Afecciones ms frecuentes del tejido conectivo y de las articulaciones

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AFECCIONES MS FRECUENTES DEL TEJIDO CONECTIVO Y DE LAS ARTICULACIONES

ARTRITIS REUMATOIDEA
Ana Mara Torres Lima

Patogenia
La AR es una enfermedad que afecta del 1 al 3 % de la poblacin mundial y su debut es ms frecuente entre la 3ra. y la 5ta. dcadas de la vida. Existe un marcado predominio de mujeres afectadas proporcin femenino/masculino: 3:1.Aunque en otras latitudes tiene predominio por la poblacin caucsica, en algunos estudios casusticos realizados en nuestro medio es ms frecuente entre negros y mestizos en este dato debe considerarse el alto grado de mestizaje en nuestra poblacin. A pesar de mltiples investigaciones en este sentido, la causa de la AR permanece an desconocida, aunque se ha podido comprobar que deben coexistir en un mismo paciente, varios factores ambientales, genticos, inmunolgicos, endocrinos y hasta psicolgicos para que aparezcan las manifestaciones clnicas de esta entidad. Entre los factores ambientales se cita la presencia de numerosos microorganismos, en especial bacterias y virus, que pudieran desencadenar las reacciones inmunolgicas que dan lugar al cuadro hstico de esta enfermedad; entre ellos, el M. tuberculosis y el Virus de Epstein-Barr que tienen mimetismo molecular con algunas secuencias de aminocidos presentes en la molcula HLA de clase II de algunos pacientes con AR, o algunos retrovirus que desencadenan la expresin de oncogenes que pudieran ser responsables de la formacin del pannus a nivel articular.

Concepto
La artritis reumatoidea (AR) es una enfermedad inflamatoria crnica y sistmica que afecta fundamentalmente las articulaciones, su evolucin es variable y por lo general progresiva. En ausencia de un tratamiento adecuado, conduce rpidamente a la invalidez, temporal o permanente. Esta enfermedad, despus de la osteoartritis, es la causa ms frecuente de invalidez permanente entre todas las enfermedades del sistema osteomioarticular (SOMA) y, por ese motivo, tiene una repercusin negativa muy trascendente, tanto para la economa personal y familiar del paciente, como para todo el sistema de Seguridad Social en nuestro medio y tambin en otras partes del mundo.

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Temas de Medicina General Integral el curso clnico son pleomrficos. Para facilitar el anlisis de los pacientes se han establecido criterios diagnsticos por el Colegio Americano de Reumatologa relacionados ms adelante que son universalmente aceptados, pero que deben manejarse con la flexibilidad necesaria para individualizar a cada paciente, sobre todo, cuando tambin existen manifestaciones clnicas extraarticulares. Tanto la artritis erosiva, como las manifestaciones sistmicas, son ms comunes en los pacientes que tienen factor reumatoideo positivo a ttulos elevados de este autoanticuerpo. Con frecuencia existen sntomas prodrmicos, que anteceden al desarrollo de la enfermedad: fatiga, anorexia y prdida de peso. Pueden haber episodios de artritis intermitente, antes de que se desarrolle la artritis crnica. El inicio puede ser agudo en aproximadamente el 20 % de los pacientes y a menudo se acompaa de fiebre y toma del estado general.

La presencia de factores genticos predisponentes a esta enfermedad se asocia, principalmente, con la frecuencia mayor de pacientes con AR entre los individuos portadores de algunos haplotipos HLA determinados los ms conocidos son el HLA DR4 B*0401 y HLA DR4 B*0404, e incluso en la mayor severidad, con deformidades precoces y manifestaciones sistmicas graves entre los pacientes homocigticos para estos alelos HLA. Tambin se encuentran otras alteraciones genticas entre los pacientes con AR, como la que se asocia con un dficit en la galactosilacin (contenido de carbohidratos) de las molculas de IgG, confirindoles carcter antignico que desencadenan la sntesis de factores reumatoideos. Entre los factores inmunolgicos presentes en la patogenia de la AR, encontramos activacin de la respuesta inmune, tanto a nivel humoral con formacin de factores reumatoideos y complejos inmunes, y activacin de los componentes del sistema del complemento, como a nivel celular con participacin clave de los linfocitos T y predominio de la poblacin denominada T helper 1, y aumento en la secrecin y funcin de las citocinas segregadas por estos linfocitos T helper 1 fundamentalmente, factor de necrosis tumoral alfa e interfern gamma. Por ambas vas de activacin inmune se liberan numerosas sustancias facilitadoras de la quimiotaxis y de la adhesin celular, que tienen como resultado final un cuadro histolgico de una inflamacin crnica con proliferacin celular destructiva e invasin del tejido subyacente que, en grados muy avanzados, ha sido comparada, por algunos autores, con un proceso canceroso a nivel local. En cuanto a las hormonas, est comprobado que esta afeccin es ms frecuente en mujeres, sobre todo en edad reproductiva, lo que se ha asociado con el papel inmunopotenciador que tienen los estrgenos. Considerando los factores psicolgicos, se ha comprobado que en algunos pacientes, el factor desencadenante de todo el disbalance que conduce al dao articular, es un estmulo exgeno, lo suficientemente estresante, como para romper el equilibrio en el eje psico-neuro-endocrino-inmunolgico, tambin se ha sealado la presencia, en algunos enfermos, de AR de la sustancia P, liberada en sus terminaciones nerviosas, que constituye un inmunomo-dulador muy potente y que, en un individuo genticamente susceptible, podra desencadenar todos los fenmenos patognicos de esta enfermedad.

