Medicina, Ribeiro Preto, 31: 277-287, abr./jun.

1998

REVISO

PRIMERAS ENTREVISTAS CLINICAS

EARLY CLINICAL INTERVIEWS

Hernn Davanzo

Profesor Titular de Psiquiatra, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Ex-Profesor de Psicologa Mdica y Psiquiatra, Faculdad de Medicina de Ribeiro Preto, U.S.P. (1957-65). Psicoanalista Didacta, Asociacin Psicoanaltica Chilena. CORRESPONDENCIA: Isabel la Catlica 4491, casa 7, (Las Condes) Santiago, Chile - Telfono: (56-2) 2284963 - FAX: (56-2) 2281940.

DAVANZO H.

Primeras entrevistas clinicas. Medicina, Ribeiro Preto, 31: 277-287, abr./jun. 1998.

RESUMEN: Se seala la importancia de la primeras entrevistas en el Estudio Clnico Inicial (E.C.I.) con propsitos de diagnstico, pronstico y plan de tratamiento. Se revisa los condicionantes que surgen de parte del entrevistado y del entrevistador. Se plantea el papel de la tcnica, as como el cambio de encuadre a efectuarse desde el E.C.I. al de las diferentes formas de psicoterapia. UNITERMOS:

Entrevistas. Psicoterapia.

1. INTRODUCCIN

La entrevista es una reunin concertada entre dos o ms personas con el propsito de comunicarse directamente mediante la percepcin mutua mientras emplean el lenguage comn. En la entrevista se establece as una relacin dinmica entre los participantes, relacin que suele sufrir un curso y una evolucin previsible. Las conversaciones que dos o ms personas realizan a distancia por medio de la televisin ha venido a crear un nuevo tipo de entrevista, con una percepcin mutua ms restringida que la que ocurre frente a frente en un mismo lugar. Los varios conceptos que integran esta definicin amplia de entrevista ponen de manifiesto que el tema tiene diversas conexiones con mltiples reas del conocimiento, tales como percepcin, comunicacin, pensamiento, lenguaje, motivacin y otros aspectos de la Psicologa y el Psicoanlisis. A la vez el empleo de los signos, del significado, del conocimiento o la trascendencia-inmanencia lleva al terreno de la Filosofa. Las relaciones interpersonales, el funcionamiento de grupos pequeos y grandes, el problema de

la organizacin social y del cambio personal y social, colindan con el campo de la Sociologa, la Educacin, la Etica y la Poltica. Por motivos de espacio, estas ricas conexiones del tema no podrn ser abordadas en el presente artculo. Hay diferentes tipos de entrevista segn sea su propsito. Hay entrevistas de encuestas destinadas a sondear opiniones (en poltica, consumos, modas,etc.) o hbitos (de alimentacin, ejercicios, deportes, vida sexual, etc.). Algunas estn dirigidas a enfocar la orientacin vocacional (en estudios, trabajos, etc.). Tambin las hay dirigidas a la seleccin de candidatos para opciones de estudio, deportes, trabajos, etc.. Otras enfocan el Estudio Psicolgico, incluyendo pruebas psicomtricas y tests. Finalmente en conexin con la Medicina tenemos la Entrevista Clnica a la que nos vamos a referir en particular. Esta es la que hacemos con la persona presuntamente enferma que consulta y con ella procedemos a completar un Estudio Clnico Inicial (E.C.I.), cuyo propsito central consiste en formular un diagnstico, un pronstico y un plan de tratamiento. Es posible combinar los propsitos de la entrevista, por ejemplo, cuando se 277

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realiza una entrevista de seleccin de candidatos al Post-grado en Psiquiatra, o para optar a la formacin psicoanaltica en el correspondiente Instituto. Tal entrevista es fundamentalmente un cuidadoso E.C.I. que intenta detectar patologa fina de personalidad(1).
2. LA ENTREVISTA CLNICA

Escribo aqu Entrevista Clnica en vez de Entrevista Psiquitrica, porque aunque utilizo la perspectiva psiquitrica, me estoy refiriendo a que debera ser usada por todo clnico y no slo por el especialista en Psiquiatra. Esto sera consecuencia ideal si se cumple con la contribucin de la enseanza psiquitrica de pre-grado a la formacin del Mdico General(2, 3). Los objetivos de dicha enseanza incluyen que el estudiante de Medicina de Pre-grado tambin deba quedar capacitado para realizar un diagnstico y un tratamiento psiquitrico precoz (medicamentoso y psicoteraputico) a nivel primario en la asistencia global. Esta presenta una buena cuota de patologa psiquitrica aguda que el clnico general est obligado a abordar. En tal caso, el buen manejo de la Entrevista es un instrumento privilegiado para el ejercicio de la Psicoterapia que todo clnico va a incluir necesariamente en su prctica diaria(4). El Mdico General deber adems adquirir un conocimiento eficiente para detectar precozmente, mediante un ejercicio de diagnstico diferencial, aquella patologa psiquitrica que no puede ser tratada por l en forma eficiente y suficiente, debiendo derivarla en forma oportuna al especialista en Psiquiatra para su atencin secundaria y terciaria. Para el E.C.I. las entrevistas del comienzo, en particular la primera (5) , es de trascendental importancia. En ella se establece las bases de la relacin personal y profesional que vendr a continuacin, la llamada relacin mdico-paciente. El modo como se inicia este contacto interpersonal, la manera de establecer y mantener un encuadre edecuado, el desarrollo y luego la terminacin de la misma, son muy significativas. La Tabla I muestra sus principales finalidades. Despus de efectuar las entrevistas que constituyen el E.C.I. se procede a la continuacin del tratamiento que se haya indicado. Esto implica un cambio de encuadre, especialmente digno de atencin cuando se trata de cualquier tipo de Psicoterapia. Este cambio es un paso delicado, que comentaremos ms adelante. 278

