USO DE LA ECOGRAFA EN EL PACIENTE CRTICO

Dra M Dolores Lpez Alarcon Dra Lourdes Als Zaragoz

Servicio de Anestesia Reanimacin y Tratamiento del Dolor Consorcio Hospital General Universitario de Valencia
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CASO CLNICO 1
Mujer 45 aos ingresada por contusin torcica + abdominal. Antecedentes Personales: Asma alrgico con bronquitis de repeticin Historia enfermedad: Ingresada en unidad de crticos hace 8h tras accidente de trfico. TAC evidencia mltiples fracturas costales y contusin pulmonar bilateral. No lesin abdominal. No precisa VM. Inicio cuadro brusco de inestabilidad hemodinmica. Se evidencia anemizacin importante. ECO abdominal:

Rotura esplnica
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CASO CLNICO 2
Varn 16 aos ingresado en unidad de crticos desde hace 5 das por miocardiopatia dilatada idioptica en espera de transplante. IOT modo SIMV VT 500, FR 15, PEEP 5. Desde ingreso problemas intermitentes con oxigenacin que se recuperan de manera espontnea. Desaturacin brusca, se solicita Rx torax:

ECO pulmn: Derrame pleural o atelectasia masiva?

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La ecografa esta emergiendo en el manejo de la atencin del paciente crtico en: - Situaciones de Emergencia - Unidades de Cuidados Crticos

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VENTAJAS DEL USO DE LA ECOGRAFA EN CRTICOS

Bajo coste Alta efectividad Ausencia de radiacin Informacin rpida Transportable

A pie de cama Pacientes inestables Disponible siempre (24h) Permite reevaluar Evaluacin total

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LIMITACIONES DEL USO DE LA ECOGRAFA EN CRTICOS

Condiciones del paciente Obesidad Enfisema Subcutneo Edemas Subjetividad del operador Formacin del operador No sirve para monitorizacin contnua
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QU USO SE LE DA EN PACIENTES CRTICOS?

Realizar diagnsticos precoces Monitorizacin Realizar procedimientos / tcnicas

El principal objetivo del uso de los ultrasonidos en pacientes crticos es permitir un mejor y ms precoz manejo terapetico.
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EN QUE SE DIFERENCIA LA ECOGRAFA EN CRTICOS DE LA ECOGRAFIA CONVENCIONAL?

No sigue orden anatmico Realiza una evaluacin funcional Prioriza aquello potencialmente tratable Busca signos precoces de disfuncin orgnica Asegura la funcin vital de un determinado rgano

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EMERGENCIAS

FAST
(focussed assesment sonography for trauma)

CUIDADOS CRTICOS

IMPACTO OBJETIVO APLICACIONES

Craneal Pulmonar Cardiaco

Abdominal SARTD-CHGUV Sesin de Formacin Con9nuada Valencia 13 de Noviembre de 2012 Vascular

ECOGRAFIA EN EMERGENCIAS FAST Extended FAST Lquido libre en peritoneo Lquido libre en pericardio y trax.

NO HAY CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS Aporta informacin bsica y rpida para la toma de decisiones inmediatas Solicitar exploraciones Manejo clnico Manejo teraputico
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CMO SE REALIZA EL FAST?

Mejor visin trendelemburg Repetirse para reasegurarse o si hay cambio clnico Imagen de las condiciones del paciente en un momento concreto Requiere adecuada formacin

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ECOGRAFA EN CUIDADOS CRTICOS

Objetivo: Evaluar si un protocolo de exploracin ecogrfica de cabeza a pies mejora el diagnstico y el manejo teraputico.
Estudio prospectivo

Mtodo

125 pacientes en UCI < 12 h tras su ingreso Grupo de especialistas formados

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Head to toe protocol

Dimetro Nervio ptico 6 reas en Trax: anterior, lateral y posterior. Altas y bajas Ecocardiografa TransTorcica 6 reas en Abdomen Sistema venoso
(Yugulares, MMSS, MMII)

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RESULTADOS 101/125 (80%) adecuadamente evaluados < 20 minutos 26% se modifico diagnstico de ingreso. 60% se confirmo. 18% se cambio el tratamiento mdico 22% se solicitaron otras exploraciones o tratamientos invasivos CONCLUSIONES Mtodo barato, repetible, y ocupa poco tiempo. Permite mejorar el diagnstico y diagnosticar nuevas alteraciones.
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LIMITACIONES
1. Severidad de la patologa es diferente 2. Solo incluyen una nica evaluacin 3. Diferentes examinadores 4. El examinador probablemente conoce el diagnstico del ingreso. 5. ETT: infraestima patologa cardiaca. 6. Relacionadas con caractersticas del paciente y su entorno
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QU BUSCA LA ECOGRAFA EN PACIENTES CRTICOS?

