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DATOS GENERALES
Nombre del Paciente____________________Edad ______Sexo_____ SS _____________ Fecha de
valoracin: ________
Fecha de nacimiento____________ Fecha de ingreso al servicio __________Servicio__________________
Cama_______
Procedente: Emergencia: ____ Consultorio: ____ Admisin:_____ Fuente de informacin:
Paciente :____ Familiar:____
Diagnstico mdico
actual______________________________________________________________________________
Motivo de Ingreso:
___________________________________________________________________________________
2.
................
..................
...
...
..
Hbitos de consumo:
Licor Si __ No__ frecuencia: .
Cantidad..
Tabaco: Si__ No__ frecuencia:.
Cantidad..
Medicamentos que toma o tomaba en casa: Si___ No___
.......
......
.
........
.......
..
....
..
..
Higiene corporal: limpio___sucio___
Especificar:
3.
5.
PATRN AUTOPERCEPCIN
..
Preocupaciones principales: con respecto a su enfermedad, familia o
trabajo:
.
6.
4 Espontneo
3 A la voz
2 Al dolor
1 No responde
Respuesta Verbal
5 Orientado mantiene una
conversacin
4 Confuso
3 Palabras incoherentes
2 Sonidos incomprensibles
1 No responde
Total =
Respuesta
Motora
6 Obedece rdenes
5 Localiza el dolor
4 Slo se retira
3 Flexin anormal
2 Extensin
anormal
1 No responde
8.
Caractersticas.......................................................................................
...............................
Expresin facial: ceo fruncido: Si__ No__
Pupilas: isocricas___ anisocricas___ reactivas___ No reactivas__
PATRON ACTIVIDAD-EJERCICIO
Actividad Respiratoria
Frecuencia respiratoria: caractersticas:
.....................
Pulso perifrico presentes: pedio__ poplteo__ (derecho, izquierdo)
Presin arterial:
Presenta lneas invasivas: va perifrica___ central ___
Dnde?..................................................................Fecha de
colocacin
Hay signo de flebitis: Si__ No__
Presenta edema SI__ No___ dnde?
9.
= Independiente
2 = Ayuda de personas y equipo
3=
Dependiente/incapaz
Realiza su aseo personal.. Se moviliza en cama..
Deambulacin Alimentacin.
Eliminacin..Vestido ..
Aparatos de ayuda para movilizarse: ninguno___ bastn___ silla de ruedas___
Movilidad de miembros: Si__ No__ hemiplejia__ cuadriplejia___ paraplejia___
Presenta: Flacidez__ contracturas___ atrofia muscular___
Fuerza muscular: conservada___ disminuida ___
PATRON NUTRICIONAL METABOLICO
. Temperatura:..
Peso.
Talla.
. Piel:
Color: Normal__ enrojecida__ plida___ ciantica___ ictrica___
hematomas___
Hidratacin: Turgente __ seca ___
Especificar
Integridad: Intacta ___Lesiones___ Dnde?
.
Herida operatoria: Si__ No__ Zona:
caractersticas
. Dentadura: completa__ incompleta__ prtesis___
. Mucosa oral: Intacta__ lesiones___ hidratada: Si.. No.
color
. Cambio de peso antes de la hospitalizacin: Si ___ No__
. Presenta: nuseas___ vmitos___ cantidad. pirosis___
. Apetito: consume toda la dieta si__ no__ anorexia__ hiporexia__
. Sed: normal___ aumentada___
. Abdomen normal___ distendido___ timpnico___ doloroso a la palpacin ___
. Ruidos hidroareos: presentes___aumentados__ disminuidos___
. Presenta drenajes: Si __ No__Tipo:
localizacin
. Presenta: sonda nasogstrica: Si.. No. alimentacin ___ drenaje__
10. PATRON ELIMINACIN
. Hbitos intestinales:
..
Estudiante de enfermera:
. Firma:......