El Monitoreo Del Bienestar Fetal

Jose Enrique Sanin Blair. Gineco-Obstetra Especialista en Medicina Materno-Fetal Profesor Universidad de Antioquia Profesor Universidad Pontificia Bolivariana En la vida fetal el bienestar es parte del trabajo que compete al equipo que realiza las evaluaciones prenatales en la madre gestante. Los movimientos fetales, la prueba sin stress, el stress con contracciones, el Doppler fetal, la ecografia, el perfil biofsico, la amniocentesis y/o la cordocentesis son los diferentes mtodos por los cuales podemos evaluar el estado de salud del feto. La medicina basada en la evidencia y los analisis estadisticos de las multiples publicaciones sobre este tema han valorado cada una de estas pruebas y le ha asignado un valor predictivo; aunque siempre es importante individualizar cada caso, debido a que en determinados momentos se hace imperiosa la vigilancia continua ms frecuente generando conductas inmediatas por la velocidad en que se establece la prdida del bienestar fetal. Anteriormente la monitorizacin sin Stress (NST) y la prueba de stress con contracciones (CST) eran los parmetros que ayudaban a identificar los fetos que tenan un elevado riesgo de morbilidad y mortalidad.En las ultimas 2 dcadas se ha incluido el perfil biofsico fetal, la velocimetria Doppler, la amniocentesis y la cordocentesis. Estas ultimas modalidades se incluyen en este capitulo porque de ellas se desprende un diagnostico gentico que decide la decisin de una intervencin que puede ser innecesaria y evitada.

MOVIMIENTOS FETALES: Actualmente es claro que la percepcin de movimientos fetales por la madre contina siendo una de las causas de consulta ms frecuentes para el mdico. En la mayora de las escuelas y protocolos el paso a seguir ante la percepcin subjetiva de disminucin de movimientos fetales, es el monitoreo fetal sin estress y/o el perfil biofsico fetal, si el feto tiene ms de 30 semanas de gestacion. En edades gestacionales inferiores el perfil biofsico fetal se convierte en el examen de eleccin ya que la respuesta del sistema nervioso autnomo (Ascensos en el NST), puede no ser representativa antes de las 30 semanas de edad gestacional. REF. 1

No hay un mtodo ptimo para decir cual es el sistema ideal el puntaje para declarar el nmero de movimientos fetales que indican el patrn de normalidad. Lo importante es que cada paciente desde el comienzo de la sensacin de los movimientos fetales forme un patrn de normalidad en su gestacin, la cual ser

la base para una futura consulta. Existen algunos estudios que sugieren una cantidad determinada de movimientos por da para establecer el momento de la consulta. REF. 2 - 3

Se ha comprobado por ultrasonido, una buena correlacin entre los movimientos fetales detectados por la madre y los visualizados por medio ecogrfico. Tambin se ha demostrado la mejora de la percepcin de estos despus de realizar el ultrasonido ya que la paciente se hace mas conciente de su situacin. REF. 1 El Doppler pulsado y el modo M tambin ha sido utilizado para demostrar los movimientos fetales. REF. 4 Las medidas cuantitativas y cualitativas de la actividad fetal no disminuyen apreciablemente durante la semana anterior al parto. Esta observacin descarta la creencia de que una prdida sbita o disminucin en los movimientos es productor del inicio del trabajo de parto.

Los cambios en los movimientos fetales no han sido ventajosos en predecir pronstico en los fetos malformados. En los embarazos de alto riesgo tampoco han demostrado utilidad en la disminucin de muertes perinatales, ademas desde el punto de vista fisiologico, se debe entender que los periodos de sueo fetal pueden llegar a ser de 75 minutos. REF. 5 Existen algunas consideraciones con respecto a los movimientos fetales: El ejercicio materno ha demostrado disminucin de los movimientos en los fetos de alto riesgo. REF. 6 Algunos medicamentos estn asociados con disminucin de movimientos fetales ( barbitricos , narcticos, benzodiazepinas ) pero el mas llamativo, sin que ninguno halla demostrado cambiar la morbi-mortalidad, son los esteroides ( Betametasona y Dexametasona ) REF. 7

