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Depresin Mayor y Salud Oral: Rol de los Frmacos Antidepresivos

Major Depression and Oral Health: Role of Antidepressants Medications

Gonzalo Rojas, Ren Latorre, Ana Vernica Ortega Departamento de Patologa Oral, Facultad de Odontologa, Universidad de Chile. Chile. Direccin para Correspondencia:

Many antidepressants drugs, like others drugs used to treat the disease, have a hyposalivation properties. The diminished salivary flow is the cause of several soft and hard oral tissues alterations. Hyposalivation results in an increasing risk for dental decay, may also be responsible for a increased incidence of monilial infections, and intensification, in some degree, of gingivitis and periodontal disease. Occasionally, some of these oral infections may be compromising seriously the general health. In addition, these diseases may get worst by the loss of the oral hygiene habits due to the mood disturbance. Due to the more risk to development of oral pathology in patients with hyposialia, and its possible wrong effects in the systemic health, as likewise in the impaired mood of this patients, is important to decrease the incidence of these oral diseases in depressive patients, principally in those patients treated with hyposalivants phsycopharmacs. Key Words: depression, antidepressants, xerostomy, oral health, drugs/adverse effects

La mayora de los frmacos antidepresivos, as como otras drogas usadas en el manejo de los cuadros depresivos son hiposalivantes. La disminucin del flujo salival produce alteraciones en los tejidos blandos y duros de la cavidad oral. Las principales patologas que se han descrito asociadas a hiposialia son las caries dentarias, la candidiasis oral y en algn grado la gingivitis y periodontitis. Adicionalmente, estas patologas pueden verse exacerbadas por el abandono de los hbitos de higiene oral, debido a las alteraciones del nimo de los pacientes. Algunas de estas infecciones bucales pueden en ocasiones comprometer gravemente la salud general. Dado el mayor riesgo de los pacientes con hiposialia de desarrollar patologas orales, y sus eventuales consecuencias en la salud general, como a nivel del estado sicolgico de los pacientes, es que resulta importante reducir en lo posible la incidencia de estas patologas orales en pacientes depresivos, principalmente aqullos en tratamiento con psicofrmacos hiposalivantes.

Introduccin

El uso de cualquier frmaco implica reacciones adversas. Los frmacos antidepresivos no escapan a esta realidad. Uno de los efectos adversos que poseen diversos frmacos usados en el manejo de depresiones es que son inductores de hiposialia, lo que genera el desagradable sntoma de "boca seca" o xerostoma (1). La hiposialia constituye uno de los factores relevantes que afectan negativamente el estado de salud de los tejidos orales en el individuo, ya que la saliva tiene importantes roles como elemento protector (2). Una de las principales consecuencias de la hiposialia sostenida es un aumento de las caries (3). Adicionalmente tambin se ven favorecidos otros trastornos infecciosos a nivel de enca y otras mucosas orales. Esto adquiere especial relevancia si consideramos que la caries y las enfermedades periodontales, como enfermedades infectocontagiosas orales constituyen un problema prevalente en la salud pblica en Chile (4). Psicofrmacos inductores de hiposialia En el manejo hospitalario y ambulatorio de la depresin se utilizan varios frmacos que pueden producir alteraciones en la cavidad oral (5). La ms frecuente corresponde a la disminucin del flujo salival, o hiposialia, generada por diferentes frmacos, en especial los antidepresivos tricclicos como la imipramina y clomipramina por ejemplo, tanto por su accin anticolinrgica (6) como por el efecto adrenrgico y serotoninrgico que altera y disminuye la saliva. Los antidepresivos conocidos como inhibidores de la recaptacin de la serotonina (como la fluoxetina) tambin poseen, aunque en menor grado, cualidades hiposalivantes. Otras drogas, usadas en ocasiones junto con los antidepresivos, como los neurolpticos (1) haloperidol y tioridazina, son tambin potentes generadores de hiposialia. Si bien numerosos autores utilizan indistintamente los trminos de xerostoma e hiposialia, vale la pena hacer la distincin semiolgica de que la hiposialia es la disminucin del flujo salival propiamente tal, es decir, el signo, mientras que la xerostoma es la sensacin de boca seca, es decir, el sntoma. En la mayora de los casos signo y sntoma se dan concomitantemente. Se considera a un paciente como xerostmico si su flujo salival no estimulado desciende a menos de 0,1 ml por minuto. Sin estimulacin, el flujo normal de saliva va de 0,3 a 0,5 ml por minuto. Las funciones de la saliva Como puede advertirse, la hiposialia representa una grave amenaza para la estabilidad del ecosistema bucal. El origen de las alteraciones que se producen es mucho ms fcil de entender si se considera la gran cantidad de funciones que la saliva desempea. La saliva posee una funcin protectora de mucosas, hidratando permanentemente las paredes de la boca, dando una superficie lubricada para que la fonoarticulacin se desarrolle correctamente. Por otra parte, la pelcula formada por la saliva colabora en impedir o disminuir la absorcin en la mucosa de una serie de sustancias potencialmente dainas para los tejidos, provenientes de los alimentos o de sustancias del humo del tabaco, por ejemplo. La saliva posee una serie de mecanismos destinados a regular la poblacin bacteriana de la boca. De ellos, son importantes la debridacin y lavado de las superficies mucosas y dentarias, donde la saliva limpia por un efecto mecnico de arrastre, en un proceso comparable al de las lgrimas en los ojos, el moco nasal y la expectoracin pulmonar. La saliva posee IgA secretora, que contribuye a la

