Anorexia y bulimia: lo que hay que saber Un mapa para recorrer un territorio trastornado

Rosina Crispo, Diana Guelar y Eduardo Figueroa (*)

"Considerar a la gente capaz de cambiar lo necesario con una ayuda limitada, contribuye a que lo puedan hacer" (Dr. Hugo Rosarios)

El da de Ana comienza con un viaje al bao para pesarse, ritual que ha completado desde hace casi una dcada. Como casi todas las maanas, la balanza determinar su humor para todo el da, y hoy no va a ser muy feliz porque ha comprobado que pesa ms de lo que pesaba ayer. Vestirse es un momento aterrador! Se siente gorda delante del espejo y revuelve el ropero buscando la "pilcha" (1) salvadora que no la traicionar ante el mundo. Ana resuelve "ser buena" hoy: comer la menor cantidad posible de caloras.

Esta noche, justo antes de acostarse, su peso le dir cun "buena" ha sido, cun "bajo control" ha estado, o cun "exitosa" logr ser su decisin.

Ana es una persona nica, con experiencias ricas, recursos y posibilidades. Sin embargo, como tantas otras mujeres, Ana sufre de un trastorno de la alimentacin que afecta muy significativamente no slo su comportamiento sino tambin lo que piensa, cmo siente, quin cree que es

Qu mapa utilizar para encontrar salidas en ese territorio de los trastornos de la alimentacin, un mapa que aproveche todos los recursos naturales, acorte los tiempos de viaje y disminuya los riesgos?

El problema del que nos ocupamos en este artculo es el que se genera a partir de la instalacin de un trastorno de la alimentacin (TA) en una persona y/o familia. Las formas de estos trastornos son diversas: anorexia nerviosa (A.N., 1 a 2 % de las estudiantes), bulimia nerviosa (B.N., 3 a 5% de las mujeres) o trastornos del comer no especificados (10 a 15% de las mujeres), que son los que no cumplen todos los requisitos para ser diagnosticados como A.N. o B.N. pero s muchas de sus caractersticas. Los factores comunes a todos ellos son la preocupacin extrema por el peso y la imagen corporal, y las prcticas reiteradas del control del peso.

Cules son los elementos a considerar para entender el problema?

Conviene tener en cuenta los siguientes datos obtenidos en 1994 (2):

-ms del 90% de las mujeres estn insatisfechas con su imagen corporal; .el 70% estn preocupadas por su peso, considerndose excedidas, aunque -slo el 25% lo estn desde el punto de vista mdico y concretamente, -ms del 40% estn a dieta como una forma de modificar la situacin. Estos datos permiten concluir que dentro de los factores predisponentes para desarrollar este problema est ciertamente:

El contexto sociocultural, que premia la delgadez y tiene prejuicios contra la gordura. No es reciente, aunque va en aumento, la presin social sobre la mujer para que considere la belleza y la flacura como sinnimos.

Los factores individuales, que de algn modo aumentan el riesgo de desarrollar un TA. Estos son: una marcada dificultad para funcionar de forma autnoma en relacin con la familia o con los patrones externos, un dficit en la autoestima que hace colocar toda la valoracin personal en la apariencia o en la aprobacin externa, una tendencia al perfeccionismo y el autocontrol, un miedo a madurar, a aceptar el crecimiento y los cambios.

Los factores familiares, de los que es tan difcil hablar ya que la instalacin de un TA es la familia establece modificaciones sustanciales en la interaccin. Sin embargo, se podra admitir que una familia poco flexible para asumir los cambios propios de las etapas vitales y para modificar, por lo tanto, sus reglas de convivencia, o que una familia sobreprotectora y cerrada en s misma, con expectativas parentales demasiado exigentes y con historias de alcoholismo depresin y/o abuso sexual o fsico, son terrenos ms propicios que otros para el desarrollo de un TA entre sus miembros.

La naturaleza multideterminada de los TA hace que ninguno de estos factores produzca el trastorno por s solo. En cada caso se requiere de una combinacin singular de los factores predisponentes, de los factores precipitantes (aumento del estrs propio del ciclo vital, dietas

estrictas), y de los factores perpetuantes (prcticas reiterativas del control de peso ayunoscomilonas-purgas, y sus secuelas fisiolgicas y psicolgicas).

