ANEMIAS

GENERALIDADES DE LAS ANEMIAS La organizacin mundial de la salud, OMS define a la anemia como el nivel de hemoglobina menor de 130g/L varones, y menor de 120 g/L (12g/100ml) en mujeres. La produccin insuficiente de glbulos rojos es la causa ms comn de anemia puede deberse a una deficiencia de materiales importantes, como hierro o cido flico, debido a una mala nutricin. Por lo general, la falta de vitamina B12 solo se presenta en vegetarianos estrictos, que no consumen ningn producto animal o en una persona que se le ha sometido a una ciruga de estmago que les hay hecho perder la capacidad de absorber esa vitamina. Por lo anterior es importante tener en cuenta la hematopoyesis y las bases fisiolgicas de la produccin de eritrocitos. El proceso de hematopoyesis a travs del cual se producen los elementos formes de la sangre, est regulado por etapas que se inician con la clula progenitora hematopoytica pluripotente. Estas clulas progenitoras dan lugar a los eritrocitos, a todas las clases de granulocitos, monocitos y plaquetas, y a las clulas del sistema inmunitario. En cuanto a la produccin de eritrocitos, la hormona reguladora es la eritropoyetina (EPO) glucoproteinica se sintetiza y libera por las clulas de revestimiento capilar peri tubular en el rin. El estmulo fundamental para la produccin de EPO es la disponibilidad de o2 para las necesidades metablicas hsticas. La disminucin del aporte de o2 al rin puede dar lugar a una disminucin de la masa de eritrocitos (anemia), a una alteracin de la capacidad de captacin del o2 por parte de la molcula de hemoglobina (hipoxemia) o, de manera infrecuente, a reduccin del flujo sanguneo que alcanza el rin (estenosis de la arteria renal). La EPO controla la produccin diaria de eritrocitos y sus concentraciones pueden cuantificarse en plasma mediante tcnicas sensibles de inmunoanalisis (la concentracin normal es de 10 a 25 U/L). Cuando la concentracin de hemoglobina disminuye por debajo de 100 a 120 g/L (10 a 12G/100ml) la concentracin plasmtica de EPO aumenta en proporcin con la gravedad de la anemia.

En la circulacin la EPO presenta una vida media de 6 a 9 h. la EPO acta mediante su unin a receptores especficos situados en la superficie de los precursores eritroides de la medula, induciendo su proliferacin y maduracin. Con el estmulo de la EPO, la produccin de eritrocitos puede aumentar cuatro a cinco veces ms durante un periodo de una o dos semanas, pero solo en presencia de los nutrimentos adecuados en particular el hierro. La produccin normal de eritrocitos permite la sustitucin diaria de 0.8 a 1% de todos los eritrocitos circulantes en el organismo, teniendo en cuenta que el eritrocito tiene una vida promedio de 100 a 120 das. El dispositivo encargado de la produccin de eritrocitos se denomina eritron. El eritron es un rgano dinmico constituido por una reserva rpidamente proliferante de precursores celulares eritroides de la medula sea y una gran masa de eritrocitos maduros circulantes. Las bases fisiolgicas de la produccin y destruccin de los eritrocitos proporcionan el conocimiento de los mecanismos que pueden dar lugar a la anemia. PREVALENCIA En general el mayor porcentaje de individuos anmicos se localizan principalmente en dos grupos poblacionales: las Embarazadas 53% y los menores de 5 aos de edad 49%. En los pases en desarrollo este porcentaje se observa en los mismos grupos: 54% y 51%. En los pases desarrollados los mayores porcentajes se observan en mujeres no embarazadas 14% y en nios de 6 a 12 aos (12%). CLASIFICACIN DE LAS ANEMIAS ANEMIA FERROPENICA La cantidad de hierro en el organismo refleja un balance entre las demandas fisiolgicas y la cantidad ingerida. Hay determinados perodos de la vida en los que este balance es negativo y el organismo debe recurrir al hierro de depsito para poder mantener una eritropoyesis adecuada. Por lo tanto, durante dichas etapas una dieta con insuficiente cantidad o baja biodisponibilidad de hierro agrava el riesgo de desarrollar una anemia ferropnica. Estos perodos en la edad peditrica son fundamentalmente tres: a) Primer ao de vida: Los requerimientos por crecimiento son mximos, mientras que la ingesta es relativamente pobre.

b) Adolescencia: - Varones: Los requerimientos por crecimiento vuelven a ser elevados (aunque no tanto como en el primer ao de vida) y la dieta puede no aportar la cantidad necesaria de hierro. - Mujeres: Al igual que los varones, presentan elevados requerimientos por crecimiento, pero adems presentan prdidas menstruales. Como agravante, la dieta, por motivos socioculturales, suele ser marcadamente deficiente en hierro. c) Embarazo: Los requerimientos son elevados, desde 1 mg/kg/da en los primeros meses a 6 mg/kg/da en el tercer trimestre. CAUSAS Las causas de anemia ferropnica se pueden clasificar de acuerdo a su mecanismo de produccin: a) Por aumento de los requerimientos: a1. Crecimiento acelerado: - Primer ao de vida. - Adolescencia. - Embarazo. - Prematurez. a2. Aumento de las prdidas: - Menstruacin. - Hemorragia visible (por ejemplo: epistaxis a repeticin) u oculta (digestiva, renal, etc.). b) Por aporte insuficiente: - Dieta insuficiente. - Reservas insuficientes al nacimiento: Prematurez, gemelar, hemorragia intrauterina (fetomaterna, intergemelar), etc. - Alteraciones de la absorcin: sndromes de malabsorcin, resecciones de tubo digestivo, etc. METODOS DE ESTUDIO a) Interrogatorio: Prestar especial atencin a: - Tipo de dieta. Dficit en la ingesta de alimentos ricos en hierro. Exceso de carbohidratos y leche.

- Antecedentes de prematurez, embarazos mltiples y dficit de hierro en la madre. - Antecedentes de patologa perinatal. - Prdida de sangre: color de heces, epistaxis, disnea, hematuria, hemptisis, etc. - Trastornos gastrointestinales: diarrea, esteatorrea, etc. - Procedencia geogrfica: zonas de parasitosis endmicas (uncinariasis). b) Examen fsico: - Detencin del desarrollo pondoestatural. - Palidez cutaneomucosa. - Esplenomegalia leve (10% de los casos). Si la misma es importante, debe plantearse la posibilidad de otra patologa. - Telangiectasias en piel. c) Estudio de laboratorio: c1. Hemograma: - Concentracin de Hb: disminuida. - Hematcrito: disminuido. - Frotis de sangre perifrica: hipocroma, microcitosis, policromatofilia o punteado basfilo (eventualmente). - Reticulocitos: generalmente normales. Si estn aumentados, investigar prdidas por hemorragia o posibilidad de otro diagnstico. - Plaquetas: normales. Si estn elevadas, investigar prdidas por hemorragia. - Leucocitos: normales. - Indices hematimtricos: volumen corpuscular medio (VCM) y concentracin de hemoglobina corpuscular media (CHCM) disminuidos. c2. Pruebas que evalan el hierro del compartimiento funcional: - Sideremia: disminuida (< 60 g/dl). - Capacidad total de saturacin del hierro (TIBC): aumentada, a menos que coexista proceso infeccioso, inflamatorio o tumoral. - Porcentaje de saturacin: disminuido (< 16%). - Protoporfirina libre eritrocitaria: aumentada (> 70 g/dl). - Receptores solubles de transferrina: aumentados (> 30 nMol/l). c3. Pruebas que evalan el hierro del compartimiento de depsito: - Ferritina srica: disminuida (< 12ng/ml), excepto que coexista proceso infeccioso o inflamatorio.

