Trauma Cuidados Criticos

2do CONGRESO DE TRAUMA SEGUNDO ANIVERSARIO RC4
Cuidados Crticos en el Politraumatizado

Dr. Luis Quinteros
Medicina de Emergencia Crdoba, Argentina
www.reeme.arizona.edu
Cuidados Crticos
Etapas / Fases A. Evaluacin primaria B. Resucitacin C. Auxiliares de la Evaluacin Primaria D. Evaluacin Secundaria, Historia E. Auxiliares de la Evolucin Secundaria F. Cuidados definitivos G. traslado
Cuidados Crticos
A Revisin Primaria ABCDE 1. Va area con control de columna cervical 2. Respiracin y Ventilacin 3. Circulacin con control de hemorragia externa 4. Deficit neurolgico: evaluacin somera 5. Exposicin / ambiente (evitar hipotermia)
Cuidados Crticos
B Resucitacin 1. Oxigenacin y ventilacin 2. Manejo del shock, lneas intravenosas, solucin Ringer Lactato 3. Contina tratamiento de lesiones identificadas
Cuidados Crticos
C Auxiliares de Revisin primaria y Resucitacin 1. Monitoreo - Anlisis fases en sangre F. Resp - CO2 al final de la espiracin - ECG - Oximetra pulso - Presin arterial 2. Sondas urinaria y gstrica 3. Estudios diagnsticos y Rayos x - Trax - Pelvis - Columna cervical - Ecografa abdominal (lavado peritoneal)
Cuidados Crticos
D Revisin Secundaria / Historia amplia 1. Cabeza y crneo 2. Maxilofacial 3. Cuello 4. Trax 5. Abdomen 6. Perin / recto / vagina 7. Musculoesqueleto 8. Examen neurolgico completo 9. Tubos y dedos en cada orificio
Cuidados Crticos
E Auxiliares de la Revisin Secundaria 1. Tomografa computarizada 2. Estudios radiolgicos de contraste 3. Radiologa de extremidades 4. Endoscopa y ecografa
Despus que las lesiones potencialmente letales han sido identificadas y tratadas y el paciente est estable desde el punto de vista hemodinmico y ventilatorio
Cuidados Crticos
F Cuidados Definitivos
El tratamiento o manejo definitivo se inicia luego de haber identificado las lesiones, y haber manejado aquellas potencialmente letales.
Cuidados Crticos
G Traslados
Cuando las lesiones del paciente superan las capacidades de la institucin debe iniciarse el traslado hacia otro Hospital, no slo ms cercano, sino ms apropiado
Cuidados Crticos
Va Area
Cuidados Crticos
Va Area Objetivos: Establecer una va area permeable y protegida Suministrar oxgeno correctamente Brindar apoyo ventilatorio apropiado
Prioridad mxima: evitar Hipoxemia
Cuidados Crticos
Cuidados Crticos
Va Area Peligros Latentes 1. Incapacidad para intubar o lograr una va area quirurgica 2. Broncoaspiracin por vmito de contenido gastrico (equipo de aspiracin) 3. Distensin gstrica y sus posibles consecuencias= hipotensin, broncoaspiracin 4. Fallas en el instrumental (laringoscopio, TET, oximetro)
Cuidados Crticos
Respiracin y Ventilacin Para una correcta ventilacin se necesita una funcin adecuada de los pulmones, la pared torcica y el diafragma
Cuidados Crticos
Cuidados Crticos
Respiracin y Ventilacin Peligros Latentes 1. No identificacin de lesiones con compromiso agudo de la ventilacin; Neumotrax a tensin; Trax inestable; Hemotrax masivo; neumotrax abierto 2. Agravamiento del neumotrax posterior a la intubacin y ventilacin con bolsa amb o ventilador
Cuidados Crticos
Circulacin y Control de Hemorragias La Hipotensin despus de un traumatismo debe considerarse de origen hipovolmico, hasta demostrar lo contrario. La hemorragia externa debe ser identificada y controlada durante la revisin primaria
Cuidados Crticos
Cuidados Crticos
Circulacin y Control de Hemorragias Peligros Latentes 1. Los pacientes ancianos pierden la capacidad de responder con taquicardia y la presin arterial tiene poca relacin con el gasto cardaco 2. Los nios frecuentemente demuestran pocos signos de hipovolemia 3. El atleta bien entrenado no presenta habitualmente taquicardia 4. Desconocimiento de los antecedentes al momento de la atencin inicial
Cuidados Crticos
Cuidados Crticos
Deficit Neurolgico Peligros Latentes Intervalo lcido que acompaa al hematoma epidural Agudo. El compromiso del estado de conciencia puede deberse a la disminucin de la oxigenacin y/o la perfusin cerebral, o ser consecuencia directa del traumatsmo de crneo.
