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Cavidad Nasal
Lmites
1- Techo Lmina Cribiforme 3- Medial Septum Nasal
Septum Nasal
Cartlago Cuadrangular Lmina Perpendicular Etmoides Lmina cribosa Seno Esfenoidal
Septum Membranoso
Vomer
Premaxila
1- Hueso Etmoidal Cornete Superior Cornete Medio 2- Hueso Maxilar Superficie Nasal del Maxilar 3- Cornete Inferior 4- Hueso Palatino 5- Hueso Lacrimal 6- Hueso Esfenoideal Procesos Pterigoideos
Proceso Uncinado
Cornete Inferior
Infundibulo Etmoidal
Bula Etmoidal
Drenaje Meatos
1- Superior Celdillas Etmoidales Posteriores 2- Medio Seno Frontal Seno Maxilar Celdillas Etmoidales Anteriores 3- Inferior Conducto Nasolacrimal
Concha Bulosa
Seno Maxilar
Fisiologa Nasal
Mucosa: epitelio cilndrico ciliado pseudoestratificado y clulas serosas con grnulos secretorios. Ph: 5.5 6.5
Funcin Nasal
Olfato
Funcion Nasal
Obstruccin Nasal
Inflamatorias
1- Rinitis Infecciosa 2- Rinitis Alrgica 3- Rinitis Vasomotora 4- Rinitis Medicamentosa 5- Rinitis Atrfica
Mecnicas
1- Desviacin Septal 2-Hipertrofia Cornetes 3- Plipos Nasales 4- Tumores 5- Hipertrofia Adenoidea 6- Cuerpos Extraos 7- Atresia Coanas 8- Paladar Hendido
Definicin
Rinosinusitis: inflamacin membranas mucosas de la nariz, los senos paranasales, los lquidos que estn dentro de estas cavidades y/o del hueso subyacente.
Clasificacin Rinitis
Rinitis Infecciosa Rinitis Alrgica Rinitis Vasomotora Rinitis Mixta Rinitis Medicamentosa Rinitis Crnica Atrfica
Rinitis Infecciosa
Viral: Rinovirus VRS Influenza Parainflueza Adenovirus
Rinitis Infecciosa
Edema y Mucosa Consgestiva
Rinorrea
Nariz Obstruida
Rinitis Vasomotora
Rinitis no alrgica
Se asemeja a la alrgica Pero con Ig E normal Sntomas: Obstruccin nasal Rinorrea Goteo Nasal Posterior Reaccionan: Fro, polvo. Humo, olores fuertes, contaminacin, irritantes ocupacionales y otros no alergenos.
Nariz hiperreactiva, que responde de una manera exagerada a irritantes no especficos sin sensibilizacin alrgica
Rinitis Vasomotora
Tratamiento Mdico:
Descongestionantes
Esteroides Tpicos Aerosol Sistmicos
Tratamiento Invasivo: 1- Inyeccin Submucosa con corticoesteroides 2- Termoreduccin con cauterrio 3- Plstia de Cornetes 4- Vaporizacin Rayo laser CO2 (endoscpico) 5- Plasta Cornetes con Shaver (endoscpico)
Rinitis Medicamentosa
Por uso prolongado de vasoconstrictores tpicos (oximetasolina). Efecto Rebote: dura menos y reaccin es mas intensa. Tratamiento: -S/S Medicamento -Pseudoefedrina -Beclometasona (o similares) Congestion (mucosa roja) Hipertrofia cornetes Inflamacin y Edema
Rinitis Alrgica
Fiebre de Heno
Secrecin Mucosa plida Estado atpico de sensibilidad a alergeno mediado por Ig E
Edema de Cornetes
Rinitis Alrgica
Estado atpico de sensibilidad a alergeno mediado por Ig E Sntomas: Obstruccin Nasal Prurito Rinorrea acuosa Estornudos
Diagnstico Eosinfilos en moco Eosinofilia Aumento Ig E Pruebas Alrgicas
Rinitis Alrgica
Saludo Alrgico
Rinitis Alrgica
RAST ELISA
Cutireaccin
Poliposis Nasal
Secundaria a rinitis alrgica o infeccin crnica
Poliposis Nasal
Tratamiento Mdico Antihistamnicos Esteroides
Tx Quirrgico FESS
ARIA Clasificacin
Intermitente
< 4 das por semana, o < 4 semanas
Persistente
> 4 das por semana o > 4 semanas
Leve
Sueo normal. Sin alteracin de las actividades diarias, deportes, diversin Trabajo y escuela normales. Sin sntomas molestos.