Manifestaciones articulares La afeccin articular se traduce en dolor, rigidez, limitacin de movimiento e inflamacin. La magnitud del dolor no est en relacin con el grado de inflamacin, y habitualmente aumenta con los movimientos de la articulacin afectada y en menor grado con los cambios de temperatura. La rigidez articular matutina es prolongada (ms de 1 h) y su duracin est en relacin con la actividad de la enfermedad; la patogenia de la rigidez est en la congestin sinovial, el engrosamiento de la cpsula articular y la presencia del lquido sinovial a tensin. La movilidad articular est limitada, inicialmente por dolor y a largo plazo por fibrosis capsular, contractura muscular, laxitud o ruptura de tendones o ligamentos y finalmente, por anquilosis fibrosa u sea. La AR puede afectar cualquier articulacin diartroidal, las ms frecuentemente afectadas son las pequeas articulaciones de las manos interfalngicas proximales y metacarpofalngicas, muecas, rodillas y articulaciones de los pies. El patrn de afeccin ms frecuente es poliarticular, bilateral y simtrico. En un pequeo porcentaje de pacientes, la enfermedad permanece oligoarticular usualmente en rodillas durante meses o aos. A medida que la enfermedad progresa, se afectan los codos, los hombros, las articulaciones esternoclaviculares, las coxofemo-rales y los tobillos. Es menos comn que se afecten las articulaciones temporomandibulares y la columna cervical. En las crisis, que alternan con perodos de remisin, van sucedindose de forma progresiva las deformidades articulares, entre las ms comunes se encuentran: las deformidades en las manos desviacin cubital de los dedos, subluxacin de las falanges proximales, desviacin en cuello de cisne y aumento de tejidos blandos en el dorso de la

Diagnstico positivo
CUADRO CLNICO La AR podra definirse sindrmicamente como una poliartritis simtrica, crnica; aunque la forma de inicio y

Afecciones ms frecuentes del tejido conectivo y de las articulaciones mueca, los codos contractura en flexin, los hombros limitacin a la abduccin, las rodillas hipertrofia sinovial con hipotrofia del cudriceps, contractura en flexin y valgo de rodilla, los tobillos limitacin a los movimientos del pie, subluxacin de la cabeza de los metatarsianos, hallux valgus, pronacin del tobillo y en la columna cervical dolor y rigidez, posible luxacin y atlanto-axoidal.

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b) Venulitis. c) Vasculitis necrosante diseminada de arterias de mediano calibre. 9. Diversas. Puede encontrarse linfadenopata, manifestaciones larngeas por sinovitis de la articulacin cricoaritenoidea, alteraciones auditivas y nefropata habitualmente inespecfica y discreta, sndrome de Felty AR ms esplenomegalia ms leucopenia, hiperpigmentacin cutnea, lceras de las piernas, trombocitopenia, leucopenia a expensas de los neutrfilos, con infecciones recurrentes. Como ya mencionamos, para establecer el diagnstico de AR, son de gran utilidad los criterios elaborados con este propsito por el Colegio Americano de Reumatologa que son los siguientes: 1. Rigidez matutina de al menos 1 h. 2. Inflamacin de 3 articulaciones o ms. 3. Inflamacin de muecas, metacarpofalngicas o interfalngicas proximales. 4. Inflamacin articular simtrica. 5. Cambios radiogrficos en manos caractersticos de AR, que deben incluir erosiones o descalcificaciones seas. 6. Ndulos reumatoideos. 7. Factor reumatoideo positivo en el suero. Para elaborar el diagnstico, deben estar presentes, cuatro o ms de los criterios mencionados. Los criterios 1, 2 y 3 deben estar presentes durante 6 semanas o ms. Para corroborar el diagnstico clnico, en los exmenes complementarios, tanto de laboratorio, imagenologa u otros, podrn encontrarse las alteraciones correspondientes a las manifestaciones clnicas que hemos mencionado.

Manifestaciones extraarticulares Dentro de estas se encuentran por orden de frecuencia: 1. Ndulos reumatoideos. Localizacin subcutnea, en reas sometidas a presin: bursa olecraneana, superficies de extensin de antebrazos, tendn de Aquiles, etc. 2. Manifestaciones hematolgicas. Anemia normoctica, hipocrmica asociada con la actividad de la enfermedad. 3. Manifestaciones pleuropulmonares. Son frecuentes en la AR, pueden preceder a otras manifestaciones sistmicas y pueden encontrarse: a) Compromiso pleural 25 a 50 % de los pacientes: - Pleuritis: . Fibrinosa. . Granulomatosa. . Derrame pleural. . Neumotrax. b) Lesiones intersticiales: - Neumona intersticial. - Fibrosis de lbulos superiores. - Ndulos. - Ndulos amiloideos. - Neumoconiosis reumatoidea (sndrome de Capln). - Ndulos pulmonares. - Bronquiolitis obliterante. - Vasculitis pulmonar. - Bronquiectasias. - Hemorragia alveolar. 4. Manifestaciones cardiovasculares. Pueden encontrarse desde pericarditis fibroadhesiva, miocarditis granulomatosa o intersticial, hasta trastornos anatmicos de la vlvula mitral, sin traduccin funcional. 5. Manifestaciones hepticas. Hepatomegalia frecuente. 6. Manifestaciones oculares. Iritis, iridociclitis, uvetis anterior y epiescleritis. 7. Manifestaciones neurolgicas: a) Neuropata. b) Sndrome de atrapamiento de nervios perifricos. c) Mielopata cervical si hay subluxacin atlantoaxoidea. 8. Vasculitis reumatoidea: a) Capilitis.

