Tratamiento Las complicaciones urolgicas eran una de las causas fundamentales de muerte en pacientes con DVUN, sobre todo

en aquellas lesiones de localizacin medular. La idea de rehabilitacin vesical equilibrada, nacida de las lesiones de guerra a mediados del siglo XX, se ha demostrado errnea. Este concepto, defenda que los pacientes se mantendran estables si orinaban espontneamente y presentaban un residuo postmiccional escaso. La aparicin de frecuentes y graves complicaciones que acarrearon la muerte por sepsis, litiasis e insuficiencia renal, oblig a revisar este idea, emprendindose estudios ms sofisticados para la correcta evaluacin de estos enfermos. Con la introduccin de diversas tcnicas urodinmicas, se ha observado que la causa del fracaso del tratamiento emprico se debe a la escasa expresividad clnica en estos enfermos, de factores como la presin de llenado y la presin de vaciado que, en ausencia de residuo postmiccional, producen lesiones renales que pasan desapercibidas. Est clara la necesidad de un correcto diagnstico inicial de estos pacientes y un mnimo seguimiento urodinmico, clnico y analtico para asegurar la supervivencia de estos enfermos. El seguimiento urolgico de por vida, es fundamental en estos casos, ya que el tracto urinario puede deteriorarse incluso muchos aos despus de la lesin. El tratamiento de la Disfuncin Vesicouretral Neurgena ir encaminado a mejorar las diferentes disfunciones o comportamientos vesicouretrales que supongan riesgo para el tracto urinario superior, tales como la hiperactividad del detrusor, la acomodacin vesical disminuida o las altas presiones intravesicales en el vaciado. De forma paralela se atender tambin a la continencia y dems factores que afectan a la calidad de vida de estos pacientes. Hiperactividad del Detrusor Neurgena

Detrusor Acontrctil Neurgeno

Incontinencia Urinaria en DVUN

Reflujo Vesicouretral en DVUN

TRATAMIENTO DE LA HIPERACTIVIDAD DEL DETRUSOR NEURGENA Uno de los factores ms importantes en el tratamiento de esta condicin es la constatacin de si se asocia con disinergia detrusor-esfnter estriado. La presencia de disinergia supone un factor de riesgo aadido tanto para el tracto urinario inferior como para el superior y, exigir un tratamiento ms complejo. Los principales tratamientos para la Hiperactividad neurognica se exponen en la Figura 10.

Golpeteo suprapbico Esta maniobra comprende variadas tcnicas en funcin del tipo de lesin, pero se basa en un reflejo sacro no fisiolgico (golpeteo suprapbico, manipulaciones anales..). Es potencialmente peligroso debiendo reservarse para pacientes con lesin establecida y comportamiento urodinmico de bajo riesgo, asegurando siempre un correcto seguimiento urodinmico y se podra recomendar a pacientes sin obstruccin del TUI (sometidos a esfinterotoma, miocapsulotomia..). Anticolinrgicos Los anticolinrgicos han demostrado su eficacia en esta patologa, aumentando la capacidad vesical funcional, disminuyendo la frecuencia y amplitud de las contracciones involuntarias, mejorando as la incontinencia y la frecuencia miccional. Los resultados de estos frmacos en esta patologa, presentan un grado A de recomendacin segn la Medicina Basada en la Evidencia. Los anticolinrgicos ms utilizados actualmente son oxibutinina, cloruro de trospio, tolterodina, solifenacina, y de prxima aparicin, la fesoterodina. Cada frmaco tiene un perfil ligeramente diferente en cuanto a eficacia y efectos secundarios que aumentan con el incremento de dosis, siendo la oxibutinina el frmaco con ms efectos secundarios. Aunque habitualmente se administran de forma oral, podra ser til la administracin intravesical o rectal de oxibutinina. En ocasiones, se preciar ms dosis de la habitual o el cambio a otro frmaco, buscando la mayor efectividad con menos efectos secundarios. Los efectos secundarios ms habituales de todos ellos son la sequedad de boca y el estreimiento. Estan contraindicados formalmente en el glaucoma de ngulo estrecho. El Cateterismo Vesical Intermitente Limpio se asociar a los anticolinrgicos en el tratamiento de esta patologa, en el caso de existir residuo postmiccional. Toxina botulnica La inyeccin de toxina botulnica en el detrusor en casos de hiperactividad neurognica se reservara para enfermos con intolerancia y abandono de los anticolinrgicos y para aquellos en los que estos

