UNIVERSIDAD

Facultad

VERACRUZANA
de M e d i c i n a

"MIGUEL ALEMN VALDEZ"

Cncer de Ovario Diasnstco y Tratamiento

(Revisin Bibliogrfica)

TESIS
qut para obttntr I Titulo de

MEDICO

CIRUJANO

P i i n n t i t

Jos Francisco Noris Galindo

H . Ver.crui, Ver.

1985

ADRES: SRA RA: aupi T u . S

MIS

JsPerand0

car r e C ^ f 1 ^os e c r o n C 1 '-^Pondi d o . s u or a a cu1lT * > i n a c 1 n de m i -

A MIS HERMANOS: MARGARITA ISMAEL LUCIO DAVID VCTOR SEVERO MARA VICTORIA Por t o d o e l apoyo que me han b r i n d a d o .

MD340C

A MI ESPOSA: ROSA HARA PREZA DE NORIS Quien con su amor ayuda y c o m p r e n s i n es f a c t o r i m p o r t a n t e en m1 r e a l i z a - cin.

A MIS

HIJOS:

JORGE A. NORIS PREZA MIRSHA FCO. NORIS PREZA Que son mi o r g u l l o y l a razfin p a r a s e g u i r p o r e l camino de l a s u p e r a c i n .

MI

DIRECTOR

DE T E S I S :

. ALEJANDRO LPEZ AGUIRRE n respeto admiracin y agradecimiento r la atencin prestada a un servidor.

A MI HONORABLE JURADO: DR. PLATN DAZ LUNA DR. ALEJANDRO LPEZ AGUIRRE DR. RAYMUNDO FERNANDEZ CHACN

A todas y cada una de las per sonas que de una manera u - otra me brindaron su apoyo -haciendo posible la realizacin de este trabajo.

PAG. INTRODUCCIN EMBRIOLOGA DEL OVARIO ANATOMA DEL OVARIO FISIOLOGA DEL OVARIO 1 2 4 6 8

TUMORES DE OVARIO C L A S I F I C A C I N , DISTRIBUCIN POR FRECUENCIA Y FISIOPATOLOGIA. , FRECUENCIA COMPARATIVA OVARIO. DE LOS TUMORES DE -

11 13

CLASIFICACIN POR ETAPAS DEL CARCINOMA PR^ MARIO DEL OVARIO. ETIOLOGA DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DE TUMORES OVARICOS POR TOMOGRA 27 28 33 36 49 52 54 14 15 23

FIA COMPUTARIZADA. TRATAMIENTO MEDICO DEL CNCER DE OVARIO TRATAMIENTO PALIATIVO TRATAMIENTO QUIRRGICO TUMORES EN EL EMBARAZO CONCLUSIONES BIBLIOGRAFA

INTRODUCCIN Obtener un concepto organizado del tratamiento de los tumores ovricos, por parte de los estudiosos de oncologa,suele ser una tarea difcil y onerosa, lo cual es el resulta^ do de varios problemas que surgen al estudiar estos p a d e c i mientos. El ovarlo comparado con otros rganos del cuerpo pro duce la mayor variedad de tipos histolgicos de neoplaslas.La "conducta" biolgica y la respuesta a las modalidades d1s^ ponlbles de tratamiento varan enormemente con los diferentes tipos de cncer del ovarlo. S1n embargo pueden hacerse algunas generalizaciones, con base a los conocimientos actuales. El obstculo mayor para la Integracin de un cuerpoorganizado de conocimientos, posiblemente sea el hecho que solo hasta aos recientes se comenzaron a hacer estudios totalmente aleatorios de la f1slopatologta y el tratamiento de las neoplaslas malignas mis comunes del ovarlo. Ello ha crea, do una situcin en la cual el tratamiento de los tumores ms comunes es, en gran parte enecdotlco y basado en experiencias limitadas. Adems, muchos cnceres de ovarlo son extraordi-

nariamente raros y, la e l a v o r a d n de un estudio "aleatorio" de varias formas de tratamiento Individuales y sus c o m b i n a ciones probablemente no sea posible por falta de un numero estadsticamente significativo de sujetos para el estudio.

1 -

EMBRIOLOGA DEL

OVARIO

El sexo del embrin es regido genticamente al ocurrir la fecundacin; sin embargo, las gnadas adquieren caracteres

morfolgicos masculinos o femeninos slo hasta la sptima semana de desarrollo. PLIEGUE GENITAL 0 GONAOAL.La primera manifestacin de las-

gnadas se aprecia en el embrin de cuatro semanas de edad, en forma de un par de eminencias longitudinales, los pliegues o cresta gonadales o genitales, a cada lado de la linea media entre el mesonefros y el mesenterio dorsal. Se forman por --

proliferacin del epitelio celmlco y condensacin del mesnquima subyacente. Las clulas germinativas slo aparecen enintraute

los pliegues genitales hasta la sexta semana de vida

ria teniendo influencia inductora sobre el desarrollo de ova^ ros y testculos. Poco antes de la llegada de las clulas germinativas primordiales y durante la m i s m a , el epitelio celmlco del-

pliegue gonadal prollfera y las clulas epiteliales se Introducen en el mesnqulma subyacente, en el cual forman varios cordones irregulares, los cordones sexuales primitivos, los cuales siguen unidos al epitelio de la superficie, siendo Imposible de diferenciar entre las gnadas del varn y la mujer, denominndose la gnada Indiferente.

En el varn los cordones sexuales primitivos estn bien definidos, en cambio, en la mujer el mesnqulma invasor los disgrega en pequeos acflmulos celulares, que poseen grupos de clulas germinativas primordiales se encuentran situados prln clpalmente en la porcin medular del ovarlo; desapareciendo despus y sustituyndose por estroma vascularlzado lo cual - 2 --

lo cual forma la mdula ovrica.

El epitelio superficial de

la gnada femenina se conserva grueso y sigue proliferando;originandose una segunda generacin de cordones, los cordones corticales, que se introducen en el mesnquima subyacentes ,pero permanecen cerca de la superficie de la glndula. Estos

cordones tambin son disgregados en acumulos celulares aisla, dos, cada uno de ellos alrededor de una o ms clulas germinativas primitivas. Las clulas germinativas ulteriormente se convlertenen oogonios y las clulas epiteliales circundantes, que provienen del epitelio superficial forman las clulas foculas.
Se acepta en g e n e r a l , que los cordones c e l u l a r e s rlos son un pri---

c a r c t e r patentemente m a s c u l i n o , y que los secundarlos son c a r a c t e r s t i c o s de l a

cordones c o r t i c a l e s gnada femenina.

3 -

ANATOMA DEL OVARIO

Los ovarlos son dos rganos glandulares de secrecin mixta produciendo en su funcin excrlna, los vulos y en su funcin endocrina generan las hormonas ovarlcas, que intervi nen en la produccin de los caracteres sexuales de la mujery que son la foliculina y la progesterona. SITUACIN.Normalmente son d o s , uno derecho y otro 1zqu1e

do, (pero pueden existir ovarlos supernumerarios), encontrar^ dose situados en las caras laterales de la excavacin plvica, por detras del ligamiento ancho, y descansando en una -foseta perltoneal llamada foseta ovrlca. FORMA.Su forma es ovoidea ligeramente aplanada de fuera a

dentro con su eje mayor casi vertlcalmente y aplicado al perj^ toneo, no asi en la multpara en la cual se encuentra un po

co descendido, siendo su eje mayor oblicuo h a d a abajo y aden^ tro. Siendo de color rosa pilido en la nina y rosado en la-

mujer adulta, color que aumenta de Intensidad durante el ciclo menstrual. DIMENSIONES.Son de 3 a 3.5 cm. de altura, 2 cm. de ancho-

y 1 cm. de espesor, con un peso de 6 a 8 grs. siendo de consistencia firme. MEDIOS DE FIJACIN Y LIGAMIENTOS.El ovarlo se mantiene en

posicin mediante el meso ovarlo y los ligamentos lumbo ovrico, tubo ovrico y Otero ovrlco. Siendo solamente el me-

so ovarlo y el ligamiento 1 umbo-ov5r1co los que realmente man_ tienen al ovarlo en su posicin normal, los otros los unen a rganos que son a su vez movibles. VASOS Y NERVIOS.Las arterias proceden de la ovrlca y de-

la uterina. La ovrlca siendo rama directa de la aorta, des- 4 -

ciende junto con el ligamiento 1umbo-ovrico.

Las venas for-

an en el hi lio un plexo, de donde nacen troncos que desembocan en las venas ovricas y uterina. Los linfticos van a desembocar en los ganglios aortios subyacentes al pedculo renal. Los nervios proceden, de-

a parte inferior del plexo intermesenterico a travez del ple^ xo ovrico.

FISIOLOGA DEL OVARIO La vida sexual normal de la mujer se caracteriza por cambtos mensuales peridicos en la secrecin de hormonas sexua^ les y los correspondientes cambios en los rganos sexuales mis_ mes. Recibiendo este tipo rtmico de cambios el nombre de cj_ femenino.

co sexual

CICLO OVARICO.- Este se lleva a cabo por el crecimiento de a l gunos folculos primordiales, que se efecta por estmulos que rectbe el ovarlo de una de las hormonas gonadotropas madas hormonas folfculoestimulante. --

lla-

Los folculos primordiales aparecen despus de la pubertad en distintas fases de desarrollo conteniendo cada unode ellos un vulo, uno de estos folculos alcanzara" su desa- rrollo, en forma completa. A toda la fase del ciclo del ovarlo que 1 n 1 d a con el desarrollo de varios folculos primordiales y culmina con -la maduracin completa de uno de ellos y su estallamlento, re_ cibe el nombre de fase folicular o estrognlca, durante esta, el ovarto secreta cantidades cada vez mayores de estrgenos. Para que el estallamlento folicular ocurra, se necesita la presencia de la hormona gonadotropa llamada hormona lutetnlzante. En el lecho folicular que ha quedado en el ovarlo despus de la ovulacin, se forma por la Influencia de la hormona lutelntzante el llamado cuerpo amarillo, glndula de secrecin interna transitoria, que tiene a su cargo producir, estrge-nos, y principalmente progesterona, que son secretados por la estimulacin que provoca la hormona gonadotropa llamada lteo trpica sobre el cuerpo amarillo. - 6 -

Posteriormente el estmulo de la gonadotropina con lo cual las hormonas ovaricas disminuyen ente y empieza la m e s t r u a d n . un nuevo ciclo.