- Medulograma: hierro de depsito (SRE) ausente. c4. Prueba teraputica: - Administrar hierro a dosis teraputicas y evaluar si hay respuesta reticulocitaria adecuada a los 7-10 das. Observacin: Las enunciadas son todas las pruebas disponibles en un laboratorio medianamente equipado. Sin embargo, generalmente no es necesario recurrir a las que evalan el comportamiento del hierro, ya que con la observacin del frotis y los ndices hematimtricos se llega a una fuerte presuncin diagnstica de ferropenia y se puede intentar una prueba teraputica. Si el mdico considera conveniente confirmar el diagnstico mediante las pruebas de laboratorio, las ms recomendables son el porcentaje de saturacin, la ferritina srica y la protoporfirina libre eritrocitaria. No se recomienda realizar medulograma con la nica finalidad de evaluar las reservas de hierro.

ANEMIA MEGALOBLSTICA Las anemias megaloblsticas constituyen un grupo de trastornos caracterizados por aspectos morfolgicos distintivos de los eritrocitos que se encuentran en fase de desarrollo en la mdula sea. La causa suele ser una deficiencia de cobalamina, o folato, pero en ocasiones es producida por anormalidades genticas o adquiridas que alteran el metabolismo de estas vitaminas o a causa de defectos en la sntesis de DNA que son independientes de la cobalamina o el folato. CAUSAS DE ANEMIA MEGALOBLSTICA Deficiencia de cobalamina o anormalidades en el metabolismo de la cobalamina Deficiencia de folato o anormalidades en el metabolismo del folato Tratamiento con frmacos antifolato (p.ej.,metotrexato) Independiente de la deficiencia de cobalamina o de folato y de la resistencia al tratamiento con cobalamina y folato: Algunos casos de leucemia mieloide aguda, mielodisplasia, Tratamiento con frmacos que interfieren en la sntesis de DNA [p.ej.,arabi-nsidodecitosina,hidroxiurea,6mercaptopurina, azidotimidina(AZT)] Aciduriaortica (respondealauridina) Con respuesta a la tiamina Absorcin.

COBALAMINA Fuentes alimenticias y requerimientos: La cobalamina es sintetizada nicamente por microorganismos. La nica fuente para el ser humano son los alimentos de origen animal como carne, pescado y productos lcteos. Los vegetales, frutas y otros alimentos que no son de origen animal carecen de cobalamina a menos que estn contaminados con bacterias. La eliminacin diaria de esta vitamina en los adultos (principalmente a travs de la orina y las heces) flucta entre 1 y 3 pg (cerca de 0.1 % de las reservas del organismo) y, dado que el organismo no tiene la capacidad para degradar cobalamina, los requerimientos diarios tambin son de aproximadamente 1 a 3 pg. Las reservas corporales son del orden de 2 a 3 mg , suficientes para tres a cuatro aos si se interrumpe por completo el aporte. CAUSAS DE DEFICIENCIA DE COBALAMINA La deficiencia de cobalamina suele ser producida por absorcin deficiente. La nica otra causa es el aporte insuficiente en la alimentacin. Aporte insuficiente en la alimentacin ADULTOS. La deficiencia alimenticia de cobalamina es caracterstica de los vegetarianos que evitan el consumo de carne, pescado, huevos, quesos y otros productos animales. El grupo ms grande del mundo es el de los hindes y quiz muchos millones de ellos corren el riesgo de sufrir deficiencia de cobalamina de origen alimenticio. Hasta en 50% de los vegetarianos hindes adultos y jvenes seleccionados al azar se observa una concentracin srica reducida de cobalamina, pero la deficiencia no suele degenerar en anemia megaloblstica gracias a que la alimentacin de la mayora de los vegetarianos no carece totalmente de cobalamina y dado que la circulacin enteroheptica de cobalamina se encuentra intacta. Tambin existe deficiencia alimenticia de la misma en individuos que no son vegetarianos pero que se alimentan de manera inadecuada a causa de la pobreza o algn trastorno psiquitrico. LACTANTES. Se ha descrito deficiencia de cobalamina en lactantes nacidos de madres con carencia grave de cobalamina. Estos lactante smanifiestan una anemia megaloblstica alrededor de los tres a seis meses de edad puesto que nacen con una reserva reducida de cobalamina y son alimentados con leche materna que contiene poca cobalamina. Tambin se ha demostrado en estos lactantes retraso del crecimiento, alteraciones del desarrollo psicomotor y otras secuelas neurolgicas.

FOLATO Folato alimentario: El cido flico (pteroilglutmico) es una sustancia amarillenta, cristalina e hidrosoluble. Es el compuesto progenitor de una gran familia de compuestos naturales de folato que difieren de ste en tres aspectos: 1) Son parcial o completamente reducidos a derivados de dihidrofolato o tetrahidrofolato (THF); 2) Por lo general contienen unas o la unidad de carbono 3) De 70 a 90% de los folatos naturales corresponde a poli-glutamatos de folato. La mayor parte de los alimentos contienen algo de folato. Sin embargo, los que contienen mayores concentraciones son el hgado, las setas, la espinaca, otros vegetales verdes y los granos (>100pg/100g). El folato se destruye con facilidad por el calentamiento, especialmente con agua abundante. El folato total del organismo en el adulto es de alrededor de 10 mg y el hgado es el rgano que contiene la reserva ms abundante. Los requerimientos diarios de folato en el adulto son aproximadamente 100 pg, de manera que las reservas bastan slo para tres o cuatro meses en los adultos sanos antes de que ocurra una deficiencia rpida y grave. CAUSAS DE DEFICIENCIA DE FOLATO Nutricional. La deficiencia alimenticia de folato es bastante frecuente. De hecho, en la mayora de los pacientes con deficiencia de folato existe un elemento nutricional. La alimentacin de algunas personas contiene cantidades insuficientes de. En Estados Unidos y otros pases donde los alimentos se fortifican con cido flico, la prevalencia de la deficiencia de folato ha descendido considerablemente y en la actualidad est limitada a grupos de riesgo elevado con mayores requerimientos de folato. La deficiencia nutricional de folato ocurre en el sndrome de kwashiorkory el escorbuto, lo mismo que en lactantes con infecciones repetidas o que son alimentados nicamente con leche de cabra, la cual contiene poco folato. Absorcin deficiente. El esprue tropical y la enteropata por gluten se acompaan de absorcin deficiente del folato alimenticio. En el sndrome congnito de absorcin deficiente selectiva de folato existe un defecto simultneo en el transporte de folato hacia el lquido cefalorraqudeo y estos pacientes padecen anemia megaloblstica que responde a las dosis fisiolgicas de cido flico que se administran por va parenteralperonooral. Tambin exhiben retraso mental, convulsiones y otras anormalidades del sistema nervioso central. Despus de la reseccin yeyunal o la gastrectoma parcial, en la enfermedad de Crohn yen infecciones generales la absorcin de folato es ligeramente deficiente y,

