SESINES DOCENTES 2012-2013 UDAFyC Badajoz

DISNEA
Diagnstico diferencial y uso de pruebas complementarias.

F. Reyes Cotes R2-MFyC C.S. San Roque, Badajoz 04 febrero 2013

 Es una experiencia subjetiva de malestar ocasionado por la respiracin que engloba sensaciones cualitativas distintas que varan en intensidad. Esta experiencia se origina a partir de interacciones entre factores fisiolgicos, psicolgicos, sociales y ambientales mltiples, que pueden a su vez inducir respuestas fisiolgicas y comportamientos secundarios (American Thoracic Society, 1999).

Sensacin subjetiva de dificultad respiratoria, de falta de aire o ahogo. Puede ser: aguda, crnica o crnica agudizada. Presentacin: Continua, paroxstica, de reposo, de esfuerzo,
ortopnea, trepopnea, platipnea.

CAUSAS

 HISTORIA CLNICA. EXAMEN FSICO. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.

 HISTORIA CLNICA: Anamnesis: En situaciones de verdadera urgencia debe ser breve, esencial y simultnea con el examen fsico. Edad del paciente:

Antecedentes personales?
Enfermedades previas

Inmovilizacin o ciruga reciente?

TEP

Inicio brusco o progresivo?

TEP, Neumotrax vs. Neumona, EPOC, ICC.

Sntomas asociados:
Dolor torcico, palpitaciones = Enfermedad coronaria, arritmias. Tos, expectoracin, fiebre = Neumona Espasmos carpopedales = Disnea psicgena.

Caractersticas: Paroxstica nocturna, ortopnea?

Fallo cardaco.

Ingesta de drogas/frmacos?
Betabloqueantes, contraceptivos orales, salicilatos, drogas de abuso, etc.

 EXAMEN FSICO: Se debe realizar inmediatamente situacin de gravedad del paciente.

Valorar la

SIGNOS DE ALARMA
Alteracin del estado mental, obnubilacin. Incapacidad de mantener el esfuerzo respiratorio. Cianosis. Uso de musculatura accesoria. Habla breve y fragmentada. Intolerancia al decbito supino. Diaforesis. Agitacin o alteracin mental. Frecuencia Respiratoria >30rpm o <10rpm. Silencio auscultatorio. Desviacin traqueal. Sat02 <90% a pesar de oxigenoterapia.

Evaluacin posterior Cuello: IY, retraccin de fosas claviculares,

estridor.

Trax: Asimetra, palpacin, auscultacin cardiaca

y pulmonar.

Abdomen: Hepatomegalia, maniobra de reflujo

hepato-yugular.

MMII: Perfusin, Edemas (unilateral, bilateral?).

 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
PULSIOXIMETRA: Rpido y sencillo, de valor crucial para evaluar gravedad y seguimiento evolutivo. En condiciones normales: sat02 90% en pulsi = Pa02 de 60 mmHg Pierde exactitud en casos de hipotermia, shock, intoxicacin por CO, metahemoglobinemia u obstculos a la absorcin de la luz.

ECG: Coronariopata aguda. Arritmias, bloqueos. Derrame pericrdico: Bajo voltaje , alternancia elctrica. Tromboembolismo pulmonar: Signos de sobrecarga derecha. Un ECG normal no descarta patologa cardaca.

 RADIOLOGA TRAX: til en casos de fallo cardaco, neumona, derrames pleurales y pericrdicos, neumotrax, EPOC y asma. Si precisa, comparar con estudios anteriores. Otras proyecciones: Obstruccin de vas areas superiores.

 HEMOGRAMA, BIOQMICA, GLUCEMIA CAPILAR:

Utilidad basada en confirmar existencia de anemia, leucocitosis y descartar algunas causas metablicas.

BIOMARCADORES CARDACOS:
Apoyan el diagnstico de isquemia cardaca. Limitada especificidad, pueden elevarse en TEP, sepsis, pericarditis, miocarditis, fallo renal. DMERO D: Depende de la probabilidad pretest para ETE (Wells, PERC) Alto valor predictivo negativo. TEP. No es apropiado el uso rutinario en pacientes con alto riesgo de enfermedad tromboemblica.