desapare

considerable

Inicindose a continuacin -

- 7 -

TUMORES

DE

OVARIO

El anlisis estadstico de los esfuerzos hechos en el tratamiento del cncer ovrico es un epitafio deprimiente querevela el fracaso de la tecnologa mdica actual. El cncer del ovario es la quinta causa ms comn de muerte por cncer entre las mujeres. A pesar de la rareza relativa de esta forma de -cncer del aparato reproductor de la mujer, aun es la causa -principal de muerte, por cncer plvico entre las mujeres. Seestima que en Estados Unidos de Norteamrica se diagnosticaron 17,000 casos nuevos de cncer de ovarlo y en el mismo lapso, fallecieron 10,800 mujeres por esta causa. La probabilidad deque aparezca cncer ovrico es aproximadamente de 9 por m i l , el 1 por ciento de la mujeres mayores de cuarenta aflos de edad sufrirn cncer de ovario y 4 por ciento de las que tienen menos de setenta aos fallecern por l. En 1930 cuatro mujeres de cada 100,000 fallecan por -esta enfermedad en comparacin con 6.9 en 1949 y 8,0 en 1979,lo cual representa un incremento persistente. No se sabe s1 es^ te Incremento representa un aumento en la frecuencia de cncer o en el nmero creciente de veces en que se diagnostica el ty

mor, pero se desprende con toda claridad que no se han hecho progresos importantes en lo que va del siglo, en el diagnostico temprano de lesiones ovricas o en la capacidad de curar mu_ jeres afectadas por esta enfermedad. El problema mayor de este esfuerzo es el hecho que en la actulidad no es posible diagnosticar el cncer ovrico 1mi tado a esta glndula. Por el momento en que aparecen los sinto mas y se somete a la mujer a ciruga exploratoria y se d1agnos_ tica definitivamente el cncer, 70 a 80 por d e n t de los tumo - 8 -

res estn ya en etapas III o IV y es imposible la extirpacin quirrgica en bloqueo o la curacin. S1n embargo se han hecho notables progresos en el tratamiento paliativo de mujeres con tumores de ovario y para -prolongar su supervivencia, con el menor nmero de molestias. Puede hacerse un sistema de clasificacin de los tumores de ovarlo con base en los conocimientos de la embriologa de los aparatos urinarios y genital. La agrupacin de estas neoplasias en grupo facilita el conocimiento de las diferencias de su "conducta" biolgica, ayuda al clnico a recordar sus respuestas a las diversas fojr mas disponibles de tratamiento y es til en la seleccin de un plan teraputico lgico para cada paciente. Baste decir que todo el sistema urinario nace del me-sodermo. El ovario y el sistema de Muller, del cual se desa-

rrollan las trompas, el cuerpo y el cuello del tero y los ganos de sostn de la vagina, tienen origen mesodrmico. Las

nicas excepciones son las clulas germinativas que hacen del endodermo del saco vltellno, cerca de su unin con el 1ntestJ[ no posterior y el epitelio escamoso estratificado de la vagina y la zona vaginal del cuello, que nace por e v a g i n a d n del epitelio del seno urogenital, de origen endodrmlco. El desarrollo de los testculos y de los ovarlos es -semejante. Se piensa que las clulas de la granulosa son hom(5

logas a las clulas de sostn de los tbulos del testculo. La clulas sustentaculares de Sertoli y las clulas de la teca ovrica, en opinin de algunas autoridades, son homologas a las clulas de Laydlg testlculares (intersticiales).Las neoplasias del ovarlo pueden comprender proliferaciones - 9 -

neoplsicas de clulas que no sean propias del ovario, sino ms bien propias del tejido gonadal masculino.

El tipo ms comn de tumores ovaricos remeda desde elpunto de vista histolgico los tumores malignos de otros 6rga

nos genitales internos de la mujer (de origen m e s o d r m i c o ) , por lo regular las trompas, el cuerpo y el cuello del tero (cistadenocarcinoma seroso, adenocarcinoma endometrioide y -cistadenocarcinoma mucinoso de ovario, r e s p e c t i v a m e n t e ) .

-10-

CLASIFICACIN, DISTRIBUCIN POR FRECUENCIA Y FISIOPATOLOGIA Con base en los conocimientos de la embriologa humana,

puede lograrse un sistema de separar en grupos las neoplaslas ovrlcas que tengan una conducta biolgica similar. CLASIFICACIN EMBRIOLGICA DE LOS TUMORES OVARICOS l.- Tumores Mesoteliales (epiteliales celmtcos, germinativos o epiteliales). A) Puros. 1.- Serosos. 2.- Mucinosos. 3.- Endometrloides. 4.- Mesonefroides. 5.- Tumores de Brenner. 6.- Mesotelloma (tumor adenomatolde). 7.- Mixto. 8.- Tumor i n d i f e r e n d a d o . 9.- Sin clasificacin. epiteliales,

II.-Tumores de mesnqulma (de estroma y mesenqulmomas). A) Puros 1.- Homlogos. a).-Tumores de estroma no especializado. b);-Tumores de estroma especializado. (Tumores del estroma de cordones sexuales). 1).-Tumores de granulosa-estroma (mesenqolmonas feminizantes). 2).-Androblastomas (mesenqulmomas virilizantes o andr genizantes). 2.- Heterlogos. Mixtos. I.- Homlogos, a).-SInandroblas tomas . 2.- Heterlogos. b).-No clasificados.

B)

III.-Tumores mixtos de conducto de Muller. A) Homlogos ( c a r d n o s a r c o m a ) . B) Heterlogos (tumor mesodermlco m i x t o ) . IV.- Tumores de clulas germinativas (tumores e n d o d r m l c o s ) . A) Puros. B) Mixtos. V,Tumores.mixtos de mesnqulma y clulas germinativas. A) Gonadoblastoma.

VI.- Tumores metasttlcos. A) Tumores de Krukemberg (con clulas en anillo de sello) -11-

B) Otros tumores metSstatlcos. C) Linfoma.

-12-

FRECUENCIA COMPARATIVA DE LOS TUMORES DE OVARIO ****************************************** ********************* Carcinoma ceroso Carcinoma endometricide fumor ceroso intermedio (mediana malignidad) rumor mucinoso (media malignidad) Carcinoma mucinosaCarcinoma y adenocarcinomas i n d i f e r e n c i a d o s y jor dems i n c l a s i f i c a b l e s . rumor de clula granulosa. Carcinoma m e t a s t l t i c o . Carcinoma de clulas c l a r a s . Jisgerminoma. eratoma embrionario. Tumor maligno en quistes dermoidesTumor endometrioide intermedio (mediana malignidad) )tros. 25 15 10 5 5 . . . 35 20 15 10 10

5 . 10 5 . . 10 - 8 . . 6 . . 2 . a 2 . . 2 - . 2 - 2

****** * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 5UBCLASIFICACI0N DE LOS TUMORES DE CLULAS GERMINATIVAS *************************************************************** Tumores de c l u l a s germinati vas

Huevo

Disgerminoma

Somtico

Extrasomatico

Teratoma

Embrioma p o l i embri onari o

Crlocardnoms

Qufstico maduro

Slido inmaduro

Tumor endodermico sinusal

Ben'igno

Maligno

Benigno

***************************************************************

13-

CLASIFICACIN POR ETAPAS DEL CARCINOMA PRIMARIO DEL OVARIO *************************************************************** ETAPA I Neoplasia limitada a los ovarios. ETAPA la. Neoplasia limitada a un ovario; no hay a s d t i s , (i) No hay tumor en la superficie externa y la c a sula est" intacta. (ii) Tumor presente en la superficie externa, cpsij la rota o con ambas caractersticas. ETAPA Ib. Neoplasia limitada a ambos ovarlos, pero sin a s d tis. (1) No hay tumor en la superficie externa y la c sula est intacta, ( ) Tumor presente en la superficie externa, cps^j la rota o con ambas caractersticas. ETAPA le Tumores en las etapas la o I b , pero con ascltls o presencia de clulas neoplslcas en el lquido de lavado peritoneal. ETAPA II Neoplasia que abarca a uno o ambos ovarios, con extensin a otros rganos de la pelvis. ETAPA H a . E x t e n s i n , metstasis o ambas, en el tero, trompas o los dos rganos. ETAPA Ilb. Extensin a otros tejidos plvicos. ETAPA lie.Tumor en la etapa lia o Ilb pero con a s d t i s o cli neoplsicas en el liquido de lavado peritoneal. ETAPA III Neoplasia que abarca uno o ambos ovarlos con metstasis 1ntraperitoneal , fuera de la pelvis, ganglios retroperitoneales con ataaue neoplasico o con ambas c a r a c t e r s t i c a s . Tumor limitado a la pelvis verdade ra con extensin maligna histolgicamente comprobada al Intestino delgado o al eplplfln. ETAPA IV. Neoplasia que abarca a uno o ambos ovarlos con meta_s_ tasts de distancia. S1 hay derrame pleural, en e l lfquldo debe de haber clulas neoclsicas para c a lificar a la neoplasia como en etapa IV. Las metas tasis en el parnqulma heptico equivalen a la etapa IV. CATEGORA Casos no explorados en q u e , en opinin del cirujano ESPECIAL Y el mdico, corresponde a carcinoma ovrico.

**************************************************************

-14-

ETIOLOGA No hay una causa comprobada del f a c t o r e t l o l g l c o en las muchas formas h i s t o l g i c a s de cncer de o v a r l o . Sin embajr I n t e r e s a n t e s , que por -

go, se han hecho muchas observaciones

ltimo sern t i l e s para i n v e s t i g a r l a causa de esta enfermedad. NUTRICIN Y ESTADO SOCIOECONMICO: La frecuencia de tumores de ovario varfa mucho entre diversos grupos geogrficos-, socioeconmicos, r a c i a l e s y rell^ glosos. Parece haber una c o r r e l a c i n p o s i t i v a entre el estado n u t r i c i o n a l y socioeconmico s a t i s f a c t o r i o , y la mayor f r e - cuencia de cncer de o v a r l o . Estudios u l t e r i o r e s que sealan-

las variaciones en l a f r e c u e n c i a de tumores de ovarlo subd1vj_ didos en c a t e g o r a s histolgicas p r i n c i p a l e s pueden apoyar la

observacin de que en mayor p a r t e de esta v a r i a c i n se observa en la f r e c u e n c i a de tumores m e s o t e l 1 a l e s . La f a l t a de Ovu-

lacin que acompaa a sndromes como el de Stein-Leventhal , puede acompaarse de una f r e c u e n c i a normal o mayor de cncerde ovarlo, pero los tumores m e s o t e l l a l e s son relativamente po-

co frecuentes entre estas mujeres en comparacin con lo que ocurre con otras neoplasias ovaricas.

La m o r t a l i d a d por cncer ovricos es mayor en mujeress o l t e r a s , divorciadas y separadas, Existe una c o r r e l a c i n posj^ t l v a entre el cncer de o v a r l o y el r e t a r d o en el comienzo de las r e l a c i o n e s s e x u a l e s , a fechas u l t e r i o r e s a los 20 aos de

edad, a la n u l i p a r l d a d y a la gran m u t i p a r i d a d . En un e s t u d i o de casos control r e a l i z a d o s entre mayo -

de 19.70 y f e b r e r o de 1980 en Miln I t a l i a , para v a l o r a r los factores de rtesgo del cncer de o v a r i o , se tomaron los slguieii

-15-

t e s puntos r e p r o d u c c i o n e s

diferentes,

caractersticas

menstrua enferme-

l e s , s t a t u s m a r i t a l , e d u c a c i n , h i s t o r i a de d i f e r e n t e s dades y tiempo de vtda usando drogas.

La menarca t e m p r a n a , menopausia t a r d a , b a j a p a r i d a d , edad t a r d a para e l total p r i m e r embarazo y l o s aflos de o v u l a c i n --

fueron asociados

con un i n c r e m e n t o de r i e s g o de cncer -

pvrico, Otros de l o s factores de r i e s g o al identificados en e s t e del de etio-

e s t u d i o son t a m b i n r e f e r i d o s endometrio y del

r i e s g o d e l adenocarcinoma

c n c e r de mama. La e x p l o r a c i n a d i c i o n a l a un e s t a d i o I m p r o v i s a d o de l a

estos f a c t o r e s c o n d u c i r a l o g a de l o s t r e s OVULACIN: Una t e o r a viable

canceres.

s e a l a que l o s frecuencia oncgeno

factores

de l a

nutri-

c i n inadecuada a m i n o r a n l a en s i , puede s e r un f a c t o r La f r e c u e n c i a tad y e n t r e m u j e r e s

de l a o v u l a c i n , l a cual

Importante, puberfrecuen

b a j a de m e s o t e l l o m a s antes de l a con d l s g e n e s l a gonadal y l a elevada

Cta que acompaa a l a

I n f e c u n d i d a d , pocos embarazos y c r l l b a t o , concepto de que la o v u l a c i n -

t s tambin un p u n t o de apoyo d e l puede s e r un e s t i m u l o oncgeno.

