SIDA PEDITRICO

- 1er caso en 1986. - Las normas de cuidado se implementaron mundialmente en 1995, en Argentina en 1997. - Generalmente es el nio el que desenmascara el cuadro familiar. - Los nios se infectan mayormente por va vertical. Ahora tambin se observan otras causas: abuso sexual, inicio sexual temprano y uso de drogas EV. RECOMENDACIONES PARA EL USO DE AGENTES ANTIRRETROVIRALES EN MUJERES EMBARAZADAS E INFECTADAS POR HIV Y EN LA PREVENCION DE LA TRANSMISION PERINATAL La transmisin vertical es el modo dominante de adquisicin de la infeccin por HIV en los nios. En la Argentina los casos de SIDA peditricos notificados corresponden al 7 % del total, la mayor incidencia comunicada en Amrica latina.
Las recomendaciones relacionadas con la eleccin de las drogas antirretrovirales de la mujer embarazada infectada con HIV la decisin estar sujeta a consideraciones que incluyen: Los cambios potenciales comprobados, resultantes de los cambios fisiolgicos asociados al embarazo. Los efectos adversos en el feto o recin nacido (RN), comprobados o potenciales a corto y largo plazo por las drogas utilizadas en conjunto.

Principios generales para el uso de antirretrovirales en el embarazo

El cuidado mdico de la mujer embarazada infectada con HIV requiere coordinacin y comunicacin entre el especialista en HIV/SIDA y el obstetra. Las decisiones relacionadas con el uso de drogas antirretrovirales durante el embarazo debern ser tomadas por la mujer luego de informarse con su mdico sobre los beneficios y riesgos conocidos y probables de la teraputica.

La evaluacin inicial de una mujer infectada embarazada deber incluir un estudio del estado actual de la infeccin y recomendaciones relacionadas con el tratamiento antirretroviral. Esta evaluacin debe incluir: Evaluacin del grado de inmunodeficiencia existente, determinado por el recuento de linfocitos CD4. Riesgo de progresin de enfermedad determinado por la carga viral. Historia de terapia antirretroviral, anterior o actual. Tiempo de gestacin. Necesidad de tratamientos adicionales o de quimioprofilaxis.
Las decisiones relacionadas con la iniciacin de la terapia debern ser las mismas para las mujeres que no estn recibiendo terapia antirretroviral y las mujeres que no estn embarazadas, con la consideracin adicional del impacto potencial de dicha terapia sobre el feto.
Dado reportes recientes sobre mortalidad materna secundaria a acidosis lctica relacionada al uso prolongado de la combinacin de d4T con ddI en mujeres embarazadas se aconseja no utilizar dicha combinacin durante el embarazo. Dado los efectos teratognicos evidenciados en monos al efavirenz su uso est contraindicado durante el embarazo. Indinavir ha sido asociado con enfermedad hepatobiliar en el feto. Dentro de los efectos adversos ms frecuentes asociados con el uso de la neviparina se encuentra el exantema y la hepatitis, que puede ser fatal. Cuando se utiliza esta droga debe hacerse monitoreo cercano de la toxicidad heptica. Se evitar la lactancia materna, an en mujeres que hayan recibido antirretrovirales. AZT, 3TC y nevirapina pueden ser detectados en leche materna. ddI, d4T, efavirenz e indinavir pueden ser detectados en la leche materna de ratas.

Recomendaciones para uso de antirretrovirales para reducir la transmisin vertical Se definirn para cada paciente en forma individual. Como base de orientacin se proponen diferentes escenarios de acuerdo al recuento de CD4, el tiempo de gestacin y el uso previo de antirretrovirales.

Debido a que, segn datos disponibles, la mayor transmisin ocurre cerca del momento del o durante el parto, se recomienda el uso de tratamiento antirretroviral combinado en cualquier momento del embarazo luego de las 14 semanas. La introduccin de la zidovudina (AZT) segn el protocolo ACTG 076 (durante el embarazo y el parto a la madre y posteriormente al neonato desde las primeras horas de vida hasta la sexta semana) descendi la tasa de transmisin del 40 % al 7 %. El AZT es la nica droga que ha demostrado ser efectiva, a travs del protocolo ACTG 076, reduciendo la transmisin vertical del HIV, independientemente de la resistencia del virus a la misma, como as tambin en el estudio retrospectivo casocontrol de PPE en trabajadores de la salud, reduciendo el riesgo de infeccin
por HIV en un 80%.

Las terapias de combinacin (triple terapia) han mejorado an ms las expectativas, situando la tasa de transmisin por debajo del 2 %.

