MEMORIA PROFESIONAL 3. MEDIOS (Medios necesarios para el desempeo de las funciones) A.

TECNOLOGIA

Infraestructura Tecnolgica
Frmacos/Medicamentos En un Servicio de Cardiologa, el arsenal teraputico disponible para el desempeo de las funciones del mdico especialista es muy amplio, y se puede dividir fundamentalmente en frmacos de utilizacin aguda y utilizacin crnica. Los frmacos de utilizacin aguda se administran fundamentalmente en las unidades de urgencias, unidad de cuidados coronarios, ocasionalmente en el rea de hospitalizacin y en las salas especiales como hemodinmica, electrofisiologa y pruebas funcionales. Los frmacos de utilizacin crnica son prescritos fundamentalmente en el rea de consultas externas y rea de hospitalizacin. La misin del especialista en cardiologa es la de conocer los mecanismo de accin de estos frmacos, aplicarlos en las circunstancias adecuadas y necesarias, racionalizando su uso y conociendo y previniendo los efectos adversos de stos, as como el antdoto de los mismos en caso de reacciones adversas. Frmacos antiarrtmicos: Son utilizados en pacientes que padecen arrtmias cardacas hipoactivas (enlentecimiento del ritmo cardaco) o arrtmias cardacas hiperactivas (aceleracin del ritmo cardaco). Generalmente se administran de forma intravenosa y en unidades de atencin a pacientes agudos. Para tratamiento de arrtmias crnicas, se administran por va oral y se prescriben generalmente en consultas extrenas y el rea de hospitalizacin. Frmacos antianginosos: Son frmacos que o bien aumentan el aporte de sangre o reducen las demandas de oxgeno del miocardio. Se administran de forma aguda o crnica, bien para solventra problemas de isquemia miocrdica aguda o para prevenir brotes dentro de una cardiopata isqumica crnica. Frmacos anticoagulantes, antiagregantes y antitrombticos : Se utilizan fundamentalmente con dos objetivos dentro de las disttintas patologas cardiovasculares. En primer lugar como prevencin de fenmenos tromboemblicos en el contexto de cardiopatas con especial susceptibilidad para producir problemas de embolismo perifrico (valvulopata mitral, fibrilacin auricular); en estos casos la administracin es va oral y de forma crnica y ambulatoria. En segundo lugar para prevenir o paliar los efectos de agregabilidad plaquetaria y formacin de trombos en el seno de los sndromes coronarios agudos y crnicos.

Farmacos hipolipemiantes: El principal cometido de estos frmacos es la disminucin de los niveles de colesterol y otros lpidos plasmticos con el objeto de prevenir la aparicin de eventos coronarios gracias a la intervencin de estos frmacos sobre las caractersticas de las placas de ateroma en la pared de las arterias coronarias. Se administran fundamentalmente por va oral y de forma crnica. Frmacos hipotensores: Un grupo de frmacos cuya misin fundamental es la de disminuir los niveles de presin arterial y con ello paliar los efectos cardiovasculares dainos que collevan las cifras elevadas de tensin arterial. Alguno de estos frmacos se administran por va intravenosa y en unidades especiales, para el control de las crsis hipertensivas. En la mayor parte de los casos, los frmacos hipotensores se administran por va oral y de forma crnica. Frmacos vasopresores e inotrpicos : Son frmacos que aportan apoyo hemodinmico, aumentando la contractilidad miocrdica y la presin arterial en situaciones de hipotensin y bajo gasto cardaco. Son drogas de utilizacin en unidades de crticos, de administracin intravenosa y estricto ajuste de la dosificacin, por lo que es necesaria la utilizacin de perfusores automticos. Frmacos diurticos y vasodilatadores : El cometido de estos frmacos el la reduccin del trabajo cardaco gracias a la disminucin o reistribucin de volumen intravascular circulante. De esta forma mejora el rendimiento cardaco en situaciones de insuficiencia cardaca congestiva. De la misma manera puede ser utilizados como frmacos hipotensores con los objetivos ya descritos. En situaciones de insuficiencia cardaca aguda, son adminisrados de forma endovensa. En el tratamiento de mantenimiento y prevencin de reagudizaciones la forma de administracin es va oral. Frmacos de uso general: Adems de los frmacos especficos para el tratamiento de enfermedades cardiovasculares, en el vademecum del especialista de cardiologa tambien se encuentran frmacos de utilidad general como son los antibiticos y antiinfecciosos, analgsticos, antiinflamatorios, relajantes y sedantes, protectores gstricos, antidiabticos, inmunosupresores (transplante cardaco), etc. Aparatos / Equipamientos La dotacin tcnolgica de un Servicio de Cardiologa es vital para poder prestar una atencin de calidad al paciente cardiolgico. Los avances tcnolgicos alcanzados en los ltimos aos han optimizado de forma importante el diagnstico y tratamiento de estos pacientes. La herramienta bsica y ms simple de la que dispone el especialista en Cardiologa es el fonendoscopio. Con este utensilio es posible hacer una primera aproximacin al diagnstico y valoracin de la severidad del

