I. - Polimorfismos e Inmunoregulación Genética de Las Citoquinas en La EP. p2000 Vol 10 2005 158-1

Copyright Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L.
Periodontology 2000 (Ed Esp), Vol. 10, 2005, 158-182
Copyright Blackwell Munksgaard
PERIODONTOLOGY 2000 (Ed Esp)

ISSN 1695-1808
PERIODONTOLOGY 2000
ISSN 0906-6713
Polimorfismos e inmunorregulacin gentica de las citoquinas en la enfermedad periodontal

JOHN J. TAYLOR, PHILIP M. PRESHAW Y PETER T. DONALDSON
Hace ya mucho tiempo que se reconoce que la clave para la comprensin de la patognesis de la enfermedad periodontal radica en el conocimiento de los detalles de las respuestas inmunitarias del husped a las bacterias orales. Tambin se ha podido establecer con firmeza que las citoquinas desempean una funcin central en los procesos inflamatorios asociados a la gingivitis y a la destruccin tisular inicial en la enfermedad periodontal, as como en la regulacin de las respuestas inmunitarias de adaptacin que puedan gobernar la evolucin y el desenlace clnico final de la enfermedad (64, 139). Es primordial entender cmo se activan las respuestas destructivas inapropiadas de los tejidos del husped, para proporcionar estrategias diagnsticas y teraputicas racionales ante esta situacin. Est claro que existe una significativa variacin interindividual en el desarrollo y el curso de la periodontitis. La periodontitis es iniciada por una microflora subgingival patgena (37), pero la presencia de una microflora patgena por si sola es insuficiente para causar la enfermedad. Existen importantes variaciones con respecto a la experiencia de la enfermedad en individuos con los mismos patgenos periodontales, as como una variacin en la composicin microbiana entre individuos y entre zonas afectadas en el mismo individuo. Los anlisis de la flora total han revelado que determinadas especies bacterianas con frecuencia se agrupan formando complejos (169), y actualmente est reconocido que el equilibrio relativo entre las diferentes especies bacterianas es un factor determinante en la aparicin de la enfermedad (73). Adems de las variaciones interindividuales en la microbiologa periodontal, la naturaleza de la respuesta inmunitariainflamatoria del husped frente a la presencia de la placa subgingival vara significativamente entre distintos individuos (137). Se ha postulado el concepto de que existen personas con un alto grado de respuesta y personas con respuestas normales (138). Los individuos con un alto grado de respuesta producen elevadas cantidades de mediadores inflamatorios y de citoquinas destructoras como parte de su respuesta inflamatoria del husped frente a la presencia de la placa (individuos hipersensibles). Consecuentemente, estos individuos son ms susceptibles a padecer periodontitis que aquellos que responden de un modo normal, los que producen concentraciones mnimas de mediadores inflamatorios frente a una exposicin bacteriana y no demuestran una destruccin periodontal significativa. As pues, el concepto de susceptible individual a la enfermedad ha surgido como un enfoque para entender la patognesis de la enfermedad (1). Adems, diversos estudios recientes, tanto generales como detallados, han presentado datos convincentes que indican un componente hereditario hacia la sensibilidad y hacia la progresin o gravedad en las enfermedades periodontales (10, 75-77, 86, 130, 156). La comprensin de la patogenia de la enfermedad periodontal se ver enormemente favorecida con la investigacin del papel que desempea la variabilidad hereditaria en las respuestas inmunitarias del husped. Las variaciones interindividuales en las respuestas inmunitarias del anfitrin frente a los antgenos tanto propios como ajenos forman parte del cuerpo de conocimientos de la inmunologa. En la bibliografa se ha documentado con precisin que existe una variacin interindividual en el complejo principal de histocompatibilidad (MHC) y que las diferencias genticas en el desarrollo de inmunocitos y en la presentacin de antgenos pueden contribuir a la predisposicin para contraer enfermedades autoinmunitarias e infecciosas (84, 124). Ms recientemente, la atencin se ha centrado en la variacin hereditaria en los genes inmunorreguladores que se cartografan fuera del MHC, especialmente los genes de las citoquinas (34, 85). El concepto central para esta investigacin ha sido que las variaciones heredadas en los genes de las citoquinas determinan el cambio en la respuesta biolgica frente al estmulo del antgeno. La variacin heredada en las concentraciones de citoquinas puede predisponer a que se produzcan acontecimientos que favorezcan la aparicin de la enfermedad. Si tal polimorfismo influye sobre la produccin de citoquinas, el corolario natural es que tambin puede determinar la variacin inte-
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rindividual en el resultado clnico final tras la exposicin a los agentes infecciosos. Puesto que estos polimorfismos son heredados a travs de la lnea germintativa, esta variacin gentica puede formar el componente hereditario de la enfermedad periodontal (107). Es importante, no obstante, comprender desde el principio que la presencia o la ausencia de un polimorfismo de citoquinas en particular puede no traducirse en un fenotipo clnico detectable. Las enfermedades periodontales son trastornos complejos, en las que los factores genticos, los factores microbianos y los factores de riesgo, ambientales y adquiridos,sistmicos y locales, desempeen un papel en la determinacin de la evolucin de la enfermedad. El reto para los cientficos en esta rea no est limitado, por lo tanto, a demostrar las asociaciones entre el polimorfismo gentico y la enfermedad periodontal, sino que se extiende a la comprensin de cmo estos factores genticos puedan interactuar con otros factores de riesgo. El proyecto del genoma humano y la inmediata era posgenmica han trado una explosin de informacin nueva sobre la variacin gentica en el hombre y la perspectiva real de poder aadir nuevas dimensiones a la comprensin de enfermedades complejas, como la enfermedad periodontal. Por lo tanto, resulta oportuno revisar el estado actual de los conocimientos con respecto al polimorfismo de los genes de las citoquinas y la inmunorregulacin en la enfermedad periodontal.
Las citoquinas y la enfermedad periodontal