La o v u l a c i n , con l a tes y r e p e t i d a s lgicos

ruptura y la i r r i t a c i n s i n periodos

coexisten-

del m e s o t e l l o ,

de reposo f1s i o - mesotello-

d u r a d e r o s , puede e x p l i c a r

l a p r o p e n s i n del

del o v a r i o a l a t r a n s f o r m a c i n m a l i g n ? , en comparacin de l o que o c u r r e con e l recubrimiento perltoneal g e n e r a l . Adems l a de l a s u p e r f i c i e -

V u l a c i n genera d e f e c t o s del o v a r l o de l a c u a l

e irregularidades

puede depender l a f o r m a c i n de q u i s t e s en e s t e r g a n o , que suelen

de I n c l u s i n m e s o t e l i a l e s

observar-

-16-

se en mujeres que ovulan. Los cortes seriados demuestran continuidad entre estos quistes de inclusin y la superficie del ovarlo, y estos pueden actuar como "depsitos" en los cualesse acumulan substancias carcingenas que quedan retenidas y permanecen en oposicin con el mesotelio, por periodo duradero. Hay que considerar la posible contrubucin de los carcingenos qumicos o virales. Las substancias que penetran en la zona superior de la vagina tienen un acceso U b r e y rpido al mesotelio ovrico. Por esta razn, las partculas totalmen^ te inertes como carbn en polvo, llegan a los fondos de sacovaginales a travs de un sltema genital con U b r e acceso y de ah al peritoneo plvico, en 30 a 60 minutos. En tumores ovricos se han observado partculas de tal_ co y material cristalino blrrefringente cuya forma sugiere -asbesto. La importancia de esta va de exposicin a los oncgenos exgenos puede ser confirmada por la poca frecuencia -de e n d o t e o m a s intraperitoneales en el varn, en el cual no* existe la puerta de entrada comentada y la poca frecuencia -de neoplaslas ovrlcas en mujeres con oclusin congnita o ad quirida de las trompas, SUBSTANCIAS IRRITANTES ENDGENAS, Otras substancias oncgenas para el mesotelio ovrieopueden ser Irritantes endgenos como las secresiones de endometrio y trompas, y el Ttquido menstrual. El filtrado acelular del liquido menstrual Induce una diferenciacin mesotellal en tejido que remeda el endometrlo, en bolsas peritoneales de animales de experimentacin. La posicin vertical de la mujer y de su aparato repro

-17-

ductor facilita el drenaje y la acumulacin de lquidos Intrape^ itoneales de cualquier o r i g e n , en la pelvis. Debe sealarse que los ovarios, por ser libres y m v i l e s , normalmente estn en la ona ms declive de la cavidad peritoneal de la mujer. Por esla razn, el liquido p e r i t o n e a l , que contenga tal vez oncge-lios qumicos o v i r a l e s , tiende a acumularse por gravedad en es_ ta zona y baar constantemente al mesotello ovrico. Existe una correlacin importante y estrecha entre los-

esoteliomas del ovario y las neoplasias que a menudo c o e x i s ten en el cuerpo del tero y trompas lo cual ha sido interpretado como un reflejo de la "carcinoonesis de campo" esto es,el concepto de que todo el epitelio de estos conductos de Mu-jller esta predispuesto por s1 mismo a la transformacin maligna, o est baado en forma constantes por un liquido oncgeno. ESTIMULACIN POR G0NAD0TROPINAS:

La coexistencia de una frecuencia mxima de tumores - ovricos, con aumento en quince veces en los niveles de hormonas estimulantes del folculo, y en cinco veces de los de hormona luteinlzante observadas despus de la menopausia y que -persiste durante 25 aos cuando menos depus de cesar la menstruacin, sugiere una relacin etlologica.

La estimulacin continua del estroma del ovario por estas gonadotropinas puede contribuir a la actividad prolifera-tlva del estroma, que resulte en una produccin persistente de estrgenos. La proliferacin fibrosa por la estimulacin de gonado-

tropina y la proliferacin epitelial secundaria a la estimulacin por estrgenos en c o m b i n a c i n , puede explicar los a d e n o M bromas. -18-

HERENCIAS; Muchos e s t u d i o s recientes describen posibles factoresLas pacien^ -

g e n t i c o s en l a n e o p l a s i a tes que han s u f r i d o carcinoma d e l

del o v a r i o en la mujer.

o t r a s n e o p l a s i a s p r i m a r i a s , en e s p e c i a l

s e n o , muestran una f r e c u e n c i a mayor de cncer vez r e p r e s e n t e una p r e d i s p o s i c i n congni-

de o v a r i o , que t a l tal cia al d e s a r r o l l o inmunologica.

de t u m o r e s , posiblemente por una I n s f l e l e ^

Se ha sealado e l

caso de v a r i a s

f a m i l i a s e n t r e las

--

que hay una f u e r t e p r o p e n s i n a l a a p a r i c i n de tumores mesoteliales del ovario. Se ha p u b l i c a d o e l caso de o t r a s familias

en l a s c u a l e s muchas de l a s m u j e r e s t u v i e r o n cncer del senoo del ovario. Se han r e l a c i o n a d o una mayor f r e c u e n c i a muchos sndromes h e r e d i t a r i o s con el

de n e o p l a s i a s en e l o v a r l o , I n c l u i d o s

"sndrome de nevo de c l u l a s Jeghers.

b s a l e s " y e l sndrome de Peutz-

Parece s e r que l a f r e c u e n c i a

de n e o p l a s i a o v r l c a es -

mayor en m u j e r e s que p e r t e n e c e n al grupo sanguneo A y menores en m u j e r e s d e l go. INKNODEFICIENCIA: La f r e c u e n c i a de enfermedad maligna es 10,000 veces - n a t u r a l e s , en compaDichos estados -del hipo grupo sanguneo 0 , que e n t r e p o b l a c i o n e s tesU_

mayor en personas con I n m u n o d e f i d e n c i a s r a c i n con l a p o b l a c i n de i n m u n o d e f i d e n c i a s ligada al X (tipo general

de i g u a l edad.

I n c l u y e n agammaglobul inemia I n f a n t i l agammaglobulinemia l i n f o p n i c a

Bruton);

t i p o suizo o ligado al

X; enfermedad de W i s k o t t - A l d r i c h ,

gammagl o b u l i n e m i a o disgammaglobul inemia j l e comienzo

tardo,-

-19-

adquirida y espordica y el

sndrome de a t a x i a - t e l a n g i e c t a s l a ,

La f r e c u e n c i a de cncer de o v a r l o aumenta en mujeres que han sido sometidas a inmunosupresin debido a t r a s p l a n t e de t e j i d o s o por a d m i n i s t r a c i n por tener o t r o s tumores. de agentes a u i m i o t e r p i c o s , -

La mayor f r e c u e n c i a de tumor o v r i c o

se observa en mujeres cinco aos o ms despus de su ltima menstruacin, cosa que puede guardar r e l a c i n con la Inmunode f l c i e n c i a que acompaa al RADIACIN: La r e l a c i n e n t r e n e o p l a s i a del ovarlo y exposicin -envejecimiento.

a rayos "X", para induccin de l a o v u l a c i n , y rayos "X" gamma en la r a d i o t e r a p i a p l v i c a , es un tema de c o n t r o v e r s i a . --

Se han s e a l a d o , en un nmero importante de mujeres sometidas a exposicin a rayos " X " , sarcomas en l a c i n t u r a p l v i c a , y cuerpo del tero.

adenocarcinomas y sarcomas del Sin embargo, la

f r e c u e n c i a de cncer ovrico no parece

aumentar con l a e x p o s i c i n a una dosis aparentemente oncgena de r a d i a c i n , ANORMALIDADES GENTICAS: Los datos c i t o o e n t i c o s e histoqufmicos obtenidos de -

cinco teratomas q u f s t i c o s maduros Indican que estas neoplaslas tienen origen p a r t e n o g e n t i c o y nacen de clulas nicas despus de su primera d i v i s i n La meiosis en su etapa meitlca. decimotercera germinativas

1 comienza por la

semana de gestacin y se d e t i e n e en metafase hasta el momento de la ovulacin despus de l a p u b e r t a d ; por esta razn, el es^ tfmulo oncgeno para l a a p a r i c i n de teratomas qufsticos madu ros puede aparecer despus de l a decimotercera semana del desarrollo fetal.

-20-

Los gonadoblastomas

se observan c a s i tx1us\ysmr,%i

m ~

o v a r i o s anormales en m u j e r e s f e n o t f p i c a s con diversa? S # # Ifas c a r i o t f p l c a s que I n c l u y e n c a s i Invariablemente m sfzm~

soma "Y" normal o a b e r r a n t e , ochenta y ocho por c i e t ? i # $ p a c i e n t e s con d i s g e n e s i a gonadal son mujeres desde 1 paste de v i s t a g e n o t f p i c o y n o v e n t a y s e i s por d e n t de a j t r e s disgenticas smico sexual con g o n a d o b l a s t o m a s , t i e n e n un comsoRent* sr#r#"Y".

Solamente ha h a b i d o dos casos p u b l i c a d o s en l o s nm* * e l gonadoblastoma se acompa de un p a t r n c r o r o o s f s * s l femenino. Una de e s t a s m u j e r e s t u v o un embarazo s o r l , 1

disgerminoma es l a n e o p l a s l a m a l i g n a mis s e a l a d a , s.ae s * g ^ r r o l l a en p r e s e n c i a de e s t a s a b e r r a c i o n e s g e n t i c a s , es fsmm doblastoma c o e x l s t e n t e o s i n l . "hlperplasia" neoplsica del Probablemente r e p r e s e s t * a#a s*fff#U

componente de c l u l a s

vas de un g o n a d o b l a s t o m a . Estos I n d i v i d u o s de o t r o s t a m b i n muestran una mayor f r t c a t s c l * Incluidos tumores d e l sens mucinosss, mMtr

tumores o v r i c o s .

mico, coriocarcinomas y cistadenocarcinomas Se ha e s t i m a d o en 25 por d e n t

e l r i e s g o de a p a r i c i n

de n e o p l a s i a en gnada d i s g e n t i c a s , con un componente cromosmlco carlotfplco. Las n e o p l a s i a s m a l i g n a s o c u r r e n en aproximadamente - diez por d e n t genesia gonadal plasla o v r i c a , calcificacin de l o s gonadoblastomas. En el sndrome de dis neo-

acompaado de cromosoma "Y" y c u a l q u i e r l a s pruebas

r a d i o g r f i c a s e h i s t o l g i c a s de -

d e n t r o de l a n e o p l a s l a s u g i e r e n fuertemente que

se o r i g i n a en un g o n a d o b l a s t o m a . Cerca de o c h e n t a p o r d e n t de las mujeres fenotfpicas

-2t-

con anomalfas c a r t o t f p i c a s de la ndole comentada y gonadeblaj^ toma, con tumor ovSrico c o e x i s t e n c i a o sin fil , muestran v i r i ?|izac16n. En nias menores de 10 aos de edad se han sealado androgenizacln, pubertad precoz y transformacin maligna. Con base a estos d a t o s , se recomienda la extirpacin bilateral de este t e j i d o i n t i l , a menudo nocivo o pellgrosodesde el punto de v i s t a f i s i o l g i c o , en el momento de diagnos^ t l c a r este complejo " c l f n i c o " , sea cual sea la edad. S1 no se observan l a s e s t r a s en su s i t i o normal, hayque hacer una exploracin cuidadosa de los conductos inguinal e s y examen de los labios menores en busca de tejido gonada.