proceso que sufre el paciente. La correcta utilizacin e interpretacin de la informacin obtenida con el fonendoscopio puede obviar la realizacin de pruebas ms complejas, en ocasiones cruentas y a su vez costosas. El electrocardigrafo revolucion en su da la valoracin de los pacientes con enfermedades cardacas y hoy en da es de vital importancia para el diagnstico y estratificacin del riesgo de los pacientes afectos de dolencias cardacas. Es herramienta de primera eleccin e indispensable en el diagnstico de las arrtmias cardacas. Es la piedra angular del diagnstico y tratamiento de los sndromes coronarios agudos. El nmero de electrocardigrafos necesarios en un servicio de cardiologa vara en funcin de la demanda. Es preciso un electrocardigrafo por cada 5 camas de unidad coronaria y por cada 20 camas de hospitalizacin de cuidados intermedios. Precisa un electrocardigrafo la unidad de hemodinmica, la unidad de electrofisiologa, la unidad de implantacin de marcapasos y la unidad de pruebas funcionales. Por cada 3 puestos de consulta externa son necesarios 2 electrocardigrafos. Las caractersticas tcnicas que debe de cumplir un electrocardigrafo son: Registro simultneo (12 derivaciones) de al menos 3 canales y 1 de ritmo. Filtrado digital de la seal. Mdiciones automticas bsicas: frecuencia cardaca, voltajes, intervalos, etc. Algortmos diagnsticos bsicos. Capacidad de conexin informtica para aplicaciones de telemedicina y almacenamiento digital.

Variantes del electrocardigrafo, con capacidad para mediciones ms sofisticadas a partir del electrocardiograma, son el electrocardigrafo de alta resolucin, que entre otros, permite el anlisis de potenciales tardos, de utilidad en la estratificacin pronstica de pacientes afectos arrtmias cardacas, sobre todo en el contexto de la cardiopata isqumica. El holter de 24 horas, permite el analisis computerizado del rtmo cardaco, frecuencia cardaca, etc. durante 24 horas ininterrumpidas. La dotacin de estos equipos depende igualmente de la demanda, pero es suficiente con 1 equipo de electrocardiografa de alta resolucin y 2 equipos de holter (ordenador personal con software de anlisis del electrocardiograma de 24 horas, lector de cinta o memoria slida, impresora) con 4-5 grabadoras unidades que lleva el paciente durante las 24 horas) por equipo. Como complemento al holter de electrocardiograma, es de gran utilidad el holter de tensin arterial, que permite la medicin incruenta de la tensin arterial durante 24 horas a intervalos programados con memorizacin de los resultados y elaboracin de grficos. Muchos modelos integran en un mismo equipo holter de tensin y electrocardiograma. Es deseable 1 equipo por servicio con al menos 5 grabadoras. Las unidades de sncope y arrtmias incorporan adems del equipamiento ya mencionado, mesa basculante o tilt-test. Se trata de una camilla

motorizada que permite colocar al paciente, inmovilizado y seguro, en una postura determinada (generalmente 70 de angulacin respecto del suelo) mientras se monitoriza tensin arterial incruenta y electrocardiograma de forma continua durante 60-90 minutos. La unidad de cuidados coronarios precisa de una dotacin tecnolgica especialmente sofisticada para el adecuado cuidado de los pacientes con cardiopatas agudas. El equipamiento bsico de una unidad coronaria consta de: Camas mviles, articuladas, con cabecera fcilmente retirable, barandillas articulables y desmontables. Monitor de electrocardiograma (ECG) en la cabecera del paciente que disponga de control cruento e incruento de la presin arterial y pulsioximetra. Estacin central con control visual y registrador en papel del ECG de cada paciente. Debe disponer de sistemas de activacin y deteccin de alarmas prefijadas en el monitor de cabecera y con memoria magntica del registro del ECG de al menos 15 s de duracin. Dos desfibriladores sincronizables. Al menos uno de ellos debera disponer de sistema de marcapasos externo mediante estimulacin transtorcica. Generadores de marcapasos temporales para atender las necesidades de electroestimulacin mono y bicameral (uno por cada 2 camas). Carro de paro cardaco que contenga: uno de los desfibriladores citados, frmacos, sueros y equipos auxiliares recomendados en el protocolo de reanimacin cardiopulmonar, equipo de asistencia respiratoria (amb y tiles de intubacin endotraqueal). Tabla de masaje cardaco en cada cama. Bombas de infusin (dos por cada cama). Aparato de ECG de tres canales (2 aparatos). Respirador volumtrico (uno por cada 4 camas). Mdulos de monitorizacin hemodinmica para, al menos, la mitad de las camas. Equipo de pericardiocentesis. Ecocardigrafo, preferentemente, compartido con los gabinetes de cardiologa. Otro tipo de utillaje, como el baln de contrapulsacin o el soporte mecnico ventricular, podran ser compartidos con el laboratorio de hemodinmica o el servicio de ciruga cardaca.

La idea de dotar a los servicios de cardiologa de una unidad de cuidados intermedios surge del convencimiento de que es beneficioso prolongar la vigilancia de los pacientes con infarto de miocardio pasados los primeros das de su evolucin ya que se ha comprobado que ciertos pacientes de alto riesgo pueden presentar compliaciones tardas. En esta zona,

