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Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2012;xxx(xx):xxxxxx

Formacin Continuada
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F-FDG-PET/TC en linfoma: 2 dcadas de experiencia

A.M. lvarez Pez , J.M. Nogueiras Alonso y A. Serena Puig

Servicio de Medicina Nuclear, Complejo Hospitalario Universitario de Vigo, Hospital Meixoeiro, Vigo, Espa na

informacin del artculo

Historia del artculo: On-line el xxx Palabras clave: Linfoma Tomografa de emisin de positrones PET/TC SUV PET/TC con contraste Pronstico

r e s u m e n
El uso del 18 F-FDG-PET/TC ha introducido cambios relevantes en el manejo de los pacientes con linfoma en las ltimas dos dcadas. Esta tcnica de imagen funcional permite mejorar la estadicacin inicial de la enfermedad, realizar una aproximacin pronstica y planicar un tratamiento adecuado, monitorizar la respuesta a las terapias instauradas y hacer un seguimiento para el diagnstico de recidiva y reestadicacin del linfoma. Sin embargo, an existen controversias sobre el tema en la literatura mdica que repercuten en la prctica diaria. Esta profunda revisin bibliogrca resume la informacin actual sobre el uso potencial de 18 F-FDG-PET/TC en pacientes con linfoma, destacando sus principales aplicaciones y los dilemas que se presentan al evaluar este tipo de estudios, intentando estandarizar criterios para su valoracin, particularmente en la reestadicacin y monitorizacin de la terapia. 2012 Elsevier Espaa, S.L. y SEMNIM. Todos los derechos reservados.
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F-FDG-PET/CT in lymphoma: Two decades of experience

a b s t r a c t
Keywords: Lymphoma Positron emission tomography PET/CT SUV Contrast-enhanced PET/CT Prognosis

The use of 18 F-FDG-PET/CT has changed the management of patients with lymphoma for the last two decades. This technique improves initial staging of the disease, making a prognostic approach and appropriate treatment planning, as well as monitoring therapy response of lymphoma. However, there are still controversial issues in medical literature that impact on daily clinical practice. This comprehensive literature review summarizes the current information regarding the potential use of 18 F-FDG-PET/CT in patients with lymphoma, highlighting the main applications and the current dilemmas for the nuclear medicine physicians at the time of the evaluation of these studies, trying to standardize criteria for its assessment, particularly in restaging and therapy monitoring. 2012 Elsevier Espaa, S.L. and SEMNIM. All rights reserved.

Introduccin Los linfomas forman un grupo heterogneo de enfermedades neoplsicas de origen linfocitario. Estos procesos linfoproliferativos malignos son tumores de carcter clonal de clulas B, clulas T o clulas natural killers (NK), en distintos estadios de diferenciacin. Los linfomas constituyen el 6% del total de neoplasias y suponen el 3% de la mortalidad por procesos oncolgicos1 . La incidencia aumenta hasta un 4% cada ano, diagnosticndose en en Espana torno a 6.000 nuevos casos anualmente, la mayora del tipo linfomas no Hodgkin (LNH). Esta incidencia creciente es atribuible al incremento de situaciones de inmunosupresin [infeccin por virus

Abbreviations: ABVD, Adriamicina, Bleomicina, Vinblastina, Dacarbacina; BEACOPP, Bleomicina, Etopsido, Doxorrubicina, Ciclofosfamida, Vincristina, Procarbazina, y Prednisona; Clulas NK, Clulas natural killers; Clasicacin REAL, Real European-American Classication of Lymphoid Neoplasms; EH, Enfermedad de Hodgkin; LCM, Linfoma de clulas del manto; LF, Linfoma foliculares; LNH, Linfoma no Hodgkin; LNHDCB, Linfoma no Hodgkin difuso de clulas B grandes; MRU, Minimal residual uptake; NCCN, National Comprehensive Cancer Network; OMS, Organizacin Mundial de la Salud; QT, Quimioterapia; R-CHOP, Rituximab asociado a Ciclofosfamida, doxorubicina, vincristina y prednisona; RDT, Radioterapia; TC, Tomografa Computarizada; VEB, Virus Epstein Barr; VHC, Virus Hepatitis C; VIH, Virus Inmunodeciencia Humana. Autor para correspondencia. Correo electrnico: ana.melissa.alvarez.paez@gmail.com (A.M. lvarez Pez).

inmunodeciencia humana (VIH), trasplante de rganos], efecto oncognico asociado a diversas infecciones virales [virus Epstein Barr (VEB), virus hepatitis C (VHC)], cambios medioambientales (antibiticos, agentes qumicos, vacunas, radiaciones) etc., todo ello unido a una mayor expectativa de vida y consiguiente envejecimiento de la poblacin en riesgo25 . Los linfomas son algo ms frecuentes en hombres que en mujeres y ms comunes en 2 grupos (con ms frecuencia entre 25 y 30) y de de edades: de 15 a 40 anos en adelante. 55 anos Thomas Hodgkin public la primera descripcin del linfoma en 1832, especcamente de la forma que lleva su nombre, el linel ano Virchow, Cohnheim foma de Hodgkin6 . En los siguientes 50 anos, y Billroth, denieron otros linfomas distintos al Hodgkin, llamados originalmente linfosarcomas. Desde entonces se han descrito muchas otras formas de linfoma y propuesto diversas clasicaciones basadas en criterios morfolgicos711 . En 1994, el Grupo International del Estudio del Linfoma estableci un consenso en la clasicacin basado en morfologa y tcnicas inmunolgicas, moleculares y genticas, intentando obtener una clasicacin internacionalmente aceptada: la clasicacin Real European-American Classication of Lymphoid Neoplasms (REAL). Esta clasicacin fue adaptada en 1997 por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), realizndose modicaciones y actualizaciones en 2001 y 2008. Actualmente la clasicacin de la OMS del 2008, que se basa en el antigua clasicacin REAL de 1994, es reconocida mundialmente como de alto grado de precisin y consenso en el diagnstico de las

2253-654X/$ see front matter 2012 Elsevier Espaa, S.L. y SEMNIM. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.remn.2012.06.001

Cmo citar este artculo: lvarez Pez AM, et al. 18 F-FDG-PET/TC en linfoma: 2 dcadas de experiencia. Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2012. http://dx.doi.org/10.1016/j.remn.2012.06.001

