Salud

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SALUD
MODO Y ESTILO DE VIDA
Elina de la Llera Surez

Concepto
Los conceptos de modo y estilo de vida comienzan a ser objeto de las ciencias mdicas en la segunda mitad del siglo XX, a partir del redimensionamiento del concepto de salud y, por tanto, del redimensionamiento de los determinantes de la salud. Estos conceptos, desarrollados anteriormente por otras ramas de las ciencias sociales, han contribuido a la mejor comprensin y operacionalizacin de los elementos no biolgicos que intervienen en el proceso salud-enfermedad y son parte integrante de la medicina social, caracterstica de nuestro siglo. Tienen sus orgenes en la dcada de los 50, cuando simultneamente se establecen en los EE. UU. las primeras escuelas de medicina preventiva en que se recomendaba prestar atencin a la prevencin de salud y, por tanto, se comienza el estudio de los elementos que intervienen en su cuidado, aunque an no se identifican el estilo y modo de vida dentro de estos elementos; y en Inglaterra, cuando H. Sigerist (1945) define las cuatro tareas principales de la medicina: promocin,

prevencin, recuperacin y rehabilitacin, lo que impulsa el estudio de los elementos no biolgicos que intervienen en la salud. El camino generalizado para arribar a estos nuevos conocimientos en medicina se produjo a partir del cambio del estado de salud en poblaciones con desarrollo socioeconmico avanzado, donde las muertes y enfermedades se asocian cada vez menos a enfermedades infecciosas y se comienza a prestar atencin a aquellos elementos que inciden en estas muertes y enfermedades, a saber: inadecuacin del sistema de cuidado de la salud existente, factores conductuales o estilos de vida poco sanos, riesgos ambientales para la salud y factores biolgicos. De esta forma se comenz a concebir que la determinacin de la salud es un proceso complejo, multifactorial y dinmico en que los factores enunciados interactan no solo para deteriorar la salud, sino para incrementarla y preservarla. En 1974, Marc Lalonde propone un modelo explicativo de los determinantes de salud, en uso en nuestros das, en que se reconoce el estilo de vida de manera particular , as como el ambiente incluyendo el social, en el sentido ms amplio junto a la biologa humana y la organizacin de los servicios de salud. Posteriormente, P.L. Castellanos (1991) esclarece cmo se produce esta interaccin entre los determinantes de salud con la categora condiciones de vida, que seran los procesos generales de reproduccin de la sociedad que actan como mediadores entre los procesos que conforman el modo de

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vida de la sociedad como un todo y la situacin de salud especfica de un grupo poblacional especfico. El reconocimiento de la determinacin social de salud, desde entonces, ha significado la comprensin del proceso salud-enfermedad en el marco de condiciones concretas que sobrepasan la biologa humana y que abarcan desde la sociedad como un todo hasta el individuo, de forma que la determinacin social de salud se produce en diferentes niveles: 1. Nivel macrosocial, que relaciona la formacin socioeconmica como un todo y el estado de salud de la poblacin en general. 2. Nivel grupal, que relaciona el modo de vida y las condiciones de vida de determinado grupo con su estado de salud. 3. Nivel individual, que relaciona el estilo de vida individual, las condiciones de vida individuales y el estado de salud individual. Segn este presupuesto, modo y estilo de vida son categoras que expresan formas particulares del quehacer humano en determinado momento y formas de organizacin social que determinan el estado de salud y que se interrelacionan entre s con mutuas influencias. Para Castellanos (1991) es el resultado de la dinmica de las condiciones particulares de vida de un grupo de poblacin, su articulacin con el proceso general reproductivo de la sociedad y las acciones de respuesta social ante los procesos conflictivos que se producen en esta dinmica, se produce un balance que se expresa en problemas de salud y bienestar o ausencia de ellos.

Qu es estilo de vida?
El estilo de vida es un modo de vida individual, es la forma de vivir de las personas. Se relaciona estrechamente con la esfera conductual y motivacional del ser humano, y por tanto, alude a la forma personal en que el hombre se realiza como ser social en condiciones concretas y particulares. En la actualidad, se considera que la familia, como grupo particular con condiciones de vida similares, posee un estilo de vida propio que determina la salud del grupo familiar y sus miembros, por lo que se concibe, adems, la categora de estilo de vida familiar. Han existido varias formas de identificar el estilo de vida; una forma ampliamente difundida ha sido caracterizar los comportamientos de riesgo de las personas para aludir a aquellos comportamientos y hbitos que en un momento determinado ponen en peligro la salud, por ejemplo el hbito de fumar, la conducta sexual desprotegida, etc., y las conductas protectoras de salud, que se refieren a aquellas acciones que las personas llevan a cabo para defenderse de las enfermedades o sus secuelas. Estos elementos resultan importantes y decisivos para el estudio de los factores personales que intervienen en la produccin de enfermedades y, por tanto, para instrumentar estrategias de prevencin en los llamados grupos de riesgo, pero son insuficientes para llevar a cabo estrategias de promocin de salud, ya que se ha demostrado que el ejercicio de conductas protectoras, cuando est asociado a la amenaza de enfermedad o sus secuelas, no es permanente. Aspectos como los factores motivacionales, el aprendizaje, las creencias y las influencias sociales, adems de la historia biolgica, han sido identificados como componentes de las conductas y hbitos que caracterizan el estilo de vida de una persona, por lo que establecer conductas saludables y eliminar conductas de riesgo de manera estable, como aspiracin de la promocin de salud, resulta un reto para nuestra ciencia. Se impone el anlisis desde una ptica multidimensional. Tal como expresara Rodrguez Marn (1995): el anlisis de los estilos de vida debe hacerse desde un modelo que considere al ser humano como punto de corte entre sistemas sociales y microsistemas orgnicos. El comportamiento individual se produce en la interseccin de los dos tipos de sistemas, de forma que los acontecimientos sociales y los acontecimientos biolgicos tienen un impacto recproco sobre tal comportamiento, y a su vez sobre la integridad funcional de la persona.

Qu es modo de vida?
Para caracterizar el modo de vida como determinante de salud, se han utilizado mltiples criterios, en los que la epidemiologa y las ciencias sociales han hecho grandes aportes, al establecer relaciones entre las condiciones materiales y la forma en que los grandes grupos sociales se organizan y se realizan productivamente en esas condiciones. Por ejemplo: servicios de salud y su utilizacin, instituciones educacionales y nivel educacional de la poblacin, tipos de vivienda, condiciones y hacinamiento, abasto de agua e higiene ambiental, etc. Esta categora resulta, pues, imprescindible en la comprensin no solo del estado de salud de una poblacin, sino adems en la confeccin de polticas sanitarias y estrategias de promocin de salud, ya que su campo abarca los grandes grupos sociales en su conjunto.

Bibliografa consultada
Castellanos, PL. Sistemas Nacionales de Vigilancia de la situacin de salud segn condiciones de vida. OPS/OMS, Washington D.C. 1991.

Salud
Lalonde, M. A New perspective on the Health of Canadians Ottawa, health and Welfare Canada, 1974. Prez Lovelle, R. La psiquis en la determinacin de la salud. La Habana, Ed. Cientfico- Tcnica,1987. Rodrguez Marn, J. Promocin de la salud y prevencin de la enfermedad: estilos de vida y salud, en Psicologa Social de la Salud, Madrid, Ed. Sntesis. 1995. Surez, J. Los proyectos locales de promocin de salud. Nuevos escenarios para el desarrollo de la salud pblica. OPS/OMS, Cuba, 1995.

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PROMOCIN DE SALUD
Marta Centelles Cabrera Clarivel Presno Labrador Ana Margarita Muiz Roque Leonardo Cuesta Mejas
La promocin de salud ha recibido gran atencin sobre todo a partir de la dcada de los 70, no solo por el sector salud sino tambin por quienes se ocupan de las polticas sociales y de salud. Los centros acadmicos y de investigacin, los gobiernos, ministerios de salud pblica y organismos de colaboracin internacional en salud, han dedicado importantes espacios de debate a este tema, y se han pronunciado en relacin con su concepcin e importancia de las estrategias de salud, y han elaborado y difundido declaraciones; la ms conocida es la Carta de Ottawa, emitida en la Primera Conferencia Internacional sobre la Promocin de Salud en noviembre de 1986, dirigida a la consecucin del objetivo Salud Para Todos en el ao 2000; en la misma se induce a pensar de nuevo en la salud, no como el objetivo sino como la fuente de riqueza de la vida cotidiana.

Concepto
La definicin de salud y sus determinantes son aspectos centrales en el campo de la promocin de salud, y existe consenso en que el estado de salud de una poblacin es producto de la interaccin de mltiples factores que la incrementan, la preservan o la deterioran. En el concepto de campo de salud quedan bien establecidos sus factores determinantes: 1. Estilo de vida 2. Medio ambiente 3. Biologa humana. 4. Organizacin de los servicios de salud.

En este modelo el ambiente no se limita a los factores fsicos, sino que predominantemente incluye el ambiente social en el ms amplio sentido. La combinacin de factores que determinan la salud vara entre pases, regiones y comunidades dentro de una misma regin, lo que impone un estudio particular de los determinantes para decidir las intervenciones; lo importante es identificar cul es la combinacin especfica de factores que en cada realidad, momento histrico, grupo poblacional y problema concreto, estn determinando la situacin especfica de salud de la poblacin. El concepto de promocin de salud est bien establecido y universalmente aceptado, y consiste en: proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma. Para alcanzar un estado adecuado de bienestar fsico, mental y social, un individuo o grupo debe ser capaz de identificar y realizar sus aspiraciones, de satisfacer sus necesidades y de cambiar o adaptarse al medio ambiente. Es un concepto positivo e integral que no se preocupa por una enfermedad especfica, sino por ganar en salud independientemente de que se est sano. De acuerdo con lo anterior, se afirma que la promocin de salud interviene en la dimensin social de los determinantes de salud de la poblacin y que es una categora integradora esencialmente intersectorial y de participacin social, por lo que rebasa las fronteras del sector salud y mucho ms la competencia exclusiva del accionar mdico. De las estrategias salubristas se ha concluido que la promocin de salud es la ms social e integral, la que ms impacto tiene en las races de la salud y la que menos depende de la accin de los servicios de salud por s solos. Es importante no reducir la promocin de salud en acciones dirigidas a lograr cambios en los estilos de vida individuales, y es de inters que los individuos asuman estilos de vida sanos, pero esto solo se logra cambiando las condiciones de vida de los grupos humanos. Los estilos de vida individuales responden, en gran medida, a las condiciones en que los individuos viven; lo verdaderamente importante en la promocin de salud es la modificacin positiva de las condiciones de vida y mediante esta de los estilos de vida individuales. Segn Milton Terris, la primera vez que se us el trmino promocin de salud fue en 1945, cuando Henry E. Sigerist defini las cuatro grandes tareas de la medicina: 1. Promover salud. 2. Prevenir la enfermedad. 3. Favorecer el restablecimiento del enfermo. 4. Buscar la rehabilitacin del paciente. Deca tambin este eminente mdico que: la salud se promueve cuando se facilita un nivel de vida decente, buenas condiciones de trabajo, educacin, cultura fsica y medios de descanso y recreacin. Y enumer como puntos a

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Temas de Medicina General Integral El avance alcanzado por la atencin primaria de salud, y muy especialmente dentro de esta por el Programa del Mdico y la Enfermera de Familia, dan a este el impulso necesario. Para fortalecer an ms esta estrategia emerge el movimiento de municipios saludables -que tienen como antecedentes el modelo europeo-canadiense de Ciudades Saludables- y que en nuestro pas se expresa a travs del funcionamiento de los Consejos Populares por la salud, donde se desarrollan como nunca antes, la participacin social o comunitaria y la intersectorialidad. La participacin social se refiere a los procesos sociales en los cuales los grupos: comunidad, organizaciones, instituciones y sectores -actores sociales a todos los niveles dentro de una zona geogrfica determinada-, intervienen en la identificacin de las cuestiones de salud u otros problemas afines, y se unen en alianza para disear, probar y poner en prctica las soluciones. A menudo existen diferencias conceptuales entre las definiciones de participacin social contenidas en las polticas de salud y aquellas expresadas por los actores sociales. Algunas veces es vista solo como la utilizacin de los servicios de salud por parte de la poblacin. Otras veces, como la colaboracin de la comunidad con los servicios en actividades programadas y coordinadas por y desde las instituciones de salud. La participacin social exige un grado mximo de autorresponsabilidad, y la participacin de la comunidad y el individuo en la planificacin, la organizacin, el funcionamiento y el control de los servicios. Esta participacin debe ser permanente y no circunstancial, activa y no pasiva, es decir, que la comunidad debe asumir un papel de sujeto agente transformador de su propia realidad. La participacin comunitaria se refiere a las acciones individuales, familiares y de la comunidad para promover la salud, prevenir las enfermedades y detener su avance. La intersectorialidad se refiere a la intervencin de los diferentes sectores sociales y econmicos en la produccin de salud. Nadie duda hoy que la salud ni puede depender ni depende solamente de las acciones que desarrolle el sector salud. Se requiere el esfuerzo de todos. En nuestro pas, el Consejo Popular por la salud es el espacio donde se unen estos esfuerzos, donde el gobierno local convoca a todos los sectores y donde el sector salud a travs de sus representantes ejerce su papel asesor como lder tcnico. La investigacin y la accin participativa son una metodologa clave para llevar a cabo la promocin de salud y la participacin social dentro de la atencin primaria de salud. A travs de esta todas las personas claves en el sistema, incluida la comunidad, deben estar conscientes de cmo est funcionando y de cualquier accin coercitiva que sea necesaria. Como estrategia, involucra a la comunidad en el conocimiento y la solucin de sus problemas. Implica, a la vez, un

incluirse en un programa nacional de salud, primero: la educacin gratuita para todos, incluyendo la educacin en salud; segundo: las mejores condiciones de trabajo y de vida posibles; tercero: los mejores medios disponibles de descanso y recreacin; cuarto: la atencin mdica; y quinto: la investigacin y la capacitacin. En nuestro pas, los niveles de salud alcanzados en estos 40 aos han orientado el peso de las acciones desde la curacin y rehabilitacin hasta los grandes programas de prevencin y control. Esta estrategia se consolida con la formulacin, en 1984, del fortalecimiento del nivel primario con la creacin y ejecucin del Programa del Mdico y la Enfermera de Familia, como piedra angular del sistema. Con este perfil de avance social y del sector salud, las polticas de promocin de salud como nueva dimensin de trabajo se asumen como parte del desarrollo con el objetivo de potencializar las acciones locales en pro de la salud a travs del fortalecimiento de la labor intersectorial y de la amplia participacin de la comunidad. Dejando por sentado que no es el mdico de familia el nico que debe desempear un papel importante en estos aspectos, esto requiere de la accin coordinada de todos: gobiernos, sector salud y otros sectores econmicos y sociales como educacin, cultura, transporte, comercio, industria y otras, las organizaciones benficas, las gentes de todos los medios sociales, en fin de toda la comunidad. En sntesis la intersectorialidad y la participacin comunitaria son elementos fundamentales para el desarrollo de la promocin de salud. El proceso para obtenerla pertenece a todos los actores sociales. Corresponde al sector salud darle el impulso necesario. Es en el nivel local donde se dan las mejores condiciones que propician el xito de la promocin de salud. Para ejecutar esta estrategia se precisa el abordaje de las lneas de accin siguientes, identificadas por la Carta de Otawa: 1. Elaboracin de polticas pblicas. 2. Creacin de ambientes favorables. 3. Reforzamiento de la accin comunitaria. 4. Desarrollo de habilidades personales y cambios en el estilo de vida. 5. Reorientacin de los servicios de salud. En nuestro pas, se dan condiciones sui generis para el desarrollo de la promocin. La existencia de una voluntad poltica del ms alto nivel ha hecho que, siendo un pas subdesarrollado del Tercer Mundo, podamos exhibir indicadores de salud de un pas altamente desarrollado; nuestros logros, muy de la mano con los de educacin, son las ms grandes e irrenunciables conquistas de nuestro pueblo. El grado de organizacin social de este, la existencia de organizaciones comunitarias como los CDR y la FMC, y la integracin de todos en el Consejo Popular son pilares fundamentales para el desarrollo de esta estrategia.