cuando es grave, por lo general se debe aun a nutricin incompleta. Se ha descrito absorcin deficiente de folato en los pacientes que reciben salazopirina, colestiramina y triamtereno. Consumo 0 prdida excesiva EMBARAZO. Los requerimientos de folato aumentan de 200 a 300 pg hasta cerca de 400pg/da durante el embarazo normal, en parte por la transferencia de la vitamina al feto, peroprincipalmente por el incremento en el catabolismo de folato a causa del desdoblamiento de coenzimas de folato en los tejidos que proliferan rpidamente. La anemia megaloblstica por esta deficiencia se previene por medio del tratamiento profilctico con cido flico. Antes del advenimiento de la profilaxis con cido flico ocurra en 0.5% de los embarazos en el Reino Unido y otros pases occidentales, pero la frecuencia es mucho ms elevada en aquellos con deficiencias nutricionales. PREMADUREZ. El neonato, ya sea de trmino o prematuro, posee una mayor concentracin srica y eritroctica de folato que el adulto. Sin embargo, se calcula que la demanda de folato en el recin nacido es hasta 10 veces mayor que la del adulto con base en el peso, y la concentracin de folato en los neonatos desciende con rapidez a los valores mnimos alrededor de las seis semanas de edad. Estos descensos son ms pronunciados y tienden a alcanzar niveles ms subnormales en los prematuros, algunos de los cuales manifiestan anemia megaloblstica que responde al cido flico ms o menos a las cuatro o seis semanas de edad. TRASTORNOS HEMAT0LGIC0S. La deficiencia de folato a menudo acompaa a la anemia hemoltica crnica, principalmente a la anemia drepanoctica, la anemia hemoltica autoinmunitaria y la esferocitosis congnita. En stas y en otras enfermedades que se acompaan de un mayor recambio celular (p.ej.,mielofibrosis, neoplasias malignas) la deficiencia de folato es consecuencia de una reutilizacin insuficiente despus de realizar sus funciones como coenzima. TRASTORNOS INFLAMATORIOS. Las enfermedades inflamatorias crnicas, como tuberculosis, artritis reumatoide, enfermedad de Crohn, psoriasis, dermatitis exfoliativa, endocarditis bacteriana e infecciones bacterianas crnicas, ocasionan deficiencia al reducir el apetito e incrementar la demanda de folato. HOMOCISTINURIA.

Es un defecto metablico raro en la conversin de homocistena en cistationina. La deficiencia de folato que la acompaa en la mayora de estos pacientes es causada por el consumo excesivo de una mayor conversin compensadora de homocistena en metionina. DILISIS PROLONGADA. Puesto que el folato se une dbilmente a las protenas plasmticas es eliminado con facilidad del plasma por medio de dilisis. En los pacientes con anorexia, vmito, infecciones o hemolisis, las reservas de folato tienden a agotarse. En la actualidad se administra profilaxis sistemtica con folato. INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA Y HEPATOPATAS. Algunos de estos pacientes eliminan un exceso de folato mayor de 100pg/da por va urinaria. Alparecer la causa es la liberacin de folato por los hepatocitos lesionados. FRMACOS ANTIFOLATO. Muchos de los epilpticos que reciben un tratamiento prolongado con difenilhidantona o primidona, con o sin barbitricos, exhiben una concentracin srica y eritroctica reducida de folato. No se ha esclarecido el mecanismo exacto. El alcohol tambin es un antagonista del folato, ya que los pacientes que consumen bebidas alcohlicas desarrollan anemia megaloblstica que responde a las cantidades normales de folato de la alimentacin o a dosis fisiolgicas de cido flico pero nicamente cuando se retira el alcohol. La macrocitosis eritroctica es directamente proporcional al consumo prolongado de alcohol aun cuando las concentraciones de folato sean normales. El aporte insuficiente de folato es el principal factor causal de la deficiencia en los alcohlicos activos. En algunos pases la cerveza contiene una cantidad relativamente considerable de folato, lo cual depende de la tcnica utilizada para su elaboracin. Los frmacos que inhiben al areductasa de DHF comprenden al metotrexa-to, la pirimetamina y el trimetoprim. El metotrexato tiene la accin ms potente contra la enzima humana, en tanto que el trimetoprim es muy activo contra la enzima bacteriana y probablemente causa anemia megaloblstica cuando se administra con sulfametoxazol en pacientes con deficiencia preexistente de folato o cobalamina. La actividad de la pirimetamina es intermedia. El antdoto para estos frmacos es el cido folnico (5-formil-THF). Anomalas congnitas en el metabolismo del folato. Algunos lactantes con defectos congnitos en las enzimas del folato (p.ej., ciclohidrolasaosintasa de metionina) padecen anemia megaloblstica.

MANIFESTACIONES CLNICAS Muchos pacientes asintomticos se detectan al encontrar un volumen corpuscular medio {meancorpuscularvolume,MCV) elevado en la hematimetra sistemtica. Las principales manifestaciones clnicas en los casos ms graves son las de la anemia. La anorexia suele ser notable y puede haber adelgazamiento, diarrea o estreimiento. La deficiencia de folato o cobalamina se acompaa de glositis, queilosis comisural, febrcula en los pacientes con anemia ms pronunciada, ictericia (a expensas de la bilirrubina no conjugada) e hiperpigmentacin reversible de la piel con melanina. La trombocitopenia a veces origina equimosis que se agrava con la deficiencia de vitamina C o el consumo de alcohol en los pacientes desnutridos. La anemia y la leucopenia predisponen a las infecciones, principalmente de los aparatos respiratorio y urinario. La deficiencia de cobalamina se ha vinculado con alteraciones en la funcin bactericida de los fagocitos. EFECTOS GENERALES DE LAS DEFICIENCIAS DE COBALAMINA Y FOLATO EN LOS TEJIDOS SUPERFICIES EPITELIALES. Despus de la mdula sea, los tejidos ms daados son las superficies con clulas epiteliales de la boca, el estmago, el intestino delgado y los sistemas respiratorio, urinario y genital femenino. Las clulas muestran macrocitosis, con un incremento en el nmero de clulas multinucleadas y moribundas. Las deficiencias ocasionan anormalidades en el frotis cervical. COMPLICACIONES DURANTE EL EMBARAZO. Tambin se daan las gnadas y es comn la infertilidad tanto en varones como en mujeres con deficiencia de folato o cobalamina. La deficiencia de folato en la madre es una causa de pre-madurez y la deficiencia de folato y cobalamina provoca abortos recidivantes y defectos del tubo neural. DEFECTOS DEL TUBO NEURAL. La administracin de complementos de cido flico al momento de la concepcin y en las primeras 12 semanas del embarazo reduce casi 70% la frecuencia de defectos en el tubo neural (anencefalia, mielomeningocele, encefalocele y espina bfida) en el feto. La mayor parte de este efecto protector se obtiene tomando 0.4mg/da de cido flico desde el momento de la fecundacin. La frecuencia de labio y paladar hendidos tambin disminuye con la administracin profilctica de cido flico. No existe una relacin simple y clara entre la cantidad de folato en la madre y estas anormalidades fetales, pero generalmente cuanto ms bajo es el folato materno mayor es el riesgo para el feto.