Las citoquinas desempean un papel fundamental en la iniciacin de la periodontitis
El importante papel que las citoquinas desempean en las enfermedades inmunitarias focales, tales como la enfermedad periodontal, es funcin de sus propiedades: son efectivas en concentraciones muy bajas, se producen de forma transitoria y actan localmente en el tejido donde se producen (141). Con frecuencia son autorreguladoras, capaces de inducir su propia expresin de un modo autocrino o paracrino, y tienen acciones pleiotrpicas sobre diversos tipos de clulas. Las citoquinas actan sobre las clulas que constituyen su objetivo unindose a receptores especficos e iniciando mensajeros secundarios intracelulares; esta accin produce cambios fenotpicos en la clula, mediante la regulacin de genes alterados[via altered gene regulation] (15). Existe una significativa superposicin y redundancia entre la funcin de cada una de las citoquinas. La consecuencia de esto es que cada una de las citoquinas no acta de forma aislada, sino ms bien como una red flexible y compleja que rene los elementos de la inmunidad tanto innata como de adaptacin en la defensa contra la infeccin y la enfermedad (12). El anlisis de la funcin de cada una de las citoquinas, la determinacin de la influencia de los factores tales como el polimorfismo gentico, que puede afectar la regulacin de las citoquinas, y la interpretacin de estos datos en el con-
texto de las respuestas inmunitarias representan retos importantes. Un conjunto importante de trabajos procedentes de anlisis realizados in vivo e in vitro de los tejidos humanos as como estudios llevados a cabo en modelos animales respalda con firmeza la nocin de que las citoquinas desempean un papel clave en todos los estadios de la respuesta inmunitaria en la enfermedad periodontal (64, 117, 139). La enfermedad periodontal tiene todas las caractersticas inmunitarias y patgenas de una infeccin persistente, cuyo rasgo clave es la evolucin desde la inflamacin aguda hasta la inflamacin crnica; las citoquinas que tienen papeles importantes en la patognesis periodontal reflejan este hecho. Por consiguiente, las citoquinas proinflamatorias tales como la interleuquina 1` (IL-1`) y el factor de necrosis tumoral _ (TNF-_) tienen una funcin clave en la iniciacin, la regulacin y la perpetuacin de las respuestas innatas en el periodonto (3, 15, 36, 64). La accin de estas citoquinas produce cambios vasculares y migracin de las clulas efectoras, tales como los neutrfilos, hacia el periodonto, junto con una apropiada respuesta inmunitaria dirigida a contener y erradicar los patgenos periodontales. Sin embargo, la persistencia crnica de las bacterias de la placa subgingival acompaada de las respuestas inapropiadas de las citoquinas puede conducir a la inflamacin y a daos tisulares concomitantes. Ciertamente, est bien establecido que tanto la IL-1` como el TNF-_ desencadenan diversas actividades biolgicas que pueden ocasionar daos tisulares en la inflamacin crnica, como la periodontitis (139). Las respuestas de las citoquinas estn provocadas por las molculas de la superficie celular bacteriana y por los productos segregados que penetran en la enca (36). As pues, se ha demostrado que una variedad de tipos de clulas segregan la IL-1` y el TNF-_ en respuesta a las bacterias periodontales (41). Los macrfagos son probablemente las fuentes ms importantes de estos mediadores en los estadios iniciales de la inflamacin gingival, aunque es posible que otros leucocitos tales como los linfocitos B sean la fuente principal en la enfermedad periodontal avanzada (160). La importancia fundamental de la IL-1` y citoquinas relacionadas se evidencia por los datos que asocian claramente las concentraciones elevadas de estas citoquinas con los procesos inflamatorios en la enfermedad periodontal. Por consiguiente, las concentraciones tisulares de IL-1` son ms elevadas en la enca de los pacientes con enfermedad periodontal que en el tejido de los individuos sanos (88) y superiores en las zonas con periodontitis activa que en las zonas estables (171). Adems, se ha observado un aumento de la concentracin de IL-1` en el lquido crevicular gingival (LCG) de los pacientes con periodontitis (122, 146) y un aumento rpido de la IL-1` en el LCG durante la gingivitis inducida de forma experimental (79). El TNF-_ de los monocitos y macrfagos tiene efectos sinrgicos con las citoquinas de la IL-1, aunque el TNF-_ es algo menos potente que la IL1 (139). Asimismo, existen un aumento en el nmero de
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clulas que contienen IL-1` en la periodontitis, en comparacin con el nmero de clulas que contienen tanto TNF-_ como IL-1_ (172). La IL-1` es un potente estimulador de la destruccin del tejido conectivo, incluso de la destruccin del ligamento periodontal y del hueso alveolar (109, 175). La IL-1` tambin induce a las clulas como los fibroblastos y los neutrfilos a segregar metaloprotenasas de la matriz y prostaglandinas, las que favorecen adicionalmente los procesos destructivos en el periodonto inflamado (137, 138). Otras citoquinas tienen una funcin proinflamatoria en la periodontitis. As pues, la IL-6 es expresada por una amplia variedad de clulas en la lesin periodontal y, en comn con la IL-1 y el TNF-_, aumenta la resorcin sea (92, 139). La IL-8 es una quimiocina que tambin desempea un papel proinflamatorio en la enfermedad periodontal, como potente citoquina de quimioatraccin y activadora de neutrfilos (182). No existe, por el momento, ninguna indicacin directa de un papel para otras citoquinas proinflamatorias recientemente descritas, como la IL-18, en la enfermedad periodontal (160). Es importante enfatizar que estas citoquinas proinflamatorias desempean otras funciones en las respuestas inmunitarias. Por ejemplo, la IL-1_ y la IL-1` regulan la sntesis de la inmunoglobulina G2 (IgG2), la que puede ser de importancia crtica en las respuestas inmunitarias frente a los antgenos de hidratos de carbono procedentes de determinadas bacterias periodontales (94). La IL-6 es un importante regulador de las respuestas de los linfocitos B (92, 139). Est bien establecido que las citoquinas proinflamatorias como las de la familia de la IL-1 tienen un importante papel en la inflamacin periodontal, pero el descubrimiento de citoquinas capaces de la disminucin de estos mediadores tambin es fundamental para la comprensin de los circuitos inmunorreguladores y de los procesos que actan como mediadores en la evolucin de la enfermedad. A este respecto, tanto la IL-10 como la IL-11 son capaces de una disminucin de la produccin de IL1 (160). La trascendencia de las citoquinas proinflamatorias en la salud y la enfermedad periodontal ha sido recientemente reforzada por los estudios realizados en modelos animales, en los que se demuestra el valor teraputico de los inhibidores de la IL-1 (40).
Las redes de citoquinas favorecen el avance de la enfermedad y de la inflamacin crnica en la enfermedad periodontal
La progresin de la gingivitis hacia una enfermedad periodontal establecida es de principal importancia clnica, y la elucidacin de la inmunopatogenia es fundamental para la comprensin de este proceso. En los estadios tempranos de la inflamacin predominan las citoquinas proinflamatorias secretadas por la activacin de los monocitos, los macrfagos y otras clulas (p. ej., fibroblastos, clulas epiteliales y endoteliales). El macrfago es una clula clave en la evolucin de la enfermedad periodontal desde un
estado de inflamacin aguda hasta un trastorno crnico mediado por elementos de la respuesta inmunitaria de adaptacin (109). Los macrfagos del tejido local secretan quimiocinas como la IL-8 y la protena quimiotctica de monocitos tipo 1 (MCP-1), que favorece el reclutamiento adicional de monocitos (que se convierten en macrfagos tisulares) y de linfocitos, que estn directamente activados por los macrfagos. Est claro que, segn los estudios histolgicos realizados de las lesiones periodontales establecidas, el tipo de clula predominante de la lesin crnica es el linfocito (140, 159). Estas clulas son la fuente de diversas citoquinas que poseen un papel central en los circuitos inmunorreguladores locales y en la perpetuacin de los aspectos destructivos de la inflamacin crnica. Efectivamente, la naturaleza de la respuesta de la citoquina es crtica en la determinacin de la progresin de la enfermedad periodontal; una respuesta de citoquinas adecuada conducir a una respuesta inmunitaria protectora y a una enfermedad periodontal estable, mientras que una respuesta de citoquinas inapropiada llevar a respuestas inmunitarias destructivas y a la progresin de la enfermedad (64, 160). El propio entorno de las citoquinas puede influir en el desarrollo de subpoblaciones especficas de linfocitos T y dendritas y puede dirigir las respuestas inmunitarias hacia la resistencia o la inmunidad. Muchas de las investigaciones se han centrado en los subpoblaciones de linfocitos T, y el paradigma central de la inmunorregulacin que ha surgido en la ltima dcada est basado sobre el reconocimiento de que durante las respuestas inmunitarias frente a la infeccin se desarrollan distintas subpoblaciones de linfocitos T y que estas subpoblaciones pueden ser distinguidas por su perfil de secrecin de citoquinas (119). El dogma que ha surgido es que los perfiles de secrecin de citoquinas de los linfocitos Tc1 y Tc2 estn relacionados con la funcin de stos. Las citoquinas de tipo 1 (IL-2, IL-12, IL-15, interfern _ [IFN-a]) median las respuestas de los Tc1 y estn principalmente involucradas en la inmunidad celular. Las citoquinas de tipo 2 (IL-3, IL-4, IL-6, IL-10, IL-13) median las respuestas de los Tc2 y estn principalmente implicadas en la inmunidad humoral (mediada por anticuerpos). Tambin existe la regulacin recproca del desarrollo de linfocitos Tc1 y Tc2 a travs de la accin del IFN-a y la IL-10 (119). Se dispone de datos que confirman que uno u otro de estas subpoblaciones predominan en las respuestas inmunitarias mediadas por funciones particulares (39). Sin embargo, si estas respuestas efectoras se desregulan, pueden originarse reacciones patolgicas perjudiciales. Este modelo se ha extrapolado a la enfermedad periodontal y se lo ha invocado para explicar las diferencias inmunitarias entre las lesiones estables y las progresivas (64, 160). La secrecin de IFN-a es una caracterstica clave de las respuestas de los Tc1, que sirve para promover una respuesta celular provocada por la actividad de los macrfagos y los neutrfilos. La evolucin de los linfocitos T en un fenotipo de Tc1 est estimulada por la IL-12. Existe una ana-
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loga con la hipersensibilidad de tipo diferido, a menudo asociada con las infecciones crnicas, en la que una enfermedad dominada por macrfagos y linfocitos T conduce a una lesin contenida. En teora, la secrecin de IFN-a por los linfocitos T y la presencia de la IL-12 podran ser las caractersticas clave de una lesin periodontal estable (160). La secrecin de la IL-4 es fundamental para la actividad de los linfocitos Tc2, la activacin de los linfocitos B y el aumento de la respuesta inmunitaria mediada por anticuerpos. La secrecin de la IL-4 por los linfocitos Tc2 podra conducir a la activacin de los linfocitos B y, posiblemente, a la excesiva y crnica produccin de IL-1, y ocasionar la destruccin del tejido. Una respuesta de los Tc2 podra, por consiguiente, ser una caracterstica de una lesin destructiva progresiva (160). No se han obtenido resultados de laboratorio que confirmen totalmente el papel de los circuitos reguladores dominados por los Tc1 o Tc2 en todas las formas de enfermedades periodontales (160). Las discordancias entre las diferentes investigaciones pueden deberse a razones de tipo tcnico o tambin al variable perfil de secrecin de citoquinas de los linfocitos T aislados de las lesiones periodontales, que puede reflejar el carcter dinmico de los circuitos inmunorreguladores mediados por los linfocitos T y la sntesis de las respuestas inmunitarias frente a los diferentes antgenos (26). No obstante, los datos disponibles sugieren que un perfil de citoquinas que reflejan un dominio de linfocitos T Tc2 est presente en la mayora de las lesiones periodontales progresivas. Esto permite atribuir un papel central a las citoquinas derivadas de los linfocitos T en la determinacin de la actividad de la enfermedad (102, 160, 198). Una subpoblacin de linfocitos T adicional ha sido descrito sobre la base del perfil de secrecin de citoquinas y su funcin, distintos del perfil y la funcin de los linfocitos Tc1 o Tc2; estos linfocitos T reguladores (Tr) desempean un papel en el mantenimiento de la resistencia perifrica y en la homeostasia inmunitaria de los tejidos mucosos (71). Tambin existen crecientes indicios que sugieren que son inducidos contra los antgenos bacterianos (128). Su desarrollo y funcin estn principalmente mediados a travs de la accin de la IL-10, y se ha propuesto que desempean un papel en la supresin de las respuestas inmunitarias mediadas por los Tc1 (128). Los linfocitos Tr pueden, por lo tanto, incidir en las funciones efectoras de los Tc1/Tc2, y se ha propuesto que este subconjunto de linfocitos T desempea un papel en la inmunosupresin local, contribuyendo a la infeccin crnica (128). Aunque no existe ninguna prueba directa del papel que desempean los linfocitos Tr en la patogenia periodontal, es razonable suponer que un medio de citoquinas en el periodoncio, incluida la IL-10 procedente de los linfocitos Tc2, podra promover la actividad de los linfocitos Tr y la supresin concomitante de las respuestas mediadas por clulas. Recientemente se ha reconocido que tambin existen clulas dendrticas en subpoblaciones influidas por citoquinas de tipo 1 o de tipo 2, que tambin segregan es-
tas citoquinas (11). Es razonable pensar que en las infecciones crnicas puede desarrollarse una red de inmunorregulacin con los linfocitos T y las clulas dendrticas como elementos celulares clave, conducidos por la accin de grupos particulares de citoquinas pleiotrpicas. Para comprender cabalmente las variaciones en la susceptibilidad a la enfermedad, es necesario determinar hasta qu punto la variacin en el genoma determina la variacin interindividual en las respuestas inmunitarias mediadas por las citoquinas. Un repaso de las citoquinas y de la inmunorregulacin en la enfermedad periodontal tendra que llegar a la conclusin de que numerosas citoquinas se encuentran involucradas en una compleja red de interacciones. Sin embargo, es posible identificar aquellas citoquinas que parecen tener una importancia fundamental y central para la iniciacin y la regulacin de las respuestas inmunitarias en la enfermedad periodontal: la IL-1, el TNF-_ y la IL-10, y ya se han publicado estudios referentes al papel que desempea la codificacin de genes de estas citoquinas en la enfermedad periodontal.
El proceso de sntesis, secrecin y actividad de las citoquinas IL-1 est regulado en todas sus etapas
El proceso de sntesis, secrecin y actividad biolgica de las citoquinas est regulado en todas sus etapas. Se dispone de gran cantidad de informacin sobre la regulacin de las citoquinas IL-1, y sta sirve como un til paradigma, aunque su conocimiento no es an total. Las tres citoquinas originariamente descritas como miembros de la familia de la IL-1 fueron la IL-1_ y la IL-1`, que tienen actividad agonista, y la IL-1Ra, un agonista fisiolgico para las otras citoquinas IL-1 (43, 44). Las citoquinas IL-1 poseen una importancia fundamental en la salud y en la enfermedad; esto se evidencia por sus funciones de amplio alcance en las respuestas inmunitarias innatas y de adaptacin y en la generacin de reacciones inflamatorias, y por la variedad de clulas que responden a estas citoquinas. Las citoquinas IL-1 son generadas por una gran variedad de clulas, en particular, monocitos estimulados, macrfagos y clulas epiteliales. Estas molculas funcionalmente similares estn codificadas en genes separados en la misma regin del cromosoma 2 (134). Recientemente se han identificado seis nuevas protenas de las bases de datos del ADN complementario (ADNc,) y los genes que codifican estos miembros de la familia de la IL-1 se cartografan en la misma regin [de] 400 kb del genoma (48, 135, 167, 176) (fig. 1). Aunque todava es necesario caracterizar por completo estos nuevos miembros, stos incluyen protenas con actividades agonistas y antagonistas, y la expresin restringida de algunos miembros indica funciones posiblemente especializadas en tejidos especficos (48, 135, 167, 176). El anlisis de los procesos bioqumicos que gobiernan la sntesis de la IL-1, la secrecin y la actividad biolgica, revela muchas oportunidades comprobadas y potencia-
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50Kb IL1F6> <IL1A <IL1B IL1F7> IL1F9> IL1F5> <ILF8IL1F10> IL1RN>
Promotor del SNP899 Intrn 4 de repeticin trinucletido Exn 5 del SNP +4854 Intrn 5 de repeticin dinucletido Intrn 6 del VNTR de 46bp
Promotor del SNP 31 Promotor del SNP 511 Exn 5 del SNP 3954 Otros 2 SNP
Repeticin tetranucletida gaat.p33330
Repeticin dinucletida Y31
Exn 2 del SNP +2018 Intrn 2 del VNTR de 86bp Otros 9 SNP
Fig. 1. El cluster del gen de la interleuquina-1. Diagrama del cluster IL-1 (segn Nicklin y cols. (135)). Que ilustra la posicin de los genes conocidos (recuadros sombreados) y los polimorfismos genticos dentro de una regin 500 kb del cro-
mosoma 2. Los galones con los smbolos del gen indican la direccin de la transcripcin. Las descripciones detalladas de los polimorfismos de la IL-1 y los detalles tcnicos relacionados con sus anlisis se describen en otros artculos (13, 14, 65,
les para la regulacin (6, 164). A diferencia de la IL-1`, la IL-1_ no se encuentra generalmente en la circulacin sangunea o los fluidos tisulares, sino que es retenida por la clula en formas intracelulares y de unin a la membrana y es activa tanto en la forma pro-IL-1_ como en la forma IL-1_ madura (44). Queda todava mucho camino por recorrer para completar los conocimientos referentes a la regulacin por transcripcin de la IL-1_. Se ha logrado identificar una zona reguladora situada entre las posiciones 73 y 24 en el promotor de IL1A (60). Tambin existen dos zonas de unin para el factor de transcripcin AP1 en el promotor de IL1A (entre bases, una zona entre 63 y 49 y la otra desde 12 hasta6). La primera zona regula la actividad basal del promotor, y la ltima es unida por la protena nuclear inducida por los lipopolisacridos, si bien no est claro el papel que desempea en el control de la transcripcin (4, 9, 44). Existen dos zonas de unin del factor nuclear gB (FN-gB) en el locus IL1A, en las posiciones 1065/1056 y +646/+655 (133). Recientemente se ha demostrado que dos motivos GCC en la regin 65 a 41 del promotor de IL1A contribuyen a la regulacin de la IL-1_, pero los factores de transcripcin que unen estas estructuras an no han sido clasificados (199). En resumen, aunque nuestros conocimientos son incompletos, diversos estudios indican que la regin 65 a 41 del promotor de IL1A es importante en la regulacin por transcripcin. La regulacin por transcripcin de la IL-1` es dependiente de la actividad de una serie de factores de transcripcin que ejercen sus efectos sobre el promotor proximal de IL1B, y la regin comprendida entre 131 y +12 es suficiente para dirigir la expresin de un gen reportero, especfica para el tipo de clula (164). El factor de transcripcin especfico mieloide Spi-1/PU.1 se une, como mnimo, a dos zonas (50/39 y 115/97) en el promotor de
IL1B y regula la transcripcin de genes especfica para el tejido (106). El factor nuclear de la IL-6 (FNIL6) es otro factor de transcripcin que influye sobre la transcripcin de IL1B. El FNIL6 esta constitutivamente expresado por los monocitos, es activado por lipopolisacridos y citoquinas tales como el TNF-_ y ejerce su actividad a travs de su unin al promotor de IL1B en dos zonas separadas (90/82 y 40/32) (200). El FNIL6 y el Spi-1/PU.1 actan de forma sinrgica en la regulacin de la transcripcin de IL1B (197). De forma significativa, un tercer factor de transcripcin, el HSF-1, parece reprimir la transcripcin de IL1B unindose al FNIL6 (195). Otros factores de transcripcin asociados a la modulacin de IL1B son el CREB, STAT inducido por lipopolisacridos o IL-1, y el FN-gB (132, 183). En la transcripcin existe una acumulacin transitoria de ARNm de IL-1` en respuesta a los estmulos celulares, y se cree que la regulacin de la actividad de este ARNm se produce por medio de un represor transcripcional y la regulacin de la vida media del ARNm (58, 95). Ciertos estmulos (p. ej., los lipopolisacridos) promueven la traduccin del ARNm pro-IL-, mediante la estabilizacin del ARNm (157, 158). Al contrario de la pro-IL-1_, la proIL-1` nicamente tiene una actividad biolgica marginal y necesita ser escindida para producir el pptido de la IL1` activo, el cual es transportado fuera de la clula donde ejerce su actividad biolgica. Adems de los lipopolisacridos, las citoquinas tales como el TNF-_ y la IL-1` por s mismas estimulan la liberacin de la citoquina IL-1. Por lo tanto, la retroactivacin positiva contribuye a la regulacin de la IL-1 (45). El agonista IL-Ra existe en dos formas. La forma intracelular icIL-1Ra funciona para modular la actividad de la IL-1_. La forma extracelular sIL-1Ra, segregada, se une a los receptores de la IL-1 (principalmente IL-1R1) sin inducir ninguna seal de transduccin y actuando, por lo
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tanto, como un antagonista para la IL-1`. Este hecho ha sido destacado por estudios realizados in vivo en seres humanos, que revelaron que aunque una pequea cantidad de IL-1_ (1 ng.kg-1) provoca sntomas, una gran cantidad de IL-1Ra, 10 mg.kg-1, no tiene ningn efecto agonstico (67, 179). Dos receptores de la IL-1, IL-1RI e IL-1RII, se encuentran sobre la superficie de las clulas que responden (166). Significativamente, los genes para estos receptores estn localizados corriente abajo del cluster del gen IL-1 en el cromosoma 2. El IL-1RI es el receptor principal de transduccin de seales; el IL-1RII se une a la IL-1`, pero carece de un dominio de transduccin de seales citoplsmicas. Se piensa que el IL-1RII acta a modo de receptor seuelo al unirse a la IL-1`, previniendo la activacin de la seal de transduccin del IL-1RI (28). Existen pocos de estos receptores en las clulas que responden, en algunos casos slo 50 molculas por clula. Se cree que la poca cantidad de receptores se explica por la elevada afinidad de la IL-1` por el IL-1RI, aumentada por la presencia de la protena accesoria del receptor de la IL-1 (IL-1R-AcP) (68). Existen formas solubles de ambos receptores de IL1, y las concentraciones circulantes de estas molculas aumentan en condiciones inflamatorias (6). El IL-1R, el receptor de la IL-18 y los receptores de tipo Toll comparten unos dominios citoplsmicos altamente conservados, los dominios Toll/IL-R1 (dominios TIR), (136). La estimulacin de las clulas va estos receptores tiene caractersticas comunes, entre las que se incluyen la formacin de complejos con protenas accesorias (p. ej., la IL-1R-AcP) y la interaccin con las molculas adaptadoras citoplsmicas (p. ej., los factores asociados al receptor del TNF [TNFR], los factores TRAF), las cuales posteriormentemente oligomerizan; esto conduce a la transmisin de seales de la respuesta inflamatoria va la proteinquinasa activada por mitgenos (MAPK) y las rutas del FN-gB (111). Las rutas de sealizacin activadas por el IL-1RI son una compleja red de elementos que interactan, proporcionando as muchas otras oportunidades para la regulacin fisiolgica (y teraputica) de la actividad biolgica de la IL-1. Un ejemplo de esto es la accin antiinflamatoria de los glucocorticoides, que modula las rutas de sealizacin proinflamatoria en diversos sitios (111). La regulacin de la IL-1 es un elemento crucial de las respuestas inmunitarias en la salud y en la enfermedad; est establecido que las bajas concentraciones de IL-1 son beneficiosas en las respuestas del husped frente a la infeccin, pero las concentraciones elevadas pueden ser perjudiciales, y el margen entre los efectos beneficiosos de estas citoquinas y los efectos patolgicos es muy pequeo. Esto est comprobado por las pruebas que relacionan las concentraciones circulantes de IL-1 con la gravedad de la enfermedad en situaciones clnicas asociadas a las respuestas inflamatorias alteradas (20). En resumen, se dispone de informacin abundante, aunque an incompleta, sobre los elementos genticos moleculares que regulan la produccin de la IL-1. No obstante, estos ele-
mentos configuran slo un aspecto de la regulacin de las citoquinas IL-1. Es necesario considerar tambin los efectos del polimorfismo gentico sobre la regulacin de las citoquinas.
Polimorfismo gentico de las citoquinas