PRUEBAS SIN STRESS:

( NST )

La incorporacin del NST en los protocolos de los embarazos de alto riesgo ante parto se asocia con una aparente reduccin en la muerte fetal intrauterina. La generacin de patrones de frecuencia cardiaca requiere vas de conduccin elctrica intacta. Los patrones que nos orientan a sospechar hipoxia y acidosis incluyen: La frecuencia cardiaca fetal basal, prdida de la variabilidad y aceleraciones en la frecuencia cardiaca y la aparicin de desaceleraciones espontneas.

Un NST reactivo debe contener al menos 2 aceleraciones con respecto a la basal

de 15 latidos por minuto ms , mnimo por 15 segundos durante un periodo de 20 minutos ( en menores de 32 semanas se acepta que el ascenso sea hasta de 10 latidos por minuto ).El NST reactivo ha sido asociado a una mortalidad prenatal de 0.3 / 1000 y una mortalidad perinatal de 2 -3 / 1000, pero los falsos positivos altos de esta prueba hacen necesario en muchos casos la utilizacin de pruebas adicionales.En embarazos pretermino ( 24- 32 semanas de edad gestacional ) la maduracin incompleta del centro regulatorio respiratorio central puede producir breves desaceleraciones espontneas asociadas con los movimientos, y las aceleraciones pueden ser normales desde 10 latidos por minuto.

El ayuno y los cambios de glicemia materno no se asocian con cambios en el NST; pero existen ciertas condiciones que pueden alterar el NST: Los Beta bloqueadores disminuyen la variabilidad y disminuyen la lnea de base, La cocaina, nicotina y ciertos medicamentos como por ejemplo los betamimeticos se relacionan con un aumento de la basal y con una disminucin en la amplitud de las aceleraciones.

Los diferentes grados de hipoxia fetal pueden no ser detectados por un NST en das semanas. Cuando el NST en los primero 20 minutos no es reactivo se indica la estimulacin fetal; el mtodo ms utilizado es la estimulacin vibro acstica la cual se realiza con una laringe electrnica y la continuacin del trazado por otros 20 minutos para valorar la respuesta fetal.

Las indicaciones mas frecuentes para el NST son: Embarazo prolongado, restriccin de crecimiento intrauterino, desorden hipertensivo, diabetes mellitus, enfermedad renal y cardiaca materna con sospecha de compromiso del feto y/o placenta.

PRUEBA CON STRESS (CST):

El concepto con el que se realiza esta prueba es que el feto mostrar desaceleraciones tardas, es decir, despus de la contraccin como efecto secundario de la hipoxia acentuada ( ya hay hipoxia basal establecida )La estimulacin uterina generalmente es hecha con infusiones venosas de oxitocina con masaje en los pezones maternos.

Las indicaciones actuales del CST son: Diabetes gestacional, diabetes pregestacional, restriccin de crecimiento intrauterino, Hipertensin arterial y sospecha de perdida del bienestar fetal (Por ejemplo la presencia de meconio en el liquido amniotico).

A pesar de que el CST (Ante parto) es un buen predictor de deterioro tero placentario no es muy utilizado en nuestro medio, dado el beneficio de otras pruebas que consumen menos tiempo y recursos. El CST tienen su mayor importancia en el intraparto. REF. 13

PERFIL BIOFISICO FETAL (PBF) :

Consiste en la evaluacin por ultrasonido de los movimientos respiratorios fetales, movimientos del tronco, movimientos de las extremidades y el bolsillo mayor de liquido amnitico.El principio bsico de sus resultados se basa en que la hipoxia resulta en perdida funcin y el comportamiento fetal normal . REF. 14

Los movimientos respiratorios fetales dependen del centro respiratorio cerebral ubicado a nivel central. Diferentes patologias pueden influir para que halla cesacin de los movimientos respiratorios los cuales pueden aparecer abruptamente formarse paulatinamente ( procesos infecciosos , hipoxia cronica ).