fsicamente muy prxima a la unidad coronaria, ingresaran los pacientes de mayor riesgo post-infarto antes de ser trasladados a la planta de hospitalizacin convencional. Adems del equipamiento estndar de una planta de hospitalizacin convencional, esta unidad debe de dotarse con a) monitorizacin del electrocardiograma (ECG) mediante telemetra (transmisin de la seal del ECG a travs de radiofrecuencia a una unidad central) que permita la deteccin inmediata de los trastornos de ritmo y la conduccin dentro de un rgimen de mayor movilidad para el paciente. La central de monitorizacin de telemetra debe estar instalada con preferencia en la unidad coronaria y es de especial utilidad que esten dotadas con capacidad para memorizacin del ECG del paciente hasta 48 horas (funcin holter); b) posibilidad de realizar inmediatamente desfibrilacin elctrica y maniobras de reanimacin cardiopulmonar, y c) medios tcnicos suficientes para prestar, de manera temporal y en situaciones de urgencia, cuidados mdicos y de enfermera semejantes a los de la unidad coronaria. Para el diagnstico y estratificacin pronstica de la cardiopata isqumica es de gran utilidad la realizacin de pruebas de esfuerzo en ergmetros con tapiz rodante o en cicloergmetros. El tapiz rodante, cinta sin fin o treadmill es el mtodo de esfuerzo ms ampliamente utilizado. Consiste en una cinta sin fin movida por motor elctrico y sobre la que el paciente debe caminar a distintas velocidades y pendientes segn el protocolo usado, mientras se monitoriza de forma contnua el electrocardiograma y la tensin arterial. El equipo de registro debe de llevar instalado un software especfico para la programacin automtica de los distintos protocolos de ejercicio, toma de tensin arterial, grabacin del electrocardiograma (ECG) en los diferentes estados, anlisis automtico del segmento ST del ECG y elaboracin de un informe final tabulado. El cicloergmetro o bicicleta ergomtrica es una bicicleta esttica con freno mecnico (resistencia fija al pedaleo, con ritmo constante prximo a 50-60 ped/min), o freno electrnico (trabajo constante e independiente de la frecuencia de pedaleo) que es ms fiable porque depende menos de la colaboracin del paciente. Estas unidades de forma idnea deben de disponer adems de un ecocardigrafo con software especfico para realizar un protocolo de eco-estrs (ejercicio). Dependiendo de la demanda, lo idneo es disponer de 2 equipos de ergometra y 1 ecocardigrafo adscrito a la unidad. En la actualidad, todo servicio de cardiologa debe de tener fcil acceso a la realizacin de test de perfusin miocrdica mediante tcnicas de medicina nuclear con SPECT (gammacmara con capacidad para realizar cortes tomogrficos del corazn). Estas pruebas ofrecen una informacin adicional a la prueba de esfuerzo convencional de gran valor para el manejo de los pacientes con cardiopata isqumica. Normalmente este equipamiento no se encuentra fsicamente en el servicio de cardiologa, sino en el de medicina nuclear. La unidad de ecocardiografa es de vital importancia en el funcionamiento normal de un servicio de cardiologa. Mediante este equipo se puede examinar la estructura anatmica del corazn y realizar clculos funcionales. Est tomando especial protagonismo dentro del gabienete de

eocardiografa, el ecocardiograma de estrs farmacolgico, que consiste en registrar el movimiento de cada uno de los segmentos de las paredes del corazn mientras se administra un frmaco que aumenta progresivamente el trabajo cardaco. La gran mayora de las exploraciones ecocardiogrficas se realizan mediante sondas transtorcicas (examen desde la superficie del torax). Un nmero menor de estudios se realiza mediante sondas transesofgicas (examen desde el interior del esfago) que obtienen generalmente imgenes de mayor calidad y poder de discriminacin. Las sondas transesofgicas pueden ser monoplano, biplano y multiplano dependiendo de los cortes ecogrficos que son capaces de realizar. Las caractersticas tcnicas bsicas que debe de cumplir un ecocardigrafo son: Modo M y Bidimensional Sondas multifrecuencia Sonda transesofgica multiplano Sonda peditrica Segundo armnico Doppler color Doppler pulsado Doppler contnuo Doppler tisular Software para clculos anatmicos y hemodinmicos. Software para protocolos de estrs. Posibilidad de almacenamiento digital de la imagen (DICOM). Grabadora de video Impresora en blanco y negro, y color.

La unidad e hemodinmica y cardiologa intervencionista ha cobrado especial protagonismo en los ltimos aos en los servicios de cardiologa, sobre todo en lo que se refiere al tratamiento de los sndromes coronarios agudos, incluido el infarto agudo de miocardio. Hoy en da cualquier servicio de cardiologa debe tener la facilidad de disponer, con la menor demora posible, de los servicios de una unidad de cardiologa intervencionista. Los componentes elementales que componen la sala de hemodinmica, son el equipamiento radiolgico y el de fisiologa cardaca. Estos equipos deben de cumplir unas especificaciones muy precisas para poder obtener un mximo de prestaciones alcanzando la excelencia en calidad y seguridad. El equipamiento radiolgico consta de: Generador (de tensin multipulso). Tubo de rayos X.

Intensificador de imagen. Cadena de televisin. Monitores de televisin. Sistemas de registro y archivo digital de imgenes (DICOM). Dispositivo de arco. Mesa de exploracin. Inyector automtico. Sistema de proteccin contra radiaciones ionizantes. Grabadora de video Vdeo impresora.

El equipamiento de fisiologa cardaca lo compone fundamentalmente un polgrafo computerizado para la recogida, almacenamiento y procesado de datos hemodinmicos con capacidad para efectuar todos los clculos relacionados con dichos datos, informacin digital continua en tiempo real de la frecuencia cardaca (seis canales del electrocardiograma) y de las presiones monitorizadas y elaboracin automtica de un informe final. Adems de la dotacin bsica mencionada, la unidad de hemodinmica y cardiologa intervencionista precisa de un oxmetro para realizar mediciones de muestras sanguneas obtenidas de las diferentes cmaras cardacas y grandes vasos,a partir de las cuales se puedan hacer clculos hemodinmicos y de funcin cardaca. Todo el equipamiento necesario para el soporte vital bsico y avanzado, ya enumerado en el apartado dedicado a la unidad de cuidados coronarios, debe tambin estar accesible en la unidad de hemodinmica y cardiologa intervencionista. La unidad de electrofisiologa y arrtmias es la responsable del diagnstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes con trastornos del ritmo cardaco. Idealmente, la unidad de arritmias debe ser responsable de: Consulta externa de arritmias. Estudios no invasivos: Holter, test de basculacin. Cardioversiones elctricas programadas. Estudios invasivos: estudios electrofisiolgicos, ablaciones con radiofrecuencia. Indicacin, implante y seguimiento de marcapasos y desfibriladores automticos.

