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INTRODUCCION En documentos que datan del siglo V a.C. se menciona un cuadro clnico compatible con el ttanos.

An hoy, el ttanos neonatal sigue siendo causa importante de morbilidad y mortalidad evitable en los pases en desarrollo. Clostridium tetani, el microorganismo que causa el ttanos neonatal, se encuentra ampliamente distribuido en todo el mundo, sobre todo en las regiones densamente pobladas de clima clido y hmedo, donde el suelo es rico en materia orgnica. El ttanos neonatal es ms comn en los pases en desarrollo, y es cada vez menos frecuente en los pases desarrollados, donde se han mejorado los procedimientos de atencin del parto y se ha alcanzado una cobertura prcticamente universal de vacunacin antitetnica. En los pases en desarrollo la enfermedad se presenta en poblaciones marginadas que viven en las periferias urbanas y en ciertas zonas rurales. Los resultados de estudios comunitarios efectuados a comienzo de los decenios de 1970 y 1980 en Amrica Latina y en otros pases en desarrollo muestran que las tasas de mortalidad por ttanos neonatal varan de menos de cinco a ms de 60 casos por 1 000 nacidos vivos. Estas muertes representan en algunos pases en desarrollo entre 23% y 72% de todas las defunciones neonatales. Se calcula que en todo el mundo mueren anualmente por ttanos ms de medio milln de recin nacidos. El subregistro de los casos de ttanos todava es considerable en la mayora de los pases. La OMS estima que en algunos pases con procedimientos de vigilancia deficientes, los sistemas de notificacin regular detectan solo cerca de 5% del nmero real de casos. La OPS estima que en la Regin de las Amricas, en los aos setenta, los sistemas de notificacin regular detectaban solo 10% de los casos. SITUACIN MUNDIAL El ttanos es una enfermedad de distribucin mundial, rara en la actualidad en pases desarrollados con programas de vacunacin bien implantados. Se desconoce la magnitud real del problema, ya que la notificacin es incompleta, pero si se conoce que es un problema prioritario de salud en pases en vas de desarrollo, sobre todo el ttanos neonatal. En 1997, segn estimaciones de la OMS, las muertes por ttanos se acercaron a 275.000, mejorando las cifras hasta llegar a las del ao2010, ao en el que se notificaron globalmente a la OMS 9.683 casos, con una estimacin real del n de muertes (en menores de 5 aos) mucho mayor.

La enfermedad contina presentndose fundamentalmente en frica y Asia. En el continente africano el problema es ms destacado en Ruanda, Burundi y Etiopa y en Asia la mayora de los casos se dan en el subcontinente indio y en el sudeste asitico. En cuanto al ttanos neonatal, destaca que la eliminacin del ttanos maternoinfantil era un objetivo de la OMS para 2005. Pero a febrero de 2012, existen 34 pases que no han alcanzado esta categora de eliminacin. La OMS estima que en 2008 (el ltimo ao del que se dispone de datos), 59.000 recin nacidos murieron por su causa, representando una reduccin del 92% sobre la situacin a finales de 1980.

Pases que notifican casos de Ttanos, 2006. Fuente: OMS (Autor: Percherie) Muy alta prevalencia Prevalencia media Pocos casos Muy pocos casos Alta prevalencia

CONCEPTO: El ttanos es una enfermedad infecciosa, frecuentemente mortal, ocasionada por cepas toxgenas del bacilo C. tetani. La enfermedad contina siendo un problema de salud pblica importante en muchas partes del mundo, especialmente en los distritos ms pobres de pases tropicales en desarrollo, donde el TMN es el factor dominante de la morbilidad y mortalidad de la enfermedad. Se calcula que el nmero total de muertes ocasionadas por el ttanos en todo el mundo en 2002 fue de 213 000, de las

