Acreditacin

ISO 15189:2007
Cmo hacerlo.fcil Dr. Alberto Zamora Palma

Verificacin de la Imprecisin. Primera Parte

Definiciones:
Precisin La Precisin de un Mtodo Analtico es el grado de proximidad entre resultados independientes obtenidos en condiciones estipuladas. Se expresa cuantitativamente en trminos de Imprecisin, Error Aleatorio, Desviacin Estndar (SD) o como coeficiente de variacin (CV) de una serie de medidas. Precisin Intermedia La Precisin Intermedia es una cantidad que indica la dispersin de una serie de medidas desarrolladas sobre un material, con el mismo procedimiento de medida, en el mismo laboratorio sobre un perodo extenso de tiempo. Repetibilidad La Repetibilidad o Precisin Intra-corrida es una cantidad que indica la dispersin de una serie de medidas, desarrolladas en idnticas condiciones (dentro de una misma corrida). Veracidad La Veracidad de un Mtodo Analtico es el grado de proximidad entre el valor promedio obtenido de una distribucin de resultados y el valor verdadero de la muestra. La medida de Veracidad es expresada usualmente como el Bias o sesgo. Validacin: Verificacin de que los requisitos especificados son adecuados para el uso previsto Verificacin: Aportacin de evidencia objetiva de que un elemento satisface los requisitos especificados.
Vocabulario Internacional de Metrologa

Acreditacin
ISO 15189:2007
Cmo hacerlo.fcil

Introduccin
Con la creciente cultura de la calidad entre los Laboratorios Clnicos, tambin a aumentado la necesidad de la evaluacin del desempeo de los mtodos analticos que utiliza para la realizacin de los exmenes ofrecidos a sus clientes; una de las herramientas estadsticas que de inicio suelen utilizar para lograr este objetivo es la evaluacin de la Precisin, sin embargo, al intentar realizar esta actividad, el profesional del laboratorio encontrar dos opciones la primera es el documento EP15-A2, publicado por el CLSI, formalmente conocido como NCCLS, este es uno de los primeros documentos de referencia que se han publicado en el mundo para promover las buenas prcticas de laboratorio y es un protocolo riguroso para asegurar la integridad cientfica de los resultados emitidos por el laboratorio. El otro documento que el profesional encontrar es la Gua para la validacin y la verificacin de los procedimientos de examen cuantitativos empleados por el laboratorio clnico, publicada por la EMA (Entidad Mexicana de Acreditacin), el cual resulta un documento sencillo y prctico, que toma como base la informacin publicada en libros emitidos por alguna autoridad en la materia (por ejemplo: ICH, ILAC, ISO, IUPAC, NCCLS, IFCC), mtodos establecidos o autorizados por organismos cientficos nacionales o internacionales (ejemplo: NOM-199-SSA1- 2000), publicados en artculos o revistas especializadas, mtodos revisados por pares o publicados en directrices internacionales, regionales o nacionales, as como los mtodos de examen especificados por el fabricante del equipo. Aunque actualmente para fines de acreditacin la Entidad Mexicana de acreditacin acepta los ensayos con cualquiera de las dos aproximaciones, le corresponder al profesional del laboratorio tomar en cuenta los costos, y la complejidad de las dos propuestas para tomar una decisin correcta en la medicin de la imprecisin. A continuacin se explican las dos opciones.

Acreditacin
ISO 15189:2007
Cmo hacerlo.fcil

1. EP15-A2 User Verification of Performance for Precision and Trueness.

Este documento debe utilizarse cuando se ha establecido un mtodo analtico inicialmente en un laboratorio clnico, con la finalidad de verificar el desempeo del mtodo antes de ser utilizado con muestras de pacientes, sin embargo, tambin puede emplearse vara verificar el desempeo de un mtodo despus de implementar Acciones Correctivas para Programa de Ensayos de Aptitud no aprobados. Para evaluar la precisin. CLSI recomienda utilizar los documentos EP15-A y EP05A2. EP05-A se utiliza para validar un mtodo contra los requisitos del usuario y es utilizado generalmente por proveedores de reactivos e instrumentos para demostrar la precisin de sus mtodos. En contraste EP15-A2 se emplea para verificar que el desempeo de un laboratorio es consistente con las especificaciones del fabricante.