 GASOMETRA ARTERIAL:
Niveles de pCO2 y equilibrio cido-base.

Permite establecer si un proceso es agudo o crnico, establece el diagnstico de Insuficiencia Respiratoria Pa02<60%.

BNP:
til en casos de disnea de diagnstico incierto. Origen respiratorio o cardaco? Cifras <100pg/ml valor predictivo negativo de 90%. Cifras >400pg/ml valor predictivo positivo de 90%. TAC pulmonar helicoidal: Prueba de eleccin en el diagnstico de TEP. Enfermedad intersticial y bronquiectasias.

 ECOCARDIOGRAFA: til en el diagnstico de ICC, taponamiento cardaco y valvulopatas. OTRAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Flujo espiratorio mximo. Espirometra. Laringoscopia. Gammagrafa VQ. ECO duplex. Capacidad de difusin de CO. Prueba de esfuerzo.

ELEMENTOS CLAVES EN EL DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE DISNEA

HC: Disnea inspiratoria, estridor, retraccin de fosas claviculares. OBSTRUCCIN DE VA AREA SUPERIOR PC: Radiografa cervical, laringoscopia. ____________________________________________________ HC: Antecedentes previos, tos, disnea intermitente, opresin torcica, sibilancias y espiracin alargada. CRISIS ASMTICA PC: *HGR, BQ, ECG, GAB segn gravedad. Medicin del FEM. Rx Trax: Normal/hiperinsuflacin. Realizar ante sospecha de complicaciones o ingreso hospitalario (C)

HC: Antecedentes de tabaquismo, aumento de tos, expectoracin purulenta, taquipnea, espiracin prolongada, disminucin MV, sibilanciascrepitantes. AGUDIZACIN EPOC PC: Sat02, ECG, gasometra arterial, Rx Trax. __________________________________________________________________________ HC: Ortopnea y DPN, edemas maleolares bilaterales, hepatomegalia, IY, crepitantes hmedos, 3 y 4 ruidos. ICC DESCOMPENSADA PC: Rx Trax, ECG, BNP, ecocardiografa. __________________________________________________________________________ HC: Fiebre, tos, expectoracin, dolor pleurtico, crepitantes finos. NEUMONA PC: Rx Trax: condensacin alveolar, intersticial, derrame metaneumnico, leucocitosis, GAB: hipoxemia.

HC: Inmovilizacin prolongada, fracturas o IQx previas, anovulatorios, dolor pleurtico, hemoptisis. TEP PC: Dmero D =VPN elevado y VPP bajo (C). ECG: Taquicardia, sobrecarga derecha aguda (S1Q3T3, BRDHH) Rx Trax: Normal/Atelectasias laminares. TAC helicoidal= De eleccin, muestra un trombo hasta el nivel segmentario (A). Ecocardiogafa, Gammagrafa VQ, Angiografa pulmonar, ECO Doppler MMII.

HC: Dolor torcico caracterstico, sintomatologa vegetativa. CARDIOPATA ISQUMICA PC: ECG, Seriacin de enzimas cardacas. ____________________________________________________ HC: Dolor torcico, empeoramiento con el decbito, tonos apagados y roce, IY, hipotensin. TAPONAMIENTO CARDACO PC: ECG: Taquicardia sinusal, bajos voltajes. Rx Trax, Ecocardiografa. ____________________________________________________ HC: Aparicin sbita, dolor pleurtico, disminucin del MV. NEUMOTRAX PC: Rx Trax

HC: Hiperventilacin, deterioro de nivel de consciencia. ACIDOSIS METABLICA PC: Glucemia, Gasometra. ____________________________________________________ HC: Intranquilidad, dolor torcico atpico, mareos, suspiros, patrn respiratorio irregular, parestesias peribucales, espasmo carpopedal. CRISIS ANSIEDAD PC: RxTrax, ECG y resto de pruebas negativas, diagnstico de exclusin.