cuales, unas 180 000 correspondieron al ttanos neonatal y posiblemente hasta 15 000-30 000 al ttanos materno. El ttanos es fcilmente prevenible mediante inmunizacin y con vacunas que contienen el toxoide tetnico, que estn incluidas en los programas de inmunizacin infantil en todo el mundo. No obstante, para conseguir una inmunidad duradera es necesario administrar dosis de refuerzo. En los pases cuyos programas nacionales de inmunizacin han mantenido una cobertura alta de administracin de vacunas que contienen el TT durante varias dcadas, el ttanos se ha convertido en una enfermedad muy poco frecuente, pero afecta ocasionalmente a ancianos y a otras personas no inmunizadas o insuficientemente inmunizadas. En los pases cuyos programas nacionales de inmunizacin han sido menos eficaces, muchas mujeres en edad frtil no estn protegidas contra el riesgo de infeccin por ttanos durante el parto. EL AGENTE PATGENO Y LA ENFERMEDAD C. tetani es un bacilo estrictamente anaerobio esporulante. Las esporas estn extendidas en el ambiente, sobre todo en los suelos de las zonas clidas y hmedas, y pueden estar presente en el tracto intestinal de seres humanos y animales. Cuando se introducen en heridas necrticas, las esporas del ttanos pueden convertirse en bacilos productores de la toxina. En algunos casos, no se conoce el lugar de entrada del microorganismo o ya no es visible cuando se producen los sntomas. El ttanos materno es una consecuencia de la prctica de partos o abortos en condiciones higinicas deficientes, y el ttanos neonatal se debe a la utilizacin de instrumentos sucios para cortar el cordn umbilical o de material contaminado para cubrir el extremo umbilical de bebs que no tienen concentraciones protectoras de anticuerpos especficos contra el ttanos. La toxina ms importante de C. tetani es la tetanoespasmina, una toxina extremadamente potente que bloquea los neurotransmisores inhibidores del sistema nervioso central y provoca la rigidez muscular y espasmos caractersticos del ttanos generalizado. El periodo de incubacin del ttanos suele variar entre 3 y 21 das (su duracin mediana es de 7 das y su intervalo de 0 a 60 das). En la mayora de los casos, el ttanos neonatal se manifiesta entre 3 y 14 das despus del nacimiento. En ms del 80% de los casos, el ttanos se presenta como una enfermedad espasmdica generalizada.

MANIFESTACIONES CLINICAS Se distinguen cuatro perodos: perodo de incubacin, perodo de invasin, perodo de estado, perodo de convalecencia. Perodo de incubacin: es silencioso y de duracin variable; en la mayora de

los casos es de 5 a 15 das pero puede ir desde horas hasta meses. Cuanto ms corto el periodo de incubacin peor es el pronstico y el mismo es adems inversamente proporcional a la distancia entre la localizacin de la lesin y el sistema nervioso central. Se considera perodo de incubacin al lapso transcurrido entre la herida y la aparicin de los primeros signos clnicos: insomnio, trismo y raquialgia. Perodo de invasin: dura de 24 a 48 horas. Se caracteriza por raquialgia,

insomnio, disfagia, rigidez de nuca y dificultad para la marcha, y en la herida, parestesias y a veces contracturas. El trismo, que suele aparecer en este perodo, es lo que evoca con seguridad el diagnstico de ttanos. El ttanos sin trismo es muy raro; en muy pocas ocasiones es provocado por otras patologas. Es la contractura de los msculos maseteros, temporales y pterigoideos, que impide o limita la apertura de la boca. El provocado por el ttanos es irreductible, dificulta la alimentacin, la deglucin y el habla. Perodo de estado: las contracturas musculares se generalizan, son