Una unidad de arritmias debe disponer de aquellas facilidades que le permitan cumplir sus objetivos y que incluyen: 1. Laboratorio de electrofisiologa (equipo de radiologia, polgrafo, etc.). 2. Lugar para realizacin de test de basculacin y cardioversiones. 3. Consulta para visitas clnicas y controles de desfibriladores y marcapasos. 4. Servicio de Holter.

El equipamiento radiolgico es una pieza fundamental en el laboratorio de electrofisiologa. Los requerimientos tcnicos estn condicionados por una serie de hechos: a) los procedimientos pueden requerir tiempos de escopia extremadamente prolongados (hasta 60 min en algunos casos); b) la exposicin a la radiacin de los pacientes y el personal del laboratorio es alta, y su minimizacin requiere ciertas condiciones tcnicas del equipo, extremar las medidas de proteccin y una estricta disciplina de trabajo; c) los procedimientos de mapeo y ablacin requieren la obtencin inmediata de mltiples proyecciones radiolgicas, y d) es necesario disponer de un sistema de almacenamiento de imgenes radioscpicas, tanto temporal (que permita comparar las posiciones de los catteres durante el procedimiento) como permanente (para su anlisis posterior, comparacin en caso de un segundo procedimiento y obtencin de copias). Los componentes del equipamiento radiolgico, son bsicamente los mismos que los enumerados en el apartado de hemodinmica y cardiologa intervencionista. Aparte del equipo radiolgico, el laboratorio de electrofisiologa debe incluir: a) amplificadores elctricos, registrador de seales fisiolgicas y monitores adecuados (polgrafo); b) un estimulador elctrico cardaco; c) generadores de radiofrecuencia; d) sistema de reanimacin cardiopulmonar incluyendo desfibrilador externo sincronizado; e) una pila de marcapasos transitorio, y f) disponibilidad de un equipo de anestesia. El polgrafo tiene como misin la recogida y presentacin de los datos electrofisiolgicos, de manera que permita su anlisis, tanto de forma inmediata como posteriormente. El registrador puede incluir la monitorizacin de los signos vitales del paciente durante los procedimientos. El registrador debe permitir la obtencin simultnea de varias seales endocavitarias, convenientemente filtradas y amplificadas, junto con varias derivaciones electrocardiogrficas de superficie. Es imprescindible que se puedan obtener registros en papel a distintas velocidades (25 a 200 mm/s). Idealmente el registrador debe permitir la obtencin simultnea de las 12 derivaciones del electrocardiograma. de superficie y entre 4 y 12 seales endocavitarias. Asimismo, debe tener la posibilidad de registrar seales bipolares y monopolares de calidad. El registrador debe estar aislado de forma que no reciba interferencias con la radiofrecuencia por el peligro de perder las seales en el momento de aplicar la energa. La resonancia magntica cardaca es una tcnica de imagen no invasiva que permite analizar el sistema cardiovascular segn unos principios fsicos diferentes a las tcnicas de imagen previamente utilizadas, que le confiereciertas ventajas y limitaciones frente a los clsicos estudios de imagen cardacos mediante cateterismo y ecocardiografa. La RM es una tcnica de imagen ptima para demostrar la anatoma interna de las cavidades cardacas, el miocardio, el pericardio y las estructuras mediastnicas adyacentes. Su superioridad respecto a otras tcnicas de imagen se basa fundamentalmente en tres puntos:

1. Campos de visin amplios, de hasta 450 mm, que permiten ver en un solo plano todo el trax. 2. Posibilidad de obtener imgenes en mltiples planos del espacio (ortogonales al cuerpo: axial, coronal y sagital, e intrnsecos cardacos: eje corto, eje largo, 2 cmaras, 4 cmaras, etc.). 3. Ausencia de limitaciones para obtener imgenes de RM que dependan del hbito corporal del paciente, de la interposicin de aire pulmonar o del esqueleto seo de la caja torcica. Las secuencias de cine-RM proporcionan la posibilidad de estudiar la funcin del corazn y as realizar una valoracin no invasiva del flujo y sus posibles alteraciones, y valoraciones cuantitativas y semicuantitativas de los volmenes cardacos. Se han desarrollado recientemente tcnicas de RM que permiten medir el flujo y obtener medidas cualitativas y cuantitativas del volumen y velocidad del flujo en los vasos de mayor calibre. Estas tcnicas estn siendo actualmente aplicadas de manera satisfactoria al sistema cardiovascular para cuantificar la funcin ventricular global y parcial, la enfermedad valvular cardaca, la enfermedad arterial pulmonar, la enfermedad torcica artica, las enfermedades cardacas congnitas y la enfermedad isqumica miocrdica. Actualmente se acepta que la RM cardaca puede complementar la informacin obtenida. Actualmente son pocos los servicios de cardiologa que disponen de un equipo de resonancia magntica cardaca. A la vista del espectacular desarrollo que est experimentando esta tcnica y el aumento del nmero y utilidad de las exploraciones cardiovasculares que son posibles con este equipamiento, sera deseable incluir esta tecnologa dentro del equipamiento del mayor nmero de servicios de cardiologa posibles.