Salud proceso de aprendizaje por parte de los propios profesionales, ya que el objetivo es la comunidad y no el hacer estudios acadmicos ni contribuir al adelanto de la investigacin puramente convencional. La educacin para la salud es un componente fundamental de la promocin de salud. Permite la transmisin de conocimientos y de informacin necesaria para la participacin social, y para el desarrollo de habilidades personales y cambios en los estilos de vida.

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utilizacin de un enfoque integral, para resolver los problemas -enfoque clnico-epidemiolgico y social-, a todos los servicios del sistema al ponerlo al servicio de los dems sectores y de la comunidad. El estudio de este tema contribuir a la formacin del espacio organizacional necesario para facilitar y desarrollar la estrategia de promocin de salud en la APS, y para ello nos basamos en los objetivos siguientes: 1. Concebir la salud como un problema complejo de determinacin econmicosocial, al enfocar las acciones hacia los aspectos positivos que la promueven. 2. Incrementar los conocimientos y las destrezas del personal de la APS, en especial al mdico y la enfermera de familia en aspectos de participacin social y comunitaria. 3. Lograr que nuestro personal de la APS incorpore, en su trabajo, el enfoque intersectorial, multisectorial, transectorial y multidisciplinario. 4. Fortalecer la participacin social y comunitaria en la identificacin y solucin de los problemas. 5. Trabajar en el desarrollo de habilidades y cambios de estilos de vida. 6. Estimular los equipos de salud para trabajar en el movimiento de municipios por la salud y enfatizar en aspectos de salud positiva. 7. Constituir y poner en funcionamiento los consejos locales de salud. 8. Realizar evaluaciones sistemticas y analticas de la situacin de salud de la comunidad, para considerar integralmente todos los componentes y determinantes de la salud. 9. Perfeccionar y generalizar los enfoques clnico epidemiolgico y social. 10. Trabajar con grupos poblacionales especiales: nios, adolescentes, mujeres, fumadores, alcohlicos y ancianos, entre otros. Las actividades a desarrollar, centradas en la promocin y educacin para la salud en la APS, estarn dirigidas a: 1. Coordinar con las direcciones de atencin primaria, maternoinfantil, asistencia social, higiene y epidemiologa, docencia y economa, dentro del sector salud, as como con diferentes organismos y organizaciones tales como: MINED, MES, MINAZ, INDER, MINCULT, ICRT, MININT, CDR, FMC, UNEAC, UPEC, FEU, UJC y ANAP, entre otros. 2. Establecer estrecha relacin con los grupos de trabajo del Centro Nacional de Promocin y Educacin para la Salud (CNPES) que atienden: tabaquismo, ETS/VIH-SIDA, investigacin y docencia, comunicacin educativa, produccin de materiales educativos y hospitales.

La promocin y la educacin sanitarias en la atencin primaria de salud

Susana Terry Gonzlez Jos Pin Vega Ricardo Luis Prez Snchez
Los cambios operados en nuestros perfiles de salud, en los ltimos aos, han determinado las transformaciones que, en el orden demogrfico y epidemiolgico, se vienen produciendo en nuestro pas; de ah, que la direccin del Ministerio redisea el trabajo hasta ahora desplegado y se formulan prioridades sobre la base de la calidad de la atencin, la satisfaccin de los servicios prestados, la eficiencia y la eficacia, en relacin con cinco estrategias y cuatro programas priorizados. En correspondencia con estos cambios, el trabajo se ha ido desplazando de la muerte a la enfermedad, de esta al riesgo y de este ltimo a la salud, de las acciones teraputicas a las preventivas y de estas a la promocin de salud. El Estado cubano, y dentro de este el Ministerio de Salud Pblica, ha desarrollado un proceso de descentralizacin, para acercar cada vez ms a la poblacin a la solucin gil y eficiente de los problemas, mediante la concertacin, negociacin, y participacin social y comunitaria. De ah que se trabaje en los consejos locales de salud, como el espacio sociogeodemogrfico ideal, para llevar a cabo las acciones e intervenciones de la promocin de salud. El fortalecimiento de las acciones de la promocin de salud en la APS constituye una herramienta para brindarle todos los elementos necesarios en esta materia al personal que labora en este nivel de atencin y en especial a nuestros mdicos y enfermeras de familia, lo cual potenciara el trabajo integral de estos, y permitira lograr los cambios esperados en nuestros perfiles de salud y dar cumplimiento a una de las lneas de trabajo de nuestro sector en este quinquenio. En estos momentos, asistimos a un proceso de integracin de la epidemiologa y sus estructuras, programas y recursos a la atencin primaria de salud (APS), mediante la

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Declaracin del Primer Encuentro Nacional de Municipios por la Salud. Cienfuegos, Cuba. 1994: 4. HSD/Silos-7. Desarrollo y Fortalecimiento de los Sistemas Locales de Salud. La participacin social. Estudio de casos. OPS, Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la OMS: 3. Martnez Calvo Silvia. Las Categoras Promocin y Prevencin de Salud en el Programa de Medicina General Integral. Rev Cubana Med Gen Integr 1994;10 (4): 321-326.

3. Brindar capacitacin en aspectos de promocin y educacin para la salud, al enfatizar en comunicacin interpersonal, grupal y social en salud; aspectos metodolgicos de anlisis de la situacin de salud e investigacin sociocultural. 4. Fortalecer la estrategia de municipios por la salud con la ejecucin de las diferentes modalidades ya establecidas e incorporar un nuevo escenario: crculos de abuelos por la salud. 5. Trabajar en el fortalecimiento de la labor de los consejos locales de salud y tomar como base la promocin de estilos de vida saludables. 6. Disear la produccin y difusin de materiales educativos, para hacer hincapi en los programas prioritarios. 7. Desarrollar el programa de comunicacin social en relacin con la medicina natural y tradicional, hipertensin arterial, tabaquismo, ejercicios fsicos y uso de vegetales, entre otros. 8. Disear investigaciones de conjunto con mdicos y enfermeras de familia u otro personal de la APS que den respuesta a los problemas detectados en el anlisis de la situacin de salud. 9. Desarrollar actividades de conjunto con las organizaciones de masas y polticas. 10. Revitalizar las escuelas populares de salud. 11. Realizar talleres de formacin de promotores, basados en aspectos de aptitud, actitud y liderazgo.

MUNICIPIOS POR LA SALUD

Isabel Castanedo Rojas
La estrategia de comunidades saludables surge en la dcada de los 80 en Europa, Canad y Estados Unidos. Este movimiento constituy un ejemplo de cmo los programas de polticas mundiales y locales pueden unirse y reforzarse. En Amrica Latina se le denomina, con ms frecuencia, municipios saludables o municipios por la salud, tomando en cuenta la importancia de esta unidad politicoadministrativa local y, por otra parte, pone nfasis en el carcter procesal y dinmico del movimiento.

Qu es un municipio saludable? Consideraciones

El trabajo de promocin sanitaria se realizar segn las proyecciones y lneas prioritarias del sistema de salud, y teniendo en cuenta el diagnstico y anlisis de la situacin de salud de cada localidad, para enfatizar en: 1. Programa maternoinfantil. 2. Programa de enfermedades transmisibles -ETS/VIH SIDA y vectores. 3. Programa de enfermedades no transmisibles y sus factores de riesgo: tabaquismo e hipertensin arterial. 4. Atencin al adulto mayor. 5. Estrategia de municipios por la salud. 6. Programa de medicina natural y tradicional. 7. Salud del escolar. Un municipio comienza a ser saludable cuando sus organizaciones locales y sus habitantes adquieren el compromiso de iniciar el proceso para mejorar las condiciones de vida y establecer una relacin armoniosa con el medio ambiente, para movilizar los recursos dentro de la comunidad y fuera de ella. En Cuba se conform la red, el 9 de diciembre de 1994; actualmente, la integran 79 municipios de los 169 con que cuenta el pas y cada provincia tiene establecida su red provincial. Esta estrategia se materializa en los diferentes escenarios, y as se declaran por la salud: comunidades, escuelas, universidades, mercados, cooperativas, centros laborales, bateyes y hospitales entre otros; donde despus de identificar los problemas y prioridades, se elabora el plan de accin para darle solucin a los mismos; para ello se establecen el monitoreo y la evaluacin. Este proceso se realiza con amplia participacin comunitaria y social, lo que ofrece la oportunidad prctica de ejecutar estrategias integrales de desarrollo de la salud. Es de singular importancia el desarrollo de proyectos locales, segn las necesidades identificadas en el anlisis de la situacin de salud, donde los lderes polticos y comunitarios

Bibliografa consultada
Carta de OTAWA para la promocin de salud. I Conferencia Internacional sobre promocin de salud, 1986.

Salud de conjunto con los lderes tcnicos -personal de salud, en especial mdicos y enfermeras de familia, y personal de otros sectores involucrados-, ejecutan y dan posibles soluciones a los problemas de la comunidad. Es de gran importancia el papel que desempean el mdico y la enfermera de familia en el desarrollo de esta estrategia, donde generalmente de conjunto con representantes de los sectores involucrados en la ejecucin de los proyectos, materializan el abordaje de los mismos; y tienen entre sus tareas las siguientes: 1. Identificacin de lderes formales e informales de la comunidad. 2. Identificacin de necesidades de aprendizaje. 3. Proceso de sensibilizacin y capacitacin. 4. Elaboracin del anlisis de la situacin de salud, para definir, con amplia participacin comunitaria, los problemas prioritarios que se abordarn y el plan de accin. 5. Participacin activa en el desarrollo de la estrategia de comunicacin social. 6. Aplicacin de la metodologa de investigacin-accin participativa en la solucin de los problemas de salud priorizados de su comunidad. 7. Evaluacin sistemtica de las acciones propuestas y el impacto en los niveles de salud de su poblacin. Esta estrategia ha sido propiciada por: 1. La voluntad poltica del Estado cubano para mejorar las condiciones de vida de la poblacin. 2. El proceso de descentralizacin, municipalizacin y desarrollo local, con mayor capacidad de accin y gestin a ese nivel, y el desarrollo del liderazgo. 3. Las potencialidades del pas que constituyen fortalezas de esta estrategia, como son el nivel educacional, cultural, el movimiento deportivo, la seguridad y equidad sociales, y las organizaciones sociales y de masas. 4. El desarrollo de la salud pblica cubana con amplia cobertura en la atencin primaria y la reorientacin de los servicios de salud hacia la promocin. 5. La proyeccin de la salud como factor de desarrollo social y econmico. La metodologa del movimiento comprende: 1. Pronunciamiento de la Asamblea Municipal de Gobierno. 2. Conformacin del equipo tcnico local. 3. Presentacin del anlisis de la situacin de salud. 4. Formulacin del plan de accin y elaboracin del proyecto. 5. Visita de evaluacin y monitoreo por el Consejo Tcnico Asesor Nacional -Ministerio de Salud Pblica, Re-

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presentacin de OPS y Asamblea Nacional del Poder Popular. La estrategia municipios por la salud forma parte de las polticas priorizadas del Estado y Gobierno cubanos, que tiene como base la realidad del pas y aprovecha la experiencia de otras regiones del mundo.

Principales logros de la red

1. Unificacin de voluntades para la realizacin de acciones en pro de la salud. 2. Desarrollo de la capacidad resolutiva a nivel local. 3. Fortalecimiento de alianzas estratgicas intersectoriales. 4. Proceso capacitante. 5. Intercambio de experiencias.

Deficiencias
1. Capacitacin an insuficiente. 2. Falta de una metodologa de planificacin de proyectos sostenibles. 3. Sistema de evaluacin deficiente. 4. Poca obtencin de recursos financieros. 5. Pocas acciones de comunicacin social. 6. Pobre diseminacin de la informacin e intercambio de conocimientos. Llevemos la salud a la vida, es uno de los mensajes expresados en este movimiento y nuestro lema es propiciar cada vez ms un salto al bienestar.

Bibliografa consultada
Banco Mundial.Informe sobre el desarrollo mundial, 1993. Invertir en salud, Washington D.C. Banco Mundial,1993. Carpeta metodolgica. Municipios por la Salud. MINSAP, Cuba, 1996. Declaracin de Yakarta sobre la promocin de la salud en el siglo XXI. OMS, Ginebra, 1997. Municipios Saludables. Comunicacin para la Salud #11. Washington D.C.,OPS,1997. Ochoa Soto, R et al. Promocin de Salud. Compilaciones. Ed. Pueblo y Educacin, La Habana, Cuba, 1997. Ochoa Soto, R. Red Cubana de Municipios por la Salud. Trabajo presentado en el Congreso Latinoamericano de comunidades saludables. Veracruz, Mxico, 1997. Restrepo, H. Proyecto Municipios hacia la Salud. OPS/OMS,1996.

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Temas de Medicina General Integral -para muchos el color rosado, para nias y el azul, para los varones-, los juguetes -muecas para las nias, los carritos para los varones- y hasta el modo de tratarlos. Desde pequeos los nios aprenden a sentir y a comportarse como hombres o como mujeres. Es muy comn escuchar los nios no lloran, no juegues con muecas que eso es de nias, juega con los nios, que los nios no juegan con las nias y en el otro caso no juegues a la pelota que eso es de varones, no te subas a los rboles que eso no lo hacen las nias, no corras, no grites que las nias caminan suave y no gritan, sintate con las rodillas unidas que as se sientan las nias. De esta forma se van inculcando los valores que definen su identidad, as como las formas de relacionarse entre s. Se establecen mecanismos de inclusin-exclusin, premio-castigo, que van conformando la personalidad de nios y nias, que van a frenar o sancionar la transgresin de valores, normas y comportamientos adscriptos a cada sexo. A partir de ese momento, los estmulos que lo rodean, el ambiente y la familia fundamentalmente, van a empezar a conformar comportamientos de tipo femenino o de tipo masculino. As surge el sexo psicolgico y socialmente actuar de acuerdo con ser hombre o con ser mujer. Segn Anameli Monroy si el sexo biolgico coincide con el sexo social y psicolgico se puede decir que se logra una identidad sexual, y se entiende por identidad sexual el aspecto psicolgico de la sexualidad y comprende tres elementos indivisibles: la identidad de gnero, el papel de gnero y la orientacin sexual. As -contina la autora citada- la identidad de gnero, que es el aspecto psicolgico de la sexualidad es el sentirse hombre o mujer y manifestarlo externamente a travs del rol de gnero que es todo lo que una persona hace o dice para indicar a los otros y/o a s mismo el grado en el que se es hombre, mujer o, inclusive, ambivalente y la orientacin sexual que se refiere a la atraccin, gusto o preferencia para elegir compaero sexual. Y cmo el sujeto incorpora estos comportamientos? A travs de los canales de socializacin. Se entiende por socializacin el proceso por el cual los individuos adquieren conductas y valores asociados a sus papeles culturalmente asignados. Los canales fundamentales de socializacin son: 1. La familia. 2. La educacin. 3. Los medios masivos de comunicacin. 4. La religin. Estos canales de socializacin se encargan de conformar, mantener o perpetuar valores, creencias y actitudes que influyen, y contribuyen en el modo de pensar y actuar de las personas.