 ENFERMEDADESCARDIOVASCULARES. Los nios con homocistinuria grave (concentracinsangunea>100pmol/L) por deficiencia de una de tres enzimas: sintasa de metionina, MHTFR o sintasa decistationina(fig.1001)padecen vasculopatas como cardiopata isqumica, enfermedad vascular cerebral o embolia pulmonar durante la adolescencia o el principio de la madurez. Seha observado que existe cierta relacin entre la menor elevacin srica de homocistena y menor concentracin srica de folato con la enfermedad vascular cerebral, las vasculopatas perifricas, la angiopata coronaria y la trombosis Venosa profunda. NEOPLASIAS MALIGNAS. Se ha observado que el cido flico profilctico en el embarazo reduce la frecuencia de leucemia linfoblstica aguda en la infancia. MANIFESTACIONES NEUROLGICAS. La deficiencia de cobalamina origina una neuropata perifrica bilateral o de generacin (desmielinizacin) de las vas posterior y piramidal de la mdula espinal y, con menos frecuencia, atrofia ptica o sntomas cerebrales. El paciente, con ms frecuencia de sexo masculino, manifiesta parestesias, debilidad muscular o dificultades para caminar y en ocasiones demencia, trastornos psicticos o alteraciones visuales. La deficiencia prolongada decobalamina en la alimentacin durante la lactancia provoca un desarrollo cerebral deficiente y alteraciones en el desarrollo mental. DATOS HEMATOLGICOS Sangre perifrica. La caracterstica principal es la presencia de macrocitos ovalados, por lo general con anisocitosis considerable y poiquilocitosis. MDULA SEA. En el paciente con anemia grave, la mdula es hipercelular con acumulacin de clulas primitivas a causa de la muerte selectiva por apoptosis de las formas ms maduras. El ncleo del eritroblasto conserva su aspecto primitivo pese a la maduracin y hemoglobinizacin del citoplasma. Las clulas son ms grandes que los normoblastos y en ocasiones aparece un mayor nmero de clulas con ncleos lobulados excntricos o fragmentos nucleares.

DIAGNSTICO DE LAS DEFICIENCIAS DE COBALAMINA Y FOLATO Por lo general, el diagnstico de la deficiencia de cobalamina o folato se establece al identificar las anormalidades correspondientes en la sangre perifrica y al analizar la concentracin sangunea de las vitaminas. Por lo general es posible identificar la deficiencia vitamnica que causa la anemia, folato o cobalamina, y administrar nicamente la sustancia apropiada. Sin embargo, en los pacientes que ingresan al hospital muy graves, en ocasiones es necesario administrar dosis elevadas de ambas vitaminas una vez que se han obtenido muestras de sangre para medir la cantidad de cobalamina y folato y una vez que se ha realizado una biopsia de mdula sea (si se consider necesaria). La transfusin por lo general es innecesaria e inconveniente. Cuando es indispensable se administra poco a poco en forma de paquete eritroctico. ANEMIA MEGALOBLSTICA INDEPENDIENTE DE LA DEFICIENCIA DE COBALAMINA O DE FOLATO O DE ALTERACIONES EN SU METABOLISMO Este tipo de anemia aparece con muchos medicamentos antimetablicos (p. ej., hidroxiurea, arabinsidodecitosina, 6-mercaptopurina) que inhiben la multiplicacin del DNA. Los antivricos anlogos de nuclesidos que se utilizan en el tratamiento de la infeccin por VIH tambin ocasionan macrocitosis y cambios megaloblsticos en la mdula sea. En la enfermedad rara de nominada aciduria ortica, existe un defecto de dos enzimas consecutivas en la sntesis de las purinas. Esta enfermedad responde al tratamiento con uridina, la cual se desva del bloqueo. En la anemia megaloblstica con respuesta a la tiamina, existe un defecto gentico en el gen para el transporte de tiamina de gran afinidad (SLC19A2). Esto produce un defecto en la sntesis de ribosa del RNA por las alteraciones en la actividad de la transcetolasa, enzima del ciclo de las pentosas que depende de la tiamina, lo cual provoca una disminucin en la produccin de cido nucleico. Algunas veces se acompaa de diabetes mellitus, sordera y la presencia de numerosos sideroblastos anulares en la mdula. No se ha determinado an la causa de los cambios megaloblsticos en la mdula sea en algunos pacientes con leucemia mieloideaguda y mielodisplasia.

ANEMIA DE CLULAS FALCIFORMES

La anemia de clulas falciformes es la forma ms frecuente de la enfermedad de clulas falciformes. La enfermedad de clulas falciformes es una enfermedad grave en la que el cuerpo produce glbulos rojos en forma de medialuna. La palabra "falciforme" significa "en forma de hoz". La hoz es un instrumento para cortar hierba que tiene una hoja en forma de medialuna o "C". Los glbulos rojos normales tienen forma de disco y se ven como rosquillas sin agujero en el centro. Se mueven fcilmente por los vasos sanguneos. En los glbulos rojos hay una protena rica en hierro llamada hemoglobina. Esta protena transporta el oxgeno de los pulmones al resto del cuerpo. Las clulas falciformes contienen una hemoglobina anormal llamada hemoglobina falciforme (hemoglobina S). La hemoglobina falciforme hace que los glbulos rojos tengan forma de "C" o medialuna. Las clulas falciformes son rgidas y pegajosas. Tienden a obstruir la circulacin de la sangre por los vasos sanguneos de las extremidades y los rganos. La obstruccin de la circulacin puede causar dolor, infecciones graves y lesiones de rganos. REVISIN GENERAL La anemia de clulas falciformes es un tipo de anemia. La anemia es una enfermedad en la que la sangre tiene menos glbulos rojos de lo normal. Tambin se presenta cuando los glbulos rojos no contienen suficiente hemoglobina. Los glbulos rojos se producen en la parte esponjosa del interior de los huesos grandes del cuerpo, que se llama mdula sea. La mdula sea siempre est produciendo glbulos rojos nuevos para reemplazar los viejos. Los glbulos rojos normales viven aproximadamente 120 das en la sangre que circula por el cuerpo y luego mueren. Transportan oxgeno y retiran del cuerpo el dixido de carbono, que es un producto de desecho. En la anemia de clulas falciformes hay una cantidad menor que la normal de glbulos rojos porque las clulas falciformes no duran mucho tiempo. Por lo general mueren al cabo de entre 10 y 20 das. La mdula sea no puede producir glbulos rojos nuevos con la rapidez suficiente para reemplazar a los que mueren. La anemia de clulas falciformes es una enfermedad hereditaria que dura toda la vida. Las personas que la sufren nacen con ella. Heredan dos genes de la hemoglobina falciforme: uno del padre y otro de la madre. Las personas que heredan un gen de la hemoglobina falciforme de uno de los padres y un gen normal del otro tienen una alteracin llamada rasgo falciforme.