Costes y gestin de la tecnologa

El conjunto de las enfermedades cardiovasculares es la causa ms importante de muerte en los pases occidentales y el gasto derivado de los procedimiento diagnsticos y teraputicos es cada vez mayor, a pesar de que los recursos son limitados. Es fundamental el control del gasto sanitario, para lo que se han de desarrollar frmulas de gestin eficientes. Repasaremos las diversas formas de anlisis utilizados en la gestin sanitaria. Los resultados de una intervencin se pueden expresar de 4 formas: Eficacia Efectividad Calidad de vida (utilidad) Beneficio Costes: el anlisis aislado de los resultados no ayuda a tomar decisiones; debe relacionarse con los recursos que se consumen. Valoraremos

costes directos : mdicos y no mdicos costes indirectos

Tambin podemos distinguir entre costes tangibles y costes intangibles. La EFICIENCIA es la relacin entre los resultados obtenidos y el coste. Se puede analizar a partir de anlisis coste-eficacia anlisis coste-efectividad anlisis coste-utilidad anlisis coste-beneficio anlisis de minimizacin de costes Costes y gestin de la tecnologa La misin de los servicios de salud no es otra que contribuir a mejorar la salud del individuo y de la sociedad y el coste mximo para lograr este objetivo es el precio que la sociedad decide pagar; la mejor forma de conseguirlo es que los servicios de salud intenten obtener la mejor relacin posible entre recursos consumidos y resultados obtenidos. El gasto sanitario de los pases desarrollados crece progresivamente debido a diversos factores como: El progresivo envejecimiento de la poblacin, El espectacular desarrollo de la tecnologa y tratamientos cuyas aplicaciones prcticas estn siendo cada vez ms difciles de soportar econmicamente , y El progresivo incremento del consumo de recursos sanitarios por parte de la poblacin, al ser la salud una de las principales preocupaciones de los ciudadanos de los pases desarrollados.

Por lo tanto si las necesidades siguen creciendo al ritmo actual es difcil que el presupuesto sea capaz de crecer al mismo ritmo y es necesario realizar alguna modificacin orientada a hacer ms cosas, al menos con el mismo nivel de calidad que hasta ahora, con el mismo gasto, en otras palabras mejorar la eficacia de todo el sistema. Este incremento en el gasto en salud ha motivado que todas las polticas sanitarias hayan tendido hacia valoraciones socioeconmicas de los procedimientos diagnsticos y teraputicos y en este sentido la evaluacin socioeconmica lo que pretende es utilizar y facilitar el mtodo cientfico para mejorar la toma de decisiones sobre el uso de los recursos disponibles, ya que ser ineficiente significa que dedicamos recursos de la sociedad en actividades que no producen beneficio o producen un beneficio menor que si esos recursos se dedicasen a otras actividades . El crecimiento del gasto sanitario y la necesidad de control del mismo en trminos de eficacia exige sin duda la bsqueda de frmulas de gestin que le den credibilidad en el mbito de la eficiencia.

El conjunto de enfermedades cardiovasculares es la causa ms importante de muerte en los paises occidentales, por ello el desarrollo farmacolgico y tecnolgico para su prevencin , diagnstico y tratamiento ha evolucionado de forma muy importante en los ltimos aos y contina evolucionando .Con la aparicin de nuevos frmacos como potentes antiagregantes e hipolipemiantes, que actualmente son de uso habitual, o el desarrollo del diagnstico hemodinmico y teraputica percutnea de efectividad demostrada, el incremento de los costes en el tratamiento de estas enfermedades cardiovasculares ha aumentado progresivamente, por lo que se ha convertido en un campo clnico de gran inters para la evaluacin socioeconmica. Para evaluar el consumo de recursos y resultados obtenidos se han desarrollado distintas formas de anlisis, tratando de analizar la relacin entre consumo de recursos y las consecuencias producidas con cada una de las alternativas para poder compararlas. Est claro que los efectos clnicos de cualquier procedimiento sobre la enfermedad cardiovascular debe ser claramente identificados antes de que sean generadas hiptesis socioeconmicas relevantes. Los resultados: Los resultados de una intervencin pueden ser expresados de cuatro formas: Eficacia Que es el efecto producido en la variable a evaluar cuando la intervencin es aplicada en condiciones ideales, experimentales, o de laboratorio. Una de las limitaciones del anlisis de la eficacia es que representa los resultados en condiciones ptimas o ideales y por lo tanto su generalizacin es cuestionable. Analizamos eficacia cuando estudiamos por ejemplo una nueva tecnologa para intervencionismo coronario en infarto agudo de miocardio, que slo es aplicada por equipos muy entrenados ,con buenas instalaciones, en pacientes seleccionados ,es decir en condiciones ptimas, pero difcilmente aplicable en esas condiciones a la poblacin general con esa patologa. Efectividad Que es el resultado obtenido cuando el procedimiento es aplicado en condiciones habituales, por la generalidad del sistema, en la organizacin real, con los medios disponibles, sin seleccionar a los pacientes, es decir, en la prctica real del da a da. En el caso anterior estudiamos efectividad cuando evaluamos los resultados de aplicar esa nueva tecnologa para intervencionismo coronario en varios laboratorios de hemodinmica, a pacientes no seleccionados y en las condiciones medias habituales de trabajo.

