Dossier Tcnico de MSF

LOS NIOS Y EL VIH/SIDA

Cada minuto, un nio menor de 15 aos contrae el VIH. El sida acaba con la vida de ms de 1.000 nios cada da y es responsable de la muerte de aproximadamente medio milln de nios cada ao1.

En los pases ricos, el VIH-peditrico est en gran medida bajo control: la transmisin del VIH de madres a hijos puede prevenirse con xito y los bebs y nios tienen acceso a diagnsticos y a la terapia antirretroviral (TAR). Pero el 88% de los 2,5 millones de nios que se estima viven con el VIH/sida crecen en el frica Subsahariana2, y la gran mayora se encuentran fuera del alcance de estos servicios de salud. Estn condenados a morir debido a la falta de acceso a tratamiento. La experiencia de Mdicos Sin Fronteras (MSF) ha demostrado que los nios responden muy bien al tratamiento y pueden recuperarse con mayor rapidez. No obstante, cuestiones prcticas hacen que diagnosticar y tratar a nios infectados con el VIH/sida resulte mucho ms difcil que diagnosticar y tratar a adultos. El impacto del sida en los nios ha sido y continuar siendo devastador. Ms de 15 millones de nios han perdido a uno o a ambos de sus progenitores vctimas de la epidemia del sida3, 12 millones de ellos en el frica Subsahariana. La mayora de estos nios estn ahora al cuidado de sus abuelos y de otras personas que se ocupan de ellos o viven en orfanatos o en la calle. Sin tratamiento, la mitad de todos los bebs con VIH mueren antes de cumplir su segundo ao de vida. Sin voz que les represente, los nios son las vctimas silenciosas de la pandemia. Actualmente, MSF proporciona la terapia antirretroviral a ms de 7.000 nios, lo que representa el 7% del total de pacientes bajo tratamiento del sida en los proyectos de MSF en todo el mundo.

Foto Sheila Shettle

Transmisin De cada 10 nios que contraen el VIH, nueve lo hace a travs de la transmisin de madres a hijos. Esta infeccin puede ocurrir durante el embarazo, el parto, o la lactancia. Sin embargo, esta transmisin vertical del virus de madres a hijos es fcilmente prevenible en los pases ricos. Esto se consigue administrando la terapia aniterretroviral (TAR) a las madres VIHpositivas durante el embarazo y al beb a las pocas horas despus del parto; realizando cesreas electivas; y proporcionando alternativas seguras a la leche materna. Adoptando estas estrategias, los pases ricos han conseguido con gran xito reducir la transmisin de madres a hijos (MTCT por sus siglas en ingls) por debajo del 1%. En los pases ms pobres, la tasa de transmisin contina siendo elevada llegando a alcanzar del 25 al 45%4-5. Los pases en desarrollo no pueden reproducir el xito visto en los pases desarrollados porque la mayora de madres no tienen acceso a servicios de diagnstico ni a tratamientos apropiados ni para ellas ni para sus hijos. E incluso si lo tienen, la transmisin a travs de la lactancia contina suponiendo un gran riesgo. A pesar de estas dificultades, se ha demostrado que la transmisin puede reducirse sobre el 5%6-7, incluso en poblaciones lactantes. El desafo est en cmo implementar estas intervenciones a gran escala. La disparidad entre ricos y pobres explica la laguna existente hoy en el rea del VIH/sida peditrico: se estima que de los 540.000 nios en el mundo que contrajeron el VIH durante el ao 2006, 470.000 vivan en frica y nicamente 700 procedan de Europa o Norteamrica8. Diagnstico La deteccin de la infeccin por VIH en bebs es crucial para que la TAR pueda iniciarse lo antes posible. El diagnstico a travs de sntomas clnicos no basta, puesto

que los sntomas no suelen ser aparentes en los primeros estadios de la enfermedad y pueden confundirse con los de otras enfermedades tpicas de la infancia. En adultos, la infeccin por VIH con frecuencia se diagnostica a travs de una prueba de anticuerpos. Pero la deteccin de anticuerpos en bebs no es lo que se necesita, porque todos los nios nacidos de mujeres VIH-positivas adquieren los anticuerpos de sus madres. Los anticuerpos maternos pueden permanecer en la sangre hasta 18 meses. La forma estndar actual utilizada para diagnosticar el virus en nios menores de 18 meses consiste en detectar la presencia de partculas del virus VIH en la sangre. El equipamiento necesario para esto resulta muy caro, y realizar la prueba es complicado y requiere contar con un laboratorio bien equipado. Necesitamos de forma acuciante una prueba de deteccin simple, asequible y rpida que pueda utilizarse en entornos sin acceso a alta tecnologa. Se han conseguido algunas mejoras a travs del mtodo basado en la toma de muestras de sangre seca. Este mtodo permite recoger y secar la sangre del paciente en un trozo de papel de filtro, que se enviar al laboratorio ms cercano que cuente con el equipamiento necesario (a menudo un laboratorio en la capital del pas). Si se implementa de forma generalizada, este mtodo puede facilitar mucho el diagnstico, pero depende de un sistema de transporte operativo y suficiente capacidad de laboratorio para realizar un nmero potencialmente elevado de pruebas. Desafortunadamente, como los resultados de las pruebas tardan un par de semanas, existe un mayor riesgo de perder a estos nios para posterior seguimiento. Lo que realmente se necesita es una prueba que sea lo bastante sencilla para realizarla mientras los pacientes esperan.