Escenarios posibles 1.- Mujer embarazada con infeccin por HIV, sin tratamiento antirretroviral previo: Las mujeres embarazadas con infeccin por HIV deben recibir el mismo monitoreo de linfocitos CD4 y determinaciones de carga viral como otros adultos. En la actualidad, se considera que, en beneficio de preservar opciones teraputicas futuras para la madre, debe usarse terapia combinada. El esquema ms utilizado en estos casos es: (a partir semana 14) AZT + Lamivudina + Nevirapina o AZT + Lamivudina + Nelfinavir(cuando haya riesgo aumentado de toxicidad heptica: Ej. antecedentes de hepatitis). Se recomienda el uso de AZT en el rgimen a utilizar y completar el tratamiento con esta droga durante el trabajo de parto y las primeras seis semanas de vida del recin nacido. 2.- Mujer HIV positiva en tratamiento antirretroviral que se embaraza: En aquellas pacientes en quienes se diagnostique el embarazo despus del primer trimestre, el tratamiento debe continuar y ofrecerle informacin sobre riesgos y beneficios potenciales. Si el embarazo se diagnostica antes de la semana catorce, la paciente deber tomar una decisin basada en el potencial riesgo de teratognesis. En el caso de decidir suspender el tratamiento, debe hacerlo con todas las drogas y reiniciarlo a partir de la semana catorce. 3.- Mujer HIV positiva en trabajo de parto que no ha recibido tratamiento previo: Se incluyen los siguientes regmenes disponibles: Madre: ofrecer AZT EV + una dosis nica de 200 mg de Nevirapina en el comienzo del trabajo de parto + Lamivudina 300 mg/da. Continuar con AZT + Lamivudina una semana post parto. En el recin nacido: ofrecer AZT suspensin oral 2 mg/kg cada 6 horas durante 6 semanas + una dosis nica de Neviparina 2 mg/kg entre las 48 y 72 horas + Lamivudina 2 mg/kg cada 12 horas durante 7 das. Acompaar con Leucovorina o Acido Folnico porque el AZT es antagonista del acido flico como suplemento todos los das mientras todo el tiempo que reciba AZT. Al termino del tto con AZT (a las 6 semanas) de vida se indica TMS a 150mg/m2 (hasta que se defina la situacin) 3 veces por semana se hace para profilaxis de P. jiroveci (independientemente si son + o -) para todos los expuestos por un ao. En infectados, segn el recuento de CD4 se sigue o no con TMS. 4.- Neonatos de madres HIV positivas que no han recibido tratamientos durante el embarazo y/o el parto: Debe administrarse el esquema de AZT por seis semanas al neonato, previa discusin con la madre. Se prefiere empezar antes de las 8 a 12 hs. del nacimiento. Se considera de baja probabilidad de xito iniciarla despus del da catorce. Agregar Nevirapina en una dosis de 2 mg/kg /dosis junto con la primera dosis de AZT y otra dosis a las 48-72 horas de vida ms Lamivudina 2 mg/kg cada 12 horas durante 7 das. Descartar la presencia de infeccin HIV en el nio en forma precoz a travs de estudio de PCR para HIV en las primeras semanas de vida. Lactancia Cualquiera fuera el esquema de tratamiento que se utilice la lactancia materna esta contraindicada ya que contribuye con un porcentaje importante a la transmisin vertical del HIV (aproximadamente el 15%).