Tabla I Funciones de la entrevista clnica inicial - Fundamentar un vnculo personal estable - Facilitar la recoleccin de informacin (investigacin clnica) - Conducir a la formulacin del diagnstico - Iniciar la gestin psicoteraputica inespecfica y realizar atencin de urgencias - Indicar estudios adicionales (interconsultas, exmenes de laboratorio, RX, etc.) - Formular y poner en marcha un plan global de tratamiento - Confeccionar una ficha clnica para el archivo

3. DIVERSOS CONDICIONANTES DE LA PRIMERA ENTREVISTA

Son varios los condicionantes que intervienen en una primera entrevista. Entre ellos podemos desglosar los que surgen del entrevistado, del entrevistador, del nmero de otros participantes, del local donde se realiza y de la tcnica empleada. (Tabela II).
Tabla II Condicionantes de la primera entrevista 1. Del paciente - Edad, sexo, raza, tipo constitucional - Estado de salud fsica - Niveles social, econmico y cultural - Presencia de enfermedades - Funciones o facultades mentales - Presencia de defensas psicolgicas 2. Del entrevistador - Experiencia y destreza tcnica - Capacidad de empata, personalidad - Tiempo disponible y ausencia de interferencias (internas y externas) - Orientacin terica 3. Nmero de participantes - Miembros de la familia - Miembros del equipo profesional 4. Ambiente - Situaciones de urgencia o electivas - Tcnicas audiovisuales

3.1 A partir del enfermo La edad har diferente la entrevista con un nio, un adolescente, un adulto joven o maduro, o con un senescente. Influir tambin el sexo, la raza, el tipo constitucional (talla, biotipo) y el estado de salud fsica (stress, traumas, intoxicaciones, deficiencias o

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defectos, por ejemplo si es o est, habitualmente ciego, sordo, mudo, paralizado). Igualmente la presencia de enfermedades, ya sea de urgencia, aguda o crnica; de intensidad leve, mediana o grave. Todo ello viene a adicionar condiciones excepcionales al procedimiento. Desde el plano socio-cultural, en la entrevista influyen la alfabetizacin, el idioma y lenguaje, la nacionalidad, la religin y otros elementos como el nivel socio-econmico, la estructura familiar, y el lugar de residencia (campo, ciudad, etc.). Cuando la persona que consulta habla un idioma extranjero se crea una condicin particular. Caso aparte lo constituyen estados de catstrofe y emergencias ecolgicas. Influyen tambin en el tipo de entrevista clnica el estado de las funciones o facultades del Examen Mental. Atencin, percepcin, orientacin, juicio, y muy en especial el estado de conciencia, memoria, lenguaje, inteligencia, contacto interpersonal, insight, afectividad, motivacin, aspectos temperamentales, impulsividad y conducta motora, estilos, y otros rasgos de personalidad. Algunas personalidades que utilizan defensas de nivel bajo(6), especialmente el acting y la somatizacin, pueden no manifestarlas plenamente en el curso de las primeras entrevistas. Por ejemplo, una personalidad perturbada por rasgos psicopticos, abuso de alcohol o de drogas, fallas ticas, perversiones sexuales, etc. puede esconder intencionalmente estos datos. En estos casos, es indispensable complementar las entrevistas iniciales con informacin indirecta aportada por terceros, refierindose a conducta y personalidad reconocida en mbitos sociales. O bien complementar el E.C.I. con un Estudio Psiquitrico efectuado por el especialista(7, 8). 3.2 Condicionantes de parte del entrevistador Sin ceirnos al mismo desglose empleado cuando nos referimos al enfermo (en el plano somtico, socio-cultural y psquico) vamos a mencionar aqu cmo pueden tambin influir en la entrevista varios factores de parte del entrevistador. La experiencia, la destreza tcnica y la personalidad, as como la capacidad de empata, pueden influir notoriamente en su cualidad. Al tino, la sensibilidad y el estilo personal se suman el tiempo disponible, y la buena disposicin, no interferida por factores externos (bullicio, interrupciones,etc.) o internos a la persona del clnico. Al referirme al tino y la sensibilidad del entrevistador para percatarse del estado emocional del

entrevistado estoy relacionando este tema con la manera de formular las preguntas y los comentarios, como lo ha expuesto detalladamente Sullivan(9). Esto se relaciona tambin con lo que Frenichel(10) ha postulado respecto de la dinmica y estructura de una interpretacin. All seala que el psicoterapeuta debe aprender a hablarle al paciente desde la perspectiva de las defensas, dejndole abierta la possilidad de auscultar, con su apoyo, pero a su manera, hacia los impulsos peligrosos que han sido previamente reprimidos. Por ejemplo: "parece qu Ud. ha preferido hablar de A (por desplazamiento) para evitar referirse a lo que promueve B (impulsos conflictivos)". La orientacin terica que suscriba y practique en cuanto a etiologa y patognesis, har que el encuadre se pueda inclinar a la indagacin del sntoma, de la enfermedad, del rgano o del organismo y sus funciones, en trminos de mecanismos. O bien, a la consideracin de la persona que sufre y se desequilibra hasta quebrarse en la enfermedad. En Psiquiatra hay orientaciones donde se privilegia el papel mdico de lo somtico, lo orgnico y lo biolgico. Frente a esto, otras corrientes destacan la psicognesis y la posicin psicoteraputica. La polarizacin o la integracin de estas orientaciones va a tener una importante repercusin en el encuadre de la entrevista. 3.3 Condicionantes derivados del nmero de participantes La entrevista suele ser entre dos participantes: el enfermo y el clnico. Pero aparte del enfermo pueden incluirse al cnyugue o/y otros miembros de la familia, incluso allegados o amistades prximas. De parte del clnico tambin pueden asistir a la entrevista otros participantes del equipo, en especial en los centros asistenciales que sirven a la enseanza profesional (estudiantes en prctica, becados,observadores mdicos y de profesiones afines)(11). Las entrevistas de varias personas requieren de una organizacin especial y tcnicas especficas. 3.4 Ubicacin ambiental Circunstancias especiales pueden hacer que el E.C.I. se efecte en plena calle, por ejemplo, a propsito de un accidente de trfico, o en un medio de transporte (ambulancia). La entrevista inicial puede realizarse en una Posta de Urgencias, en el Ambulatorio, en la Sala de Internacin, cuando se solicita una Interconsulta, en Medicina de Enlace. Tambin en la UTI. O bien, puede tener lugar en el domicilio 279

