GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE MEDICINA INTERNA 4.- HIPOTIROIDISMO 1.

- Clasificacin y codificacin del Diagnostico CIE-10 E00 E00.0 E00.1 E00.2 E00.9 E01 E01.0 E01.1 E01.2 E01.8 E02 E03 E03.0 E03.1 E03.2 E03.3 E03.4 E03.5 E03.8 E03.9 E04 E04.0 E04.1 E04.2 E04.8 E04.9 SINDROME CONGENITO DE DEFICIENCIA DE YODO SINDROME CONGENITO DE DEFICIENCIA DE YODO, TIPO NEUROLOGICO SINDROME DE DEFICIENCIA CONGENITA DE YODO, TIPO MIXEDEMATOSO SINDROME CONGENITO DE DEFICIENCIA DE YODO, TIPO MIXTO SINDROME CONGENITO DE DEFICIENCIA DE YODO, NO ESPECIFICADO TRASTORNOS TIROIDEOS VINCULADOS A DEFICIENCIA DE YODO Y AFECCIONES RELACIONADAS BOCIO DIFUSO (ENDEMICO) RELACIONADO CON DEFICIENCIA DE YODO BOCIO MULTINODULAR (ENDEMICO) RELACIONADO CON DEFICIENCIA DE YODO BOCIO (ENDEMICO) RELACIONADO CON DEFICIENCIA DE YODO, NO ESPECIFICADO OTROS TRASTORNOS DE LA TIROIDES RELACIONADOS CON DEFICIENCIA DE YODO Y AFECCIONES SIMILARES HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO POR DEFICIENCIA DE YODO OTROS HIPOTIROIDISMOS HIPOTIROIDISMO CONGENITO CON BOCIO DIFUSO HIPOTIROIDISMO CONGENITO SIN BOCIO HIPOTIROIDISMO DEBIDO A MEDICAMENTOS Y A OTRAS SUBSTANCIAS EXOGENAS HIPOTIROIDISMO POSTINFECCIOSO ATROFIA DE TIROIDES (ADQUIRIDA) COMA MIXEDEMATOSO OTROS HIPOTIROIDISMOS ESPECIFICADOS HIPOTIROIDISMO, NO ESPECIFICADO OTROS BOCIOS NO TOXICOS BOCIO DIFUSO NO TOXICO NODULO TIROIDEO SOLITARIO NO TOXICO BOCIO MULTINODULAR NO TOXICO OTROS BOCIOS NO TOXICOS ESPECIFICADOS BOCIO NO TOXICO, NO ESPECIFICADO

2.- Preguntas respondere por esta gua Cules son los elementos clnicos diagnsticos par hipotiroidismo? Cules son los datos de laboratorio y gabinete especficos para diagnstico de hipotiroidismo? Cules son las indicaciones teraputicas? cul es el pronstico? Com se establece la prevencin de complicaciones? Cules son los criterios de mejora? Cules son los criterios de referencia y contrarreferencia? 3.- Aspectos Generales Justificacin El hipotiroidismo es una patologa muchas veces subdiagnosticada debido a su escasa expresividad clnica, este trastorno se presenta en aproximadamente el 10% de la poblacin anciana y de ellas el 7% son mujeres y es un reto diagnostico.

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GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE MEDICINA INTERNA Objetivo de esta Gua. Poner a disposicin del profesional mdico del Servicio de Medicina Interna, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia posible, para la mejor calidad de la atencin mdica de los pacientes que acuden con esta enfermedad a este Servicio. 4.- Otras Definiciones y clasificaciones Teniendo en cuenta las causas y mecanismos por los que se puede llegar al fallo hipotiroideo es posible clasificarlo en tres categoras: 1.- HIPOTIRODISMO PRIMARIO: Es la variedad ms frecuente de todos los cuadros de hipofuncin tiroidea, puede ser congnito y adquirido. Es producido por enfermedades propias de la glndula tiroides que destruyen a los folculos tiroideos. Cursa con elevacin de la tirotrofina hipofisiaria (TRH) por la liberacin del freno ejercido por la tiroxina (T4) y la triyodotironina (T3) que estn disminuidas o ausentes.