Ninguna intervencin mdica ha demostrado prevenir la transmisin a travs de la leche materna excepto su sustitucin. Por lo tanto, deber asegurarse la alimentacin necesaria a todo RN de madre HIV (+). Va del Parto El manejo mdico ptimo durante el embarazo debe incluir terapia antirretroviral que suprima la carga viral plasmtica materna a niveles idealmente no detectables. El manejo durante el trabajo de parto y el parto se deber focalizar en minimizar los riesgos de la transmisin perinatal del virus HIV y las potenciales complicaciones maternas y neonatales. La cesrea electiva (antes de que comience el trabajo de parto y de la ruptura de las membranas) reduce en un 50% la posibilidad de transmisin del HIV, independientemente de otros factores asociados tales como recibir drogas antirretrovirales, el peso del RN al nacer o grado de avance de la infeccin del HIV en la madre. Se desconoce el valor agregado de la cesrea en mujeres bajo TARV con carga viral indetectable al final del embarazo. Si la cesrea se realiza cuando ha comenzado el trabajo de parto o luego de la ruptura de las membranas su valor en la prevencin de la transmisin del HIV de la madre a su hijo, desaparece. La transmisin en esas condiciones es similar a la del parto normal. Escenarios clinicos de modos de parto: 1.- Mujer HIV positiva, despus de las 36 semanas de gestacin que no ha recibido terapia antirretroviral y con determinaciones de CD4 y carga viral pendientes: Aconsejar tratamiento antirretroviral combinado; aconsejar cesrea programada a las 38 semanas de gestacin; AZT intracesrea y AZT jarabe al recin nacido durante 6 semanas. 2.- Mujer HIV positiva, que inici tratamiento antirretroviral de alta eficacia antes del tercer trimestre, con respuesta virolgica inicial, pero que tiene carga viral mayor a 1000 copias a las 36 semanas de gestacin: Continuar terapia antirretroviral de alta eficacia hasta que la carga viral descienda adecuadamente; aconsejar cesrea a las 38 semanas de gestacin y el componente intraparto y del recin nacido del protocolo ACTG 076. Hay datos que demuestran que la incidencia de la transmisin cuando la carga viral materna est entre 1000 y 10.000 copias es de 1-12%, y con ms de 10.000 copias es del 9-29%; por lo tanto la recomendacin de cesrea sera adecuada a las embarazadas que presentan ms de 1000 copias. Aquellas embarazadas que presentan carga viral de ms de 10.000 copias y menos de 500 CD4 antes de la iniciacin de terapia antirretroviral de alta eficacia durante el embarazo, se beneficiaran con la misma despus del parto. 3.- Mujer HIV positiva en tratamiento con terapia antirretroviral de alta eficacia, carga viral no detectable a las 36 semanas de gestacion: Aconsejamiento sobre la probabilidad de transmisin del 2% o menor, an con parto vaginal; desaconsejar cesrea; componente intraparto y del recin nacido del protocolo ACTG 076. 4.- Mujer HIV positiva, que ha elegido cesrea programada como modo de parto, pero que presenta trabajo de parto reciente o escaso tiempo de rotura de membranas: Si presenta dilatacin cervical mnima, aconsejar cesrea y AZT intravenoso; en el caso de presentar dilatacin cervical mayor, se har induccin y parto vaginal ms AZT i.v.

En este momento, los procedimientos ptimos para prevenir la transmisin del HIV de madre al neonato consisten en: 1. la deteccin precoz de la embarazada mediante el ofrecimiento universal del estudio serolgico, 2. el uso de drogas antirretrovirales durante el embarazo y en el recin nacido y 3. seleccionadas intervenciones obsttricas intraparto que incluyen la cesrea electiva.

Comentario: Dentro de los efectos adversos ms frecuentes asociados con el uso de la nevirapina se encuentra el exantema y la hepatitis, que puede ser fatal. Cuando se utiliza esta droga debe hacerse monitoreo cercano de la toxicidad heptica, con mayor atencin en las primeras 18 semanas de terapia con nevirapina: cada 2 semanas durante el primer mes, cada 4 semanas los primeros cuatro meses y luego cada 1 a 3 meses. Si existe enfermedad heptica previa se solicitar funcin heptica al comienzo de la terapia, y luego mensualmente. Aquellas embarazadas que presentaron rash con nevirapina deben ser monitoreadas con transaminasas mientras reciben nevirapina. Si presentan aumento de las transaminasas, estn o no sintomticas, se recomienda suspender la terapia. Las mujeres que empiezan su embarazo y venan recibiendo nevirapina sin complicaciones, pueden continuar con la terapia a pesar del recuento de CD4.

DIAGNSTICO PEDITRICO DEL HIV Para el diagnstico de nios menores de 18 meses de edad se utiliza la deteccin directa del virus o de alguno de sus componentes en la muestra del paciente. Esto se realiza mediante las siguientes metodologas:

PCR para la deteccin del ADN proviral en clulas de sangre perifrica ELISA para la deteccin de Antgeno p24 de HIV en suero o plasma. No es tan especfico y debe tener alta carga viral. Cultivo de clulas de sangre perifrica para el aislamiento viral. (opcional)

Son 3 determinaciones que debemos solicitar y una de ellas debe ser despus de los 4 meses. Tenemos que tener 3 determinaciones negativas para decir que no se infecto. Si una dio positiva no podemos hacer diagnstico, debemos repetir y el diagnstico se hace con dos determinaciones positivas (2 positivas de 3). Hay que hacerle la serologa a ambos porque puede haber un diagnstico equivocado de HIV en la madre. Adems le pedimos: Hemograma, pruebas funcionales hepticas y renales (importantes para evaluar los efectos del AZT). Solicitar todos los estudios de enfermedades perinatales (Pruebas serolgicas adicionales: VDRL, HBsAg, HBcAc, HCV, serologa para toxoplasmosis, Citomegalovirus, Chagas). ECO cerebral y abdominal Fondo de ojo Evaluacin cardiolgica Interconsulta con especialista en rehabilitacin nutricional