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A.M. lvarez Pez et al / Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2012;xxx(xx):xxxxxx Neoplasias de clulas T y NK maduras Leucemia prolinfocitica T Leucemia T de linfocitos grandes granulares Enfermedad linfoproliferativa crnica de clulas NK Leucemia de clulas NK agresiva Enfermedad linfoproliferativa de clulas t sistmica Linfoma vacciniforme-like Leucemia/linfoma T adulto Linfoma extranodal NK/T (nasal) Linfoma de clulas T asociado a enteropatia Linfoma de clulas T hepatoesplnico Linfoma de clulas T paniculitis subcutnea Micosis fungoide Sndrome de Sezary Enfermedad linfoproliferativa de clulas T primaria cutnea Cd30+ Linfoma de clulas t cutneo primario gamma-delta Linfoma cutneo primario Cd8+ agresivo citotoxico epidermotropico Linfoma primario cutneo Cd4+ de clulas T pequenas/medianas Linfoma T perifrico, no especicado Linfoma de clulas T angioinmunoblstico Linfoma anaplsico de clulas grandes, Alk+ Linfoma anaplsico de clulas grandes, Alk Enfermedad de Hodgkin Linfoma de Hodgkin Nodular de predominio linfoctico Linfoma de Hodgkin clsico Esclerosis nodular Celularidad mixta Rico en linfocitos Deplecin linfoide Enfermedad linfoproliferativa postrasplante (PTLD) Lesiones tempranas Hiperplasia plasmactica PTLD infecciosa mononucleosis-like PTLD polimrco PTLD monomrco PTLD tipo linfoma de Hodgkin clsico

Tabla 1 Clasicacin de la OMS de Linfomas (Jaffe, 2008) Neoplasias de clulas B maduras Leucemia linftica crnica/linfoma linfocitico bien diferenciado leucemia prolinfocitica Linfoma esplenico marginal (linfocitos vellosos) Leucemia de clulas peludas Linfoma/leucemia esplnico inclasicable Linfoma linfoplasmactico Macroglobulinemia de Waldenstrm Enfermedad de las cadenas pesadas Mieloma Plasmocitoma seo solitario Plasmocitoma extraseo Linfoma de zona marginal extranodal (MALT) Linfoma de zona marginal nodal Linfoma folicular Linfoma cutneo primario centrofolicular Linfoma de clulas del manto Linfoma de clulas B grandes difuso, no especicado Granulomatosis linfomatoide Linfoma de cel. grandes B mediastinico primario (timico) Linfoma de clulas grandes intravascular y grandes B Alk+ Linfoma plasmablstico Linfoma de clulas grandes B en enfermedad de Castleman multicntrica Linfoma primario de cavidades Linfoma Burkitt

distintas variedades del linfoma, deniendo las entidades segn su histologa, base clnica, inmunofenotipo y gentica en 4 grandes grupos por tipo celular (tabla 1). Existen diferencias importantes entre los principales tipos de linfoma. La enfermedad de Hodgkin (EH) se caracteriza por la existencia de una masa tumoral formada por clulas inamatorias entre las que se encuentran clulas malignas (clulas de Reed-Sternberg) y presenta un patrn de diseminacin por continuidad, con infrecuente afectacin extraganglionar. Los LNH tienen su origen en clulas B o T. La afectacin extra-linftica es mucho ms frecuente que en la EH y la diseminacin ganglionar ms desordenada, con frecuencia comprometiendo ganglios perifricos (inguinales, axilares). El diagnstico denitivo de malignidad y la clasicacin de los diferentes subtipos se basa en la interpretacin meticulosa de la preparacin obtenida sobre el tejido biopsiado12 . La tomografa por emisin de positrones y su aplicacin en los linfomas La PET, como tcnica de diagnstico por imagen que pone de maniesto cambios en la actividad metablica tisular, ha demostrado ser un instrumento muy til en la valoracin de este tipo de tumores. Desde su introduccin en el mbito clnico hasta la actualidad con la utilizacin de equipos hbridos PET/TC, su uso ha modicado signicativamente el manejo de los pacientes con linfoma. La informacin proporcionada por esta tcnica permite mejorar la estadicacin inicial, realizar una aproximacin pronstica y planicar un tratamiento adecuado, monitorizar la respuesta a las terapias instauradas y hacer un seguimiento para el diagnstico de recidiva y reestadicacin del linfoma13,14 . En este sentido, un informe del National Comprehensive Cancer Network (NCCN) en 2007 ya mencionaba que la PET/TC con 18 F-FDG para valoracin de los linfomas poda alcanzar ms del 50% del total de estudios realizados en instituciones de referencia15 . El radiotrazador ms utilizado, la 18 F-FDG, permite la evaluacin de procesos linfoproliferativos obteniendo imgenes y cuanticando el metabolismo glicoltico dentro de la clula tumoral. Sin embargo es conocido que, debido a los diferentes grados de malignidad y actividad proliferativa de cada subtipo histolgico, especialmente de los LNH, la avidez de la FDG por

Tabla 2 Captacin de 18F-FDG PET/CT de los diferentes subtipos de linfoma Tipo de linfoma Enfermedad de Hodgkin: EH clsico EH nodular de predominio linfoctico LNH agresivos: L. B difuso de clulas grandes L. Burkitt L. de clula T perifrico L. anaplsico de clula grande L. de clulas del manto LNH indolentes: L. folicular* L. linfoplasmoctico L. nodal de la zona marginal L. extranodal de la zona marginal (MALT) L. linfoctico de clulas pequenas L. cutneo de clulas T % Pacientes con captacin 100 100 Intensidad de captacin Alta Moderada-Alta

97 100 90 100 100 95* 100 100 54 83 40

Moderada-Alta Alta Baja-Alta Alta Moderada Baja-Alta* Baja-Moderada Nula-Alta Nula-Alta Nula-Alta Nula-Moderada

Modicado de referencias 16-18. * Tener en cuenta el grado citolgico del LNH folicular. El LNH folicular grado iii es considerado como agresivo, presentando una avidez moderada - alta por la FDG. Sin embargo, los grado i y ii (considerados indolentes) presentan una captacin baja-moderada.

las clulas tumorales es variable (tabla 2). Se ha constatado una relacin directa entre el grado de malignidad y captacin de FDG, con la consiguiente menor rentabilidad diagnstica de la PET en los linfomas indolentes o de bajo grado1618 . Estadicacin de los linfomas por PET/TC La estrategia del tratamiento inicial para pacientes con linfoma se basa en la determinacin del subtipo histolgico, la identicacin de factores de riesgo pretratamiento y una estadicacin exacta de la enfermedad. Clsicamente la estadicacin del proceso linfoproliferativo se vena realizando en base a una biopsia de mdula sea y una TC con contraste intravenoso. Sin embargo, en la ltima dcada, la PET/TC con 18 F-FDG ha demostrado una mejor

Cmo citar este artculo: lvarez Pez AM, et al. 18 F-FDG-PET/TC en linfoma: 2 dcadas de experiencia. Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2012. http://dx.doi.org/10.1016/j.remn.2012.06.001

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diagnosticada de Figura 1. 18 F-FDG PET/TC para estadicacin inicial de linfomas y los diferentes grados de captacin de FDG segn subtipos histolgico. A) Mujer de 17 anos EH. En PET/CT se objetiva hipermetabolismo patolgico en masa mediastnica asociado a afectacin ganglionar supra e infradiafragmtica (adenopata retroperitoneal), as diagnosticado de como foco nico esplnico, ndulos pulmonares y lesin de cabeza de fmur izquierdo en relacin con actividad linfomatosa estadio ivs. B) Varn de 36 anos LNH B de clula grande. En PET/CT se visualiza hipermetabolismo patolgico en masa bulky axilar izquierda, adenopatas supra e infradiafragmticas y afectacin multifocal diagnosticado de LNH folicular grado iii. En PET/CT se visualiza hipermetabolismo patolgico esplnica en relacin con actividad linfomatosa estadio iiisx. C) Varn de 40 anos en adenopatas supradiafragmticas en relacin con actividad linfomatosa estadio ii.