descendentes y comprometen los msculos de la nuca, el tronco, los paravertebrales, los abdominales y los de los miembros. Como consecuencia el enfermo adopta una posicin arqueada, opisttonos, donde el cuerpo se apoya en la nuca y los talones a modo de puente. Las manos y los pies estn relativamente respetados. Se acenta el trismo y la disfagia. Se hace presente la fascies denominada tetnica o risa sardnica, en la cual la mitad superior del rostro llora y la otra mitad re. La contractura tetnica se caracteriza por presentar una forma tnica, o contractura permanente, y la clnica o paroxstica. Sobre un fondo de contractura permanente sobrevienen paroxismos dolorosos, que pueden ser espontneos o provocados. Estos ltimos pueden ser provocados por diferentes estmulos, como la deglucin, el ruido, la luz y aun el examen clnico. Los reflejos tendinosos estn exacerbados. Hay retencin urinaria y fecal por contraccin de los esfnteres. El paciente con ttanos con frecuencia exhibe grados variables de deshidratacin consecuente con prdida de lquidos corporales por sudoracin, salivacin al exterior e incapacidad para ingerir lquidos y alimentos. A medida que el cuadro clnico se va agravando se manifiestan con mayor intensidad signos de

neurodistona, taquicardia, arritmia, hipotensin o hipertensin arterial, sudoracin con hiperpirexia, polipnea. Por vasoconstriccin perifrica se presenta cianosis y shock. La fiebre alta asociada a taquicardia es de mal pronstico. Siempre no importa cuan grave sea el estado del paciente tetnico, ste mantiene el sensorio conservado con plena lucidez. Periodo de convalecencia: despus de pasado el perodo de estado el

paciente suele entrar en esta fase que suele durar alrededor de 40 a 50 das. Suele presentar durante algunos das desorientacin, labilidad emocional, depresin psquica que desaparecen espontneamente. La curacin en la mayora de los casos es total y sin secuelas. Cuando el paciente evoluciona desfavorablemente presenta hipertermia preagnica y postmorten. TETANOS NEONATAL: En los recin nacidos (RN) existe un cuadro caracterstico, denominado ttanos neonatal, que aparece a los 2-14 das tras el nacimiento y es altamente letal (5080%). La puerta de entrada a la infeccin es generalmente la herida umbilical. El cuadro se inicia con imposibilidad para la succin, que se contina con la hipertona caracterstica, que incluye rigidez, opisttonos, espasmos y apnea.

El reservorio del C.tetani es el intestino de los animales, ya sean herbvoros u omnvoros, especialmente caballos, vacas, cerdos, perros e incluso el hombre, que eliminan el microorganismo en sus heces. El suelo se considera tambin el reservorio (es el denominado reservorio telrico), ya que, contaminado con las excretas, se constituye en una fuente inagotable de infeccin y de muy amplia distribucin, ya que las esporas sobreviven en las capas superficiales de la tierra y en el polvo durante meses o aos. La transmisin se produce por contacto de una herida con tierra contaminada con esporas. Las heridas pueden ser triviales aunque el riesgo aumenta en heridas con desgarros o quemaduras, ya que la necrosis y la infeccin mixta que generalmente se

crea favorece condiciones ms favorables para el paso de forma esporulada a vegetativa, que produce la toxina. Tambin se ha descrito la transmisin por instrumentos quirrgicos mal esterilizados, mordeduras de animales, agujas contaminadas, etc. En el RN la infeccin se produce en la herida umbilical no cicatrizada, aumentando el riesgo con algunas prcticas higinicas primitivas, como es el cubrir con hierbas la herida. En viajeros el riesgo es bajo en general, pero ningn pas est libre de C.tetani, por lo que el mantenimiento de la inmunidad de los viajeros es importante y debe valorarse siempre. El periodo de incubacin promedio es de 8 das, variando entre 3 y 21 das o ms, dependiendo de la distancia entre la puerta de entrada y las neuronas del asta anterior medular. Excepcionalmente puede prolongarse hasta meses. Los periodos ms cortos son indicadores de mayor gravedad, generalmente por heridas muy contaminadas o en regiones concretas, como la cabeza y la cara. En el ttanos neonatal, el periodo de incubacin es ms breve, de 2 a 14 das, con un tiempo promedio de 7. La susceptibilidad es universal y ocurre en todo el mundo y a todas las edades, siendo ms frecuente en trabajadores agrcolas y habitantes de zonas rurales, ms expuestas a presentar heridas sucias. COMPLICACIONES Cardiovasculares: la toxoinfeccin y el esfuerzo pueden originar insuficiencia cardaca, anunciada por la gran taquicardia. Pulmonares: se han comprobado neumonas secundarias a implantaciones bacterianas y a aspiracin de alimentos, y atelectasias por obstruccin canalicular. Osteomusculares: como consecuencia de las crisis convulsivas, pueden producirse fracturas, aplastamiento de una o varias vrtebras, desviaciones de las arcadas dentarias por el trismus y atrofias musculares por posiciones viciosas prolongadas. Desnutricin grave: luego de la toxoinfeccin, aparece un cuadro grave de desnutricin progresiva o atrepsia, por la dificultad para alimentarlos adecuadamente. DIAGNOSTICO El diagnstico es generalmente clnico, asociando los antecedentes epidemiolgicos (herida previa, aunque en ocasiones es inapreciable y no se