SALUD SEXUAL, SEXUALIDAD Y TRASTORNOS SEXUALES

Yodalia Leyva Marn Ileana Artiles de Len Lourdes Flrez Madan Ana Mara Cano Lpez Ofelia Bravo Fernndez Mariela Castro Espn Mrida Lpez Nodarse Mayra Rodrguez Lauzurique

Concepto
Consideramos necesario, antes de desarrollar este subcaptulo, recordar algunos conceptos que se manejarn durante el mismo. Salud sexual segn la OMS, es la integracin en el ser humano de lo somtico, lo emocional, lo intelectual y lo social de la conducta sexual para lograr un enriquecimiento positivo de la personalidad humana que facilite sus posibilidades de comunicacin y de dar y recibir amor. Sexualidad son las caractersticas biolgicas, psicolgicas y socioculturales que nos permiten comprender el mundo y vivirlo a travs de nuestro ser como hombres o mujeres. Es una necesidad humana, expresada a travs del cuerpo como parte de nuestra personalidad, que determina lo femenino o lo masculino, de la imagen y conciencia de cada ser humano, y tambin es parte de nuestra identidad. Al hablar de sexualidad tenemos que conocer que esta tiene tres componentes fundamentales: el biolgico, el social y el psicolgico. La dimensin biolgica nos lleva al sexo biolgico. El sexo biolgico es el conjunto de caractersticas anatmicas y fisiolgicas que diferencian a los seres humanos en femeninos y masculinos. De la combinacin de los cromosomas aportados El X por la mujer y el Y por el hombre tendremos el sexo cromosmico: la frmula XX, sexo femenino XY, sexo masculino Las gnadas se diferencian entre la 6ta.. y 8va.. semanas en testculos y ovarios, y surge el sexo genital. La observacin en vivo de los genitales del recin nacido establece el sexo social, que marcar los roles y las expectativas que se crean alrededor de ese o esa recin nacido(a). Desde ah se desprende el nombre, el tipo de ropas

Salud Ninguno de los tres componentes biolgico, psicolgico y social de lo sexual es determinante por s mismo, sino que actan dialcticamente y en determinado momento del desarrollo humano; uno de ellos puede tener una influencia o papel preponderante para la continuidad del desarrollo. Esto lo analizaremos cuando tratemos sobre la sexualidad en las diferentes etapas de la vida, partiendo del principio de que somos seres sexuados desde que nacemos hasta que morimos y que cada una de las clulas que integran nuestro organismo es sexuada.

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Qu es una sexualidad sana?

Segn el Informe Tcnico 572 sobre Instruccin y Asistencia en cuestiones de sexualidad humana: Formacin de Profesionales de la Salud de la OMS (1975) para disfrutar una sexualidad sana, son elementos bsicos: 1. La aptitud para disfrutar la actividad sexual y reproductiva, y para regularla en conformidad con una tica personal y social. La sexualidad humana, desde su concepto ms amplio, es el derecho que tiene cada ser humano a vivirla de manera plena, placentera, responsablemente, sobre la base de la igualdad, sin excluir sexo, raza ni orientacin sexual. 2. La ausencia de temores, sentimientos de vergenza y culpabilidad, creencias infundadas y de otros factores psicolgicos que inhiban la reaccin sexual o perturben las relaciones sexuales. Muchos mitos y tabes producto de modelos transmitidos de generacin en generacin, inhiben y afectan, en muchas ocasiones, la relacin sexual del individuo o de la pareja. Son mitos, sobre los que hay que trabajar educativamente: la mujer que insina o solicita al hombre es una cualquiera; as me ense mi padre, nos deca un paciente. Si te inhibes y no te entregas al placer en la relacin sexual, evitas el embarazo; ponerte de pie, sin zapatos, despus del coito, puede volverte loca; la masturbacin es sucia y enferma; la mujer no tiene porqu tener orgasmo; el cuerpo de una mujer embarazada no es atractivo, etc. 3. La ausencia de trastornos orgnicos, de enfermedades y deficiencias que entorpezcan la actividad sexual y reproductiva. De todo esto se desprende tambin el velar por aquellos factores de riesgo que atentan contra una salud sexual y reproductiva sana. La relacin sexual temprana -12 a 13 aos de edad-, la estabilidad en la pareja, el uso del aborto como mtodo

anticonceptivo, la prctica de un sexo no seguro y la promiscuidad pueden ser causa de muchos males. El embarazo precoz, embarazo en adolescentes, embarazo no deseado al que el hombre no hace frente en muchos casos considerando que el haberse embarazado no es problema de l, es ella que no se cuid, termina generalmente con un aborto que la familia ignora o apoya; o si acepta el embarazo significa la desercin escolar y la frustracin al no poder continuar los estudios o el nio se convierte en el hijo de la abuela, esta lo atiende, lo cuida para que su hija pueda seguir adelante y la joven no vive ni disfruta la responsabilidad de madre ni que esto implica. El aborto insistimos que no es un mtodo anticonceptivo y, por tanto, debe evitarse que se acepta como algo muy natural, sencillo e inocuo, puede ser despus causa de lesiones en el cuello uterino, cncer cervicouterino u otras complicaciones. Se llega a l con gran naturalidad; el desconocimiento y la falta de educacin sexual la hace acudir a l confiada en las condiciones en que se produce en nuestro pas: centros de salud adecuados, personal especializado, las mejores medidas de asepsia y antisepsia e, irresponsablemente, algunas jvenes, como no sienten nada y es tan rpido, abusan del mismo con frecuencia, aunque conocen que existen otras medidas para evitar ese embarazo. Las enfermedades de transmisin sexual: sfilis, blenorragia, condiloma, herpes genital, etc., se observan en estas adolescentes y en mujeres jvenes que llevan una vida sexual promiscua o que resultan vctimas de una relacin contagiante, en ocasiones de su propia pareja. Aumentan las enfermedades de transmisin sexual y aumenta el SIDA. Los jvenes confan en que ellos no se van a enfermar, que su pareja es estable -y a lo mejor, hace una semana que lo conoce y ya estn haciendo vida sexual activa- y, adems, que como solo tienen relacin sexual con esa persona no hay riesgo. Consideran que el preservativo (condn), el ms adecuado de los anticonceptivos por su accin, al evitar un embarazo no deseado y las enfermedades de transmisin sexual, les impedir sentir placer, limitar el disfrute de una sexualidad plena, estorba o sencillamente porque no le gusta a l y ella es incapaz de defender su salud sexual explicndole o imponindose, y no admitiendo una relacin sexual sin proteccin, pues esto pone en peligro constante su salud sexual y reproductiva. El mdico de familia genera las condiciones para preservar la salud fsica y mental mediante la prctica educativa y el fomento de los hbitos de vida ms adecuados que propicien esta. Una de sus actividades ms importantes tiene mucho que ver con la salud sexual y la reproductiva, las cuales estn en sus manos por su proximidad, precisamente a los nios, adolescentes, embarazadas, adultos jvenes y adulto mayor, con lo que puede realizar acciones educativas en el campo de la sexualidad, para instruir a esta poblacin en los problemas relacionados con la educacin sexual, la planificacin familiar y alertarlos contra los factores de riesgo ya tratados.

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Temas de Medicina General Integral ba hacia lo orgnico, la mujer buscaba al gineclogo y el hombre al urlogo. Si bien los profesionales procuraban dar una atencin integral apoyndose o remitiendo a otro especialista de ser necesario, se haca trabajoso poder brindar un buen servicio. La atencin secundaria en hospitales clnico-quirrgicos tambin recoge experiencias de atencin interdisciplinaria con la participacin de mltiples especialidades. Algunos de ellos, por sus recursos y casustica, pueden ofrecer servicio de tercer nivel asistencial y constituir un centro de referencia. No es posible desconocer la sexualidad en la atencin integral a la salud humana. Esta, mucho ms que cualquier otra funcin fisiolgica, resulta imbricada en todas sus relaciones sociales y afectivas. Desde la edad temprana en que se manifiesta la conciencia de independencia, el nio o la nia comienzan a asumir el rol de gnero asignado, y sus expresiones, junto a otras manifestaciones en cada etapa, van mostrando el desarrollo. La sexualidad se vincula estrechamente a la realizacin personal; los afectos, la formacin de la pareja, y la familia, y el intercambio ntimo personal, son tambin expresin de ella. Los motivos de consulta con ella relacionados, siempre tienen en mayor o menor medida, aspectos psicgenos, pues su trascendencia en el bienestar es importante, ya que los modelos de mujer y sobre todo de varn de nuestra cultura, exigen no tener problemas en esa rea y necesitan la orientacin sexual. La orientacin sexual se enfoca como un trabajo de lmites estrechos, toda vez que responde a inquietudes sobre situaciones especficas. La misma incluye la educacin sexual, pues sera errneo presuponer que todo el que solicite orientacin o consejo conoce lo necesario acerca del tema de la sexualidad. La orientacin sexual debe considerarse un trabajo perteneciente a la esfera de las acciones preventivas y, en ese sentido, se hace necesario llevarla a cabo en todos los grupos etreos. La adolescencia, a causa de los cambios biolgicos y psicolgicos, as como de la asuncin de las nuevas responsabilidades sociales que se contraen en esa etapa, hace que las expresiones de la sexualidad se vean con inmenso temor por parte de los adultos. Es necesario, entonces, desplegar los mayores esfuerzos para que arriben a ella con la posibilidad de tener los conocimientos necesarios para que la pulsin sexual pueda ir vinculada a la nueva expresin amorosa que surge: la relacin de pareja. Al trabajar con los adolescentes no puede olvidarse que a su caracterstica rebelda -quizs la ms sealadase acompaa la posibilidad de enjuiciar a los adultos que los rodean, no solo por sus gustos de canciones o vestuarios, sino por la conducta y actitud ante la vida. Adems, no todos los adolescentes han tenido modelos adecuados de sexualidad, pareja y familia. Esto, unido a la desinformacin y desconocimiento, los tabes que reciben por herencia,

Por los crculos de adolescentes, los de embarazadas y los de abuelos pueden llevar a cabo verdaderas campaas de educacin sexual para garantizar una sexualidad sana, plena, responsable, segura y placentera. Para esto debe prepararse bien. Es necesario que comprenda que la relacin sexual es algo ms que lo relativo a las relaciones sexuales ntimas, algo ms que el coito. La educacin sexual es una educacin para la sexualidad, entendida esta como las expresiones afectivas, ideolgicas, ticas y filosficas, vinculadas y derivadas del hecho biolgico del sexo. Entre los principales objetivos y finalidades de la educacin para la sexualidad y las reas sobre las que esta puede producir impacto, se pueden sealar: Derecho a la Vida, Recomendaciones del Seminario sobre Educacin Sexual y Salud Reproductiva de la Federacin Latinoamericana de Sociedades de Sexologa y Educacin Sexual, celebrado en Varadero en 1994, donde se plantea el derecho a: 1. Una sexualidad plena. 2. La equidad de gnero. 3. Formar una familia. 4. La salud sexual. 5. La planificacin familiar. Para lograr estos objetivos en su poblacin, independientemente de los planes que se trace, requerir, como elementos de su personalidad aplicables en el quehacer diario y en la relacin mdico-paciente: 1. Asumir su propia sexualidad y aceptar la de los dems. 2. Disponer de informacin cientfica sobre la sexualidad. 3. Crear y poner en prctica los sentimientos y actitudes de equidad entre los sexos. 4. Respetar las diferencias individuales y socioculturales. 5. Saber dialogar, y ser tolerante y democrtico. 6. Haber superado mitos, prejuicios y tabes sexuales. 7. Ser participativo, emptico y comunicativo. Pero respetando siempre los principios ticos y morales que seala su sociedad y su condicin de profesional honesto.

La orientacin sexual y el mdico de familia

Ante los problemas relacionados con la sexualidad, la persona tradicionalmente acuda al psiclogo o al psiquiatra, quienes los abordaban desde los aspectos psicolgicos, pero cuando surga la idea de que la afeccin se inclina-

Salud es decir, por la transmisin sociocultural que les llega de forma incidental, la poca posibilidad de planificar el futuro y la no conciencia de los peligros, hace difcil poder vivir la sexualidad exenta de conflictos. Por lo atractivo que resultan para los adolescentes los programas de orientacin sexual, colaboran, uniendo otras reas como cultura y deporte, a enriquecer los intereses y a favorecer un mayor disfrute de todas las posibilidades de realizacin. En la etapa final de la adolescencia comienza la eleccin de la pareja con el fin de constituir la familia. Por tal razn, no debern obviarse los factores que influyen en una adecuada eleccin. Sin pretender encasillar la eleccin en un esquema a seguir, las cifras de divorcio que se producen en el primero y segundo aos de matrimonio, hace pensar que hombre y mujer no son preparados adecuadamente para tal decisin. La orientacin sexual a los adultos plantea a los especialistas una ardua tarea. Ellos pueden defender sus posiciones a capa y espada. La resistencia a un cambio de actitud hacia la sexualidad est impregnada de mltiples expresiones de defensa de sus puntos de vista. Se manifiestan la orientacin selectiva, las resistencias motivacionales y el equilibrio, con tal claridad que pareceran sacadas de los ejemplos clsicos. Afloran los criterios de doble moral y prejuicios. Por ejemplo: aceptar la sexualidad durante una etapa curiosamente coincidente con la etapa reproductiva de la mujer, ms amplia para el hombre aunque, para ambos, descartada en la tercera edad. La orientacin requiere el desarrollo de ciertas habilidades bsicas que propicien escuchar atentamente para conocer el problema de la persona, hacindole saber que el orientador lo escucha y comprende, mientras verifica con su consultante si realmente lo est comprendiendo y la percepcin del orientador es adecuada, y apoyarlo en la percepcin y comprensin de s mismo, su situacin y posibles soluciones o cambios. La orientacin, en general, y la sexual, en particular, persiguen ayudar al paciente a que se d cuenta de que hay ms de una manera de ver las cosas, ofrecer un modelo o gua en la bsqueda de soluciones alternativas de ver un evento y que l o ella aprenda la autointerpretacin para encontrar nuevos puntos de vista para entender mejor sus problemas con nuevas y distintas soluciones. La orientacin propicia que el o la paciente conozca mejor sus sentimientos ocultos y cmo se relacionan con lo verbalizado.

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blico y a la justicia, hasta que en 1953 public su famoso informe. Fue un estudio en Nueva York, con una muestra numerosa sobre conducta sexual humana, pero con un enfoque sociolgico. No es hasta 1966 en su libro La Respuesta Sexual Humana que William Master y Virginia Johnson, gineclogo y psicloga, respectivamente, abren una ventana al conocimiento y estudio de la sexualidad, realizado con todo rigor cientfico en su laboratorio con ms de 360 parejas. Ellos describieron la respuesta sexual humana en cuatro fases: 1. Excitacin. 2. Meseta. 3. Orgasmo. 4. Resolucin. La primera fase se desarrolla a partir de una estimulacin somatognica o psicognica. Si la estimulacin es adecuada a la demanda individual, la intensidad de la respuesta aumenta, por lo general, con rapidez y la fase de excitacin resulta acelerada o corta. Si el estmulo es fsico o psicolgicamente objetable, la fase de excitacin se prolongar mucho o se interrumpir. La primera fase y la ltima representan la mayor parte del tiempo que dura el ciclo de la respuesta sexual humana. Si la excitacin contina viene la fase de meseta. La tensin sexual se intensifica y llega al mximo. La duracin de esta fase depende de la efectividad del estmulo empleado, combinado con el factor de canalizacin individual para la culminacin del incremento de la tensin sexual. En la fase de orgasmo se experimenta una respuesta de todo el organismo a la tensin sexual, dura los escasos segundos durante los cuales la vasocongestin y la miotona desarrolladas por el estmulo sexual son liberadas, segn sealan Master y Johnson. La ltima fase del ciclo de la respuesta sexual es un perodo involucionario, de prdida de la tensin sexual y de la fase de meseta y excitacin; se pasa a una etapa de inexcitabilidad. En el hombre, la fase de resolucin incluye un perodo refractario y la reestimulacin efectiva solo es posible despus de pasada esta etapa refractaria. La mujer puede volver al estado de orgasmo en cualquier punto de la fase de resolucin, si se reaplica un estmulo adecuado.

Respuesta sexual humana

La conducta sexual humana ha motivado muchos estudios, son notables los de Dickinson como Human Sex Anatomy, 1933, y Atlas de Anatoma Sexual Humana, en 1949. Kinsey en 1938 comenz estudios epidemiolgicos sobre sexualidad que guard secretamente por temor al p-

Cmo se origina la respuesta sexual?

La respuesta fisiolgica bsica del organismo humano a la estimulacin sexual est dada por dos reacciones: una reaccin primaria, que es una extensa vasocongestin, y una secundaria, que es un aumento generalizado de la tensin muscular.