Para nios mayores de 18 meses Reactivo Western Blot Reactivo No reactivo Indeterminado ELISA inicial CONFIRMADO

NO reactivo

Repetir Elisa en 3 y 6 meses

El WB se puede repetir cuando hay alta sospecha Sntomas y signos que ms frecuentemente hacen sospechar la infeccin - Retraso pondoestatural - Retraso madurativo - Linfadenopata generalizada persistente - Hepatomegalia - Esplenomegalia - Infecciones bacterianas recurrentes: sinusitis, otitis, neumonas, meningitis, etc. - Diarrea crnica - Sndrome febril prolongado - Herpes zster recurrente o que compromete ms de una metmera / HSV diseminado - Candidiasis orofarngea persistente - Hipertrofia parotdea prolongada y recurrente - Dermatolgicos: infecciones recurrentes, dermatitis seborreica severa FORMAS CLNICAS DE PRESENTACION El virus del HIV produce compromiso multisistmico con una gran variedad de manifestaciones clnicas que pueden estar relacionadas directamente con la infeccin viral por el HIV, o bien con las enfermedades oportunistas que aparecen en relacin con el descenso progresivo de los linfocitos CD4. Las manifestaciones clnicas de los nios con infeccin perinatal se relacionan de acuerdo a su evolucin: Progresores rpidos (15 - 20%), transmisin transplacentaria, los sntomas suelen ser precoces y severos inicindose antes del ao de edad con retraso pondoestatural, encefalopata, infecciones severas, neumonitis por Pneumocystis carinii, candidiasis oral persistente y descenso precoz del los linfocitos CD4. No superan generalmente los dos aos de vida. Progresores lentos (70-80%), generalmente son aquellos que se infectan en el momento del parto. Pueden permanecer asintomticos hasta el segundo o tercer ao de vida o ms y los sntomas progresan lentamente. Suelen ser oligosintomticos siendo frecuente la sospecha ante infecciones respiratorias recurrentes, parotiditis, neumonitis intersticial linfoidea, herpes zoster. Suelen tener algo de retraso en desarrollo intelectual. Asintomticos a largo plazo Aproximadamente el 5% de los nios infectados por va perinatal permanecen asintomticos sin alteracin del sistema inmune, con valores de carga viral bajos por un perodo de 12 a 15 aos. Generalmente se presentan con una enfermedad oportunista a comienzos de la adolescencia.

Por debajo del 20% hay que hacer profilaxis con TMS El retraso pondoestatural relacionado con el HIV no esta explicado rganos blancos de infeccin en HIV/SIDA - Neumona intersiticial linfoidea crnica que es causada por el HIV se da en los primeros meses de vida. Imgenes intersticiales uni o bilaterales, fiebre, dificultad respiratoria que mejora rpidamente con oxigeno terapia. Puede asociarse con parotiditis crnica, adenopatas generalizadas, hepatoesplenomegalia (sindromes linfoproliferativos) - En nios pequeos enfermedades invasivas por germenes gram + y como neumonas por S pneumoniae, por haemophilus, BGN. - La neumona por P. jiroveci son raras en nios (si suceden es raro que sobrevivan) en caso de aparecer una neumona hay que cubrir TMS (en alrgicos hay que desensibilizar) - Infeccin de piel y partes blandas: HSV, VZV que se puede sobreinfectar. Varicela y a veces con exantemas raros (penfigoides). Agentes causantes de diarrea Bacterias - E. coli - Salmonella - Shigella - Campylobacter - Mycobacterium avium (cuando la inmunodepresin es grave hay que agregar a la profilaxis con TMS para el P. jiroveci Azitromicina o Claritromicina) Virus - Rotavirus - Adenovirus - CMV - HSV