rentabilidad diagnstica para detectar la afectacin ganglionar y extraganglionar previa al tratamiento19 , permitiendo una estadicacin ms correcta de los linfomas de acuerdo al esquema de Ann Arbor con la modicacin de Costwolds (tabla 3). La exploracin multimodal PET/TC ofrece ventajas adicionales en la estadicacin respecto a la TC o PET por separado poniendo de maniesto un mayor nmero de lesiones, principalmente a nivel extraganglionar, en la EH, LNHDCB, linfomas foliculares (LF) y linfoma de clulas del manto (LCM). Se ha calculado que la detectabilidad por esta tcnica es casi un 15% mayor respecto a la TC convencional, dado que esta modalidad depende principalmente y morfologa de las lesiones. Comparando la PET/TC del tamano y la TC convencional en la estadicacin de los subtipos de linfomas mencionados, se ha descrito una sensibilidad del 94 y 88% y una especicidad del 100 y 86%, respectivamente, lo que evidencia una mayor exactitud del estudio funcional debido a la presencia de lesiones con alteraciones metablicas que no presentan an manifestaciones radiolgicas20,21 . Se considera que la prueba multimodal modica la estadicacin inicial en el 20-40% de estos pacientes, sin embargo, solo en la mitad de los casos determina un cambio en la estrategia teraputica. As mismo, la realizacin

Tabla 3 Clasicacin de Ann Arbor (Modicacin de Costwolds) para estadicacin de linfomas Estadio I: afectacin de una nica regin ganglionar o estructura linfoide (p. ej.: bazo, timo, anillo Waldeyer) Estadio II: afectacin de 2 o ms regiones ganglionares en el mismo lado del diafragma (el mediastino es un solo sitio; los hiliares son uno de cada lado); el nmero de sitios se indica con un subjo (p. ej.: II3) Estadio III: afectacin de regiones linfticas o estructuras linfticas a ambos lados del diafragma. III1: Abdomen superior (esplnico, celaco, portal) III2: abdomen inferior (paraartico, mesentrico) Estadio IV: afectacin de sitios extranodales ms all de los indicados como E. Afectacin visceral. Aplicable a cualquier estadio: -A: no sntomas B -B: ebre, sudoracin nocturna, prdida de peso superior al 10% del peso corporal en los 6 meses previos -X: Enfermedad voluminosa (bulky): ensanchamiento mediastnico >1/3 medido a nivel de T5-6, o masa >10 cm. -E: Afectacin de un nico sitio extranodal contiguo o prximo a la localizacin nodal conocida -S: Afectacin esplnica

pretratamiento en la EH, LF y LNHDCB, posibilita la comparacin con los estudios realizados durante el curso de la terapia iniciada es decir la valoracin nterin y tras la nalizacin del tratamiento, por lo cual es mandatorio la realizacin de un estudio basal (g. 1)22 . Existe poca literatura respecto a la PET/TC y su exactitud para la estadicacin de los linfomas indolentes. En estudios realizados solo con tcnica PET, se ha constatado que estos subtipos presentan una avidez por la FDG variable y menor comparada con la de la EH y LNH agresivos. Esto ha llevado a algunos autores a recomendar la realizacin exclusiva de TC diagnstico inicial para la estadicacin de LNH indolentes, como por ejemplo, linfomas linfo de zona marginal y el asociado a mucosas cticos de clula pequena, (MALT), efectuando la PET solo en ensayos clnicos23,24 . No obstante, recientemente se ha publicado un trabajo que compara PET, TC y PET/TC por Fueger et al., que deja abierta la puerta a una mayor investigacin de la utilidad del estudio funcional en los linfomas de bajo grado, complementando con la TC con contraste intravenoso la deteccin de aquellas lesiones ganglionares y extraganglionares que no presentan captacin de FDG25 . En general se considera que la PET posee una buena capacidad para evaluar la afectacin de la mdula sea por linfoma, incluso en casos con biopsia negativa. Sin embargo, cuando la afectacin es limitada o en linfomas indolentes, la rentabilidad de la imagen funcional es menor26 . El rendimiento aumenta considerablemente con equipos PET/TC, alcanzando una sensibilidad y especicidad del 91 y 90%, respectivamente, orientando en la eleccin del mejor sitio para la biopsia27,28 . No obstante, en pacientes con EH, debe tenerse en cuenta que una hipercaptacin difusa de la mdula sea preterapia no necesariamente signica afectacin de la misma, dado que puede deberse a hiperplasia mieloide reactiva, que incluso se puede presentar de forma focal29 . Un tema controvertido respecto al componente TC de la tcnica multimodal, es el de la utilizacin de contraste intravenoso en la estadicacin del linfoma. Diferentes grupos de trabajo3033 , han comparado los hallazgos de la PET/TC con y sin contraste intravenoso, obteniendo una alta concordancia entre los hallazgos de la TC de baja dosis (80 mAs aprox. en la exploracin multimodal) y los de la TC con dosis estndar y contrastado (Kappa 0,9), concluyendo que la PET/TC para estadicacin en linfomas puede efectuarse usando un componente TC de baja dosis y sin contraste intravenoso. Otros autores apoyan tambin esta mocin, que reduce exposiciones innecesarias a radiacin, principalmente para la EH, LF y LNHDCB, reservando el uso de una TC de mayor dosis y contrastado

Cmo citar este artculo: lvarez Pez AM, et al. 18 F-FDG-PET/TC en linfoma: 2 dcadas de experiencia. Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2012. http://dx.doi.org/10.1016/j.remn.2012.06.001