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Exposicin / Control Ambiental La ms importante es la temperatura corporal del paciente y no el comfort del equipo de salud = Prevenir Hipotermia El control de la hemorragia puede disminuir el problema de la hipotermia
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Resucitacin Para maximizar la sobrevida del paciente es necesaria una resucitacin agresiva y tratar las lesiones que amenazan la vida, tan pronto como son identificadas: Oxigeno, Va area segura, reposicin de volmen
Cuidados Crticos
Auxiliares de Revisin Primaria y Resucitacin Monitoreo Electrocardiogrfico (arritmias cardacas) Cateter Urinario (imposibilidad tcnica/ contraindicaciones) Cateter gstrico (induccin del vmito) Rayos X y estudios diagnsticos (retraso de la resucitacin) Monitoreo FR/gases arteriales Oximetro de pulso Presin arterial
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Revisin Secundaria
Cuidados Crticos
Revisin Secundaria Peligros latentes Edema facial puede impedir examen ocular Fracturas seas mediales de dificil deteccin Lesiones vasculares inadvertidas del cuello Lesiones de raices nerviosas cervicales inadvertidas Ulceras de decbito sacra tempranas Los ancianos no toleran lesiones torcicas menores Los nios frecuentemente tienen lesiones graves intratorcicas sin evidente compromiso de la pared torcica
Cuidados Crticos
Revisin Secundaria Peligros latentes 8. Evitar manipulacin excesiva de la pelvis 9. La lesiones de rganos retroperitoneales son de dificil diagnstico 10.Lesiones uretrales en mujeres, poco frecuentes 11.Dificil deteccin de embarazo temprano 12.La fractura de pelvis puede ocasionar una hemorragia fatal 13.Las fracturas de mueca, manos y pies son diagnsticadas tardamente 14.La mayoria de la maniobras diagnsticas y teraputicas en el traumatizado aumentan la PIC
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Auxiliares de la Revisin Secundaria
Estos estudios complementarios especializados (que requieren habitualmente el traslado del paciente), no deben ser realizados hasta haber logrado la estabilidad hemodinmica y ventilatoria
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Tratamiento Mdico Definitivo Aspectos Mdico - legales Registros Informacin a familiares
Cuidados Crticos
Definicin de prioridades Trabajo sistematizado Trabajo en equipo Alto ndice de sospecha Reevaluacin permanente
Caso 1
06/ 11/ 04 20. 45 hs Masculino 43 aos MI: HAF ( trax, cuello y miembros) Taquipnea, palidez generalizada, sudoracin, excitacin psicomotriz. Aliento etlico. Mltiples orificios de entrada de proyectil en cuello, trax y miembro superior izquierdo. Enfisema subcutneo en trax y cuello. Hematoma cervical. Hipoventilacin en campo pulmonar derecho. No soplos carotdeos. Pulsos perifricos positivos, simtricos. Ruidos cardiacos normofonticos, taquicardia. Abdomen s/ p. Pupilas intermedias, isocricas, reactivas. Moviliza los cuatro miembros. Signos vitales: TA 111/ 85 mmHg FC 120 x FR 32 x` T 36
APP: ? Alergias: ? Mascara de O2 con reservorio. IV 2000 solucin Ringer Lactato. SNG. SV. Toracotomia mnima derecha 800 cc3 hemtico. 1 U de GRS. Venopuncion subclavia izquierda. ARM Rx torax Rx columna cervical: s/p ECG: taquicardia sinusal No se visualiza liquido en pericardio TC de trax y cuello con contraste 22, 40 hs Ingresa a quirfano
Toracotomia mnima bilateral: se recambia tubo de trax derecho drenando 100 cc3 hemtico, izquierdo para drenaje de neumotrax. Cervicotomia derecha no constatndose lesin. Ingresa a UTI
07/ 11/ 04: coma farmacolgico, hipotermia, hipotensin, taquicardia. Convulsiones subintrantes. TC enceflo: calcificacin de la hoz del cerebro. 08/ 11: estable hemodinmicamente, coma farmacolgico. Patrn gasomtrico de SDRA. Hematocrito 23% se transfunde 1 U GRS. Radiografa de trax: infiltrados heterogneos difusos bibasales, neumotrax residual izquierdo con tubo acodado se retira. Angiografa cerebral de vasos de cuello normal. 10/ 11: Febril. Pancultivos. Se repite TC encfalo por persistir con convulsiones, sin cambios respecto a la del ingreso.