Tratamiento
Una vez establecido el diagnstico de AR, la labor del equipo de salud en sus funciones preventivo-curativas, est encaminada hacia: 1. Quitar el dolor. 2. Reducir o suprimir la inflamacin. 3. Minimizar los efectos secundarios. 4. Preservar la funcin muscular y articular. 5. Reincorporar al paciente a la vida productiva. Para lograr estos objetivos, debe constituirse un equipo multidisciplinario, que permita la atencin psicolgica, mdica y rehabilitadora de estos pacientes. El tratamiento farmacolgico se basa en la administracin de medicamentos, como son:

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Temas de Medicina General Integral pueden reportar ms perjuicios que beneficios, con el paso del tiempo. Se emplean tambin algunas terapias experimentales, modificadoras de algunos elementos fundamentales en la patogenia de la enfermedad ejemplo: anticuerpos monoclonales dirigidos contra algunas molculas como el factor de necrosis tumoral alfa o el marcador de linfocitos T CD3, pero los resultados an son controversiales y todava debemos esperar un tiempo, para que los estudios actuales tengan resultados esperanzadores para estos enfermos.

1. Antiinflamatorios no esteroideos (AINES): a) Piroxicam: 20 mg/da. b) Diclofenaco sdico: de100 a 150 mg/da. c) Naproxeno: 1 000 mg/da. d) Aspirina: de 3 a 6 g diarios. e) Indometacina: de 150 a 200 mg diarios. 2. Drogas de segunda lnea o modificadoras del curso de la enfermedad (DMARDS). Entre ellas se incluyen varios medicamentos: a) Antipaldicos: cloroquina o hidroxicloroquina, 1tab. al da por v.o. b) Compuestos con oro (sales de oro): administrados de la manera siguiente: - Auronofina por v.o. 3 mg cada 12 h. - Aurotiomalato o aurotiolocosa por va i.m: 10 mg la primera semana, luego 25 mg la siguiente, y por ltimo, 50 mg semanal, hasta llegar a 1g, para despus poner 50 mg mensual. c) Dpenicilamina: comenzar con 125 250 mg/da e ir incrementando esta dosis cada 8 a 12 semanas, hasta lograr remisin clnica o alcanzar dosis de 1,5 a 2 g/da. d) Sulfasalazina: se usa 2 g por v.o., pero para llegar a esta dosis se debe incrementar semanalmente 500 mg. e) Metrotexato: se utiliza por v.o. en dosis de 7,5 a 15 mg por semana, hasta 25 mg/da. f) Azatioprina: se usa de 1 a 3 mg/kg, sin exceder los 150 mg/da por v.o. g) Otros inmunosupresores: ciclofosfamida, ciclosporina A. Todas estas drogas requieren chequeo hematolgico mensual por tener efectos colaterales importantes. La seleccin de la DMARD requerida por cada paciente, depende de sus caractersticas individuales y las de la propia enfermedad. En algunos pacientes se han empleado ms de una DMARD de forma simultnea, pero los resultados de estas terapias combinadas, son an motivo de discusin, aunque se ven muy buenos resultados. En aquellos pacientes que las manifestaciones clnicas no se controlan por la administracin de estos medicamentos (AINES y DMARDS) o que tienen recadas agudas de las manifestaciones inflamatorias o una participacin sistmica importante, es recomendable el uso de corticosteroides, que por sus reacciones colaterales adversas se preconiza su administracin por un perodo mnimo indispensable, para controlar las manifestaciones que dieron lugar a su empleo, y en la dosis mnima necesaria, para lograr el control de dichas manifestaciones. Es recomendable, en aquellos pacientes para los que su uso es indispensable por perodos prolongados, no exceder la dosis promedio diaria de 7,5 mg de prednisona o sus equivalentes. No son recomendables las inyecciones reiteradas de corticosteroides intrarticulares, por sus efectos conocidos sobre las estructuras seas subyacentes, que

CRITERIOS DE REMISIN AL REUMATLOGO Todo paciente con criterio de la enfermedad debe ser remitido al reumatlogo para valorar el diagnstico y establecer el tratamiento. Adems, todo paciente con diagnstico de AR que se encuentre descompensado, debe ser evaluado por el reumatlogo.

ARTRITIS REACTIVA
Virginia Torres Lima Roberto Torres Moya
Bajo este nombre se seala una artritis no purulenta, secundaria a una infeccin en otro sitio del organismo, sin infeccin articular. La infeccin precedente es bsicamente gastrointestinal o genitourinaria. Es usual que aparezca tras un perodo de latencia casi siempre, menor de un mes, y afecta, con un cuadro muy agudo, algunas de las grandes articulaciones (es oligoarticular); aunque no deja secuelas y su curso es autolimitado, puede evolucionar por brotes.

Patogenia
Las artritis reactivas pueden deberse a infecciones por mltiples microorganismos: 1. Bacterias: especies de los gneros Streptococcus, Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter, Clostridium, Brucella, Klebsiella, Neisseria meningitidis y N. gonorrhoeae, entre otras. 2. Clamidias: Chlamydia trachomatis. 3. Espiroquetas: Borrelia burgdorferi. 4. Virus: hepatitis B, rubola, rubola atenuado (vacuna), parotiditis, varicela zoster, Epstein-Barr, adenovirus, arbovirus, citomegalovirus, parvovirus y otros.