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APLICACIONES ECOGRAFA A NIVEL CRANEAL

1. Detectar el vasoespasmo en HSA. Recomendacin IIA 2. Monitorizar cambios hemodinmicas a nivel cerebral. (Algoritmos que permiten calcular PPC y PIC) 3. Diagnstico precoz de muerte cerebral. 4. Aumentos en la PIC.
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APLICACIONES ECOGRAFA A NIVEL CRANEAL

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APLICACIONES ECOGRAFA EN EL PULMN

Permite visualizar la mayora de patologas pleuropulmonares Rx Trax tiene grandes limitaciones para el diagnstico de esta patologa Aunque el TAC es el gold estandard presenta grandes inconvenientes: caro, dosis de radiacin, precisa traslado.

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APLICACIONES ECOGRAFIA EN EL PULMN

Alta sensibilidad y especificidad de la ecografa torcica respecto la Rx Trax.

Consideraciones tcnicas:
Sonda ecogrfica de varias frecuencias: 3-5Hz y >5 Hz Convexa o Lineal segn la zona a estudiar. Exploracin en el paciente en decbito supino. 4 reas en cada hemitorax 5-10 minutos
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APLICACIONES ECOGRAFA EN EL PULMN Imagen Normal El aire dentro del pulmn dificulta el paso de los US. Existe gran reverberacin de ecos (aspecto moteado) Se visualiza deslizamiento del pulmn con la pleura.
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APLICACIONES ECOGRAFA EN EL PULMN Qu es lo que podemos reconocer? 1. Neumotrax 2. Derrame Pleural 3. Consolidacin pulmonar 4. Sndrome alveolointersticial

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APLICACIONES ECOGRAFA EN EL PULMN Neumotrax

Muy sensible, incluso aquellos de pequeo tamao. Ausencia de deslizamiento pulmonar (pleura visceral y parietal pierden el contacto). Hacer diagnstico diferencial con adherencias pleurales, IOT selectiva, atelectasia. Importancia de la clnica. Signo del cdigo de barras. Signo de la orilla de playa.

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APLICACIONES ECOGRAFA EN EL PULMN Derrame pleural

Imagen negra entre ambas pleuras. Asegurarse que esta encima de diafrgma Variaciones del espacio interpleural con el ciclo respiratorio. Singo del sinusoide

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APLICACIONES ECOGRAFA EN EL PULMN Consolidacin pulmonar

Dos requisitos: v Intratorcica: localizar el diafragma para no confundir con hgado o bazo v Contacte con la pleura (90%): para que el US sea capaz de verla.

El pulmn aireado en condiciones normales que es altamente reflexgeno se convierte en una masa slida, densa y que transmite bien los US. La ecografa no distingue la naturaleza de la consolidacin.
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APLICACIONES ECOGRAFA EN EL PULMN Edema: sndrome alveolointersticial

La reverberacin de los US sobre los septos interlobulillares engrosados produce unas lneas hiperecognicas verticales desde la pleura al borde inferior de la pantalla y se desplazan con la respiracin. TIL: -Evaluacin respuesta al tratamiento La ecografa no distingue naturaleza del fluido
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Lneas B o en cola de cometa

-Ayuda al diagnstico diferencial patologa respiratoria.

APLICACIONES CLNICAS ECOGRAFA EN EL PULMN Diagnstico de la Insuficiencia Respiratoria

Administracin fluidos

Monitorizacin

Respuesta tto AB en la neumonia Destete

Realizacin de tcnicas/procedimientos
Toracocentesis y drenaje pleural. IOT traqueal: intubacin bronquial selectiva. Realizacin traqueostomia. Manejo de la va area.
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APLICACIONES CLNICAS ECOGRAFA EN EL PULMN

El proceso mediante el cual el paciente pasa de Ventilacin mecnica a espontnea provoca prdida de aire a nivel pulmonar. Ecografia pulmonar puede ser un adecuado predictor de la existencia de Distrs respiratorio post extubacin al detectar el desreclutamiento durante el inicio de la ventilacin espontnea.