Las variaciones genmicas interindividuales estn principalmente codificadas por polimorfismos de un solo nucletido
Los polimorfismos genticos histricamente han sido utilizados como marcadores genticos para localizar los genes causantes de la enfermedad mediante los estudios de enlaces. Sin embargo, tambin se ha podido comprender que los polimorfismos pueden influir sobre complejas enfermedades comunes va un efecto directo sobre la funcin del gen. Por definicin, un polimorfismo gentico es una secuencia nucletida en una posicin concreta en las molculas del ADN, que exhibe al menos dos variantes estructurales (alelos) que se producen en la poblacin con una frecuencia superior al 1 %. Existe un cierto nmero de diferentes tipos de estructuras nucletidas en el genoma humano que se ajustan a esta definicin. Los polimorfismos Minisatellite (variable number tandem repeat) (nmero variable de repeticiones en tndem o minisatlites, VNTR) son muy polimrficos y, en consecuencia, potencialmente informativos como marcadores genticos (96). Sin embargo, los minisatlites VNTR no estn distribuidos de un modo regular en el genoma, sino que tienden a estar concentrados en regiones discretas tales como los telmeros. Adems, debido a su tamao, no son detectados fcilmente por la reaccin en cadena de la polimerasa y, por lo tanto, no son subsidiaros para las tecnologas de alto rendimiento. Los polimorfismos microsatlites (microsatellite polymorphisms) son pequeas series de repeticiones en tndem de secuencias sencillas, cortas, de nucletidos (frecuentemente, 1-4 bases), por ejemplo, el CAn (190). Los microsatlites se producen de un modo ms uniforme por todo el genoma y son ms numerosos que los minisatlites, constituyendo hasta el 0,5 % de la secuencia total del genoma. Aunque son muy polimrficos y han sido populares como marcadores genticos, su uso es limitado por el hecho de que, por trmino medio, stos nicamente se producen a una frecuencia de 1 cada 30 kb en el genoma. Un polimorfismo de un solo nucletido (single nucleotide polymorhismo, SNP) es una variacin en la identidad de un solo nucletido en un sitio especfico del genoma. El SNP define dos alelos para los cuales podra haber tres genotipos entre los individuos en una poblacin dada. Los SNP incluyen a los polimorfismos en la longitud de los fragmentos de restriccin (restriction fragment length polymorphisms, RFLP), es decir, los cambios nucletidos que crean o destruyen las zonas para las endonucleasas de restriccin en la molcula de ADN, pero no estn limitados a estos polimorfismos.
163
Taylor y cols.
Tabla 1. Tabla de sitios Web tiles para encontrar polimorfismos de genes

Recurso Web Base de datos NCBI dbSNP Descripcin One-stop shop para los recursos de SNP URL http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ SNP/index.html Comentarios Informacin general y detallada. La interpretacin requiere cierta experiencia. Integrado con otros recursos genmicos de la NCBI Informacin de nivel similar a la del sitio NCBI, pero dedicada a los SNP . Es probable que estos dos sitios resulten ms tiles para los estudios de cartografa gentica
The SNP consortium
Una colaboracin http://snp.cshl.org/ pblica y privada dedicada al descubrimiento y aplicaciones de los SNP
Base de datos de los Descripciones de polimorfismos genticos polimorfismos, efectos de las citoquinas fenotpicos y datos de estudios de asociacin
http://bris.ac.uk/pathandmicro/ Formato fctil de utilizar, pero la ltima services/GAI/cytokine4.htm actualizacin de la informacin es de marzo de 2002. Ms til para el diseo de estudios genticos candidatos
Se dispone de gran cantidad de informacin en la bibliografa cientfica que revela la presencia de SNP en la mayora de los genes y alrededor de ellos y, por lo tanto, estn considerados como la fuente principal de variacin de secuencia funcional entre genomas (22). Los datos generados por el International SNP Consortium, as como la informacin procedente de los anlisis de clones superpuestos efectuados por el International Human Genome Sequencing Consortium revelan que existe un SNP cada 1,91 kb en toda la secuencia del genoma (23, 151). De forma significativa, los SNP son incluso ms frecuentes en secuencias de codificacin (1 cada 1,08 kb en los genes); el 93 % de los genes tienen un SNP , y el 98 % se encuentran alrededor de los 5 kb de un SNP . Adems, la deteccin de SNP es compatible con las tecnologas de alto rendimiento (115, 189). Hasta la fecha, se han identificado alrededor de 1,8 millones de SNP dentro del genoma humano. Los SNP se detectan fcilmente utilizando tanto los mtodos tradicionales basados en la reaccin en cadena de la polimerasa como las tecnologas de alto rendimiento. Los SNP en regiones promotoras o en secuencias potenciadoras pueden codificar diferencias en la transcripcin del gen, y los SNP en los exones pueden alterar la secuencia de las protenas y, en consecuencia, influir en la funcin biolgica. As pues, los SNP constituyen excelentes candidatos como marcadores del genoma en toda su extensin en los estudios de enlaces y asociacin, y la variacin codificada por los SNP puede relacionarse con la diversidad fenotpica y la sensibilidad a la enfermedad polignica compleja (23). La informacin ms detallada relacionada a los SNP en el genoma humano puede encontrarse en diversos sitios de la Web (tabla 1).
Los SNP se encuentran extendidos en los loci genticos de las citoquinas

Los genes de las citoquinas han sido particularmente bien estudiados por los inmunogeneticistas por dos razones: en primer lugar, los genes de las citoquinas desempean un papel muy significativo en la orquestacin de
la respuesta inmunitaria, en segundo lugar, el primer gen de citoquina que se examin en la enfermedad, el TNFA, se cartografa dentro del MHC. Este inters inicial en el TNFA condujo a investigaciones acerca de otros loci de citoquinas encontrados fuera del MHC, por ejemplo, de la IL-1. Bidwell y sus colaboradores proporcionan un catlogo til del polimorfismo gentico de las citoquinas y su relacin con la enfermedad (13, 14, 78) que tambin est disponible a travs de la Web (tabla 1). Los polimorfismos listados all dentro incluyen los SNP , los microsatlites y los minisatlites en las regiones promotoras, los intrones, y las regiones 5 no traducidas (5UTR) as como los SNP en las regiones de codificacin. Muchos de los SNP listados implican sustituciones de aminocidos (no sinnimos); otros influyen sobre la actividad promotora y potenciadora. Sin embargo, no todos los SNP son funcionales. Realmente, no se conocen los correlatos funcionales para gran parte de la diversidad gentica expresada en el genoma humano. La siempre creciente lista de citoquinas proporciona una gran oportunidad para relacionar la variacin gentica en los loci individuales de las citoquinas con las funciones modificadas. La comprensin de la estructura de las citoquinas y su funcin, utilizando herramientas de la biologa estructural y la bioinformtica, permitir avanzar en la realizacin de esta tarea. Por ejemplo, aunque existen actualmente unas 27 citoquinas denominadas IL, stas parecen caer dentro de un nmero limitado de familias estructurales (49). Las citoquinas IL-1 e IL-1`, en particular, poseen roles fundamentales en la iniciacin y progresin de la enfermedad periodontal. Estas citoquinas estn muy bien catalogadas en cuanto a sus propiedades moleculares genticas e inmunitarias. Adems, existe mucha informacin con respecto a la asociacin de los genotipos de la IL-1 con enfermedades complejas comunes, tales como la enfermedad periodontal. Por lo tanto, la IL-1 sirve como un til paradigma para comprender la relacin entre el polimorfismo gentico de la citoquina y la inmunorregulacin en la enfermedad periodontal.
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Existen numerosos polimorfismos en el cluster gentico de la IL-1

