Fobia Social Definicin En la fobia social, el miedo central del paciente es que su forma de actuar le someta a una situacin

de humillacin o verguenza ante los dems. Los sujetos con fobia social temen y/o evitan diversas situaciones en las que se sentiran requeridos a actuar en presencia de otra gente. Son fobias sociales tpicas el temor a hablar, comer o escribir en pblico, a utilizar urinarios pblicos, as como asistir a fiestas o entrevistas. Adems, un miedo comn de los individuos con una fobia social es que la gente sea capaz de detectar y ridiculizar su ansiedad ante situaciones sociales. Cada individuo puede tener una fobia social limitada o varias. Como ocurre en la fobia especfica, la ansiedad va ligada al estmulo fbico. Cuando el paciente se ve forzado o es sorprendido por la situacin fbica experimenta una ansiedad intensa acompaada por varios sntomas somticos de ansiedad. Es interesante observar que los diversos tipos de trastornos ansiosos tienden a ser caracterizados por su propia constelacin de sntomas somticos prominentes. Por ejemplo, las palpitaciones y el dolor o la opresin torcica son frecuentes en las crisis de angustia, mientras que la sudoracin, la ruborizacin y la sequedad de boca son ms frecuentes en la ansiedad social (Amies y col., 1983; Reich y col., 1988). Las crisis de angustia pueden producirse en individuos con una fobia social como respuesta a situaciones sociales temidas. Causas No se conoce una causa nica para la fobia social a pesar de las muchas investigaciones realizadas sobre el tema, ya que intervienen muchos factores, lo que si se demuestra es que el inicio suele darse durante la adolescencia, posiblemente despus de que durante la infancia una hipersensibilidad innata se ha ido reforzando hasta llegar al punto de la fobia social, pudiendo haber contribuido a este refuerzo por ejemplo unos padres sobreprotectores o demasiado autoritarios, alguna situacin difcil o de mucha vergenza vivida en el pasado. Algunos estudios indican que la fobia social es consecuencia de la interaccin de factores biolgicos, psicolgicos y ambientales. Tambin se cree que puede surgir a travs de la gentica, es decir heredndose de parientes directos como por ejemplo de padre a hijo. Otros expertos por su parte creen que podra ser debido a que las personas que desarrollan una fobia social, se han quedado estancadas en la etapa normal de timidez que todos los nios atraviesan entre los 3 y los 7 aos. Criterios para el diagnstico de F40.1 Fobia social (300.23) DSM-IV A. Temor acusado y persistente por una o ms situaciones sociales o actuaciones en pblico en las que el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al mbito familiar o a la posible evaluacin por parte de los dems. El individuo teme actuar de un modo (o mostrar sntomas de ansiedad) que sea humillante o embarazoso. Nota: En los nios es necesario haber demostrado que sus capacidades para relacionarse socialmente

con sus familiares son normales y han existido siempre, y que la ansiedad social aparece en las reuniones con individuos de su misma edad y no slo en cualquier interrelacin con un adulto. B. La exposicin a las situaciones sociales temidas provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o ms o menos relacionada con una situacin. Nota: En los nios la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches, inhibicin o retraimiento en situaciones sociales donde los asistentes no pertenecen al marco familiar. C. El individuo reconoce que este temor es excesivo o irracional. Nota: En los nios puede faltar este reconocimiento. D. Las situaciones sociales o actuaciones en pblico temidas se evitan o bien se experimentan con ansiedad o malestar intensos. E. Los comportamientos de evitacin, la anticipacin ansiosa, o el malestar que aparece en la(s) situacin(es) social(es) o actuacin(es) en pblico temida(s) interfieren acusadamente con la rutina normal del individuo, con sus relaciones laborales (o acadmicas) o sociales, o bien producen un malestar clnicamente significativo. F. En los individuos menores de 18 aos la duracin del cuadro sintomtico debe prolongarse como mnimo 6 meses. G. El miedo o el comportamiento de evitacin no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o de una enfermedad mdica y no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno metal (p. ej., trastorno de angustia con o sin agorafobia, trastorno de ansiedad por separacin, trastorno dismrfico corporal, un trastorno generalizado del desarrollo o trastorno esquizoide de la personalidad). H. Si hay una enfermedad mdica u otro trastorno mental, el temor descrito en el Criterio A no se relaciona con estos procesos (p. ej., el miedo no es debido a la tartamudez, a los temblores de la enfermedad de Parkinson o a la exhibicin de conductas alimentarias anormales en la anorexia nerviosa o en la bulimia nerviosa). Especificar si: Generalizada: si los temores hacen referencia a la mayora de las situaciones sociales (considerar tambin el diagnstico adicional de trastorno de la personalidad por evitacin) CIE-10 La CIE-10 considera tambin a la fobia social como una entidad nosolgica concreta que se caracteriza por:

 Inicio en la adolescencia. Temor a ser enjuiciado por otras personas en el seno de un grupo comparativamente pequeo. Evitacin de situaciones sociales temidas. La conducta de evitacin suele ser intensa, y en los casos extremos puede llevar a un aislamiento social casi absoluto. Existencia de dos subtipos: restringidas (p.ej.: a comer en pblico) y difusas (que abarcan casi todas las situaciones sociales fuera del crculo familiar). Baja autoestima y temor a las crticas. Sntomas fsicos como ruborizarse, tener temblor de manos, nuseas o necesidad imperiosa de miccin. Los sntomas pueden desembocar tambin en una crisis de pnico. Pautas para el diagnstico segn la CIE-10 a) Los sntomas psicolgicos, comportamentales o vegetativos, son manifestaciones primarias de la ansiedad y no secundarias a otros sntomas como por ejemplo ideas delirantes u obsesivas. b) Esta ansiedad se limita o predomina en situaciones sociales concretas y determinadas. c) La situacin fbica es evitada, cuando ello es posible. Curso y pronostico Se cree que la fobia social empieza sobretodo en la adolescencia y al principio de la edad adulta, ms pronto que en los agorafbicos, siendo el curso de la enfermedad crnico. La edad media de inicio en dos series clnicas fue de 19 aos (Amies y col., 1983; Marks y Gelder, 1966). El inicio de los sntomas puede ser agudo a partir de una experiencia social humillante, pero habitualmente es insidioso durante meses o aos sin un claro desencadenante diferenciado. Es interesante destacar que en los estudios clnicos los hombres estn igual o ms frecuentemente afectados que las mujeres, a diferencia de lo que ocurre con otros trastornos de ansiedad. Es probable que este hecho refleje una mayor demanda social que impulse a la bsqueda de tratamiento ms que el porcentaje real de poblacin afectada. En un estudio epidemiolgico sobre la fobia social, Schneier y sus colaboradores (1992) hallaron que el 70% de los sujetos afectados eran mujeres. Estos hallazgos fueron similares a los obtenidos en las muestras clnicas. La edad media de inicio fue a los 15 aos y se observ una importante morbilidad asociada, incluyendo mayor dependencia econmica y un aumento de las ideas suicidas. No se observ un aumento de la tasa de intentos de suicidio cuando no existan otros trastornos psiquitricos comrbidos. Diagnstico Diferencial La evitacin de situaciones sociales forma parte de los trastornos de personalidad por evitacin y paranoide, de la agorafobia, del trastorno obsesivo-compulsivo y de los trastornos depresivo, esquizofrnico y paranoide.

Los sujetos paranoides temen que otra gente pueda perjudicarles. En cambio, los pacientes con fobia social temen que su propia actuacin pueda ocasionarles verguenza o humillacin. En el trastorno de la personalidad por evitacin, se teme principalmente el rechazo, ridculo o humillacin por parte de los dems. La distincin entre esta entidad y la fobia social generalizada puede ser conceptual y semntica, y su validez es objeto actual de discusin. La etiquetacin automtica de estos pacientes como un trastorno de la personalidad por evitacin puede alejar a los terapeutas de unos esfuerzos farmacoteraputicos y de terapia conductual potencialmente tiles. Algunos pacientes agorafbicos refieren su temor a exponerse a una situacin embarazosa si pierden el control en el curso de una crisis de angustia. Estos pacientes se distinguen de los fbicos sociales por la presencia de crisis de angustia en situaciones que no siempre implican escrutinio o evaluacin por parte de los dems. La ansiedad en la relacin interpersonal o el miedo a la humillacin que pueden llevar a la evitacin social no se diagnostican como fobia social cuando se dan en el contexto de la esquizofrenia, el trastorno esquizofreniforme, la psicosis reactiva breve o el trastorno depresivo mayor. Los pacientes con vulnerabilidad psictica que presentan un grave aislamiento social o escasas habilidades sociales para la relacin interpersonal pueden confundirse en ocasiones con los fbicos sociales si son vistos en fases no psicticas o prepsicticas de su enfermedad. El aislamiento social que se ve en los trastornos depresivos se asocia habitualmente a la ausencia de inters o de placer experimentada en compaa de la gente ms que con el temor al escrutinio. En cambio, los pacientes con fobia social expresan por lo general su deseo de ser capaces de actuar adecuadamente con los dems y anticipan un sentimiento placentero por esta posibilidad. Tratamiento Se dispone de pocos estudios con medicacin sobre la fobia social. Algunos estudios anlogos realizados en fobia social del tipo de actuacin en pblico (muestras no clnicas de ansiedad ante una actuacin o una situacin social) sugieren la eficacia de frmacos betabloqueantes especialmente si son utilizados de forma aguda antes de enfrentarse al acto o situacin temidos. Muchos artistas u oradores refieren que 20 mg de propanolol administrado por va oral una hora antes de la actuacin, reduce las palpitaciones, temblor y la sensacin de flotamiento. Se ha observado que la fenelzina, un IMAO, es eficaz en muestras de pacientes con sntomas mezclados de agorafobia y fobia social. Recientemente, Liebowitz y sus colaboradores (1992) realizaron un estudio controlado que comparaba la fenelzina, el atenolol y el palcebo en el tratamiento de los pacientes con una fobia social, segn los criterios del DSM-III. Aproximadamente las dos terceras partes de los pacientes presentaron una respuesta notable a la fenelzina, a dosis de 45 a 90 mg/da, mientras que el atenolol no fue superior al plcebo. En otro estudio realizado en pacientes con fobia social segn los criterios del DSM-III, tratados durante un ao en rgimen ambulatorio, se observ que la trancilcipromina a dosis de 40 a 60 mg/da se asociaba a una mejora significativa en el 80% de los pacientes (Versiani y col., 1988). Ms recientemente, los estudios que se estn realizando estn intentado examinar la eficacia comparada y combinada de las medicaciones y de las terpias conductuales en la fobia social. Uno de estos estudios (Gelernter y col., 1991) compar la terapia de grupo cognitivo-conductual

con el tratamiento con fenelzina, alprazolam y placebo. Aunque todos los grupos mejoraron de forma significativa, el grupo tratado con fenelzina fue superior en relacin a la respuesta clnica absoluta y al deterioro funcional. Es de esperar que se realicen nuevos estudios que aporten ms luz sobre la eficacia relativa y los tratamientos combinados.