Afecciones ms frecuentes del tejido conectivo y de las articulaciones 5. Protozoarios: Entamoeba histolytica y Giardia lamblia. 6. Helmintos: Strongyloides stercoralis y Taenia saginata. Los pacientes con artritis reactivas, debidas a enteritis infecciosas o a infecciones adquiridas por contacto sexual, tienen una clara predisposicin gentica, sealada por la presencia del antgeno de histocompatibilidad HLA-B27 en ms del 70 % de los casos. En las producidas por otras infecciones, no ha podido demostrarse una asociacin gentica tan evidente. La probable patogenia de esta artritis es inmunolgica en todos los casos, ya sea por complejos inmunes antgeno bacteriano o viral ms anticuerpo como parece ser en la mayora de los pacientes, o por anticuerpos cruzados entre los tejidos del paciente y antgenos microbianos con el denominado mimetismo molecular como sucede en la fiebre reumtica y con algunos antgenos de Klebsiella, que tienen homologa en su secuencia de aminocidos con el HLA-B27.

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Del 5 al 10 % de los pacientes, pueden presentar dolor lumbosacro por inflamacin de la articulacin sacroilaca y algunos desarrollan entesopata, tendinitis de Aquiles o fascitis plantar; tambin pueden aparecer iritis y otras manifestaciones del sndrome de Reiter, sobre todo en aquellos pacientes que tuvieron shigelosis o que adquirieron la infeccin por contacto sexual. La uretritis con secrecin serosa o blanquecina, puede aparecer tambin en los casos debidos a enteritis aguda. La prostatitis, cervicitis, vaginitis y cistitis se consideran como equivalentes de la uretritis. Pueden presentarse con fiebre poco elevada (38,5 o C o menor) y sntomas generales, que usualmente son leves.

EXMENES COMPLEMENTARIOS No hay prueba diagnstica especfica. La eritrosedimentacin est moderadamente acelerada. En el hemograma puede haber o no anemia y puede encontrarse una discreta leucocitosis. El factor reumatoideo, los anticuerpos antinucleares, el ttulo de antiestreptolisina O, el cido rico y la protena C reactiva son normales o negativos. Si se realiza una artrocentesis, en el lquido sinovial se descarta la presencia de algn germen diagnstico diferencial de la artritis sptica, pero puede encontrarse leucocitosis 10 a 20 000 leucocitos/mm3. Deben realizarse exmenes que permitan establecer la causa: coprocultivo, exudado vaginal o uretral y urocultivo. Si se investiga la presencia del HLA-B27, se encuentra positivo hasta en el 70 % de los pacientes. El diagnstico de certeza se establece con los antecedentes de la infeccin y la artritis de corta evolucin. La presencia de oligoartritis aguda o subaguda, precedida 1 a 4 semanas por diarrea de pocos das de duracin, o de uretritis, es suficiente para sospechar el diagnstico, a pesar de que no se aslen bacterias patgenas en el coprocultivo, ni en el exudado uretral. Si puede demostrarse el microbio causal, el diagnstico se refuerza. La presencia del HLA-B27 apoya el diagnstico, pues identifica a la poblacin ms susceptible, pero no establece el diagnstico y su ausencia no lo descarta.

Diagnstico positivo
CUADRO CLNICO Es ms frecuente en el sexo masculino y entre la 3ra. y la 5ta. dcadas de la vida, pero puede aparecer a cualquier edad, incluso en los nios. Existen antecedentes de infeccin enteral que duran pocos das y se manifiestan por fiebre, dolor abdominal y diarrea acuosa o disentrica. Si hubo infeccin genitourinaria, esta se manifest como uretritis inespecfica, que produce ardor uretral y exudado uretral transparente o blanquecino, a veces purulento, que dura una o varias semanas. En las mujeres se encuentran antecedentes de cervicitis, que puede ser asintomtica. La artritis empieza de 1 a 4 semanas despus de la infeccin y en general es oligoarticular, de 2 a 4 articulaciones. Pocos pacientes tienen monoartritis persistente y es excepcional que tengan ms de 5 articulaciones inflamadas. Afecta preferentemente las rodillas, los tobillos, las articulaciones metatarsofalngicas y tarsometatarsianas en cuyo caso hay flogosis y dolor a la presin en el dorso del pie y las muecas. La artritis tiende a ser asimtrica, pero en ocasiones, hay inflamacin simultnea de ambas rodillas o de ambos tobillos. Las articulaciones se encuentran aumentadas de volumen, a veces enrojecidas, casi siempre calientes, moderadamente adoloridas a la presin y a los movimientos y hay limitacin funcional.

Tratamiento
La profilaxis es fundamental en esta entidad, y debe insistirse por parte de todo el equipo de salud, en la correcta manipulacin de los alimentos y el tratamiento adecuado del agua para el consumo, para evitar as las posibilidades de infecciones gastrointestinales. En toda la poblacin susceptible, pero con mayor nfasis en los jvenes, debe realizarse