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para casos seleccionados. Otra alternativa podra ser la de realizar un primer PET/TC con contraste intravenoso para la estadicacin inicial, y continuar el seguimiento con estudios de baja dosis sin contraste, excepto en aquellos casos que tengan de inicio una PET negativa29,34 . Valoracin de la respuesta teraputica por PET/TC de los linfomas Diferentes pacientes con igual patologa tumoral y a pesar de un substrato clnico-histolgico similar, pueden mostrar resultados muy diferentes tras el tratamiento; cuando valoramos este fenmeno hablamos de respuesta tumoral. As se pretende validar la ecacia de los tratamientos aplicados, identicar precozmente los tratamientos inecaces, establecer criterios objetivos de respuesta y conocer la extensin real de la enfermedad tras la terapia29,35 . Es esencial la realizacin de la PET-FDG al nal del tratamiento en los pacientes con EH y LNHDCB, ya que la intencin de la terapia es curativa y por lo tanto se necesita conocer si ha existido respuesta completa. Adicionalmente, la posible persistencia de enfermedad tras tratamiento evidenciada por 18 F-FDG-PET/TC constituye un factor pronstico independiente del estado inicial de la enfermedad36 . Incluso en pacientes con EH en tratamiento con bleomicina, etopsido, doxorrubicina, ciclofosfamida, vincristina, procarbazina y prednisona (BEACOPP), trabajos recientes de Markova et al. y Dann et al.37,38 han mostrado que tambin tiene valor pronstico la evidencia de captacin en estudios nterin. La reestadicacin es, hoy por hoy, una de las principales aplicaciones de la 18 F-FDG-PET/TC en el linfoma sobre todo en la EH y en el LNHDCB. En otros tipos de linfoma incurables (indolentes) sera adecuada la reestadicacin solo cuando se desee valorar la tasa de respuesta teraputica, y si se dispone de un estudio basal39 . Se recomienda que la exploracin se realice no antes de las 3 semanas desde la nalizacin del tratamiento, preferiblemente entre 6 a 8 semanas tras QT o inmuno-QT y entre 8 a 12 semanas tras nalizacin de radioterapia (RDT) o RD-QT. Los criterios de respuesta habituales son los expuestos por Cheson y Juweid3941 . El valor predictivo negativo es elevado (> 80%), tanto para EH como para LNHDCB, en valor similar a la tomografa computarizada (TC) helicoidal4042 . Los falsos negativos, en funcin del tipo de linfoma y de la ecacia de la terapia, varan entre un 10 y 20% (similar al TC y RM), relacionndose principalmente con la incapacidad para detectar enfermedad microscpica que condiciona futuras recadas, aunque tambin pueden inuir otros factores como la resolucin de los equipos y la tcnica. El valor predictivo positivo de la 18 F-FDG-PET muestra resultados algo ms variables y en general menores: en linfoma no Hodgkin difuso de clulas B grandes (LNHDCB) en el rango de 70-80% y del 60-70% para la EH. Como justicaciones para el mayor nmero de falsos positivos en EH respecto a LNHDCB se menciona la utilizacin ms frecuente de RDT y por consiguiente cambios inamatorios actnicos; otros factores seran la posible presencia de infeccin, inamacin, sarcoidosis, grasa parda activada, e hiperplasia tmica principalmente en pacientes jvenes. Tanto en la EH como en el LNHDCB, cerca de un tercio de los pacientes presentan una 18 FFDG-PET/TC posterapia positiva, presentando riesgo de progresin o recidiva en el 60-70% de estos casos. Visto de otra forma un 30 a 40% con 18 F-FDG-PET/TC nal positiva no progresa ni presenta recidiva, siendo por lo tanto necesaria la conrmacin histolgica de ese posible foco de enfermedad antes del inicio de QT de rescate43,44 . La reestadicacin mediante TC tiene resultados sustancialmente inferiores, con un 40% de VPP para LNH y un 20% para EH. Dichos resultados probablemente guardan relacin con la dicultad para hacer diagnstico diferencial desde un punto de vista morfolgico entre masa residual (brosis), necrosis y tumor viable, con amplia ventaja de la 18 F-FDG-PET/TC (siempre que se respeten los tiempos

adecuados para valoracin de respuesta)42,45 . As, en la valoracin al nalizar tratamiento la tercera parte de los pacientes con LNHDCB presentan masa residual, que siguiendo criterios metablicos son caracterizados como negativos para persistencia de enfermedad en ms de las 2 terceras partes, con ndice de recada menor al 1520%4146 . En el caso de los pacientes con EH, alrededor del 70% presentan masa residual por TC; de los cuales las 2 terceras partes muestran resultados metablicos negativos y recadas en menos del 10%. El International Harmonization Project en Linfoma ha expuesto ciertas recomendaciones con la intencin de disminuir el nmero de falsos positivos en los estudios 18 F-FDG-PET/TC tras nalizacin de tratamiento39,40 . Se enfatiza el intervalo de valoracin: no inferior a 3 semanas tras la QT y entre 8 a 12 semanas pos-RDT. Recomienda la exploracin visual como suciente para valorar respuesta, considerando positiva cualquiera captacin en una localizacin no compatible con actividad anatmica siolgica. De esta manera no es necesario disponer de un punto de corte de SUVmax; se puede considerar que en toda lesin con dimetro transverso mayor de 2 cm la captacin es positiva si supera la actividad vascular medias entre 1,1 y 1,9 cm si supera la actividad del tnica y para un tamano fondo que le rodea. Sin embargo, hay grupos que reeren mejores resultados, sobre todo de VPP y exactitud, cuando se introduce la valoracin semicuantitativa con cutoff de SUVmax en 2,5 g/ml, as como una mayor reproductibilidad interobservador42 . En algunas series la inclusin de la valoracin por 18 F-FDGPET/TC del LNH agresivo tratado con antraciclinas, produce una modicacin signicativa en la proporcin de resultados en remisin completa vs. respuesta parcial, con mejor relacin con el perodo libre de enfermedad, por lo cual se considera necesaria la valoracin rutinaria de la respuesta a tratamiento23 . La evidencia de una mayor exactitud, promovi la revisin de los criterios de evaluacin de la respuesta para EH como LNH agresivo. Las guas del International Workshop Criteria revisadas en 2007 incorporan la inmunohistoqumica, la citometra de ujo y la 18 F-FDG-PET/TC en la valoracin de respuesta a tratamiento36 . El tipo de respuesta al tratamiento, sigue clasicndose en funcin de los criterios morfolgicos del TC, pero se tienen en cuenta la positividad o no de captacin en la 18 F-FDG (tabla 4): - De esta forma se considera respuesta completa siempre que la sea PET negativa, en commasa residual de cualquier tamano binacin con negatividad de la biopsia de mdula sea y datos clnicos-analticos de ausencia de enfermedad. - En la respuesta parcial hay una disminucin > 50% en el resultado de la suma de los dimetros mayores de los 6 ndulos o masas dominantes (no necesariamente los mismos en cada estudio), ausencia de nuevas lesiones, pero persiste captacin signicativa de glucosa en al menos una de las lesiones (g. 2). - El paciente con enfermedad estable se encuentra en estado intermedio entre respuesta parcial y enfermedad en progresin, mostrando tambin PET positiva en al menos una de las lesiones residuales. - Hay enfermedad en progresin si se constata un aumento 50% de la suma de dimetros de cualquier lesin ganglionar basal o cualquier otro ndulo esplnico o heptico, pero es tambin criterio de progresin la aparicin de cualquier nueva lesin 1 cm en su eje corto, exigindose la positividad del PET solo para las nuevas lesiones con dimetro 1,5 cm, dado que lesiones linfomatosas con avidez moderada por FDG pueden ser negativas por debajo de este tamano. El antiguo concepto de respuesta completa no conrmada ha sido eliminado porque la masa residual o persistente ser clasicada metablicamente en respuesta completa o respuesta parcial39 . Es