recuerda). Los estudios de laboratorio son poco tiles, ya que no suele originar una respuesta de anticuerpos detectables y rara vez se asla el microorganismo en el sitio de infeccin, aunque es posible. La presencia de trismus, facies con "risa sardnica", crisis tnicas y tonicoclnicas y las contracturas generalizadas, como asimismo el antecedente de una vacunacin defectuosa, son datos muy importantes para efectuarlo. El laboratorio no nos ayuda demasiado en el diagnstico precoz del mismo, a no ser que se encuentre el Clostridium tetani a nivel de la puerta de entrada, lo que no es frecuente. ESTRUCTURA ANTIGENICA: el Clostridium Tetani tiene 5 componentes con capacidad inmunognica. El antgeno somtico "O", que es nico y sirve para realizar diagnstico por inmunofluorescencia. Mediante el antgeno "h" flagelar, podemos clasificar al bacilo en 10 serotipos. El antgeno esporal es termolbil igual al flagelar. PRUEBAS DE LABORATORIO: A pesar de que el diagnstico es principalmente clnico, la bsqueda del agente etiolgico en el material extrado de la puerta de entrada debe realizarse siempre que sea posible. Los estudios generales de laboratorio sirven fundamentalmente para el seguimiento clnico del enfermo, debiendo efectuarse diariamente: hemograma, eritrosedimentacin, ionograma plasmtico y urinario, estudio de coagulacin, creatininemia, azoemia, glucemia, estado cido base, gasometra sangunea, peridicamente deben realizarse electrocardiogramas y radiografas de trax. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL El diagnstico diferencial debe realizarse principalmente con la tetania del recin nacido, la cual se caracteriza por presentar hipocalcemia, signo de Trousseau y suele faltar el trismus. La signosintomatologa desaparece con la administracin endovenosa de calcio. Tambin debe diferenciarse con el dao intracraneano obsttrico (manifestaciones nerviosas tempranas, presencia de parlisis oculgiras y ausencia de rigidez abdominal), sepsis neonatal y meningoencefalitis. TRATAMIENTO Debe tener las siguientes finalidades: 1- Evitar la proliferacin de los microorganismos mediante la administracin de Penicilina sdica cristalina y reseccin del cordn umbilical, debe recordarse que la