Parsitos (son las principales causas de diarrea) - G. lamblia - Blastocystis - Strongyloides - E. hystolitica - Criptosporidium - Microsporidium - Isospora belli - Cyclospora cayetanensis Hongos - Histoplasma Tumores Encefalopata Cardiopata en 2/3 de los nios (aunque la evaluacin ECG sea normal). Miocardiopata dilatada es la forma + frecuente de presentacin (va a transplante). INDICACIONES PARA EL INICIO DE TRATAMIENTO 1) Lactantes menores de 12 meses de edad 2) Nios sintomticos (categoras A, B, C ) 3) Supresin inmune segn CD4 (antes, categora inmunolgica 2 y 3). Ahora solo los de categora 3. 4) Nios mayores de 12 meses asintomticos y sin inmunocompromiso se recomienda evaluar el riesgo de progresin en relacin a la carga viral considerando las ventajas y desventajas de la administracin de los antirretrovirales. Los factores a considerar para instaurar tto debe incluir: - Carga viral plasmtica, RNA elevado o en ascenso - Rapida cada de CD4 - Desarrollo de sntomas
Se debe tener en cuenta que el recuento absoluto de linfocitos T-CD4 vara segn las distintas franjas etarias, por lo tanto la variacin en el porcentaje de los mismos es un parmetro ms estable para evaluar la progresin de la enfermedad en nios.
La dinmica de la replicacin viral del nio infectado es diferente a la del adulto. Presentan cargas virales elevadas, con tasas de descenso ms lentas, siendo difcil definir los lmites precisos de progresin de la enfermedad. Adems, en pacientes clinicamente estables, hay variaciones de la carga viral durante el curso del da o debido a vacunaciones o procesos infecciosos que carecen de relevancia clnica.

Los tratamientos propuestos en pediatra son los combinados, con 3 drogas. Si falla 2 veces evaluar resistencia PROFILAXIS DE INFECCIONES OPORTUNISTAS

A) Tuberculosis. Indicada en: 1) PPD > 5 mm 2) Contacto con bacilfero 3) Inmunodepresin severa Isoniazida: 5 mg/kg/da( max. 300 mg),diario, durante 12 meses; o 20- 30 mg/kg/da ( max. 900 mg) 2 veces por semana durante 12 meses. B) Toxoplasmosis. La profilaxis primaria se indica en pacientes con inmunosupresin severa y IgG positiva contra toxoplasmosis. La profilaxis secundaria se indica en pacientes que padecieron encefalitis toxoplsmica.

C) Pneumocystis carinii . PROFILAXIS PRIMARIA Y SECUNDARIA DE PCP

C) Citomegalovirus. Profilaxis secundaria :Ganciclovir 5 mg/kg/da EV, o Foscarnet 90-120 mg/kg/da EV. D) Mycobacterium avium.

Profilaxis primaria: en nios de edades: > 6 aos, con CD4 < 50/mm3 2-6 aos, con CD4 < 75/mm3 1-2 aos, con CD4 < 500/mm3 < 1 ao, con CD4 < 750/mm3 Se indica : Claritromicina 7,5 mg/kg (max. 500 mg/da),2veces diarias; o Azitromicina 20 mg/kg (max. 1,2g),semanal. Profilaxis secundaria: se indica Claritromicina, con al menos una de las siguientes drogas : Etambutol 15 mg/kg/da( max. 900 mg); Rifabutina 5 mg/kg/da (max. 300mg) E) Criptococo Profilaxis secundaria con Fluconazol 3-6 mg/Kg/da F) Chagas Prevencin de recurrencias:se recomienda el seguimiento con parasitemias; debido al pequeo nmero de casos notificados en la literatura, an no se cuenta con un plan definido para la prevencin secundaria.

CALENDARIO DE VACUNACIN

Consideraciones generales: algunas vacunas incrementan transitoriamente carga viral, respuesta inmunolgica subptima, vacunar en etapas tempranas de enfermedad.
La vacuna de la gripe se empieza despus de los 6 meses Si existe la posibilidad de dar la neumococcica heptavalente se da a los 2 meses. Si no, se da la neumococcica 23 valente que se empieza a dar a los 2 aos

BCG

Hepatitis Hepatitis B (HB) Cu A (HA) druple (DTP -Hib) Si se puede la acelular mejor 1ra dosis(2) 2da dosis 1ra dosis 2da dosis 3ra dosis 3ra dosis

SALK Triple Bacte riana (DTP)

Triple Viral (SRP)

Varicela Neumocccica Antigripal Doble bacte riana (dT)

Recin nacido 2 meses 4 meses 6 meses 7 meses

1ra dosis(1)

1ra dosis 2da dosis 3ra dosis

Si hay heptavalente

Se empieza a dar anualmente 1 dosis 1ra dosis Solo si tiene mas de 1500 CD4 si tiene ms de 1500 CD4 Neumococcica 23 valente Refuer Refuerzo zo

12 meses

13 meses 15 meses 4 dosis

ta

2da dosis 4 dosis

ta

2 aos 6 aos 11 aos 16 aos Cada 10 aos

Refuer zo Refuer zo

Inmunizacin Pasiva