Acreditacin
ISO 15189:2007
Cmo hacerlo.fcil

Evaluacin de la Imprecisin. Mtodo.

Para realizar este protocolo pueden utilizarse varios materiales como un pool de muestras de pacientes, materiales de control de calidad o estndares comerciales con valores conocidos. El protocolo EP05-A2 dice que: La evaluacin se realiza en al menos dos niveles Cada Nivel se corre por duplicado, con dos corridas por da durante 20 das, cada corrida debe realizarse con un tiempo mnimo de dos horas entre ellas. Debe haber al menos una muestra control en cada corrida. Debe modificarse el orden del anlisis del material de prueba y el material de control en cada corrida o por cada da.

Para simular la operacin real , incluya al menos 10 muestras de pacientes en cada corrida.
El protocolo EP15-A2 es similar excepto que el experimento se realiza con tres rplicas por cinco das de al menos dos niveles. Los valores atpicos (outliers) son aquellos que exceden 5.5 veces la DS obtenida en la prueba de precisin primaria, en estos casos, los nmero pares deben ser rechazados, se deben investigar las causas de la desviacin y repetir la corrida.

Acreditacin
ISO 15189:2007
Cmo hacerlo.fcil

Evaluacin de la Imprecisin. Mtodo.

Repetibilidad utilizando Calcio Nivel 1 (mmol/L)
Corrida / Da 1 Rplica 1 2.015 Rplica 2 2.013 Rplica 3 1.963

2
3 4 5

2.019
2.025 1.972 1.981

2.002
1.959 1.950 1.656

1.979
2.000 1.973 1.957

La repetibilidad se estima utilizando la siguiente frmula: (X dr Xd)2

d=1 r =1

Sr =

D (n -1)

Donde : D= n= Xdr = Xd =

Nmero total de dias Nmero total de rplicas por dia Resultado por cada replica en el da Promedio de todas las rplicas en el da.

Acreditacin
ISO 15189:2007
Cmo hacerlo.fcil

Evaluacin de la Imprecisin. Primer Paso.

Calcule la media de los replicados por da Reste la media a cada uno de los resultados Eleve al cuadrado el valor resultante. Media de las rplicas por da:
Promedio por da 1.997 2.000 1.995 1.965 1.965 (R1- Promedio)2 0.00032 0.00036 0.00092 0.00005 0.00027 (R2- Promedio)2 0.00026 0.00000 0.00127 0.00022 0.00008 (R3- Promedio)2 0.00116 0.00044 0.00003 0.00006 0.00006

La suma de las diferencias al cuadro es 0.0055 y sabemos que: D=5yn=3

0.005 5 (3 -1)

Sr =

Sr = 0.023 mmol/L

Acreditacin
ISO 15189:2007
Cmo hacerlo.fcil

Evaluacin de la Imprecisin. Segundo Paso.

El siguiente paso es calcular la varianza de los promedios diarios (Sb2) utilizando la siguiente ecuacin.
Sb2 = D

(X d X)2
d=1

D (n -1)

D = Nmero total de das Xd = Promedio de todas las rplicas en el da X= Promedio de todos los resultados

Utilizando los valores de nuestro ejemplo, la media de todos los resultados es 1.984 mmol/L. En el da 1 la media de las tres rplicas es 1.997 (ver tabla 2), de manera que el cuadro de las diferencias es (1.997-1.984)2 = 0.000162. Tabla 3: Clculos para los siguientes das
Promedio por da 1.997 2 1.995 1.965 1.965 ( X X )2 0.000162 0.000247 0.000108 0.000371 0.000384

Acreditacin
ISO 15189:2007
Cmo hacerlo.fcil

Evaluacin de la Imprecisin. Segundo Paso.

Sumando los cuadrados de las diferencias tendremos un total de 0.00127. As, la varianza de los promedio diarios es:
0.00127 Sb2 = = 0.000318 4

Calculo de la Precisin Intra laboratorio Podemos realizar el clculo utilizando la siguiente ecuacin
n-1 Si = n

* Sr + Sb2

Donde: n = Nmero de rplicas por dia As, utilizando los valores del ejemplo tendremos
Si = 3-1 * 0.000529+000318= 0.026 mmol/L 3

Evaluacin de los resultados El mtodo EP15-A2, se utiliza para verificar que el mtodo cumple con las especificaciones del fabricante, por lo tanto la si la repetibilidad y la DS son menores que las indicadas por el fabricante para el analito en particular, podemos afirmar que el ensayo es aceptado y no se requiere ninguna verificacin 2,3,4.