Existen mltiples zonas polimrficas dentro del cluster gentico de la IL-1 que incluyen los microsatlites, los VNTR y numerosos SNP (fig. 1). stos se encuentran convenientemente catalogados en la base de datos sobre el polimorfismo gentico de las citoquinas en la enfermedad humana (Cytokine Gene Polymorphism in Human Desease) (13, 14, 78) (tabla 1). Recientemente se ha publicado un repaso detallado del polimorfismo en el cluster gentico de la IL-1 (y el locus gentico del TNF) (65). El desequilibrio del enlace a travs del cluster IL-1 se describe como moderado, y existe una relacin entre la distancia fsica y el grado de desequilibrio de enlace (29). Existe un fuerte desequilibrio de enlace dentro del locus IL1A y entre el SNP 31 de IL1A y el polimorfismo VNTR de 86 bp (pares de bases) en el intrn 2 de ese gen (29, 51). Aunque el desequilibrio de enlace entre el SNP 31 de IL1B y el SNP +3954 de IL1B ha sido demostrado, ello no fue constante en las distintas poblaciones (72, 51). No se encontr un desequilibrio de enlace significativo entre el SNP +3954 de IL1B y el VNTR en el intrn 2 de IL1RN. Adems, el desequilibrio de enlace entre las zonas polimrficas dentro del locus IL1B puede ser dbil (29, 72). Dada la compleja biologa de la regulacin de la IL-1 y el extenso polimorfismo en el cluster gentico de la IL-1, es probable que si los genes de la IL-1 influyen sobre la enfermedad, sea ms importante la combinacin de alelos especficos que los alelos individualmente. Por consiguiente, se considera que el conocimiento del desequilibrio de enlace y los haplotipos de poblacin en el cluster de la IL-1 ayudar en gran parte al diseo racional de los experimentos cientficos, como los estudios de asociacin gentica, para comprobar el papel que desempea el polimorfismo gentico en la patogenia de la enfermedad (29). Por ejemplo, los estudios de poblaciones han revelado la presencia de, como mnimo, un haplotipo comn que comprende alelos de ocho loci polimrficos del cluster gentico de la IL-1 presentes en una frecuencia siete veces superior a la esperada (29). No obstante, los estudios de asociacin del polimorfismo gentico de la IL-1 y la enfermedad periodontal se han centrado en los SNP individuales o a limitadas combinaciones de SNP , ms que en haplotipos extendidos.
lula, las condiciones de cultivo in vitro, la naturaleza del estmulo y el material gentico de las clulas causales (35, 54, 94). Estos estudios han enfatizado la naturaleza multifactorial de la regulacin de las citoquinas. Adems, las clulas procedentes de individuos con enfermedades mediadas de forma inmunitaria con frecuencia exhibieron diferentes perfiles de secrecin de citoquinas, en comparacin con los controles sanos, y esto puede explicarse por las diferencias genticas entre los individuos afectados y los no afectados (84, 94, 124). Los indicios que apuntan a que la sensibilidad a la enfermedad periodontal puede relacionarse con las diferencias individuales en la secrecin de citoquinas provienen de los datos que demuestran que las clulas mononucleares de la sangre perifrica procedente de los pacientes con periodontitis segregan mayor cantidad de citoquinas proinflamatorias, en respuesta a un estmulo convencional, que las clulas de pacientes sanos (63, 126, 162). Se han realizado observaciones que apoyan la hiptesis de que en determinados individuos un fenotipo hiperinflamatorio representa susceptibilidad a las condiciones de inflamacin crnica tales como la periodontitis y, posiblemente, una sensibilidad compartida frente a ciertas enfermedades sistmicas, como las cardiopatas y la diabetes (137). Los polimorfismos en el cluster IL-1 han sido el foco central de atencin en los ltimos estudios, debido a la funcin fundamental de la IL-1` en la patogenia de la enfermedad periodontal y al hecho de que se han podido establecer con precisin las estructuras genticas del cluster gentico de la IL-1 y sus polimorfimos asociados. Al investigar el papel que ejercen los polimorfismos genticos de las citoquinas en la patogenia de la enfermedad periodontal, los cientficos han utilizado dos planteamientos generales. La mayora de los estudios realizados que implican la comparacin de los alelos y de las frecuencias del genotipo entre los pacientes con enfermedades periodontales y aquellos que actan como controles sanos han sido estudios de asociacin gentica basados en la poblacin (resumidos en tablas 2 y 3). Otros estudios han analizado las respuestas de las citoquinas en clulas inmunitarias aisladas de individuos con un genotipo definido; por ltimo, otros han buscado la relacin entre el genotipo de las citoquinas y las concentraciones de citoquinas en diversos fluidos biolgicos.
El polimorfismo gentico de las citoquinas y la enfermedad periodontal