El rasgo falciforme es diferente de la anemia de clulas falciformes. Las personas que tienen rasgo falciforme no tienen la enfermedad, sino que tienen uno de los genes que la causan. Al igual que las personas que tienen anemia de clulas falciformes, quienes tienen rasgo falciforme pueden transmitirles el gen de la hemoglobina falciforme a sus hijos. PERSPECTIVAS Para la anemia de clulas falciformes no hay una cura fcil de conseguir. Sin embargo, hay tratamientos para los sntomas y las complicaciones de la enfermedad. Los trasplantes de clulas madre de sangre y mdula sea pueden curar la enfermedad en unas pocas personas. (Los Temas de salud del Instituto Nacional del Corazn, los Pulmones y la Sangre [NHLBI] tienen un artculo en ingls sobre estos trasplantes, titulado "Blood and Marrow Stem Cell Transplant".) En los ltimos 100 aos, los mdicos han aprendido mucho acerca de la anemia de clulas falciformes. Saben cules son sus causas, cmo afecta al organismo y cmo se tratan muchas de sus complicaciones. La anemia de clulas falciformes vara de una persona a otra. Algunas personas tienen dolor crnico (prolongado) o cansancio. Sin embargo, si reciben la atencin y el tratamiento adecuados, muchas personas afectadas por la enfermedad pueden tener una mejor calidad de vida y una salud satisfactoria gran parte del tiempo. Debido a los avances en tratamientos y atencin, en la actualidad las personas con anemia de clulas falciformes alcanzan la cuarta o quinta dcada de la vida, e incluso ms. SNTOMAS Los sntomas por lo general no ocurren hasta despus la edad de 4 meses. Casi todos los pacientes con anemia drepanoctica tienen episodios dolorosos (llamados crisis) que pueden durar de horas a das. Estas crisis pueden causar dolor en los huesos de la espalda, los huesos largos y el trax. Algunos pacientes tienen un episodio con intervalos de unos cuantos aos, mientras que otros tienen muchos episodios por ao. Estas crisis pueden ser tan graves que requieren hospitalizacin. Cuando la anemia se torna ms grave, los sntomas pueden abarcar:

Fatiga Palidez Frecuencia cardaca rpida Color amarillento de los ojos y la piel (ictericia)

Los nios pequeos con anemia drepanoctica tienen ataques de dolor abdominal. Los siguientes sntomas pueden ocurrir debido a pequeos vasos sanguneos que pueden resultar bloqueados por las clulas anormales:

Ereccin dolorosa y prolongada (priapismo) Visin pobre o ceguera Problemas para pensar o confusin causada por pequeos accidentes cerebrovasculares lceras en las piernas (en adolescentes y adultos)

Con el tiempo, el bazo ya no funciona. En consecuencia, las personas con anemia drepanoctica pueden tener sntomas de infecciones como:

Infeccin sea (osteomielitis) Infeccin de la vescula biliar (colecistitis) Infeccin pulmonar (neumona) Infeccin urinaria

OTROS SNTOMAS ABARCAN:

Retraso en el crecimiento y en la pubertad Dolor articular causado por artritis

PRUEBAS Y EXMENES Los exmenes que frecuentemente se llevan a cabo para diagnosticar y controlar a los pacientes con anemia drepanoctica abarcan:

Bilirrubina Oxgeno en la sangre Conteo sanguneo completo (CSC) Electroforesis de hemoglobina Creatinina srica Potasio srico Examen de depranocitos

ANEMIA POR ENFERMEDAD CRNICA En nuestro medio, es la causa ms frecuente de anemia despus de la ferropenia y las dos tienen en comn una alteracin en el metabolismo del hierro. En la anemia ferropnica por su carencia y en esta entidad por un bloqueo en su utilizacin. Pese a su frecuencia es una entidad poco diagnosticada. La anemia es uno de los signos ms comunes encontrado en pacientes con

enfermedades infecciosas, inflamatorias y neoplsicas; esta suele ser un indicador del grado de actividad de la enfermedad. El trmino anemia de los procesos crnicos fue establecido como entidad clnica en 1962, se refiere a un sndrome que involucra gran parte de estos procesos. Los trastornos del metabolismo y homeostasis del hierro que ocurren en la misma provocan hiposideremia con hiperferritinemia en la generalidad de los casos. Generalmente la severidad de estas anemias es moderada y raramente son sintomticas o requieren de terapia. La razn para asumir que las anemias observadas en un grupo de desrdenes clnicos crnicos estn relacionadas, es que ellas tienen ciertos rasgos comunes, como la existencia de una hipoferremia, que se expresa en niveles de hierro srico y saturacin de la transferrina disminuidos, en presencia de reservas tisulares o reticuloendoteliales de hierro aumentadas, reflejadas por niveles normales o elevados de ferritina srica, acompaados de una velocidad de produccin de eritrocitos reducida. La concentracin de transferrina y los conteos de reticulocitos son normales o algo reducidos, mientras que los niveles de receptores solubles de la transferrina estn ligeramente aumentados. En las denominadas APC no se incluyen las anemias causadas por infiltracin medular, masiva, hemlisis, insuficiencia renal, enfermedad heptica o endocrinopata, an cuando estas enfermedades son crnicas. Los desrdenes clnicos comnmente asociados con la anemia de los procesos crnicos se resumen a continuacin: - Infecciones crnicas:

Pulmonares: abscesos, neumopatas inflamatorias crnicas, tuberculosis, empiemas, etc. Endocarditis bacteriana subaguda. Enfermedad inflamatoria plvica. Osteomielitis. Infeccin crnica del tracto urinario. Infecciones micticas crnicas. Meningoencefalitis complicadas. Infecciones virales, entre ellas el VIH.

- Inflamaciones crnicas no infecciosas:

Artritis reumatoide. Fiebre reumatoidea. Lupus eritematoso sistmico. Trauma severo. Dao trmico. Abscesos estriles. Vasculitis.

- Enfermedades malignas:

Carcinomas. Enfermedad de Hodgkin.

Linfomas no Hodgkin. Leucemias crnicas. Mieloma mltiple.

- Miscelneas:

Hepatopatas crnicas. Fallo cardaco congestivo. Tromboflebitis. Enfermedad esqumica cardaca.

- Otras.

FISIOPATOLOGA Con la anemia de enfermedad crnica el cuerpo no puede usar de manera efectiva el hierro para producir nuevos glbulos rojos aunque los niveles de hierro almacenado en los tejidos corporales

sean normales o altos. Como resultado, el nmero de nuevos glbulos rojos saludables disminuye gradualmente. De manera similar, los niveles de hemoglobina, el componente de los glbulos rojos que lleva el oxgeno al los tejidos y msculos, tambin cae. La fisiopatologa de la APC implica una interaccin intensa entre el tumor o proceso crnico y el sistema inmune; esta interaccin conduce a la activacin del macrfago y al incremento en la expresin de varias citocinas. Elevadas concentraciones de estas se han reportado en trastornos asociados con dicha entidad, y se consideran como factores potencialmente envueltos en la fisiopatologa de la APC. El incremento de citocinas inflamatorias como el interfern gamma (INF g), la interleucina 1 (IL-1) y el factor de necrosis tumoral (FNT), tienen un impacto negativo en la diferenciacin de los precursores eritroides, en la produccin de eritropoyetina (Epo) y contribuyen al defecto en la utilizacin del hierro. El INF g estimula a los macrfagos a producir IL-1 y FNT, y entre los 3 son los responsables de la produccin de la anemia por varias vas (figura):

Figura. Fisiopatologa de la anemia en los procesos crnicos. SIA: sustancia inductora de la anemia; INF: interfern gamma; FNT: factor de necrosis tumoral; IL-1: interlucina 1; PNM: polimorfonuclear; UFC-E: unidades formadoras de colonias eritroides.

