1 Caracterizacin de las disparidades en exposicin a Cadmio y Plomo en una poblacin de mujeres gestantes del Distrito de Aguablanca en la ciudad de Cali,

en el ao 2008 1. Planteamiento del problema Las condiciones ambientales juegan un papel importante en la produccin y el mantenimiento de la salud. Las poblaciones de minoras tnicas y raciales tienden a tener tasas ms altas de mortalidad, morbilidad y factores de riesgo para la salud en comparacin con poblaciones de raza blanca y de altos ingresos, incluso teniendo en cuenta el ingreso y otras caractersticas. Adems, la distribucin de esos riesgos no es aleatoria, puesto que algunas poblaciones estn ms expuestas a condiciones ambientales negativas que otras, lo cual genera inequidades ambientales. Las exposiciones ambientales incluyen agentes estresantes fsicos, qumicos, biolgicos y psicosociales que pueden actuar independientemente o mezclados y movilizarse por mltiples rutas para producir resultados en la salud humana. En este sentido, se encuentran poblaciones que padecen mayor susceptibilidad a contaminantes ambientales con perfiles diferenciales de efectos en salud y se ha planteado que son los factores relacionados con la posicin social los que llevan a mayor vulnerabilidad, a travs de susceptibilidad gentica, pobre estado nutricional, modos de vida inadecuados y estrs crnico relacionados a las condiciones de pobreza. La exposicin a riesgos ambientales perjudiciales para la salud puede comenzar antes del nacimiento. Especficamente para el caso de las malformaciones congnitas se ha encontrado que las exposiciones ambientales juegan un papel muy importante en su ocurrencia. En Colombia, las malformaciones congnitas fueron la segunda causa de mortalidad en menores de un ao y fueron responsables del 20,8% de las muertes en el 2006. En la foto a continuacin se presentan malformaciones congnitas estructurales graves (sirenomelia y ciclopa) que son incompatibles con la vida, es decir, o son mortinatos o mueren a las pocas horas de nacer.

Fuente: Sistema de Vigilancia de defectos congnitos del Hospital Universitario del Valle

2 Especficamente en Cali, el sistema de vigilancia de defectos congnitos del Hospital Universitario del Valle entre 2004 y 2008, identific un agregado de defectos congnitos mayores en las comunas 12, 13, 14 y 21, y un agregado de defectos congnitos potencialmente asociados a factores ambientales en las comunas 12, 13, 14, 15 y 21.

Fuente: Cuartas DE, Ariza Y, Pachajoa H, Mndez F. Anlisis de la distribucin espacial y temporal de los defectos congnitos registrados entre 2004 y 2008 en un hospital de tercer nivel en Cali, Colombia. Colomb. md. 2011; 42(1):916.

Las comunas identificadas con mayor riesgo, se localizan en el sector sur oriental de la ciudad, una de las zonas con la ms pobre condicin socio-econmica, con mayor densidad de poblacin y que en gran parte pertenece a la etnia afro-descendiente. Este patrn de ocurrencia de los defectos congnitos en Cali ha sido documentado en varios estudios en otros pases y se ha considerado que refleja la distribucin diferencial de las exposiciones ambientales y su coexistencia con un patrn diferencial de vulnerabilidades biolgicas y sociales. Por tal motivo, la presente investigacin busca caracterizar las disparidades en exposicin a Cadmio y Plomo, segn posicin socioeconmica en mujeres gestantes en el Distrito de Aguablanca de la ciudad de Cali. 2. Marco terico Los factores de riesgo ambientales actan en conjunto y su efecto se aumenta por condiciones sociales y econmicas adversas, como la pobreza y la desnutricin. La exposicin a los riesgos ambientales es una de las principales razones para los problemas de salud de la poblacin infantil, sobre todo en poblaciones que son pobres y con indicadores altos de desnutricin.

3 La industrializacin global, la urbanizacin y la intensificacin de la agricultura, junto con los patrones crecientes de consumo insostenible y la degradacin del medio ambiente, han lanzado grandes cantidades de sustancias txicas en el aire, el agua y el suelo. La produccin y uso de productos qumicos txicos representan amenazas ambientales potencialmente significativas para la salud de los nios. Como el desarrollo embrionario es el resultado de la combinacin de los factores hereditarios intrnsecos y la influencia del medio ambiente circundante, la etiologa de la mayora de los defectos de nacimiento es probable que sea la consecuencia de ambos factores, ambientales y genticos independientes o asociados. Debido a las diferencias de susceptibilidad, la misma dosis de una misma sustancia qumica en distintos perodos del desarrollo puede tener consecuencias diferentes. Las malformaciones estructurales son ms probables que ocurran como resultado de la exposicin a productos qumicos durante el perodo embrionario, cuando los rganos estn empezando a diferenciarse. La presente investigacin tiene como referente conceptual la teora de los determinantes sociales de la salud. Los determinantes sociales de la salud se refieren a las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema de salud y el segundo a tiene que ver con la visibilizacin de la desigual distribucin de los riesgos y beneficios ambientales y la intervenciones para reducir la brecha en la desigualdad ambiental entre las poblaciones. Los determinantes sociales de la salud explican la mayor parte de las inequidades sanitarias, esto es, de las diferencias injustas y evitables observadas en y entre los pases en lo que respecta a la situacin sanitaria. La figura 1 muestra los factores determinantes que generan las desigualdades en salud de acuerdo al modelo propuesto en el documento de la Comisin de Determinantes Sociales de la Salud de 2007. De aqu en adelante la descripcin de este modelo es la descrita por dicho documento. La figura 1, hace visibles los conceptos y categoras empleadas para este estudio, en la primera de ellas se encuentra el contexto socio-econmico y poltico, ste se refiere al espectro de factores de la sociedad que no pueden medirse directamente en el nivel individual; en l se abarca un amplio conjunto de aspectos estructurales, culturales y funcionales de un sistema social cuyo impacto en las personas tiende a eludir la cuantificacin, pero que ejercen una fuerte influencia formativa sobre las pautas de estratificacin social y por lo tanto sobre las oportunidades de salud de las personas, en este sentido se encuentran los mecanismos sociales y polticos que generan, configuran y mantienen las jerarquas sociales, como por ejemplo el mercado de trabajo, el sistema educativo y las instituciones polticas, incluyendo el estado de bienestar.