Moderada-Grave
uno o ms . Sueo anormal . Alteracin de las actividades diarias, deportes, diversin . Trabajo y escuela anormales. . Sntomas molestos.
80% pacientes asmticos tienen Rinitis 30% rinitis alrgica tienen asma Triada Samter: polipos nasales, asma y alergia a la aspirina
Rinitis Alrgica
Asma
Vasodilatacin y formacin de edema Ingurgitacin de glndulas mucosas y de las clulas caliciformes Infiltracin de la mucosa y de la submucosa con eosinfilos
Asma
Un desorden inflamatorio crnico en el cual la exposicin a varios estmulos resultan en obstruccin de la va area y limitacin del paso del aire Un desorden inflamatorio mediado por IgE en el cual la exposicin de alergenos en las membranas nasales lleva a sntomas nasales
Rinitis Alrgica
Adapted from National Institutes of Health Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention: A Pocket Guide for Physicians and Nurses. Publication No. 95-3659B. Bethesda, MD: National Institutes of Health, 1998; Bousquet J et al J Allergy Clin Immunol Suppl 2001;108(5):S148-S149.
SGA 2001-W-6472-SS
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Sntomas de Rinitis
Tratamiento
1- Evitar contacto con alergenos 2- Tratamiento Sintomtico Antihistamnicos Descongestionantes Corticoesteroides intranasales Cromoln sdico 3- Inmunoterapia subcutanea de alergenos 4- Medidas de Control Ambiental
Terapia No Farmacolgica
A/C Cerrar Ventanas Medidas Control de caros Retirar Mascotas del ambiente casero Reducir Humedad Evitar alimentos que causen alergia
Terapia Farmacolgica
Antihistamnicos orales Antihistamnicos intranasales Corticoesteroides intranasales Cromoln sdico intranasal Descongestionantes Anti-leucotrienos Anti-IgE (nuevo)
ANTIHISTAMINICOS H1 ORAL TOPICO NASAL OCULAR ESTEROIDE TOPICO NASAL CROMONAS TOPICO NASAL OCULAR DESCONGESTIVOS TOPICO NASAL ORAL ANTICOLINERGICOS
+++ ++ +++ + -
/+ + ++ + ++ + ++
+++ ++ ++ + -
++ +++ + ++ ++
ANTILEUCOTRIENOS
Antihistamnicos Orales
Evitan el prurito nasal, rinorrea y estornudos, pero son menos efectivos en el control de la congestin nasal Bloquean competitivamente el enlace de la histamina por los receptores H1; no revierten ninguna accin ya ejecutada.
Clasificacin de Antihistamnicos
Primera Generacin (sedanes) Bromfeniramina (Dimetap) Clorfeniramina (Clorotrimeton) Hidroxicina (Atarax) Segunda Generacin (no sedantes) Cetirizina (Zyrtec) Fexofenadina (Allegra) Loratadina (Clarityne) Epinastina (Flurinol) Tercera Generacin (metabolito activo) Desloratadina (Aerius) Norastemizole (en investigacin)
Esteroides Nasales
Beclometasona (Beconase) Budesonida (Rhinocort ) Flunisolida (Nasarel ) Fluticasona (Flixonase ) Mometasona (Nasonex ) Triamcinolona (Nasacort )
Anti IgE
Omalizumad (Xolair)
Produccin de Leucotrienos
Cisteinil leucotrienos son liberados en sujetos sensitivos como respuesta a varios estmulos
Vaso Sanguneo
Cisteinil leucotrienos
Edema
Clulas Inflamatorias (e.g., Cel. Madre, eosinofilos)
Contraccin y proliferacin
Adapted from Hay DWP Chest 1997;111(Suppl 2):35S-45S; Lemanske 16:304-309,1997; 278(22):1855-1873; RF JAMA 1995. Adapted from Hay DWP et al Trends Pharmacol Sci Hay DWP et al Trends Pharmacol Sci 1995;16:304-309.