Cmo citar este artculo: lvarez Pez AM, et al. 18 F-FDG-PET/TC en linfoma: 2 dcadas de experiencia. Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2012. http://dx.doi.org/10.1016/j.remn.2012.06.001

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A.M. lvarez Pez et al / Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2012;xxx(xx):xxxxxx 5 Masas ganglionares vida por FDG en (a) Masa de cualquier tamano estudio basal, con PET negativo. (b) avidez por FDG variable o PET negativo, normal en TC pero con regresin a tamano Bazo e hgado No palpable, desaparicin de ndulos Mdula sea Desaparicin de la inltracin, si la morfologa es indeterminada la inmunohistoqumica debe ser negativa Irrelevante si es positivo previo a terapia, debiendo especicar el tipo celular

Tabla 4 Valoracin del tipo de respuesta de linfomas para ensayos clnicos Respuesta RC Denicin Desaparicin de toda evidencia de enfermedad

RP

Regresin de las lesiones medibles sin aparicin de nuevas localizaciones

EE

Imposibilidad de clasicar como RC/RP o EP

EP o Recada EP

Cualquier nueva lesin o incremento 50% del de mnimo tamano cualquier lesin basales

Reduccin 50% en la suma de dimetros mximos (SDM) de las 6 masas dominantes sin del resto aumento de tamano (a) PET + en 1 o ms lesiones vidas por FDG en estudio basal (b) Variabilidad en la captacin de FDG o PET negativo con regresin en TC (a) PET + previo a tratamiento; con captacin de FDG en localizaciones basales sin aparicin de nuevos focos en TC y PET (b) Variabilidad en avidez por FDG o PET de las negativo, sin cambio en el tamano lesiones previas en TC Aparicin de nueva lesin > 1,5 cm en cualquier eje. Aumento 50% en SDM, o del dimetro mximo de un ganglio identicado en estudio basal > 1 cm en eje corto. Lesiones PET positivas si el linfoma es vido por FDG o era positivo previo al tratamiento

Disminucin 50% en la SDM de ndulos (para un ndulo simple se toma el dimetro transverso mayor), sin aumento del tamano de hgado o el bazo

Aumento > 50% desde en el mnimo tamano la SDM de las lesiones basales

Nueva o recurrente inltracin

EE: enfermedad estable; EP: enfermedad en progresin; RC, remisin completa; RP: remisin parcial; SDM: suma de los dimetros mximos. Modicado de referencia 49.

importante subrayar que estos criterios se encuentran validados para el LNHDCB y la EH, no as para otras histologas44 . Igualmente la recomendacin de rebiopsiar el foco en paciente con LNHDCB tratados que muestran positividad, antes de modicar la pauta de tratamiento. Monitorizacin de la terapia en linfomas por la 18 F-FDG-PET/TC Se denomina exploracin nterin (intermedia) a la efectuada de forma precoz en el tratamiento, tras 2 o 4 ciclos; su nalidad principal sera la de obtener datos ables de respuesta que

permitieran conrmar o modicar de forma segura la terapia instaurada. La valoracin 18 F-FDG-PET/TC nterin genera informacin acerca del pronstico de respuesta nal al tratamiento QT y/o Inmuno-QT, visto el elevado VPN (> 80% para LNH y > 90% para EH). Puede considerarse un factor pronstico independiente, como lo son el estado basal de la enfermedad o el Score Internacional de Pronstico. Sumado a otras variables como la histologa y grado de agresividad, y los diferentes tratamientos aplicados, puede realizarse un perl pronstico del perodo libre de enfermedad y la supervivencia global. Esta valoracin cualitativa nterin es vlida tanto para pacientes

diagnosticado de LNHDCB. Se objetiva hipermetabolismo patolgico ganglionar supra Figura 2. 18 F-FDG PET/TC para evaluacin de respuesta a tratamiento. A) Varn de 56 anos e infradiafragmtico, as como afectacin extranodal sea en columna vertebral y extensa lesin en psoas-ilaco izquierdo, en estado basal IV. B) En PET/TC tras nalizacin de ciclos de QT se comprueba reduccin >50% de dimetros mximos de lesiones nodales y extranodales >50%, as como en la intensidad de captacin en relacin con respuesta parcial a tratamiento.

Cmo citar este artculo: lvarez Pez AM, et al. 18 F-FDG-PET/TC en linfoma: 2 dcadas de experiencia. Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2012. http://dx.doi.org/10.1016/j.remn.2012.06.001

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Tabla 5 Escala de London - Primer Taller Internacional de PET 2011 Grado de captacin 1 2 3 4 5 No captacin respecto a fondo Igual o ligeramente superior a mediastino Actividad entre mediastino e hgado Moderadamente mayor que hgado Marcadamente mayor que hgado

con EH como LNH agresivo. Los estudios publicados muestran que las exploraciones nterin pueden ser tan precisas como la valoracin tras nalizacin del tratamiento, con la excepcin del bajo VPP en pacientes con EH (aprox. 30%), sin embargo con un VPN >95%45,46 . Respecto a los criterios de valoracin de la 18 F-FDG-PET/TC intermedia y su umbral de positividad ha existido y existe gran debate, con sucesivas recomendaciones publicadas desde al menos 2005 que pretenden disminuir el nmero de resultados falsos positivos. Hutchings et al. consideran toda mnima captacin residual [ligera captacin que apenas supera la de fondo en una lesin previamente conocida, denominada minimal residual uptake (MRU) por sus siglas en ingls] como negativa, observando adems que estos pacientes presentaban muy buen pronstico de respuesta nal. Gallamini et al. en 2007 proponen considerar MRU la captacin que es menor, igual o ligeramente superior a la actividad vascular mediastnica46 . Ms recientemente Barrington et al.47 reeren un aumento signicativo del VPP, sin comprometer el VPN, utilizando criterios ms exibles en la evaluacin de la captacin en lesiones ya presentes en el estudio basal, informando como negativa la actividad que es igual o solo ligeramente superior a la captacin heptica normal, asociando otros criterios propuestos por el International Harmonization Project incluyendo las medidas por TC. Tras el Primer Taller Internacional de PET en linfoma se propone para el estudio nterin una clasicacin en 5 puntos de la intensidad de captacin de FDG respecto al mediastino y el hgado como rganos de referencia, agrupados en la escala de London (tabla 5)47 . Utilizando esta escala se presentan todava discrepancias respecto al punto de corte que debe tomarse como umbral de positividad: Barrington et al.47 consideran positivo los grados 4 y 5; Le Roux et al.48 solo la captacin grado 5, incluso tras cuarto ciclo (g. 3).