entrada del microorganismo es por el cordn umbilical, lo que se evita con una tcnica asptica en la atencin del parto y la ligadura del cordn. 2- Contrarrestar la toxina circulante: la neurotoxina circulante se contrarresta mediante inmunidad activa o pasiva. La pasiva se logra con la administracin de antitoxina equina o bobina, o gammaglobulina humana hiperinmune. Esta ltima tiene la ventaja de no producir reacciones de sensibilidad; la dosis recomendada es de 3.000 a 6.000 U, aunque se han obtenido resultados favorables con solo 500 U. La inmunidad "activa" del nio se produce mediante la aplicacin de toxoide a la madre, la cual producir antitoxina que atravesar la placenta y proteger as a su producto. Con respecto a la toxina fija en el S.N.C. se ha intentado, sin xito uniforme, contrarrestarla con la administracin de grandes dosis de antitoxina o la aplicacin intratecal de la misma, con corticoides o sin ellos. 3- Modificar el estado espstico condicionado por la neurotoxina fija al tejido nervioso, con medicamentos que acten sobre el sistema nervioso central (hipnticos y sedantes), sistema nervioso perifrico (agentes curarizantes) o musculoesquelticos (relajantes musculares). Entre los primeros, los ms aceptados son diazepam y fenobarbital, ambos en dosis de 5 a 10 mg/kg/da, que se ajustarn segn sus niveles sricos. El estado espstico del ttanos se debe a que la neurotoxina bloquea las sinapsis inhibitorias e impide la liberacin de los neurotransmisores inhibitorios glicina y cido gammaaminobutrico (GABA) lo cual ocasiona multiplicacin de los impulsos excitatorios. La piridoxina puede aumentar la produccin de GABA y su uso en 200 casos de ttanos neonatal disminuy la letalidad a 15 % en comparacin con 60-100% de un grupo histrico de la misma poblacin. Es posible que sea til empleada desde el inicio del problema, en dosis de 100 mg/da. La administracin de bloqueadores neuromusculares que actan sobre el sistema nervioso perifrico tiene el inconveniente de requerir intubacin y asistencia de la ventilacin de los pacientes; sin embargo, estas medidas tambin se indican por la misma gravedad del padecimiento. En recin nacidos se emplea bsicamente el bromuro de pancuronio a dsis de 20 m g/kg/dosis cada dos a seis horas segn la reaccin. Los medicamentos del tercer grupo son los relajantes musculares. De stos, metocarbamol y mefenesina, que tienen accin de tipo central, no parecen tiles para la teraputica del ttanos neonatal. El dantrolene sdico es un tipo nuevo de miorrelajante con accin directa sobre msculo estriado, aparentemente al disminuir la

liberacin de calcio por el sarcoplasma de las miofibrillas, sin alterar su excitabilidad elctrica ni la transmisin neuromuscular. Para alcanzar los objetivos sealados se necesitan recursos humanos y tcnicos que solo pueden ofrecer una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales que permita realizar tambin las medidas generales fundamentales, como son: 1. Aporte hdrico y calrico adecuado por sonda bucoduodenal o por va endovenosa con alimentacin parenteral. 2. Intubacin traqueal y asistencia de la ventilacin. 3. Disminucin de los estmulos. 4. Vigilancia de las complicaciones. Todo lo anterior permitir obtener una mayor supervivencia de estos pacientes y, lo ms importante, evitar o disminuir las secuelas, sobre todo las de tipo neurolgico. Profilaxis y control Las medidas preventivas comprenden la vacunacin y la Educacin para la Salud. La vacunacin debe realizarse segn los esquemas clsicos y el momento epidemiolgico por el que est atravesando la regin. Debe ser inmunizada toda la poblacin haciendo hincapi en los grupos de riesgo: embarazadas, mujeres en edad frtil del rea rural, trabajadores manuales y pacientes en el preoperatorio. En la embarazada se debe realizar de la siguiente forma: 3 dosis de toxoide tetnico, con intervalos de 30 das entre cada uno. La educacin sanitaria es un pilar fundamental para poder combatir esta enfermedad; debe tender a: 1. Informar a padres y maestros acerca de las normas de vacunacin. 2. Recalcar la importancia del buen lavado de las heridas. 3. Evitar la asistencia de partos por personal no competente. 4. Informar sobre el peligro que implica el uso de material no debidamente esterilizado. El recin nacido tiene antitoxina transmitida por la placenta, pero en general es insuficiente para protegerlo contra la infeccin

En lo que respecta alas vacunas al beb recibe las vacunas de pentavalente a los 2, 4, 6 meses que lo protege contra el ttanos y otras enfermedades; luego recibir su 1er refuerzo a los 18 meses y el 2do refuerzo a los 4 aos. A partir de los 10 aos puede recibir la vacuna DT la primera dosis en el primer contacto con el establecimiento de salud, la segunda dosis lo recibir al mes y la 3era dosis a los 9 meses