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del paciente o en el consultorio privado. Todos estas peculiaridades del ambiente tambin vienen a influir. Las tcnicas audio-visuales, la televisin a circuito cerrado y las salas con vidrios de visin unilateral utilizadas en la enseanza suelen agregar condiciones excepcionales para el desarrollo de la entrevista(11). 3.5 Tcnica y Estilo de Conduccin de la Entrevista Tomaremos como objeto de esta discusin la entrevista realizada con una persona adulta en un consultorio de atencin ambulatoria. 3.5.1 Preparacion El contacto con el clnico lo inicia el presunto enfermo mucho antes de ingresar al consultorio. Desde el momento que una persona decide consultar, piensa, imagina y se prepara para ello. En el Ambulatorio del Hospital la eleccin del clnico para efectuar la primera entrevista suele ser a ciegas y la distribucin la suele efectuar un funcionario o una auxiliar, ms o menos al azar. En la consulta privada es el entrevistado quien ha escogido al clnico, por referencia de terceros o por derivacin de colegas que efectan la recomendacin. Desde entonces, el que ir a consultar comienza a formar una espectativa respecto de alguien a quien no conoce y a quien va a encontrar en un lugar tambin desconocido, para tratar de asuntos que no domina. Esta asimetra favorece la dependencia, la regresin, la idealizacin y otras defensas, ms o menos normales. Muchos pueden ser los elementos de la experiencia pasada, remota y reciente, que vengan a integrar la fantasa anticipatoria del encuentro. Quien solicita una entrevista por medio del telfono, va a contactar con la voz de una secretaria, ojal adecuada para esta funcin, o bien con el recado de una grabadora. Si se comunica directamente con el clnico se puede dar algn dilogo telefnico previo sobre los motivos del llamado, horarios, direccin, valor de la consulta, etc. A partir de este primer contacto ambos miembros de la prxima reunin empiezan a formular mutuamente una imagen de la persona que est al otro lado de la lnea telefnica por el nombre y las caractersticas del hablar, evaluando el tino, educacin, estilos, inteligencia, ubicacin social y cultural, en un primer esbozo de la identidad del otro, base de conjeturas sobre el prximo encuentro. Cuando esta persona asiste a la primera entrevista, se sienta en la sala de espera y observa. Luego ingresa a la consulta y mientras sigue observando, saluda y se acomoda, ya empieza a mostrar diversos 280

aspectos de su personalidad reflejados en la conducta no verbal. Muestra su puntualidad, apariencia fsica, sus maneras y estilos, su marcha y sus movimientos, su modo de vestir, de arreglarse en cuanto a ropas, pelo, adornos, manos. As se ir dando mayor o menor grado de coincidencia con lo que se esperaba a partir del llamado telefnico. Segn los hbitos locales y personales, el clnico hace entrar a la persona, saludando de manos, o no, ofreciendo una silla o una poltrona cmoda para sentarse, en una pieza decorada de una cierta manera. El escritorio podra estar a un lado o bien situarse entre ambos. Si hubiera ms de un ambiente, el clnico podra ofrecer la iniciativa al enfermo para que l escoja el lugar que le ofrezca mayor comodidad. Todos estos indicios y otros, tambin van a ser registrados por el entrevistado, configurando el fondo donde se presenta la figura del entrevistador. 3.5.2 O desarrollo Una vez acomodados, el clnico puede verificar los datos de identificacin e iniciar el dilogo con una pregunta muy simple, directa, concisa, pero a la vez muy amplia, ofreciendo la oportunidad de iniciar un relato a la manera ms espontnea y por donde mejor le convenga. Por ejemplo, puede iniciar la entrevista con : Qu le ocurre?, o Qu le ha trado por ac?, o Qu le pasa?, o Por qu ha venido a consultarme?. No es raro entonces que el entrevistado empiece el relato de sus motivos de consulta de un modo tan claro, espontneo y organizado, que el clnico no necesite intervenir por un buen lapso de tiempo, apenas escuchando atentamente el contenido. Mientras el clnico pone atencin al contenido de la comunicacin, simultneamente empieza a observar y evaluar con todos sus sentidos (visin, audicin, olfato, tacto, si ha dado la mano al saludar) dichos elementos no verbales del lenguaje y de la conducta del entrevistado. Junto con recibir una ntima confidencia, al mismo tiempo empezar a organizar discretamente los elementos espontneos que irn a formar parte del Examen Mdico, Neurolgico y Mental. Cuando el relato se hace ms confidencial y trae al presente importantes acontecimientos, recordados vivamente, cargados de afecto, la persona puede de improviso verse tomada por la emocin hasta angustiarse y llorar. Sufre as una catarsis, un desahogo, que le dejar aliviado y adems reforzar el vnculo con el entrevistador. A veces, junto a lo anterior la persona constata que est expresando y tomando conciencia de reacciones que permanecieron repri-