El polimorfismo gentico de las citoquinas puede codificar la variacin interindividual en la experiencia de la enfermedad periodontal
Numerosos estudios demuestran la variacin interindividual en la produccin de citoquinas por las clulas mononucleares en sangre perifrica (35, 53, 54, 94, 131). Cierto nmero de parmetros inciden sobre las concentraciones de secrecin de citoquinas, como el tipo de c-
El papel que desempean los genes de las citoquinas en las enfermedades periodontales ha sido principalmente investigado en los estudios de asociacin gentica de los SNP de la IL-1
El inters surgido en el papel que desempean los polimorfismos genticos de las citoquinas en la patogenia de la enfermedad periodontal se expandi de un modo significativo tras la publicacin de los datos recogidos por Kornman y cols., quienes sugirieron que los individuos no fumadores con periodontitis que daban positivo para un genotipo que se ha llegado a conocer con el nombre de
165
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Individuos 49 pacientes con periodontitis leve/ sin periodontitis, 42 con periodontitis moderada y 43 con periodontitis grave. Todos * a35 aos de edad 32 pacientes con periodontitis y 32 con periodoncio sano emparejados en edad y sexo Transversal Transversal Diseo del estudio Principales conclusiones En no fumadores, se identific una asociacin estadsticamente significativa entre la gravedad de la periodontitis y el PAG. En fumadores, la gravedad de la enfermedad no fue asociada con el genotipo No hay una asociacin estadsticamente significativa entre el PAG y la gravedad de la periodontitis. Sin embargo, slo la frecuencia del alelo 2 de SNP +3953 de IL1B fue significativamente mayor en los pacientes con periodontitis grave respecto a los pacientes con periodontitis leve, pero no se compar con los pacientes sanos No se encontr ninguna diferencia entre pacientes PAG positivos y PAG negativos en cuanto a los ndices de supervivencia de zonas o piezas dentarias que mostraban prdida de insercin * 2 mm con respecto al inicio La frecuencia del alelo 2 de SNP +3953 de IL1B estaba significativamente aumentada en pacientes con periodontitis avanzada. Haba una relacin importante entre el genotipo IL1B +3953 y la produccin de IL-1` por los PMN bucales y en sangre perifrica Transversal Longitudinal Tanto el tabaquismo como la presencia de PAG estuvieron significativamente asociados con la prdida de dientes. El tabaquismo o el PAG positivo aumentaron el riesgo de prdida dentaria Transversal No hubo ningn indicio que asociara un aumento del riesgo de prdida de implantes con el estado PAG. Sin embargo, el tabaquismo increment 2,5 veces el riesgo de fracaso en el implante Transversal Slo el 2,3 % de los individuos eran PAG positivos. ste es un nmero muy escaso para establecer alguna relacin con la vulnerabilidad a padecer periodontitis crnica 33 pacientes en programa de mantenimiento periodontal con un seguimiento de 2 aos Longitudinal 20 pacientes con gingivitis, 20 pacientes con periodontitis crnica y una poblacin de referencia de 45 individuos con un estado periodontal desconocido 42 pacientes en programa de mantenimiento periodontal monitorizado durante 14 aos 27 pacientes con 33 implantes perdidos o que tenan el 50 % o ms de perdida sea comparados con 38 pacientes sin prdida de hueso o de implantes La muestra incluy a 300 voluntarios chinos
Tabla 2. Resumen de las principales conclusiones alcanzadas en los estudios que han investigado las relaciones entre el genotipo asociado a la periodontitis (PAG) y la periodontitis crnica (incluyendo los estudios sobre los implantes).
Taylor y cols.
Autor, ao
Genotipo registrado
Kornman y cols. (108)
PAG: alelo 2 de SNP 889 de IL1A y alelo 2 de SNP +3953* de IL1B
Gore y cols. (66)
PAG: alelo 2 de SNP 889P de IL1A y alelo 2 de SNP +3953* de IL1B
Ehmke y cols. (50)
Galbraith y cols. (62)
IL-1` (+3953)*
McGuire y Nunn (127)
PAG: alelo 2 de SNP +4845 de IL1A y alelo 2 de SNP +3953* de IL1B
Wilson y Nunn (193)
PAG: alelo 2 de SNP +4845 de IL1A y alelo 2 de SNP +3954 de IL1B
Armitage y cols. (8)
Cutler y cols. (33) 52 individuos con periodontitis crnica localizada leve/moderada No se manifest ninguna diferencia clnica entre los pacientes PAG positivos y los PAG negativos No se identific ninguna diferencia estadsticamente significativa entre los pacientes PAG positivos y los PAG negativos en las puntuaciones de placa inicial o sangrado, profundidad de sondaje, grado de insercin o recesin gingival No se encontr ningn efecto del PAG sobre los cambios de sangrado en el sondaje (SES) en la poblacin entera debido a un efecto predominante del tabaquismo. Los pacientes PAG positivos que no haban fumado nunca (n = 139) tenan una posibilidad significativamente elevada de un incremento en % del SES durante el perodo de seguimiento No se encontr ninguna diferencia significativa en el sondaje de profundidad o el grado de insercin entre los pacientes PAG positivos y los PAG negativos. Adems, no hubo ninguna diferencia significativa en la produccin de la IL-1` por los monocitos de sangre perifrica entre los dos grupos Los no fumadores o los ex fumadores leves (< 5 paquetes ao) que eran PAG positivos eran ms propensos a sufrir una periodontitis moderada/grave con respecto a los PAG negativos Longitudinal El PAG no se asoci al aumento de perdida dentaria tras 10 aos en 60 pacientes no fumadores, con una buena higiene bucal, afectados de periodontitis Longitudinal Se identific una relacin significativa entre el PAG y el aumento de la profundidad de sondaje media en no fumadores de ms de 50 aos de edad. Los pacientes PAG positivos con P . gingivalis en su placa tuvieron un mayor nmero de sondajes de profundidad * 3,5 mm Transversal El PAG se relacion de forma positiva con la intensidad de la prdida de insercin en pacientes con periodontitis. Se identific el PAG en el 45,2 % de los casos y en el 41,7 % de los controles (p > 0,05). No se encontr ninguna relacin entre el genotipo y los perfiles microbiolgicos subgingivalges. 40 pacientes con periodontitis sometidos a tratamiento con ciruga periodontal de regeneracin tisular guiada Transversal Transversal
De Sanctis y Zucchelli (38)
Lang y cols. (118) 323 pacientes en programa de mantenimiento periodontal con un seguimiento de 4 visitas de revisin Longitudinal
Mark y cols. (121) 10 pacientes PAG positivos y 10 PAG negativos con periodontitis crnica de leve a moderada Transversal
McDevitt y cols. (125) 46 controles (sin enfermedad o con periodontitis leve); 44 casos (periodontitis moderada/intensa). Todos * 35 aos de edad 60 pacientes no fumadores en programa de mantenimiento periodontal
Transversal
Cattabriga y cols. (21)
Cullinan y cols. (32)
La muestra incluy a 295 individuos con un seguimiento de 5 aos
Papapanou y cols. (142)
132 pacientes con periodontitis y 73 individuos de control con el periodoncio sano, emparejados en cuanto a edad y sexo
167
168
Individuos 53 pacientes no fumadores y 52 fumadores con periodontitis grave Transversal No se hall ninguna relacin entre el PAG y la enfermedad, tanto en fumadores como en no fumadores. El PAG se asoci de forma significativa con la enfermedad en no fumadores sin P . Gingivalis o A. actinomycetemcomitans Despus de emparejarlos en cuanto al sexo, estado tabquico y niveles de placa, los individuos PAG positivos tenan 12 veces ms probabilidades de presentar al menos una pieza dentaria con una profundidad de sondaje = 5 mm No se identific ningn tipo de relacin entre el PAG y la respuesta a la ciruga mucogingival. No se encontr ninguna diferencia en las puntuaciones de la infamacin gingival media, la profundidad de sondaje y el grado de insercin entre los pacientes PAG positivos y los PAG negativos No se observaron diferencias significativas en las frecuencias de los alelos entre los individuos con periodontitis leve o moderada. Sin embargo, la extensin de la prdida de insercin (definida como el % de las zonas > 4 mm) estuvo significativamente asociada con el PAG en fumadores. Estos autores llegaron a la conclusin de que el PAG muestra una interaccin con el tabaquismo; los no fumadores no se encuentran en mayor riesgo, aunque sean PAG positivos Transversal El genotipo compuesto (es decir, PAG) no mostr ninguna relacin con la incidencia de la periodontitis o la intensidad de la enfermedad. El SNP +3953 de la IL-l` por s solo se asoci con la periodontitis crnica. No hubo ninguna relacin entre el fracaso del implante y el PAG, o entre el fracaso y los genotipos IL1A e IL1B, tomados individualmente Diseo del estudio Principales conclusiones 861 individuos de 26 aos de edad afectados de periodontitis Transversal 22 pacientes con previa recesin gingival tratados con injertos de tejido conjuntivo Transversal 154 pacientes caucsicos afectados de periodontitis crnica Transversal 119 pacientes con diversos diagnsticos, como periodontitis agresiva, periodontitis crnica, implantes no funcionales y funcionales, y 60 individuos que actuaban de controles con el periodoncio sano
Tabla 2. (Continuacin)
Taylor y cols.
Autor, ao
Genotipo registrado
Laine y cols. (114)
Thomson y cols. (180)
Caffesse y cols. (16)
Meisel y cols. (62)
Rogers y cols. (150)
* Debido al cambio en la nomenclatura, el polimorfismo SNP +3953 de IL1B es ahora referido como SNP +3954 de IL1B (69). En el momento actual, el alelo 2 del SNP +4845 de IL1A se valora como opuesto al SNP 889 de IL1A, porque son concordantes y resulta tcnicamente ms fcil analizar el SNP +4845 de IL1A (107).
Tabla 3. Resumen de los principales hallazgos de los estudios que investigaron las relaciones entre el genotipo asociado a la periodontitis (PAG) y la periodontitis agresiva.
Individuos 141 pacientes afectados de periodontitis agresiva y 144 controles Transversal Diseo del estudio Principales conclusiones El alelo 1 (a diferencia del alelo 2) del SNP +3953 de IL1B se asoci con un mayor riesgo de periodontitis agresiva. Este estudio utiliz la prueba del desequilibrio de transmisin (PDT), un mtodo con poder estadstico usado en la epidemiologa gentica que evita problemas de determinacin de la compatibilidad de los casos y controles y que puede ser empleado para estudios basados en la poblacin que incluyan diferentes grupos raciales o tnicos La frecuencia del alelo 1 del SNP +3953* de IL1B era significativamente mayor en los pacientes con periodontitis agresiva. En la estratificacin del estado de fumador, se encontr una diferencia significativa en la distribucin del genotipo IL-1` entre los fumadores con periodontitis agresiva y los controles fumadores, si bien no fue as entre los no fumadores con periodontitis agresiva y los controles no fumadores Se encontr el alelo 1 del SNP +3953 de IL1B en ms del 99 % de la poblacin de control y en el 100 % de la poblacin con periodontitis agresiva. Dada la elevada incidencia de este genotipo en el grupo de control, los autores llegaron a la conclusin de que los estudios sobre estos SNP proporcionaran informacin de escaso valor diagnosticoo o pronstico para la periodontitis agresiva localizada Transversal No se encontr ninguna diferencia significativa entre los pacientes y los controles para cualquiera de los genotipos o frecuencias del alelo investigado. La condicin de fumador, cuando se incluy como covariante, no influy en los resultados Transversal No se encontr ninguna diferencia en las frecuencias de estos alelos entre los pacientes y los controles en esta cohorte japonesa
Autor, ao
Genotipo registrado
Diehi y cols. (42)
SNP 889 de IL1A, SNP +3953* de IL1B
Parkhill y cols. (143) 70 pacientes con periodontitis agresiva y 72 controles con periodoncio sano Transversal
SNP +3953* de IL1B
Walker y cols. (188)
37 afroamericanos con periodontitis agresiva localizada y 104 controles con el periodoncio sano
Transversal
Hodge y cols. (87)
56 pacientes con periodontitis agresiva generalizada y 56 controles con el periodoncio sano
Tai y cols. (173)
47 pacientes con periodontitis agresiva generalizada y 97 controles sanos
* Debido al cambio en la nomenclatura, el polimorfismo SNP +3953 de IL1B es ahora referido como SNP +3954 de IL1B (69). En el momento actual, el alelo 2 del SNP +4845 de IL1A se valora como opuesto al SNP 889 de IL1A, porque son concordantes y resulta tcnicamente ms fcil analizar el SNP +4845 de IL1A (107).
169
Taylor y cols.
genotipo asociado a la periodontitis (periodontitis associated genotype, PAG) tenan una posibilidad aproximadamente siete veces mayor de padecer una periodontitis aguda que aquellos que dieron negativo para el PAG (108). El PAG es un genotipo compuesto de la IL-1 formado por la combinacin de dos raros alelos en SNP separados en este cluster (55, 108). El primero de estos SNP est en la posicin 889 en el promotor de IL1A y su alelo menos comn (alelo 2) resulta de una transicin de C hasta T. El segundo SNP est en la posicin +3954 del gen IL1B y su alelo menos comn (alelo 2) tambin resulta de una transicin de C hasta T. El SNP +3954 de IL1B anteriormente se refiri como el +3953, pero se cambi tras una alteracin en la convencin de numeracin (69). El anlisis del SNP 889 de IL1A ha sido suplantado por el anlisis del SNP +4845 de IL1A (una transicin de G a T), pues este anlisis es tcnicamente ms directo y, puesto que estos dos SNP estn en completo desequilibrio de enlace el uno con el otro, el anlisis del SNP +4845 de IL1A proporciona la misma informacin gentica (107). De forma significativa, existen pruebas preliminares de estudios poblacionales que indican que un haplotipo que contiene el PAG (es decir, el alelo 2 de ambos loci) puede ser parte de un haplotipo de IL-1 comn (29, 110). La mayora de las investigaciones, como el estudio original de Kornman, han sido estudios transversales del PAG en pacientes que padecan lo que ahora se clasifica como periodontitis crnica (7). As pues, en dos estudios efectuados por el mismo grupo de investigacin el PAG se relacion con la gravedad de la periodontitis en individuos no fumadores con periodontitis crnica, pero no se hall relacin en el caso de fumadores o ex fumadores con periodontitis crnica (108, 125). El tabaquismo es un factor de riesgo importante en la periodontitis (101), y estudios epidemiolgicos llevados a cabo a gran escala han estimado que el tabaquismo puede ser el responsable de ms del 50 % de los casos de periodontitis en las poblaciones occidentales (181). Por lo tanto, el tabaquismo constituye claramente un factor que desconcierta en la valoracin del riesgo en relacin con el genotipado de los individuos en los estudios transversales, y debe tenerse en cuenta en los diseos experimentales. El hecho de que se haya demostrado que el PAG era un factor de riesgo significativo nicamente cuando se exclua a los fumadores subraya la importancia del tabaquismo como un factor de riesgo ambiental para la periodontitis (108, 125). Sin embargo, Laine y cols. (114) comunicaron que el PAG no estaba significativamente asociado con la enfermedad, ni en los fumadores con periodontitis crnica grave (n = 52) ni en los no fumadores con periodontitis crnica grave (n = 53). Otros estudios han obtenido resultados conflictivos con respecto a la importancia del PAG. Debe afirmarse, no obstante, que la mayora de los estudios fueron realizados con poblaciones pequeas y diseos transversales y adems, han utilizado criterios variables para diagnosticar la presencia de periodontitis. Papapanou y cols. (142) confirmaron que el PAG se relaciona con la gravedad de la pe-
riodontitis (segn las mediciones de la prdida de insercin) en un estudio realizado en el que se incluyeron 132 pacientes con periodontitis crnica. Sin embargo, otros tres estudios con menos pacientes (50, 30 y 32, respectivamente) no encontraron ninguna prueba de la asociacin entre el PAG y la gravedad de la periodontitis (33, 38, 66). Aunque algunos de los estudios distinguieron entre pacientes con antecedentes de tabaquismo y aquellos sin antecedentes (108, 114, 125), otras investigaciones no han estratificado sus datos con respecto al tabaquismo (38, 66, 142). Meisel y cols. (129), en un estudio transversal de 50 pacientes con periodontitis, determinaron que el PAG estaba asociado con el aumento de la gravedad de la enfermedad nicamente en fumadores, pero no en aquellos que no fumaban, lo que reafirma la hiptesis de que existe una interaccin entre estos dos factores de riesgo. Otros autores han investigado las posibles asociaciones del PAG con los diversos aspectos de la evolucin de la enfermedad periodontal, relacionando el PAG con los cambios en los parmetros individuales de los pacientes con enfermedad periodontal. El objetivo de la terapia periodontal es, en ltima instancia, preservar una denticin funcional, esttica e indolora. Por lo tanto, el estudio ms til del impacto del genotipo sobre el estado periodontal sera un diseo longitudinal en el cual la prdida dentaria se evaluara cuidadosamente. McGuire y cols. (127) encontraron que el PAG estaba significativamente asociado con la tasa de prdida de dientes despus de 14 aos en 42 pacientes con periodontitis crnica, y el tabaquismo produca un efecto adicional. Sin embargo, los datos no fueron claros con respecto a cuantas piezas dentarias se perdieron por paciente en los grupos de fumadores y no fumadores. Veintisis de los 42 pacientes incluidos en el estudio dieron negativo para el PAG a pesar de que todos ellos presentaban un diagnostico clnico de periodontitis crnica. Adems, otros estudios clnicos no han podido identificar un aumento de la prdida dentaria en los pacientes que dieron positivos para el PAG (21, 50), lo que permite inferir que el estado de PAG no es un buen factor predictivo de la probabilidad de prdida dentaria en los pacientes con periodontitis. Con respecto a las asociaciones del estado de PAG y otros parmetros clnicos periodontales, Lang y cols. encontraron que el PAG no estaba asociado con los cambios del sangrado en el sondaje en 323 pacientes con periodontitis crnica, incluidos fumadores (118). Sin embargo, hubo una asociacin significativa en un subgrupo de esta cohorte que nunca haba fumado: presentaron un mayor sangrado gingival aquellos que dieron positivo para el PAG. Otros estudios no han podido identificar ninguna correlacin entre el estado gentico y el sangrado por presin (como revisan Greenstein y Hart [69]). Se conoce que el sangrado a la presin es un indicador muy dbil de la actividad de la enfermedad periodontal (aunque su ausencia es un factor pronstico muy especfico de la salud periodontal, con una baja incidencia de resultados falsos positivos) (24) y est claramente afectado por otros facto-
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res distintos del posible efecto del genotipo, como la higiene bucal y el cumplimiento de los programas de terapia de soporte periodontal. En el estudio ms extenso de la progresin de la enfermedad periodontal publicado hasta la fecha, Cullinan y cols. (32) sometieron a estudio a 295 pacientes durante un perodo de 5 aos y revelaron una relacin entre el PAG y el aumento de la profundidad del sondaje periodontal en los no fumadores mayores de 50 aos de edad. Adems, los fumadores que dieron positivo para el PAG y los pacientes PAG positivos con presencia de Porphyromonas gingivalis en la placa bacteriana tambin tenan profundidades del sondaje aumentadas (32). Sin embargo, otros estudios no han podido proporcionar ningn dato definitivo que indique la contribucin del PAG a la progresin de la enfermedad periodontal y/o la respuesta al tratamiento. Cattabriga y cols. (21) encontraron que el PAG no estaba relacionado con la prdida de piezas dentarias despus de 10 aos en 60 pacientes no fumadores con periodontitis crnica. Ehmke y cols. (50) hallaron que los parmetros de la progresin de la enfermedad periodontal eran independientes del PAG en 33 pacientes con periodontitis crnica durante 2 aos, aunque no hubo ninguna estratificacin de los pacientes con respecto a su tabaquismo. DeSanctis y cols. (38) no registraron ninguna relacin entre el PAG y la respuesta a la terapia de regeneracin tisular guiada en 40 pacientes un ao despus del tratamiento, pero identificaron una mayor prdida de insercin entre el primero y el cuarto ao postratamiento en pacientes positivos para el PAG que en los pacientes PAG negativos. Los parmetros de la enfermedad periodontal y la respuesta frente a la ciruga mucogingival no estuvieron relacionados con el PAG en un grupo de 22 pacientes (16). Los estudios realizados sobre el papel que desempea el PAG en la enfermedad periodontal han sido ampliados hacia la investigacin de las concentraciones bacterianas y la diversidad de especies de microbios periodontales en pacientes con diferentes genotipos de IL-1. De este modo, Socransky y cols. (170) registraron diferencias cuantitativas, ms que cualitativas, en la microflora periodontal en pacientes con PAG en un estudio clnico que incluy 108 pacientes con periodontitis crnica. En particular, las especies asociadas a las mediciones de la inflamacin periodontal se encontraron en concentraciones ms elevadas en los pacientes que dieron positivo para el PAG (170). Sin embargo, en un estudio en el que participaron 132 pacientes no se apreci ninguna relacin entre la posesin del PAG y las caractersticas de la microflora subgingival (142). Otros cientficos han investigado la asociacin de otras combinaciones de genotipos de la IL-1 con la enfermedad periodontal. Kornman y cols. (108) no encontraron ninguna asociacin significativa entre los genotipos de la IL-1 individuales (SNP 8899 y 511 de IL1A, SNP + 8954 de IL1B y VNTR de IL1RN) y la gravedad de la enfermedad en 134 pacientes con periodontitis crnica. En cam-
bio, otros tres estudios registraron una asociacin significativa entre el alelo 2 del SNP +3954 de IL1B y la periodontitis crnica, si bien fue en una cohorte de pacientes mucho menor (62, 66, 150). Un importante factor que debe tenerse en cuenta cuando se considera el papel que desempea el genotipo de la IL1 en la patogenia periodontal es si el estado de PAG ejerce o no un impacto sobre el proceso de decisin clnica o sobre los protocolos de tratamiento (69, 70). En estos momentos, no se dispone de suficientes pruebas que sugieran que los pacientes que dan positivo para el PAG deban someterse a un tratamiento diferente del de aquellos que dan negativo. Ciertamente, no existe ningn estudio clnico longitudinal que haya intentado evaluar el beneficio teraputico de diferentes protocolos de tratamiento periodontal establecidos en funcin del genotipo de IL-1. Como se ha mencionado antes, es necesaria una microflora patgena para que se inicie la periodontitis. Es bastante probable, por lo tanto, que la mayora de los pacientes con un PAG positivo no desarrollen periodontitis si los patgenos bacterianos no sobrepasan la respuesta del husped. Un potencial beneficio del genotipado de los pacientes dentales es que puede ayudar a los odontlogos a identificar a aquellos pacientes que pueden tener un mayor riesgo de padecer la enfermedad en el futuro y a sugerir estrategias preventivas apropiadas. Sin embargo, en el presente no existen suficientes indicios que demuestran que los pacientes con un PAG positivo se encuentran en mayor riesgo de padecer enfermedad que los pacientes negativos, y la implementacin de estrategias intensivas de mantenimiento podra ser innecesario, por la posibilidad de que se produzca una destruccin periodontal yatrognica, por ejemplo, a consecuencia de una instrumentacin excesiva de las bolsas superficiales (120) o el desmesurado cepillado de dientes por parte de los pacientes (153). Es razonable concluir que existen asociaciones genticas entre los polimorfismos en el cluster de la IL-1 y la enfermedad periodontal, pero los resultados inequvocos an no son evidentes, debido a la heterogeneidad de la enfermedad o al diseo variable de los estudios clnicos publicados. Igualmente, no se han efectuado hallazgos coherentes respecto a la interaccin del PAG y el tabaquismo en la enfermedad periodontal. Adems, las asociaciones entre genes concretos y la enfermedad periodontal nicamente han sido demostradas en determinadas poblaciones (tpicamente, en blancos caucasianos) y, por lo general, no se ha demostrado en otros grupos raciales o tnicos (8, 42, 188). Estos hallazgos pueden reflejar diferencias en la incidencia de estos genotipos en los distintos grupos raciales. Est claro, por lo tanto, que las pruebas genticas basadas en estos genes especficos pueden no ser aplicables a todos los pacientes (69). La utilidad de hacer pruebas a nivel poblacional para determinar el PAG probablemente dependa de la eficacia del tratamiento periodontal, el cumplimiento del paciente con los cuidados de mantenimiento, la presencia de conocidos factores de riesgo (tales como el tabaquismo) y el coste de someterse
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Taylor y cols.
a dicha prueba (83). El valor de las pruebas genticas para la identificacin de los pacientes de riesgo y la prevencin de la enfermedad grave se reduce a medida que aumenta el cumplimiento con los protocolos de mantenimiento. En una revisin de los estudios que analizan el PAG y la enfermedad periodontal, Greenstein y Hart (69) llegaron a la conclusin de que resulta ambigua la capacidad de las pruebas de sensibilidad gentica para prever qu pacientes desarrollarn un aumento de sangrado en el sondaje, periodontitis, o prdida de piezas dentarias o implantes dentales. Estos autores sealaron la necesidad de realizar otros ensayos clnicos prospectivos, pues consideraron que los datos existentes no eran suficientes para modificar las pautas de tratamiento del paciente en esos momentos (69). Cullinan y cols. (32) llegan a la conclusin de que en su poblacin de pacientes el genotipo de la IL1 es un factor de riesgo contribuyente, pero no esencial, para la progresin de la enfermedad periodontal; sta es una conclusin razonable en funcin de los conocimientos actuales. En contraste con las asociaciones genticas entre el PAG y la periodontitis crnica, los estudios realizados sobre la periodontitis agresiva indican que el PAG no est asociado con este trastorno (42, 87). Adems, existen indicios de que el alelo 1 (ms que el alelo 2) del SNP +3954 de IL1B est asociado al riesgo de periodontitis agresiva (43, 143). Asimismo, se intentaron estudios similares en la periodontitis agresiva en una poblacin enteramente afroamericana, aunque los autores llegaron a la conclusin de que, debido a la alta frecuencia del alelo 1 del SNP +3954 de IL1B, los estudios del SNP de este polimorfismo no eran tiles en esta poblacin en concreto (188). Asimismo, los estudios de la periodontitis agresiva llevados a cabo en una poblacin de japoneses no pudieron encontrar ninguna relacin entre la periodontitis agresiva y el genotipo con respecto a los SNP +3945 de IL1B, 511 de IL1B o +4853 de IL1A aunque hubo una asociacin significativa con el genotipo del VNTR en el intrn 2 de IL1RN (173). Sin embargo, no se encontr ninguna asociacin similar con el genotipo del VNTR intrn 2 de IL1RN en los estudios llevados a cabo en el Reino Unido (143).
dad en un estudio de cuatro SNP promotores del TNFA (incluidos dos de los SNP estudiados por Galbraith y cols.) en 90 pacientes con periodontitis crnica (30). De modo similar, no hubo ninguna asociacin entre los alelos de un polimorfismo microsatlite del TNFA y la periodontitis agresiva en un estudio en el que participaron 91 pacientes (103). Una investigacin de los polimorfismos microsatlites de repeticin en la regin promotora de IL10 no revel ninguna asociacin con la periodontitis agresiva en dos estudios separados (82, 103). No hubo una asociacin significativa entre el genotipo del TNFA o el genotipo del IL10 y la periodontitis agresiva en una poblacin japonesa (52, 196). Se dispone, no obstante, de ciertas pruebas preliminares que indican que el genotipo con respecto al SNP 330 de IL2 puede estar relacionado con la intensidad de la periodontitis agresiva (155).
El diseo del estudio es un factor crtico en los estudios de asociacin gentica