frmacos, no son efectivos. La inyeccin de la toxina en 20-30 puntos (150-300 unidades para el Botox), aumentara la capacidad vesical y disminuira la presin de las contracciones, mejorando la continencia urinaria. El efecto se prolonga de 4 a 14 meses, permitiendo suspender el tratamiento oral. Al igual que los anticolinrgicos, la toxina botulnica tiene un grado de recomendacin A segn la medicina basada en la evidencia. Otras tcnicas encaminadas a mejorar la hiperactividad como la rizotoma sacra con estimulacin de raices anteriores, (en pacientes seleccionados) presenta un grado de recomendacin baja (grado C), en el manejo de la hiperreflexia del detrusor neurgena. Esfinterotoma Externa La esfinterotoma endoscpica o la colocacin de prtesis endouretral est indicada en pacientes con disinergia detrusor-esfnter estriado, generalmente tetraplejicos, que no pueden realizar tratamientos menos conservadores, siendo cada vez menos frecuente su indicacin. Persigue evitar el deterioro renal mediante un vaciado completo vesical, disminuyendo la presin de vaciado y la frecuencia de crisis de disrreflexia autonmica. La colocacin de prtesis endouretrales para disminuir la resistencia de salida, no parece presentar buenos resultados a largo plazo. Como alternativa a estas tcnicas quirrgicas se encuentra la inyeccin de toxina botulnica en el esfnter, que presenta un grado de recomendacin B, (superior a la esfinterotoma que es de grado C), aunque tiene el inconveniente de precisar repetidas sesiones. Neuromodulacin Sacra Genricamente, la Neuromodulacin de Raices Sacras, busca inhibir las contracciones, estabilizando la vejiga y eventualmente, restablecer los reflejos miccionales alterados. En la patologa Neurgena, experimentalmente se observa estimulacin de las vas aferentes somticas amielnicas produciendo la activacin de mecanismos inhibitorios en la hiperreflexia del detrusor. Se reservara a pacientes con lesin neurolgica tipo NM Superior establecida y no evolutiva, habindose reportado resultados variables en diferentes series, presentando un grado de recomendacin bajo (C/D), en el tratamiento de esta patologa. Cistoplastia de Aumento La enterocistoplastia en sus diferentes variantes, busca aumentar la capacidad vesical y mejorar la distensibilidad en pacientes con vejigas de mala acomodacin o escasa capacidad que pueden comprometer seriamente la funcin renal y la calidad de vida. Habitualmente se realizan con intestino destubulizado aunque se continan investigando otras opciones como la ingeniera tisular. Este tipo de tcnicas en la patologa neurgena (basadas en intestino destubuluzado), se ha demostrado como poco exitosas dadas las complicaciones a largo plazo, de ah que se est replanteando mtodos de denervacin perifrica y central y otras tcnicas como la gastrocistoplastia, uso de intestino demucosado o mtodos de autoaumento. Las complicaciones de la enterocistoplastia son comunes, siendo las ms frecuentes las infecciones, litiasis, obstruccin intestinal, perforacin, trastornos metblicos y malignizacin a largo plazo. El porcentaje de reintervenciones es muy alto a lo largo de los aos. Todo ello contribuye a que actualmente, la cistoplastia de aumento tenga un nivel de recomendacin C en la mejora de las condiciones urodinmicas en estos pacientes. TRATAMIENTO DEL DETRUSOR HIPO-ACONTRCTIL NEURGENO (ARREFLEXIA VESICAL) La arreflexia vesical se caracteriza por presentar dificultad o imposibilidad para la evacuacin vesical de forma completa o parcial. El comportamiento urodinmico de estos pacientes ir en relacin con la acomodacin vesical y el comportamiento del complejo esfinteriano. Cateterismo Vesical Intermitente Limpio Es un tratamiento mas efectivo y seguro para las disfunciones de vaciado en las que existe residuo postmiccional, disminuyendo el riesgo renal en estos pacientes. Es uno de los tratamientos con mejor relacin coste/efectividad y con escasas complicaciones importantes. En este sentido, la aparicin de sondas hidroflicas de baja friccin han mejorado la tcnica convirtindola en segura y bien tolerada. El cateterismo vesical intermitente presenta un grado de recomendacin A en el tratamiento del detrusor acontractil-arreflexico.

Maniobra de Cred/Valsalva El vaciamiento mediante maniobra de Cred o Valsalva, es bsicamente, un mtodo peligroso de vaciado vesical, debiendo probarse previo a su indicacin, su inocuidad mediante la exploracin urodinmica. En general se recomienda sustituir esta prctica por el cateteris mo vesical intermitente en los pacientes neurgenos. Estara contraindicado en casos de reflujo vesicoureteral, prolapso rectal y genital, hernias, patologa uretral e infecciones sintomticas, as como debe tratarse o excluirse la obstruccin del TUI. Sin embargo, este mtodo garantiza una buena calidad de vida en pacientes seleccionados cuando la situacin es estable (grado de recomendacin B). Alfa-bloqueantes En la patologa neurgena vesicouretral, estos frmacos han demostrado su utilidad mediante la disminucin de la presin detrusoriana de fuga, con la consiguiente mejora en el risgo de lesin del TUS. TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA URINARIA EN LA DISFUNCIN VESICOURETERAL NEURGENA El sntoma por excelencia en la disfuncin vesicouretral neurgena es la incontinencia urinaria, referida en un alto porcentaje de pacientes con esta patologa. Actualmente, debido al mejor manejo de este tipo de disfunciones, la principal causa de muerte ha dejado de ser la insuficiencia renal, aumentando la tasa de suicidios Esta circunstancia se produce por el impacto que producen los diferentes trastornos que sufren estos pacientes, habindose atribuido a la incontinencia urinaria un papel muy negativo en la calidad de vida de estos enfermos. La incontinencia suele ser un sntoma de la fase de almacenamiento y puede estar relacionada con la vejiga o con el tracto de salida. La incontinencia urinaria con los esfuerzos o con la gravedad se relaciona con disfuncin de uretra o cuello vesical y la incontinencia urinaria precedida de urgencia miccional, con contracciones involuntarias del detrusor. En el manejo de la incontinencia por incompetencia esfinteriana, se tendrn en cuenta factores tales como la gravedad de la incontinencia o la movilidad del enfermo (figura 11).