Las compaas productoras de pruebas diagnsticas no se han mostrado interesadas en desarrollar este tipo de pruebas. Unos pocos grupos de investigacin estn trabajando en mejores formas de simplificar la tecnologa, incluyendo a un grupo de Cambridge, Reino Unido, que se encuentra investigando una prueba ms simplificada. Se requiere priorizar mucho ms este tipo de investigacin a nivel internacional. Tratamiento En los pases ricos, a los nios y bebs infectados tras ser diagnosticados rpidamente se les administra la terapia antirretroviral (TAR), una estrategia que ha probado con xito reducir la enfermedad y muerte. Hasta hace poco, las dosis fijas combinadas (FDC, por sus siglas en ingls) que consisten en combinar varios medicamentos en una sola pldora, simplificando el tratamiento y ayudando a mejorar la adherencia, no existan para los nios. Las versiones peditricas de muchos medicamentos antirretrovirales (ARV) tambin resultaban considerablemente ms caras que las formulaciones adultas. Ahora esto ha cambiado. Los fabricantes genricos indios han desarrollado algunas FDC, y tratar a un nio hoy con las FDC de primera lnea cuesta menos de 100 dlares al ao. Esto supone un gran paso adelante para nuestros jvenes pacientes, que ahora pueden tomar dosis adaptadas en forma de tableta

efervescente. Un nio de 10 kilos, que durante muchos aos solamente poda depender de preparaciones para adultos modificadas o de una variedad de jarabes, ahora puede tomar una sola tableta dos veces al da. No obstante, esto no resuelve todos los problemas. Primero, las guas de tratamiento estandarizadas y recomendaciones en materia de dosificacin para los nios han llegado muy tarde. UNICEF y OMS tardaron ms de tres aos en ofrecer orientaciones sobre las dosificaciones y las formulaciones necesarias para optimizar el tratamiento para nios y bebs. Como resultado de ello, los fabricantes de genricos indios estaban desarrollando FDC peditricas en ausencia de recomendaciones claras. Todos los fabricantes han producido una FDC triple para nios que contienen diferentes dosificaciones y se ha dado la circunstancia que todas ellas difieren de las dosis recomendadas por OMS. Hasta ahora, ninguna compaa ha empezado la produccin de las nuevas formulaciones recomendadas. En segundo lugar, muchos ARV todava no existen en formulaciones a base de tabletas adaptadas a los nios, y mucho menos en forma de dosis fijas combinadas. A la mayora de nios todava se les administra su medicacin en forma lquida, bien a travs de

Foto Ann

jarabes o en polvo. El polvo hay que mezclarlo siempre con agua potable limpia, lo que a menudo resulta difcil de conseguir. Adems, las formulaciones en forma de jarabe y en polvo a veces tienen un sabor desagradable que resulta difcil de disimular. La necesidad de refrigeracin para muchos de estos productos una vez preparados tambin dificulta su uso en entornos con recursos limitados. En tercer lugar, muchos de los ARV disponibles no han sido probados en nios. Las compaas farmacuticas deberan programar sistemticamente la realizacin de estudios en nios para nuevas formulaciones. Hoy, no existen datos sobre la seguridad o eficacia en relacin a los efectos en los nios del tenofovir-disoproxil-fumarato (TDF), aunque se trate de uno de los ARV recomendados por la OMS para el tratamiento de primera lnea en adultos. Respecto a otro ARV, el efavirenz (EFV), aunque lleva registrado en EEUU desde 1998, todava no existen guas de dosificacin para nios menores de tres aos. Y en cuarto y ltimo lugar, se necesitan ms formulaciones peditricas para asegurar que los pacientes tienen acceso a diferentes opciones de tratamiento. Esto tambin incluye los medicamentos de segunda lnea que se requieren cuando los pacientes de forma natural desarrollan resistencias a su tratamiento de primera lnea. Los regmenes de segunda lnea para nios siguen siendo caros y complejos. Un medicamento de segunda lnea recomendado cuesta en el mejor de los casos 7229 dlares por paciente al ao e implica tener que tomar una serie de