Acortamiento de la sobrevida del glbulo rojo. Disminucin de la produccin de Epo. Respuesta ineficaz de la mdula sea a la anemia y a la Epo. Dao en la movilizacin y la utilizacin del hierro del sistema reticuloendotelial.

En el caso especfico de los procesos neoplsicos, algunos investigadores han planteado la existencia de una sustancia inductora de la anemia como responsable de la disminucin de la vida media de los eritrocitos. El perfil frrico caracterstico de la anemia de los procesos crnicos es una concentracin de hierro srico reducida, unido a una disminucin moderada de la concentracin de transferrina, y por lo tanto, de la capacidad total de fijacin de hierro por la transferrina, que resultan en una saturacin de esta protena subnormal, pero mayor que la que se observa en pacientes con anemia por deficiencia de hierro. En pacientes con infecciones, la hipoferremia se desarrolla tempranamente en el curso de la enfermedad, frecuentemente dentro de las primeras 24 horas, y se observa an en enfermedades febriles agudas. La disminucin en los niveles de transferrina ocurre ms lentamente que la disminucin de los niveles de hierro srico, probablemente debido a la mayor vida media de la transferrina (8 a 10 das) que la del hierro (90 minutos), y producto de sus funciones metablicas diferentes. Si la infeccin es de corta duracin, el hierro srico retorna a la normalidad y la anemia no se desarrolla; por su parte, en enfermedades prolongadas, el hierro srico permanece bajo tanto como dure la actividad de la enfermedad. Cuando el desorden desaparece, la

anemia es corregida antes que el nivel de hierro srico retorne a la normalidad. El grado de hipoferremia est relacionado con la severidad de la enfermedad de base. SNTOMAS La anemia por enfermedad crnica a menudo es leve. Es posible que usted no note sntomas de la anemia. De presentarse, los sntomas pueden abarcar:

Sentirse dbil o cansado Dolor de cabeza Palidez Dificultad para respirar

LABORATORIO

Hemograma: Frecuentemente es una anemia normoctica y normocrmica, aunque tambin puede ser microctica e hipocroma (20-50 por ciento). Es hipoproliferativa con reticulocitos bajos. Generalmente los reticulocitos son normales o reducidos en nmero, sin embargo, en raras ocasiones pueden estar tambin ligeramente aumentados. Los cambios en el recuento de leucocitos y plaquetas no son consistentes, y dependen exclusivamente de la enfermedad de base. Nivel de hierro en el suero: El hierro srico y los niveles de transferrina estn descendidos. El ndice de saturacin de la transferrina est ligeramente descendido (10-20 por ciento), menos que en la anemia ferropnica que es menor del 10 por ciento. Nivel de ferritina en el suero: La ferritina srica est aumentada o es normal, pero dado que es un reactante de fase aguda, puede no reflejar fielmente el hierro de depsito y se puede dar el caso de depsitos de hierro bajos con ferritina normal. Nivel de receptor de transferrina en el suero: En el caso en que la ferritina srica sea normal, se puede determinar los niveles sricos del receptor soluble de la transferrina. Estudio de mdula sea: En la mdula sea los depsitos frricos estn normales o aumentados y en los sideroblastos estn disminuidos, por un aporte inadecuado del hierro del sistema mononuclerfagoctico (SMF) a los precursores de los hemates (sideroblastos). El estudio de mdula sea puede ser necesario para descartar una neoplasia (o un sndrome mielodisplsico), una infeccin y para valorar los depsitos.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Como hemos visto, los paciente con infecciones, inflamaciones crnicas o enfermedades neoplsicas, generalmente son anmicos y la anemia sola puede ser designada como APC, si la misma es moderada, con un patrn celular de la mdula casi normal, el hierro srico y

la capacidad de unin de hierro son bajos, el contenido de hierro de los macrfagos medulares est normal o aumentado y la ferritina srica est elevada (tabla).

Debido a que la enfermedad de base puede predisponer a los pacientes a muchas alteraciones hematolgicas, el diagnstico final de anemia de los procesos crnicos debe hacerse despus de haber descartado otros mecanismos etiolgicos. Otras causas de anemia pueden combinarse con la anemia de los procesos crnicos y dificultar el diagnstico, como son: 1. Anemia dilucional. 2. Supresin medular inducida por drogas o hemlisis producida por drogas. 3. Prdidas crnicas de sangre o malabsorcin de hierro que pudiera eliminar la siderosis caracterstica de los macrfagos, y que hay que apoyarse en el nivel de transferrina con vistas a distinguir entre la anemia por deficiencia de hierro y la de los procesos crnicos. 4. Fallo renal, que es causa tanto de un acortamiento de la vida media de los eritrocitos como de un fallo relativo de la mdula. 5. Remplazo metastsico de la mdula por carcinomas o linfomas que pueden agravar o enmascarar la anemia de los procesos crnicos. El diagnstico se confirma por la demostracin de la hipoferremia con reservas reticuloendoteliales de hierro adecuadas en un paciente con un sndrome clnico propio. El principal diagnstico diferencial es la anemia por deficiencia de hierro, y como hemos visto, esta no es una distincin sencilla.

ANEMIAS HEMOLITICAS POR AUTOINMUNIDAD GENERALIDADES

En las anemias hemolticas autoinmunes (AHA), alguna alteracin en el sistema inmunolgico del individuo hace que se produzcan anticuerpos contra antgenos de sus propios eritrocitos. Como consecuencia, hay un aumento en la tasa de destruccin de los glbulos rojos del paciente por intervencin del sistema inmunolgico. Esta enfermedad fue la primera en que la autoinmunidad pudo ser reconocida claramente como factor etiolgico de ciertas patologas, y fue as como se introdujo el trmino autoinmune en el lenguaje mdico. An hoy, permanece como la ms claramente definida de las enfermedades autoinmunes, en el sentido de que se puede demostrar la unin del anticuerpo a la superficie de la clula blanco. La evidencia de autoinmunidad dirigida contra los eritrocitos se demuestra usualmente por la prueba directa de antiglobulina, o por las que miden autoanticuerpos en el suero del paciente demostrables por varios mtodos, o por ambas. Las primeras descripciones de este trastorno aparecieron en la literatura francesa durante la primera dcada de este siglo. En 1938, Dameshek y Schwartz demostraron que en ciertos pacientes exista una prueba de fragilidad osmtica anormal, esferocitosis y hemolisinas sricas anormales. La aparicin posterior de la tcnica de Coombs, dio base para grandes avances en este campo. Se han venido caracterizando a los anticuerpos responsables, e introduciendo tcnicas inmunolgicas y serolgicas cada vez ms refinadas, pero an hay grandes controversias sobre la manera en que estas inmunoglobulinas se enlazan a los glbulos rojos del paciente. Las AHA se clasifican de dos maneras: etiopatognicamente, en primarias o secundarias a un trastorno subyacente, y serolgicamente, segn la reactividad trmica de los anticuerpos comprometidos. Estos conceptos se aclaran en los prrafos que siguen: 1. En base a la presencia o ausencia de desrdenes significativos coexistentes: a. IDIOPATICAS PRIMARIAS: Aquellas en que la enfermedad hemoltica domina el cuadro clnico, y no se acompaa de otra enfermedad aparente. b. SINTOMTICAS SECUNDARIAS: Aquellas en la que el proceso hemoltico est estrechamente relacionado a alguna enfermedad bien caracterizada. 2. En base a las caractersticas serolgicas del proceso autoinmune: a. POR AUTOANTICUERPOS CALIENTES (Ac-Calientes): La mxima actividad de los autoanticuerpos se da a la temperatura de 37C, o sea la corporal. b. POR AUTOANTICUERPOS FRIOS (Ac-Fros): La mxima actividad de los autoanticuerpos ocurre a temperaturas entre los 2 y los 4C. El tipo de AHA por Ac-caliente ocurre tanto en los casos idiopticos como en los secundarios; lo mismo es aplicable al tipo de Ac-fros. Entre los trastornos que se han asociado a enfermedad hemoltica autoinmune de tipo secundario se conocen