La captacin leve residual podra estar en relacin con cambios inamatorios en respuesta al tratamiento y no con tumor residual, como se comprueba con la desaparicin de dichos focos cuando se completa la valoracin tras n de terapia. La adopcin de criterios liberales (actividad ligeramente superior o menor a la heptica) o estrictos de negatividad en la valoracin de respuesta metablica en estudios nterin, no ha mostrado hasta la fecha diferencias signicativas en la prediccin de perodo libre de enfermedad, manteniendo la buena correlacin con la exploracin tras nalizacin de tratamiento. Esto representa una importante ventaja anadida, sobre todo en los casos de pacientes con EH en estado precoz, ya que en aquellos en los que se evidencia una buena respuesta podra evitarse la intensicacin o consolidacin con RDT y sus concomitantes efectos colaterales48 . Algunos grupos han mostrado un posible papel de la valoracin semicuantitativa con SUVmax al medir la respuesta a tratamiento en pacientes que han recibido 2 ciclos de CHOP o R-CHOP. El criterio de reduccin > 65,7% de SUVmax respecto al basal, produce mayor exactitud (76 vs 65%) en la prediccin de perodo libre de enfermedad y mejor VPP (81 vs 50%), sin afectar al VPN, al compararlo con la valoracin dicotmica (neg./pos.) visual49,50 . Estos autores recomiendan calcular el porcentaje de cambio de SUVmax (utilizando la lesin ms activa en cada momento) en la valoracin de respuesta51 . No obstante, los mismos estudios no han mostrado diferencias signicativas entre la valoracin visual dicotmica y la semicuantitativa cuando se realiza tras el 4. ciclo, sugiriendo que la evaluacin con SUVmax es ms relevante en la prediccin de respuesta cuando el estudio nterin se lleva a cabo de forma precoz, entre el 1. y 3.er ciclo52 . La utilizacin de criterios semicuantitativos para la prediccin de respuesta tras 2. ciclo, requiere mxima reproducibilidad de los resultados y por lo tanto necesita la estandarizacin del mtodo, con revisin estricta de los tiempos de inyeccin de la FDG as como de los algoritmos de reconstruccin. La terapia personalizada pretende reducir efectos colaterales del tratamiento, as como ofrecer alternativas a pacientes no respondedores a terapia estndar. Estrictamente la modicacin de un tratamiento a la luz de los resultados de la 18 F-FDG-PET/TC nterin puede considerarse si los pacientes se encuentran en un ensayo clnico controlado, y fuera de este la valoracin nterin debe tener solo valor pronstico en la prediccin de respuesta nal, tanto para EH como LNHDCB. Sin embargo, en el trabajo clnico diario,

diagnosticada de LNHDCB. Se objetiva hipermetabolismo patolgico ganglionar Figura 3. 18 F-FDG PET/TC valoracin basal, nterin y tras n de tratamiento. A) Mujer de 26 anos laterocervical-supraclavicular izquierdo y mediastnico, estado ii. B) PET/TC a los 14 das de n de 2. ciclo de QT, Leve hipercaptacin en lesiones descritas en PET basal as como de actividad metablica, sin evidencia de nuevas lesiones. C) PET/TC a las 4 semanas de nalizacin de QT, que muestra con reduccin signicativa de tamano desaparicin de focos de hipermetabolismo patolgico en probable relacin con remisin completa a tratamiento.

Cmo citar este artculo: lvarez Pez AM, et al. 18 F-FDG-PET/TC en linfoma: 2 dcadas de experiencia. Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2012. http://dx.doi.org/10.1016/j.remn.2012.06.001

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es decir fuera de ensayos, es frecuente que se tenga en cuenta esta informacin para plantear al paciente alternativas teraputicas. La decisin de intensicar un tratamiento QT, realizar terapia de rescate o trasplante de clulas madre en un momento dado plantea un verdadero dilema si se considera que el VPP podra ser bajo, especialmente en la EH. Hay trabajos que han mostrado diferencias signicativas cuando se tiene en consideracin adems el estado de la enfermedad, as por ejemplo se obtiene un elevado VPP (> 90%) en la 18 F-FDG-PET/TC nterin de pacientes con EH avanzada y por el contrario valores muy bajos (20%) en pacientes con estados ms precoces de la enfermedad52 . Teniendo en cuenta el alto VPN y la buena correlacin con el pronstico de la valoracin 18 F-FDG-PET/TC nterin, se toman cada vez ms en consideracin sus resultados para decidir limitar el nmero de ciclos de QT en pacientes respondedores o mejorar el pronstico cambiando a terapias ms agresivas en pacientes con pobre respuesta. Por ejemplo en pacientes con EH en estado temprano tratados con adriamicina, bleomicina, vinblastina, dacarbacina (ABVD) y resultados nterin de la 18 F-FDG-PET/TC negativos se puede reducir el nmero de ciclos, o por el contrario si el resultado es positivo completar todos los ciclos del protocolo o incluso realizar RDT de consolidacin. En pacientes con EH avanzada con pobre respuesta en la valoracin nterin puede intensicarse el tratamiento pasando de ABVD a BEACOPP y si el resultado es un 18 F-FDG-PET/TC nterin negativo completar los ciclos de ABVD53 . Vigilancia con FDG-PET/TC tras nalizacin de tratamiento en los linfomas La vigilancia tras nalizacin de tratamiento sigue basndose en de la la valoracin clnica, anamnesis y examen fsico, acompanada correspondiente analtica, inuyendo otros factores como son que el paciente se encuentre en seguimiento convencional o incluido en un ensayo, as como si la intencin del tratamiento ha sido curativa o paliativa. La realizacin de nuevas exploraciones 18 F-FDG-PET/TC en el seguimiento de pacientes una vez nalizada la terapia, tendra como objetivo la deteccin precoz de recidiva. Los trabajos publicados en los que se ha investigado la utilidad de la PET/TC en la vigilancia ofrecen resultados discrepantes. As por ejemplo, una serie publicada por Jerusalem et al.54 mostr dudosa rentabilidad coste-benecio del seguimiento con PET-FDG, dada la aparicin de un nmero importante de resultados falsos positivos que obliga a la realizacin de pruebas complementarias para comprobar la posible recidiva. Por el contrario Zinzani et al.55 , con mayor nmero de pacientes, encuentran que la sensibilidad de la 18 F-FDG-PET/TC es signicativamente mayor que la TC y la valoracin clnica en la deteccin precoz de recidiva a los 6, 12, 18 y 24 meses, tanto para la EH y LNH agresivo como para LNH indolente; sin embargo tambin reeren un importante nmero de falsos positivos (>36%) por linfadenitis reactiva y/o granulomatosis. En reciente revisin del NCCN, nicamente se recomienda la biopsia de un foco hipercaptante si se contempla un nuevo tratamiento sistmico, si la localizacin es nica, no accesible o en territorio basal no afectado, se recomienda mantener una actitud expectante55 . Mientras no se disponga de grandes estudios prospectivos, a la luz de los resultados conocidos hoy da, se recomienda la realizacin de 18 F-FDG-PET/TC seriados en el seguimiento solo a pacientes incluidos en ensayos clnicos56 . Las guas del NCCN, en su revisin ms reciente establecen las recomendaciones para el seguimiento de pacientes con EH y LNH. En la EH en respuesta completa inicial se propone realizar el seguimiento mediante la historia clnica y examen fsico cada 2-4 meses por 1 a 2 anos, cada 3-6 meses los siguientes 3 a 5 anos, y posteriormente monitorizacin anual. Para los LF y otras histologas indolentes en respuesta completa, la periodicidad sera cada luego cada 3 a 6 meses. En el LNHDCB el 3 meses el primer ano,