2.- HIPOTIROIDISMO SECUNDARIO: En este tipo la tiroides se encuentra sana anatmicamente y funcionalmente. Habitualmente enfermedades destructivas de la adenohipfisis privan a la tiroides del estimulo de la TSH y secundariamente se atrofia y deja de secretar T3 y T4. Cursa con TSH y ambas hormonas tiroideas bajas. 3.- HIPOTIRODISMO TERCIARIO: En esta variedad la adenohipfisis y la tiroides son sanas pero sufren las consecuencias de enfermedades del hipotlamo que resulta anulado para la secrecin TRH. Este hecho altera el sistema de retroalimentacin glandular con el consiguiente dficit de TRH que a su vez lleva al dficit de hormonas tiroidea ELEMENTOS DIAGNSTICOS El cuadro clnico del hipotiroidismo primario es muy amplio y puede variar entre el cuadro caracterstico tpico del mixedema hasta la variedad subclnica. La mayora de los lactantes parecen normales al nacer y desgraciadamente se diagnostica en menos del 10% basndose en las caractersticas clnicas que consisten en ictericia prolongada, macroglosia y problemas de alimentacin, hipotona, hernia umbilical y retraso de la maduracin sea. Si el tratamiento se retrasa se produce un dao permanente neurolgico. El aspecto general de un hipotiroideo primario es un adulto, generalmente mujer, obesa (mixedema), tinte plido-amarillento de la piel y mucosas. Es aptica e indiferente, cara redondeada y ojos entrecerrados por el mixedema palpebral que da un aspecto somnoliento y cierta expresin de retraso mental, es friolenta y se abriga en exceso. Hay depsito de mucopolisacridos proticos, que atraen agua y sodio, esta mezcla produce el mixedema que se presenta como una infiltracin que hincha la piel pero no deja fvea. El pelo y el vello corporal se vuelven secos y quebradizos con cada pero no hay alopecia porque queda un corto tallo sobresaliendo del folculo. El hipometabolismo e infiltracin del sistema nervioso central origina disminucin de la actividad mental con bradipsiquia, astenia, torpeza mental, somnolencia e indiferencia; el paciente puede simular un cuadro de demencia o depresin. El mixedema y la hipoactividad del msculo esqueltico ocasionan hipo y bradiquinesia, duerme con frecuencia. Los reflejos de estiramiento muscular son lentos. Hay bradifigmia con cardiomegalia a lo que se agrega derrame pericrdico. El hipotiroidismo severo o coma se caracteriza por un coma de grado variable, en ocasiones con convulsiones y las dems caractersticas habituales del hipotiroidismo con depresin de la respiracin, bradicardia, hipotensin arterial que responde poco a aminas presoras, hipotermia menor a 35 C, hiporreflexia osteotendinosa. En el otro extremo del cuadro clnico se encuentra el paciente prcticamente asintomtico pero con alteraciones en los niveles sricos de las hormonas, es el hipotiroidismo subclnico. 87

GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DATOS DE LABORATORIO Y GABINETE ESPECFICOS La determinacin de T4 y TSH son fundamentales para el diagnstico de hipotiroidismo y para diferenciar si este es primario o secundario. La determinacin de T3 no aporta mejores datos que las anteriores. La T4 srica es de 4.5 a 12 mcg/% y este nivel disminuye en todos los tipos de hipotiroidismo. Como los niveles sricos de T4 dependen de la cantidad de protenas plasmticas fijadoras de tiroxina, en caso de sospecharse un dficit de ellas como desnutricin, sndrome nefrtico y hepatopatas, se debe cuantificar los niveles de T4 libre para evitar un falso diagnostico de hipotiroidismo. Los valores de T4 libre oscilan entre 0.8 y 2.8 nanogr/%. La TSH oscila entre 0.5 y 4 microUI/ml. En el hipotiroidismo primario al suprimirse el mecanismo de retroalimentacin negativa de la hipfisis asciende a cifras superiores a las 10 microUI/ml. En cambio, en los hipotiroidismos secundarios y terciarios baja a menos de 0.20 microUI no se detecta en la sangre. En casos de hipotiroidismo secundario la TSH, T3 y T4 son bajas. La prueba de estimulacin con TRH permite diferenciar hipotiroidismo hipotalmico de hipotiroidismo hipofisiario, la ausencia de respuesta a PIRMHIPOTIROIDISMO TRH indica deficiencia hipofisiaria; una respuesta parcial o normal, denota que la funcin esta intacta pero existe una deficiencia de la funcin hipotalmica. Para diferenciar entre hipotiroidismo secundario y terciario se utiliza la prueba de TRH-TSH basados en que en el terciario existen lesiones hipotalmicas que anulan la secrecin de TRH razn por la cual la adenohipfisis deja de producir TSH, pero como esta slo est hipotrfica an es capaz de responder al estmulo trfico, al inyectarse la TRH por va intravenosa, los niveles basales de TSH que estaban en cero o menores a 0.20 microUI/ml se elevan a ms del 100%. En cambio en el hipotiroidismo secundario, dnde existen lesiones hipofisiarias que anulan las clulas secretoras de TSH, el hipotlamo es normal y funcionante y al inyectar la TRH no se producir modificacin de los valores bajos o nulos de TRH. La serologa es til en el diagnstico de los casos de hipotiroidismo autoinmune al medir los niveles de anticuerpos antitiroglobulina y los antimicrosomales. De estudios de gabinete existen la captacin de Iodo 131, gammagrafa, biopsia tiroidea por aspiracin con aguja fina (ante la sospecha de cncer en algn ndulo). La gammagrafia con I 123 o Tecnecio 99 denota el tamao de la glndula y la hipocaptacin de esta al material radiactivo. En los hipotiroidismos secundarios y terciarios la radiografas de crneo, la TAC o la RNM son tiles para estudiar los agrandamientos hipofisiarios o hipotalmicos por tumores o su reemplazo por inflamacin, infiltracin o necrosis. La puncin biopsia de la tiroides con aguja fina es til para diagnosticar las formas autoinmunes. INDICACIONES TERAPEUTICAS a.- Medicamentos de 1 lnea. El tratamiento del hipotiroidismo en sus tres formas etiopatognicas consiste en la sustitucin de la secrecin glandular insuficiente con hormonas tiroideas exgenas. La tiroxina acta en forma lenta, comienza a las 48 horas, llega a su mximo en 7 a 8 das para agotar su efecto en 30 das. La triyodotironina comienza a actuar a las 6 horas y llega al mximo a las 48 horas para agotarse a la semana de su administracin. De estas consideraciones farmacolgicas surge que para el hipotirodismo establecido crnico es suficiente con la administracin de tiroxina, mientras que para un coma hipotiroideo est indicada la triyodotironina. El tratamiento aislado con liotironina (T3) a largo plazo no tiene justificacin, debido precisamente a su corta semivida que hace necesario administrar tres o cuatro dosis diarias y se asocia a niveles sricos fluctuantes. Por otro lado no se ha establecido un efecto beneficioso a largo plazo del uso de la combinacin de T4/T3. La dosis de sustitucin diaria de levotiroxina es de 1.5 microgramos/kg (100 a 150 microgramos). Los pacientes adultos menores a 60 aos y sin signos de cardiopata pueden comenzar el tratamiento con 50 a 100 microgramos de levotiroxina al da. 88

GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE MEDICINA INTERNA La dosis se ajusta en funcin de los niveles de TSH cuando se trata de un hipotiroidismo primario y el objetivo del tratamiento ser una TSH normal, las respuestas de TSH son graduales y se determinan dos meses despus de iniciado el tratamiento o de algn cambio subsiguiente en la dosis de T4. Los efectos clnicos de la sustitucin con levotiroxina a menudo tardan en aparecer y los sntomas pueden no aliviarse por completo hasta tres a seis meses despus de que se restablezcan los niveles normales de TSH. El ajuste de la dosis de la levotiroxina se realiza en incrementos de 12.5 a 25 microgramos si la TSH es alta y si est disminuida la TSH deben realizarse disminuciones de la misma magnitud. Una vez lograda la sustitucin total y desaparicin de los sntomas con niveles de TSH estables, se recomienda realizar determinaciones de seguimiento con intervalos anuales que pueden aumentarse a cada dos aos si se mantiene estable la TSH por varios aos. Se debe tomar en cuenta enfermedades que pueden aumentar los requerimientos de la levotiroxina diaria como deficiente absorcin intestinal y medicamentos que interfieren en la absorcin o aclaramiento de la T4 como colestiramina, sulfato ferroso, suplementos con calcio, lovastatina, amiodarona, carbamazepina y fenitoina. En el caso del coma mixedematoso es imperativo reconocer la causa desencadenante, debe manejarse como una urgencia, con una carga inicial de levotiroxina (intravenosa u oral) de 200 a 400 microgramos, seguida de 50 a 100 microgramos diarios de mantenimiento o triiodotironina con una dosis inicial de 25 a 30 microgramos, seguida de una de mantenimiento de 10 a 15 microgramos cada 8 hrs, as como el uso de hidrocortisona 100 mg cada 8 hrs. Las soluciones parenterales deber restringirse al mnimo. Tratamiento Quirrgico: Se indicar cuando la glndula pese ms de 100 g o en los casos de compresin de estructuras cervicales que produce disfona, disfagia u odinofagia o, en su defecto, cuando en un bocio multinodular se presentan ndulos fros o en un cncer folicular o papilar. b.- Medidas higinico-dietticas Dieta con alimentos preparados con sal yodada, la ingesta diaria deber de estar en el rango de 40 a 200 mg de acuerdo con la edad. Suplementacin de yodo con a) solucin de Lugol: disolver 10 g de yoduro de potasio y 5 g de yodo en 100 ml de agua destilada. Dosis:1 gota de gotero promedio = 20 gotas para 1 ml = 73.50 m g/ml c.- Ejercicio y estilo de vida El ejercicio no tiene relacin con la evolucin de la enfermedad, pero s el paciente hipotiroideo desea realizarlo puede hacerlo hasta que se encuentra en estado eutiroideo con terapia sustitutiva hormonal. d.- Educacin y cuidados especficos Al paciente debe sensibilizrsele a no suspender nunca su terapia hormonal por el riesgo de llegar a evolucionar de manera progresiva y silenciosa a un coma mixedematoso. As mismo, notificar a cualquier mdico con el que acuda por una enfermedad distinta que es portador de hipotiroidismo. El Tamiz Neonatal se realiza mediante la cuantificacin de la hormona estimulante de la tiroides (tirotropina, TSH) obtenida mediante la puncin del taln del recin nacido entre los 3 y los 15 das de vida cuando se trata de detectar deficiencia de yodo, o bien, para la deteccin de hipotiroidismo congnito, mediante la puncin del cordn umbilical en la primera media hora de vida, segn lo establece la NOM-007-SSA2-1993. PRONSTICO Es bueno tanto para la vida como para la funcin si el paciente es apegado a su tratamiento, notifica su enfermedad a cualquier mdico con el que acuda a recibir atencin ante cualquier evento de estrs. Si no estn controlados tiene un riesgo elevado de muerte cardiovascular por dislipidemia. PREVENCIN Y MANEJO DE COMPLICACIONES De las complicaciones ms comunes es la falta de apego a su tratamiento como son el coma mixedematoso que ya se describi. As mismo los problemas de dislipidemia con los que cursan estos pacientes tienden a tener mayores complicaciones de tipo isquemia a nivel cardiovascular y muerte. 89

GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE MEDICINA INTERNA ESTABLECIMIENTO DE CRITERIOS DE CURACION, MEJORIA Y ALTA Mejora: Un paciente bien tratado es aquel que tiene un peso acorde a la talla, pulso entre 60 y 80 por minuto, niveles sricos de colesterol y CPK normales, niveles de T4 entre 4 y 10 microgramos por ciento y TSH entre 0.5 y 5 microUI/ml. Curacin: No se puede hablar de curacin en esta enfermedad pues slo se controla, sin embargo, cuando se encuentra el paciente en estado eutiroideo bioqumico y clnico puede ser dado de alta de la especialidad, llmese endocrinologa o medicina interna y puede ser referido a medicina general para su manejo regular y solo un visita anual con el especialista. INDICACIONES DE HOSPITALIZACIN La nica indicacin para esta enfermedad es cuando el paciente se encuentra en coma mixedematoso o va hacia este, pues cursan con estupor, hipotermia, hiponatremia, hipoventilacin, hipoglucemia, intoxicacin hdrica, choque y coma. Es necesario identificar la causa desencadenante del coma y manejarse como una urgencia, tratando tanto el mismo como de manera especfica la causa. REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA Se aplican los criterios de mejora y alta para la referencia y contrarreferencia a medicina de primer y segundo nivel o tercer nivel. BIBLIOGRAFIA RECIENTE 1.- Norma Oficial Mexicana NOM-038-SSA2-2002, Para la prevencin, tratamiento y control de las enfermedades por deficiencia de yodo. 2.- Martin I. Surks; Eduardo Ortiz; Gilbert H. Daniels; et alt. Subclinical Thyroid Disease: Scientific Review and Guidelines for Diagnosis and Management. JAMA 2004; 291: 228-238. 3.- Lindsay RS, Toft AD: Hypothyroidism. Lancet 1997; 349:413. 4.- Singer PA et al: treatment guidelines for patients with hyperthyroidism and hypothyroidism. JAMA 1995; 273:806. 5.- Ross DS. Diagnosis and screening for hypothyroidism. Up to Date 2000; 800: 998. 6.- Sierverts R. Drugs and the thyroid function. N Engl J Med 1995; 333:1494 - 1688 Algoritmo diagnostico de Hipotiroidismo

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