As sabemos que angioplastia es un procedimiento efectivo y seguro para el tratamiento de la enfermedad coronaria sintomtica en ciertos grupos de pacientes. Aunque la efectividad de la ACTP puede ser evaluada por variables como la mejora de la angina, prevencin del infarto, y supervivencia a largo plazo, la mayor parte de las publicaciones se refieren a mejora angiogrfica y clnica. Diversos estudios publicados llegan a la conclusin que con la tecnologa actual cabe prever que la intervencin sea satisfactoria en ms del 90% de los vasos con oclusin subtotal tratados con angioplastia. Calidad de vida,utilidad: El anlisis de la efectividad responde con unidades naturales, como unidades fsicas o probabilidades, pero no es capaz de predecir la verdadera utilidad para el paciente. El verdadero inters del paciente es el bienestar que va a obtener, es decir, la calidad de vida que gana y el tiempo que mantendr esa calidad de vida por el hecho de haberle aplicado un procedimiento. La importancia de la calidad de vida es cada vez ms relevante tanto en la conciencia de los pacientes como para los sistemas de salud que estn cada vez ms orientados no slo aumentar la supervivencia, sino aumentar la calidad de vida. Por estas razones, se han desarrollado instrumentos que mide en el resultado con dos dimensiones: la calidad de vida y su duracin. Esta forma de medir los resultados se llama utilidad. La mayor parte de los instrumentos para medir la calidad de vida son cuestionarios especficamente diseados para construir escalas con las respuestas de los pacientes. Uno de los instrumentos desarrollados para medir la calidad de vida relacionada con la salud ha sido el ndice de Rosser que sirve de base para calcular los aos de vida ajustados por calidad. Una de las ventajas de la anlisis de utilidad sobre la eficacia o efectividad es que la calidad de vida se puede incorporar los efectos comunes y no comunes producidos por los procedimientos que estemos comparando, ya que el impacto de todos los efectos comunes y no comunes se refleja en la calificacin global del ndice de calidad de vida. Y uno de los inconvenientes es que no todos los sujetos valoran de la misma forma su situacin de salud, es decir,dos pacientes distintos con la misma situacin de limitacin fsica pueden percibir de distinta manera el impacto de su limitacin sobre su calidad de vida. La mayoria de estudios actuales multicntricos de evaluacin de frmacos en cardiologa incluyen el estudio de calidad de vida percibida por el paciente, lo que sin duda ayudar a la eleccin entre dos frmacos para una patologa que hayan demostrado efectividad similar. Beneficio: La eficacia, efectividad o utilidad miden resultados en unidades no monetarias. Sin embargo, en algunas ocasiones, tiene inters expresar los

resultados en unidades monetarias: en este caso a los resultados se les llama beneficio. Su limitacin ms importante es la dificultad, y en muchas ocasiones la imposibilidad de traducir los resultados de una intervencin en unidades monetarias. Los costes: El anlisis aislado de los resultados no ayuda a tomar decisiones si no se relaciona con los recursos que consume. consume Se consideran costes directos a los cambios en la utilizacin de recursos requeridos o atribuibles a una intervencin estudiada., Incluyen componentes mdicos (medicacin, pruebas diagnsticas o reacciones adversas) y no mdicos (transporte o subsidios). Los costes indirectos representan el valor monetario de los cambios en productividad que el paciente experimenta como resultado de la intervencin, morbilidad o mortalidad. Existen a su vez costes tangibles que pueden ser expresados en unidades monetarias, y los costes intangibles que no son cuantificables en trminos monetarios (dolor, sufrimiento, distorsin familiar,etc. ). Hay numerosas causas que pueden contribuir a a la variabilidad en los costes: el procedimiento en s mismo, las caractersticas del paciente, la prctica y estilo del mdico y del centro, y el entorno socioeconmico con su influencia sobre los precios. Slo una pequea parte de los trabajos sobre patologa cardiovascular, bien sea de estudios farmacolgicos, bien sea de diagnstico tecnolgico (ecocardiograma, cardiologa nuclear, ergometria, holter, hemodinmica) incluyen los costes como parte del anlisis, aunque si es cierto que dia a dia este porcentaje aumenta por el inters creciente de este tema en una sociedad con recursos limitados. As por ejemplo la ergometria u otras pruebas de deteccin de isquemia han sido estudiados en el post-infarto de miocardio para valorar si el manejo conservador demostrando si existe o no isquemia residual postinfarto con pruebas de menor coste , es mejor que el agresivo con estudio hemodinmico ( que ha pasado a ser la exploracin minimamente invasiva de mayor peso econmico en paises avanzados) a corto y a largo plazo , analizando tambin los costes a corto y largo plazo.En distintos estudios tanto la opcin conservadora como la agresiva han demostrado su efectividad aunque en evaluacin de coste-efectividad la conservadora alcanza mejores resultados. La eficiencia: Se entiende por eficiencia la relacin entre los resultados obtenidos y el coste en el que se incurre para obtener dichos resultados. Partiendo de que los resultados pueden ser medidos de varias formas y en distintas unidades (eficacia , efectividad, utilidad y beneficio), existen cuatro formas de anlisis de la eficiencia: anlisis coste eficacia, coste efectividad, coste utilidad y coste beneficio.