En cuanto al lquido amnitico se debe tener un lago mayor igual a 2 como mnimo para tener el puntaje mximo, pero es importante anotar que el ILA ( ndice de liquido amnitico) asociado a disminucin del pronostico neonatal es el valor de 5 ( cinco ) menos, al medir los 4 cuadrantes originados por el tero gestante. REF. 15 El puntaje APGAR que es una de las medidas neonatales para la asfixia nos muestra una relacin lineal entre el PBF y su puntaje. Los puntajes bajos del PBF fetos con restriccin de crecimiento fetal al trmino se asocian con disminuciones del coeficiente intelectual a los 20 aos de vida. Una de las indicaciones mas utilizadas del PBF en nuestro medio es la ruptura prematura de membranas ya que la presencia de infeccin esta asociada a la perdida de movimientos respiratorios en primera instancia para luego establecer la perdida del tono fetal. En estos casos el oligoamnios no es buen predictor de asfixia .La ausencia de movimientos respiratorios, asociado al NST

alterado son los parmetros iniciales alterados en los casos de amnionitis.

VELOCIMETRIA DOPPLER

Basados en la premisa de que una insuficiente circulacin uterina, placentaria y fetal desencadenar trastornos hemodinmicas que dan como resultado un pronstico adverso de la gestacin, se realiza la evaluacin de la circulacin fetal y del compartimiento tero placentario por medio del ultrasonido Doppler. A pesar de la reciente aparicion de este mtodo de vigilancia fetal es el que mas estudios aleatorizados tiene de todas las pruebas de bienestar fetal. REF. 18

La informacin obtenida con el Doppler permite ayudar en el manejo de:

1. 2. 3. 4.

1Embarazo complicados con restriccin del crecimiento intrauterino. 2Riesgo y presencia de anemia fetal 3Gestacin mltiple 4Embarazos tratados con inhibidores de prostaglandinas ( monitoreo del ductus arterioso ). 5. 5Ecocardiografa fetal.

En la restriccin del crecimiento intrauterino por insuficiencia placentaria ocurre aumento de las resistencia de las arterias umbilicales con disminucin de la resistencia de las arterias

cerebrales, coronarias y adrenales siendo posible medir con mas facilidad las cerebrales. La progresin del compromiso fetal llega hasta tener prdida o inversin de flujo diastlico en las arterias umbilicales asocindose a un pobre pronstico entre mas extrema sea la respuesta hemodinmica fetal. REF. 19

Actualmente se han reducido notoriamente los procedimientos invasivos para evaluar la anemia fetal, debido a la introduccin de la velocidad sistlica maxima de la arteria cerebral media. Principio fisiopatologico: Al disminuir la viscosidad sangunea fetal se aumenta la velocidad del flujo. En personas debidamente entrenadas se logra una sensibilidad del 100% de la prueba con falsos positivos menores del 10%. La prueba debe realizarse cada semana desde la semana 18 o 20 hasta hallar la anemia o hasta llegar al trmino. REF. 20

La gestacin monocorial biamnitica puede cursar con sndrome de transfusin feto fetal, RCIU u otras complicaciones, pero esta ser revisada en otro capitulo de estas memorias; pero debido a su alta morbi-mortalidad perinatal, debe ser una gestacion catalogada como de alto riesgo y de realizacin de pruebas de bienestar fetal..

AMNIOCENTESIS La extraccin del liquido amnitico nos permite analizar algunos elementos que estn presentes durante la infeccin como son la presencia de leucocitos, bacterias y la disminucin de la glucosa. REF 15 En fetos en quienes se sospeche una anomalia cromosomica o una malformacin mayor, se deberia realizar un cariotipo fetal, pues este resultado tiene implicaciones importantes en el seguimiento fetal y en la monitorizacin.

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