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midas, virtuales, y que ahora se recuperan como legtimas partes de la identidad antes sofocada. Esta es una abreaccin, un paso de progreso en el camino del insight. Si el relato se atascara, se hiciera superfluo por detalles intiles, si se quedara en contenidos muy vagos o muy abstractos, o si cortara un tema dejndolo inconcluso, el clnico debera tener un modo delicado de corregir estas deficiencias ayudando a reencontrar el hilo conductor. Ir apareciendo a partir de una primera impresin global, la perspectiva de un desarrollo biogrfico particular que escudria hacia el pasado de la infancia en el seno de una familia y un mundo propio. La atmsfera de la comunicacin se ir cargando de inters, curiosidad, compasin, consideracin, capacidad de empata, capacidad ldica, sentido del humor, comodidad y deseo espontneo de servir. Estos sentimientos pueden contrastar, a veces desproporcionalmente, con otros menos positivos de antipata, rechazo, aburrimiento, somnolencia, fatiga, angustia, malestar, nuseas, cefalea, tentacin a la distraccin o a moverse e interrumpir. Es decir, se da as inicio a procesos inconcientes ms complejos, cargados de afectividad, denominados por el Psicoanlisis como transferencia, por parte del entrevistado, y contratransferencia, por parte del entrevistador. En forma progresiva la pregunta inicial qu le pasa? se va complementando con otras, tales como : y cmo le ha ocurrido esto? , desde cundo?, bajo qu circunstancias?, cmo ha ido evolucionando?. Para dirigirse finalmente a otras preguntas grandes: quin es Ud.?, quin ha sido?, de dnde viene?, hacia dnde va?. El entrevistador tambin puede recibir desde el comienzo informacin verbal o evidencias no verbales de necesidades inmediatas de atencin: gran angustia, desmayo, apuro por usar el W.C., llanto, ahogos, vrtigo, jaqueca intensa, epigastralgia, dolores clicos, nusea, vmitos, estado febril, hemorragia, etc. Lgicamente estar obligado a atender prioritariamente estas urgencias antes de proseguir con la entrevista. 3.5.3 Conclusion de la entrevista El relato espontneo del entrevistado puede continuar fluidamente hasta pocos minutos antes de finalizar esta primera entrevista, que no puede demorar menos de cuarenta y cinco minutos. El clnico deber anunciar entonces al entrevistado que el tiempo obliga a interrumpir. De no mediar cualquier otra urgencia, se disponen a concertar una nueva reunin para continuar el E.C.I.

Si fuera necesario se podr pedir antes de concluir, otros exmenes: Estudio Psicolgico, de Asistencia Social, Interconsulta Mdica, Neurolgica o de otra especialidad, pruebas de Laboratorio, RX, E.E.G., etc. Igualmente recomendable puede ser concertar desde ya el comparecimiento de algn familiar que complemente la informacin y colabore al tratamiento. Segn las circunstancias de cada caso, la presencia del cnyugue u otros familiares podr dar lugar a una futura entrevista conjunta, o bien independientemente. Es posible que en el curso de la primera entrevista, o antes de su trmino, se deba indicar algn medicamento u otra intervencin teraputica inmediata. En la medida de lo posible yo prefiero no hacerlo en el curso de esta primera entrevista, antes de tener completado el E.C.I. y hasta poder observar mejor la evolucin espontnea del caso en la segunda entrevista. El E.C.I. puede requerir ms de dos entrevistas. El estado del paciente ser fundamental para marcar la fecha de la segunda entrevista. Un paciente muy angustiado o muy deprimido podra beneficiarse con una entrevista efectuada al da siguiente. Esto permitira tener una mayor garanta que el sufrimiento y las amenazas de suicidio quedaran controladas mediante el buen vnculo que se ha podido consolidar desde la primera entrevista. Si el peligro no quedara completamente controlado, sera indispensable considerar todos los pasos de una internacin psiquitrica inmediata. En cambio si el estado del enfermo no registrara tales amenazas, es posible que la segunda entrevista se pueda concertar para unos das despus, tomando en consideracin las diponibilidades de ambas personas. En el transcurso de la entrevista el entrevistador va observando sus propias reacciones y esto contribuye para mantener las comunicaciones en un nivel adecuado de tensin, favorable a los propsitos de la entrevista. Los datos de esta auto-observacin pueden ofrecer hiptesis de lo que estara pasando en momentos de mucho silencio o de otras dificultades en la comunicacin(12). Finalmente el entrevistador tiene que dejar un documento donde se anota todo lo ms importante que ha observado, para confeccionar un archivo de fichas con los datos de cada paciente. Al respecto , Ruiz(13) efectu un estudio de auditora sobre 146 fichas clnicas de un sector de pacientes agudos dados de alta del Hospital Psiquitrico de Santiago y constat que en ellas "se habi omitido cerca de la cuarta parte de los datos clnicos bsicos buscados". 281