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Temas de Medicina General Integral por tanto, mltiples factores influyen en su aparicin, entre ellos factores ambientales, genticos e inmunolgicos. Al parecer, anomalas inmunes determinadas genticamente pueden desencadenarse por factores exgenos o endgenos. Desde el punto de vista gentico, la enfermedad se asocia a la presencia de determinados antgenos del sistema mayor de histocompatibilidad clase II, fundamentalmente los alelos HLA DR 2 y HLA DR 3; tambin se asocia a dficit selectivo de componentes del sistema del complemento C4a, C1q, C1r/s y C2, las alteraciones inmunocelulares promueven la hiperactividad de los linfocitos B y provocan hipergammaglobulemia con cantidades aumentadas de anticuerpos dirigidos contra antgenos propios y extraos. El principal trastorno inmunolgico es la produccin de autoanticuerpos que estn dirigidos contra una serie de molculas propias que se encuentran en el ncleo y citoplasma celular, as como en su superficie. Adems, existen anticuerpos contra molculas solubles como la inmunoglobulina E y los factores de la coagulacin. Por la gran variedad de clulas dianas antignicas, el LES se clasifica como una enfermedad autoinmune generalizada. Entre los autoanticuerpos exitentes en el suero los anticuerpos antinucleares (ANA) son los ms caractersticos ms del 95 % de los casos. Solo dos de ellos son prcticamente nicos del LES: los anticuerpos anti-ADN de doble cadena y los anti-Sm. Los ttulos de anticuerpos anti-ADN se correlacionan con la actividad de la enfermedad y en especial con la nefritis lpica. Otros autoanticuerpos se asocian con manifestaciones; por ejemplo, los anti-P antiprotenas P ribosomales se asocian con enfermedades neuropsiquitricas, los anti-Ro con los sndromes de lupus neonatal y de lupus subcutneo subagudo y los anticuerpos antifosfolpidos con trombosis vascular, trombocitopenia y aborto recurrente, entre otros. El depsito de inmunocomplejos en puntos importantes del tejido se considera clave como mecanismo patognico de vasculitis asociada a niveles bajos de complemento, que inician o exacerban la lesin de diferentes rganos. Existen factores desencadenantes de la enfermedad: agentes infecciosos, tensin, dieta, txicos farmacolgicos y luz solar.

una orientacin sexual adecuada, encaminada a la prctica del sexo protegido, mediante el uso del preservativo, para evitar la adquisicin de grmenes transmitidos por esta va. Una vez establecido el diagnstico de artritis reactiva, el tratamiento es el siguiente: la enteritis aguda es autolimitada y no requiere el uso de antimicrobianos; pero si los sntomas de infeccin an persisten, o se detecta el microorganismo causal en el coprocultivo, o en el exudado uretral, es preferible indicar tratamiento antimicrobiano, en un intento por disminuir el estmulo antignico o la posibilidad de que se formen complejos inmunes. El antimicrobiano debe indicarse segn el resultado de la sensibilidad in vitro. Si no se demuestra la persistencia de la infeccin, no est justificado el empleo de antimicrobianos, pues estos no modifican la evolucin de la artritis reactiva. Esta artritis debe tratarse con antiinflamatorios no esteroideos (AINES): 1. Indometacina: 100;150;200 mg diarios, hasta que remita. 2. Fenilbutazona: 200;400;600 mg diarios. En caso que se disponga de otros AINES, pueden emplearse los mismos en dosis mxima diaria hasta que remitan los sntomas articulares, considerando siempre la toxicidad de estos medicamentos, en especial para el tracto gastrointestinal. Debe brindarse al paciente una atencin oftalmolgica temprana, por la posibilidad de complicacin con oftalmopata inflamatoria, nica justificacin para la administracin de esteroides por va oral: 10 20 mg diarios. Adems, debe prescribirse reposo local y fisioterapia temprana.

LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO

Isabel Mara Hernndez Cullar Roberto Amaro Relova

Concepto
El lupus eritematoso sistmico (LES) es una enfermedad inflamatoria crnica y generalizada de naturaleza autoinmune y causa desconocida, donde existe estimulacin policlonal de linfocitos B y depsito de inmunocomplejos hsticos.

Diagnstico positivo
CUADRO CLNICO

Patogenia
La enfermedad es ms frecuente en el sexo femenino, entre los 15 y los 40 aos de edad, de origen autoinmune y,

La enfermedad afecta todos los rganos, tejidos y sistemas. Sus manifestaciones pueden ser: 1. Generales. Fiebre sin escalofros o febrcula, anorexia, astenia, fatiga y prdida de peso.

Afecciones ms frecuentes del tejido conectivo y de las articulaciones 2. Articulares: a) Artralgias y artritis (95 % de los casos). b) Artritis simtrica: por brotes, afecta fundamentalmente manos, pero puede presentarse en muecas y rodillas. Existe resolucin anatmica, por lo que la radiografa es normal. 3. Cutneo-mucosas: a) Lupus cutneo agudo: - Eritema malar en vespertilo. - Lesiones eritematosas no malares maculopapulares por encima de la cintura. - Lupus ampollar: caracterizado por no dejar cicatrices, ni atrofia cutnea, dura poco tiempo y coincide con la actividad de la enfermedad. b) Lupus cutneo subagudo: - Lesiones de lupus psoriasiforme. - Lupus anular policclico: con marcada fotosensibilidad, evoluciona en brotes, carcter transitorio, no deja secuelas y se acompaa de alopecia, telangectasias y livedo reticular. c) Lupus cutneo crnico: - Lupus discoide localizado. - Lupus discoide generalizado. - Lupus discoide verrugoso. - Lupus discoide profundo. Se caracteriza por su evolucin crnica, con escasas manifestaciones clnicas sistemticas, escasa curacin y desarrollo de telangiectasias, alteracin de la pigmentacin, cicatrices atrficas hipo o hiperpigmentadas. Otras lesiones cutneas inespecificadas del LES son: fotosensibilidad, livedo reticular, lceras orales, genitales y nasales, urticaria, gangrena, prpuras, ndulos subcutneos y telangiectasias. 4. Vasculares. Fenmeno de Raynaud que aumenta o disminuye con la actividad de la enfermedad y la tromboflebitis. 5. Gastrointestinales. Incluye anorexia, naseas, vmitos, dispepsias y vasculitis abdominal. 6. Cardiovasculares. La ms frecuente es la pericarditis aguda, pero puede presentarse miocarditis, endocarditis, de Libman-Sack, angina de pecho, bloqueo auriculoventricular y, ms raro, taponamiento cardaco. 7. Pulmonares. La ms frecuente es el derrame pleural, pero puede ocurrir neumonitis intersticial, bronqueolitis obliterante, neumonitis lpica, hemorragia e hipertensin pulmonar. 8. Ganglionares. Adenopatas blandas no dolorosas de tamao moderado. 9. Manifestaciones del SNC. Constituyen causa de mortalidad e incluyen convulsiones, trastorno de la personalidad y de la funcin mental, ansiedad, depresin, neurosis, psicosis, cefaleas, meningitis y accidentes vasculares enceflicos.