-22-

DIAGNOSTICO Aproximadamente t r e i n t a por c i e n t o de l a s s|e'** * " tSn a s i n t o m t i c a s en e l momento de d i a g n o s t i c a r 1* s t s f l * * * * El d i a g n s t i c o se e s t a b l e c e en orimer l u g a r en e i t # %*m #* mejeres, por p a l p a c i n de una masa p l v i c a o aedgf*sptf*##Diez a q u i n c e por c i e n t o de l o s casos de s i e c e r -^ rico se d i a g n o s t i c a n e r r n e a m e n t e y se toman por s t r e flUM de enfermedad p l v i c a , por l o r e g u l a r lelomossa a t e r i o s , |S ta ambiglidad a menudo s e d e f i n e por sondeo uterlfto- i * P ' sencia de una gran c a v i d a d u t e r i n a i r r e g u l a r , que p e r l t * - fmttm

la i n t r o d u c c i n de una sonda en s e n t i d o de e s t a a s s 9

so a su i n t e r i o r , e n t r a a l a p r e s e n c i a de l e t e m f s s * s f * r * # . Una c a v i d a d u t e r i n a p e q u e a , normalmente $ts*4* s parada e i n d e p e n d i e n t e , e s un d a t o de apoyo del dltSBsfscde tumor o v r i c o . Se c o n s i d e r a r como n e o p l a s l c a , a n t e s que se #s#re~ be lo c o n t r a r i o , c u a l q u i e r masa q u f s t i c a o s a l i d a tm *** en una mujer postmenopusl ca o p r e m e n r q u i c a , o fcfes e e *flt* l i a s que i n g i e r e n a n t l c o n s e p t i v o s o r a l e s . Cuando e s e s c i n cuenta por c i e n t o de e s t a s masas u n i l a t e r a l e s en UMEKll m*%m j o v e n c i t a s p r e m e n r q u l c a s son de o r i g e n n e o p l a s l c s y porcin r e l a t i v a m e n t e grande de e l l a s es maligna. La maduracin f o l i c u l a r probablemente s c a r r a awwste* toda la vida p r e m e n r q u i c a , pero e s t o s f o l f c u l s s s s l l t p i m la ovulacin h a s t a despus de la menarqua. Lss a s i s t e * I c i o n a l e s no aparecen con t a n t a f r e c u e n c i a a n t e s * 1* m&a&~qula como despus de e l l a . Sin embargo c i n e u e n i * p#r * * ! p j M | ^

de e s t o s q u i s t e s o v r l c o s no n e o p l a s i c o s e n t r e J s * * s c f t
-23-

menrquicas son f o l i c u l a r e s . Despus de l a menopausia los ovarlos se a t r o f i a n y nose pueden p a l p a r . Las mujeres de 45 a 60 aos tienen mayor - -

peligro de s u f r i r esta enfermedad. El ovarlo de proporciones premenopuslcas normales enuna mujer posmenopuslca debe ser I n t e r p r e t a d o como p a t o l g i co y maligno hasta que se compruebe lo La mxima d i f i c u l t a d edad f r t i l contrario.

d i a g n s t i c a surje en mujeres en -

con una masa p a l p a b l e en anexos, pero sin otros frtiles,--

sntomas o signos de enfermedad grave. En los afios

los l m i t e s superiores de un o v a r l o normal es de 4 cm. por

3 cm. por 2 cm. El o v a r l o que tenga 5 cm. o ms de dimetro ser considerado p a t o l g i c o en este grupo de edad. Una masa o v r l c a mayor de diez centmetros de dimetro y todas las lesiones o v r l c a s q u s t l c a s en anexos debe ser - interpretada como neopisica hasta que se compruebe lo contra^ rio y deben de ser I n v e s t i g a d a s A menudo se s u g i e r e Inmediatamente.

la laparoscopia como mtodo de - dlfdluni-

eleccin para v a l o r a r las masas en anexos. Suele ser

determinar a t r a v e z de e s t e mtodo, s1 una masa q u s t l c a

l a t e r a l en anexos representa un q u i s t e funcional o bien una neoplasia ovrlca q u s t l c a maligna o benigna. No es recomen-dable p e r f o r a r estas neoplaslas q u s t l c a s con una a g u j a , d u - rante la v i s u a l I z a c i n estas razones: 1) Es i n e v i t a b l e e l derrame de l q u i d o en la cavidad p e r l t o 1aparoscpica para a s p i r a r l q u i d o , por

neal que puede diseminar c l u l a s malignas en toda e l l a . 2) La ausencia de c l u l a s malignas en el l i q u i d o de a s p i r a -

cin no excluye l a presencia de n e o p l a s i a .

-24-

3)

El hecho de que una masa en anexos no sea palpable

largo

tiempo despus de l a a s p i r a c i n de su contenido 1 quidono comprueba que no sea n e o p l s i c a . La e x t i r p a c i n de - -

una masa s l i d a para v a l o r a c i n es indispensable, y no se logra a t r a v z de un laparoscopio. sable l a I n v e s t i g a c i n cada la laparatomia Cuando es indispej

de una masa en anexos, est i n d i -

exploratoria.

El problema ms comn e n t r e las mujeres con sntomas es el aumento rpido e i n d o l o r o del volumen del abdomen, secundario a l a acumulacin de l q u i d o p e r i t o n e a l . En cincuenta a sesenta por c i e n t o de estas pacientes pueden apreciarse el lquido de a s c i t i s . e Inespecflcas de peso. Las pacientes sueles quejarse de una sensacin de presin en p e l v i s y sntomas compresivos como polaquiurla y obs_ t i p a c i n . El dolor en s es un sintoma poco f r e c u e n t e , s1 no aparecen complicaciones agudas o c a t a s t r f i c a s cin i n t e s t i n a l o t o r s i n de la neoplasia. -como obstrucSiendo tambin importante molestias vagas anorexla y prdida involuntaria

como f a t i g a ,

El teratoma q u s t i c o maduro es la neoplasia ovSrlca ms comn que experimenta t o r s i n , t a l

vez por el hecho que-

es benigna, r a r a vez se adhiere a rganos vecinos y su tamao suele ser menor de 10 cm. la torsin puede ser complicada con i n f a r t o hemorragico de l a n e o p l a s i a , y rotura con derrame intraperitoneal del contenido. Los teratomas qusticos a metrab

nudo se rompen durante l a e x t i r p a c i n q u i r r g i c a , y e l jo de p a r t o .

Entre la menarqua y la menopausia, las aberraciones menstruales son r e l a t i v a m e n t e comunes entre las pacientes que nos ocupan

-25-

ocurriendo esto en un t r e i n t a

a cuarenta por c i e n t o .

La paciente solo puede p a l p a r por s1 misma una masa en la zona t n f e r i o r del abdomen hasta que e l tumor t i e n e 15 cm.-

o ms de dtametro, Aproximadamente 20 por d e n t cer de ovarlo avanzado, t i e n e n f r o t l s de las pacientes con cin p o s i t i v o de Papanicoiau retrospec

en cuanto n e o p l a s l a cuando se l e s r e v i s en forma t i va, Sin embargo l a s r e v i s i o n e s

"Prospectivas" producen r e - pacientes, porcul-

sultados p o s i t i v o s en solo 10 por c i e n t o de las La v a l o r a c i n c i t o l g i c a

del l i q u i d o obtenido

docentests es p o s i t i v a en 90 por c i e n t o de mujeres con neopla s 1 as ovSHcas avanzadas. No ha t e n i d o u t u l i d a d neta la prcti

ca sistemtica de c u l d o c e n t e s i s anual .

como parte de la e x p l o r a c i n -

-26-

[DIAGHOSTICO DE TUMORES OVARICOS POR TOMOGRAFIA COMPUTERIZADA El v a l o r d e l diagnstico de l a i c n o g r a f a computariraclnico

da, f u l examinado en 34 p a c i e n t e s , p o r e l de un tumor o v r i c o , e s t a b l e c i d o intervencin q u i r r g i c a , en e l casos un cncer de o v a r i o te por signos i n d i r e c t o s les fueron c o r r e c t a m e n t e de todos los c a s o s . en el 57.9 por sera

diagnstico

i n m e d i a t a m e n t e antes de l a -

7 8 . 9 p o r c i e n t o de todos l o s r e c o n o c i d o a menudo, unlcamen l o s procesos inicia-

de m a l i g n i d a d ; reconocidos

en e l 8 3 . 3 . por c i e n t o fu

El e s t a d i o de l o s carcinomas

correcto

ciento. de 1 a t o m o g r a f i a c o m p u t a r i z a d a es diseminaciones for-

Pero l a d e s v e n t a j a la falsedad en e l

hecho de que no demuestra l a s

e r i t o n e a l e s de m e t s t a s i s

p e q u e a s , a s como tambin de nodulos linfticos menor.

jaciones m e t a s t s i c a s en l o s lo cual a menudo l l e v a

no c r e c i d o s , - -

a un e s t a d i o

-27-

TRATAMIENTO MEDICO DEL CNCER DE OVARIO El o b j e t i v o del t r a t a m i e n t o medico es d e f i n i r e l mejor

rgimen a c t i v o y c o n m i n a r l o s pacientes con

con l a e f i c i e n c i a obtima en l a s resultados-

c n c e r de o v a r i o , de acuerdo a l o s

de exmenes q u i r r g i c o s y l a s p o s i b i l i d a d e s cas. La q u i m i o t e r a p i a de l o s

radioterapeuti-

tumores e p i t e l i a l e s

comunes est sis--

compuesta bsicamente de agente a l k i l a n t e , a d r l a m i c i n a , p l a t i n u n y e x a m e t i 1 amina. porciona datos s u f i c i e n t e s

La combinacin de estas drogas p r o de r e g r e s i o n e s turaorales controlatratamien-

das q u i r r g i c a m e n t e , y r e s p u e s t a s ms completas a l to nico que i n c r e m e n t a s i g n i f i c a t i v a m e n t e Los r e s u l t a d o s son menos e f i c i e n t e s la

supervivencia. recaidas-

para las

o fracasos de l a p r i m e r a rapia a u x i l i a r de l o s

l n e a de q u i m i o t e r a p i a .

La q u i m i o t e -

tumores c e l u l a r e s

de germen maligno es-

usada ms y ms a menudo. Los agentes inmunoestimulantes resultados han s i d o estudiados enhan sido Intere-

muchos ensayos y l o s santes. La t o l e r a n c i a

preliminares

limitada

de l a s p a c i e n t e s a la

radiote-

rapia en grandes campos, ha hecho que l a dosis que pueda s e r a p l i c a d a con i n o c u i d a d a toda la cavidad a b d o m i n a l , sea e f 1 - caz nicamente c o n t r a pequeas t u m o r a c i o n e s . tes que parecen b e n e f i c i a r s e quienes los tumores Las nicas paclen^

de e s t e mtodo son a q u e l l a s en despus de I n t e r v e n c i n qu1r

residuales

g i c a , son menores de 2 cm. de d i m e t r o . fermas t i e n e n tumores residuales

La mayora de l a s en-

demasiado grandes como p a r a -

ser e r r a d i c a d o s tratarlas con

por r a d i a c i n , y por esta r a z n , es n e c e s a r i o

quimioterapia.

-28-

Los cnceres e p i t e l i a l e s

del o v a r i o estn e n t r e l o s

---

que mejor responden a un s o l o agente q u i m i o t e r S p i c o , e n t r e todos l o s tumores slidos.

