FLUIDOTERAPIA EN LA SEPSIS

Rafael Artacho Ruiz LCCU. H. Montilla

1

Salino fisiolgico

Glucosa 5%

Coloide

Tipos de Fluidos
Cristaloides
Soluciones salinas Ringer Lactato

Coloides
Albmina Gelatinas Dextranos Hidroxietilestarch

Salino Fisiolgico
Efectos indeseables:
Hipernatremia Acidosis hiperclormica

Bolo de 20 ml/kg de peso en una hora y evaluar resultados:

PVC > 8 mHg PAM > 65 mmHg Lactato corregido

Salino hipertnico
Induce desplazamiento de lquido del EIC al EEC, mejorando el volumen intravascular, gasto cardiaco y microcirculacin Posible efecto antiinflamatorio Dosis: 5 ml/kg de salino al 7,5%

Ringer Lactato

Ringer Lactato
Es ligeramente hipotnica con respecto al plasma En casos de hiperpotasemia severa se debe evitar No se debe administrar con sangre por la unin del calcio al citrato, con la posibilidad de formacin de cogulos El lactato se metaboliza a bicarbonato lo que lo hace til en estados de hipovolemia con acidosis metablica

Coloides
Naturales
Albmina

Sintticos
Gelatinas Almidones Dextranos

Coloides. Generalidades. I
El trmino coloide se aplica a todos aquellos fluidos que contienen partculas de gran peso molecular que, al no atravesar las paredes del capilar, una vez administrados ejercen una presin onctica en el espacio intravascular Los coloides restauran el volumen intravascular ms rpidamente y con menor volumen de administracin que los cristaloides La dosis mxima diaria no debe ser superior a 20 ml/kg de peso No se deben utilizar en pacientes con insuficiencia renal aguda (salvo prerrenal por hipovolemia) o con insuficiencia renal avanzada Usar con precaucin en pacientes con hemorragias agudas No se deben utilizar en pacientes con coagulopata conocida

Coloides. Generalidades. II
Los coloides sintticos, a diferencia de la albmina, estn compuestos por partculas de diferentes pesos moleculares, es decir, son sustancias polidispersas El peso molecular medio se puede expresar como peso molecular medio en nmero (MWn), que es el peso molecular medio de todas las partculas oncticamente activas, o por el peso molecular medio en peso (MWw) que es la media de los pesos moleculares Cuanto ms alto sea el cociente MWw/MWn mayor ser la polidispersin Las molculas con peso molecular < 55.000 (umbral de filtracin a nivel glomerular) son rpidamente eliminadas, ejerciendo su poder onctico menos tiempo

Coloides. Generalidades. III

Las alteraciones de coagulacin inducidas por los coloides se pueden controlar con desmopresina La diuresis inicial tras la administracin de coloides no debe ser interpretada, a priori, como respuesta a una volemia adecuada, ya que es una diuresis osmtica que incluso puede inducir una mayor deplecin de volumen Los nuevos almidones probablemente se acerquen al perfil ideal de coloides Las gelatinas son los coloides que mayor incidencia de reacciones alrgicas producen Los dextranos no se deben utilizar antes de realizar las pruebas cruzadas previas a una transfusin, ya que pueden interferir y retrasar el resultado

Albmina
Coloide natural humano Peso molecular de 69000 dalton Responsable del 80% de la presin onctica del plasma Posee efectos antioxidantes y antiinflamatorios Est disponible al 4 y 5%, para reanimacin y al 20 25% para pacientes edematosos e hipoproteinmicos

Albmina
Reduccin no significativa de mortalidad a los 28 das, en pacientes con sepsis, al comparar albmina 4% con salino
Pinfer S et al. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med 204; 350: 2247-56

Gelatinas
Polipptidos procedentes de la degradacin del colgeno animal Tipos
Poligelinas con puentes de urea (Hemoc). Alto contenido en Ca++ y K Gelatinas succiniladas (Gelafundina, Gelofusn). Poco contenido en calcio y potasio

Peso molecular de 35000 dalton

Efectos 2 de las Gelatinas

Reacciones alrgicas Alteraciones de la coagulacin Alteracin de la funcin renal Riesgo de infeccin

Dosis
No se deben superar los 20 ml/kg/da

Almidones
Sintetizados a partir de la amilopectina del almidn de maz Sustitucin de los radicales hidroxilo de los carbonos C2, C3 y C6 por radicales hidroxietilo A mayor grado de sustitucin molar (GS) (n de grupos hidroxietilo/n molculas de glucosa) y a mayor grado de sustitucin en C2 (C2/C6), mayor resistencia a la degradacin El efecto farmacolgico tambin depende del peso molecular y la concentracin

Almidones

Efectos secundarios
Trastornos de coagulacin Alteraciones de la funcin renal Reacciones alrgicas Prurito prolongado Elevacin transitoria de la amilasa plasmtica

La dosis no debe ser superior a 20 ml/kg/da. Con los HEA de 130/0,4 puede llegar a 33 ml/kg/da

Dextranos
Polisacridos obtenidos de la sucrosa Tipos:
Macrodex, de 70.000 daltons, al 6 y 10% Rheomacrodex, de 40.000 daltons, al 6% en salino o glucosa

1 gr de dextrano 40 retiene 30 ml de agua y 1 gr de dextrano 70, entre 20 y 25 ml de agua

Efectos 2 y dosis
Trastornos de coagulacin Agregacin in vitro de hemates Reacciones alrgicas Dosis: no superior a 20 ml/kg/da

Coloides / Cristaloides
Los cristaloides estn compuestos por partculas pequeas que atraviesan fcilmente el endotelio, por lo que rpidamente desaparece su efecto expansor. Los coloides, al estar compuestos por molculas de mayor tamao, permanecen ms tiempo en el espacio intravascular Para un mismo efecto expansor, hace falta 3 veces la cantidad de cristaloides que de coloides (3:1)

Coloides / Cristaloides
En la sepsis est afectada la permeabilidad de la membrana capilar, por lo que las molculas de coloides pueden pasar al intersticio y aumentar su poder onctico, promoviendo el edema intersticial Un estudio demuestra que los pacientes edematosos con ALI, mejoran con la administracin de albmina + diurticos (Martin
GS. A RCT of furosemide in hypoproteinemic patients with ALI. Crit Care Med 2005)

Coloides / Cristaloides
Las guas para el manejo del paciente con sepsis de 2008 concluyen que no existen diferencias entre cristaloides y coloides
Dellinger PP, et al. Surviving Sepsis Compaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med 2008.

Conclusiones
Cualquier tipo de solucin, administrada en exceso, puede tener efectos indeseables No existe evidencia que un tipo de fluido (coloide/cristaloide) sea mejor que otro Parece razonable utilizar varios tipos de fluidos, ms que una cantidad excesiva de uno solo Dado el elevado coste de los coloides y la poca evidencia en cuanto a su ventaja, es preferible utilizar cristaloides como base de la fluidoterapia para reanimar a los pacientes con sepsis y otras situaciones que cursen con inestabilidad Las gelatinas y HES pueden ser tiles al administrarlos en bolo iv en situaciones de inestabilidad manifiesta La albmina se debe reservar para pacientes muy crticos con hipoalbuminemia

Conclusiones
Los objetivos de la fluidoterapia deben ser evaluados continuamente y deben contemplar:
Presencia de edema pulmonar o sistmico Dbito urinario Perfusin perifrica PAM Lactato SvO2

Dado el efecto potencial antiinflamatorio, antioxidante y sobre la microcirculacin que tienen algunos fluidos, debemos tenerlos en cuenta a la hora de elegir un tipo u otro de fluidoterapia