En cualquier forma de anlisis de la eficiencia se deben enfatizar dos hechos importantes, el primero es que se requiere la consideracin explcita tanto de los recursos consumidos como de las mejoras en la salud obtenidas con el procedimiento aplicado. En segundo lugar, implica una amplia consideracin de costes y consecuencias, no slo de los producidos en el hospital sino tambin debe los producidos a otros niveles, por ejemplo, en la atencin primaria, servicios sociales, o los asumidos por los pacientes y sus familias. La relevancia del anlisis de la eficiencia se basa en que al ser los recursos limitados, los recursos dedicados a un paciente no estarn disponibles para otro paciente ni para otra actividad donde podran producir mejores resultados. Anlisis coste-eficacia: El anlisis coste-eficacia es una forma de evaluacin de la eficiencia en la que dos o ms alternativas son comparadas en trminos de su respectiva relacin entre los recursos consumidos, que se mide en unidades monetarias, y los resultados producidos que se cuantifican en trminos de eficacia. Como la eficacia mide los resultados en condiciones ideales, sus resultados pueden no ser generalizables. Anlisis coste-efectividad. El anlisis coste-efectividad es una forma de evaluacin de la eficiencia en la que dos o ms alternativas son comparadas en trminos de su respectiva relacin entre los recursos consumidos, que se miden en unidades monetarias, y los resultados producidos en trminos de efectividad. Si como hemos comentado de los trabajos publicados en cardiologa hay slo una mnima parte que recogen evaluacin socioeconmica, en la mayor parte de casos el parmetro analizado es el coste-efectividad, en intervenciones pronsticas en el infarto agudo de miocardio no complicado como hemos visto antes,y tambin varias publicaciones analizando costeefectividad de endoprtesis coronarias frente a angioplastia simple o angioplastia frente a ciruga de revascularizacin miocrdica.En el primer caso se extrae de las publicaciones que el stent es ms costeefectivo cuantas ms probabilidades de reestenosis existen y es muy coste-efectivo en complicaciones de la angioplastia con oclusin coronaria aguda ya que evita la intervencin quirrgica con el ahorro de costes que ello supone. En cuanto a la angioplastia frente a la ciruga de revascularizacin en el caso de enfermedad coronaria multivaso la angioplastia podra reducir a la mitad el coste inicial del bypass bilateral con arteria mamaria.Sin embargo, a los dos aos los costes seran similares.En general los estudios que comparan a largo plazo demuestran escasos ahorros de la ACTP comparados con la ciruga. Tambin existen publicaciones en insuficiencia cardiaca e hipertensin arterial, as la aplicacin de tratamiento con IECAS y Beta bloqueantes para conseguir objetivos teraputicos en la HTA son capaces de evitar el desarrollo de insuficiencia cardiaca en estos pacientes hasta fases finales

de la enfermedad, reduciendo la mortalidad y las hospitalizaciones , presentando un coste-efectividad muy favorable. En el campo de la rehabilitacin cardiaca existe suficiente evidencia en la literatura que los programas de rehabilitacin cardiaca mejoran la calidad de vida y pronstico de los pacientes coronarios, siendo adems costeefectivos al disminuir el numero de ingresos, reducir la necesidad de medicacin, menor incidencia de nuevas complicaciones y una mayor y ms precoz vuelta al trabajo. Anlisis y coste-utilidad. Una de las formas de medir la eficiencia es expresarla en trminos de coste-utilidad, es decir, relacionando el coste en que incurrimos con la supervivencia ajustada por calidad de vida obtenida, para comparar las alternativas objeto de evaluacin . Si medimos la utilidad en aos de vida ajustados por calidad , el anlisis coste-utilidad expresa lo que cuesta obtener un ao de vida ajustado por calidad. Anlisis coste-beneficio El anlisis coste-beneficio es una forma de evaluacin en la que los costes y resultados se miden en unidades monetarias. Por lo tanto, el resultado de la comparacin de los procedimientos en trminos de coste-beneficio es un beneficio neto asociado con cada tecnologa. Valorar la eficiencia en trminos de coste-beneficio en el sector de la salud tiene como mayor limitacin la dificultad de medir en unidades monetarias resultados como una vida humana, la capacidad fsica o la depresin. Anlisis de minimizacin de costes El estudio de minimizacin de costes se basa en la asuncin de que los resultados de dos intervenciones son similares. Por lo tanto, el estudio se reduce a realizar una comparacin de costes. Tal grado de equivalencia raramente existe. En consecuencia el anlisis coste-minimizacin es poco comn, y su prctica es inadecuada cuando no existe certeza sobre la verdadera equivalencia en los resultados de las tecnologas comparadas. La evolucin de la medicina se orienta hacia el desarrollo de medios ms eficaces y seguros para el diagnstico y el tratamiento. Las tcnicas de imagen no invasivas, como la ecocardiografia, la tomografa computarizada y la resonancia magntica han hecho innecesario el cateterismo intravascular y la angiografia en muchos trastornos. Anque la resonancia magntica puede aportar cierta informacin acerca de la anatoma y de la fisiologa coronara, la angiografa coronaria contina siendo la piedra angular para el diagnstico y tratamiento de la enfermedad coronaria y es probable que contine sindolo durante un cierto tiempo.El entusiasmo generado por la aplicacin de nuevas y atractivas tecnologas basadas en el uso de catteres debe primero demostrar que estos mtodos son seguros, eficaces y tienen una relacin coste-efectividad favorable en comparacin con otras alternativas. Ello implicar la realizacin de nuevos y cuidadosos

estudios ya que los recursos para proveer atencin sanitaria son inherentemente limitados por que son los que la sociedad decide, y no pueden ser infinitos. Lo cual quiere decir que no necesariamente se va a poder realizar todo lo que es tcnicamente posible. Por lo tanto los decisores (mdicos, gerentes y decisores polticos) estn haciendo constantemente elecciones entre distintas alternativas adecuadas a su eficiencia, y tambin por ese motivo la evaluacin socioeconmica de la prctica clnica cardiolgica tendr progresivamente mayor peso en publicaciones y cada vez mayor inters para los distintos servicios de salud.