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10. Renales. El 50 % de los pacientes tiene afecciones renales e incluso el 5 % presentan la nefropata como primera manifestacin de la enfermedad. Las glomerulonefritis grados IV y V son las ms frecuentes. a) Clasificacin (nefritis lpica): - Tipo I: normal. - Tipo II: glomerulonefritis mesangial. - Tipo III: glomerulonefritis ploriferativa focal. - Tipo IV: glomerulonefritis ploriferativa difusa. - Tipo V: glomerulonefritis membranosa. - Tipo VI: glomerulonefritis esclerosante.

Embarazo y lupus eritematoso sistmico Las pacientes con LES, aunque frecuentemente tienen amenorrea, su fertilidad es normal. Toda paciente embarazada constituye un riesgo, pues en ellas aumenta la incidencia de abortos, muertes fetales y prematuridad. Debe recomendarse a la pareja escoger el momento de la gestacin, cuando se alcance inactividad del proceso de la enfermedad. Las mujeres con LES deben usar como mtodo anticonceptivo: condn, diafragma o DIU, y vigilar especialmente las infecciones que pueden asociarse a este ltimo.

CRITERIOS DIAGNSTICOS (SEGN LA ARA, 1982) 1. Rash malar. 2. Lupus discoide. 3. Fotosensibilidad. 4. lceras orales. 5. Artritis no erosivas. 6. Serositis (pleuritis y pericarditis). 7. Afeccin renal proteinuria mayor que 0,5 g/24 h y cilindruria. 8. Afeccin hematolgica: a) Anemia hemoltica. b) Leucopenia: menos de 4 000/mL. c) Linfopenia: menos de 1 500/mL. d) Trombocitopenia: menos de 100 000/mL. 9. Datos inmunolgicos: clulas LE positivas, anticuerpos anti-ADN de doble cadena o anticuerpos anti-Sm o test falso biolgico positivo para la sfilis. 10. Afecciones neurolgicas: convulsiones y psicosis. 11. Anticuerpos antinucleares positivos a ttulo significativo. Para el diagnstico se necesitan cuatro de los once criterios simultnea o sucesivamente.

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Temas de Medicina General Integral Podemos dividir el tratamiento en dos vertientes: una dirigida a las manifestaciones menores fiebre, artritis, lesiones cutneas y serositis que no comprometen la vida del paciente y responden bien a los antiinflamatorios no esteroideos, solos o asociados a antipaldicos y/o corticosteroides en dosis bajas o moderadas; y otra teraputica dirigida a manifestaciones mayores afeccin pulmonar, hematolgicas, renal y del SNC que son potencialmente fatales y requieren tratamiento con altas dosis de esteroides solos o con inmunosupresores.

EXMENES COMPLEMENTARIOS Datos de laboratorio: 1. Hemograma. Anemia normoctica normocrmica o hipocrmica. 2. Leucograma. Linfopenia. 3. Eritrosedimentacin acelerada. 4. Orina. Puede haber infeccin albuminuria, cilindruria y hematuria. 5. Creatinina. Elevada si hay dao renal. 6. Proteinuria de 24 h. Depende del dao renal. 7. Anticuerpos antinucleares positivos por imunofluorescencia indirecta donde predominan el patrn homogneo y perifrico. 8. Anticuerpos anti-ADN positivo en el 50 al 75 %. 9. Anti-Sm positivo. 10. Complemento hemoltico total, C3 y C4: valores disminuidos cuando hay actividad de la enfermedad.

TRATAMIENTO DE LAS MANIFESTACIONES MENORES 1. Antiinflamatorios no esteroideos. En dosis usada habitualmente. 2. Antimalricos: a) Cloroquina: 4 mg/kg (dosis ptima diaria). b) Hidroxicloroquina: 6 mg/kg (dosis ptima diaria). Debe realizarse chequeo oftalmolgico antes del tratamiento y cada 3 a 6 meses. La hidroxicloroquina es la mejor tolerada y con menos efectos secundarios. 3. Esteroides. Se utilizan en dosis bajas menores o iguales a 15 mg/da de prednisona. Cuando se indican esteroides tpicos para las lesiones cutneas en forma de cremas o soluciones, se sugiere su aplicacin dos veces al da durante un mximo de 2 semanas y luego suspender o cambiar de producto para uno ms suave, por ejemplo: suave, hidrocortisona; moderado, beclometasona; fuerte, fluocinomido y muy fuerte, clobetasol.

Pronstico
Cuando las causas de muerte ms frecuentes son las infecciones y la nefropata, el pronstico incierto.

Tratamiento
Su objetivo es conseguir un equilibrio entre la supresin de las manifestaciones clnicas y los efectos secundarios del tratamiento. Es necesario individualizar el tratamiento en cada paciente. Se debe educar al paciente y a la familia para que sepan que es una enfermedad crnica que exige un control mdico sistemtico y que, como afecta cualquier rgano, todo sntoma debe ser motivo de consulta. Desde el punto de vista general es importante educar al paciente en cuanto a evitar la exposicin al sol en las horas de ms intensidad, el uso de ropas de mangas largas, sombrillas, sombreros, no acudir a la playa en los horarios de gran exposicin solar y evitar exponerse en centros de trabajo, o en el hogar, en lugares donde existe intensa iluminacin natural. Adems, no debe someterse el paciente a situaciones de estrs importante. Deben tenerse en cuenta que existen manifestaciones mayores de la enfermedad, donde se incluyen afecciones de: rin, SNC, miocardio, vasculitis, trombocitopenia y anemia hemoltica autoinmune. Adems, manifestaciones menores como: fiebre, rash, lceras mucosas, alopecia, artralgias y artritis, miositis, leucopenia, eritrosedimentacin elevada y alteraciones serolgicas.