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La vasocongestin puede ser superficial y profunda, y la miotona refleja la contraccin de msculos voluntarios e involuntarios. Dentro de este esquema descrito por Master y Johnson podemos observar, por tanto, que la respuesta sexual no consiste en una causalidad nica, sino en los dos componentes especficos ya citados, por eso se dice que la respuesta sexual es bifsica. Como los dos componentes de la respuesta sexual estn controlados por distintas partes del sistema nervioso central, uno de ellos puede bloquearse o inhibirse, mientras que el otro permanece normal, por eso se explica que en las disfunciones sexuales puede existir eyaculacin sin ereccin y ereccin sin eyaculacin en el hombre e ingurgitacin y lubricacin, sin orgasmo en la mujer. Esta respuesta sexual puede estar alterada en cualquiera de sus fases y dar lugar a las disfunciones sexuales. En 1974, Helen Singer Kaplan describe la respuesta sexual humana en solo dos fases, el modelo bifsico: una fase que provoca la vasocongestin genital, y origina la ereccin en el hombre y la congestin y lubricacin en la mujer; esta fase est regida por el sistema nervioso parasimptico. Y una segunda fase, causa de las contracciones musculares que culminan en el orgasmo en ambos sexos, y est regida por el sistema nervioso simptico. Entre 1977 y 1979 la Kaplan agrega un tercer componente a su modelo bifsico que es la fase llamada de deseo. Segn Anamely Monroy la respuesta sexual humana es la respuesta integral del organismo a un estmulo sexual efectivo que engloba cambios fisiolgicos genitales y extragenitales. Es una reaccin en la que se involucra el organismo en su totalidad y en la que intervienen no solo los genitales, sino los sentimientos, pensamientos y experiencias previas de la persona. En la respuesta sexual encontraremos factores biolgicos, psicolgicos y sociales. La edad, el estado de salud, la personalidad, la autoestima, la asertividad, la capacidad de comunicarse con la pareja, la privacidad, el ambiente donde se lleve a cabo, y la ausencia de temores a ser sorprendidos, al embarazo, a las ETS, influirn en el xito de esta o no. Toda una serie de contracciones reflejas involuntarias y rtmicas de las estructuras que comprenden la plataforma orgsmica, o sea, de los msculos y tejidos que rodean el introito vaginal en la mujer, y que provocan la emisin y la eyaculacin en el hombre, sern las causas del orgasmo, tanto en el hombre como en la mujer. Pero si importante es conocer la respuesta sexual humana y las disfunciones que pueden presentarse, tambin es importante aclarar la trascendencia de la relacin de la pareja como seres sociales que son, y el logro de una relacin conyugal armnica, a partir de una convivencia adecuada. Tendremos que ver cmo ha evolucionado la situacin de la mujer a lo largo del desarrollo histrico.

La sociedad y la mujer
En la Edad Media, los sabios y sacerdotes discutan si a la mujer se le inclua o no entre los seres humanos, en la India, hasta hace poco, se les quemaba con el esposo, su dueo, cuando este falleca. Recordamos lo ya citado en otras culturas, por ejemplo, el Islam que las condenaba a vivir prisioneras durante toda su vida en el harn. Vendidas y compradas como mercanca. Servidoras del hombre, objeto de adorno y placer sexual. Es en la sociedad socialista donde en realidad la mujer alcanza su verdadera y lgica posicin de igualdad, junto al hombre. Esa igualdad, ese disfrute de los mismos derechos, ese derecho a conformar su vida como corresponde a su individualidad, con los mismos derechos en el amor y en el matrimonio que el hombre, son conquistas de nuestra poca, que deben mantenerse y hacerse cada vez ms conscientes. La verdadera dicha de lo sexual, que va ms all de la sexualidad, la fuerza de una unin en que predomina el amor, la consideracin, el respeto mutuo, la comprensin y la disposicin de darlo todo por el ser querido, es derecho tanto del hombre como de la mujer. La mujer tiene el mismo derecho que el hombre a la satisfaccin. Esta es una de las primeras premisas de la relacin sexual. Muchos ignoran esto o no lo quieren reconocer, y hacen de su relacin de pareja una situacin de egosmo, vanidad y desconsideracin.

Lo social en la relacin de pareja

La sexualidad humana, con su base biolgica de mucho peso, no es un hecho puramente biolgico, sino que es al mismo tiempo un hecho social, en que es muy importante la comunicacin entre la pareja. Esta es la otra premisa valiosa en la relacin sexual. Debe existir entre el hombre y la mujer la suficiente confianza que garantice una comunicacin libre, amplia, que es a la vez necesaria para una relacin de pareja satisfactoria. Muchas de las situaciones conflictivas en la pareja, muchas de sus disfunciones, se resolveran tal vez con una buena comunicacin entre ellos. A veces llevan aos unidos y prcticamente se desconocen. La mujer no es capaz de expresar al hombre todo lo que siente o desea. En oportunidades todo se da por comprendido o realizado. Muchas parejas con magnficas relaciones interpersonales, que comparten todos sus intereses y motivaciones, son incapaces de comunicarse lo que ms placer les causa en la relacin sexual o aquello que ms desearan disfrutar. Conversan de todo menos de esto. La incomunicacin lleva a otra situacin que hace mucho dao a la pareja, la simulacin. Muchas mujeres se ven

Salud condenadas a fingir a sus maridos, a veces, hasta por recomendacin de su mdico, por temor a perder su matrimonio, o a que su marido se ofenda. As llegan a la consulta y tenemos que proceder a sealarles que el tratamiento, sin colaboracin del otro, es una empresa sin esperanzas y que es necesario que la pareja acepte las perturbaciones y su superacin como problema comn, que esto es imprescindible para lograr buenos resultados. En fin, en las relaciones de pareja es de destacar la necesidad de respetar la igualdad entre el hombre y la mujer, y de establecer una buena comunicacin entre ambos. La comunicacin en la pareja y el disfrute pleno de su relacin sexual pueden verse afectados por distintas circunstancias: discusiones frecuentes, reservas, descortesa, brusquedad, indiferencia y grosera, son situaciones que ninguno de los dos miembros de la pareja soporta con ecuanimidad y sin ver afectada su vida ntima. Es difcil sonrer, complacer y tratar de agradar, cuando existen reservas y disgustos. El embarazo y el parto son, a veces, situaciones conflictivas en la relacin conyugal. Los vmitos y las nuseas, las amenazas de aborto y la abstinencia en los das del puerperio, pueden atentar contra la estabilidad de la pareja. La esterilidad, el deseo de tener un hijo y no lograrlo, no siempre es maduramente tolerado por una pareja y el engao o divorcio da fin a la misma. Cientos de mujeres culpan a una salpingectoma de su disminucin o prdida de la libido y no pocos hombres consideran que este acto quirrgico, al igual que la histerectoma y la menopausia, por el cese de la capacidad reproductiva, implica tambin una prdida de las capacidades de dar y recibir placer en las relaciones sexuales. Otras noxas son: infartos, accidentes vasculares transitorios y sus convalecencias; estas son situaciones crticas en la vida de la pareja, y hay que ayudarlos y ensearlos a superar esa dificultad, sin afectar su relacin sexual. No insistiremos en otras situaciones como son: la falta de privacidad, la presencia de los hijos, el agotamiento fsico y la relacin extramarital o paralela, que indiscutiblemente acarrean grandes trastornos y en muchas ocasiones son fuente de inhibiciones, discordias y desconfianzas que llegan a provocar verdaderas y serias disfunciones en cualquiera de los dos miembros de la pareja. Por qu es necesario y til para el mdico de familia y el mdico general integral conocer la respuesta sexual humana? 1. Para transmitirla a los pacientes en forma educativa y de acuerdo con su nivel de comprensin. 2. Para ubicar al propio paciente en qu fase est su disfuncin y si en realidad existe o no. 3. Para situarse l mismo en el diagnstico y conducta a seguir.

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En todas estas intervenciones o explicaciones es importante un lenguaje claro y sencillo, pero evitando vulgaridades y groseras, que no son nada educativas y desmeritan al mdico y la relacin. Es frecuente que al explicarle al paciente las fases de la respuesta sexual, ambos concluyan que existen errores de concepto, desconocimiento ms que la propia disfuncin.

Trastornos sexuales: disfunciones y perversiones o desviaciones (parafilias)

Los trastornos sexuales pueden estar causados por: 1. Sntomas de trastornos emocionales profundos o sntomas de una enfermedad mental (depresin, neurastenia, etc.). 2. Reactivos a una inadecuada relacin de pareja o de las condiciones en que el acto sexual se produce, con mala o difcil comunicacin, desinters, desamor, promiscuidad, poca privacidad, etc. 3. Consecuencias del uso de determinados medicamentos, psicofrmacos, betabloqueadores, hipotensores, etc. 4. Consecuencias del uso del alcohol, de cigarros, drogas, etc. 5. Sntomas de otras enfermedades neurolgicas, endocrinas o urolgicas. Se sabe que pueden presentarse en personas perfectamente sanas, libres de sntomas psicolgicos o de cualquier otra enfermedad, y que de sbito se enfrentan por ejemplo ante la experiencia de un fracaso en la relacin sexual, temor al rechazo, a la humillacin por parte del compaero sexual, etc., y de forma transitoria. Los trastornos sexuales han sido considerados por algunos como trastornos psicofisiolgicos, psicosomticos o corticoviscerales del aparato genitourinario; pero por su importancia en el DMC IV Classification, se han separado de dicha categora y descrito en acpite aparte. Los trastornos sexuales se clasifican en: 1. Disfunciones. 2. Desviaciones o perversiones, tambin llamadas variantes sexuales. Las disfunciones son trastornos en los cuales el paciente sufre inadecuada respuesta sexual, sin placer ni disfrute del acto sexual. Son trastornos que impiden o limitan una relacin de pareja sana, plena y placentera.

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Temas de Medicina General Integral La eyaculacin retardada es tambin un trastorno de la fase orgsmica. Suele ser, no solo difcil y demorada, sino llegar a no producirse, como suele ocurrir en relacin con enfermedades orgnicas, ingestin de medicamentos, etc. Este trastorno no es tan frecuente como la eyaculacin precoz o la disfuncin erctil. Hay que recordar que las disfunciones masculinas muchas veces se presentan al intentar repetir la actividad durante la fase de resolucin de la respuesta sexual, cuando la inhibicin es fisiolgica. Las disfunciones sexuales femeninas se clasifican en disfuncin sexual general, disfuncin orgsmica, dispareunia y vaginismo. En la disfuncin sexual general, ms frecuentemente llamada frigidez, existe, al igual que en la disfuncin erctil masculina, una dificultad en la fase vasocongestiva de la respuesta sexual, que provoca la no ingurgitacin, la ausencia de lubricacin, vagina seca o constreida, la mujer no desea, no responde a la estimulacin, aunque puede llegar a tener orgasmos. El trmino y clasificacin de frigidez es mal aplicado a estos casos en que se trata de pacientes anorgsmicas, mejor dicho, portadoras de disfuncin orgsmica. La disfuncin orgsmica consiste en la inhibicin del componente orgsmico de la respuesta sexual, aunque puede quedar sin afectarse el componente vasocongestivo; la paciente puede tener deseos, lograr la lubricacin y, sin embargo, no llegar al orgasmo. Es la disfuncin ms frecuente en la mujer que consulta, pero la que tambin puede ser diagnosticada errneamente. Con frecuencia muchas mujeres dicen ser anorgsmicas y no lo son. En ocasiones, desconocen qu es el orgasmo y errores de concepto las hacen considerar que no lo tienen. La dispareunia consiste en dolores asociados al coito, sin antecedentes de dao fsico. Es factor de tensiones y conduce a la frigidez y/o anorgasmia. El vaginismo es causa de no consumacin sexual del matrimonio; consiste en un espasmo de la musculatura del tercio externo de la vagina, que provoca tensin y dolor en el intento del coito. Da origen a los llamados matrimonios no consumados. Ante todo paciente portador de una disfuncin sexual se impone una entrevista con privacidad, que permita una anamnesis completa, una buena relacin mdico-paciente y el logro de un diagnstico, que en la mayora de las veces no es tan fcil, pues se dificulta por la presencia de serios conflictos intrapsquicos. Es preciso conocer si el trastorno por el que se consulta es ya conocido por el otro miembro de la pareja, si este est dispuesto a cooperar en la terapia, pues la disfuncin sexual, aunque parezca un problema individual, corresponde generalmente a una situacin de la pareja. Adems, hay que verificar los errores de concepto que, por la falta de educacin sexual, se presentan en nuestros hombres y mujeres. Los elementos que hacen desdichada o infructuosa una relacin sexual pueden ser: criterios de machismo, de diferencias entre los sexos, conceptos de lo que es decente y de lo que es moral, de lo que est permitido a un sexo y no

Las desviaciones o perversiones son trastornos en los cuales un funcionamiento sexual placentero est condicionado por un objeto u objetivo sexual desviado de la norma. Para explicar cada una de estas desviaciones recordemos ciertos aspectos de la respuesta sexual humana, descritos por Master y Johnson, en la cual se sealan cuatro fases o ciclos: 1.Fase de excitacin. Se genera a partir de una estimulacin somatognica o psicognica, que produce un incremento de la tensin sexual, logrndose durante esta una ingurgitacin por vasocongestin de toda la zona del cltoris o del glande, una expansin y elongamiento involuntario de las paredes de la vagina y en el hombre una elevacin de ambos testculos hacia el perineo, por acortamiento del cordn espermtico: ereccin del pene. Durante esta fase se logra la lubricacin de la vagina en la mujer y la ereccin peneal en el hombre. Se produce tambin tumescencia de las mamas. 2.Fase de meseta. En la mujer se produce en esta etapa la retraccin del cltoris, se establece una plataforma orgsmica que provoca una constriccin fisiolgica hacia el tercio externo vaginal, que acta, como una especie de tapn. En el hombre, esta fase se caracteriza por un cambio de color en el glande, que se torna rojo purpreo. 3.Fase orgsmica. Aparecen contracciones, tanto en la vagina como en el pene, la eyaculacin en el hombre y la sensacin de mximo placer en la mujer. Estas contracciones expulsivas son rtmicas en ambos sexos. En el hombre, las contracciones se desarrollan a todo lo largo de la uretra peneal y empujan el lquido seminal desde las porciones prostticas y membranosas de la uretra hacia y a travs del meato uretral. En esta fase vemos el placer sexual llegar al mximo: el hombre disfruta de un orgasmo en cada coito, mientras que en la mujer pueden aparecer varios orgasmos, siempre que se mantenga la excitacin. 4.Fase resolutiva. Es una fase regresiva, de relajacin, sensacin de bienestar, de aflojamiento, en la cual los varones estn refractarios a nuevas erecciones. Las disfunciones sexuales se clasifican en masculinas y femeninas. Las disfunciones sexuales masculinas se clasifican en: disfuncin erctil, eyaculacin precoz y eyaculacin retardada. La disfuncin erctil, mal llamada impotencia, consiste en dificultad o inhibicin de la fase vasocongestiva local en la respuesta sexual; como resultado, no se produce la ereccin. La fase orgsmica puede mantenerse sin dificultad; as, un hombre sin ereccin puede presentar eyaculacin. En la eyaculacin precoz, se produce la eyaculacin, pero muy rpidamente, antes de lo deseable para el sujeto, que queda frustrado, insatisfecho, lo mismo que su pareja.