En ocasiones, bastar con la realizacin de micciones programadas para evacuar la vejiga antes de que se produzca la incontinencia. Precisar un conocimiento del enfermo de su capacidad vesical y un control de la ingesta lquida. Antes de realizar cualquier tcnica para aumentar la resistencia uretral, se asume que el comportamiento del detrusor se podr manejar adecuadamente, el paciente no deber tener reflujo vesicoureteral, y presentar un detrusor acontrctil o con hiperactividad contralable medicamente. Deber tener unas adecuadas condiciones locales para la ciruga y un nivel mental y de habilidad suficiente para poder realizar un posible programa de autocaterizacin. Es altamente recomendable que la lesin neurolgica est establecida. Esfnter urinario artificial. Inyecciones periuretrales. Sling a tensin El esfnter artificial se ha demostrado como un mtodo eficaz para aumentar la resistencia uretral, a corto y largo plazo. A pesar de los resultados a veces mediocres en patologas tales como la mielodisplasia, en las que, en ocasiones precisara de la realizacin simultnea o posterior de cistoplastia de aumento. En casos de incontinencia leve o moderada debida a disfuncin neurgena esfinteriana se pueden practicar tcnicas de bulking uretral (inyecciones periuretrales de colgeno, cido hialurnico, macroplastico..) o la realizacin de una tcnica tipo sling suburetral, asumiendo que posteriormente precisarn cateterismo intermitente. El bulking uretral tendra unos resultados en la continencia, a largo plazo, del 30-40% . Ambas tcnicas tienen un nivel del recomendacin C en el manejo de esta patologa. REFLUJO VESICOURETRAL EN LA DISFUNCIN VESICOURETRAL NEURGENA El reflujo V-U, consiste en el paso de orina desde la vejiga a cualquier nivel del tracto urinario superior (urteres, sistemas caliciares). Es una de las ms temidas complicaciones de esta patologa siendo una causa importante de morbimortalidad, pudiendo alcanzarse una incidencia del 23% de estos pacientes. La causa de el reflujo VU en la DVUN, se debera fundamentalmente a las altas presiones intravesicales con un insuficiente vaciado. Sin embargo, se observa tambin en vejigas arreflexicas, habindose involucrado a la insuficiencia contrctil del lisoesfinter, as como a la infeccin crnica como factores importantes en la gnesis de este proceso. El diagnstico se establece mediante cistografa o videourodinmica, aunque existen otros mtodos menos agresivos como la ecocistografa con galactosa, cistografa isotpica o el ecodoppler color. El manejo del reflujo en la DVUN pasa siempre por un correcto diagnstico urodinmico para tratar primero las condiciones alteradas. El objetivo es una vejiga de buena capacidad y unas bajas presiones de llenado y vaciado. Para ello, se instaurar el tratamiento adecuado (farmacolgico, autocateterismo vesical intermitente, abstencin de maniobra de Cred, resolucin de la obstruccin funcional o estructural..). Una vez asegurada la solucin de estas condiciones, se revisar la evolucin del reflujo y se realizar tratamiento del mismo si persiste. El tratamiento del reflujo VU tiene actualmente dos opciones: tcnicas endoscpicas y reimplante ureteral. La primera eleccin actualmente es la endoscpica, dada la baja tasa de complicaciones, invasividad y excelentes resultados. La tcnica endoscpica consiste en la inyeccin submucosa a nivel meatal ureteral, de sustancias diversas (Tefln, macroplastico, colgeno, Copolmero dextranmero/ac hialurnico..). La experiencia arroja escasos efectos secundarios muy dependientes de la sustancia utilizada (obstruccin ureteral, migracin), pudiendo repetirse la tcnica en caso de fracaso y no invalidando cirugas posteriores.

El reimplante ureteral busca la creacin de un mecanismo valvular con adecuado soporte muscular. Es tcnicamente ms com`licado en estos pacientes por la existencia de paredes engrosadas, divertculos, vejigas de escasa capacidad..), siendo a veces necesario realizar cistoplastia de aumento simultneo a la ciruga antirreflujo.