Soluciones intentadas

b) Siguiendo nuestro mapa, lo que acabamos de describir como los factores del TA podra denominarse tambin soluciones intentadas por las personas para resolver el problema. Justamente, el problema (necesidad de controlar el peso y la figura corporal) se perpeta gracias a las prcticas del control del peso que buscan solucionarlo: restriccin calrica o dietas estrictas, que conducen a la inanicin si son "exitosas" o al atracn como reaccin fisiolgica natural para compensar la privacin. El atracn, a su vez, lleva a inducir el vmito o a tomar laxantes y/o diurticos como reaccin psicolgica para recuperar el control, lo que legitima el comienzo de un nuevo ciclo y, por lo tanto, el descontrol.

Lgica del problema y creencias:

c) Para continuar el viaje con nuestro mapa es clave descubrir la lgica que relaciona el problema con los intentos de resolverlo, porque es en ese espacio cognitivo en donde habr que operar para que se modifiquen las acciones. Ver lo que pasa de modo distinto posibilita hacer algo diferente al respecto.

Conozcamos algunas de las creencias individuales, familiares y/o sociales en las que se apoyan las personas involucradas para implementar este tipo de soluciones:

-"La delgadez es la felicidad, te da todo. La gordura es deplorable, te priva de todo". -"El control y la autodisciplina se expresan en el No Comer. Comer es sinnimo de fracasar. Si responds al hambre perds totalmente el control". -"Mi cuerpo me traiciona". -"El reconocimiento y el afecto pasan por la figura y el tamao de mi cuerpo". -"Las flacas son ms populares y exitosas". -"Los hombres las prefieren flacas". -"No puedo descansar hasta no tener una figura perfecta".

-"Comer comida que no sea de dieta delante de los dems es vergonzoso, modifica mi imagen". -"Ser flaca es cuestin de voluntad, los obesos comen ms que los flacos". -"Los obesos tienen ms problemas psicolgicos que los no obesos y se mueren ms jvenes". -"Los tratamientos de dietas prolongadas son exitosos", etc Desde el punto de vista familiar, las ideas que sostienen las acciones parecen ms vinculadas a:

Cuestiones no resueltas por los padres en el manejo de su propia imagen corporal y de las que a veces tienen poca conciencia, de modo que por un lado critican el aspecto fsico de sus hijas y la inducen a la dieta, pero se vuelven contradictorios cuando, asustados por los resultados que ellas logran en su afn por satisfacerlos, se ven obligados a frenarlas.

Cuestiones histricas vinculadas a esa hija en particular con las que se justifica la situacin actual o se espera que se modifique: "pobrecita, ella nunca pudo", "desde que naci fue la ms dbil"; "ella nunca nos trajo problemas, se va a arreglar", "tengo confianza en que saldr sola".

La misma instalacin del trastorno, que de hecho modifica las ideas e interacciones previas: "pobrecita, ella est enferma"; "yo tampoco podra comer as"; "nada le va a hacer cambiar de idea"; "ella hace lo que se le da la gana siempre"; "estoy convencida de que no puedo ayudarla", etc

Primera intervencin: cambio cognitivo

La primera intervencin recomendable para producir el cambio cognitivo que posibilitar la modificacin de hbitos consiste en dar la informacin bsica que aclare la relacin directa entre las prcticas del control de peso y el mantenimiento y agravamiento del sntoma, y que a la vez alerte sobre la gravedad de la situacin en caso de que se prolongue sin resolverse. Esta realidad es "dura", no est sujeta a redefiniciones, y dado el riesgo al que est expuesta la paciente, no es soslayable. Se trata de dar herramientas de cambio a la familia, funcin clave del terapeuta.