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De lo que hemos expuesto se desprende que el entrevistador tiene que conjugar armnicamente el desarrollo de diversas funciones a desempearse en forma simultnea. Cuando se consigue integrarlas exitosamente, la entrevista resulta natural y espontnea. Llena de confidencialidad, la reunin puede ser grata y muy productiva en cuanto a informacin, con recoleccin de ilustraciones vivas y franca colaboracin por parte del entrevistado. Sin romper el hilo conductor surgido en forma natural desde la necesidad de comunicacin, el entrevistador exitoso sabe escuchar sin interrumpir, entendiendo correctamente al paciente, siguindolo por los surcos que el propio entrevistado escoje a su manera. Ayudar a recuperar el hilo conductor si se ha perdido, apoyando para superar las tentaciones a evadirse mediante cualquier tipo de defensas patolgicas, as mantiene la buena comunicacin evitando caer en la atmsfera fra de la encuesta. A veces si el paciente permanece en silencio ensimismado, un breve gesto, un mh, y? o un entonces?, o bien, la repeticin de las ltimas palabras emitidas por el entrevistado, puede ser el estmulo suficiente para proseguir con el relato. El empleo cuidadoso del silencio y la contencin de comentarios que impliquen interrupcin o cambios del tema central, son esenciales. Conviene evitar juicios de valor, crticas u opiniones que reflejen algn inters particular del entrevistador. Una buena entrevista puede resultar justamente cuando el entrevistador ha hablado muy poco y ha sabido escuchar y observar mucho. Esto va dando una agradable tranquilidad al paciente que se va sintiendo aliviado al saberse bien captado. En un momento adecuado, el entrevistador puede solicitar aclaraciones, indagando detalles, sealando vacos o posibles contradicciones, juntando elementos de un mismo contexto que permanecan aislados, confrontando al paciente con ciertas manifestaciones somticas (sudoracin, temblor, enrojecimiento, etc.), conductuales (errores involuntarios, omisiones, lapsus, etc.) o psicolgicas (olvidos, inhibiciones, emociones, etc.) que hubieran pasado sin ser notadas. Es probable que en un determinado momento, de preferencia en el curso de la segunda entrevista, el entrevistador tambin pueda solicitar al entrevistado que ejecute ciertas pruebas (de orientacin, percepcin, memoria, inteligencia, juicio, etc.) para evaluar las diversas funciones que integran el llamado Examen Mental. O bien pedir detalles aclaratorios de la Anamnesis y la Historia (Familiar, Personal, Conyugal). El ideal es que estas preguntas y pruebas no se coloquen 282

inadecuadamente, para evitar que la entrevista tome dicho cariz de encuesta o de inventario. Porque en tal caso, la profundidad de la afectividad y del vnculo que se establece entre ambas partes va a quedar restringido. Entonces la confianza, el alivio y la colaboracin del enfermo para completar sus datos con las informaciones ms ntimas y confidenciales, pueden sufrir una significativa merma. Si se toma en cuenta las consideraciones previas en cuanto a armonizar el desarrollo de un relato ntimo, confidencial, cargado de sentido y de afectividad, junto a la introduccin muy prudente de las intervenciones por parte del entrevistador, en tal caso la llamada Entrevista Estructural, de Kernberg (14), puede ser un instrumento de mucha utilidad para el diagnstico diferencial de los principales cuadros psicopatolgicos que se presentan en la prctica clnica: a) neurosis, b) trastornos limtrofes de personalidad (borderline), c) psicosis funcionales y d) patologa de base orgnica.

4. LA SEGUNDA ENTREVISTA

Al comienzo de esta se puede tener la oportunidad de continuar directamente en un punto del relato que se interrumpi al finalizar la Primera Entrevista. Frecuentemente en el curso de esta Segunda Entrevista el entrevistado concluye su informacin espontnea y pregunta si acaso hay algo ms que revisar. En tal caso el entrevistador puede preguntar directamente sobre algunos aspectos que vengan a completar la Anamnesis, el Examen Mental o la Historia. En otras oportunidades el entrevistado cree haber concluido toda su informacin ya en el curso de la Primera Entrevista, como si veinte o ms aos se pudieran contar en una hora: eso sera todo. Quiere Ud. averiguar algo ms?. Aqu el entrevistador puede ofrecer al entrevistado la palabra sobre algn aspecto que le haya quedado pendiente, alguna ampliacin o algn dato olvidado. O tambin el entrevistador puede efectuar una breve sntesis de lo ocurrido en la Primera Entrevista y luego revisar algunos puntos especiales. Frecuentemente ya se ha recibido el resultado de exmenes o interconsultas solicitadas despus de la Primera Entrevista. La demora ineludible de algunos exmenes especiales va a exigir concertar otra entrevista para incluir estos datos en la "devolucin". El entrevistador suele formarse a estas alturas una hiptesis global de lo que le pasa a esta persona

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que recin empieza a conocer. Obtiene una visin sincrnica, actual, descriptiva; junto a otra, diacrnica, biogrfica, comprensiva. Consigue as una nueva perspectiva, a la vez existencial y psicodinmica, para entender al que hasta hace muy poco fuera un desconocido. As se ordena la informacin recolectada, disponindola en varios aspectos del Diagnstico, tema que vamos a revisar a continuacin. En la ltima parte de la Segunda Entrevista el entrevistador puede formular su opinin diagnstica, de pronstico, y de tratamiento, exponindole al paciente las diversas opciones que tiene su caso. Esta parte es lo que algunos llaman la devolucin. Esto debe ser expresado en trminos comprensibles y adecuados a la condicin del entrevistado, evitando la jerga mdica y percatndose que el enfermo haya comprendido cabalmente lo central de su patologa, sus riesgos, as como las posibilidades efectivas de tratamiento. En algunos sistemas asistenciales se encarga a otros miembros del equipo de salud mental para reforzar esta ltima consecuencia del E.C.I. A veces el entrevistado puede adoptar de inmediato la decisin de tratarse. Cuando el entrevistador dispone de un horario suficiente para hacerse cargo del tratamiento, entonces se puede organizar lo que se ha denominado un contrato teraputico, incluyendo horarios, procedimientos, honorarios, duracin probable, etc.. Si el entrevistador no dispusiera de horario para atenderle, deber facilitar los contactos con posibles terapeutas que pudieran servir al enfermo particular. Otras veces el entrevistado necesita un tiempo para pensar mejor y decidir, retirndose con el compromiso de telefonear cuando haya llegado a una decisin. En ciertas ocasiones es necesario esperar la llegada de exmenes o conclusiones surgidas de alguna interconsulta y ello puede obligar a postergar decisiones hasta una nueva fecha en una tercera entrevista. Finalmente hay casos en que es el entrevistador quien queda con dudas y se le hace necesario dejar pasar cierto tiempo para efectuar nuevas entrevistas y realizar nuevas evaluaciones. En relacin a este ltimo problema, en el Servicio Ambulatorio del Departamento de Psiquiatra da Faculdad de Medicina, Universidad de Chile, result de mucho inters el empleo de un Grupo Diagnstico (G.D.). Aqu participaban aquellos casos que haban dejado dudas a los clnicos ms jvenes, despus de terminado el E.C.I. Este G.D. era dirigido por un clnico de ms experiencia con capacidad de dirigir grupos teraputicos. A la reunin del G.D.