infecciones, procesos malignos proliferativos, quiste dermoide de ovario y enfermedades autoinmunes. La Tabla I seala las enfermedades involucradas en estos trastornos. A pesar de que el significado de tal diversidad de enfermedades asociadas con AHA no es claro en trminos de comprensin de la etiologa y patognesis de la misma, es til el conocimiento de estas asociaciones en la clnica, ya que se puede sugerir la presencia del trastorno secundario en los pacientes con estas condiciones. La AHA por Ac-calientes es un hecho clnico ms frecuente que el tipo Ac-fros. Ambos tipos ocurren en todas las razas, sin predileccin especial por ninguna, aunque la mayora de casos estudiados corresponde a caucsicos. Ha habido casos de reportes de familias afectadas por esta enfermedad, lo que sugiere que puede existir una base gentica relacionada, pero hasta el momento esto no se puede afirmar con certeza, ya que se carece de suficiente informacin. Este es un punto que merece mayor estudio, tanto a nivel de epidemiologa, como de experimentacin en animales. La AHA ocurre en ambos sexos, aunque es ms frecuente en mujeres, en especial la variedad idioptica. Todas las edades son afectadas por esta enfermedad, y ocurre una mayor frecuencia del tipo secundario en pacientes mayores de 50 aos; el tipo idioptico se distribuye uniformemente en todas las edades. La frecuencia para los tipos idioptico y secundario ha sido reportada aproximadamente igual por algunos autores como Dacie y Dausset y Colombani, pero otros han venido obteniendo resultados dismiles, demostrando un evidente predominio de casos secundarios del orden del 70 por ciento, y del 81 por ciento.

ETIOLOGA Y PATOGNESIS AHA TIPO AC-CALIENTES La etiologa de la AHA abarca muchas teoras sobre la autoinmunidad en general, cuya compleja discusin rebasara los alcances de este trabajo. Sin embargo, resumidamente se puede decir que las teoras se pueden agrupar dentro de dos grandes corrientes principales. La primera sugiere que el cambio fundamental en la patognesis ocurre en la membrana del eritrocito, que forma un nuevo antgeno, o hace evidente un antgeno

intrnseco de manera anormal; y esto induce un estmulo al sistema inmunolgico que es esencialmente normal, para responder a ese antgeno alterado. El segundo grupo de teoras se basa en lo opuesto, colocando la anormalidad en el propio sistema inmunolgico. Esto implica que la homeostasis inmune se rompe por prdida de la capacidad de autorreconocimiento de las clulas inmunolgicamente competentes, bajo circunstancias en que los antgenos eritrocticos son esencialmente normales. Estas corrientes hipotticas bsicas poseen una gran cantidad de ramificaciones alternativas, o subteoras. Entre estas destaca como atractiva para las explicaciones etiolgica de esta enfermedad, la posibilidad de intervencin de un agente exgeno de tipo infeccioso, que originara una respuesta inmune cruzada contra antgenos normales, por parte de un sistema inmune normal. Por ejemplo, se ha encontrado que algunas cepas de Mycoplasrna sp. poseen determinantes antignicos similares al antgenoI de los eritrocitos humanos. Hay suficiente evidencia de reactividad cruzada en otras formas de enfermedad autoinmune para que esta hiptesis sea mantenida entre las ms atrayentes. En contraste con el limitado conocimiento que se tiene de la etiologa de las AHA, se ha logrado una mejor comprensin de los mecanismos de destruccin de glbulos rojos en que intervienen autoanticuerpos. Aunque algunos componentes del complemento particularmente C`3 y C`4, pueden ser encontrados adheridos a la superficie en las AHA de tipo Ac-calientes, parece ser que el mecanismo clsico de hemlisis por fijacin de complemento no es el fundamental para la destruccin in vivo. La fragmentacin de los glbulos rojos y la eritrofagocitosis son los procesos que parecen participar con mayor relevancia. La fragmentacin es el mecanismo principal de dao y destruccin del eritrocito en casi todos los estados hemolticos congnitos o adquiridos. La hemlisis por fragmentacin depende de una serie de fuerzas fsicas y funciones fisiolgicas; el eritrocito es convertido en un microesferocito que es removido rpidamente de la circulacin, principalmente en la microcirculacin esplnica. Adems, al haber el esferocito perdido superficie de membrana en relacin a su contenido, puede ser inestable osmticamente an a la tonicidad normal del plasma, lo que conlleva a hemlisis coloidoosmtica intravascular. Las fuerzas fsicas que intervienen en el mecanismo de fragmentacin no han sido del todo esclarecidas. Se sabe que al recubrirse el eritrocito con anticuerpos, complemento, o ambos, puede favorecerse una interaccin clula-clula por reduccin del potencial zeta (que normalmente causa la repulsin adecuada entre clulas). Cuando las clulas que se han aproximado en exceso son separadas por el trauma circulatorio (principalmente en el de la microcirculacin), pequeas cantidades de membrana bajo la forma de fragmentos de mielina, son desprendidas de la superficie. De igual o mayor importancia puede ser la interaccin de los eritrocitos sensibilizados con clulas fagocticas libres o fijas del sistema retculo endotelial. Ya han sido demostrados los receptores que poseen los fagocitos que reaccionan especficamente con lgG, complemento o ambos. Las subclases de inmunoglobulinas (lgG) involucradas en la AHA no estn uniformemente representadas. Engelfriet determin que en el 80 por ciento de los pacientes la lgG1 sola o en combinacin con otras subclases, era el anticuerpo responsable; la lgG3 le segua con un 15 por ciento de los casos; en algunos pocos casos