La segunda intervencin es casi simultnea y consiste en la instalacin de un mdico a cargo de la parte orgnica, cuando no lo hay. Habitualmente, en los casos de AN no son las pacientes las que consultan sino sus padres o personas significativas que estn a cargo de ellas. El transmitirles esta informacin casi siempre posibilita una modificacin radical en las modalidades de enfrentarse con la situacin. Pueden comenzar a hacerse cargo ms eficazmente, acompaados por los profesionales que imparten las instrucciones desde un lugar ms perifrico y, por lo mismo, menos confrontable por la paciente.

En los casos de BN y otras variedades de TA, esta informacin impartida a travs de Grupos Psicoeducativos, suele contrarrestar de tal modo las creencias personales y las adquiridas a travs de los medios de comunicacin que, luego de finalizado el curso de cinco reuniones, el estado del sntoma muestra una disminucin muy significativa. A partir de la experiencia se redisea el tratamiento a seguir, que suele continuarse con una contencin familiar pautada, con una re-educacin nutricional con un especialista en el tema, y con la recomendacin de incluirse en un grupo de pares, diseado para aprender a resolver problemas, no solamente alimenticios.

Todo el trabajo se hace con una estrecha comunicacin entre los diferentes profesionales intervinientes (mdico clnico, nutricionista, ginecloga, psicoterapeuta y psiquiatra, cuando lo hay), intentando que de algn modo sea el profesional en el cual la paciente y/o la familia tienen puesta su mxima motivacin el que lidere la estrategia que se disea. Por ejemplo: si el nico motivo por el que el paciente se aviene a consultar es "recuperar la menstruacin ", entonces buscaremos levantar la motivacin desde la ginecloga, que es quien, de hecho, tiene ms poder para convencerla. O ser el terapeuta familiar el eje explcito cuando la familia se acerca con la conviccin de que se trata de un problema psicolgico, aunque la primera tarea del terapeuta sea el convencerlos de que la paciente se va a curar comiendo, o dejando las dietas para terminar con los atracones.

Diseo de la intervencin

Para finalizar, es importante destacar que, a nuestro criterio, hay dos ejes fundamentales sobre los que se disea la intervencin:

la familia es el medio natural y deseable para la recuperacin de la paciente, y los padres tienen recursos para acompaar el camino, siguiendo las directivas de los profesionales idneos;

en las intervenciones slo se aumenta la utilizacin de recursos cuando lo anterior no ha sido suficiente. El grado de instruccin teraputica tendr relacin con la gravedad de la situacin. La idea es ir de menor a mayor, y si la intervencin o el hospital de da son inevitables, es recomendable la insercin progresiva de las pacientes en su medio familiar y social, en el menor tiempo posible. Es bsicamente en el propio medio en donde estn dadas las mejores posibilidades de recuperacin; el no estar en un lugar central en el proceso de recuperacin hace que los padres se sientan impotentes, con el desperdicio de recursos que eso implica.

Creemos que es nuestro deber que la intervencin teraputica el viaje por el territorio trastornado- sea lo ms breve posible, y que el "estar en tratamiento" no termine siendo una forma de vida o una adiccin supletoria.

(*) Los Lics. en psicologa Rosina Crispo, Eduardo Figueroa y Diana Guelar integran el equipo del Centro de Trastornos del Comer desde 1985.

Argentinismo: prenda de vestir, ropa.

Estadsticas publicadas por el Toronto Hospital. Canad, 1994.

"Una tpica descripcin que puede hacer una anorxica de su situ acin refiere cmo al principio hizo un gran esfuerzo de voluntad por dejar de comer: pacto con una amiga, promesa religiosa, etc. Esto dara cuenta de que la prdida del deseo de comer () no ocurre hasta que la paciente se encuentra bien adentrada en su estado de desnutricin. Lo que indica que la prdida del desde de comer no s causa sino consecuencia del dejar de comer. No por nada los viejos mdicos de familia saban que para resolver este tipo de problemas no haba ms que aplicar el clsico "el hambre viene comiendo". () La direccin de la recuperacin no debe pasar por recuperar primero el hambre y luego comer sino exactamente a la inversa"

(Cita del libro de Crispo R., Figueroa E., y Guelar D. "Trastornos del Comer" Herder, 1994, 4647.)

Este artculo fue publicado en Perspectivas Sistmicas N 34 ao 7, diciembre 1994 / febrero 1995