ingresaban primeramente los clnicos a cargo de la recepcin de pacientes nuevos. Ellos hacan una breve sntesis de su caso en cinco minutos. Frecuentemente tambin asista algn otro miembro del equipo (psiclogo, asistente social, enfermera). A continuacin ingresaban los pacientes, solos o con su acompaante principal (cnyugue o familiar). Se iniciaba la sesin con una presentacin, seguida de una breve explicacin sobre el propsito (diagnstico) del Grupo. Los tres a seis pacientes convocados hacan una presentacin espontnea de sus motivos de consulta, en una atmsfera de grupo operativo, por espacio de una hora. Luego se retiraban y el equipo permaneca para discutir lo que haba sido observado, durante aproximadamente media hora ms. El G.D. result ser un valioso instrumento de investigacin semiolgica y a la vez de enseanza clnica. Consegua contrastar ntidamente los principales sntomas y sndromes, activados en la dinmica grupal. A la vez contribua a complementar los respectivos procedimientos y proyectos teraputicos a ser puestos en ejecucin.

5. PAPEL DE LA FICHA CLNICA

Cuando el mdico joven empieza su prctica clnica aun no tiene bien incorporado el esquema y los items de la ficha que forman parte del E.C.I. Los Servicios de Asistencia que reciben Becados y otros estudiantes en prctica, suelen tener una ficha muy completa con diferentes encabezamientos, incluso algn cuadernillo con instrucciones adicionales, adems de apuntes de psicopatologa que se pueden consultar en cualquier momento oportuno. Un primer aprendizaje consiste en el modo de armonizar la conduccin natural de la entrevista, incluyendo todos los propsitos antes descritos al respecto, al mismo tiempo de cumplir con las exigencias del esquema escrito que la orienta. Se agrega adems la necesidad de dejar por escrito en la ficha del Servicio todo lo que ha suscedido durante la entrevista. La calidad de esta ficha ser revisada ms adelante por un encargado de la Auditora del Servicio. Para el clnico principiante viene entonces la duda si dejarse llevar por el camino que el paciente escoja en su relato ms espontneo, olvidndose momentneamente del esquema y confiando en la memoria para escribir despus en la ficha cuando el paciente se haya retirado. O bien, tener que interrumpir al hojear la ficha para escribir lo que se est relatando en el lugar 283

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correspondiente. Cuando el clnico tiene ms aos de experiencia y el esquema del E.C.I. est suficientemente incoporado a su estilo personal, suele pasar a emplear un tipo ms simple de ficha, donde apenas constan los datos de identificacin de la persona entrevistada y luego el espacio en blanco para anotar en forma libre el modo muy particular en que cada entrevistado se ha dejado manifestar. El manejo de las fichas clnicas en los Servicios Psiquitricos no garantiza la confidencialidad. La presin de la asistencia hace difcil contar con el tiempo necesario para escribir notas despus de la entrevista y en estos centros las fichas suelen ser incompletas y dificiles de revisar ulteriormente.

merece dudas. La llamada Entrevista Estructural de Kernberg(14) establece una tcnica que orienta esta perspectiva diagnstica, aportando instrumentos que operan eficientemente para la distincin clnica y dinmica de los principales trastornos de la Personalidad. 6.4 Diagnstico etio-patognico Aqu se plantea la participacin de los factores etiolgicos: predisponentes, desencadenantes y modificantes. Los primeros se refieren a diversas condiciones patognicas ms o menos antiguas y reiteradas (traumticas, stress, de privacin, conflictivas, de sobreproteccin, etc.), que hayan provocado daos y sufrimientos desde las etapas precoces del desarrollo infantil, actuando en forma prolongada o frecuente. A partir de ello surgieron episodios crticos o franca patologa en el terreno de los sntomas (mentales o somticos) o del carcter, patologa que se puede haber arrastrado a travs del tiempo. Cuando estos factores predisponentes son muy importantes y la patologa que a ellos se conecta adquiere cronicidad, se supone que nos estamos refiriendo a un proceso que viene evolucionando a travs del tiempo. Los factores desencadenantes o precipitantes son condiciones patognicas intensas, puntuales, focales, situacionales, ms recientes, a partir de las cuales se desencadena una patologa franca que constituye el motivo principal de consulta. Cuando la participacin de estos factores es notoria, mientras los factores predisponentes son poco importantes, estamos frente a un cuadro reactivo. Los factores modificantes son aquellas circunstancias que se han agregado despus que ha aparecido la patologa que motiva la consulta. Por ejemplo, tratamientos caseros u otros, reposo, cambios de vida, etc. Todos estos factores patognicos pueden haberse originado desde el plano biolgico, desde el plano socio-cultural, desde el plano psicolgico (psicognesis) o desde lo ambiental exgeno. Generalmente se da una mezcla de ellos. La cuanta y la calidad de estos factores etiolgicos, as como la forma en que se interrelacionan, vendr a configurar una hiptesis patognica, para postular un diagnstico etio-patognico. 6.4.1 Casos clnicos ilustrativos Paso a citar dos casos de mi experiencia donde se destaca la importancia de efectuar un muy cuidadoso E.C.I. para configurar un completo diagnstico, antes de proceder a una psicoterapia.