Acreditacin
ISO 15189:2007
Cmo hacerlo.fcil

2. PROTOCOLO PUBLICADO EN LA GUIA PARA LA VALIDACIN Y LA VERIFICACIN DE LOS PROCEDIMIENTOS DE EXAMEN CUANTITATIVOS EMPLEADOS POR EL LABORATORIO CLNICO. (ema.ac) Entidad Mexicana de Acreditacin
Para evaluar la imprecisin de acuerdo al protocolo propuesto por la ema.ac, se puede aplicar alguna de las siguientes opciones: a) Realizar el examen de un material (muestras de pacientes, muestras control, etc.) de valor conocido o no, analizado por lo menos 20 veces en forma continua, llamado intraserial o intracorrida o 20 veces en el transcurso del da (24 h) llamado intrada.

b) Utilizar 20 valores obtenidos uno cada da de la misma muestra de un paciente o bien obtenidos de una curva de un programa de control de calidad interno de 20 das diferentes y del mismo lote (interserial o intercorrida). En ambos casos se debe calcular la media, la desviacin estndar y el Coeficiente de Variacin expresado en porcentaje. Criterio de Aceptabilidad Acorde al fabricante La precisin del mtodo obtenida por el laboratorio debe ser menor o igual a la precisin del mtodo que proporciona el fabricante.

En caso de que sea mayor, el laboratorio deber presentar la justificacin estadstica documentada de que no existe una diferencia significativa.

Acreditacin
ISO 15189:2007
Cmo hacerlo.fcil

2. PROTOCOLO PUBLICADO EN LA GUIA PARA LA VALIDACIN Y LA VERIFICACIN DE LOS PROCEDIMIENTOS DE EXAMEN CUANTITATIVOS EMPLEADOS POR EL LABORATORIO CLNICO. (ema.ac) Entidad Mexicana de Acreditacin
Precisin acorde a criterios del Clinical Laboratory Improvement Amendments (CLIA). Los resultados en la corrida intraserial o en la intrada tendrn menor precisin que la interserial, por lo tanto el criterio de aceptabilidad debe ser diferente. Para la precisin intraserial o intrada, la desviacin estndar obtenida debe ser igual o menor a del error total permitido esto es: DE intraserial o DE intrada 0,25 ET (error total permitido) De manera similar para la precisin interserial, la desviacin estndar debe ser de o menor del error total, esto es:

DE interserial 0,33 ET (error total permitido)

Una mayor desviacin estndar implica un mayor coeficiente de variacin y por lo tanto una mayor precisin del mtodo analtico 5.

Acreditacin
ISO 15189:2007
Cmo hacerlo.fcil

2. PROTOCOLO PUBLICADO EN LA GUIA PARA LA VALIDACIN Y LA VERIFICACIN DE LOS PROCEDIMIENTOS DE EXAMEN CUANTITATIVOS EMPLEADOS POR EL LABORATORIO CLNICO. (ema.ac) Entidad Mexicana de Acreditacin
Ejemplo: Tabla 4: Imprecisin de Calcio Nivel 1
Repeticiones Valor Observado 1 8.8 2 8.9 3 8.7 4 8.9 5 9 6 8.8 7 8.8 8 8.7 9 8.6 10 8.6 11 8.4 12 8.5 13 9.1 14 8.8 15 8.8 16 8.9 17 8.8 18 8.8 19 8.7 20 8.6 Promedio 8.76 DS 0.17 CV 1.9

Con los datos anteriores generamos la siguiente tabla: Tabla 5: Modelo para el Informe de la Imprecisin

FUENTE DE LOS DATOS El material o espcimen utilizado Concentracin Condiciones del Ensayo Periodo del Ensayo ETa (CLIA) Criterio de Aceptacin Resultado

MATERIAL DE REFERENCIA Suero Control Bio-Rad Lote 14171 De: 7.84 A: 9.59 Intracorrida De: 27/09/2010 A: 31/09/2010 11.40% 1.90 < 3.8 ENSAYO ACEPTADO