(IL-4, IL-5)
Adapted from Salvi SS et al Chest 2001;119:1533-1546; Meltzer EO Ann Allergy Asthma Immunol 2000; 84:176-187. SGA 2001-W-6418-SS Slide 34
Rinosinusitis
Rinosinusitis
Una condicin manifestada como una respuesta inflamatoria que compromete las membranas mucosas de la nariz, los senos paranasales, los lquidos que estn dentro de estas cavidades y/o del hueso subyacente.
Clasificacin de acuerdo a la duracin de sintomas: Aguda: sntomas que duran menos de 4 semanas Subaguda: sntomas que duran de 4 a 12 semanas Crnica: sntomas mayores de 3 meses Recurrente: 4 o mas episodios de sinusitis aguda 6 meses
Patofisiologa
Patofisiologa
Transporte Secreciones
Transporte Secreciones
Transporte Secreciones
Transporte Secreciones
Complejo Osteomeatal
Pared Lateral Nasal
Proceso Uncinado Infundibulo Etmoidal Hiato Semilunar Receso del Frontal Celdillas Etmoidales Bula Etmoidal Ostium Antro Maxilar Lmina fundamental
Complejo Osteomeatal
Cortes Coronales
Histologa de Rinosinusitis
Rinosinusitis crnica es
predominantemente un proceso proliferativo que est asociado con una fibrosis de la lmina propia, en que predominan los linfocitos, las clulas plasmticas y los eosinfilos con unos posibles cambios en el hueso.
Causas Rinosinusitis
Anormalidades anatmicas Condiciones genticas (fibrosis qustica) Condiciones inmunolgicas y alrgicas Anormalidades sistmicas (Diabetes mellitus). Problemas de origen dentario
Factores ambientales:
Agentes infecciosos Traumatismos Cuerpos extraos Baos en aguas contaminadas. Sustancias irritantes (tabaco enlentece transporte ciliar) Bajas temperaturas (parlisis ciliar) Iatrognicas (taponamiento nasal)
Obstruccin del drenaje masas tumores plipos Obstruccin del Infundbulo celdilla de Haller desviacin septal concha bulosa
Rinitis Alrgica Alteraciones inmunolgicas en general Alteraciones a nivel de subclases de inmunoglobulinas IgG3, IgG2 Dficit de IgA Dficit en la fabricacin de anticuerpos contra antgenos polisacridos como pneumococos, VIH positivos
infecciones o extraccin de piezas dentarias cuyas races puedan estar en relacin al seno maxilar, como el primer y segundo premolar y primer y segundo molares superiores (excepcionalmente el tercer molar).
Inflamatorios 1-Rinitis Infecciosa** 2-Rinitis Alrgica 3-Rinitis Vasomotora Mecnica 1-Desviacin Septal 2-Hipertrofia Cornetes 3-Plipos Nasales 4-Tumores 5-Cuerpo Extrao 6-Paladar Hendido
Inflamatoria
Desviacin Septal
Desviacin Septal
Tumor Nasal
Hipertrofia Adenoidea
Atresia de Coana
Bacterias Rinosinusitis
Sinusitis Aguda
Estreptococo pneumoniae Haemofilus influenzae Moraxella catarrhalis
Sinusitis Crnica
Estafilococos aerius Anaerobios: Bacteroides sp. Fusobacterium sp.