Aproximadamente c i n c u e n t a por c i e n t o de l a s enfermas de este t i p o de n e o p l a s i a s , b e n e f i c i a n del t r a t a m i e n t o con un Varios de e l l o s incluidos el clorambu-

agente de a l q u i l a c i r . . cil (Leukeran), el

trietilenotiofosforamida melfalan

(Thio-Tepa), la -

ciclofosfamida

(Cytoxan) y el

( A l q u e r a n ) , parecen ser

igualmente e f i c a c e s . l a e x p e r i e n c i a que e l

La e l e c c i n

del medicamento se basar en

mdico tenga con cada uno de e l l o s y l a

f a c i l i d a d de a d m i n i s t r a c i n . TRATAMIENTO CON MELFALAN: El m e l f a l a n se a d m i n i s t r a de 0.2 m g / d f a , en d o s i s d u r a n t e c i n c o dfas a razn Los c i c l o s de c i n c o dfas au-

fraccionadas.

se r e p i t e n cada c u a t r o semanas s i e l nmero de l e u c o c i t o s menta por a r r i b a de 3000 c l u l a s

por m i l m e t r o c b i c o y 1 de -

plaquetas por a r r i b a de 150,000 por m i l m e t r o c b i c o . SI e l

nmero de d i c h o s elementos hemticos disminuye por abajo de los n i v e l e s s e a l a d o s , se aumenta e l i n t e r v a l o e n t r e uno y o t r o dosis.

c i c l o de t r a t a m i e n t o , s i 1SLTBS:

b i e n no se cambia l a

A p r K i * * a e i e t% p e r c l e s t e e l * s j e r $ ees c r e p f t e l e ! s l e w r # f e s e r e s p s e s t s c s a p l f s * 1 e t f a t l c s * ests t
s

e 4 p * r c tfe l e s s l ^ e s tfe e i f t e e r e a r * s t * t r e s

eses s afta. E p r s * g 4 l l p e r c f e t e tfe 1 stajsres %%>mmm s* r s s p s e s t s p * r c l * 1 b # f e 3 1 p s r c l * r t s Es I * p s r c e n t e * l e s t * e r s e * - *8SJHitak.

t * #r#eft tfe 1 * r e s p a e s t * * 1 e l f * l # eps* e 1#s ir*cterfstless fctstslffeas s e l tsutwr y $< 1 f 4 s * c e s r f f * #

desaparicin completa o p a r c i a l . una

La respuesta completa

--

mayor tiempo que l a respuesta p a r c i a l . , c Darecen ser los ms d i f e r e n c i a d o s

c;f|0SO>

Los tumores mu-r

de los cnceres epi

Wm

Hales del o v a r i o y por e s t a I

r a z n , las u j e r e s con este quimioterapia.

--

o obtienen la respuesta ms l a r g a a l a Las mujeres con cnceres

i n d e f e r e n c i a d o s , que t i e n d e n -

ser los ms a g r e s i v o s , t i e n e n l a s respuestas ms breves. La supervivencia de mujeres con cncer ovrico se rela_ tratamiento. De las que b e n e f i c i a n --

I ciona con su respuesta al

I con raelfalan, 42 por c i e n t o estn vivas a los dos aos del tratamiento, en tanto que solamente

10 de las que no b e n e f i -

cian, sobreviven por esa poca. De las que responden., 16 por cien to estn vivas al trmino de cinco aos, en tanto que aquellas que no muestran r e s p u e s t a , ninguna sobrevive el mismo lapso. TRATAMIENTO CON OTROS AGENTES QUIMIOTERAPICOS: Actinomicina D,5-f1uorouracilo y ciclofosfamida. Las -

ujeres que no responden a l

m e l f a l a n o a q u e l l a s en quienes el --

cncer aumenta de tamao despus de una respuesta i n i c i a l , suelen mejorar a c i c l o s

de 5 das de una combinacin de a c t i (ActFucy). El c i leucocitos

nomicina D , 5 - f l u o r o u r a c i 1 o y c i c l o f o s f a m i d a

clo se repite cada cuatro semanas si el nmero del

permanece por a r r i b a de 3000 por m i l m e t r o cbico y el de pa quetas, por a r r i b a de 150,000 c l u l a s por milmetro cbico.

Esta combinacin de frmaco es muy t x i c a y puede o r i ginar leucopenia o trombocitopenia intensa en personas que - En ocasiones, hay -

han recibido previamente q u i m i o t e r p i c o s .

que disminuir la dosis por t o x i c i d a d a l a mdula sea o al ap rato g a s t r o i n t e s t i n a l . Si la mujer s u f r e leucopenia 30intensa con f i e b r e o sep-

s i s , se d i s m i n u i r en 30 40 por c i e n t o l a d o s i s de cada fjr maco en c i c l o s ulteriores de t r a t a m i e n t o . Esta combinacin --

de frmaco produce una r e s p u e s t a completa en 10 por c i e n t o y una respuesta p a r c i a l en 30 por c i e n t o , aproximadamente, de --

mujeres cuyos tumores no mejoran con l a a d m i n i s t r a c i n del melfalan. La d u r a c i n de l a r e s p u e s t a depende de l a s

caracters-

t i c a s del tumor y s i e s t e a d e s a p a r e c i d o por completo o eo - forma p a r c i a l , como o c u r r e despus de l a a d m i n i s t r a c i n de mej^ falan. HEXAMETILOLMELAMINA: Las mujeres que no b e n e f i c i a n nacin de a c t i n o m i c i n a con m e l f a l a n o la combiy ciclofosfamida, ra

D,5-fluorouracilo

ra vez responden a una prueba con un t e r c e r o o c u a r t o co. Sin embargo, a l g u n o s agentes q u i m i o t e r a p l c o s

frma-

nuevos han -

producido r e s p u e s t a s moderadas en e l cncer o v r l c o y puedenser e f i c a c e s si el tumor aumenta de tamao despus de dar mel frmacos. --

f a l a n o l a c o m b i n a c i n de t r e s Entre e s t o s agentes como frmaco de p r i m e r a neficioso c o

destaca l a h e x a m e t l l o l m e l a m l n a .

1 fnea parece s e r cuando enes t a n be-

l o s a g e n t e s de a l q u l a e i n . Una d e s v e n t a j a de-

la h e x a m e t i l o l s i e l a m n a e s t en e l hecho de que causa neuropat a p e r i f r i c a y por e s t a r a z f i n , l a duracin del suele l i m i t a r s e a un l a p s o de 8 a 10 meses. AOMAJUClffA: Este frmaco ha p r o d u c i d o alguna respuesta en l o s c n ceres e p i t e l i a l e s del o v a r i o , produciendo respuestas igualestratamiento-

a las o b t e n i d a s con e l ssel f a l a n a con una combinacin de hex isetUoime! asina y c i c l o f o s f a m i d a . La a d r i a m l d n a produce t s x

-31-

Cidad de l

- . . a t i v a en acunulativa e el

c o r a z n , l o cual l i m i t a l a dosis

total

frmaco

y en c o n s e c u e n c i a , e l periodo de su a d m i n i s t r a - -

cin.

-32-

TRATAMIENTO PALIATIVO El t r a t a m i e n t o p a l i a t i v o se v u e l v e i n e v i t a b l e en ms El dolor

de 80 por c i e n t o de l a s p a c i e n t e s con c n c e r o v r i c o . suele ser e l p r o b l e m a p r i n c i p a l enudo d i f e r i d a . La m o l e s t i a durante

la fase t e r m i n a l , a -

se s i e n t e en forma d i f u s a en t u cuando hay ataque en esas en huesos. Si e l dolor

da la cavidad p e r i t o n e a l

y torcica

zonas, y a veces en r e a s de m e t s t a s i s depende de l a d i s e m i n a c i n supervivencia

a l o s huesos y se c a l c u l a que l a -

exede de dos meses, un p e r o d o breve de r a d i a de ataque sea alivia rip\_

cin externa a l a zona l o c a l i z a d a damente e l dolor.

1 d o l o r que no a l i v i a con analgsicos s i s t e m t i c o s .

l a r a d i a c i n debe ser t r a t a d o Por l a d u r a c i n l a r g a de l a --

fase t e r m i n a l , es c o n v e n i e n t e e s t a b l e c e r alguna forma de anaj gesia b u c a l , s i e n d o muy t i l mezcla de l e v o r f a n o l l a s combinaciones tartrato 2.5 m i . , 20 m i . cada siguientes; --

y cocana, etlico c.b.p.

de l e v o r f a n o l jarabe

2 mg. ,

cocana 10 m g s . , a l c o h o l 5 n i . , agua c l o r o f o r m a d a Esencialmente

correctlvo-

se a d m i n i s t r a en l a etapa i n i c i a l

cuatro horas 20 m i . de e s t a s o l u c i n , d a y n o c h e , s i e n d o e l objetivo l a a n a l g e s i a total y continua. ocurrir,Sien

Las nuseas I n t e n s a s y f r e c u e n t e s que suelen obligan a menudo a r e c u r r i r

a a l g n t i p o de a n t i e m t i c o .

do eficaces l a c l o r o p r o c i a c t n a ingerible y l q u i d a , cada s e i s 25 mgs. por v f a r e c t a l to rebelde en e s p e c i a l se a d m i n i s t r a r a n

en d o s i s de 10 mgs. en forma horas, o bien supositorios h o r a s . Las nuseas y e l con l a devond

cada s e i s los

relacionados

radioterapia,-

30 mgs. de c l o r o p r o m a c i n a en forma l q u i d a h o r a s , o b i e n 25 mgs. en s u p o s i t o r i o -33-

i n g e r i b l e , cada s e i s

por

vfa rectal. La disgeusia intensa a veces mejora con la ciclicina,a razn de 50 mgs. va intramuscular cada seis hrs.La anorexl abrumadora que acompaa a la diseminacin extensa de la neo-plasia, a menudo mejora con la administralcn de prednisona,frmaco que se administrar solo si no hay en antecedente hemorragia gastrointestinal. Las carnes y los alimentos grasos a menudo exaservan la nusea, al igual que muchos olores intensos de alimentos,por lo que es til modificar la dieta y dar una que conslstapor completo en lquidos fros, claros, o una dieta liquida completa y no dar carnes. La obstipacin es un problema frecuente; cuando hay -molestias o preocupacin por parte de la paciente, algunas -formas crnicas de obstipacin han aliviado con cpsulas quecontienen 100 mgs. de casantranol y 30 mgs. de sulfosucclnato sdico de dioctilo, tres veces al dfa. Adems se aade leche de magnesia a razn de 30 a 60 mi. en caso de extreimiento mnimo o moderado. La diarrea suele ser dominada eflcazamente por medio de tabletas de 2.5 mgs. de clorhidrato de di fenoxl 1 ato, y i0.025 mg. de sulfato de atropina, administrndose dos tabletas por cada expulsin de heces, hasta un mximo de ocho tabletasai da. La diarrea Intensa y persistente puede obligar a dar 25 mi. de un liquido a base de caoln y pectlna, mezclado con 5 mi. de tintura de opio; administrndose por cada expulslndiarreica 30 mi. incluso hasta cuatro veces al da. La tos moderada, secundarla a ataque de pleura o parn_ quima de pulmn, suele mejorar con los antltuslvos comunes. -34-

La a d i d f i n de 30 60 g s * de c o d e f n a cada c u a t r o horas v f = oral o l R t r a i S f l 4 f * a l i w i a l e s sntomas ms i n t e n s e s ,

l a a n s i e d a d puede dominarse eo d o s i s c r e c i e n t e s d# iazepas * r a ^ n de 3 a 20 gs> p o r v a o r a l tres veces s i ds

s b i e n 25 a Su n f $ . de c l e r o p r o m a e f t a por v f a o r a l ,

Ihtramus-

c a l a r a r e c t a l cada c u a t r o a s e i s h o r a s . El insomnio se eem& te e f i c a W R t e p o r asedia de una b e b i d a a l c o h l i c a , a d i s c f - cion de l a enferma p o r l a e o c h e , s i no es adecuada e s t a ftiedj^ da a no se c u e s t a coa l a b e b i d a s e a l a d a , conviene dar un c e t i e o a l tieaspa en qae waya a a c o s t a r s e . La p o l a ^ t t i a r i a intensa o la Incontinencia u r i n a r i a sefijr

t r a t a n adecuadamente p o r s e d i o de d r e n a j e de l a v e j i g a por sonda a perssaneReia. i o s espasmos i n t e n s o s de l a v e j i g a sencundarios a l a * radiacin o l a c i s t i t i s p o r l a q u i m i o t e r a p i a , a menudo mejoran

can una c a s a t n a c i a d e l c i t r a t o de p o t a s i o , en dosis de 1 7 . 5 grs. y e l i x i r de B a n n a t a en c a n t i d a d s u f i c i e n t e para ajustar -

l a s o l u c i n a 30 m l j dndose de 5 a 10 m i . de e s t a s o l u c i n por v f a e r a l cada s e i s horas.