6. DIAGNSTICO

El conjunto de la observacin e informacin recogida desde la primera entrevista nos va a permitir efectuar en una sntesis la formulacin de un diagnstico. Este puede desglosarse en varios aspectos (Tabela III):
Tabla III Subdivisin del Diagnstico - Estructural - aspectos estructurales de la personalidad - Nosolgico - clasificacin de la enfermedad - Diferencial - alternativas diagnsticas - Etiopatognico - factores predisponentes, desencadenantes y modificantes - Dinmico - funcionamiento de la personalidad

6.1. Diagnstico de varios aspectos estructurales (No necesariamente patolgicos) de la personalidad. Aqu se aprecia la inteligencia, capacidad y cualidad del contacto interpersonal, biotipo y temperamento, carcter, salud fsica, estilos de vida, capacidad de insight, adaptacin social, laboral, econmica y cultural, etc. 6.2 Diagnstico nosolgico Aqu se plantea la ubicacin del caso particular en la clasificacin de afecciones psiquitricas ms utilizada, por ejemplo el DSM lV(15). 6.3 Diagnstico diferencial Aqu se discute las posibilidades de alternativas diagnsticas que se podran barajar, cuando el caso 284

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Primer caso clnico.Una mujer de aproximadamente cuarenta aos de edad, casada, inteligente, de nivel socio-econmico alto, madre de varios hijos, consult en un pas vecino. Se le indic tratamiento psicoanaltico, aconsejndola a efectuarlo en su lugar de residencia. Al consultarme, en el curso de la primera entrevista se quej de sntomas bronquiales y present sibilancias inspiratorias, por lo cual le indiqu una interconsulta a un especialista en enfermedades broncopulmonares. Este la examin y al pedir una radiografa de trax constat la existencia de un cncer pulmonar que la llev a la muerte antes de seis meses. Segundo caso clnico. Una mujer de sesenta aos, madre de varios hijos y abuela de varios nietos, consult con sintomatologa de reaccin depresiva, a consecuencia de dificultades con su marido. Hasta haca cerca de un ao haban tenido un buen matrimonio, que se complic relativamente por haberse operado l de prstata, despus de lo cual se interfiri el buen ajuste sexual que siempre haban mantenido. Pero a raz de un reciente viaje al extranjero, l haba vuelto raro. Entonces confidenci, de un modo un poco extrao, algo pueril, haberse enamorado de una mujer extranjera a quien conoci de paso en este viaje. El marido acept venir a un primera entrevista, en la cual confirm su dilema sentimental, pero adems tuvo ciertas manifestaciones de personalidad que me dejaron preocupado: ocup la silla que evidentemente corresponda al entrevistador, apareca sutilmente perplejo y al retirarse no hizo ningn ademn de cancelar la consulta. En una segunda entrevista realizada un par de das despus, su contacto fu francamente extrao y se constat un claro trastorno de conciencia de tipo orgnico. Se le indic a l y a la esposa la necesidad de consultar con otro colega, quien solicit un scanner cerebral, comprobndose la existencia de un tumor del lbulo frontal, del cual fu operado, falleciendo algunos meses despus. Como se sabe, los tumores del lbulo frontal pueden manifestarse inicialmente por sintomatologa psiquitrica, sin sntomas neurolgicos de localizacin. La paciente tuvo que efectuar una completa reinterpretacin de los acontecimientos ocurridos a su marido. 6.5 Diagnstico dinmico Este enfoque diagnstico pretende describir el modo de funcionar de la personalidad segn lo ha

planteado el Psicoanlisis. Aqu se observa el funcionamiento de las llamadas instancias psquicas: cmo funcionan el Yo, el Super-Yo y el Ello. Cules son las principales defensas y conflictos. Qu impulsos son predominantes. Cmo se estructuran los procesos normativos y la escala de valores ticos. De qu manera se da la formacin de sntomas y los trastornos del carcter o de la personalidad. Cul es la capacidad de sublimacin. Cmo se ve al individuo en la perspectiva dinmica de su desarrollo a partir del nacimiento. Cmo se entiende el desarrollo del individuo en funcin de la constelacin familiar, social y cultural. Cul es la interaccin entre los elementos innatos y los adquiridos(1, 16/ 20).

7. CAMBIOS DE ENCUADRE

En algunas oportunidades el clnico que concluye el E.C.I. considera necesario un tratamiento donde los psicofrmacos tienen un papel fundamental. Si dicho clnico fuera un Psiclogo, un Psicoanalista o un Psiquiatra dedicado al ejercicio de la psicoterapia, puede considerar la posibilidad de que el control del tratamiento farmacolgico quede a cargo de otro terapeuta (independiente o funcionando como coterapeuta), con ms experiencia en el empleo de medicamentos. Si el caso tambin requiere de psicoterapia, esta podra ser asumida por el mismo clnico que realiz el E.C.I. En caso de no tener horario disponible, el paciente debera ser derivado adecuada y oportunamente a otro psicoterapeuta. Si en cambio se ha concludo a continuacin del E.C.I. en una formulacin diagnstica y un plan de tratamiento que indica psicoterapia, y el paciente acepta esta indicacin cuando adems el entrevistador tiene disponibilidad de horario para recibirlo como psicoterapeuta, entonces deber proceder a un cambio de encuadre para las entrevistas siguientes, las que sern ahora predominantemente teraputicas. Este traslado de encuadre es delicado y de importancia para cumplir cabalmente con los requisitos de los nuevos propsitos y objetivos(21, 22). Por eso, al efectuar la primera entrevista ya debera tener presente dicha posibilidad de cambio del encuadre. Para tal propsito el entrevistador debera ser parco en dar datos e informaciones personales, as como cuidarse de no compartir aspectos de la vida social contingente con el entrevistado, para que ello no interfiera con los requisitos del nuevo encuadre. 285