Diagnstico
CLINICO
EXAMEN FISICO
Mucosa Nasal Edematosa Descarga Post-Nasal Mucopurulenta Edema Facial Dolor a la Presin sobre SPN Halitosis Fiebre
Diagnstico
Presencia de 2 o ms hechos mayores, o un hecho mayor y dos menores. El nico elemento diagnstico per se es la presencia de secrecin purulenta al examen.
Hechos mayores: Dolor o sensacin de presin facial Congestin facial Obstruccin nasal Rinorrea, que puede ser purulenta, o descarga posterior Hiposmia/anosmia Pus en la cavidad nasal en el examen Fiebre, slo en la rinosinusitis aguda
Hechos menores: Cefalea Fiebre, en todas las no agudas Halitosis Decaimiento Dolor dental Tos Otalgia
Rinoscopa Anterior
Endoscopa Rigida
SPN (Waters, Caldwel, lateral) Nivel Hidroaereo Opacidad Uniforme Unilateral Mucosa Polipoidea Engrosada
Tomografa Computarizada Demuestra Patologa no demostrada en Rx Simples Evalua estructuras inaccesibles en Rx Simples Muestra variaciones anatmicas Gran ayuda en planeamiento Qx
TC Sagital
Tomografa Computadorizada
Waters-TAC-RMN
Tumores)
Mictica
Rinitis Alrgica
Tendencia Familiar Surco Transversal Suprapunta Saludo Alrgico Mucosa plida Rinorrea espesa y transparente Reaccin alrgica Obstruccin complejo Osteomeatal
Triada Samter
Polipos Nasales
Poliposis Nasal
Descrita en 1983 Inicialmente Sinusitis Alrgica por Aspergillus Adultos jvenes sanos con sinusitis bacteriana TC: opacidades o calcificaciones en placas Elevada Ig E total, Eosinofilia y Cutirreaccin + Dx Histolgico: cristales de Charcot Lyden, pocas hifas micticas, mucina alrgica, no invacin tisular. Entidad diferente al Aspergiloma Tx: FESS y Esteroides
Complicaciones Sinusitis
Orbitarias
Intracraneales
1- Edema Palpebral 2- Absceso Subperiostico 3- Celulitis Orbitaria 4- Absceso Orbitario 5- Trombosis del Seno Cavernoso
1- Meningitis 2- Abscesos Epidurales 3- Absceso Subdural 4- Absceso Enceflico 5- Trombosis del Seno Cavernoso
Pansinusitis
Complicaciones Orbitarias
Complicaciones Orbitarias
Complicaciones Intracraneales
Complicaciones Intracraneales
Complicaciones Intracraneales
Tratamiento Sinusitis
Metas
Tratamiento Mdico
Sinusitis aguda
80% se resuelve totalmente Antibioticos: Primario Amoxicilina con/sin Ac. Clavulnico Eritromicina + TMP/SMX Alternativas Cefuroxime Cefaclor Claritromicina Quinolonas D.Fairbanks 2001
Tratamiento Mdico
Descongestionantes tpicos: Oximetazolina (slo por 5 das para evitar efecto rebote) Descongestionantes orales: pacientes muy congestionados, y asociados a algn antialrgico si existen antecedentes atpicos Mucolticos Antialrgicos Corticoides tpicos Analgsicos
Tratamiento Mdico
Sinusitis Crnica
Primario Amoxicilina + Ac.Clavulanico Ciprofloxacina + Metronidadol (polipos) Alternativa Clindamicina Cefuroxime + Metronidazole Moxifloxacin (Avelox)
Dx Bacteriano Tratamiento
Sinusitis Crnica o Recurrente con falla tx mdico Septumplasta, Amigdalectomia, Adenoidectomia y plasta de cornetes Caldwel-Luc FESS: ciruga funcional endoscpica de senos paranasales Corrige obstruccin anatmica Remueve enfermedad SPN Permiabiliza ostiums naturales Re-establece limpieza mucociliar
Septumplasta
Plasta de Cornetes
Plasta de Cornetes
Caldwel - Luc
FESS
FESS
Preoperatorio
Post-Operatorio
Complicaciones FESS
Complicaciones FESS