Salud a otro, las relaciones extramatrimoniales, los tabes y mitos, el miedo al ridculo, la prdida de la ilusin, el desamor, dificultades en la comunicacin, el resquemor, los disgustos, el temor a un embarazo no deseado o a complicaciones durante una enfermedad -posinfarto, por ejemplo-. Una relacin de amor, compaerismo y compenetracin, son esenciales para lograr la felicidad y el xito en la relacin sexual. La falta de privacidad, la presencia de los hijos, el agotamiento fsico y mental y el estrs psiquicofsico mantenido conspiran contra una relacin sexual exitosa. Resulta tambin muy importante en el diagnstico definir hasta qu punto la patogenia de la disfuncin sea orgnica o psquica. Estudios muy recientes destacan que ms del 90 % de las disfunciones sexuales responden a una causa orgnica. Esto impone un estudio interdisciplinario de todo caso que consulte por una disfuncin, sea al psiquiatra, al psiclogo, al urlogo, al gineclogo o al endocrinlogo; todos son imprescindibles en un equipo de trabajo que atienda las disfunciones sexuales. Las desviaciones o perversiones, tambin llamadas variantes sexuales o parafilias, son aquellos estados en que la excitacin sexual y la gratificacin del individuo estn supeditadas por entero a la fantasa recurrente de una experiencia sexual inslita, que se convierte en el foco principal de la conducta sexual. Entre las parafilias tenemos: 1. Paidofilia. Para estas personas, el mtodo repetidamente preferido o exclusivo de conseguir la excitacin sexual, es el acto o la fantasa de establecer relaciones sexuales con nios de edad prepuberal. En muchas ocasiones el paidfilo es un pariente, y se convierte el contacto sexual en un incesto. 2. Fetichismo. La excitacin sexual es la respuesta frente a un objeto inanimado o una parte del cuerpo. El objeto se utiliza durante la masturbacin y aun durante el acto sexual. Puede ser generalmente prendas femeninas, cabellos, determinados gneros de telas, medias, etc. Es frecuente que exija a su pareja frotarlo o usar determinadas prendas (medias o ligas) durante el acto sexual. 3. Travestismo. Es un hombre heterosexual que se excita vistiendo ropa femenina, acompaada esta por un maquillaje muy completo, una peluca y consigue, generalmente, engaar al observador ms sagaz. 4. Vouyerismo. Consiste en obtener la excitacin sexual mientras observa a otras personas que realizan la actividad sexual o estn desnudos o desnudndose. Son los llamados mirones, mira huecos, o rascabucheadores. 5. Exhibicionismo. El individuo se siente compulsado a ensear repetidas veces los genitales a desconocidos que no lo esperan con el fin de lograr una excitacin sexual. Se presentan cerca de las escuelas para hacer un acto exhibicionista a la salida de las clases de los

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muchachos o en el balcn de su casa. Generalmente est casado y puede mostrarse impotente durante una actividad heterosexual. 6. Sadismo. La excitacin sexual se logra infligindole dolor a otra persona. Se asocia con frecuencia al masoquismo, que es el individuo que siente placer sexual cuando se le golpea, humilla o causa dao. 7. Zoofilia o bestialismo. Es el acto de tener contacto sexual con animales en busca de obtener satisfaccin sexual. 8. Coprofilia y urofilia. Se refiere a obtener el placer sexual mediante el contacto con heces fecales u orina. La clismafilia consiste en obtener el placer sexual mediante el uso de enemas. La frotacin es la excitacin sexual que resulta de la frotacin de los genitales contra el cuerpo de una persona totalmente vestida. Se observa en aglomeraciones de pblico, mnibus o ascensores. La necrofilia es aquella parafilia en la que la excitacin sexual se experimenta mediante la vista o el contacto sexual con un cadver. Muchas teoras tratan de explicar el por qu de estas preferencias; se sealan como aprendizajes que se inician desde muy pequeo el individuo, un mal acondicionamiento, pero lo cierto es que raras veces solicitan la ayuda mdica, salvo que se vean involucrados en una causa judicial, descubiertos por un miembro de la familia o presos. El mdico de familia debe atender, respetar, tratar a estas personas como a cualquier otro miembro de la comunidad que atienda, pero conociendo su desviacin porque este o algn familiar se lo haya hecho conocer debe enviarlo al especialista (psiclogo o psiquiatra) para su tratamiento, teniendo en cuenta sobre todo que algunos de ellos pueda tener en algn momento un problema medicolegal.

La sexualidad en las diferentes etapas de la vida

Hace aos, cada vez que se haca referencia a la sexualidad, se asociaba a la pubertad, a la vida reproductiva, ya que se consideraba que con esta comenzaba la vida sexual. Actualmente, nadie duda que no es en estos momentos en que surge lo sexual. Somos seres sexuados desde que nacemos hasta que morimos, y eso nos lo demuestra cmo se va comportando el desarrollo psicosexual en cada una de las etapas de la vida: la niez, la adolescencia, en el adulto joven y en el adulto mayor. En el nio observamos desde que nace el placer que siente en el chupeteo de sus manos, del dedo, del bibern, la almohadita, la ropa. Se comunica con el ambiente tocndolo con la boca, despus con las manos y ms tarde con sus

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Temas de Medicina General Integral persona parece honesta y sana no puede ser portador de esa enfermedad y se entregan a la relacin sexual sin ninguna proteccin. El uso del condn es la mejor garanta para disfrutar un sexo seguro, sin riesgo y sin que por su uso se demuestre que no se ama, que resta sensibilidad o placer. Las ETS aumentan amenazantemente y el SIDA igual -no sabes con quin tu pareja pudo haber tenido un contacto que lo contagiara-. La relacin precoz, al igual que el embarazo precoz, afecta tu desarrollo fsico, psquico y social. Esto es a veces causa de la desercin escolar y el nmero de jvenes que dejan sus estudios por embarazos muy tempranos es notable. En la adolescencia, las fantasas y las ensoaciones son frecuentes. En el varn la masturbacin se torna un acto placentero, lo que no se debe sealar como origen de ninguna enfermedad -acn, debilidad, tuberculosis, etc-. La actividad, el deporte, el compartir espacios culturales, msica, cine y excursiones, lo ayudarn a canalizar parte de ese impulso que lo lleva a las fantasas erticas en ocasiones con ms frecuencia de lo habitual. Es tambin normal y no criticable la masturbacin en el adolescente; reconoce su cuerpo, lo que lo prepara para el ejercicio de su sexualidad. La adolescencia es el trnsito de la niez a la vida adulta. Todava en el mundo puede haber muchas personas y hasta culturas que nieguen que las mujeres son seres sexuados desde que nacen igual que el hombre y que, por tanto, duden que en el climaterio, en la menopausia, en la tercera edad y hasta que se mueren, tienen el derecho a conocer y disfrutar de la sexualidad. La menopausia, se ha repetido muchas veces, no es el cese de la vida. Es el cese de la vida reproductiva, pero les abre una ventana al disfrute de una nueva forma de vida, que debe decursar con menos tensin, con menos carga. Ya no se tendr el riesgo ni el temor de un embarazo; no requerir un DIU ni tabletas. Cesarn las molestias menstruales si es que las tuvo y su vida sexual, su sexualidad, podr disfrutarla ms a plenitud, ms libremente, con ms placer y de una forma ms sana, al no requerir de medidas anticonceptivas que antes ocuparon su atencin y pudieran hasta haber agredido su salud. Si todas las mujeres conocieran y valoraran esto, sera, tal vez para algunas, ms tolerable esa crisis que para ellas significa el climaterio y la menopausia, y pasaran esta etapa de su vida, como muchas, sin notables molestias. Recordemos al profesor Sigfried Schnabl en su libro En defensa del amor, cuando expresa: una mujer que no se sugestione ni se deje sugestionar de que es diferente o es ya vieja por ser manopusica y que tenga planes, exigencias, tareas para el futuro, que se sienta joven, con sus hijos y nietos y que se mantenga activa intelectualmente, se estar asegurando al mismo tiempo, una felicidad estable en su vida y cuando la mujer de edad mediana no descuide mantenerse fsicamente en forma, se vista con gusto y se atreva a utilizar el maquillaje en la medida adecuada, su esposo o

pies. Explorar su cuerpo hasta encontrar sus genitales, descubrir placer al tocarlos, otras zonas de su cuerpo le resultan agradables al ser acariciadas por la madre o por l mismo. Ya mayorcito, en el crculo infantil, o antes en la casa, si tiene hermanitos o amiguitos, descubrir que hay algo diferente en ambos y pregunta y, como le produce placer, es posible que juegue con sus genitales, que se toquen unos a otros y hay que canalizar ese descubrimiento sin tabes ni escndalos. No ser un nio perverso o sucio, porque manipule sus genitales; es normal en esa etapa de su vida. Igual puede suceder con la nia, aunque es menos frecuente. Despus vendrn unas tras otras preguntas que se deben responder adecuadamente, sin rechazo, de forma afectiva: de dnde vienen los nios?, cmo yo nac? El embarazo de un familiar o una vecina facilita muchas explicaciones que deben ser sencillas, breves, sin complicaciones. El nio se conforma con lo que se le dice, pero debe decrsele lo que contribuya desde ya a la comprensin del macromundo en el que se va a desarrollar, a su formacin integral, a la formacin de sentimientos, valores, respeto y equidad, que desde pequeos conducirn al desarrollo pleno de su personalidad. La pubertad aparece alrededor de los 10 u 11 aos; la menstruacin y la eyaculacin les demuestran cambios para los que hay que prepararlos. La curiosidad por conocer sobre su sexualidad aumenta y en estos momentos deben esclarecerse todas sus dudas, informarlos para que conozcan y admitan esos cambios que irn organizando su identidad y los roles que la sociedad les va exigiendo. Es frecuente que tengan un amigo o una amiga de gran confianza, que no por esto, por ser de su mismo sexo, puede considerarse que su orientacin sexual no est bien definida. Fisiolgicamente debe conocer que puede sentir un impulso o algo hacia el joven o la joven que acaba de conocer, pero que eso no es amor, que eso no debe llevarlo a una relacin sexual; definir que aunque le parezca algo extraordinario, debe evitar el acercamiento sexual, esperar a que su madurez sea mayor, le permita una relacin estable, alejar la edad de la primera relacin sexual de una manera espontnea, razonada, con seguridad, responsablemente, ser parte de la informacin que le llegue por la educacin sexual, que en los crculos de adolescentes es un tema que el mdico de familia puede trabajar; conocer que el cambio frecuente de pareja, que la relacin sexual con desconocidos, que intimar el mismo da o semana que se conocen, sin darse tiempo a que surjan sentimientos como la amistad, el apego, el compaerismo, el afecto, el enamoramiento y el amor, es enfrentar algo tan agradable, lindo y placentero como puede ser la relacin sexual, con la promiscuidad, la relacin primitiva, prcticamente como los seres sin vida. El sexo en estas condiciones arriesga a contraer una enfermedad de transmisin sexual -blenorragia, sfilis y lo peor, el SIDA-. Muchos jvenes consideran que porque esa

Salud los compaeros para los que tambin valen estos criterios, la vern como una compaera atractiva. Tal vez, entre otras, esta sea la mayor preocupacin que tenga una mujer al llegar la edad de su menopausia y en todo el mundo la prdida de atributos y de atractivos, estn muy vinculados con todo aquello que es la dimensin sexual humana. Hay que desmitificar muchos conceptos, muchos mitos y muchos tabes que nosotros mismos hemos ido tejiendo alrededor de la relacin sexualidad-climaterio-menopausia. Los grandes cambios y avances que tienen lugar en la sociedad a veces son continuos y bruscos, lo que exige una capacidad de adaptacin que va por encima de las posibilidades en esas edades, por lo que comienzan a sentir que su tiempo ya pas, y adoptan habitualmente una actitud de resignacin y automarginacin que empata con la ancianidad. Por lo general, se produce la crisis del sistema familiar tradicional que, junto a las formas de vida moderna, hacen que algunos ancianos se queden solos, con poco contacto con su descendencia, sin un sistema de relaciones adecuado y sin vnculos afectivos fuertes. Esto tambin afecta el campo sexual, dado por influencias de la cultura, con una serie de conductas errneas que se resumen a continuacin: 1. Los viejos no tienen capacidad fisiolgica que les permita tener conductas sexuales. 2. Los viejos no tienen intereses sexuales. 3. Los viejos que se interesan por la sexualidad son perversos. 4. Las desviaciones sexuales son ms frecuentes en los viejos. 5. La actividad sexual es mala para la salud, especialmente en la vejez. 6. La procreacin es el nico fin de la sexualidad y, por tanto, no tiene sentido que los viejos tengan actividad sexual. 7. La esposa debe ser ms joven o de la misma edad que el esposo. 8. Los hombres viejos s tienen intereses sexuales, pero las mujeres no. 9. Los viejos, por el hecho de ser viejos, son feos. 10. Es indecente y de mal gusto que los viejos manifiesten intereses sexuales. 11. La funcin sexual solo sirve para procrear. 12. La tensin sexual se manifiesta como respuesta a la atraccin fsica. 13. La tensin sexual llega al mximo en los jvenes, va disminuyendo hasta la edad madura y es casi inexistente en los ancianos. 14. Se ama solo cuando se es joven y las relaciones sexuales estn en funcin del amor romntico. 15. El nivel ptimo de funcionamiento sexual se alcanza en la juventud, en tanto que una incapacidad creciente es propia de la vejez.

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Si se conocieran y comprendieran los cambios fsicos y sexuales que se producen durante el envejecimiento, no se presentaran las perturbaciones en las relaciones. Otra influencia negativa son las enfermedades crnicas que, muchas veces, innecesariamente, se consideran prohibiciones desde el punto de vista sexual. El tema de los cambios que sufre la sexualidad del hombre segn avanza la edad, no est ni con mucho agotado. Es ms, cobra una mayor actualidad cada vez que acude a consulta mdica un hombre que no conoce esos cambios, que se asusta cuando comienzan, los interpreta como el inicio de un perodo obligatorio y definitivo de decadencia sexual, y su preocupacin lo lleva a tener cada vez ms problemas con su vida sexual -disminucin del deseo, dificultades con la ereccin o la eyaculacin-. Todos saben que el miedo a fallar en el acto sexual miedo al desempeo segn los especialistas s puede interferir realmente con los mecanismos normales del deseo, la ereccin o la eyaculacin. Tambin las mujeres consultan con preocupacin cuando notan algunos de esos cambios en sus parejas y los interpretan errneamente como que el compaero est enfermo, o peor an, que ya no siente atraccin por ellas o expresan sospechas de que existe una relacin con otra mujer. Pueden ustedes imaginarse todos los grandes problemas que se pueden desencadenar a partir de simples variaciones de la sexualidad, que no se conocen, no se discuten y no se aceptan? No es raro que la pareja llegue a la disolucin o la vida sexual se haga infeliz. En el hombre joven, los estmulos de tipo psquico recuerdos, fantasas, gestos, miradas, palabras, etc. lo excitan fcilmente. El hombre segn madura, aunque sigue influido por estos mecanismos, va respondiendo menos a ellos y cobra mayor importancia la estimulacin por contacto directo: caricias, rozamientos, besos en diferentes zonas del cuerpo o de la piel, o por estimulacin directa de los genitales. El hombre joven puede lograr una ereccin completa y total desde los primeros momentos en que se produce, con respecto al grado de ingurgitacin y rigidez del pene. En el hombre maduro el grado de ereccin se obtiene en forma paulatina y, a veces, solo se tiene rigidez total despus de la introduccin en vagina, que sirve como estmulo o en momentos cercanos a la eyaculacin. Sin embargo, la calidad es ms que suficiente para una relacin satisfactoria y plena. Si comparamos el acto sexual en la juventud y en la vejez, la diferencia fundamental es que en esta ltima etapa de la vida cobra ms fuerza la cercana y la intimidad corporal. Es importante hacer nfasis en los aspectos placenteros y erticos del sexo, ya que el procreativo no est vigente. La meta no debe ser el orgasmo, sino cierto grado de tensin sexual que favorece una mayor intimidad corporal que hace resaltar sentir el calor del otro, y as el anciano se siente mejor. La sexualidad humana puede satisfacerse, reprimirse, prorrogar su satisfaccin, sublimarse y orientarse hacia objetos de satisfaccin muy diversa. La orientacin del deseo