H Davanzo

Si se da el caso que el entrevistador-psicoterapeuta no tuviera disponibilidad de horario, deber hacrselo saber al entrevistado desde el comienzo, advirtindole que el E.C.I. ser efectuado slo para aportar un diagnstico y una indicacin de tratamiento, y que a continuacin, se le podr sugerir nombres de colegas idneos, quienes probablemente s tendrn disponibilidad de horario para atenderle. Cuando el entrevistador es un Psicoanalista que dispone de horario libre para recibir al entrevistado en tratamiento psicoanaltico, debera ser especialmente cauteloso y parco en sus manifestaciones personales durante las entrevistas del E.C.I., con el objeto de no incompatibilizarse para ejercer su rol en el nuevo encuadre. Si el entrevistado acepta la indicacin de hacer psicoanlisis, le dar el mnimo suficiente de instrucciones indispensables (horario, honorarios, vacaciones, reglas de abstinencia, necesidad de la asociacin libre, posibilidad de tenderse en el divn, fecha de comienzo, etc.). Contestar con el mnimo suficiente a las preguntas que el postulante a analizando le formulare. De modo que a la sesin siguiente a la devolucin, en la primera del Psicoanlisis propiamente tal, el analizando entrar a la sala, habitualmente se tender y luego comenzar a hablar de espaldas al analista que se ha sentado detrs de la cabecera. El analista se colocar en atencin flotante, sin memoria y sin deseo(23) en referencia a lo que ya sabe a partir del E.C.I. Como as mismo, en relacin a lo que pudiera acontecer en la sesin. La interpretacin es el instrumento privilegiado que define la funcin del analista. Su posicin es la de quien entiende, no para juzgar, sino para tener la libertad de generar nuevas lecturas de los acontecimientos del pasado. Lo convierte en un historiador que suele alterar la historia oficial. Esta misma posicin hace que el analista se omita de participar en cualquier forma de la realidad exterior a la sesin, sin opinar, aconsejar, ni actuar en los acontecimientos contingentes de la vida social externa del analizando. A menos que existieran urgencias impostergables (de la salud fsica, de riesgos peligrosos inminentes, etc.) que obligaran al analista a abandonar transitoriamente su posicin y lo llevaran a manifestar una indicacin perentoria en el mbito contingente. Este es otro difcil cambio transitorio de encuadre, en este rayado de la cancha, donde se ha iniciado un nuevo sistema de juegos. Si el traspaso (desde el E.C.I. al de tratamiento) no se hace en forma adecuada, ello puede contribuir a que el postulante a analizando se retire, interrumpiendo el tratamiento. 286

Para evitarlo el entrevistador debe contar con la capacidad de detectar oportunamente los niveles de angustia en el candidato a analizando, para conseguir mantenerla mediante sus intervenciones en un nivel ptimo a los fines del anlisis. Para la preservacin del encuadre analtico algunos psicoanalistas prefieren que el estudio diagnstico inicial y la indicacin de tratamiento psicoanaltico sea efectuado por un tercero, de modo que el encuentro entre analizando y analista comience efectivamente en la primera sesin de psicoanlisis propiamente tal. Yo prefiero hacer mi propia evaluacin antes de iniciar el psicoanlisis(12 ). En una oportunidad que no lo hice, fu con un paciente derivado por un Psiclogo, ex-candidato a la formacin psicoanaltica, quien lo haba tratado por espacio de un ao. Era un adulto joven, soltero, de buena presencia, deportivo, simptico, con sintomatologa predominantemente ansiosa. Al poco tiempo de iniciar su anlisis en divn, con cuatro sesiones a la semana, empez a psicotizarse. A raz de lo cual cambi el encuadre. Le ped que se sentara frente a frente y disminu la frecuencia de las sesiones a dos por semana. Con lo cual se rearm, disminuy la angustia y permaneci as en psicoterapia por bastante tiempo. Cuando el entrevistador tiene disponibilidad de horario para efectuar l mismo otros tipos de psicoterapia, individual o de grupo(22), el cambio de encuadre tambin deber ser hecho con especial cautela y maestra para dar comienzo a tales forma de terapia.

8. CONCLUSIONES

En sntesis, en el E.C.I. la entrevista primeramente abre una relacin humana, cuyo objetivo profesional es el de formular un diagnstico, un pronstico y un plan de tratamiento. El entrevistador define y mantiene tal encuadre, sin perder la libertad de introducir oportunamente medidas teraputicas de urgencia cuando el caso lo requiere. Conduce la entrevista en un contacto que no pierde la gracia de la comunicacin ntima durante aproximadamente una hora. Y antes de concluirla se preocupa de solicitar exmenes y otras medidas complementarias que fueren necesarias. Al trmino de esta primera entrevista concertar la segunda entrevista, que concluye con la devolucin. En casos complicados y cuando el entrevistador tiene menos aos de experiencia clnica el E.C.I. suele requerir ms de dos entrevistas iniciales.

Primeras entrevistas clncas

DAVANZO H.

Early clinical interviews. Medicina, Ribeiro Preto, 31: 277-287, apr./june 1998.

ABSTRACT: In this review we discuss the importance of early interviews in the Initial Clinical Approach (ICA) aiming to diagnosis, prognosis and treatment plan. We review conditioning factors arising from the patient and the interviewer. We discuss the role of interview technique and of the transition from ICA to different forms of psychotherapy. UNITERMS:

Interviews. Psychotherapy.

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Recebido para publicao em 07/01/98 Aprovado para publicao em 10/06/98

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