en que se hall IgG2 e lgG4 no exista anemia hemoltica manifiesta. El grado de hemlisis de los pacientes no est asociado al subtipo de inmunoglobulina involucrado, pues dentro de una misma subclase se encuentra variabilidad en un cuadro hemoltico. Por lo contrario, s se encuentra una relacin directa entre la cantidad de anticuerpo presente sobre la membrana del glbulo rojo y el grado de hemlisis. La eritrofagocitosis es un hallazgo muy frecuente en pacientes con AHA activa y es fcilmente observable en las clulas fagocticas del bazo, y ocasionalmente en mdula sea, ndulos linfticos, e hgado. Se ha visto que a altas concentraciones de Ac, las clulas del sistema retculoendotelial heptico (clulas de Kupffer) inician la funcin fagoctica, aumentado el proceso. El tipo de antgeno, su concentracin en la membrana, su disposicin y movilidad, son los factores que probablemente influyen en la induccin de la eritrofagocitosis. Recientemente se ha encontrado otro posible mecanismo de hemlisis, mediada por los linfocitos cito-txicos circulantes dependientes de anticuerpos. A pesar de que la sensibilizacin de los eritrocitos por inmunoglobulina o complemento parece ser una parte necesaria del mecanismo hemoltico de la AHA, tambin es aparente que otros factores hasta ahora desconocidos estn relacionados con el inicio y la desaparicin de la hemlisis y su severidad. Esto es sugerido por la observacin frecuente de pacientes que poseen una prueba de antiglobulina directa fuertemente positiva, sin que haya destruccin aumentada de glbulos rojos. Una rpida hemlisis puede empezar entonces de repente, sin que se presenten hallazgos serolgicos significativamente alterados. De all que dos pacientes con cuadros serolgicos comparables pueden hemolizar a muy diferente tasa. Finalmente, las remisiones pueden aparecer abruptamente, de nuevo, sin que haya cambios serolgicos significativos. AHA TIPO AC-FROS Las mismas teoras sobre autoinmunidad descritas anteriormente son aplicables a este trastorno, el cual abarca tambin casos idiopticos y secundarios; es sin embargo menos frecuente que el tipo de anticuerpos calientes. Los anticuerpos son principalmente IgM, pero se han descrito IgA. Aunque se han implicado agentes infecciosos como causantes o inductores de estos autoanticuerpos reactivos a 4C, tales como los provocados por Mycoplasma pneumoniae, el virus de la mononucleosis infecciosa y otros virus, no es bien comprendido cmo estos agentes estimulan la produccin de aglutininas fras. La hemlisis inducida por estas aglutininas es generalmente menos severa, aunque hay excepciones de casos graves. Slo los pacientes con altos ttulos de aglutininas fras (> 1:1000) desarrollan una hemlisis activa debido a que estas aglutininas presentan un aumento de amplitud trmica que la de las aglutininas fras normales, provocando una reaccin con el glbulo rojo a las temperaturas a la que circula la sangre en los dedos, orejas, nariz y en reas de exposicin al fro. El mecanismo de destruccin no es conocido an en su totalidad, pero se sabe que incluye la participacin de componentes lticos del complemento, as como fagocitosis y secuestro de eritrocitos aglutinados, fundamentalmente en el hgado. Se ha demostrado que dicho secuestro es facilitado por la presencia de la fraccin C3 b, que queda despus de que la IgM se libera al retornar el glbulo a la temperatura de 37C debido a que los macrfagos

del hgado y del bazo poseen un receptor para dicha fraccin. Tambin es observable eritrofagocitosis en los fagocitos esplnicos de estos pacientes. Algunos autores sugieren que el componente ms importante del mecanismo de destruccin es el secuestro de eritrocitos aglutinados en el hgado mientras que otros le adjudican un papel ms importante a la lisis eritroctica mediada por complemento. Es interesante el hecho de que en la forma idioptica las aglutininas fras parecen ser de origen monoclonal (a juzgar por estudios estructurales y electroforticos) por lo que se considera que representan un tipo especial de discrasia de clulas plasmticas. En cambio, los casos de esta enfermedad post-infecciones son de origen policlonal, sugiriendo una reaccin hacia un estmulo infeccioso subyacente. En la Tabla II se sealan algunas de las caractersticas diferenciales (serolgicas y fisicoqumicas) entre la AHA mediada por Ac-frios y calientes. CUADRO CLNICO En la anemia hemoltica autoinmune mediada por Ac-caliente o lgG, el cuadro hemoltico es muy variable, desde una hemlisis inaparante que slo se evidencia por estudios de sobrevida eritroctica, hasta una hemlisis fulminante de grave peligro. La duracin es tambin variable, y es sobre todo de carcter crnico. Los sntomas incluyen los comnmente relacionados con anemias, y en pacientes con cuadro leve o moderado, hay fatiga, disnea y palpitacin. Si el proceso es fulminante y agudo puede llevar a postracin tipo shock y semi -coma. A veces hay ictericia. En casos muy severos puede darse franca hemoglobinemia. Fsicamente se nota palidez, ictericia, y en casos muy graves, cianosis de labios ynariz. La esplenomegalia es moderada y ocurre en dos terceras partes de los pacientes; tambin se halla hepatomegalia. En las AHA en que intervienen autoanticuerpos fros o IgM, las manifestaciones clnicas incluyen acrocianosis, que es causada por la aglutinacin intracapilar de eritrocitos en aquellas reas corporales expuestas al enfriamiento; palidez, ictericia, esplenomegalia, y el cuadro general de anemia, aunque con frecuencia todos esos cuadros no son graves. A pesar de que los disturbios vasculares oclusivos son potencialmente reversibles (por disociacin de los agregados al aumentar la temperatura) pueden llevar a un dao tisular crnico, tal como gangrena.

DIAGNSTICO La marcha analtica para el diagnstico de la AHA se ha sealado en el Esquema I. Las observaciones iniciales que conducen a la sospecha clnica de este tipo de anemia incluyen la presencia de anemia normoctica disminuida, bilirrubina indirecta aumentada y haptoglobinas disminuidas o ausentes. En general un frotis de sangre perifrica revela la presencia de microesferocitos, basofilia difusa, poiquilocitosis y eritroblastos. A veces puede presentarse autoaglutinacin. Las plaquetas pueden estar normales o ligeramente disminuidas. Aunque la reticulocitosis es un hallazgo casi constante, existen reportes de casos con episodios de reticulocitopenia, a pesar de tener una mdula sea intensamente eritroide, lo cual sugiere eritropoyesis ineficaz. El estudio se inicia con pruebas de Coombs directa e indirecta con sueros polivalentes; si alguna de las dos (o ambas) son positivas, se debe proceder a la caracterizacin del anticuerpo (ya sea lgG o lgM) y a su identificacin a travs de antisueros especficos de Coombs anti-lgG, antiC, anti-no gamma, y con clulas de genotipo conocido. Es importante tomar en consideracin que existen casos en que las pruebas de Coombs son negativas. Chaplin menciona de un 2 a 4 por ciento de casos de marcada anemia hemoltica y pruebas negativas, debido al bajo nmero de anticuerpos que recubren el eritrocito, y que no pueden ser detectados por el mtodo debido a su baja sensibilidad. Se ha observado que los reactivos comnmente usados para la prueba de Coombs no son capaces de aglutinar glbulos con menos de 500 molculas por clula. Gilliand demostr que pacientes con AHA y la prueba de Coombs negativa tenan un rango de 70 a 434 molculas por clula. El hecho est en que se puede aumentar la sensibilidad de la prueba agregando sustancias como la polivinilpirrolidona,

tratamiento con enzimas o con medios altamente proteicos, as como con el polibreno (bromuro de hexadimetrino). De no usarse estas alternativas tcnicas no se puede descartar el diagnstico con base en un resultado negativo obtenido con la prueba de Coombs rutinaria.