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Temas de Medicina General Integral En este contexto la salud reproductiva es un elemento esencial, no solo como un reflejo de los niveles de salud de la niez y la adolescencia o esta como tal, sino que contribuye a determinar los niveles de salud ms all del perodo reproductivo para hombres y mujeres, y tiene, adems, marcados efectos intergeneracionales fundamentalmente a travs de la mujer, ya que esta afecta y es afectada por otras variables del nivel de salud, esencialmente por la nutricin, salud durante la infancia, y la adolescencia, los estilos de vida y el ambiente. Para comprender la definicin de la salud reproductiva y sexual es necesario reconocer que la pareja tiene la habilidad de reproducirse de forma adecuada, de regular su fecundidad y del goce sexual pleno; por otro lado, aspira a que el producto de la concepcin sea un hijo deseado y sano con oportunidades para crecer y desarrollarse fsica y mentalmente; y por ltimo, que todos los mtodos de regulacin de la fecundidad a que aspiren las parejas sean seguros, que los embarazos y partos ocurran en ambientes adecuados y que la sexualidad pueda ejercerse de manera plena, sin riesgos para los individuos. En la Conferencia Internacional de Poblacin y Desarrollo en el Cairo, en 1994, se ratific el concepto de salud reproductiva y sexual siguiente: En el marco de la definicin de la salud de la OMS, como un estado total de bienestar fsico, mental y social no solo como la ausencia de enfermedad, la salud reproductiva se preocupa de asegurar que el individuo sea capaz de tener una vida sexual responsable, satisfaccin y libre de riesgos con la capacidad de reproducirse y la libertad para decidir cundo y con qu frecuencia hacerlo. En esta ltima condicin, est implcito el derecho del hombre y la mujer a recibir informacin y a tener acceso efectivo aceptable a un costo razonable y libre de riesgos a los mtodos de regulacin de la fecundidad de su eleccin, as como el derecho a acceder a servicios adecuados de salud que permitirn a la mujer tener un embarazo y un parto seguros y a la pareja la oportunidad de tener hijos sanos. Por tanto, el concepto de salud reproductiva abarca el ciclo completo de la vida de los individuos, pero se hace sentir su efecto con mayor fuerza y sobre todo en la mujer en tres perodos: 1. Nacimiento. 2. Adolescencia. 3. Edades reproductivas. Incluir en la atencin primaria el rango completo de salud reproductiva, donde se incluya planificacin familiar y salud sexual para prestar servicios a personas sanas -mujeres y hombres-, es un reto que tenemos que afrontar y para lo que se necesita que el personal de salud en este nivel est calificado y sea capaz de responder a las necesidades de hombres, mujeres, nios y jvenes en las distintas etapas de la vida. La salud reproductiva tiene expresiones positivas por la sensacin de bienestar que las relaciones entre los individuos

-heterosexual, homosexual, etc.- y las formas de conducta sexual son tambin muy diferentes de unas personas a otras y de unas culturas a otras, pero en todas las edades, como todos somos sexuados: nios, adolescentes, adultos y ancianos, tiene sus caractersticas propias y est presente.

Bibliografa consultada
Botella, Llusi. La edad crtica: climaterio y menopausia. Ed Salvat, 1996. Bravo, Ofelia. Los mdicos y las enfermeras de la familia tambin trabajan por una sexualidad placentera. CENESEX. Cano, Ana Mara. Estrategias de trabajo para la preparacin de los Mdicos de Familia en aspectos relacionados con la sexualidad humana. CENESEX. CONAPO. Antologa de la sexualidad humana t.1, Mxico, 1990. Daz Noriega, Oscar. Sexualidad en la tercera edad. Taller Pre-Congreso. Memorias. VII CLASES, 1994. FLASSES: Derecho a la Vida. Recomendaciones del Seminario sobre Educacin Sexual y Salud Reproductiva. Varadero, Cuba, Documentos 1 y 2 1994. Krassoievitch Miguel. La sexualidad en la tercera edad. En: Antologa de la Sexualidad Humana, vol. II. Lerer Mara Luisa. Sexualidad femenina. Ed. Sudamericana, Buenos Aires, 1987. . Hacerse mujer. Coleccin en Hojas de Parra, 1993. Leyva Yodalia. Algunos temas sobre sexualidad. Ed. Ciencias Mdicas, 1992. Master, W H, y Johnson, V. Respuesta Sexual Humana. Master, W H. La sexualidad humana. Ed. Cientfico-Tcnica, 1987. Segn H. Hacia una sexologa humanizada. Ed. Planeta, Buenos Aires, 1992.

SALUD REPRODUCTIVA
Rodolfo lvarez Villanueva

La introduccin de un nuevo enfoque de trabajo, con la instauracin de la Carpeta Metodolgica, est produciendo transformaciones en el pensamiento de todos los profesionales del Sistema Nacional de Salud y particularmente en el nivel primario de atencin. Estas transformaciones crean las mejores condiciones para producir un cambio en materia de salud reproductiva y sexual, en el pensamiento y modo de actuar en los mdicos de familia, en la ejecucin de acciones integrales dirigidas no solo a las familias sino tambin a los individuos; con estas condiciones, podremos favorecer un mejor nivel de salud general de la poblacin y, por ende, contribuir al desarrollo econmico y social del pas.

Salud pueden producir, as como por las consecuencias que tienen que definir los patrones de crecimiento y desarrollo humano, la oportunidad, y la satisfaccin de tener un hijo sano y saludable, pero por otro lado existe un grupo de manifestaciones negativas expresadas en desviaciones de la salud e, incluso, la muerte como resultado del problema del proceso reproductivo, a travs de la salud reproductiva hasta la vejez. Problemas tales como las enfermedades de transmisin sexual y el SIDA, la fertilidad no controlada, la morbilidad materna, los cnceres del aparato reproductor, la osteoporosis y el climaterio entre otros problemas de salud tienen que ser abordados de forma integral; las mujeres son las ms afectadas, a modo de ejemplo sealemos que en edades de 15 a 45 aos las enfermedades de transmisin sexual afectan en el 40 % a las mujeres en relacin con el 12 % de los hombres. Con este enfoque, algunas organizaciones internacionales han listado los elementos fundamentales de la salud reproductiva. Estos son: 1. Planificacion familiar. 2. Cuidados del embarazo. 3. Servicios de ETS/SIDA. 4. Consejera. 5. Amamantamiento materno. 6. Servicios de infertilidad. 7. Cnceres del aparato reproductivo. 8. Mamografa. 9. Servicios de nutricin. 10. Servicios relacionados con el aborto. 11. Formacin tcnica. 12. Gerencia y servicios de informacin gerencial con enfoque de gnero. 13. Educacin pblica. 14. Cuidados del recin nacido y del nio. 15. Otros vnculos. Nuestro pas ha venido desarrollando desde la dcada de los 60 un trabajo sistemtico y muy bien orientado en este sentido, a travs de subprogramas que estn incluidos dentro del Programa Nacional Materno Infantil que se integran a nivel de los policlnicos y llegan en formas de acciones a realizar sobre salud reproductiva por los mdicos y enfermeras de familia, pero que obviamente estn dirigidos solo a la madre y al nio. No obstante, este programa incluye los tres grandes perodos de la salud reproductiva que mencionamos en prrafos anteriores. Este encierra acciones de promocin, prevencin, atencin mdica y rehabilitacin; durante la evolucin del SNS hasta nuestros das, el mismo ha estado en constantes transformaciones dirigidas a mejorar el estado de salud de la mujer y el nio, y ha desarrollado un grupo de acciones que permiten el avance alcanzado en los indicadores de salud materno infantil. El programa consta de 32 objetivos de trabajo los cuales estn dirigidos a los principales problemas de salud

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para estas etapas de la vida y definen acciones en los tres niveles del sistema.

Bibliografa consultada
Cuba. MINSAP. Salud reproductiva. La Habana, Editorial CNPES, 1998. . Direccin Nacional de Salud Materno Infantil y Planificacin Familiar. Procedimientos en Obstetricia y Ginecologa para el mdico de familia. La Habana, ECIMED, 1998: 5-46. Keller S. La salud de la reproduccin requiere muchos servicios. NETWORK. 1995; 10 (4): 21-24.

SALUD BUCAL
Violeta Chi Navarro
El desarrollo de la estomatologa en Cuba, desde 1959, se ha orientado a lograr incrementar el estado de salud bucal de la poblacin y su grado de satisfaccin, mediante la formacin de recursos humanos altamente calificados y la creacin de una infraestructura que satisfaciera con la calidad requerida las necesidades de la poblacin, a travs de la promocin y la prevencin, fundamentalmente. Para alcanzar estos propsitos el Ministerio de Salud Pblica, a travs de la Direccin Nacional de Estomatologa, ha ido adoptando formas organizativas de atencin que se corresponden con el resto del SNS, transitando por la estomatologa orientada a eliminar el dao en la dcada de los 60, la estomatologa comunitaria que abarcaba los grupos priorizados en los aos 70, y actualmente la estomatologa general integral que se articula al Programa del Mdico y la Enfermera de Familia para lograr la salud de la poblacin. Todas estas formas organizativas de atencin, de una manera u otra, se han estructurado en programas que enuncian los objetivos a alcanzar y las actividades a ejecutar para lograrlos, y desde 1992, el Programa Nacional de Atencin Estomatolgica Integral a la Poblacin es el que rige el trabajo de los servicios estomatolgicos en nuestro pas, y tiene como premisas fundamentales la promocin de la salud y la prevencin de las enfermedades. Los objetivos generales de este programa son: 1. Alcanzar cambios positivos en el medio social e higienicosanitario del individuo, la familia y la comunidad. 2. Desarrollar la atencin estomatolgica integral basada en las acciones de promocin, prevencin, curacin y rehabilitacin.

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Temas de Medicina General Integral Para brindar atencin oportuna a la poblacin mediante la promocin de la salud bucal, la prevencin de las enfermedades, el tratamiento y la rehabilitacin se forman a los estomatlogos generales, los que estn capacitados para la atencin de todas las enfermedades y, adems, se forman especialistas en ortodoncia, prtesis, periodoncia y ciruga maxilofacial, a los que se remiten aquellas que no puedan ser resueltas en el nivel primario de atencin. La atencin estomatolgica se debe brindar de conjunto con el mdico de familia al ser este el mximo responsable de la salud de la poblacin en su territorio, para lo cual integrarn el equipo que analizar la situacin de salud de la comunidad y se establecern las medidas necesarias a ejecutar para modificar positivamente el estado de salud diagnosticado. Cada estomatlogo se vincula con un grupo de mdicos de familia, en dependencia de la proporcin estomatlogo-mdico del territorio; la relacin ideal es de 1 a 2, lo que se pretende alcanzar en los prximos aos. En los lugares donde se ha logrado esta proporcin, se trabaja con historias clnicas familiares. En todos los casos, los estomatlogos deben participar en las reuniones de los grupos bsicos de trabajo para la discusin conjunta de las estrategias a seguir en las comunidades. El trabajo del equipo de salud debe enfatizar en los grupos de riesgo, a saber: menores de 18 aos, embarazadas, madres con nios menores de 1 ao, poblacin adulta mayor, retrasados mentales e impedidos fsicos, pacientes con lesiones en tejidos blandos y con cncer bucal y toda aquella poblacin que tenga enfermedades sistmicas como diabetes, cardiopatas y discrasias sanguneas, entre otras; los que deben ser seguidos de conjunto para mantener su salud bucal y general. Los hbitos presentes en la poblacin y que constituyen factores de riesgo de las enfermedades bucodentales sobre los que debe trabajar el mdico de familia en su consultorio con su comunidad son, entre otros: alimentacin inadecuada, fumar, alcoholismo, higiene bucal deficiente, succin digital, malos hbitos posturales, respiracin bucal, deglucin atpica, queilofagia, onicofagia, bruxismo, uso de chupete, no lactancia materna y lactancia materna prolongada. Adems, debe tener en cuenta otros factores como prtesis mal ajustadas, obturaciones deficientes, y otros de ndole biolgica y ambiental que pueden ser causas de enfermedades. Para erradicar o disminuir estos hbitos inadecuados, es necesario ejecutar acciones de promocin de salud y de prevencin, tales como: 1. Educar a las gestantes y a las madres en la importancia de que tanto ellas como sus hijos mantengan una higiene bucal adecuada mediante un correcto cepillado dental.

3. Desarrollar la produccin de conocimientos, mediante la ejecucin de investigaciones y la educacin permanente. La estomatologa es una especialidad que se dedica al estudio, prevencin y tratamiento de las enfermedades que afectan la boca y los tejidos que la rodean, incluyendo la articulacin temporomandibular, as como aquellas presentes en los tejidos duros y blandos de la cavidad bucal, inclusive los dientes y los tejidos que los rodean. Las enfermedades ms prevalentes que requieren la atencin estomatolgica son la caries dental, las periodontopatas y las maloclusiones dentarias, las que a continuacin describiremos brevemente. La caries dental es una enfermedad infectocontagiosa que aparece en los dientes cuando existe una higiene bucal inadecuada, un consumo indiscriminado de alimentos ricos en azcares y carbohidratos, y presencia de microorganismos como los estreptococos mutans, los lactobacilos, entre otros, as como una resistencia del esmalte baja a la accin de los cidos, fundamentalmente. Alrededor del diente se forma una trama de restos de alimentos y bacterias denominada placa dentobacteriana por un cepillado inadecuado que favorece un medio para que se produzca una cavidad de caries en los dientes, la que se manifiesta como una mancha de color negro en la mayora de los casos, aunque tambin puede ser de color marrn o blanco, y que en sus etapas avanzadas se ve a simple vista por producir la destruccin del tejido dentario, y llega a lesionar el tejido pulpar y producir la muerte del mismo y la prdida del diente. La periodontopata es la enfermedad de los tejidos que rodean y soportan el diente y que es producida por la infeccin que tiene como punto de partida la placa dentobacteriana antes enunciada y que en sus inicios se manifiesta por la inflamacin de las encas, el sangramiento, la prdida de la morfologa, y en etapas ms tardas provoca la reabsorcin de los huesos alveolares, que sostienen el diente en su cavidad; se manifesta por la movilidad y por ltimo la prdida dental. La maloclusin se manifiesta como la oclusin anormal a partir de la malposicin dentaria, la que puede deberse a problemas hereditarios que motivan discrepancias hueso-diente o por la presencia de hbitos incorrectos desde edades tempranas de la vida, as como por la prdida de dientes o presencia de caries que provocan un desplazamiento de los dientes hacia posiciones anormales. Otra enfermedad altamente priorizada por la estomatologa es el cncer bucal que, aunque no tiene una alta incidencia en la poblacin, es causa de mortalidad. Son diferentes sus localizaciones y formas, as como su prevalencia en uno u otro sexo. Es uno de los objetivos fundamentales del Programa de Estomatologa y del Programa de Oncologa de nuestro pas.

Salud 2. Educar a las gestantes en la importancia de la lactancia materna para el correcto desarrollo osteomuscular de sus hijos, as como para evitar la aparicin de hbitos incorrectos. 3. Educar a la poblacin en la importancia de que visiten el estomatlogo cada 6 meses y que realicen un correcto cepillado dental. 4. Educar a la poblacin en hbitos nutricionales adecuados, e insistir en la frecuencia de ingesta de alimentos ricos en azcares y carbohidratos, fundamentalmente en los nios. 5. Controlar que todos los nios menores de 5 aos que no estn en instituciones infantiles reciban las aplicaciones de flor segn lo establecido, al igual que los pacientes retrasados mentales. 6. Realizar el examen clnico a toda la poblacin mayor de 15 aos que acuda a los consultorios para detectar lesiones en los tejidos blandos, remitirla al estomatlogo en caso positivo e insistir en el autoexamen de la cavidad bucal.

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Bibliografa consultada
Ceccotti EL. Clnica estomatolgica: SIDA. Cancer y otras afecciones. Buenos Aires. Ed Mdica Panamericana, 1993. Cuba. MINSAP. Programa Nacional de atencin Estomatolgica Integral a la poblacin . La Habana, 1992. Munghmba EG, Marckaman HA, Hencala E. Risk factors for periodontal disease in Tlaly Tanzania. J Clin Periodontal, 22(5);347-54, 1995. Posenberg ES, Kemey A. Risk factors associated with periodontal breale down. Dent Surg, 12:41-5. 1994. Santana Garay JC, De Miranda J. Conferencia de Patologa bucal. La Habana. MINSAP, 1988.