En l a fase t e r m i n a l mentarse por l a b o c a .

l a s enfermas son incapaces de a l i I n t r a v e n o s o no es-

El empleo de l i q u i d o

i n d i s p e n s a b l e , s a l v o que l a enferma se queje de sed. La sed es una s e n s a c i n muy m o l e s t a y , por esta r a z n , suele e s t a r -

indicado en l a e t a p a t e r m i n a l , c o n s e r v a r una h1dratac16n razp_ nablc por medio de a l i m e n t a c i n intravenosa.

-35-

TRATAMIENTO QUIRRGICO

La c i r u g i a para; la b i o p s l a

permanece en p r i m e r de a b s c e s o d i r e c t o ,

l u g a r como p r e f e r i d a valoracin de l a s

--

exten-

siones p e r i t o n e a l e s y v i s c e r a l e s , ratorio del l q u i d o ciona al c i r u j a n o de l a

estudio d t o l g i c o el cual

preopepropor-

cavidad peritoneal de o t r a s

a sospechar de l a ovario

extensiones

no c o n o c i nodulos-

das, una e x a m i n a c i n lumbares o d e l o t r o

seccin

l e s i o n a d a , de l o s normal.

aparentemente

Pero l a c i r u g a el objeto de l l e v a r

es a p e s a r de t o d o I n d i s p e n s a b l e reduccin tumoral total

con -

a cabo l a la

tan amplia ablacin-

como sea p o s i b l e , p o r de ambos anexos y d e l Sin embargo e l

h1sterectomia

con l a

epipln. cirujano est obligado a menudo a aban-

donar los c e n t r o c a n c e r o s o s falla para r e c o n o c e r toneo y la v i s c e r a ; imperativa de l a s los l

Imposibles

de r e m o v e r , y t a m b i n sobre e l peri-

minicentros

grficos tiene

por c o n s i g u i e n t e

una n e c e s i d a d poliquimio estos

acciones objeto

complementarias de e s t e r i l i z a r

de l a

r a d i o t e r a p i a , con e l centros.

o neutralizar

OPERACIONES PARA REVALORACIN: La nueva o p e r a c i n te e s t a b l e c i d a del para revaloracin se ha v u e l t o par-

tratamiento

p l a n e a d o en m u j e r e s con c n c e r Se n e c e s i t a la ciruga quimi si es de --

ovrico, que r e c i b e n q u i m i o t e r p i e o s . de este t i p o p a r a p r e c i s a r los

buenos r e s u l t a d o s el

de l a

terapia, de modo que pueda m o d i f i c a r s e necesario o i n t e r r u m p i r s e neoplasia. Solamente l a s mujeres si

tratamiento

no se a p r e c i a

la presencia

que han t e n i d o

una r e s p u e s t a

-36-

completa o casi completa a la q u i m i o t e r a p i a , benefician con este tipo de o p e r a c i n , y en promedio una de 8 pacientes ha-sido tratada con este m t o d o . Cuando es posible e x t r i p a r casi todo el tumor la super vivencia sera ms d u r a d e r a . OVARIECTOMIA PROFILCTICA:

Hacer ovariectoma unilateral o bilateral en el momento de una histerectomia an es punto de disputa considerable. Con base en la frecuencia de histerectomia para tratar enfermedad benigna y la frecuencia del cncer del ovarlo, se ha es_ timado, que la prctica de ovariectoma bilateral en el momet^ to de la histerectomia para tratar enfermedad benigna, puedeaminorar la frecuencia de cncer ovrico en un veinte por cien to. El cncer de ovarlo es relativamente poco frecuente, despus de la h i s t e r e c t o m i a , pero una proporcin Impresionan-

te de mujeres con este tipo de neoplasla, bajo el cuidado del onclcgo, han sido sometidas a exploracin e histerectomia -total por enfermedad benigna. Casi todas ellas acuden al mdi^ co con cncer avanzado y por esta razn la idea constante es

de que la ovariectoma profilctica les hubiera salvado la -vida. El mdico general que atiende mujeres, tienen un enfoque conservador y tiende a conservar los ovarlos no enfermos; el oncolgo ginecolgico tiende a ser agresivo en su teraputica, y los extirpa. El trmino medio que se ha elegido es -

la ovariectoma bilateral en mujeres de 35 aos de edad o mayores, durante alguna operacin para tratar alguna enfermedad benigna ginecolgica, salvo que la rechase la mujer, y la ex-37-

tirpacin de c u a l q u i e r o v a r i o anormal a simple v i s t a , cuandose p r e f i e r e l a conservacin de esta NEOPLASIAS BENIGNAS: De todas las neoplasias o v r i c a s , 75 por ciento son - benignas. El t r a t a m i e n t o adecuado de las neoplasias benignas glndula.

en mujeres mayores de 35 aos de edad, que han completado e l nmero de h i j o s deseados, son l a h i s t e r e c t o m a y la salplngoovariectoma bilateral.

Si la mujer no ha completado el nmero de h i j o s que - desea, la c i r u g a debe I n c l u i r la e x t i r p a c i n de un anexo y -

la Inspeccin y reseccin b i v a l v a o cuneiforme del ovarlo con. tra l a t e r a l , por la r e l a t i v a de las neoplasias ovricas. frecuencia de ataque b i l a t e r a l -

El teratoma q u s t i c o maduro es la nica neoplasla ovrica que puede ser t r a t a d a de manera adecuada por e x t i r p a c i n

de los q u i s t e s en e l o v a r i o , de ser p o s i b l e , con conservacin del o v a r i o i p s o l a t e r a l . Tambin hay que hacer la reseccin frecuen ova-

bivalva o cuneiforme del ovarlo c o n t r a l a t e r a l , dada la cia de 10 a 15 por c i e n t o de esta enfermedad en el otro rio. La neurogliomatosis intraperltoneal

difusa es un p r o -

blema c l i n i c o d i f c i l , que a veces ocurre despus de una rot] ra espontnea o yatrgena de la capsula de un teratoma co. A menudo la presencia de elementos g u a l e s poco renciados l l e v a un pronstico extraordinariamente difequst

1nsat1sfac-

t o r i o y estas mujeres deben de ser tratadas con radiacin - abdominoplvica seguida por quimioterapia con varios en combinacin. frmacos

No se ha d e f i n i d o cul es la mejor forma de-

-38-

ejta

ltima modalidad t e r a p u t i c a ,

por la r a r e z a extrema de-

esta s i t u a c i n . NEOPLASIAS MALIGNAS: Los f a c t o r e s ms i m p o r t a n t e s que determinan e l miento de tumores o v r i c o s son; l a e t a p a , e l del tumor. tipo Otras trata--

histolgo-consldera--

co y el grado de d i f e r e n c i a c i n

dones importantes s o n ; e d a d , p a r i d a d y deseo de procrear h i jos. Solamente pueden tomarse en consideracin los dos l t i -

m o s f a c t o r e s , cuando l a n e o p l a s i a e s t a en la etapa ms tempra^ na posible. Ante e l pronstico invariablemente insactlsfacto

rio que e x i s t e

una vez que han aparecido las m a t s t a s l s , el -

tratamiento conservador es adecuado en unos cuantos casos. ETAPA I a 1 : En esta etapa es n e c e s a r i o considerar con todo cuidado muchos f a c t o r e s . vencin q u i r r g i c a Por lo r e g u l a r deben someterse a una I n t e r completa l a s mujeres de 35 aos de edad - "agr de-

o mayores; las mujeres de c u a l q u i e r edad con neoplasias slvas" y mujeres que hayan completado el nmero de h i j o s seados.

Las mujeres jvenes con pocos h i j o s y deseo de e n g e n drar nuevos, deben someterse en primer lugar a anexectomla unilateral. ra v a l o r a c i n congeladn. --

Si se cuenta con un l a b o r a t o r i o de h i s t o l o g a pa_ Inmediata del t e j i d o , hay que hacer cortes por-

Las n e o p l a s i a s benignas y los mesotel lomas y

desgerminomas de poca graduacin h i s t o l g i c a pueden ser t r a t a , das en forma conservadora por medio de enexectomfa bilateral,

reseccin b i v a l v a o cuneiforme del ovario c o n t r a r i o y lavado Peritoneal con solucin s a l i n a y recuperacin de l i q u i d o para En estas circunstancias se t e r m l n a r -

valoracin c i t o l g i c a .

-39-

al acto q u i r r g i c o i)
S er

si: grado de d i f e r e n c i a c i n pueden con base en los cor-

El t i p o h i s t o l g i c o y e l interpretados

de manera s a t i s f a c t o r i a

tes por congelacin y e l neoplasias es benigno. 2).

t i p o h i s t o l g i c o y el grado de las - -

No se cuenta con l a v a l o r a c i n h i s t o l g i c a insatisfactoria. p o s o p e r a t o r i o , si

transoperato--

r1a o es

En e l

los cortes histolgicos

perma-

nentes demuestran que e l

t i p o y el grado histolgicos de la - -

neoplasia son b e n i g n o , no e s t a indicado mayor t r a t a m i e n t o . S1el t i p o o grado h i s t o l g i c o son desfaborables hay que c o m p l e tar la i n t e r v e n c i n , de p r e f e r e n c i a en trmino de una semana de la e x p l o r a c i n o r i g i n a l . valoracin h i s t o l g i c a Se tendr enorme cuidado en la --

de los dlsgerminomas.

Los cortes exten^

sos pueden demostrar un foco pequeo de teratoma maligno, co-riocarcinoma, tumor de seno endodrmico o embrloma pollembrlo-

n a r i o , que cambian t o t a l m e n t e el pronstico y el plan de trata^ miento. El t r a t a m i e n t o q u i r r g i c o completo del cncer ovrlco en etapa I debe i n c l u i r h i s t e r e c t o m f a , salplngoovarlectomfa --

b i l a t e r a l , omentectomfa p a r c i a l y exploracin de todos los rganos i n t r a a b d o m i n a l e s y la cara i n f e r i o r de los hemldlafrag-mas. Hay que p a l p a r los ganglios l i n f t i c o s p e r l a r t i c o s , del

h1!1o r e n a l , I l i a c o s obturadores y presacros. Hay que tomar fragmentos de t e j i d o s representativos deimplantes" dtls p e r l t o n e a b l e s y ganglios palpables. Si no hay as-

se har lavado p e r l t o n e a l .

El lquido de a s d t l s o de -

lavado p e r i t o n e a l valoradn

se enviar al l a b o r a t o r i o para el c u l t i v o y-

c i t o l g i c a con "bloques" c e l u l a r e s . -40-

La omentectoma t i e n e ticas. Desde e l

consecuencias

diagnsticas y t e -

punto de v i s t a

d i a g n s t i c o uno de los por cncer - -

imeros s i t i o s

de m a t s t a s i s

intraperltoneales

arico, es el e p i p l n : piasia ovrica a p r e c i a b l e quirrgica I ,

En ocaciones

se demuestra en una neo.

a simple v i s t a que est en etapa

enfermedad m e t a s t S t i c a mlcroscopia en el e p i - vista. e l estado, e l -

pin, normal a simple

Este dato cambia en forma s i g n i f i c a t i v a pronstico y e l tratamiento.

El ataque e p i p l o i c o puede precl.

sarse con e x a c t i t u d s o l o despus de inspeccin minuciosa y va_ loracin h i s t o l g i c a . En e l 1). tratamiento hay que c o n s i d e r a r t r e s f a c t o r e s ; - -

El e p i p l n y l a principales

cpsula de Gllsson son las dos fuentes perltoneal.

de l q u i d o

2).

Las mujeres con enfermedad avanzada a menudo desarrollan depsitos m e t a s t t i c o s epipln. voluminosos en e l I n t e r i o r del --

El emplasto de epipln puede pesar de 4.5 a 9una sensacin de pesantes, " a r r a s t r e " ydurante la primera operacin e v i t a

kgs. y o r i g i n a r dolor. secuelas 3).