agregacin bacteriana, impidiendo la unin de stas a las superficies orales y facilitando su arrastre hacia el estmago. La presencia de lisozima en la saliva contribuye tambin a neutralizar bacterias presentes en la boca. El equilibrio del pH bucal es favorecido por la accin buffer de la saliva, y esta accin se prolonga incluso hacia el esfago. Por ltimo, la saliva colabora en los procesos cristalogrficos de maduracin del esmalte dental en individuos jvenes, as como constituye el vehculo ltimo mediante el cual se incorporan fluoruros y otros minerales que fortalecen la estructura molecular de las piezas dentarias durante toda la vida del individuo (2). Hiposialia y sus consecuencias en la mucosa oral De esta manera, no es difcil que los pacientes que son tratados con antidepresivos, puedan desarrollar con bastante frecuencia alguno o varios de los efectos adversos que atacan la cavidad bucal. Examinaremos a continuacin en qu consiste cada uno. La xerostoma, sumada a otras condiciones (como reacciones de hipersensibilidad, por ejemplo), favorecer la instalacin de un cuadro conocido como "sndrome de boca ardiente", en el cual los pacientes experimentan sensacin de quemadura dolorosa en sus mucosas, mientras que clnicamente stas aparecen sin alteraciones. Es importante hacer notar adems, que si bien este sndrome puede presentarse en pacientes sin alteraciones siquitricas, se haya asociado de manera importante a stas. Lamb et al. lo encontraron asociado en un 50% a portadores de alteraciones psicgenas (7), y Browing et al. (citado por Bergdahl et al.) hallaron que un 44% de los pacientes con el sndrome tenan diagnsticos tales como depresin, ansiedad generalizada, hipocondra y cancerofobia. La resolucin de este sndrome es difcil, y al parecer, cuando su etiologa es eminentemente psicolgica es cuando ms refractario se muestra (8). El aumento de la poblacin de candida albicans en el ecosistema bucal, que se produce frecuentemente en pacientes afectados por hiposialia (9), puede desencadenar el establecimiento de una candidiasis oral. En algunos pacientes es asintomtica, mientras en otros cursa con ardor y mal sabor de boca. (10). Si bien en algunos pacientes se han reportado candidemias, no es frecuente una infeccin generalizada de candida, a menos que se trate de casos excepcionales, en pacientes con inmunodeficiencias en extremo severas (11). Los labios tambin pueden resentirse a causa de la escasez de saliva. Algunos pacientes pueden quejarse de sensacin de labios secos o partidos. Las comisuras pueden verse afectadas, fisurndose e inflamndose, en una reaccin denominada queilitis angular (popularmente conocidas como "boqueras"), que cursa con descamacin y se infecta frecuentemente con candida albicans. Por esta razn, muchosautores clasifican la queilitis angular dentro de las candidiasis orales crnicas (10). Hiposialia y caries dentaria Probablemente el efecto ms nefasto y notorio que puede generar una hiposialia es el aumento en la incidencia de caries. Esta enfermedad infectocontagiosa es causada principalmente por el streptococcus mutans (12), que se instala precozmente en la primera infancia (13), se organiza junto a otras bacterias como placa bacteriana, y genera la infeccin crnica que se conoce bajo el nombre de caries dental (14).