SALUD ESCOLAR
Caridad OFarrill Montero Sarisabel Borroto Perell
La salud escolar es la rama de la higiene y la epidemiologa responsabilizada con la promocin y proteccin de la salud del educando y de los trabajadores de la enseanza, as como del control higinico de los locales donde estos desarrollan sus actividades. La higiene escolar, como rama del conocimiento, se remonta a muchos siglos, y se corresponde con el propio

origen y desarrollo de la historia de la educacin y de la escuela, de la cual existe constancia desde la Edad Antigua. La higiene escolar se conoce en Cuba desde 1882, fecha en que se establece la Ctedra de Higiene Escolar en la Facultad de Educacin de la Universidad de La Habana. Desde 1910 hasta 1959, la ctedra perteneci de forma alterna a los ministerios de Salud y Educacin. En 1959, pasa a la responsabilidad del Departamento Nacional de Salud Escolar del Ministerio de Salud Pblica hasta 1967, momento en que desaparece como departamento y las actividades de atencin al escolar quedan distribuidas en los viceministerios de Asistencia Mdica e Higiene y Epidemiologa. En 1973, con el incremento de los campamentos del sistema de escuela al campo, se decide la creacin de una Direccin Nacional de Higiene Escolar adscripta al Viceministerio de Higiene y Epidemiologa, con el concepto de atencin integral al escolar. La salud escolar se basa en la teora dialctico-materialista de Pavlov, en cuanto a sus concepciones entre el organismo y el ambiente, introduce el principio bsico de la prevencin, ve al organismo y el medio natural y social que lo rodea en su unidad o interaccin constante, y para el mecanismo de obtencin de experiencia individual por la va de los reflejos condicionados o las relaciones temporales que puede lograr el organismo con las condiciones y factores del medio y las influencias negativas que llegan a l a travs del primero y del segundo sistema de seales. La teora de Pavlov respecto a la funcin del cerebro para la regulacin de las funciones entre el organismo y el medio, es una importante base metodolgica para la higiene escolar socialista, y tiene una considerable importancia para la solucin de los problemas mdico-pedaggicos que la salud escolar se plantea. Desde la incorporacin del trabajador del sistema educacional al universo de trabajo de la salud escolar, el profesional de la salud ubicado en centros educacionales integra los contenidos de todas las ramas de las ciencias mdicas, adems de las ciencias sociales y la pedagoga. La salud escolar est insertada en la salud ambiental. Su principal objetivo se ajusta al concepto actual de resiliencia: identificar y promover factores protectores que impidan que escolares y adolescentes expuestos a riesgos sufran dao, a partir del conocimiento de los factores individuales -autoestima, autonoma, educacin, proyecto de vida y creatividad-, familiares -hogar estructurado, tutora y recreacin- y de la comunidad -ambiente de aceptacin al adolescente, respeto y promocin de sus derechos-, factores que fortalecen a las personas expuestas a situaciones adversas en su aspecto biopsicosocial, dando como resultante una accin de mayor provecho para su desarrollo personal.

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Temas de Medicina General Integral superiores pedaggicos las acciones del Programa Para la vida y el Movimiento de Escuelas para la Salud. 6. Lograr niveles aceptables en el aporte diettico y en el estado nutricional de educandos y trabajadores. 7. Fortalecer las acciones educativas conjuntas para incrementar, en los centros, los huertos y jardines de plantas medicinales y alimenticias, as como el uso de la medicina natural y tradicional. 8. Estimular la prctica deportiva y de actividades recreativas y culturales en todos los centros educacionales, enfatizando en los centros internos, y trabajar en el rescate y desarrollo de los cantos, bailes y juegos tradicionales. 9. Lograr un trabajo de orientacin profesional desde las primeras edades, que tenga en cuenta las aptitudes de los educandos y las necesidades sociales. 10. Garantizar la cobertura mdica y docente de los centros, desde el inicio y durante todo el curso. 11. Realizar el anlisis de la situacin de salud con la participacin del personal mdico, estomatolgico, de enfermera, docentes y no docentes, la familia y la comunidad, que propicie mejorar el estado de salud de los nios, adolescentes, jvenes y trabajadores, y preservar su integridad biopsicosocial. 12. Sistematizar la atencin a las individualidades de nios y adolescentes, as como garantizar la evaluacin peridica de la evolucin de aquellos con necesidades educativas especiales y discapacitados fsicos, motores, mentales y/o sensoriales, y brindar atencin a la rehabilitacin de estos y de los trabajadores en los casos posibles. 13. Disminuir las tasas de morbilidad y mortalidad en los centros educacionales. 14. Perfeccionar la atencin estomatolgica al escolar menor de 19 aos de edad. 15. Evaluar los programas priorizados establecidos en la Resolucin MINED-MINSAP 1/ 97 a travs de la ejecucin de este programa. 16. Instrumentar la superacin y la capacitacin del personal pedaggico y de salud en los contenidos que requiere el trabajo conjunto, de acuerdo con las necesidades identificadas, priorizando la autopre-paracin, e incluyendo los diplomados, las maestras, doctorados, licenciaturas, cursos y otros. La capacitacin integral debe responder, adems, a varios intereses: a) Educacin en salud con escolares. b) Formacin de nios y jvenes promotores de salud. c) Organizacin de Escuelas de Padres. d) Control de crecimiento y desarrollo. e) Consejera y orientacin para adolescentes. f) Organizacin de servicios de atencin integral.

La integracin mdico-pedaggica define los propsitos de salud y educacin, al complementarse la labor de ambos sectores y potenciar el ptimo aprovechamiento de su capacidad tcnica. Esta integracin se materializa en la prctica cuando mdicos y enfermeras de familia, como integrantes del consejo de direccin de los centros educacionales, conjuntamente con los docentes, ejecutan o se integran en las acciones de promocin, prevencin, curacin y rehabilitacin. Por tanto, el objetivo fundamental de la integracin es contribuir a elevar los niveles de salud y los resultados de la gestin educativa en las instituciones educacionales a travs del trabajo integral mdico-pedaggico, para disminuir las tasas de morbilidad y mortalidad en las edades de 0 a 19 aos, en el 100 % de las entidades que afectan a la poblacin educacional, incluyendo en estos intereses la reduccin de la desercin escolar, los accidentes escolares, la atencin especializada al 100 % de los nios con trastornos de conducta, de aprendizaje y con desventajas sociales. En el Programa de Atencin Integral Mdico-Pedaggica a educandos y trabajadores del sistema educacional, documento rector de las acciones de salud en las instituciones educacionales, es esencial el hecho de que el 61 % de las acciones bsicas son de ejecucin conjunta entre los equipos mdico y pedaggico, y que ms del 75 % de los objetivos, de las acciones bsicas y de los indicadores se corresponden con actividades de promocin, prevencin y educacin, sin abandonar las acciones asistenciales, de rehabilitacin, de docencia, de capacitacin, investigativas y administrativas. Sus principales proyecciones son: 1. Lograr que el personal mdico y pedaggico garanticen las condiciones de salud necesarias en las instituciones para evitar la interrupcin de las actividades educacionales. 2. Garantizar las condiciones de vida y de trabajo de los educandos y trabajadores, propiciando ambientes agradables e higinicos, para fortaler las acciones educativas. 3. Garantizar la inclusin de los temas de salud a travs de los objetivos de las asignaturas, en las actividades programadas y procesos de la enseanza preescolar. 4. Fomentar a travs de las acciones conjuntas del personal mdico y pedaggico la formacin y desarrollo de valores, y de una conducta ciudadana responsable, haciendo nfasis en la educacin de la sexualidad y en la desestimulacin de la prctica de hbitos txicos. 5. Fortalecer en los centros de referencia, en las zonas de referencia de las vas no formales y en los institutos

Salud 17. Realizar investigaciones conjuntas entre las facultades e institutos de salud pblica y de educacin, que respondan a los problemas pedaggicos y de salud en instituciones educacionales y aprovechar los resultados de las existentes para su introduccin en la prctica. 18. Consolidar las relaciones de trabajo con los organismos y organizaciones nacionales e internacionales que les son afines. La elaboracin del programa puesto en vigor en 1999, fue una necesidad a partir de la aprobacin de la Resolucin Conjunta MINED-MINSAP 1/97, que establece las indicaciones para el trabajo conjunto MINED-MINSAP, adems de la necesidad lgica de la incorporacin de los mdicos y enfermeras de familia al sistema educacional desde 1986, lo cual no se contemplaba en el anterior, y del reclamo de los educadores por tener un coprotagonismo en las tareas de salud escolar, para que se evidencie la verdadera intersectorialidad. Actualmente, en el mundo se plantea que los pases deben elaborar sus programas de salud escolar de forma conjunta y, sobre todo, es importante conseguir que estos se puedan ejecutar una vez elaborados, dado el beneficio que representa para la poblacin educacional, las familias, la comunidad y la poblacin en general, y por la importancia que tienen para poder orientar debidamente a los polticos y decisores a favor de la infancia. Se destaca la influencia de la salud para la consecucin de los objetivos de la escuela como institucin y la importancia de la educacin para sentar las bases de la salud. Para todo ello no basta con la voluntad de grupos de personas y organismos independientes. Se hace imprescindible las voluntades poltica, estatal y jurdica, las cuales han coincidido en nuestro pas haciendo posible la ejecucin de este programa.

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GNERO Y SALUD
Clarivel Presno Labrador Leonardo Cuesta Mejas
Desde el hombre de las cavernas, las mujeres realizaban las labores domsticas y tenan la responsabilidad de la crianza de los hijos; mientras que los hombres salan a cazar y a pescar. En la poca de la esclavitud empiezan a destacarse algunas mujeres reinas o esclavas hermosas, asociado esto a su atraccin sexual. La evolucin histrica ha ido cambiando paulatinamente esta situacin; cuando el desarrollo de las fuerzas productivas pone los medios de produccin al alcance de mujeres y hombres por igual, se inicia un cambio trascendental: el hombre aparece como nico dueo del trabajo remunerado, mientras que la mujer tena que limitarse a colaborar con l y a la atencin del hogar. La condicin social de la mujer se ha ido transformando poco a poco en el mundo; hoy en da son muchos los que se preguntan por qu si las mujeres tienen iguales condiciones para enfrentar el desarrollo tecnolgico y el trabajo cientfico, no hay actividad que no pueda cumplirse con igual eficiencia para hombres y mujeres, y persiste el machismo en los umbrales del siglo XXI, con una discriminacin que no tiene ningn sustento. Est demostrado que las diferencias de origen fisiolgico devienen de la existencia de condiciones, enfermedades o riesgos que son exclusivos del sexo femenino o que afectando ambos sexos registran una mayor prevalencia entre las mujeres; sin embargo, en trminos de equidad, el sector salud en muchos pases del mundo se enfrenta a la exigencia de responder no solo a las necesidades y riesgos particulares ligados a la funcin reproductiva que recae exclusiva o predominantemente sobre el sexo femenino, sino tambin a la desventaja social que como grupo exhiben las mujeres frente a los varones, en relacin con los niveles de acceso, y control sobre los recursos y procesos para proteger su propia salud y la de los dems. La reciente introduccin de consideraciones de gnero en el anlisis de salud ha venido a visualizar las distintas maneras en que las construcciones sociales de lo masculino y lo femenino moldean diferencialmente los perfiles de salud y de participacin sanitaria de mujeres y hombres; estas desigualdades se manifiestan no solo en trminos de la exposicin diferencial a riesgos, sino de manera fundamental, en la cuota de poder de que disponen mujeres y hombres para enfrentar dichos riesgos, proteger su salud e influir en la direccin del proceso de desarrollo sanitario. No son pocos los pases del Tercer Mundo donde las mujeres tienen condiciones de vida ms bajas que los hombres; carecen de derechos polticos y civiles; tienen problemas con el acceso a la educacin, salud y trabajo; estn

Bibliografa consultada
Costa Rica. Ministerio de Salud. Primera reunin y asamblea constitutiva Red Latinoamericana de Escuelas Promotoras de Salud, 1996. Cuba. MINSAP. Programa integral de atencin mdico- pedaggica a educandos y trabajadores del sistema educacional, 2000. OPS. Escuelas promotoras de salud: Entornos saludables y mejor salud para las escuelas. Washington, D,C, 1998. Iniciativa Escuelas siglo XXI Formato para la vida. Propuesta para una estrategia operativa. Washington. D,C, 1997. Per. Ministerio de Salud. Plan Nacional para la Atencin Integral de la Salud del Escolar y del Adolescente. 1997 2001, 1998. Creating critical viewers: a partnership between schools and television professionals, New York: National Academy of Television Arts and Science, 1977.

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Temas de Medicina General Integral como mdicos de familia y sin considerarnos expertos en el tema, asumimos el reto. Resultar imposible abordar en unas cuartillas todo lo concerniente a esta problemtica; pretendemos, en esta ocasin, un primer acercamiento que les permite a los profesionales de la atencin primaria de salud (APS), primero conocer, despus poner en prctica estos conocimientos y por ltimo buscar respuestas, mediante la investigacin a los problemas de salud que hoy enfrentamos con un enfoque de gnero. El introducir este enfoque en la APS con un alto apoyo institucional favorece un nuevo nivel de anlisis de los problemas de salud que desborda el tratamiento netamente biologicista, y da paso a un enfoque biopsicosocial y cultural que perfecciona la interpretacin sobre el proceso saludenfermedad sin un condicionamiento sexista y que llevado a cabo por medio de la promocin de salud, toma como autores la propia comunidad autogestora de sus necesidades de bienestar.

sometidas a la violencia y prostitucin como nica forma de sustento y ocupan, adems, espacios sociales asignados; esta, categricamente, no es la situacin de la mujer cubana, sin embargo. pudiramos preguntarnos: se hace necesario para nuestros profesionales tener en cuenta el enfoque de gnero en el abordaje de los problemas de salud en un pas con las caractersticas econmicas, polticas, sociales y culturales que tiene Cuba? Una de las tasas de mortalidad materna ms bajas del continente (2,6 x 10 000 nv), una mortalidad infantil de 7,9 / 1 000 nv y una institucionalizacin del parto de ms del 99 % son reflejo de una poltica de salud consecuente y prioritaria en la salud maternoinfantil; sin embargo, a pesar de estos logros, al igual que en el resto de los pases de la regin, ha prevalecido el enfoque biologicista y medicalista, debido a la no incorporacin de los factores sociales como determinantes del proceso salud-enfermedad. El nfasis en lo social dentro del abordaje de gnero no implica una exclusin del elemento biolgico; por el contrario, el foco de anlisis, dentro de esta perspectiva, se dirige al examen de las interacciones entre los factores biolgicos y los del medio social que conducen a ventajas o desventajas relativas para uno de los dos sexos. Es importante tener en cuenta que el abordaje de gnero incorpora no solo a la mujer, sino tambin a los hombres; ahora bien, cuando analizamos las ventajas o desventajas en trminos de las probabilidades de mantener salud, de enfermar o morir por causas prevenibles, y la equidad con que aparecen distribuidos los recursos, las responsabilidades y las retribuciones en el proceso de produccin de la salud con un enfoque de gnero, este sostiene la inequidad en las relaciones entre hombres y mujeres, y coloca a uno u otro sexo en desventaja frente al otro; para corregir este desequilibrio y en busca de un estado de desarrollo ideal, en el cual las relaciones de gnero sean equitativas, se han encaminado mltiples esfuerzos; no obstante, las mujeres estn ms lejos que los hombres de llegar a este estado de desarrollo equitativo y, por tanto, el foco especial sigue siendo la mujer desde un enfoque de gnero. En particular, en el proceso salud-enfermedad, podramos sealar que los hombres estn en una situacin de desventaja en comparacin con las mujeres y, por tanto, habra que promover intervenciones que busquen mejorar esta situacin de desequilibrio. Hoy en da hablar de gnero se ha convertido en un tema difcil para muchos por lo polmico, pero cada vez ms resulta necesario incorporar el enfoque de gnero a las acciones de salud que desarrollamos. Para quien se atreve a escribir hoy sobre este tema, no resulta menos difcil; sin embargo, conociendo la importancia de la integracin de estos conceptos en el arsenal de nuestro trabajo

Concepto de gnero
Identifica las caractersticas socialmente construidas que definen y relacionan los mbitos del ser y del quehacer femeninos y masculinos dentro de contextos especficos. Se podra entender como la red de smbolos culturales, conceptos normativos, patrones institucionales y elementos de identidad subjetiva que a travs de un proceso de construccin social, diferencia los sexos y al mismo tiempo los articula dentro de relaciones de poder sobre los recursos. La categora analtica de gnero tiene las caractersticas siguientes: 1. Relacional. No se refiere a mujeres y hombres de forma aislada, sino a las relaciones entre unos y otros, y a la manera en que estas relaciones se construyen socialmente. 2. Jerrquica. Las diferencias que se establecen entre mujeres y hombres, lejos de ser neutras, tienden a atribuir mayor importancia y vala a las caractersticas y actividades asociadas con lo masculino y a producir, por ende, relaciones desiguales de poder. 3. Histrica. Se nutre de elementos mutantes en el tiempo y en el espacio; por tanto, son elementos susceptibles de cambio a travs de intervenciones. 4. Contextualmente especfica. Existen variaciones en el interior de las relaciones de gnero que subrayan la necesidad de incorporar la perspectiva de la diversidad en el anlisis de gnero.