Existen muchas razones para recomendar la realizacin de estudios de asociacin de casos y controles en la investigacin de las bases genticas para enfermedades complejas comunes tales como la periodontitis. El anlisis de enlaces puede ser menos sensible en la deteccin de los efectos genticos dbiles y requiere una segregacin constante a travs de generaciones en las familias, lo cual no es siempre posible (116, 148). Adems, en el anlisis de enlaces, aunque haya varios miembros en cada familia, cada una de las familias posee nicamente un ndice nico y, por lo tanto, representa un solo punto de datos. Los clculos electrnicos revelan que el anlisis de enlaces requiere una muestra de un tamao mucho mayor que los estudios de asociacin (148). En cambio, los estudios de asociacin, si son lo suficientemente amplios, pueden ser potenciados y resultar lo suficientemente sensibles para detectar genes con efectos muy modestos y pueden resultar un poderoso auxiliar de los estudios de enlaces, especialmente cuando una regin del cromosoma ha sido identificada por medio del enlace (17, 116). Sin embargo, los estudios del PAG como un genotipo candidato en la periodontitis proporcionan slo un ejemplo de los estudios de asociacin gentica que no se reproducen de forma coherente (191). Adems, los descubrimientos de muchos de los estudios de asociacin no han estado apoyados por las pruebas procedentes de los anlisis de enlaces y ello ha suscitado serias preocupaciones con respecto al diseo de los estudios para las enfermedades complejas (17, 191). Los puntos dbiles de los estudios de casos y controles estn bien documentados. La seleccin de la muestra y el diseo del estudio son dos de los elementos cruciales, pero el tamao de la muestra es de vital importancia y es la razn principal de la dificultad para reproducir los estudios de asociacin de casos y controles (17). Existe una tendencia a analizar y publicar los datos basados en pequeos grupos de pacientes; los estudios basados en muestras
Se dispone de escasos datos que indiquen que los genes de las citoquinas fuera del cluster de la IL-1 estn asociados con la enfermedad periodontal
Hasta la fecha slo se ha elaborado un limitado nmero de estudios sobre la asociacin de los polimorfismos en otros loci genticos de las citoquinas y la enfermedad periodontal. En un estudio realizado en 134 pacientes con periodontitis crnica no se encontr asociacin entre el SNP 308 de TNFA y la intensidad de la enfermedad (108). Adems, Galbraith y cols. (62) estudiaron a 32 pacientes con periodontitis crnica, pero no encontraron asociaciones significativas con tres SNP separados (incluido el SNP 308) en la regin promotora del gen TNFA. Tampoco se hall ninguna asociacin significativa con la enferme-
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pequeas tienen un elevado riesgo de producir asociaciones de falsos positivos (errores estadsticos de tipo 1) y de falsos negativos (errores estadsticos de tipo 2). La clave para comprender los requisitos del tamao de la muestra de un estudio yace en el clculo de la potencia estadstica (149, 177). El tamao de la muestra determina la fuerza de la asociacin gentica que puede ser confiadamente detectada. A las muestras ms pequeas se les requiere que detecten asociaciones con un cociente de posibilidades (odds ratio[CP]) de 4 5. Histricamente, se ha considerado que un CP debe ser superior a 3 para ser significativo, pero los resultados actuales procedentes de las enfermedades complejas (con grandes componentes hereditarios) indican que los CP pronosticados para muchos genes puede ser de 1,5 o inferior (17). Para identificar de un modo fiable las asociaciones con valores de CP tan bajos es necesario estudiar un nmero muy grande de pacientes. Esto slo pueden lograrse mediante una colaboracin multicntrica o la utilizacin de cohortes seleccionadas de forma prospectiva, como se efectu en la iniciativa que llev a cabo el Biobank en el Reino Unido (194). Es probable, por lo tanto, que muchos de los estudios publicados de las asociaciones genticas y la enfermedad periodontal hayan sido infravalorados. Los metanlisis de los estudios de asociacin gentica que comparan los estudios ms pequeos con aquellos que poseen diseos bien controlados a una escala ms alta han subrayado con nfasis la importancia del tamao de la muestra (5, 99). La estratificacin entre poblaciones puede conducir a asociaciones falsas de enfermedades en los estudios de casos y controles (17, 116). Para evitar este problema, los controles deben estar estrechamente emparejados con la poblacin de enfermedad. Esto resulta difcil en muchas enfermedades, como la periodontitis, pues la edad de aparicin de la enfermedad. es variable La periodontitis crnica es una enfermedad que exhibe una variabilidad continua y, por consiguiente, los estudios de asociacin han comparado el genotipo con la gravedad dentro de la poblacin de pacientes en lugar de utilizar el modelo tradicional de casos y controles. Sin embargo, la mayora de los estudios de asociacin gentica de la periodontitis crnica han sido estudios transversales y no han permitido la fluctuacin longitudinal de la gravedad de la enfermedad que, con frecuencia, se produce en cada uno de los pacientes. Adems, es sumamente difcil disear estudios periodontales longitudinales que adecuadamente dejen lugar para los factores de riesgo sistmicos conocidos para la enfermedad periodontal, tales como el tabaquismo y el estrs (152) o, por supuesto, los factores de riesgo locales. Junto con esto existe el problema, en los estudios longitudinales, de determinar con exactitud si, en el transcurso del tiempo, se est produciendo la enfermedad: la velocidad de progresin de la periodontitis crnica es habitualmente lenta, y la mayora de las zonas periodontales se mantienen estables durante largos periodos de tiempo (168). Se ha desarrollado un modelo estadstico que considera los parmetros del curso de la enfermedad en el
contexto de factores de riesgo mltiples y se lo ha aplicado a los estudios del PAG y a la enfermedad periodontal (32, 57). Es necesario elaborar y aplicar de forma ms amplia este tipo de modelos. Los problemas de la seleccin de la muestra podran superarse rediseando los estudios de asociacin y apartndose del modelo de casos y controles. Los estudios de cohortes prospectivas (p. ej., Biobank en el Reino Unido) o los tipos alternativos de estudios de asociacin basados en la prueba de desequilibrio de transmisin (transmission disequilibrium test, TDT) pueden superar algunos de los problemas antes citados (17). Para un anlisis detallado de los modelos alternativos para los estudios del polimorfismo de la IL-1 y la enfermedad en el ser humano, vase la referencia 65. En conclusin, los estudios registrados hasta la fecha han sufrido una variedad de problemas: falta de potencia estadstico y muestras de poblacin pequeas, criterios variables en el diagnstico de la periodontitis, diseos transversales, y dificultades para identificar un grupo que acte como control, debido a la continua variabilidad de la periodontitis crnica y la diferente edad de aparicin de la enfermedad entre los individuos. Por el contrario, la periodontitis agresiva puede ofrecer algunas ventajas para el estudio, dado que hay menos problemas con el diagnstico, la variacin del fenotipo y la edad de aparicin. Adems, existe un elemento gentico ms claramente definido para esta enfermedad (75, 86). Sin embargo, la incidencia de la periodontitis agresiva es mucho menor que la de la periodontitis crnica. Para investigar poblaciones de estudio lo suficientemente grandes y emprender estudios suficientemente potentes, es esencial la colaboracin entre los centros. A pesar de este requisito, las asociaciones genticas definidas en los estudios sobre la periodontitis agresiva podran ser valiosas en cuanto a que brindaran informacin acerca de la periodontitis crnica, ms comn pero tambin ms variable.
Los estudios del efecto que ejerce el polimorfismo gentico sobre la expresin in vitro e in vivo no han dado resultados constantes
La hiptesis de que los polimorfismos genticos de las citoquinas inciden sobre la patogenia de la enfermedad periodontal podra confirmarse plenamente si se pudieran reproducir a nivel molecular y celular todos los resultados obtenidos en los estudios experimentales realizados. Desafortunadamente, pocos estudios han documentado experimentos que analicen directamente la relacin entre los genotipos ILI que constituyen el PAG y la expresin de las citoquinas. Los estudios de las muestras procedentes de 33 donantes sanos mostr que la produccin de la IL-1` por parte de los monocitos, tras la estimulacin con lipopolisacaridos o fitohemaglutininas, est relacionada con el SNP +3954 de IL1B (144). Estos resultados son a menudo citados para confirmar los efectos biolgicos del SNP +3954 de IL1B y del PAG. Los estudios ms recientes, no obstante, no han podido reproducir directamente estos descubri-
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Taylor y cols.
mientos. Por ejemplo, Santtila y cols. (154) encontraron que los SNP +3954 de IL1B y +511 de IL1B no tienen ninguna influencia sobre la produccin de IL-1` celular mononuclear en muestras obtenidas de 50 donantes sanos. En un estudio realizado en 30 voluntarios sanos que representaban 10 muestras con cada genotipo, Dominici y cols. (47) observaron que, en un estudio que incluy 55 participantes sanos, el SNP +3954 de IL1B no ejerci ningn efecto sobre la secrecin de IL-1` inducida por lipopolisacridos. Igualmente, el SNP +3954 de IL1B no influy sobre la secrecin constitutiva o inducida de la IL-1` en las clulas mononucleares en sangre perifrica in vitro ni sobre las concentraciones plasmticas in vivo (187). Los datos procedentes de dos estudios similares indicaron que no haba un incremento estadsticamente significativo en la produccin de IL-1` ocasionado por las clulas polimorfonucleares en sangre perifrica y bucales de los pacientes con periodontitis crnica en comparacin con los controles sanos, y la produccin de IL-1` no estaba relacionada al genotipo IL1B +3954 (62, 66). Se dispone de datos que indican que el genotipo TT (es decir, dos copias del alelo 2) del SNP en la posicin 889 de IL1A incide sobre las concentraciones de IL-1` en sangre total (90). Dominici y cols. emplearon ensayos de transinfeccin transitoria utilizando construcciones del gen reportero que contenan secuencias especficas del alelo y comunicaron que el mismo genotipo TT del SNP 889 de IL1A increment la actividad de transcripcin de IL1A sobre el genotipo AA (46). Sin embargo, el efecto sobre las magnitudes del ARNm de la IL-1_ y las concentraciones plasmticas de la IL-1_ con el tiempo fue escaso e inconstante. Es interesante sealar que la presencia del alelo T en la posicin 899 de IL1A crea una zona de consenso para el factor de transcripcin Skn-1 (46). Existen muy pocos estudios que hayan tratado el tema de la influencia del PAG sobre la produccin de la IL-1 in vivo. En un estudio sistemtico de las respuestas de los monocitos frente a un panel de estimuladores adecuados, no se encontr ninguna relacin entre el PAG y la produccin de IL-1` (121). Tambin, se dispone de pocos estudios sobre el polimorfismo gentico de las citoquinas y las concentraciones in vivo de IL-1 en la enfermedad periodontal. En un estudio con 22 pacientes se estudi la relacin que existe entre genotipos especficos de la IL-1 y la cantidad de IL-1` en el lquido crevicular gingival y en los tejidos periodontales (55). Las concentraciones de IL-1` en las bolsas periodontales poco profundas fueron superiores en pacientes con PAG que en pacientes sin PAG (tanto antes como despus del tratamiento), lo que indica que pueden existir algunas diferencias fenotpicas locales en la periodontitis crnica, asociadas al genotipo de la IL-1 (55). En realidad, esta suposicin constituy la base para estudios clnicos en los cuales fueron identificadas las asociaciones entre el PAG y el estado periodontal. El transporte del alelo 2 del SNP 899 de IL1B (parte del PAG) se asoci con concentraciones significativamente aumentadas de IL-1_ en el LCG en 46 pacientes con periodontitis crnica (165). Sorprendente-
mente, las diferencias en la IL-1_ en los pacientes estratificados segn el genotipo de IL1A fueron mayores en los no fumadores que en los fumadores empedernidos, lo que presupone un posible papel para los factores exgenos en la produccin de genes de citoquinas (165). En resumen, los datos disponibles de un efecto biolgico directo de los SNP de la IL-1 que forman el PAG siguen siendo variables e incompletos. Es posible que las asociaciones genticas observadas sean el resultado de un desequilibrio de enlace con los polimorfismos funcionales en alguna otra parte en el cromosoma 2. A este respecto, existen pruebas de que otros SNP en el locus de IL1A influyen sobre la regulacin de la IL-1. Por ejemplo, el SNP 31 de IL1B forma parte de una secuencia de la caja TATA (Tata box), y los estudios del cambio de movilidad electrofortica han demostrado que el alelo T de este polimorfismo aumenta in vitro las interacciones ADN-protena en esta zona (51). Asimismo, el SNP 31 de IL1B est localizado cerca de la zona de unin de dos factores de protenas importantes en la regulacin de la transcripcin de IL1B (106, 199). Se produjo un desequilibrio de enlace casi completo entre el SNP 31 de IL1B y el VNTR en el intrn 2 de IL1RN, y se sugiri que IL1B31T/IL1RN*2 puede constituir un haplotipo proinflamatorio (51). Sin embargo, el SNP 31 de IL1A no influye sobre la produccin de IL-1` in vitro o in vivo (187). Se dispone de algunos datos que indican que el polimorfismo VNTR en el intrn 2 de la IL1RN ejerce algn efecto sobre la produccin de la IL-1. Danis y cols. (35) informaron que el alelo de IL1RN*2 estaba asociado con una elevada produccin de IL-1Ra y una baja produccin de IL1_ por parte de monocitos estimulados por el factor estimulante de colonias de granulocitos macrfagos. Sin embargo, en el mismo estudio no pudo demostrarse ninguna influencia gentica sobre la produccin de la IL-1`. Estos resultados contrastan con los obtenidos en un estudio de las clulas mononucleares en sangre perifrica estimuladas con forbol ster e ionforo de calcio A23187, que demostr que el alelo IL1RN*2 estaba asociado con una elevada produccin de IL-1` (154). Recientemente, un estudio muy meticuloso llevado a cabo por Vamvakopoulos y cols. (187) ha proporcionado pruebas de que el genotipo con respecto al polimorfismo VNTR en el intrn 2 de IL1RN ejerce un efecto directo en la secrecin de IL-1Ra y de IL1`. Se observ una relacin entre las concentraciones plasmticas de IL-1Ra y de IL-1`, lo que permite suponer una regulacin coordinada de estas citoquinas. Adems, los anlisis llevados a cabo in vitro e in vivo indicaron que el alelo IL1RN*1 estaba asociado con altas concentraciones de IL-1` y bajas concentraciones de IL-1Ra. A la inversa, el alelo IL1RN*2 estuvo asociado con bajas concentraciones de IL-1` y altas concentraciones de IL-1Ra (187). Hurme y cols. (91) tambin encontraron que el alelo IL1RN*2 estaba asociado a elevadas concentraciones de IL-1Ra. De forma significativa, la influencia del genotipo IL1RN era independiente de otros polimorfismos del gen de la IL-1 y no estaba influido por los modificantes exgenos de la IL1`, por ejemplo la dexametasona (187). Adems, existen
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tres secuencias en la regin de repeticin del VNTR en el intrn 2 de IL1RN, que posiblemente corresponden a las zonas de enlace para conocidas protenas reguladoras; por lo tanto, un nmero variable de repeticiones puede tener una importancia funcional (174). Sin embargo, Clay y cols. (27) demostraron que el alelo IL1RN*2 no influa sobre la produccin de ARNm especfico en las lneas celulares de los queratinocitos. Tomados en conjunto, los datos sugieren que el VNTR en el intrn 2 de IL1RN puede desempear un papel en la regulacin de la actividad biolgica de la IL-1`, aunque los resultados de los escasos estudios llevados a cabo no han sido constantes. Se ha sugerido que, puesto que en estos estudios se emplearon diferentes estmulos celulares, es posible que los datos reflejen una regulacin gentica diferencial de las diversas rutas de sealizacin intracelular que conducen a la regulacin gentica de las citoquinas y a la sntesis de las protenas (187). El nmero de genes en el cluster IL-1, el extenso polimorfismo y el alto grado de desequilibrio de enlace a travs de esta regin complican el anlisis y la interpretacin de los estudios funcionales de los polimorfismos genticos. En contraste con los genes en el cluster IL-1, el efecto del polimorfismo en el locus del TNFA sobre la produccin del TNF-_ ha sido estudiado con muchsimo ms detalle y sirve como un paradigma para los estudios que tratan de la influencia biolgica de otros polimorfismos genticos de las citoquinas. Tanto los polimorfismos de microsatlite como los SNP en el locus del TNFA parecen influir sobre la produccin del TNF-_, pero la distincin de los efectos directos resulta complicada por el significativo desequilibrio de enlace tanto dentro del locus del TNFA como con los cercanos alelos HLA de las clases I y II (74, 192). De forma significativa, se conoce que existen al menos 10 SNP en la posible regin promotora del gen TNFA, aunque algunas de las variantes allicas son raras (74). La mayora de los estudios realizados in vitro que utilizan construcciones de genes reporteros y experimentos que miden la secrecin de citoquinas mediante cultivos de clulas indican que el alelo 308A del TNFA puede aumentar la transcripcin del TNFA y la produccin del TNF_, aunque no todos los estudios han confirmado estos descubrimientos (74, 98, 104, 112). Ni los SNP 238 del TNFA ni los SNP 308 del TNFA parecen incidir sobre las concentraciones circulantes del TNF-_, lo que refleja, quizs diferencias entre la regulacin local y sistmica de las citoquinas (89, 113). Knight y cols. comprobaron las diferencias en la interaccin del factor de transcripcin OCT1 entre las diferentes variantes allicas del SNP 376 del TNFA (105). No se encontr, de forma significativa, ninguna unin a las protenas en el SNP 238 del TNFA o en el SNP 308 del TNFA, y estos polimorfismos pueden, por lo tanto, influir sobre la produccin del TNF-_ mediante un desequilibrio de enlace con el SNP 376 del TNFA (105). Asimismo, el FN-gB se une a la zona del SNP 863 del TNFA cuando el alelo C est presente, pero se inhibe en presencia del alelo A (185).
Existen pruebas que indican que el polimorfismo de repeticin de microsatlite en el promotor de IL10 influye sobre la produccin de IL-10, aunque los datos disponibles con respecto a los SNP en el mismo locus son contradictorios (31, 56, 123, 184). Parecidas incongruencias se han registrado en cuanto a la influencia de los polimorfismos en otros genes de citoquinas, por ejemplo, el gen IFNG (19, 145) y el gen IL6 (59, 80, 81). Por lo tanto, las pruebas con respecto a una relacin directa entre el polimorfismo del gen de las citoquinas, la regulacin de la expresin de citoquinas y los posteriores efectos sobre la inmunorregulacin y la enfermedad siguen siendo incompletas. Es probable que la transcripcin de genes y la influencia de las variantes estructurales sobre este proceso sean dependiente del contexto; de este modo, la influencia de los polimorfismos genticos ser diferente en diversos tipos de clulas en estadios de desarrollo diferentes y en distintos entornos. Por ejemplo, las investigaciones detalladas que han utilizado los ensayos de transinfeccin transitoria han revelado que la influencia del alelo 308A de TNFA vara de acuerdo con los estmulos proporcionados y el tipo de clula estudiada (112). Los estudios realizados in vitro sobre la expresin de IL-6 revelan complejas interacciones entre los SNP individuales que comprenden haplotipos comunes (178). Tambin, la produccin de IL-6 por las clulas neonatales simples (nave) estuvo influida por el genotipo IL6, aunque la produccin de IL-6 fue independiente del genotipo en los adultos sanos, lo que indica que la IL-6 se encontraba bajo diferentes influencias inmunorreguladoras en clulas expuestas previamente a antgenos exgenos (100). Este fenmeno tambin puede explicar las diferentes conclusiones alcanzadas en estos estudios de distintos sistemas experimentales individuales. Est claro que resulta necesario llevar a cabo estudios ms detallados que impliquen el anlisis de la interaccin de las mltiples zonas polimrficas y un escrutinio detallado de los reguladores moleculares de la transcripcin gentica utilizando tcnicas ms sofisticadas (105, 186).
Resumen y proyecciones futuras

