, infecciones) Hay un porcentaje de partos prematuros en los cuales no es posible identificar factores de riesgo previo. Prevencin: Se basa en un adecuado control prenatal que permita identificar los factores de riesgo y derivar en caso necesario a centros ms especializados.

-Control prenatal: Debe cubrir a todas las embarazadas. En aquellas en que se ha identificado riesgo de parto prematuro es til para establecer medidas preventivas el estudio de la dilatacin y largo del cuello uterino, screening de productos del corion y decidua (fibronectina, prolactina y leucotrienos) y la bsqueda de infeccin vaginal por Gardenella vaginalis (la vaginosis puede ser tratada). -Regionalizacin del cuidado perinatal Se basa en una red de centros de atencin primaria y secundaria conectados con un centro terciario de alta complejidad que atiende una determinada regin de un pas. No es aceptable que un prematuro nazca en un lugar sin cuidado intensivo neonatal. -Evaluacin perinatal, integracin obsttrico neonatal Es indispensable para considerar la continuidad del proceso del embarazo con el nacimiento. En caso de presentarse problemas lo mejor es que stos sean discutidos por obstetras y neonatolgos

-Corticoides prenatales Se ha demostrado que disminuyen en un 50% la incidencia de la enfermedad de membrana hialina, adems de reducir la incidencia de hemorragia intraventricular y enterocolitis necrotizante. Por esto, actualmente se usan en todos los embarazos de menos de 34 semanas con sntomas de parto prematuro o que se deban interrumpir por otras razones. -Cesrea o parto vaginal Se considera conveniente ofrecer un parto vaginal cuando el trabajo se inici espontneamente , la presentacin es ceflica de vrtice y las condiciones maternas y fetales son normales, siempre que se trate de un feto nico. Esto exige un especial control del desarrollo del trabajo de parto. No se ha comprobado que la operacin cesrea de rutina proporcione ventajas para el prematuro. Morbilidad del prematuro: La caracterstica que define la patologa del prematuro es la inmadurez de sus diferentes sistemas, los cuales no estn preparados para responder a las exigencias de la vida extrauterina. A menor edad gestacional ms graves y frecuentes son los problemas de adaptacin y ms complejo su tratamiento. Los problemas ms crticos se dan en el sistema respiratorio y cardiocirculatorio, los cuales ponen rpidamente en peligro de vida al nio. Problemas frecuentes y de gravedad variable se relacionan con la regulacin de la temperatura, nutricin y alimentacin,, infecciones, hemorragia intracraneana e hiperbilirrubinemia.

Problemas de Adaptacin: 1-Respiratorios: a- Enfermedad de membrana Hialina. Se denomina EMH a un cuadro de dificultad respiratoria propio de los RN prematuros, que resulta de un dficit de surfactante pulmonar, sustancia que tiene como funcin reducir la tensin superficial de los alvolos y as mantener la estabilidad y volumen de los pulmones en la espiracin. Su ausencia determina una tendencia al colapso alveolar, lo que produce una atelectasia progresiva con un cortocircuito pulmonar que lleva a una hipoxemia creciente. Si el colapso es masivo, se produce tambin insuficiencia ventilatoria con hipercapnia acrecentada tambin por la fatiga de los msculos respiratorios. La hipoxemia y acidosis aumentan la resistencia vascular pulmonar que agrava an ms el cuadro. b- Apnea. Se denomina apnea del RN a la ausencia de flujo areo en la va respiratoria durante un periodo de al menos 20 segundos, o menor si ste se acompaa de bradicardia o cianosis.

La apnea neonatal compromete especialmente al RN prematuro y se presenta en aproximadamente el 50% de los menores de 32 semanas de edad gestacional. De acuerdo a su etiologa se clasifica en: -apnea primaria o idioptica del prematuro (no causada por otra patologa. Se postula que es consecuencia de la inmadurez de los mecanismos centrales del control de la respiracin -apnea secundaria a otra patologa c- Taquipnea transitoria. Resulta de una alteracin transitoria en la adaptacin respiratoria neonatal. Se presenta como un cuadro de dificultad respiratoria caracterizado por taquipnea de curso corto, benigno y autolimitado. d- Displasia broncopulmonar. Compromiso grave que se produce en la morfologa pulmonar , la arquitectura alveolar se ve muy alterada por fibrosis, con zonas atelectsicas y enfisematosas. Las vas areas tiene disminuido su calibre con metaplasia escamosa, hipertrofia muscular junto a edema y fibrosis. Existe importante edema intersticial y los linfticos estn dilatados y tortuosos. La etiologa es multifactorial, siendo los factores ms importantes el barotrauma de la ventilacin mecnica y el uso de altas concentraciones de oxgeno. Tambin juegan un rol importante las infecciones y el ductus arterioso. 2-Cardiovasculares: a- Hipertensin pulmonar. Alteracin en el paso de la circulacin fetal a la neonatal. La presin de la arteria pulmonar y la resistencia vascular pulmonar se mantienen alta, lo que se traduce en hipoperfusin pulmonar y cortocircuitos de derecha a izquierda a travs del ductus y foramen oval. Clnicamente se manifiesta con cianosis e hipoxemia que no responden al aumento de la fraccin inspirada de oxgeno. b- Ductus arterioso persistente. El ductus es un vaso sanguneo propio de la circulacin fetal que comunica el tronco de la arteria pulmonar con la aorta descendente. El ductus se cierra normalmente en la mayora de los RNT entre las 24 y 48 horas, pero en los prematuros el cierre es ms tardo especialmente si se presenta junto con patologa pulmonar. El cierre est determinado por cambios hemodinmicos neonatales y ms especficamente por la accin constrictora del oxgeno y el descenso de las prostaglandinas E. c- Insuficiencia cardaca d- Retinopata del prematuro o Fibroplasta retrolental Causada por la inmadurez de los vasos retinianos al O2. En el feto la vascularizacin de la retina se produce desde el nervio ptico hacia la periferia, completndose a las 40 semanas. En el prematuro la vasculognesis se detiene y en el lmite entre la retina vascular y avascular se produce un shunt a-v. Al reiniciarse la vascularizacin se pueden formar vasos normales o neovasos que crecen hacia la superficie de la retina y cavidad vtrea. En la forma ms severa se puede producir un desprendimiento de retina traccional. 3-Termoregulacin:

El RN prematuro tiene mayor facilidad para enfriarse ya que tiene mayores prdidas de calor, menor capacidad para aumentar la produccin de calor en ambientes fros o una combinacin de ambas cosas. Las mayores prdidas de calor en el RN se deben a: -Alta relacin superfcie/volumen. Mientras ms pequeo es el RN , ms alta es esta relacin. Tambin influye en hacer que esta relacin sea alta la forma plana del RN. -Menor aislamiento cutneo. La piel y el tejido subcutneos son ms escasos, lo cual facilita las prdidas. -Inefectividad del control vasomotor -Postura corporal ms hipotnica y con extremidades en extensin. 4- Gastrointestinal: a- Nutricin y alimentacin. Existe inmadurez anatmico funcional del tubo digestivo; y adems la funcin de succin y deglucin estn inmaduras. Como criterio general, mientras ms prematuro sea el nio se debe ser ms cuidadoso en el inicio de la alimentacin y en su tcnica. Comenzando con volmenes pequeos fraccionados en 1 a 3 horas segn el caso, y evitando aumentos bruscos que se han asociado a enterocolitis necrotizante. b- Enterocolitis necrotizante. Su fisiopatologa es multifactorial. Est condicionada principalmente por la inmadurez anatmica, funcional e inmunolgica del intestino sobre el cual actan factores predisponentes como hipoxia, hipoperfusin, alimentacin precoz con volmenes altos y la invasin de la mucosa por diferentes grmenes. Su presentacin clnica puede ser inespecfica, con alteracin de la termoregulacin, apnea, hipotona y baja reactividad. Ms especficos son el residuo gstrico bilioso, distensin abdominal y deposiciones con sangre. El diagnstico se comprueba con una rx de abdomen simple que muestre dilatacin de asa y neumomatosis intestinal. Si hay perforacin se puede ver aire libre en peritoneo. c- Hiperbilirrubinemia. Problema frecuente debido a la inmadurez del sistema de conjugacin y excrecin hepticos. Dadas las condiciones del RN prematuro: bajas protenas sricas, acidosis y enfriamiento; se favorece el hecho de que aumente la bilirrubina no conjugada no unida a albmina, la cual es capaz de atravesar la barrera hematoenceflica y afectar al SNC. Es por esto que se recomienda la fototerapia preventiva precozmente. 5-Neurolgico: a- Hemorragias intracraneana. La que se ve ms frecuentemente en prematuros es la intraventricular. Los prematuros tienen una anatoma vascular ms lbil en la regin subependimaria y limitaciones en su capacidad para la autorregulacin del flujo cerebral. Esto implica que todos los factores que alteran la presin arterial repercuten en el flujo cerebral y por ende en el riesgo de hemorragia. La clnica puede ser escasa o con signos sugerentes como un brusco deterioro general caracterizado por estupor o coma, apneas, convulsiones, postura de descerebracin y cuadriparesia flccida; con descenso del hematocrito; aumento de la tensin de la fontanela anterior; hipotensin; bradicardia y

acidosis metablica. O puede ser un cuadro ms gradual con alteracin del nivel de conciencia, hipoactividad, hipotona y alteraciones oculares. Se presenta por lo general a partir de las primeras 24 horas, con una incidencia mxima entre el 2 y 4 da. La clasificacin ms utilizada es la de Papile: Grado I: slo hemorragia de la matriz germinal subependimaria sin que pase a los ventrculos laterales. Grado II: paso de sangre a los ventrculos sin provocar dilatacin. GradoIII: sangre que ocupa 2/3 de los ventrculos con dilatacin de stos Grado IV: adems de lo anterior, hay hemorragia intraparenquimatosa. Para su prevencin es importante la estabilizacin hemodinmica del paciente. Y se ha demostrado til la infusin lenta de lquido. Adems deben evitarse episodios de hipoxia e hipercapnia. b- Asfixia y encefalopata hipxica isqumica 6-Infecciones: Existe inmadurez en la inmunidad celular por lo que las infecciones en los RN prematuros son muy frecuentes, y evolucionan con rapidez hacia una generalizacin con carcter de septicemia. Las infecciones pueden ser adquiridas dentro del tero, especialmente las virales y parasitarias. Las bacterianas son las ms frecuentes. 7-Sistema hematopoytico y de coagulacin: a- Anemia del prematuro b- Anemia hemoltica c- Sndrome hemorragparo d- CID 8-Metabolismo y equilibrio electroltico: a- Hipoglicemia b- Hipocalcemia precoz del prematuro

Problemas ms propios de Prematurez EMH Ictericia Hemorragia intraventricular

RCIU Asfixia Poliglobulia Genopatas

Alteracin termorregulacin Displasia broncopulmonar (hiperoxia) Ductus arterioso Apnea primaria del prematuro Fibroplasta retrolental o retinopeta