CNCER COLORRECTAL Etapas del cncer colorrectal FIGURA 87-3. Estadificacin y pronstico de los pacientes con cncer colorrectal.

I PARMETROS QUE AUGURAN UN PRONSTICO SOMBRO DESPUS | DE LA RESECCIN QUIRRGICA TOTAL DEL CNCER COLORRECTAL Diseminacin del tumor a los ganglios linfticos regionales Nmero de ganglios linfticos regionales afectados Tumor que atraviesa la pared intestinal Escasa diferenciacin histolgica Perforacin Adherencia del tumor a los rganos vecinos Invasin venosa Elevacin preoperatoria de CEA (>5.0 ng/ml) Aneuploida Supresin cromosmica especfica (es decir, prdida allica en el cromosoma 18q) Nota: CEA, antgeno carcinoembrionario. La extirpacin total del tumor es el tratamiento ptimo cuando se detecta una lesin maligna en el intestino grueso. Antes de la ciruga se debe realizar una evaluacin extensa en busca de metstasis por medio de exploracin fsica completa, radiografa de trax, pruebas funcionales hepticas y concentracin plasmtica de CEA. Si es posible, tambin se realiza una colonoscopia de todo el intestino grueso para identificar otras neoplasias y plipos. La presencia de metstasis no debe impedir el tratamiento qui- rrgico en los pacientes con sntomas relacionados con el tumor como una hemorragia u obstruccin del aparato digestivo, pero se suelen utilizar tcnicas quirrgicas menos drsticas. En la laparotoma se debe examinar la cavidad peritoneal completa, con inspeccin minuciosa del hgado, pelvis y hemidiafragma y palpando cuidadosamente el intestino grueso en toda su longitud. Tras el periodo de recuperacin despus de una extirpacin total es importante vigilar al paciente durante cinco aos con exploraciones fsicas cada seis meses y anlisis bioqumicos anuales. Si no se hizo una colonoscopia completa antes de la ciruga se debe realizar en los primeros meses del posoperatorio. Algunos especialistas recomiendan medir la concentracin plasmtica de CEA cada tres meses por la sensibilidad de esta prueba como indicador de recidiva tumoral indetecta- ble por otros procedimientos. Asimismo, est indicado vigilar ulteriormente al intestino grueso por medio de endoscopia o radiografa, quiz cada tres

aos, puesto que los pacientes que se han curado de un cncer colorrectal tienen de 3 a 5% de probabilida- des de presentar otro cncer de intestino y un riesgo de padecer plipos adenomatosos >15/o. Las recidivas en la anastomosis (en la "lnea de sutura") son poco frecuentes en los pacientes operados por cncer colorrectal con mrgenes de reseccin quirrgica apropiados y sin tumor. La utilidad de realizar CT peridicas del abdomen buscando los primeros signos de recidiva del tumor (lapso en el que a menudo no hay sntomas) es un terreno incierto y algunos expertos recomiendan practicar el estudio cada ao durante los primeros aos despus de la ciruga. En general se recomienda aplicar radioterapia de pelvis a los pacientes con cncer de recto puesto que la probabilidad de recidivas regionales es de 20 a 25% tras la reseccin completa de tumores en estadio II o III, principalmente si la serosa estaba afectada. Este alto porcentaje de recidiva local se atribuye a que la extensin de la reseccin est limitada por la anatoma de la pelvis y a causa de que en la pared lateral de sta, inmediatamente a un lado del recto, existe una rica red linftica que facilita la diseminacin precoz de las clulas malignas hacia tejidos que no son accesibles a la ciruga. La diseccin cortante en lugar de roma en los cnceres rectales (extirpacin mesorrectal totdl) al parecer reduce cerca de 10% la posibilidad de recurrencia del cncer local. La radioterapia, antes o despus del tratamiento quirrgico, reduce la probabilidad de recidivas en la pelvis pero no parece prolongar la supervivencia. La radioterapia preoperatoria est indicada en los pacientes con un cncer grande de recto que no se puede extirpar, puesto que este tipo de lesin anatmica fija se puede reducir lo suficiente de tamao como para permitir su ex- tirpacin quirrgica ulterior. La radioterapia no es eficaz como tratamiento primario del cncer de colon. El tratamiento por va general en los sujetos con cncer colorrectal se ha tornado ms eficaz. El 5fluorouracilo sigue siendo la base de la quimioterapia en estos casos. En slo 15 a 20% de los pacientes se obtiene una respuesta parcial. Si bien en los pacientes con metstasis hepticas la probabilidad de obtener una respuesta del tumor a la quimioterapia es algo mayor cuando se administra directamente en la arteria heptica que por una vena perifrica, el tratamiento intraarterial es caro y txico y no parece aumentar la supervivencia. La administracin simultnea de cido folnico (llamado tambin leucovorn) mejora la eficacia del 5-FU en los pacientes con cncer colorrectal avanzado, supuestamente al mejorar la unin del 5-FU a su enzima efectora, la sintasa de timidilato. La probabilidad de obtener una respuesta parcial combinando 5-FU con cido folnico se triplica, aunque el efecto sobre la supervivencia es limitado y no se ha establecido una dosis ptima. En general, el 5-FU se administra por va intravenosa, pero tambin se puede administrar por va oral en forma de capecitabina con una eficacia aparentemente similar. El irinotecn (CPT-11) es un inhibidor de la topoisomerasa 1 que prolonga la super- vivencia ms que los cuidados generales en los pacientes cuya enfermedad ha avan- zado mientras reciben 5FU. Por otra parte, la adicin de irinotecn y leucovorn (LV) al 5-FU mejora los ndices de respuesta y prolonga la supervivencia de los pacientes con enfermedad metastsica. El rgimen FOLFIRi consta de: irinotecn, 180 mg/m2 en