seguimiento incluye esta valoracin cada 3 meses los 2 primeros y luego la evaluacin semestral en los 3 anos siguientes. anos La valoracin por mtodos de imagen debe guiarse por la localizacin de las lesiones al inicio, as como por la modicacin observada en masas palpables39 , manteniendo la recomendacin de realizacin de una TC cada 6 meses en los primeros 2 anos tras respuesta completa en el LNHDCB. No se recomienda la realizacin de rutina de 18 F-FDG-PET/TC en el seguimiento una vez alcanzada la respuesta completa tanto para LNH como EH, dado los posibles resultados falsos positivos sobre todo en EH. Las decisiones de manejo del paciente no deben basarse en los hallazgos de la 18 F-FDG-PET/TC, sino en funcin de la correlacin clnicopatolgica36,44 . Consideraciones especiales sobre el tratamiento de los linfomas Rituximab Un tema controvertido en la literatura mdica actual es el uso de rituximab como parte de la primera lnea teraputica de los LNH y la validez de la PET-FDG en la evaluacin nterin. Rituximab es el primer anticuerpo monoclonal aprobado para el tratamiento del linfoma. Se trata de un anticuerpo monoclonal quimrico humano-murino especco del antgeno de supercie de las clulas B, CD 20, que tras su administracin produce la lisis de los linfocitos B. Aunque no se conoce exactamente su mecanismo de accin, se han postulado como posibilidades la induccin de la apoptosis, la citotoxicidad mediada por clulas o la dependiente de anticuerpos. Numerosos estudios han conrmado que el rituximab muestra ecacia signicativa en el LNH. Esta inmunoterapia tiene la capacidad de sensibilizar clulas quimiorresistentes, lo que da lugar a que se produzca sinergia entre las 2 modalidades teraputicas, razn por la cual es empleado asociado a QT en el tratamiento del LNH57 . Por todo ello, se ha postulado que la adicin de rituximab a la QT puede promover una respuesta inamatoria inespecca asociada a un reclutamiento de clulas inmunes en el sitio del tumor, que puede llevar a una alta tasa de falsos positivos en la PET/TC principalmente en la valoracin nterin58 . As, al correlacionar los hallazgos de la PET/TC nterin y la superviviencia libre de progresin, estudios recientes59,60 han evidenciado datos de sensibilidad, especicidad, VPN y VPP del orden del 45-63%, 5976%, 77-82% y 36-42% respectivamente, concertando que, a pesar de que se requieren estudios prospectivos randomizados para su validacin, una PET/TC nterin positiva posterior a una terapia que incluya rituximab no identica adecuadamente los pacientes de alto riesgo y que por lo tanto esta tcnica no debera ser la nica herramienta a teneren cuenta si se considera realizar cambios a la terapia instaurada. Bleomicina, etopsido, doxorrubicina, ciclofosfamida, vincristina, procarbazina y prednisona como el traEl rgimen ABVD ha sido considerado durante anos tamiento estndar para la EH en estadio avanzado. Sin embargo, el 20-30% de estos pacientes no alcanzan la remisin posterapia, aumentado la probabilidad de muerte debido a un linfoma recurrente o resistente. El rgimen BEACOPP es un reciente y agresivo tratamiento que ha evidenciado altas tasas de supervivencia libre de progresin en comparacin con el ABVD. Sin embargo, su riesgo de toxicidad temprana y tarda es alto61 . Como se ha mencionado, la PET/TC nterin en pacientes con EH avanzada ha sido valorada en ensayos clnicos para determinar su utilidad como posible factor predictor pronstico durante mltiples terapias, incluyendo BEACOPP. La terapia inicial con BEACOPP y su valoracin nterin al cuarto ciclo ha mostrado resultados prometedores con un VPN del 98% asociado a tasas de superviven cia libre de progresin a los 4 anos para PET positiva y negativa del 96 y 78% respectivamente62 . As mismo, se han realizado

Cmo citar este artculo: lvarez Pez AM, et al. 18 F-FDG-PET/TC en linfoma: 2 dcadas de experiencia. Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2012. http://dx.doi.org/10.1016/j.remn.2012.06.001

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varios ensayos clnicos valorando diferentes regmenes para intentar disminuir la intensidad y toxicidad del tratamiento sin dejar de alcanzar altas tasas de curacin, utilizando la PET como herramienta de decisin para la intensicacin de tratamientos con buenos resultados38,63,64 . Trasplante autlogo de mdula sea Comparado a la QT estndar, el tratamiento con altas dosis de QT seguido de trasplante autlogo de mdula sea incrementa la supervivencia en pacientes con linfomas refractarios o con recada que an son quimiosensibles. La PET/TC con FDG ha demostrado ser una herramienta ecaz para diferenciar entre respondedores y no-respondedores a esta terapia, con un signicativo valor pronstico. Es as que, en aquellos casos de PET/TC posi tiva previa al trasplante, se ha senalado un peor resultado del tratamiento, con un riesgo de progresin 3 veces mayor y un riesgo de muerte 4 veces superior que aquellos que presentan un resultado negativo en el estudio funcional65 . Incluso algunos autores han sugerido que este estudio pretrasplante es un factor pronstico ms importante que el ndice Pronstico Internacional. Este principio es aplicable tanto para la EH como para los LNH. La comparacin de la PET/TAC antes y despus del autotrasplante en los LNH ha evidenciado que esta ltima tambin puede ser considerada como un factor pronstico en trminos de supervivencia6668 Por lo tanto, la PET/TC en linfomas refractarios o con recada contribuye a realizar una estraticacin del riesgo en trminos de progresin y supervivencia, pero no excluye la implementacin del tratamiento, dado que la QT de rescate a altas dosis y el trasplante autlogo de mdula sea presenta un potencial curativo y sigue siendo la mejor opcin para este estado de la enfermedad. La PET/TC en la transformacin de los linfomas El desarrollo de LNH agresivo en pacientes con linfomas inicialmente indolentes ha sido reportado en varias series, estimndose en, al un riesgo de transformacin continua de un 3% por ano posteriores al diagnstico. Esta transformacin menos, los 15 anos es sospechada clnicamente por el rpido desarrollo de adenopatas, nuevos sntomas B o el aumento drstico de niveles de LDH srica. A pesar de su reconocimiento e intensicacin del tratamiento su la mayora de pronstico es pobre, falleciendo en menos de un ano los pacientes69 . La PET/TC podra ser til en casos con sospecha de transformacin, debido a la diferente avidez por la FDG que presentan los linfomas agresivos e indolentes. En aquellos pacientes con diagnstico previo de linfoma indolente que presenten focos con alto metabolismo en la PET/TC debe sospecharse una transformacin a una enfermedad ms agresiva. Algunos investigadores han intentado determinar un punto de corte de captacin que diferencie ambos tipos, manejando umbrales de SUVmx > 10, > 13 y > 17 con una certeza del 80, 90 y 100%, respectivamente, para presencia de linfomas agresivos. Sin embargo, estos dinteles deben tomarse con cautela dada la ausencia de series amplias que comprueben estos resultados y analicen el comportamiento de los diferentes subtipos de linfoma, ya que por ejemplo, si el linfoma original era un folicular, a la transformacin va a presentar valores de SUV superiores a los que podran presentar linfomas tipo linfoctico de clula o de zona marginal. pequena En cualquier caso, dadas las implicaciones del diagnstico de una transformacin siempre se debe realizar una biopsia conrmatoria. Es aqu donde la PET/TC tambin ha sido til, identicando aquellos sitios con mayor hipermetabolismo y de mejor rendimiento para diagnstico histolgico70,71 .