Acreditacin
ISO 15189:2007
Cmo hacerlo.fcil

2. PROTOCOLO PUBLICADO EN LA GUIA PARA LA VALIDACIN Y LA VERIFICACIN DE LOS PROCEDIMIENTOS DE EXAMEN CUANTITATIVOS EMPLEADOS POR EL LABORATORIO CLNICO. (ema.ac) Entidad Mexicana de Acreditacin
ANALISIS: Es evidente que el protocolo EP15-A2 User Verification Of Performance For Precision And Trueness, resulta un tanto mas complejo que el propuesto en la Gua Para La Validacin Y La Verificacin De Los Procedimientos De Examen Cuantitativos Empleados Por El Laboratorio Clnico. Publicado por la (ema.ac) Entidad Mexicana de Acreditacin. Sin embargo, tambin es uno de los protocolos con mayor solidez metrolgica para evaluar la imprecisin, la dificultad que presenta del modelo matemtico es impactante de inicio pero basta con familiarizarse con la metodologa para entender que es muy prctico y til para la evaluacin del desempeo de los mtodos analticos; por otra parte, el modelo propuesto por la ema.ac, es mucho mas sencillo y no es menos confiable que el primero para evaluar la imprecisin. Ambos mtodos son herramientas estadsticas fundamentales que le permiten al profesional del laboratorio evaluar confiablemente el desempeo de sus mtodos analticos.

Acreditacin
ISO 15189:2007
Cmo hacerlo.fcil

2. PROTOCOLO PUBLICADO EN LA GUIA PARA LA VALIDACIN Y LA VERIFICACIN DE LOS PROCEDIMIENTOS DE EXAMEN CUANTITATIVOS EMPLEADOS POR EL LABORATORIO CLNICO. (ema.ac) Entidad Mexicana de Acreditacin
CONCLUSIONES Probablemente la actividad esencial del profesional del laboratorio es la medicin, lo hacemos todos los das, y en un mundo globalizado lo debemos hacer con base en estndares internacionales, de manera que nuestros resultados puedan tener trazabilidad y por lo tanto validez en cualquier pas. Dos herramientas bsicas y tiles son el modelo propuesto por el CLSI con el protocolo EP15-A2 User Verification Of Performance For Precision And Trueness, y el protocolo propuesto por la ema.ac en la Gua Para La Validacin Y La Verificacin De Los Procedimientos De Examen Cuantitativos Empleados Por El Laboratorio Clnico, el primero con mayor difusin internacional y probablemente con mayor aceptacin, sin embargo, el propuesto por la ema.ac. es interesante por su fcil aplicacin e interpretacin sin perder su validez metrolgica. Es necesario realizar evaluaciones comparativas y prospectivas para saber cual de los mtodos propuestos refleja mejor el desempeo de los mtodos analticos. Independientemente del protocolo que decida emplear el usuario, no debe perderse de vista que esta actividad metrolgica siempre deber hacer con bases cientficas y con la responsabilidad suficiente de manera que puedan brindarse resultados confiables y siempre con la idea de medir correctamente en beneficio de nuestros pacientes.

Acreditacin
ISO 15189:2007
Cmo hacerlo.fcil

2. PROTOCOLO PUBLICADO EN LA GUIA PARA LA VALIDACIN Y LA VERIFICACIN DE LOS PROCEDIMIENTOS DE EXAMEN CUANTITATIVOS EMPLEADOS POR EL LABORATORIO CLNICO. (ema.ac) Entidad Mexicana de Acreditacin
Bibliografa: 1. JCGM 200:2008. Vocabulario Internacional de Metrologa Conceptos Fundamentales y Generales y Trminos Asociados (VIM). Traduccin al Espaol de VIM 3.

2.Tholen D. CLSI EP Documents, CLSI evaluation protocols.August 2006. Recursos: Acceso el 20 de Julio 2011. www.mlo.online.com. 3. Chesher D, Evaluating Assay Precision. Clin Biochem Rev Vol 29 Suppl (i) August 2008. 4. Clinical and Laboratory Standards Institute. User verification of performance for precision and trueness; approved guideline second edition. CLSI document, EP15-A2. Wayne, PA, USA: CLSI; 2005. 5. Entidad Mexicana de Acreditacin (EMA). Gua para la validacin y la verificacin de los procedimientos de examen cuantitativos empleados por el laboratorio clnico, publicada. Mxico, Abril 2008.