El componente gentico de la enfermedad periodontal, el papel patgeno central de las citoquinas y el principio de la variacin individual en la experiencia de la enfermedad son los dogmas de la investigacin periodontal. No obstante, aunque an no est firmemente establecido, sigue siendo posible adjudicar al polimorfismo gentico de las citoquinas un papel importante en la inmunorregulacin en la enfermedad periodontal. Los problemas (y algunas posibles soluciones) relacionados con los anlisis de asociacin y los estudios experimentales de los polimorfismos genticos de las citoquinas desde el punto de vista gentico y molecular ya fueron sealados. La respuesta ante estos desafos ser facilitada por la evolucin de los campos genmico, protemico y bioinformtico, recientemente creados y en constante evolucin.
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Taylor y cols.
Los avances en la genmica estn proporcionando una informacin estructural fundamental sobre el genoma humano y la variacin genmica, por ejemplo, la base de datos dbSNP (tabla 1) (155, 163). El anlisis del complemento genmico entero de cada uno de los SNP humanos en estudios de asociacin gentica basados en la poblacin permanece fuera de los recursos tcnicos y econmicos actuales. Sin embargo, la creciente disponibilidad de las tecnologas de alto rendimiento debera llegar a permitir que el anlisis de los SNP a lo largo de los mltiples loci genticos sea un recurso bastante habitual, y ya se estn empezando a llevar a cabo estudios de asociacin que incorporan el anlisis de varios miles de polimorfismos de genes (18). La caracterizacin de la relacin fsica que existe entre cada uno de los SNP en el genoma y el desarrollo de una cartografa del haplotipo que abarque todo el genoma facilitarn la realizacin de estudios ms detallados sobre las bases genticas de la enfermedad humana (61). Por ejemplo, los estudios de genotipado dentro de loci individuales han revelado que los haplotipos dentro de regiones genticas particulares contienen SNP informativos y SNP redundantes; la determinacin del genotipo de los SNP informativos identifica el haplotipo en ese gen o regin del genoma y estos SNP se han denominado SNP tag haplotipos (97). El genotipado de los SNPth promete reducir el esfuerzo del genotipado requerido y ayudar a las investigaciones acerca del papel que desempean el polimorfismo y el desequilibrio de enlace a lo largo de amplias regiones del genoma. Los avances en las tecnologas capaces de proporcionar perfiles de ARNm (transcriptmicos) y perfiles de protenas (protemicos) en la clula estn proporcionando una extensa informacin fenotpica con un amplio alcance de aplicaciones en los estudios inmunitarios y patolgicos de la enfermedad en el ser humano. Las respuestas inmunitarias celulares pueden ahora cartografiarse para investigar los cambios en las redes reguladoras, ms que los mediadores individuales, en respuesta a un estmulo definido (161). Estas tecnologas prometen facilitar estudios exhaustivos de las relaciones que existen entre el genotipo y el fenotipo y proporcionarn modelos ms sofisticados para el anlisis de los complejos elementos de las enfermedades humanas (25). Existe una creciente apreciacin de que la investigacin biolgica se basa en un procesamiento eficiente e imaginativo de la informacin, especialmente en la era posgenmica. Los enfoques bioinformticos han evolucionado a partir del manejo de secuencias de cido nucleico y protenas en la investigacin de la biologa molecular, y ahora se han expandido hacia otras reas, como la investigacin inmunitaria, en la cual el anlisis de las complejas redes reguladoras es crucial para la comprensin de las respuestas inmunitarias en la salud y en la enfermedad (2). No hay ninguna duda de que actualmente estn dadas las bases tecnolgicas para generar y analizar grandes volmenes de informacin en la bsqueda de la comprensin gentica y molecular de enfermedades complejas,
como la enfermedad periodontal. No obstante, para explotar con xito estos avances es necesario dejar de lado el punto de vista reduccionista, que sostiene un papel central para las variantes individuales de genes y loci en la susceptibilidad gentica hacia las enfermedades complejas. La enfermedad periodontal debera percibirse como una enfermedad polignica, en la cual muchas variantes genticas interactuantes contribuyen a la susceptibilidad a padecer la enfermedad. Asimismo, es necesario confeccionar modelos sofisticados que integren perspectivas modernas sobre la variacin gentica del genoma, la dinmica naturaleza de las respuestas inmunitarias del husped y la relacin que existe entre los parmetros inmunitarios y la actividad de la enfermedad (25, 147). Estos modelos tambin deben considerar la naturaleza multifactorial de la enfermedad periodontal y, en particular, la contribucin de los factores ambientales, como el tabaquismo. Sin embargo, dado el crtico papel que desempean las citoquinas en las respuestas inmunitarias, la escasa informacin concerniente a la funcin que ejercen los polimorfismos de las citoquinas fuera del cluster IL-1 y el limitado conocimiento de la regulacin de las citoquinas, es probable que los genes de las citoquinas y la regulacin inmunitaria permanezcan siendo un importante campo de estudio cientfico en la investigacin periodontal.
Nota
El Ensembl Human Genome Browser (http://www. ensembl.org/Homo_sapiens/) actualmente tiene una interfaz fcil de utilizar para acceder a una informacin detallada y actualizada acerca de los SNP y otras variantes genticas en el genoma humano, incluidas las del locus gentico de las citoquinas.
Periodontology 2000, Vol. 35, 2004, 158-182
Bibliografa
176
177
Taylor y cols.
178
179
Taylor y cols.
180
181
Taylor y cols.
182