B.

OFERTA DE SERVICIOS: AREA DE CARDIOLOGA

Definicin: La cartera de servicios es el conjunto de actividades y prestaciones que ofrecen las instituciones sanitarias. Estos medios estn orientados a satisfacer las demandas y necesidades de la poblacin y estn basados en criterios cientfico-tcnicos y en las prioridades de la poltica sanitaria. Para la planificacin de la cartera de servicios de la Sanidad Gallega (SERGAS), que se revisa anualmente, se tienen en cuenta los siguientes factores: Caractersticas geogrficas (poblacin globlal) Caractersticas demogrficas (pirmide poblacional) Factores sociosanitarios (expectativas de los usuarios) Factores epidemiolgicos Factores culturales Factibilidad (dotacin de vas y medios de comunicacin) Instalaciones sanitarias

Desarrollo: La oferta de servicios vara de unos hospitales a otros, segn sea el nivel del hospital. En un hospital terciario de la red del SERGAS la oferta de servicios en en el mbito de la cardiologa consta de: 1.- HOSPITALIZACIN 1.1.- UNIDAD DE CUIDADOS CORONARIOS 1.2.- UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS 1.3 - HOSPITALIZACIN CONVENCIONAL .- INGRESOS PROGRAMADOS .- INGRESOS URGENTES 2.- CONSULTAS EXTERNAS 2.1.-PRIMERAS CONSULTAS 2.2.-CONSULTAS SUCESIVAS

2.3.-INTERCONSULTAS 2.4.-CONSULTAS ESPECIALES: 2.4.1- SEGUIMIENTO DE MARCAPASOS Y DESFIBRILADORES IMPLANTABLES 2.4.2- CONSULTA DE ARRITMIAS 2.4.2- CONSULTA DE INSUFICIENCIA CARDIACA 2.4.3-.CONSULTA DE TRASPLANTE CARDIACO 3.- REA DE URGENCIAS 3.1.- GUARDIAS DE PRESENCIA FSICA 4.- TCNICAS Y PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS 4.1.-ELECTROCARDIOGRFICOS 4.1.1- ELECTROCARDIOGRAFA BSICA 4.1.2- ELECTROCARDIOGRAFA DINMICA (HOLTER, TELEMETRA) 4.1.3- ELECTROCARDIOGRAFA DE ALTA RESOLUCIN 4.1.4- ELECTROCARDIOGRAFA DE ESFUERZO (ERGOMETRA) 4.2.-ECOCARDIOGRFICOS 4.2.1- ECOCARDIOGRAMA TRANSTORCICO ESTANDAR 4.2.2- ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFGICO 4.2.3- ECOCARDIOGRAMA DE ESFUERZO 4.2.4- ECOCARDIOGRAMA CON ESTRS FARMACOLGICO (DOBUTAMINA, DIPIRIDAMOL) 4.3.-ISOTPICOS 4.3.1- VENTRICULOGRAFA ISOTPICA 4.3.2- PRUEBAS DE PERFUSIN MIOCRDICA CON EJERCICIO 4.3.3- PRUEBAS DE PERFUSIN MIOCRDICA CON ESTRS FARMACOLGICO 4.4.-ANGIOGRFICOS 4.4.1- CATETERISMO DE CAVIDADES IZQUIERDAS 4.4.2- CATETERISMO DE CAVIDADES DERECHAS 4.4.3- VENTRICULOGRAFA DE CONTRASTE 4.4.4- AORTOGRAFA DE CONTRASTE 4.4.5- CORONARIOGRAFA DIAGNSTICA 4.4.6- ARTERIOGRAFA PULMONAR 4.4.7- BIOPSIA MIOCRDICA 4.4.8-.ECOGRAFIA INTRAVASCULAR (IVUS) 4.5.-ELECTROFISIOLGICOS 4.5.1- ESTUDIOS ELECTROFISIOLGICOS INVASIVOS CON CATETER

4.6.-OTROS 4.6.1- RESONANCIA MAGNETICA CARDIACA 4.6.2- TEST DE MESA BASCULANTE 4.6.3- HOLTER IMPLANTABLE 4.6.4- COLOCACIN DE CATETER DE SWAN-GANZ 5.- TCNICAS Y PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS 5.1-ANGIOGRFICOS 5.1.1- ANGIOPLASTIA CORONARIA PERCUTNEA Y STENT 5.1.2- ANGIOPLASTIA ARTICA PERCUTNEA Y STENT 5.1.3- VALVULOPLASTIA MITRAL CON BALN 5.1.4- CIERRE DE COMUNICACIN INTERAURICULAR CON DISPOSITIVO PERCUTNEO 5.2-ELECTROFISIOLGICOS 5.2.1- IMPLANTACIN DE MARCAPASOS TEMPORAL 5.2.2- IMPLANTACIN DE MARCAPASOS DEFINITIVO 5.2.3- RECAMBIO DE GENERADOR 5.2.4- IMPLANTACIN Y RECAMBIO DE DESFIBRILADOR 5.2.5- ABLACIN CON RADIOFRECUENCIA 5.2.6- CARDIOVERSIN ELCTRICA EXTERNA 5.2.7- CARDIOVERSIN ELCTRICA INTERNA 5.3-OTROS 5.3.1- PERICARDIOCENTESIS 5.3.2- IMPLANTE DE BALN DE CONTRAPULSACIN ARTICO