TRATAMIENTO DE LAS MANIFESTACIONES MAYORES 1. Glucocorticoides: a) Prednisona:1mg/kg/da en dosis fraccionada y luego pasar a dosis nica. b) Metilprednisolona: bolos en dosis de 500 a 1 000 mg durante 3 a 5 das. 2. Inmosupresores: a) Azatioprina (inmurn) de 1 a 3 mg/kg/da, no exceder de 150 mg al da. b) Ciclofosfamida: de 1 a 3 mg/kg/da por v.o. o en bolos por va parenteral en dosis de 0,75 g/m de superficie corporal. En el tratamiento de las manifestaciones mayores hemos recomendado medidas generales, pues en realidad esto requiere un tratamiento especializado en reumatologa y mantener al paciente hospitalizado.

Afecciones ms frecuentes del tejido conectivo y de las articulaciones CRITERIOS DE REMISIN AL REUMATLOGO Y SEGUIMIENTO Todo paciente con cuadro clnico sugestivo del LES debe ser remitido al reumatlogo para establecer diagnstico y tratamiento. Estos pacientes necesitan un seguimiento estricto por un especialista en el Servicio Nacional de Reumatologa y todos pertenecen, de acuerdo con la dispensarizacin, al grupo III, por lo que deben seguirse cada 3 meses para valorar evolucin y respuesta al tratamiento, y en caso de sntomas agudos (crisis), acudir de inmediato a su mdico y establecer interconsulta rpida con el reumatlogo.

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influencia de una citocina denominada factor transformador del crecimiento beta (TGF b) . 3. Lesin inmune. Pueden estar presentes numerosos autoanticuerpos, en especial antinucleares (ANA) que pueden detectarse por inmunofluorescencia indirecta o por mtodos inmunoenzimticos. Entre estos autoanticuerpos los ms frecuentes son: anticuerpos anticentrmeros, antipolimerasas, antitopoisomerasa I (antiSCL-70), antilaminina, y anticolgenas tipo I y tipo IV. Supuestamente los linfocitos T citolticos afectan las clulas endoteliales y surgen lesiones contra antgenos vasculares estructurales como colgeno tipo IV y la laminina.

ESCLEROSIS SISTMICA PROGRESIVA

Mara Victoria Hernndez Cullar

Diagnstico
CUADRO CLNICO Y CLASIFICACIN Por lo regular, la enfermedad se inicia con: fenmeno de Raynaud, tumefaccin de los dedos o manos, poliartralgias o poliartritis que afecta pequeas articulaciones de las manos. Puede clasificarse como: 1. Esclerodermia sistmica generalizada. Afecta la piel en forma difusa y simtrica, incluyendo porciones distal y proximal de las extremidades, cara, tronco y compromete rganos viscerales. 2. Esclerodermia sistmica limitada. Lesiones sistmicas en piel, pero solo en la porcin distal de las extremidades y las lesiones viscerales son tardas. Pueden ser: Tipo I (esclerodactilia). Las lesiones se limitan a dedos de manos o pies. Tipo II (acroesclerosis). Las lesiones de esclerosis limitada entre articulaciones metacarpofalngicas y codos o metacarpofalngicas y rodillas. Las formas localizadas de esclerodermia son: morfea, esclerodermia lineal y fascitis eosinoflica. Los sndromes esclerodermiformes son: 1. Esclerosis ocupacional trabajadores con cloruro de vinilo. 2. Esclerosis asociada a vibraciones (martillos neumticos). 3. Esclerodema de Buschke. 4. Esclerosis asociada a trastornos metablicos (porfiria, amiloidosis). 5. Sndrome de superposicin (lupus/polimiositis). 6. Esclerosis asociada a tumores (carcinoma broncoalveolar). 7. Esclerodermia posciruga cosmtica.

Concepto
La esclerosis sistmica progresiva es una enfermedad del tejido conectivo de causa desconocida, caracterizada por un incremento del depsito de colgeno en la piel que ocasiona fibrosis cutnea y visceral, y afecta fundamentalmente el tracto gastrointestinal, pulmones, corazn y riones.

Patogenia
La incidencia de la enfermedad es de alrededor de 12,5 casos/1 000 000 de habitantes con predominio del sexo femenino en relacin 4:1. No existe predisposicin racial. La incidencia aumenta en mujeres despus del parto. Es una enfermedad autoinmune de causa desconocida, donde probablemente el sistema inmune inicia o contribuye a las alteraciones microvasculares, la fibrosis o ambos: 1. Lesin vascular. Existen anomalas endoteliales, as como una reaccin proliferativa exuberante de la ntima vascular. 2. Lesin fibrtica. Hay un depsito inexorable de matriz extracelular en la ntima de los vasos sanguneos, espacio pericapilar e intersticio de la piel. Los fibroblastos se unen a linfocitos en cantidades aumentadas y se mantienen activados de forma persistente con secrecin de gran cantidad de matriz, proliferando y adhirindose exageradamente, al parecer, bajo la

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Temas de Medicina General Integral CRITERIOS DE CLASIFICACIN DE LA ESCLEROSIS SISTMICA SEGN LA AMERICAN RHEUMATISM ASSOCIATION (1980) 1. Criterio mayor. Esclerodermia proximal. 2. Criterios menores: a) Cicatrices puntiformes en el pulpejo de los dedos. b) Fibrosis pulmonar bibasal. c) Esclerodactilia. Para establecer el diagnstico de esclerosis sistmica definida se necesita la presencia de un criterio mayor o por el contrario la presencia de dos o ms criterios menores.