I. - Polimorfismos e Inmunoregulación Genética de Las Citoquinas en La EP. p2000 Vol 10 2005 158-1

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Periodontology 2000 (Ed Esp), Vol. 10, 2005, 158-182

Copyright Blackwell Munksgaard

PERIODONTOLOGY 2000 (Ed Esp)

Polimorfismos e inmunorregulacin gentica de las citoquinas en la enfermedad periodontal

Polimorfismo e inmunorregulacin gentica de las citoquinas

Las citoquinas y la enfermedad periodontal

Polimorfismo e inmunorregulacin gentica de las citoquinas

50Kb IL1F6> <IL1A <IL1B IL1F7> IL1F9> IL1F5> <ILF8IL1F10> IL1RN>

Repeticin tetranucletida gaat.p33330

Repeticin dinucletida Y31

Polimorfismo e inmunorregulacin gentica de las citoquinas

Polimorfismo gentico de las citoquinas

Tabla 1. Tabla de sitios Web tiles para encontrar polimorfismos de genes

The SNP consortium

Los SNP se encuentran extendidos en los loci genticos de las citoquinas

Polimorfismo e inmunorregulacin gentica de las citoquinas

Existen numerosos polimorfismos en el cluster gentico de la IL-1

El polimorfismo gentico de las citoquinas y la enfermedad periodontal

Kornman y cols. (108)

PAG: alelo 2 de SNP 889 de IL1A y alelo 2 de SNP +3953* de IL1B

Gore y cols. (66)

PAG: alelo 2 de SNP 889P de IL1A y alelo 2 de SNP +3953* de IL1B

Ehmke y cols. (50)

PAG: alelo 2 de SNP 889 de IL1A y alelo 2 de SNP +3953* de IL1B

Galbraith y cols. (62)

McGuire y Nunn (127)

PAG: alelo 2 de SNP +4845 de IL1A y alelo 2 de SNP +3953* de IL1B

Wilson y Nunn (193)

PAG: alelo 2 de SNP +4845 de IL1A y alelo 2 de SNP +3954 de IL1B

Armitage y cols. (8)

PAG: alelo 2 de SNP +4845 de IL1A y alelo 2 de SNP +3953* de IL1B

PAG: alelo 2 de SNP +4845 de IL1A y alelo 2 de SNP +3953* de IL1B

De Sanctis y Zucchelli (38)

PAG: alelo 2 de SNP +4845 de IL1A y alelo 2 de SNP +3954 de IL1B

PAG: alelo 2 de SNP +4845 de IL1A y alelo 2 de SNP +3954 de IL1B

PAG: alelo 2 de SNP +4845 de IL1A y alelo 2 de SNP +3953* de IL1B

PAG: alelo 2 de SNP +4845 de IL1A y alelo 2 de SNP +3954 de IL1B

Cattabriga y cols. (21)

PAG: alelo 2 de SNP +4845 de IL1A y alelo 2 de SNP +3954 de IL1B

Cullinan y cols. (32)

PAG: alelo 2 de SNP +4845 de IL1A y alelo 2 de SNP +3954 de IL1B

La muestra incluy a 295 individuos con un seguimiento de 5 aos

Papapanou y cols. (142)

PAG: alelo 2 de SNP +4845 de IL1A y alelo 2 de SNP +3953* de IL1B

Polimorfismo e inmunorregulacin gentica de las citoquinas

Laine y cols. (114)

PAG: alelo 2 de SNP +4845 de IL1A y alelo 2 de SNP +3954 de IL1B

Thomson y cols. (180)

PAG: alelo 2 de SNP +4845 de IL1A y alelo 2 de SNP +3953* de IL1B

Caffesse y cols. (16)

PAG: alelo 2 de SNP +4845 de IL1A y alelo 2 de SNP +3954 de IL1B

Meisel y cols. (62)

PAG: alelo 2 de SNP +4845 de IL1A y alelo 2 de SNP +3954 de IL1B

Rogers y cols. (150)

PAG: alelo 2 de SNP 889 de IL1A y alelo 2 de SNP +3953* de IL1B

Diehi y cols. (42)

SNP 889 de IL1A, SNP +3953* de IL1B

SNP +3953* de IL1B

Walker y cols. (188)

SNP 889 de IL1A, SNP +3953* de IL1B

Hodge y cols. (87)

SNP 889 de IL1A, SNP +3953* de IL1B