Su e x t i r p a c i n indeseables.

El "emplasto de e p i p l n " i n t e r f i e r e en el tratamiento intraperitoneal ulterior.

--

La introduccin de una agujapara paracentesis diagnstica agentes quimioteraputicos

en l a c a v i d a d p e r i t o n e a l o teraputica

o para i n s t a l a r

o r a d i o n O c l l d o s , puede s e r , en estos casos peligrosos oi m p o s l b l e , pues l a l e s i n de un vaso de epipln puede oH. ginar hemorragia i n t r a p e r i t o n e a l dad que t i e n e n masiva por la Incapaci-

los vasos intratumorales de contraerse.

-41-

ETAPA l a . Si

l a c p s u l a del tumor en o v a r i o se p e r f o r por e l --

tumor o en forma i n a v e r t i d a en e l momento de l a o p e r a c i n , - hay que suponer que hubo diseminacin de c l u l a s cancerosas en toda l a c a v i d a d peritoneal.

Las pruebas a c t u a l e s parecen i n d i c a r que este hecho cambia poco e l p r o n s t i c o , s i es que l o cambia. Antes el qr& fal-

ve p r o n s t i c o que e s t r a a l a r e a p a r i c i n del tumor y las tas de datos o b j e t i v o s

en r e l a c i n con este hecho, se piensa-

que es ms s e g u r o suponer que la diseminacin aumenta la prob a b i l i d a d de r e c i d i v a . d e s c r i b i para La c i r u g a d e f i n i t i v a se hace como se No e x i s t e una barrera f s i c a -

l a etapa I a i .

e n t r e l a c a v i d a d p l v i c a y la abdominal y por esta razn, hay que hacer t r a t a m i e n t o vica. El formas 1). 2). t r a t a m i e n t o abdominoplvico puede hacerse en dos - ulterior de toda la cavidad abdominop]_

principales: i n t r a c a v i t a r i a de r a d i o n c l l d o s .

Administracin Radiacin Si en e l

externa. t r a n s o p e r a t o r i o el c i r u j a n o decide i n s t i l a r p o s o p e r a t o r i o, hay que colocar en la cavj^

radi oncl i d o s en e l dad p e r i t o n e a l

dos sondas de alimentacin nasogSstricas parapor dos c o n t r a i n c l s i o n e s Indeper^

n i o s , que s a l g a n a l e x t e r i o r dientes, antes contraincisin te s u p e r i o r

de c e r r a r l a i n c i s i n p r i n c i p a l .

Se har una-

en l a pared abdominal a n t e r i o r , en el cuadran-

d e r e c h o , a t r a v s de la cual se e x t e r i o r i z a r una caractersticas sealadas, por a r r i b a del hgado, La segunda sonda se--

sonda con l a s

y por d e b a j o de l a s hojas de diafragma. exterioriza a travs

de l a pared abdominal en el cuadrante

-42-

i n f e r i o r i z q u i e r d o y se d e j a en e l s u e l o de l a cavidad peritc neal, y por a r r i b a En e l de l a a c a n a l a d u r a paravertebral derecha. ---

tercero

o c u a r t o d a despus de l a o p e r a c i n ,

hay que c o n f i r m a r piso del l q u i d o

l a p e r m e a b i l i d a d de l a s sondas y el l i b r e en l a c a v i d a d p e r i t o n e a l , por i n s t i l a c i n radiolgico.

del medio de c o n t r a s t e y examen

En e s t e momento se i n s t i l a r n de 10 a 15 m l i . de f o s f a t o

por estas sondas un t o t a l

c r m i c o r a d i o a c t i v o , que se l a v a r n

en la cavidad p e r i t o n e a l Los tubos se o c l u i r n

con 10 m i . de s o l u c i n s a l i n a normal.

d u r a n t e 24 H r s . y despus se e x t r a e r n .

Otro mtodo que puede hacerse es la r a d i a c i n abdomi-noplvlca. Hay dos t c n i c a s de uso f r e c u e n t e , e l "bao" abdo mvil".

minoplvico y l a t c n i c a

de " f r a n j a

La p r i m e r a c o n s i s t e en l a a d m i n i s t r a c i n de 3,000 rads. a todo e l semanas. abdomen y l a p e l v i s en un p e r i o d o de c u a t r o a cinco A ello s i g u e una d o s i s p l v i c a de " r e f u e r z o " que - toda l a p e l v i s 2 semanas de " f r a n j a con una dosis a d i c i o n a l de-

consiste en r a d i a r 2,000 r a d s , en l a s La t c n i c a de f r a n j a s

siguientes. m v i l " puede hacerse por medio -

transversas

de 2.5 cm. 4.0 cm. Con la t c n i c a de fracdo

2.5 cm. se a p l i c a n nes, en una p e r i o d o

2 , 5 0 0 r a d s . a cada f r a n j a con ocho

de 10 a 12 d a s , que e q u i v a l e n b i o l g i c a -

mente a 34,000 r a d s . en 25 f r a c c i o n e s en c i n c o semanas. La t c n i c a con f r a n j a de 4 cm. a c o r t a e l t r a t a m e i n t o -

en dos semanas y se hacen l l e g a r a cada f r a n j a 2,000 r a d s . en seis f r a c c i o n e s en ocho d a s , que e q u i v a l e n b i o l g i c a m e n t e a-

3,000 r a d s . en c i n c o semanas, l o cual es seguido por una dosis de r e f u e r z o en l a p e l v i s . tcnicamente ms d i f c i l , La r a d i a c i n con f r a n j a m v i l es pero produce menos sntomas -43intensos

ulteriores.
va nor

Por lo regular este tipo de tratamiento se r e s e r .

para mujeres jvenes y en mejor estado de salud, con un me volumen de tumor residual y en consecuencia, una mayor po

s i b l U d a d de cura o supervivencia prolongada, ETAPAS Ib a H e : Las enfermas son sometidas a ciruga

se

d e f i n i t i v a , como

d e s c r i b i en las lesiones I a l , seguida por radtac16n abdj

minoplvica y la a p l i c a c i n de una dosis de refuerzos en pevis. La q u i m i o t e r a p i a no est indicada, amenos que se sospede tumor viable residual despus de la - -

che la p e r s i s t e n c i a operacin y la ETAPA I I I :

radioterapia.

En la mayora de las pacientes, el tumor est en l a , etapa I I I en e l momento en que se hace el diagnostico. Al -

acudir l a p a c i e n t e al mdico y hacerse el diagnstico, lo pr mero que se hace es una decisin en cuanto a la operabl11 dad de la n e o p l a s i a . Las mujeres debilitadas en forma Intensa -

y que no pueden s o p o r t a r la operacin, se colocan en la "cate gorfa" e s p e c i a l y reciben tratamiento p a l i a t i v o durante lasetapas terminales. L TflUjiF8 fsicamente capaces son sometidas a lapa^ rotomta e x p l o r a d o r a , la cual permite precisar la extirpabllj_

dad del tumor y la eliminacin de mayor cantidad del mismo,que sea p o s t b l e , Incluso si el tumor no es e x t l r p a b l e , hay-

que formar fragmentos para biobsia y asf precisar su tipo - histolgico y un f a c t o r Importante para plantear el tratam1en_ to. La e x p l o r a c i n de cncer de ovarlo avanzado debe hacer, se a trays de una I n c i s i n en la lnea media paramediana pa_

ra ie]

facilitar abdomen.

la

v a l o r a c i n y l o s mtodos en l a zona s u p e r l o r -

La o p e r a c i n debe i n c l u i r de s e r p o s i b l e : total, s a l p i n g o v a r e c t o m f a b i l a t e r a l y ornen

Histerectomfa tectoma.

2).

Extirpacin sin a l t e r a r

de l a mxima masa tumoral que sea p o s i b l e , la f u n c i n o e x t i r p a r rganos vitales. totalmente -

3).

Reseccin i n t e s t i n a l

l i m i t a d a para " r o d e a r "

l a s masas t u m o r a l e s en mujeres con una longevidad c a l c u lada r a z o n a b l e . Si no es p o s i b l e desde el punto de v i s p a r t e del t e j i d o maligno o todo l ,-

ta t c n i c o e x t i r p a r

hay que tomar un f r a g m e n t o de l a s masas no e x t l r p a b l e ydejarlas 1ns1tu. No se pondr, en p e l i g r o la vida del paimportante. No estn Indicadas las disec l i n f t i c o s de tumores o v r l -

c i e n t e en forma

clones f o r m a l e s de g a n g l i o s cos, s i

b i e n hay que tomar un fragmento de los que seanhistopatolflgico. d e f i n i t i v a , hay que v a l o r a r el A las que estn en-

p a l p a b l e s , para e s t u d i o Despus de l a c i r u g a estado c l n i c o

de n u e v o , de l a p a c i e n t e .

un estado muy g r a v e de d e b i l i d a d , se les har nicamente paHacin. Las p a c i e n t e s que an pueden s o p o r t a r el tratamien-

to r i g u r o s o deben s e r separadas en dos grupos; aquellas con un gran volumen r e s i d u a l 2 cm. de d i m e t r o ] mayores de 2 cm. de Las p a c i e n t e s de tumor ( c u a l q u i e r masa mayor de - -

y a q u e l l a s que no tengan masas tumorales r dimetro, deben s e r v i g i l a d a s minuciosamente duran resil e quj[

te la q u i m i o t e r a p i a , en cuanto a l volumen de enfermedad dual. Si d e j a de p a l p a r s e e l tumor debe i n t e r r u m p i r s e

mioterapia y h a c e r l a r a d i a c i n a b d o m l n o p l v l c a . excepto e n - los tumores de c l u l a s g e r m i n a t i v a s altamente m a l i g n o s . -45Se

comenzar de nuevo la quimioterapia al terminar la radioter^ pia y cuando se obtengan datos que confirmar la recuperacin hematolglca. Las pacientes cuyo volumen tumoral ha disminuido pormedios q u i r r g i c o s de modo que ninguna masa i n t r a p e r i t o n e a l -

nica sea mayor de 2 cm. de tamao, se someten a bao abdom^ noplvlco o r a d i a c i n con f r a n j a mvil, seguida por una dosis de r e f u e r z o p l v i c a . Despus de recuperacin hematololca -

completa de la r a d i o t e r a p i a , por lo regular dos a cuatro semanas despus de l a ltima dosis, se comienza la quimioterap i a , i n c l u s o si no hay enfermedad residual detectable. La segunda operacin para revaloracin est adquirlen. do importancia c r e c i e n t e en el tratamiento del cncer o v r i Hay tres indicaciones principales para este

co en etapa I I I :

tipo de o p e r a c i n : 1). Supervivencia durante 24 meses despus de la operadn-

conpleta y administracin de qu1m1oterp1cos, aplicacin de r a d i a c i n o ambos mtodos. Se busca con e l l o d e f i n i r

l a p r e s e n c i a o ausencia de enfermedad macroscpica persistente. Si no hay t e j i d o tumoral puede Interrumpirse.

Si se observa neoplasia residual, se obtendr un f r a g mento de blopsia para documentacin histolgica y de ser posible, hay que hacer una operacin para aminorar el tumor.

volumen del Si e l

tumor residual es de gran volumen o s1 la pacien-

te ha r e c i b i d o tratamiento previo a base de r a d i a c i n , se i n s t i t u i r residual c i n , el de nuevo la quimioterapia. S1 el volumen

es pequeo y la paciente no ha recibido r a d i a tratamiento ser radiacin abdomlnoplvica se-

-46-

gulda p o r 2}.

quimioterapia.