El fenmeno de Raynaund es la primera manifestacin clnica y aparece en el 98 % de los casos. Es un fenmeno de espasmo vascular reversible y episdico caracterizado por palidez, luego cianosis y una ltima fase de eritema. Se presenta en manos y pies, y menos frecuente en orejas, nariz y labios, como respuesta al fro y al estrs. Este fenmeno es de gran valor diagnstico y su presencia obliga a descartar la enfermedad, y su ausencia a dudar de la misma. Las lesiones cutneas presentan tres etapas: 1. Fase edematosa. Hay tumefaccin simtrica y bilateral de dedos y manos, a veces pies; adems, dolor y rigidez matutinos. 2. Fase escleropsa o indurativa. El edema se transforma en induracin de la piel, que se vuelve rgida y brillante; hay prdida de anexos y pliegues cutneos. Afecta cara, tendones y articulaciones. 3. Fase atrfica. Se presenta piel acartonada, atrfica con prdida de contractilidad. Existe rigidez y deformaciones; adems puede acompaarse de dificultad para abrir la boca y zonas cutneas de hiperpigmetacin y despigmetacin. La esclerosis sistmica progresiva puede afectar rganos y sistemas, por lo que pueden presentarse: 1. Manifestaciones articulares: a) Artralgias. b) Poliartritis. c) Deformaciones. d) Calcificaciones. e) Dolor y crepitacin de tendones. f) Mialgias. 2. Manifestaciones gastrointestinales: a) Esfago: disfagia, pirosis, hernia hiatal, esofagitis y estenosis esofgica. b) Estmago: dilatacin y atona. c) Duodeno: dilatacin y prdida de pliegues. d) Intestino: distencin abdominal, dolor tipo clico, diarreas y sndrome de malabsorcin. e) Colon: dilatacin, divertculos y estreimiento. 3. Afecciones pulmonares. Disminucin de la capacidad de difusin con fibrosis fundamentalmente en lbulos inferiores. Pueden aparecer: fibrosis intersticial difusa, compromiso plural, hipertensin pulmonar, neumona asociativa, neumotrax y hemorragia pulmonar. 4. Afecciones cardacas. El 50 % de los casos hace fibrosis del miocardio y puede existir insuficiencia cardaca derecha o izquierda. 5. Manifestaciones renales. Es grave, se asocia a hipertensin arterial maligna de curso rpido y evoluciona a insuficiencia renal progresiva.

Tratamiento
Numerosos frmacos se han utilizado, pero ninguno ha demostrado ser efectivo totalmente y an no se dispone de un tratamiento etiolgico eficaz. La Dpenicilamina es el frmaco ms usado; parece interferir los enlaces de colgeno y es eficaz en la fibrosis establecida. Se usa en dosis de 125 a 250 mg/da sin exceder 2 g al da. Debe realizarse chequeo hematolgico mensual por los efectos colaterales que posee esta droga. La colchicina tambin se usa como agente antifibrtico. La dosis debe ser establecida de acuerdo con la afeccin clnica del paciente y solo por un especialista en reumatologa. Para tratar el fenmeno de Raynaud debe evitarse la exposicin al fro, no fumar y usar vasodilatadores, especialmente los bloqueadores de los canales de calcio. La afeccin articular se trata con antiinflamatorios no esteroides (AINES) y en ocasiones prednisona; adems de la rehabilitacin y terapia fsica. Respecto a los antiinflamatorios no esteroideos pueden usarse diferentes medicamentos como: piroxicam 20 mg/da, diclofenaco sdico de 100 a 150 mg/da, y cualquier medicamento de esta naturaleza, pero deben usarse con sumo cuidado por las probadas consecuencias sobre el tracto intestinal que poseen estos medicamentos. La prednisona tambin debe usarse en dependencia del grado de afeccin articular y no exceder los 10 mg al da. En estos pacientes la rehabilitacin y la terapia fsica deben establecerse desde etapas tempranas de la enfermedad para lograr mejorar la actividad de vida diaria de los pacientes. Los transtornos gastrointestinales requieren elevar la cabecera de la cama, usar anticidos y omeprazol. As como dilataciones peridicas en las estenosis esofgicas. De modo experimental se ha usado interfern gamma recombinante, que al parecer suprime la proliferacin de fibroblastos y la produccin de colgeno.

Afecciones ms frecuentes del tejido conectivo y de las articulaciones Adems, se ha utilizado la ciclosporina A por su accin inmunosupresora, ella inhibe selectivamente la produccin de interleucina 2, cuyos niveles estn elevados en la esclerodermia. Por otra parte, algunos autores ensayan el uso de colgeno tipo I por va oral con el objetivo de lograr el desarrollo de tolerancia, o sea, la disminucin de la reactividad de las clulas T al colgeno. Las terapias experimentales an no han arrojado resultados suficientemente satisfactorios para recomendar su uso habitual en esta enfermedad.

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CRITERIOS DE REMISIN E INTERCONSULTA CON EL REUMATLOGO Todo paciente con un cuadro clnico sospechoso de esta entidad debe ser remitido al reumatlogo para valorar el diagnstico y tratamiento.

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