Por ltimo, existen pocas publicaciones que mencionan la utilidad de la 18 F-Fluorotimidina PET/TC en la transformacin del linfoma. Este marcador de actividad proliferativa ha mostrado ser superior que la FDG en discriminar la agresividad de los linfomas. Sin embargo su uso solo esta autorizado en ensayos clnicos72 . Puntos de inters La tomografa por emisin de positrones y su aplicacin en los linfomas

18 F-FDG

La EH y los LNH agresivos presentan mayor avidez por la que los linfomas indolentes.

Estadicacin de linfoma por PET/TC

En la valoracin de los linfomas, se debe recordar que una captacin sea difusa y homognea puede ser secundaria a hiperplasia medular reactiva, as como al uso de factores estimulantes de colonias (G-SCF), RDT o procesos de la propia mdula sea como la mielobrosis, y no debe confundirse con afectacin linfomatosa de mdula sea.

Valoracin de la respuesta teraputica por 18 F-FDG-PET/TC

Tanto en la EH como en el LNHDCB, cerca de un tercio de los casos presentan una 18 F-FDG-PET/TC post-terapia positiva, existiendo mayor riesgo de progresin o recidiva solo en el 6070% de ellos. De esta forma un 30 a 40% con 18 F-FDG-PET/TC nal positiva no progresa ni muestra recidiva, de ah la necesidad de la conrmacin histolgica antes del inicio de QT de rescate. Tras n de tratamiento se puede observar masa residual en un tercio de los pacientes con LNHDCB con negatividad por 18 F-FDG-PET/TC en ms de las 2/3 partes y un ndice de recada del 15-20%. La masa residual vista en el 70% pacientes con EH tambin presenta resultados negativos por 18 F-FDG-PET/TC con recada de la enfermedad en menos del 10%.

Monitorizacin de terapia de linfoma por la 18 F-FDG-PET/TC

La valoracin 18 F-FDG-PET/TC nterin puede generar informacin acerca del pronstico de respuesta nal al tratamiento QT y/o Inmuno-QT, visto el elevado VPN (> 80% para LNH y > 90% para EH). As puede considerarse que es un factor pronstico independiente, como lo son el estado basal de la enfermedad o el score internacional de pronstico.

Cmo citar este artculo: lvarez Pez AM, et al. 18 F-FDG-PET/TC en linfoma: 2 dcadas de experiencia. Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2012. http://dx.doi.org/10.1016/j.remn.2012.06.001

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A.M. lvarez Pez et al / Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2012;xxx(xx):xxxxxx 9 4. 5. era of combination antiretroviral therapy: a European multicohort study. Antivir Ther. 2009;14:106574. Castillo JJ, Dalia S, Shum H. Meta-analysis of the association between cigarette smoking and incidence of Hodgkins Lymphoma. J Clin Oncol. 2011;29:39006. Van de Schans SA, Issa DE, Visser O, Nooijen P, Huijgens PC, Karim-Kos HE, et al. Diverging trends in incidence and mortality, and improved survival of non-Hodgkins lymphoma, in the Netherlands, 1989-2007. Ann Oncol. 2012;23:17182. Hodgkin T. On some morbid experiences of the absorbent glands and spleen. Medico-Chirurgical Trans. 1832;17:6897. Trumper LH, Brittinger G, Diehl V, Harris NL. Non-Hodgkins lymphoma: a history of classication and clinical observations. En: Mauch PM, Armitage JO, Coifer B, Dalla-Favera R, Harris NL, editores. Non-Hodgkins Lymphomas. Philadelphia, PA: Lippincott, Williams and Wilkins; 2004. p. 319. 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La adopcin de criterios liberales o estrictos en la valoracin de respuesta metablica en estudios nterin, no ha mostrado hasta la fecha diferencias signicativas en la prediccin de perodo libre de enfermedad, manteniendo la buena correlacin con la exploracin tras nalizacin de tratamiento.

6. 7.

8.

La adopcin de criterios semicuantitativos (variacin del SUVmax.) en la valoracin es ms relevante cuando el estudio nterin se lleva a cabo de forma precoz, entre el 1. y 3.er ciclo.

9.

10. 11. 12.

El VPP (> 90%) en la 18 F-FDG-PET/TC nterin de pacientes con EH avanzada es signicativamente elevado y por el contrario se obtienen valores muy bajos (20%) en pacientes con estados ms precoces de la enfermedad.

13.

14. 15.

Vigilancia con 18 FDG-PET/TAC tras nalizacin de tratamiento en linfomas

16. 17.

18.

No se recomienda la realizacin de rutina de PET/TC en el seguimiento una vez alcanzada la respuesta completa tanto para LNH como EH, dado los posibles resultados falsos positivos sobre todo en EH. Las decisiones de manejo del paciente no deben basarse en los hallazgos de la 18 F-FDG-PET/TC, sino en funcin de la correlacin clnicopatolgica.

18 F-FDG-

19.

20.

21. 22.

La

18 F-FDG

PET/TC en la transformacin de los linfomas

23. 24. 25.

En aquellos pacientes con diagnstico previo de linfoma indolente que presenten focos con alto metabolismo en la 18 F-FDG-PET/TC se debe sospechar una transformacin a una enfermedad ms agresiva.

26.

27.

28.

Conicto de intereses
29.

Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses. Bibliografa

30.

31. 1. Jemal A, Siegel R, Xu J, Ward E. Cancer statistics 2010. Cancer J Clin. 2010;60:277300. 2. Adamson P, Bray F, Costantini AS, Tao MH, Weiderpass E, Roman E. Time trends in the registration of Hodgkin and non-Hodgkin lymphomas in Europe. Eur J Cancer. 2007;43:391401. 3. Bohlius J, Schmidlin K, Costagliola D, Ftkenheuer G, May M, Caro-Murillo AM, et al. Incidence and risk factors of HIV-related non-Hodgkins lymphoma in the

32.

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Cmo citar este artculo: lvarez Pez AM, et al. 18 F-FDG-PET/TC en linfoma: 2 dcadas de experiencia. Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2012. http://dx.doi.org/10.1016/j.remn.2012.06.001