GUAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE ENDOCRINOLOGA

11.- OBESIDAD 11.1 Introduccin La obesidad es un sndrome metablico crnico y recidivante en donde existe un desproporcionado aumento de grasa corporal que se traduce en riesgos para la salud. La prevalencia aumenta con la edad y es mayor en mujeres que en hombres. En la obesidad existe un estado de adaptacin homeosttica anormal obteniendo el organismo la capacidad gradual de ajustarse a su metabolismo ante una ingesta excesiva de nutrimentos calricamente densos que condicionan un estado de secrecin neuroendocrina alterada. La alimentacin y el estilo de vida son factores ambientales importantes en su fisiopatologa, el comportamiento alimentario ha sido determinado por los factores socioculturales como la tradicin alimentaria en cada regin, los hbitos generacionales de la familia, los factores econmicos y el sedentarismo. 11.2 Clasificacin La Organizacin Mundial de la Salud clasifica a la obesidad E66.0 de acuerdo al ndice de Masa Corporal (IMC) o ndice de Quetelet y la considera a partir de un IMC igual o mayor a 30 kg/m2. Sin embargo se ha propuesto para poblacin latina tomar como punto de corte para definir obesidad a partir de un IMC igual o mayor a 27kg/m2. Clasificndola de la siguiente manera: IMC Clase de Obesidad Bajo Peso <18.5 + Peso normal 18.5-24.9 Sobrepeso 25.0-26.9 Obesidad Leve 27.0-29.9 Obesidad Moderada 30.0-34.9 Obesidad Severa 35-39.9 Obesidad Extrema > 40 Si la talla es menor de 1.51 en mujeres y un IMC igual o mayor a 25.

I II III 1.64 en hombres se debe considerar obesidad a partir de

La evidencia procedente de los estudios epidemiolgicos sugiere que la obesidad central o visceral es la responsable del mayor riesgo de salud, esto debido a que los adipositos viscerales liberan una cantidad importante de sustancias proinflamatorias como interleucina 6 y factor de necrosis tumoral alfa, as como mltiples sustancias que contribuyen al proceso inflamatorio y desarrollo de comorbilidades entre ellas diabetes mellitus, hipertensin arterial sistmica, hiperuricemia, dislipidemia. 11.3 Codificacin del Diagnstico CIE-10 Obesidad Obesidad debida a exceso de caloras Obesidad inducida por drogas Obesidad extrema con hipoventilacin alveolar Obesidad Mrbida Obesidad no especificada

E66 E66.0 E66.1 E66.2 E66.8 E66.9

67

GUAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE ENDOCRINOLOGA

11.4 Elementos Diagnsticos Existen diferentes parmetros para poder establecer el diagnstico de obesidad, uno de ellos es el INDICE DE MASA CORPORAL que se obtiene con la siguiente frmula: Peso (Kg) IMC = Estatura (m2) Y se considera obesidad a partir de un IMC igual o mayor a 27kg/m2 Permetro de Cintura Otro parmetro para diagnstico de obesidad es el permetro de cintura que es un indicador indirecto del porcentaje de grasa visceral y que se ha demostrado sirve como un predictor para el desarrollo de hipertensin arterial y diabetes mellitus. La forma recomendada de medir la cintura es con el paciente de pie en posicin anatmica, se localiza el borde superior de la cresta iliaca y el borde inferior de la ultima costilla, se sita el punto intermedio entre estas dos estructuras y de manera perpendicular se coloca el flexmetro de preferencia metlico, se le pide al paciente que realiza una inspiracin profunda, seguido de una espiracin, lo ideal es que lo realice en tres ocasiones y al final de la espiracin realizar la medicin. El punto de corte establecido para definir obesidad con este indicador es: Hombres: Permetro de cintura > de 80 cm Mujeres: Permetro de cintura > 90 cm Porcentaje de Grasa Un tercer indicador para definir obesidad, es la determinacin de grasa corporal por medio de impedanciometra, el punto de corte para definir obesidad es: Hombres: Porcentaje de grasa > de 25% Mujeres: Porcentaje de grasa > de 30% Existen mtodos directos para cuantificar la grasa visceral como el estudio por tomografa que en la prctica clnica resulta ser de poca utilidad, por lo que en la valoracin de todo paciente lo recomendado es hacer la evaluacin por lo menos con ndice de masa corporal y permetro de cintura. 11.5 Evaluacin del paciente con Obesidad Como en toda buena prctica mdica, la evaluacin de la obesidad inicia con una historia clnica detallada. Los antecedentes heredofamiliares son muy importantes sobre todo los relacionados con la obesidad misma y la presencia de factores de riesgo cardiovascular. Se debe interrogar en forma intencionada, la presencia de: Diabetes Hipertensin arterial Obesidad Eventos cardiovasculares en los familiares de primer grado. Los antecedentes personales no patolgicos se enfocan principalmente a la situacin del paciente en cuanto a:
68

GUAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE ENDOCRINOLOGA

Exposicin a estrs laboral Sus hbitos de ejercicio y dieta Historia de peso. Es muy importante registrar los hbitos alimenticios en detalle. Se deben identificar los alimentos que aportan la mayor cantidad de caloras, azcares simples y grasas. Los horarios de alimentacin y episodios de comer compulsivamente sin relacin al apetito deben ser interrogados. Se debe preguntar sobre los tratamientos que ha empleado para perder peso y sus resultados. Es indispensable identificar posibles obstculos para tener un estilo de vida saludable. Exploracin Fsica La antropometra es esencial en la evaluacin del paciente obeso. Permite estimar el porcentaje de grasa corporal, su distribucin y la deteccin de co-morbilidades, por lo que se recomienda: Pesar y medir al paciente con ropa ligera, sin zapatos. El equipo debe ser calibrado regularmente. Medir permetro de cintura Tomar adecuadamente la tensin arterial. El porcentaje de grasa corporal puede ser estimado mediante impedanciometra La medicin del cuello es til para la deteccin de apnea del sueo; valores arriba de 45 cm deben hacer sospechar el diagnstico. El peso por s solo no es un buen marcador de obesidad(1). Esto se debe fundamentalmente a tres factores. En primer lugar tiene una gran dependencia de la estatura del paciente. En segundo lugar, depende de la complexin. El tercero, quiz el punto ms importante, es sin duda el que no ofrece informacin acerca de la distribucin de la grasa corporal. Como veremos ms adelante, tener una evaluacin de los componentes de la grasa en el organismo nos permite establecer el riesgo cardiovascular de un enfermo obeso. 11.6 Datos de Laboratorio El objetivo es detectar complicaciones y co-morbilidades. En pocos casos se requiere la identificacin de causas secundarias. La evaluacin incluye: Glucosa plasmtica de ayuno Glucosa posterior a 2 horas de una carga 75gr de glucosa oral Perfil de lpidos Biometra hemtica Pruebas de funcionamiento heptico Examen general de orina Determinacin de cido rico El perfil hormonal femenino es necesario si existen anormalidades menstruales o hirsutismo. (FSH, LH, Estradiol, 17 Hidroxiprogesterona en fase folicular temprana) Las pruebas de funcin tiroidea su indicacin depende de los hallazgos de exploracin (bocio) y de la sintomatologa. En caso de que se sospeche una causa secundaria, se debe agregar la medicin de cortisol en orina de 24 horas y electrolitos sanguneos.

69

GUAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE ENDOCRINOLOGA

11.7 Indicaciones Teraputicas El tratamiento tiene que ser multidisciplinario: Psicolgico, Nutricional, Endocrinolgico y en caso de ameritarlo valoracin por cardiologa, medicina interna, medicina deportiva y en algunos casos ciruga baritrica. La piedra angular en el tratamiento de obesidad son las modificaciones en el estilo de vida, para lo cual la educacin del paciente es necesaria. 11.7.1 Plan de alimentacin. Las metas del plan de alimentacin incluyen: reduccin de peso, mantenimiento del peso adecuado, eliminacin de futura ganancia, ausencia de efectos colaterales. Un propsito objetivo, consiste en obtener una reduccin de peso de 10% en 6 meses Las dietas ms utilizadas son: I Dietas de bajo contenido energtico (800 1200 Kcal/da) Balanceadas Sistema de equivalentes Dietas pre-establecidas II Dietas de muy bajo contenido energtico (400-800 Kcal/da) Indicadas en forma individual (si lo requiere) El plan de alimentacin puede ser establecido por un nutrilogo, se sugiere que el aporte calrico sea en relacin al peso recomendado del paciente y grado de actividad fsica. Sedentario: 20-25 kcal/kg recomendado/da Actividad fsica moderada: 25-30 kcal/kg de peso recomendado/da Actividad de alto rendimiento: 30-35 kcal/kg de peso recomendado/da 11.7.2 Efectos del ejercicio El plan de actividad fsica tiene que ser individualizado, valorando la capacidad del paciente, y la existencia o no de comorbilidades. Tanto el ejercicio aerbico como el anaerbico brindan beneficios al paciente, lo ideal es la combinacin de los dos. El inicio tiene que ser gradual, pero en trminos generales se recomienda una duracin de 30 min, tres veces por semana, aunque el mximo beneficio para reduccin de peso se obtiene con 60 minutos diarios. 11.7.3 Medicamentos El tratamiento farmacolgico est indicado en los pacientes con IMC > 30 que han tenido una adecuada respuesta a las modificaciones en el estilo de vida ( dieta y ejercicio) o pacientes con IMC > 27 ms comorbilidades (diabetes, hipertensin arterial, dislipidemia). El nico frmaco aprobado en este momento para el tratamiento de obesidad es Orlistat, la dosis recomendada es 120 mg antes de cada alimento, siendo los efectos adversos ms frecuentes a nivel gastrointestinal (esteatorrea, meteorismo, incontinencia fecal). Los resultados a dos aos de seguimiento han mostrado una reduccin de peso entre 8-10.3 kg. 11.7.4 Ciruga Esta indicado tratamiento quirrgico en pacientes con obesidad mrbida que previamente han mostrado adecuado apego a modificaciones en el estilo de vida por lo menos durante 6 meses, y que a pesar de esto la reduccin de peso no ha sido adecuada incluyendo tratamiento farmacolgico. Para optimizar resultados el paciente debe ser cuidadosamente valorado por un equipo multidisciplinario, incluyendo: Valoracin psiquitrica, Cardiovascular, Anestesiologa, Neumologa, Endocrinologa, Nutricin, Gastroenterologa y Ciruga baritrica y en consenso decidir la mejor alternativa quirrgica.
70

GUAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE ENDOCRINOLOGA

11.8 Evaluacin de respuesta a tratamiento. Es importante sealar que una adecuada respuesta a tratamiento no solo implica reduccin de peso, en ocasiones las modificaciones en el mismo son mnimas, por lo que una disminucin en el permetro de cintura as como reduccin en el porcentaje de grasa corporal tambin se deben considerar adecuados. 11. 9 Pronstico En general a largo plazo es desfavorable, dado que es una enfermedad crnica y multifactorial, como cualquier otra enfermedad crnico-degenerativa, la cual no se cura pero si puede controlarse. Gran parte del fracaso teraputico a largo plazo se debe por una parte a la perdida en el seguimiento de estos pacientes y falta de retroalimentacin con programas de educacin para el enfermo. 11.10 Prevencin y Manejo de Complicaciones La identificacin de indicadores de riesgo puede ayudar a establecer programas preventivos. Las medidas preventivas ms importantes deben dirigirse hacia una adecuada alimentacin, la realizacin de actividad fsica regular y sobre todo a la identificacin temprana de comorbilidades iniciando tratamiento farmacolgico para cada una de ellas cuando as se requiera.

71

GUAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE ENDOCRINOLOGA

ALGORITMO DE TRATAMIENTO OBESIDAD

Historia clnica Identificar factores de riesgo cardiovascular Identificar presencia de comorbilidades

IMC entre 25-27

IMC entre 27-30

IMC mayor a 30

Comorbilidades

Iniciar modificaciones en el estilo de vida: a) Plan de alimentacin b) Actividad fsica

Tratamiento Farmacolgico para Obesidad

Radioterapia Tratamiento especfico para comorbilidades: a) Hipertensin arterial b) Prediabetes/Diabetes c) Dislipidemia d) Hiperuricemia e) SAOP f) Trastornos afectivos

72

GUAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE ENDOCRINOLOGA

Inicio

Paciente referido por Medicina Interna o Medicina General

Se corrobora diagnstico Se solicitan exmenes de laboratorio y gabinete si son necesarios

Evaluacin por Clnica de Nutricin y Psicologa

Evaluacin integral de riesgo

Se decide terapia farmacolgica

Vigilancia

Bibliografa 1. Avila H. Evaluacin del estado nutricional. En: Casanueva E, Kaufer M, Prez AB, Arroyo P. (eds). Nutriologa Mdica. Mxico: Editorial Mdica Panamericana, 1996: 470-538. 2. Casillas L, Vargas L. La distribucin de grasa corporal, posible factor de riesgo para la salud. Cuad. Nut. 1993; 16(6): 7-15. 3. Gray SD. Diagnstico y prevalencia de obesidad. En: Bray AG. (ed). Clnicas Mdicas de Norteamrica. Obesidad: Aspectos bsicos y aplicaciones clnicas. Vol. 1; 1989: 1-15. 4. Sjostrom CJ, Lissner L, Sjostrom L. Relationship between body weight change, body composition and incidence of cardiovascular risk factors. Int J Obesity 1996; 20(suppl 4): 95100. 5. World Health Organization. Obesity: Preventing ad managing the global epidemic. Report of a WHO Consultation on Obesity. Geneva, 3-5 June, 1997. 6. Flegal K, Carroll M. Overweight and obesity in the United States. Int J Obes Realt Metab Disord. 1998; 22: 38-47. 7. Bray G. Evaluation of drugs for treating obesity. Obes Res 1995; 3: 4255-4345. 8. Allison DB, Cappellien SC. Desing and analisis of obesity treatment ad prevention trials in: Dalton S. Ed. Overweight ad weight management. Gaithersburg, MD. 1997; 557-597. 9. Vargas A. Lizando y col. Obesidad en Mxico. Fund. Mex. para la Salud, A.C. 1999
73