En un comienzo la lesin es asintomtica, pero cuando alcanza la dentina se hace dolorosa frente a estmulos trmicos u osmticos (como los alimentos dulces). Posteriormente se agregan otras especies bacterianas (como el lactobacillus acidofilus), lo que complica el cuadro. Cuando alcanza la pulpa, normalmente se produce progresivamente la necrosis sptica de sta, pudiendo la infeccin diseminarse hacia el hueso o hacia los tejidos blandos de la cara. Como fue sealado anteriormente, la disminucin del flujo salival es un factor claramente perjudicial y que favorece el desarrollo de las caries. En animales de experimentacin ha quedado claramente establecida la relacin entre disminucin del flujo salival y el aumento de las caries (3). En pacientes esto tambin ha sido corroborado, establecindose que los individuos con hiposialia constituyen un grupo en gran riesgo de caries (15). Las caries radiculares, que atacan directamente o directamente a la dentina de los dientes cuyas races estn expuestas al medio bucal, progresan ms rpido. Los pacientes con hiposialia y races dentarias expuestas pueden estar en grave riesgo de este tipo de caries (1), tanto por la falta de saliva como por la proliferacin de candida albicans concomitante, la que se ha visto asociada a este tipo de lesiones (16). La administracin de frmacos que pueden inducir xerostoma ha sido descrito como una de las condiciones de ms alta predictabilidad en la formacin de caries en adultos mayores (17). Relacionado a lo anterior, se ha observado que un bajo flujo salival se halla relacionado con un aumento en la prdida de dientes (18). Hiposialia y enfermedad periodontal Las enfermedades del periodonto constituyen otra amenaza para los pacientes hiposilicos. El periodonto comprende los tejidos que rodean directamente a la pieza dentaria, que lo sostienen y lo protegen. La falta de higiene favorece el asentamiento y proliferacin de diversos tipos de bacterias patgenas (19) en la zona inmediatamente superior al margen de la enca sobre los dientes, y en el pequeo surco de aprox. 2 mm que se forma al replegarse la enca sobre la pieza dentaria (denominado surco gingivodentario). Estas causan una infeccin crnica inespecfica denominada gingivitis, que se advierte clnicamente como un enrojecimiento y aumento de volumen de la enca. La agregacin de depsitos calcificados en el cuello de las piezas dentarias, conocido como clculo o sarro dental, agrava el cuadro. La gingivitis es normalmente indolora, y puede mantenerse por dcadas, hasta que, en un nmero importante de pacientes generalmente mayores de treinta aos, da paso a otra entidad mucho ms grave denominada periodontitis del adulto. Esta nueva entidad patolgica es causada por el ingreso o proliferacin de otras bacterias ms agresivas (20), y acaba estableciendo un cuadro clnico similar al descrito para la gingivitis, pero con la sea patognomnica de producirse una prdida de insercin periodontal, La prdida de insercin no tarda en ser acompaada por una reabsorcin del hueso alveolar (24), lo que hace perder soporte al diente, registrndose un aumento de la movilidad dentaria (situacin conocida popularmente como "soltarse los dientes"). Existen reportes contradictorios en cuanto a la importancia de la disminucin del flujo salival en el desarrollo y progresin de la Enfermedad Periodontal. Por un lado, se ha encontrado que los pacientes con menor flujo salival debido a la accin de algunos frmacos tienen tendencia a acumular ms placa bacteriana, pero esto no se refleja siempre en un mayor avance en la profundizacin de los sacos periodontales, pero si hace que la gingivitis tienda a ser ms refractaria (9). Por otro lado, H.C. Crow no encontr una relacin consistente entre disminucin del flujo salival y el estado periodontal en pacientes sanos (21). No obstante el real peligro de una exacerbacin de las enfermedades periodontales en pacientes depresivos parece ir ms ligado a la alteracin del nimo que los conduce al abandono de los hbitos de higiene oral (9). Esto ltimo es tambin vlido para la caries, lo que se suma al dao que per se produce la hiposalivacin.

Posibles complicaciones sistmicas de infecciones bucodentarias Es necesario sealar que la persistencia de estas infecciones crnicas puede contribuir negativamente al estado de salud general del enfermo. Se ha descubierto que los microoganismos involucrados en infecciones bucales como la caries y la enfermedad periodontal pueden causar endocarditis bacteriana. Tambin se ha visto que los pacientes con enfermedad periodontal tienen con mayor frecuencia enfermedades coronarias, perfilndose en este ltimo tiempo la enfermedad periodontal como un factor de riesgo para las cardiopatas de este tipo (22). Tambin se ha acumulado evidencia de que las infecciones dentales son un factor de riesgo para el infarto al miocardio (23). En enfermos ancianos o postrados se han registrado neumonas cuyos grmenes causantes provienen de la cavidad bucal. El depsito de antgenos de bacterias orales puede causar infecciones crnicas en las cavidades articulares, generando artritis por inflamacin y activacin osteoclstica. Por otro lado, se ha encontrado que patgenos de la gingivitis en madres embarazadas pueden estar involucrados en alteraciones de la gestacin (22). Estas ltimas corresponden a nacimientos prematuros, rotura precoz de membranas y bajo peso natal (24).

Agradecimientos
Agradecemos sinceramente la colaboracin atenta y desinteresada que nos han prestado en esta lnea de investigacin el Cuerpo Mdico y los Funcionarios de la Clnica Psiquitrica de la Universidad de Chile.

Referencias
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