Ausencia de neoplasma r e s i d u a l c l n i c a m e n t e d e t e c t a b l e * en p a c i e n t e s que han r e c i b i d o r a d i a c i n o q u i m i o t e r a p i a y que desde e l p u n t o de v i s t a h e m a t o l g i c o , s u f r e n una -

s u p r e s i n e x e s l v a p o r e s t a ltima ( l e u c o p e n i a o trombocj. t p e n l a n o t a b l e en r e s p u e s t a a dosis mnimas y homeoplt cas de a g e n t e s d t o t x l c o s ) despus de un lapso menor igual-

de 24 meses de t r a t a m i e n t o , siendo e l t r a t a m i e n t o ai que se d e s c r i b i en e l punto nmero 1 , 3).

Cncer no e x t l r p a b l e en l a primera o p e r a c i n , que bajo tratamiento se v u e l v e c l n i c a m e n t e U b r e , mvil y supues Se hace l a e x p l o r a c i n para comple-

tamente e x t l r p a b l e , tar la ciruga

" e l i m i n a d o r a de volumen' que no pudo hacer Hay- que a p l i c a r radiacin abdomtnopflj Despus-

se o r i g i n a l m e n t e , v i c a en e l la paciente en l i n e a s

p o s o p e r a t o r l o , s i no se h i z o a n t e s .

r e c i b i r q u i m l o t e r S p i c o s como est d e s c r i t o -

anteriores. ex-

La segunda o p e r a c i n de r e v a l o r a c i n debe I n c l u i r ploracin de t o d o s de m a t e r i a l

l o s g a n g l i o s y conductos l i n f t i c o s y toma de g a n g l i o s p a l p a b l e s , por p o s i b l e s --

de b i o p s l a

metstasis; I n s p e c c i n m i n u s i o s a de todo el I n t e s t i n o su me-senterio y e l peritoneo parietal en busca de "siembra t u m o r a l " residual;-

omentectoma ( s 1 no se h i z o ) y e x p l o r a c i n manual

o b i o p s l a del e p l p l n

de o t r o s rganos abdominales y p l v l c o s Hay que tomar fragmentos de para comprobacin histolgi-

en busca de t u m o r p e r s i s t e n t e . todo el t e j i d o ca. ETAPA I V , Las m e t s t a s i s tumoral residual

extraperitoneales

i n d i c a n que l a

enfer-

-47-

m edad

no puede s e r abarcada teraputicamente por l a

radiote-

rapia-

Con e s t a b a s e , estas pacientes no se someten a r a d i a c i t o t o x i c o s , desde el momento ms temprano-

cifin y r e c i b i r n
en e

p o s o p e r a t o r i o , que sea p o s i b l e .

TUMORES METASTASICOS, LINFOMAS Y LEUCEMIA. El ndice global de s u p e r v i v e n c i a quinquenal en una -

s e r i e de m u j e r e s con tumores ovSrlcos metastslcos fu aproxl madamente de 12 por c i e n t o . Por esta razn, puede e s t a r I n d i cado un t r a t a m i e n t o " a g r e s i v o " de estas neoplasias.

Se sometern a h i s t e r e c t o m i a , salpingoovariectomfa b^ lateral y ornen t e c t o m i a , de ser p o s i b l e , a todas las mujeres-

con tumor m e t a s t s i c o a l o s g e n i t a l e s , pero que estn en buen estado en g e n e r a l . La a p l i c a c i n de r a d i a c i n abdomlnoplvlca en e l poso

p e r a t o r i o depende de l o s s i g u i e n t e s hechos: 1). 2). Estado g e n e r a l El de l a mujer. de neoplasla que envfa metstasis al

tipo histolgico

ovario. 3). El a n t e c e d e n t e de e x p o s i c i n p r e v i a a la r a d i a c i n en personas que n e c e s i t e n 4). Extensin teracin tratamiento.

de l a q u i m i o t e r a p i a p r e v i a , con la p o s i b l e a^ de l a r e s e r v a de mdula sea. del linfoma ovrico p r i m a r i o o la leuce la s a l p l n g o o v a r i e c t o m l a bilateral,-

El t r a t a m i e n t o

mia es l a h i s t e r e c t o m i a , la v a l o r a c i n

completa de los ganglios l i n f t i c o s por mediopor c o n t r a s t e y e l t r a t a m i e n t o de todo e l linfticos atacados, por r a d i o t e r a p i a , -

de l i n f a n g i o g r a f T a aparato de g a n g l i o s La q u i m i o t e r a p i a

como elemento sobreaadido, esta Indicado diseminadas.

por l a p r e s e n c i a de m e t s t a s i s

-48-

TUHORES

^ ias

EL EMBARAZO: neoplaslas ovrlcas benignas mis frecuentes en e l -

embarazo

son los teratomas qufstlcos maduros y los cistadenoEl t i p o maligno ms comn en ese lapso es e l -

riosos.

t e l l o m a , con mayor frecuencia clstadenocarclnoma seroso. considera la frecuencia r e l a t i v a de mesioteliomas y - -

ores de c l u l a s

germinativas en la poblacin general, los-

j S qerminomas son desproporcionadamente comunes durante el em barazo. Las masas s l i d a s en anexos en uno y en otro lado duran te el embarazo, suelen representar luteomas que no son neopla
S1as

verdaderas. El t r a t a m i e n t o de una masa plvica durante el embarazo

debe ser I n t e n s i v o ,

con consideracin al hecho de que el pro-

nstico, en caso de haber cncer es muy 1nsat1sfactor1o. Las masas o v r i c a s b i l a t e r a l e s quTsticas o las slidas unilaterales o bilaterales tienen mal pronstico y deben, deLas neoplasias unilaterales quis

ser exploradas s i n t a r d a n z a .

ticas de o v a r l o s i n zonas de s o l i d e z , s1 son mviles y meno-res de 10 cm, de dimetro pueden ser objeto de observacin - clnica hasta l a d e d m e s e x t a semana de la gestacin. El aumento en su tamao durante el periodo de observacin o un dimetro obsoluto mayor de 10 cm. son i n d i c a d o n e s para e x p l o r a c i n q u i r r g i c a Inmediata.

A pesar de l a impresin c l n i c a de benignidad de una masa q u s t i c a en anexos cuyo dimetro sea mayor de 10 cm. esindispensable su e x t i r p a c i n por el pronstico e x t r a o r d i n a r i a mente i n s a t i s f a c t o r l o si la masa es maligna, y por que apare-

cen d i s t o c i a y r u p t u r a i n t r a p a r t o de la misma s1 se deja - - Insltu.

-49-

La rotura de esta neoplasia puede ser catastrfica y o r i a i n a r hemorragia intraperitoneal masiva, diseminacin i n - y t r a p e r l toneal difusa de clulas cancerosas y peritonitis granulomatosas si el contenido lquido es de material sabceo. Se d i f i e r e 1a Intervencin quirrgica hasta la decimosexta semana de la gestacin de ser posible, por dos razones: 1). Se ha observado un aumento en la prdida f e t a l cuando - se hace la operacin antes de esa fecha. No se sabe s i -

este hecho guarda relacin con la suficiencia de la unin del feto al endometrio (pues todava no ha ocurrido la fusin de la decidua parietal y la decidua capsular), - a mayor i r r i t a b i l i d a d del tero antes de esta poca, o a factores 2). endocrinologas.

Casi todas las masas ovrlcas funcionales han desaparee^ do por esta etapa de la gestacin, o cuando menos han -disminuido de tamafio, lo cual es t i l en la diferencia d o n entre fenmenos fisiolgicos y neoplsicos, y evita la intervencin quirrgica innecesaria. Durante la operacin privan las mismas consideraciones

que en l a exploracin de mujeres no embarazadas. En algunas mujeres en las categoras de etapa I I I - etapa I V , hay algunas desviaciones o cambios en el tratamiento c o r r i e n t e . Si faltan al feto unas pocas semanas para la -

madurez y la esperanza de curacin es grande, hay que comentar con la mujer y su familia la posibilidad de continuar el embt razo hasta lograr la madurez f e t a l . En caso de una respuesta afirmativa hay que esperar - la madurez, que se comprobar por estudios del lquido amnit i c o obtenido por amnlocentesls, que midan la proporcin 1ec1_ -50-

tina: esf ingomiel ina y medicioi es de c r e a t i n a , y por medio de estudios u l t r a s o n o g r f i c o s tales.

c1n

ser ados de los dimetros biparie-

Al l l e g a r el

f e t o a l a madurez, hay que hacer opera--

cesrea y l a

intervencin quirrgica completa de tipo - -

oncolgico, segQn el t i p o h i s t ilgico especfico de tumor ovl rico.

-51-

C O N C L U S I O N E S

Una vez que los temores de ovarlo producen sntomas, len ser m o r t a l e s . En la actualidad se hacen esfuerzos Ilu

t a n t e s para contar con medios de diagnstico temprano,

carecer de e l l o s , se intenta aminorar la frecuencia de - tumor o v r l c o , por medio de esfuerzos razonables para e v i t a r lo. La p r o f i l a x i a siguientes l), factores: de los tumores ovirlcos consiste en los-

Sospecha por parte del mdico e investigacin quirrgica, de c u a l q u i e r masa slida en anexos, masas qufstlcas b11 a t e r a l e s , masas qufstlcas de 10 cm. de dimetro , mayo-r e s , en c u a l q u i e r edad.

).

Investigacin

de masas ovricas qufstlcas de cualquier -

tamao en mujeres premenrqulcas o posmenopuslcas y enlas que toman anticonceptivos o r a l e s . 3). I n v e s t i g a c i n de toda masa qufstica en anexos, que aumen ta de tamao en el periodo de observacin, en el grupo de mujeres que estn en edad f r t i l . 4). I n v e s t i g a c i n de toda neoplasia ovrica qufstica teral unlla--

menor de 10 cm. de dimetro que no disminuye de - -

tamao a l m i t e s normales, en trmino de dos meses del d i a g n s t i c o c l n i c o , en el grupo de mujeres en e,dad f r til. 5). I n v e s t i g a c i n de ovarios palpables en las posmenopusl-cas. 6). I n v e s t i g a c i n en todas las mujeres con h l p e r p l a s l a adeno matosa endometrlal o adenocardnoma, con una e s t l m a d n -52-

preparatoria

de estrgenos, y otra que se haga en t r e s - S1 el n i v e l est eleva --

semanas despus de l a operacin. do en dos estimaciones

s e r i a d a s , hay que sospechar la

presencia de n e o p l a s i a o v r i c a , e I n v e s t i g a r por medio quirrgico. 7), Extirpacin de ovarlos en todas las mujeres de 35 afios -

de edad o mayores en quienes se planee operacin plvica para t r a t a r enfermedad benigna o maligna. 8). Extirpacin de ovarlos anormales a simple vista en muje-

res menores de 35 aos de edad, durante una operacin - p l v i c a para t r a t a r enfermedad plvica benigna o maligna, g). Consideracin de hi sterectomfa y salplngoovarlectomta bilateral en mujeres que tengan e l antecedente familiar,

de dos o ms p a r i e n t e s cercanos con tumores ovaricos. A pesar del pronstico i n s a t i s f a c t o r i o en el cncer - avanzado, e l tratamiento i n t e n s i v o puede salvar la vida. El-

tratamiento de la enfermedad avanzada, con explicacin a la paciente, a menudo da por resultado la supervivencia prolonga da y en mejor e s t a d o : no debe t r a u m a t i z a r s e fuerzos f t i l e s den e x t i r p a r s e , En un esfuerzo para lograr lo a n t e r i o r , innecesariamente a las mujeres con e s -

de e x t i r p a r tumores que, por lo dems, no pue u rganos v i t a l e s afectados por metstasis, la supervivencia dolorosa por me

ni tampoco puede prolongarse didas e x t r a o r d i n a r i a s

o heroicas.

Una proporcin importante del tiempo y los esfuerzos del mdico que t r a t a cncer del ovarlo la dedica al tratamien^

to p a l i a t i v o de l a mujer y al sostn emocional de su f a m i l i a .

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