solucin a lo largo de 90 min el primer da; LV, 400 mg/m2 en solucin a lo largo de 2 h durante la administracin de irinotecn, seguido inmediatamente despus de una carga de 5-FU, 400 mg/m2 y una solucin continua durante 46 h con 2.4 a 3 g/m2 cada dos semanas. El principal efecto secundario del irinotecn es la diarrea. El oxali- platino, anlogo del platino, tambin mejora el ndice de respuesta cuando se aade a 5-FU y LV como tratamiento inicial en los pacientes con enfermedad metastsica. El rgimen FOLFOX comprende: goteo intravenoso de LV durante 2 h (400 mg/m2 al da), seguido de goteo rpido (bolo) de 5-FU (400 mg/m2 al da) y goteo lento durante 22 h (1 200 mg/m2) cada dos semanas, combinado con oxaliplatino, 85 mg/m2 en goteo durante 2 h el primer da. El oxaliplatino a menudo origina una neuropata sensitiva sujeta a la dosis, que suele resolverse cuando se interrumpe el tratamiento. FOLFIRI y FOLFOX son igualmente eficaces. Los anticuerpos monoclonales tambin son eficaces en los pacientes con cncer colorrectal avanzado. El cetuximab (Erbitux) y panitumumab (Vectibix) actan contra el receptor del factor de crecimiento epidrmico (epidermalgrowth factor receptor, EGFR), glucoprotena transmembrana que interviene en las vas de seales que modifican la proliferacin y crecimiento de las clulas tumorales. Ambos frmacos, administrados en forma aislada, benefician a una pequea proporcin de sujetos tratados y al parecer el cetuximab tiene sinergia teraputica con otros frmacos como irinotecn, incluso en individuos que haban sido resistentes a este ltimo; esto sugiere que el cetuximab puede superar la resistencia celular a los citotxicos. El empleo de cetuximab y panitu- mumab provoca en ocasiones una erupcin acneiforme, cuya aparicin e intensidad son directamente proporcionales a la posible eficacia antitumoral. Al parecer los inhibidores de la tirosincinasa de EGFR como el erlotinib (Tarceva) carecen de eficacia contra el cncer colorrectal. El bevacizumab (Avastin) es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el factor de crecimiento del endotelio vascular (vascular endothelial growth factor, VEGF) y, segn expertos, acta como antiangiogentico. La adicin de bevacizumab a combinaciones que contienen irinotecn y al rgimen FOLFOX mejora los resultados observados con la quimioterapia aislada. El empleo de este anticuerpo monoclonal puede ocasionar hipertensin, proteinuria y mayor riesgo de padecer fenmenos tromboemblicos. Los pacientes con una metstasis heptica nica, sin signos clnicos o radiogrfi- cos de dao tumoral adicional, son candidatos para someterse a una hepatectoma parcial puesto que, cuando se realiza por cirujanos expertos en los pacientes selec- cionados, el ndice de supervivencia a los cinco aos con esta tcnica es de 25 a 30 por ciento. La administracin de 5-FU y LV durante seis meses tras la reseccin del tumor en los pacientes con cncer en estadio III reduce 40% el ndice de recidiva y aumenta 30% la supervivencia. La posibilidad de recidivas es menor al combinar oxaliplatino con 5-FU y LV (como en el rgimen FOLFOX); como dato inesperado, la adicin de irinotecn a 5-FU y LV no mejora los resultados. Al parecer los individuos con tumores en estadio II no se benefician de la terapia complementaria (coadyuvante). En el caso del cncer rectal, la administracin de combinaciones teraputicas en el

preoperatorio o posoperatorio (5-FU y radioterapia), reduce el riesgo de padecer recidivas y mejora la posibilidad de curacin en los sujetos con tumores en estadios II y III y la estrategia preoperatoria es mejor tolerada. El 5-FU acta como radiosensibilizante si se combina con radioterapia. La terapia complementaria para "extender la vida" se utiliza slo en la mitad de los enfermos mayores de 65 aos. Este "sesgo" propio de la edad es totalmente inapropiado, puesto que los beneficios y la tolerancia hacia la terapia complementaria en personas mayores de 65 aos al parecer son similares a los que se observan en sujetos ms jvenes.