12/ 11: hemocultivo no desarrolla 13/ 11: tratamiento antibitico emprico para neumona: clindamicina- amikacina 15/ 11: urocultivo no desarrolla. Alimentacin por SNG. Hto 23% se transfunden 2 U GRS. Se retira tubo de trax izquierdo 16/ 11: se retira tubo de trax derecho y se efecta traqueostomia. Persiste con convulsiones tnico- clnicas generalizadas. Hiponatremia. 17/ 11: fiebre persistente. Se suspenden antibiticos. 18/ 11: Pancultivo. Electroencefalograma. 19/ 11: Radiografa de trax: atelectasia basal derecha. Aspirado traqueal
23/ 11: Desarrollo de Acinetobacter spp en muestra de aspirado traqueal, se inicia tratamiento con imipenem. Urocultivo > 10,5 UFC/ ml Enterobacter spp. Hemocultivo y retrocultivo no desarrollan. Convulsiones tnico- clnicas generalizadas vs mioclonias? Fenitoina 300 mg/ da. 24/ 11: Neumonia por Pseudomas, se agrega colistin. 25/ 11: Urocultivo > 10,5 UFC/ ml Pseudomonas spp. 26/ 11: convulsiones persistentes. Fenobarbital 0,1 g IM 28/ 11: mioclonias 29/ 11: se inicia el destete. Fenobarbital 300 mg/ dia
2/ 12: 25 das de UTI. 21 das alimentacin enteral. 9 da imipenen. Vigil, apertura ocular espontnea, no dirige mirada, muecas faciales al estimulo doloroso, moviliza miembros inferiores. Ventilacin espontnea con tubo en T por traqueostomia. Broncorrea importante. Afebril por 24 horas. Persiste con mioclonias. Fenitoina 400 mg/ da y fenobarbital 200 mg/ da.
Caso 2: Herida Penetrante Cardaca
Presentacin de un caso clnico Herida Penetrante Cardaca
Hospital municipal de Urgencias Crdoba
MC: paciente masculino, 31 aos, que ingresa el 14/11/04, trado por SEM 107, con HAB en regin precordial paraxifoidea derecha de aproximadamente 1,5 cm. Examen Fsico: Glasgow de 3/15, sudoroso, TA 141/123 FC:130 x`, ingurgitacin yugular, R1 R2 hipofonticos, Buena entrada bilateral de aire, se palpan pulsos carotideos y femorales Reanimacin: segn normas ATLS se colocan 2 vas en MSD y MSI, y O2 en mascarilla.
Estudios complementarios: - tipificacin grupo y factor - laboratorio de rutina - US cardiaca Procedimientos: pericardiocentesis con resultado negativa. Paciente pasa a ciruga
Procedimiento Quirrgico: Se realiza toracotoma anterolateral amplia por 5 EII hasta cavidad pleural, se constata taponamiento cardiaco y PC, se realiza masaje cardiaco, con respuesta positiva, apertura amplia longitudinal de pericardio, se constata hemopericardio que se evacua, lesin de VD de 2 cm. Se realiza cardiorrafia con polipropileno 2/0 y capitones de Dacron.
Se deja ventana pleuro pericrdica y cierre de toracotoma con drenaje pleural. Pte. pasa al Shock Room donde cursa sus post operatorio inmediato. Laboratorio postoperatorio Cursa sus Primeras 24 Hs. en ARM, se extuba el da 15/11/04 y pasa al internado. Comienza con tos productiva al 3 da, continua con KTR.
Al cuarto da, 18/11/04 se retira drenaje pleural. A las 12:30 el pac. desarrolla descompensacin hemodinmica con insuficiencia respiratoria, taquipnea, taquicardia, y alteracin de la conciencia. Se solicita RX trax en lo cual se observa lo siguiente.
Laboratorio ECG: TAC torcica Se decide reintervenir al pte. con diagnostico de hernia o luxacin cardiaca. Se realiza rafia pericrdica dejando drenaje y ventana pericrdica y nuevo drenaje plural.
El paciente sale de quirfano en ARM, cursando actualmente con SDRA , fiebre, con hemo y urocultivo negativos. Al tercer da de reintervencin se retira drenaje pericrdico Pte cursa sptimo da de reintervencin en ARM
Cuidados Crticos
Gracias

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