HC: Antecedente traumtico, dolor torcico, movimientos paradjicos del trax. VOLET COSTAL PC: Rx Trax y parrilla costal. ____________________________________________________ HC: Circulacin colateral trax superior, edema en esclavina, cianosis facial y de MMSS. SNDROME DE VENA CAVA SUPERIOR PC: Radiografa de Trax, TAC Trax, Angio-TAC, Venografa.

Sntomas y signos claves Disnea inspiratoria. Estridor. Retraccin de fosas claviculares

Entidad Obstruccin de va area superior.

Pruebas funcionales Radiografa cervical. Laringoscopia. Espirometra inspiratoria. Medicin del FEM. Espirometra.

Antecedentes previos. Crisis asmtica. Tos. Disnea intermitente. Sibilancias y espiracin alargada. Antecedentes de Reagudizacin de EPOC EPOC y/o tabaquismo. Tos y expectoracin. Taquipnea, espiracin prolongada.

Sat02, ECG, Radiografa Trax. Gasometra arterial. Espirometra.

Sntomas y signos claves Ortopnea y DPN. Edemas maleolares. Hepatomegalia. IY. Crepitantes hmedos. 3 y 4 ruidos. Fiebre, tos. Expectoracin. Dolor pleurtico. Crepitantes finos. Inmovilizacin prolongada. Fracturas o IQx previas. ACO. Dolor pleurtico. Hemoptisis.

Entidad ICC descompensada

Pruebas funcionales Radiografa de Trax. ECG. BNP. Ecocardiografa.

Neumona.

Radiografa de Trax.

TEP

Dmero D. Gasometra. ECG. TAC helicoidal.

Sntomas y signos claves Dolor torcico caracterstico. Sintomatologa vegetativa. Dolor torcico. Empeoramiento con el decbito. Tonos apagados y roce. Ingurgitacin yugular. Hipotensin. Aparicin sbita. Dolor pleurtico. Timpanismo. Disminucin del MV. Hiperventilacin. Deterioro de nivel de consciencia.

Entidad Isquemia miocrdica

Pruebas funcionales ECG. Troponina.

Taponamiento cardaco

ECG Radiografa de Trax. Ecocardiografa.

Neumotrax

Radiografa de Trax.

Acidosis metablica

Glucemia. Gasometra.

Sntomas y signos claves Antecedente traumtico. Dolor. Movimientos paradjicos del trax.

Entidad Volet costal

Pruebas funcionales Radiografa de Trax y parrilla costal.

Intranquilidad Crisis de Ansiedad Dolor torcico atpico. Mareos, suspiros. Patrn respiratorio irregular. Parestesias peribucales. Espasmo carpopedal. Circulacin colateral trax superior. Edema en esclavina. Cianosis facial y MMSS Sndrome de vena cava superior

Radiografa de Trax. ECG y resto de pruebas negativas. Diagnstico de exclusin.

Radiografa de Trax. TAC Trax. Angio-TAC. Venografa.

En conclusin:
La historia clnica, el examen fsico y el apoyo en las pruebas complementarias usadas de manera racional deben mantener una estrecha relacin ya que el diagnstico diferencial de la disnea es muy amplio y por su variabilidad debe ser racional, ordenado y sistemtico.

BIBLIOGRAFA
American Thoracic Society. Dyspnea. Mechanisms, assessment, and management: a consensus statement. Am J Respir Crit Care Med. 1999 Jan;159(1):321-40 Evaluation of the adult with dyspnea in the emergency department. Azeemuddin Ahmed, MD, MBA. Graber, Mark A. MD, FACEP. Apr 2012. UpToDate. Irizar Aranburu MI, Martnez Eizaguirre JM. A partir de un sntoma: disnea. AMF 2007; 3(9):524-530. Manual de urgencias y emergencias.Cordero Torres JA, Hormeo Bermejo RM editores; 2012:pp:151-199 Disnea aguda y crnica. Guas clnicas Saludteca.