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APLICACIONES ECOGRAFA A NIVEL CARDIACO Ventajas

Informacin en tiempo real Da informacin antes de la monitorizacin invasiva

Desventajas
No permite monitorizacin continua Difcil ventana en ocasiones

ETE
Mejor ventana en crticos Mejor calidad de imagen De eleccin en UCI

ETT
Ms fcil de transportar Menos invasiva Aprendizaje ms fcil que ETE

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APLICACIONES ECOGRAFA A NIVEL CARDIACO Nivel Bsico, que necesitamos reconocer? 1. Tamao y funcin cardiaca VI y VD 2. Medir dimetro VCI y cambios durante el ciclo respiratorio 3. Valvulopatas severas 4. Reconocer existencia derrame pericrdico y taponamiento 5. HTPS

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APLICACIONES ECOGRAFA A NIVEL CARDIACO Plano Paraesternal dos cmaras

Evaluar funcin y talla VI y VD

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APLICACIONES ECOGRAFA A NIVEL CARDIACO Plano Cuatro cmaras Evaluar volemia y respuesta a fluidos

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APLICACIONES ECOGRAFA A NIVEL CARDIACO Plano subcostal Evaluar existencia de derrame pericrdico

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APLICACIONES ECOGRAFA A NIVEL CARDIACO Con que objetivo?

1. Excluir cardiopata estructural grave como causa de inestabilidad hemodinmica 2. Monitorizar la funcin ventricular D e I. 3. Monitorizar parmetros de precarga y contractilidad 4. Elegir el mejor mecanismo de monitorizacin invasiva En pacientes con inestabilidad hemodinmica se recomiendo el uso de la ecocardiografa (recomendacin clase A) Sin embargo el uso de la ecocardiografa como predictor de la respuesta a la fluidoterapia aun ofrece disparidad de resultados
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APLICACIONES ECOGRAFA A NIVEL CARDIACO Nuevas aplicaciones

La ecocardiografa es complementaria a la monitorizacin hemodinmica.

Permite evaluacin dinmica de los signos de respuesta a fluidoterapia como el colpaso de VCI sin embargo no sustituye otros mtodos Uso para identificar y realizar el seguimiento de la disfuncin cardiaca inducida por la sepsis Se han publicado recientemente consensos sobre los conocimientos bsicos de ecocardiografia y podrian incorporarse recientemente a la formacin de mdicos en unidades de crticos.
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APLICACIONES ECOGRAFA A NIVEL ABDOMINAL GRANDES LIMITACIONES

Obesidad Edema: Alteracin permeabilidad Tubos y drenajes quirrgicos Abdomen abierto Posicin decbito supino Gas abdominal

VENTAJAS
No requiere el traslado No daino

El TAC abdominal sigue siendo imprescindible

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APLICACIONES ECOGRAFA A NIVEL ABDOMINAL

La exploracin es diferente que la rutinaria realizada por radilogos Qu objetivo tiene en pacientes crticos? La exploracin se realiza orientada al problema concreto Problema Inestabilidad hemodinmica Fiebre, leucocitosis Dolor abdominal Oligoanuria Bscaremos Lquido libre Sistema vascular Vescula, apndice Neumoperitoneo Grandes vasos, vescula, apndice. Vejiga, hidronefrosis

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APLICACIONES ECOGRAFA A NIVEL ABDOMINAL FAST: Traumatismo abdominal

Lquido libre en cuadrante superior derecho

RENAL

Existe hidronefrosis? Unilateral o bilateral? Vejiga llena o vacia?

Hidronefrosis
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APLICACIONES ECOGRAFA A NIVEL VASCULAR Canalizacin accesos vasculares centrales

Ventajas con evidencia cientfica 1. menos fallos (global) 2. menos complicaciones mecnicas 3. mayor ndice de aciertos al primer intento (yugular y subclavia) 4. ms aciertos en casos difciles 5. mejor relacin coste/efect (n complic, retrasos T quirrgicos, pleitos) 6. ventajas ms definidas para yugular > subclavia > femoral 7. indicacin definida en nios

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APLICACIONES ECOGRAFA A NIVEL VASCULAR

Identificacin trombosis venosa en MMSS/MMII

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CONCLUSIONES
GRAN NMERO DE PUBLICACIONES USO EN PACIENTES CRTICOS TCNICA DIFERENTE A LA CONVENCIONAL OBJETIVOS BIEN DEFINIDOS APLICACIONES CLNICAS CONCRETAS PROBLEMAS DE SUBJETIVIDAD A LA INTERPRETACIN PROBLEMAS DE FORMACIN DEL OPERADOR NUEVOS PROGRAMAS FORMATIVOS
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GRACIAS por vuestra atencin

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