tabletas y jarabes, de los que por lo menos uno necesita refrigeracin. Todos estos problemas se deben al hecho que la mayora de compaas farmacuticas tienen hoy poco inters en desarrollar formulaciones para nios. Como el mercado para nuevas formulaciones peditricas se limita nicamente a los pases en desarrollo, no existen suficientes incentivos comerciales para estimular que se emprendan ms acciones en este campo. La experiencia de MSF respecto al tratamiento de nios con VIH/sida MSF empez a proporcionar la terapia antirretroviral a nios en diciembre de 2000. Hoy, MSF est tratando a casi 100.000 pacientes con ARV en ms de 30 pases. Entre stos, ms de 7.000 (un 7%) son nios menores de 15 aos. En su trabajo con nios, MSF pone un inters considerable en la adherencia al tratamiento, un aspecto que a menudo se descuida en la atencin al VIH peditrico. Explicar lo que es el VIH a los nios y a quienes se ocupan de ellos, en la mayora de los casos personas que no son sus padres, requiere contar con personal especialmente dedicado a ello. MSF ahora est trabajando con asesores profesionales y amateurs para que organicen grupos de apoyo infantiles a fin de mejorar la adherencia. Para ayudar a superar algunas de las barreras prcticas, los equipos de MSF han creado herramientas innovadoras, incluyendo diarios de salud, calendarios de tratamiento y otras formas de ayudar a mejorar la comprensin de los nios entorno a la enfermedad y su tratamiento.

Ante la complejidad de diagnosticar y tratar, los mdicos y todava en mayor medida los programas de tratamiento suelen retrasar o dudan en proporcionar el tratamiento a nios con sida. Cuanto ms pequeo es el nio, menos probabilidades hay de que reciba el tratamiento oportuno. Si queremos realmente ocuparnos de los nios como es debido, el diagnstico, tratamiento y prevencin de la transmisin deben simplificarse y sin demora deben estar disponibles medicamentos asequibles de calidad adaptados a los nios. Adems, tienen que ponerse en marcha actividades de prevencin de la transmisin del VIH de madres a hijos o PMTCT (por sus siglas en ingls) a gran escala. Dr. Myrto Schaefer, asesor de VIH peditrico de MSF

MSF exhorta a:
OMS y UNICEF a desarrollar una estrategia clara para asegurar que el mayor nmero de nios recibe ARV: Asegurar recomendaciones claras y sencillas para los fabricantes sobre las formulaciones necesarias y las dosificaciones infantiles. Asegurar que el proyecto de precualificacin de la OMS prioriza la evaluacin de estos productos que se necesitan de forma acuciante. Urgir a las compaas a fabricar formulaciones peditricas para todos sus productos. Apoyar el desarrollo de nuevas herramientas de diagnstico para asegurar su accesibilidad lo antes posible. Incrementar el apoyo a programas nacionales subrayando la importancia de la adherencia. Las compaas farmacuticas a que faciliten el acceso de los nios a la terapia antirretroviral: Asegurar el estudio sistemtico de nuevas medicaciones en nios. Fabricar formulaciones peditricas de ARV adaptadas a los nios y proporcionarlas al precio ms econmico posible. Desarrollar dosis fijas combinadas peditricas para facilitar la administracin de medicamentos y su adherencia, asegurando su disponibilidad a precios asequibles. Acelerar el desarrollo de herramientas de laboratorio asequibles adecuadas para establecer diagnsticos en bebs en los entornos ms remotos. Programas nacionales y donadores internacionales: Promover la implementacin de la tecnologa para realizar pruebas con muestras de sangre seca. Asegurar que los trabajadores sanitarios reciben la formacin adecuada para implementar guas nacionales de tratamiento peditrico. Asegurar que las guas de tratamiento de calidad para PMTCT se incorporan a los programas nacionales y que existen los recursos humanos necesarios para su implementacin. Incluir atencin al VIH de calidad en paquetes de atencin sanitaria infantil integral. Asegurar que el asesoramiento adaptado a los nios se incluye en los programas de tratamiento.

Campaa para el Acceso a Medicamentos Esenciales Rue de Lausanne 78, CP 116, CH-1211 Ginebra 21, Suiza www.accessmed-msf.org Mdicos Sin Fronteras Calle Nou de la Rambla, 26. 08001. Barcelona www.msf.es

ONUSIDA: http://www.unaids.org/en/HIV_data/Epidemiology/epi_slides.asp Informe de 2007 sobre la epidemia global del SIDA, anexo 2: datos y estimaciones sobre el VIH/SID. 3 ONUSIDA, op. cit. 4 De Cock KM et al. Prevention of mother-to-child-transmission in resource-poor countires: translating research into policy and practice. JAMA, 2000, 283(9):1175-1182 5 Antiretrovial drugs for treating pregnant women and preventing HIV infection in infants in resource-limited setings. Recommendations for a public health approach, OMS 2006 6 AIDS 2005 19:309 7 The DREAM Cohort: Antiretroviral Treatment for PMTCT Abstract: L Palombi, et al. HAART in Pregnancy: Safety, Effectiveness, and Protection from Viral Resistance: Results from the DREAM Cohort. CROI 2007, Abstract 67. 8 ONUSIDA, http://www.unaids.org/en/HIV_data/Epidemiology/epi_slides.asp 9 ABC + LPV/r + DDI; Nios de 10kg de la Gua Prctica de Precios, 10 Edicin julio de 2007, disponible en www.accessmed.msf.org
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