4 Figura 1. Factores determinantes que generan las desigualdades en salud

Fuente: The WHO Commission on the Social Determinants of Health (2007)

El segundo elemento encontrado son los determinantes estructurales y la posicin socioeconmica, para la Comisin sobre Determinantes Sociales de la Salud, los factores determinantes estructurales son aquellos que generan o refuerzan la estratificacin social en la sociedad y que definen la posicin socioeconmica individual. Estos mecanismos configuran las oportunidades de salud de los grupos sociales en funcin de su ubicacin dentro de las jerarquas de poder, el prestigio y el acceso a los recursos (situacin econmica). Los determinantes estructurales estn arraigados en las instituciones y mecanismos clave del contexto socioeconmico y poltico. Los estratificadores estructurales ms importantes son: Ingresos, Educacin, Ocupacin, Clase Social, Gnero y Raza / Etnia. Los determinantes estructurales, junto con las principales caractersticas del contexto socioeconmico y poltico descrito anteriormente, constituyen los determinantes sociales de las inequidades en salud. Los determinantes estructurales operan a travs de una serie de factores que se denominan determinantes intermediarios de la salud. El flujo de los factores intermediarios que subyace a la estratificacin social, a su vez, determina las diferencias en la exposicin y vulnerabilidad que ponen en peligro las condiciones de salud. Las principales categoras de determinantes intermediarios de la salud son: las circunstancias materiales, circunstancias psicosociales, de comportamiento y / o factores biolgicos, y el propio sistema de salud como un determinante social. Las circunstancias materiales incluyen factores tales como la vivienda y la calidad del barrio, el potencial de consumo (es decir, los medios financieros para comprar comida saludable, ropa de abrigo, etc), y el entorno fsico de trabajo.

5 Las circunstancias psicosociales incluyen el estrs psicosocial, las circunstancias estresantes de vida y relaciones, el apoyo social y estilos de afrontamiento de problemas. Diferentes grupos sociales estn expuestos a diferentes grados de experiencias y situaciones de vida que se perciben como amenazantes y difciles de tratar. Esto explica en parte el patrn a largo plazo de las desigualdades sociales en salud. Los factores biolgicos y de comportamiento incluyen, entre otros, la nutricin, actividad fsica, consumo de tabaco y el consumo de alcohol, que se distribuyen de manera diferente entre los diferentes grupos sociales. Los factores biolgicos tambin incluyen factores genticos. El papel del sistema de salud se vuelve particularmente relevante a travs de la cuestin del acceso. El sistema de salud juega un papel importante en la mediacin de las consecuencias diferenciales de la enfermedad en la vida de las personas. La figura 1 muestra cmo los mecanismos econmicos, polticos y sociales dan lugar a un conjunto de posiciones socioeconmicas, mediante las cuales, las poblaciones se estratifican de acuerdo a los ingresos, educacin, ocupacin, gnero, raza / etnia y otros factores. Estas posiciones socioeconmicas a la vez conforman determinantes especficos del estado de salud (determinantes intermedios) que reflejan el lugar de la gente dentro de las jerarquas sociales. Sobre la base de su estatus social correspondiente, los individuos experimentan diferencias en la exposicin y la vulnerabilidad que comprometen las condiciones de salud. Otros conceptos a tener en cuenta son los siguientes: 1. Exposicin diferencial. Entre los grupos socioeconmicos los riesgos para la mayora de las principales enfermedades son diferentes debido a las diferencias en la exposicin a los factores que causan o previenen estas enfermedades. A menor posicin social, mayor es la exposicin a diferentes riesgos para la salud. De esta forma se puede entender por qu existe un gradiente social en exposicin a diferentes riesgos en salud, as como a los factores que promueven y protegen la salud. 2. Vulnerabilidad diferencial. El mismo nivel de exposicin puede tener efectos diferentes en los distintos grupos socioeconmicos. Las diferencias en la presentacin de un evento en salud dada una exposicin se debe tambin a la mayor probabilidad a la exposicin simultnea a varios factores de riesgo que se refuerzan mutuamente, entre los grupos con mayor desventaja social. 3. Consecuencias diferenciales. Para los ms desfavorecidos, los problemas de salud pueden encausar descensos en la posicin socio-econmica, debido a la prdida del trabajo, la disminucin de los ingresos procedentes del empleo, las restricciones en las actividades y el aislamiento social o la exclusin, esto puede tener consecuencias adversas para la vida y el sustento de las personas, ya que se cruza la lnea de la pobreza, acelerando los daos en la salud.