Salud

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Origen de las necesidades del enfoque de gnero en salud

Las diferencias entre los roles sociales que desempean mujeres y hombres entraan Condiciones de riesgo diferentes Acceso y control diferentes con respecto a los recursos intrafamiliares y pblicos relacionados con la salud

Las diferencias biolgicas entre hombres y mujeres entraan Requerimientos fisiolgicos diferentes Susceptibilidades fisiolgicas diferentes Resistencias o inmunidades fisiolgicas diferentes

Situaciones, condiciones o problemas de salud Exclusivos de uno de los dos sexos Ms prevalentes entre las mujeres o entre los hombres Que tienen consecuencias (fsicas, psicolgicas o sociales) diferentes para los hombres y para las mujeres Con factores de riesgo diferentes para mujeres y hombres Ante los cuales las mujeres y los hombres responden de manera diferente Ante los cuales el sistema (institucional, familiar, comunitario) responden de manera diferente, segn se trate de hombres o de mujeres

Veremos ahora algunas situaciones, condiciones o problemas en salud, diferentes para cada sexo, segn las categoras siguientes: 1. Situaciones, condiciones o problemas exclusivos para cada sexo: a) Mujer: embarazo, cncer de mama, cncer cervicouterino, aborto, mortalidad materna. b) Hombre: cncer de prstata, hemofilia. 2. Situaciones, condiciones o problemas (diferentes tasas de prevalencia): a) Mujer: - Depresin de dos a tres veces ms frecuente en mujeres que en hombres, en todas las etapas de la vida. - Osteoporosis: ocho veces ms frecuente en mujeres que en hombres. - Artritis. - Vrices. b) Hombres: cirrosis, esquizofrenia, cncer de prstata. Analizaremos ahora algunos de estos aspectos relacionados con la prevalencia de enfermedades crnicas no transmisibles de la poblacin cubana, en 1996, con un enfoque de gnero (tabla 3.1).

Tabla 3.1
Enfermedad Tasa total 59,72 72,32 19,25 0,59 3,01 16,33 3,25 Tasa masculina Tasa femenina 58,23 59,00 14,01 0,55 2,96 14,53 2,51 61,21 85,56 24,46 0,62 3,06 18,13 3,98

Asma bronquial HTA Diabetes mellitus Insuficiencia renal Enfermedad cerebrovascular Cardiopata isqumica Hipercolesterolemia

Fuente: Direccin Nacional de Estadstica. Tasa / 1 000 habitantes.

Se evidencia que la mujer se enferma ms que el hombre, y prevalecen con ms fuerza la HTA, el asma bronquial y la cardiopata isqumica. Esta sobremorbilidad femenina est dada por dos razones: 1. Porque se enferman ms. 2. Porque se consultan ms.

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Temas de Medicina General Integral

Esto tambin est soportado por el condicionamiento de gnero; la sociedad admite que la mujer se lamente, se consulte ms que el hombre, pero no necesariamente esto quiere decir que el hombre no se enferme. Cuando analizamos las principales causas de muerte segn el sexo, ocurridas en 1996 (tabla 3.2), encontramos nuevamente la diabetes mellitus como una de las causas principales de muerte en la mujer, y en los ltimos aos se observa una nueva tendencia hacia las enfermedades cerebrovasculares, lo que podra explicarse con la mayor prevalencia de HTA, diabetes mellitus e hipercolesterolemia que existe en la mujer. A esto se adiciona la sobrecarga social que tiene la mujer mayor en los ltimos 7 aos.
Tabla 3.2 Causa Masculino Defuncin Tasa Enfermedades del corazn Tumores malignos Enfermedades cerebrovasculares Accidentes Influenza y neumona Enfermedades de arterias y arteriolas Diabetes mellitus Suicidio Bronquitis, enfisema y asma Cirrosis heptica y otras enfermedades crnicas 12 295 8 638 3 801 3 587 2 483 1 781 857 1 347 535 582 222,2 156,1 68,7 64,8 44,9 32,2 15,5 24,3 9,7 10,5

SALUD FAMILIAR
Roberto lvarez Sintes

Al igual que sobre el individuo y la comunidad, durante muchos aos las investigaciones sobre la familia estuvieron centradas en una tradicin epidemiolgica, que la consideraba solo en sus aspectos patognicos, desde la perspectiva del contagio, de su incapacidad para combatir la enfermedad o de ambas cosas, cuando en realidad al ser esta un grupo social, esa tendencia debe incluir tambin la dinmica de los conflictos emocionales de la misma, la dimensin de la dicotoma del proceso salud-enfermedad y los problemas de salud que generan las crisis familiares. Llegamos al fin del siglo y del Femenino milenio, y las personas, familias y coDefuncin Tasa Razn de tasas munidades se han ido e irn incrementando notablemente en nuestros pases 10 365 189,4 1,2 y tambin a nivel mundial. El hombre 6 474 118,3 1,3 vive en familia, en la que nace y en la que es capaz de crear, por lo que el bien4 144 75,7 0,9 2 066 37,8 1,7 estar de las poblaciones est muy rela1 979 36,2 1,2 cionado con ella. 1 731 31,6 1,0 La familia como grupo ha sido definida de diferentes maneras:
1 716 662 492 341 31,4 12,1 9,0

Fuente: Anuario Estadstico. MINSAP. Tasa / 100 000 habitantes.

Estas morbilidad y mortalidad demuestran que, a pesar de contar con programas de salud, estos estn dirigidos a la prevencin y al diagnstico precoz de enfermedades, lo que aumenta la incidencia; sin embargo, carecen del abordaje de los factores de riesgo, en especial de los factores sociales. El sistema de salud cubano ofrece las posibilidades, probablemente ms que en cualquier otro pas del subcontinente, para trazar estrategias que consientan en el abordaje de estos temas.

1.La nocin de hogar, como equivalente de familia. 6,2 1,7 2. Conjunto de personas que viven juntas bajo el mismo techo en forma regular. 3. Personas que conviven en una misma unidad residencial entre las cuales existen lazos de dependencia y obligaciones recprocas y que, por lo general, pero no siempre, estn ligadas por lazos de parentesco. 4. Agrupacin de dos personas o ms integrantes de un mismo ncleo particular, emparentados hasta el cuarto grado de consanguinidad (padres, hijos, nietos, abuelos, hermanos, tos, sobrinos y primos) y segundo de afinidad (esposo, suegro, yerno, hijastro y cuado). En esta definicin se destacan los vnculos consanguneos, de afectividad y cohabitacionales. Para nuestro trabajo y con el propsito de alcanzar la salud familiar integral, es conveniente considerar familia tambin lo que algunos autores llaman: persona sin familia, equivalentes familiares o ncleo censal; es decir, el ncleo constituido por la persona o grupo de personas con vnculo de parentesco o sin este, que tienen presupuesto comn, cocinan para el conjunto, conviven de forma habitual y ocupan una vivienda o parte de ella.

0,5 2,0 1,1

Bibliografa consultada
El progreso de las Naciones. Unicef, 1997. Gnero y salud en las Amricas. OPS. Publicacin Cientfica 541, 1993. OPS/OMS: Programa Regional Salud y Desarrollo de Capacitacin. Mayo, 1995. Violencia domstica y salud. Mxico, 1996.

Salud La Organizacin de Naciones Unidas (ONU), desde 1986, en el Informe del papel de la familia en el proceso de desarrollo seal que: el ms bsico de los conceptos de la vida social es el de familia, por constituir un fenmeno universal del que toda persona ha sido testigo de una u otra manera, cualquiera que sea su edad. La consideracin del papel de la familia en el proceso salud-enfermedad y el lugar prioritario que ocupa en la atencin primaria de salud, se promueve a partir de la Conferencia de Alma At donde la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) la considera como el primer agente intermediario entre el individuo y la sociedad y la primera unidad de intervencin preventiva y teraputica. Pero para poder organizar nuestro trabajo, encaminado al logro de la salud familiar integral, es necesario desarrollar acciones de promocin, proteccin, recuperacin y rehabilitacin. Por ello, preferimos utilizar como definicin de familia la que la considera como un ncleo de personas que conviven bajo un mismo techo y que pueden tener o no vnculos sanguneos afectivos. No existen dudas de que por medio de la gentica se transmiten algunas enfermedades y que la familia tiene patrones que interactan repetidamente, los cuales regulan y modifican el comportamiento de los miembros, por ello cada familia cuenta con su historia natural, que se conforma en el trnsito por las diferentes y sucesivas etapas del ciclo vital. En ella sus miembros van experimentando cambios, y por eso cada etapa de su ciclo de vida posee su propio proceso salud-enfermedad, y unas pautas propias y caractersticas. No siempre el concepto de familia alude a una dimensin homognea; no es igual partir conceptualmente de familia como la suma de sus integrantes, que considerarla como las interacciones que en ella se producen, o como el cumplimiento de las expectativas de cada integrante familiar por separado; por tanto, es cuando se divisa como un conjunto en s misma, que adquiere relevancia para el personal de salud (profesional y tcnico). En los ltimos aos, la cantidad de crisis familiares se ha ido incrementando de forma notable en nuestro pas y en el mundo. Por ejemplo: actualmente un elevado porcentaje de los cubanos se divorcia; y en pases de Amrica Latina como Colombia, segn las estadsticas del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar y Profamilia de las 30 000 parejas que se casaron en 1996, el 33 %, es decir 10 000 ya se separaron; cifra que aument considerablemente si se tiene en cuenta que en los ltimos 10 aos, el 27,8 % de quienes contrajeron nupcias ya no estn casados. La consecuencia de esto es el surgimiento de una gran cantidad y dispersin de los grupos familiares (familia monoparental o uniparental). Esto afecta el movimiento y las funciones de la familia, ya que la mayora de ellas tiende a desaparecer

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tras una nueva nupcia, y no estn preparadas para enfrentar esta crisis.

Funciones de la familia
Ya vimos cmo a las puertas del siglo XXI, la familia se diversifica ms estructuralmente; sin embargo, ella tiene funciones bien especficas que le permiten alcanzar los objetivos que le corresponden como institucin social. Las ms importantes son las siguientes: 1. Satisfacer las necesidades afectivas de sus integrantes. 2. Compartir colectivamente los deberes y derechos inherentes a ella. 3. Cumplir con el mantenimiento econmico material de sus miembros. 4. Reproducir sus miembros para la conservacin de la especie. 5. Educar a sus hijos en los valores de la sociedad; el amor a la propia familia, al estudio, al centro educacional, la patria y sus smbolos, y al trabajo; en las normas de convivencia; administracin y cuidado de los bienes; la moral y el respeto. Despus de analizar todas estas funciones, podemos decir que la familia, como clula fundamental de la sociedad, tiene una funcin educativa en la formacin de las nuevas generaciones, es el centro de la vida en comn de hombres y mujeres, entre estos, sus hijos, padres y de todos con sus parientes. Ello nos permite afirmar que el comportamiento saludable hay que practicarlo desde la cuna. Si relacionamos las dos ltimas definiciones de familia, las funciones que acabamos de enumerar y la teora general de sistemas, vemos que ella constituye un sistema abierto con muchos subsistemas. La familia nuclear comienza como una dada, aislada en trminos del espacio vital y el apoyo econmico, que despus de cumplir su misin de guiar a la nueva generacin en su formacin hacia sus papeles de adultos semejantes, se transforma de nuevo en otra dada. Esta agrupacin de individuos bajo un mismo techo es la institucin que se ha desarrollado sistemticamente en todos los regmenes sociales, y es idnea para desarrollar, entre otras, las acciones siguientes: 1. Facilitar el medio social para el progreso y el sentimiento de sus integrantes. 2. Ejercer la accin socializadora de los nios y jvenes, por lo cual fomenta en ellos hbitos, costumbres y valores.

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Temas de Medicina General Integral esto la hace constituir una unidad estructural y funcional, y una de sus tareas ms importantes es controlar las transiciones o crisis evolutivas de la misma. Estas crisis evolutivas se consideran, asimismo, como una sucesin de separaciones que todos los miembros de la familia deben aprender a controlar; como ejemplo de ello tenemos: el matrimonio o el nacimiento del primer hijo en la etapa de formacin, el cese de la tutela en la etapa de extensin, la jubilacin o el rol de abuelos en la etapa de contraccin y el rol de viudez en la etapa de disolucin, entre otras. En los ltimos aos ha existido gran inters en relacionar el rol de la familia con sus integrantes, ya que en la actualidad est plenamente demostrado que las condiciones del proceso salud-enfermedad de cada uno de sus miembros influye sobre la familia y viceversa. Sin embargo, en la literatura contempornea se habla casi siempre de lo que las personas aportan a la familia y no lo suficiente de lo que la familia aporta o puede aportar a sus integrantes. La persona tiene necesidades psicolgicas, el afecto es una de las mayores, y la familia debe satisfacerlas. El primer ambiente social de todos los seres humanos es la familia. En consecuencia, ella es una institucin sociocultural importante, base de la sociedad y un lazo entre las generaciones, por lo que se debe preparar para proporcionar a sus integrantes un terreno protegido contra las enfermedades y otros daos a la salud y, ms que eso, contra todo lo que atente contra ella, para que como unidad pueda ser saludable. El abordaje de la familia como institucin constituye una tarea de insoslayable valor y deber para todos los mdicos generales integrales. La misma ha significado siempre una fuente primaria en lo que se refiere a la atencin sanitaria. Sin embargo, no es hasta hace relativamente poco tiempo, que la literatura cientfica le confiere importancia y atencin como factor prioritario en cuanto a su relacin directa con el proceso salud-enfermedad y ha comenzado a reconocerse su importancia, as como las funciones y roles que ella pudiera desempear. La especializacin en medicina general integral, con su concepcin actual, implica un salto cualitativo en la atencin mdica a la poblacin, pues desarrolla la atencin del proceso salud-enfermedad con un enfoque familiar, lo cual posibilitar un conocimiento de la dinmica y caractersticas de este grupo. Abogamos por un enfoque integral, cuya esencia est dada por considerar la unidad de los aspectos preventivos con los curativos, lo biolgico, lo psicolgico y lo social, as como las condiciones del ambiente fsico que estn en interaccin con el individuo y su colectividad. Se trata, por tanto, de incorporar a la poblacin a los crculos de embarazadas, pioneros (nios), adolescentes

Es el agente intermediario por excelencia entre el hombre y su medio social. Es una de las instituciones sociales ms antiguas y fuertes. Sus miembros comparten rasgos genticos, ambiente, actitudes generales y estilos de vida. Es una sociedad en miniatura, en la cual se adquieren hbitos de conducta social que pueden persistir durante toda la vida. Es un pequeo grupo al cual se aplica la dinmica de los pequeos grupos, pero es tambin uno muy especial, ya que tiene continuidad histrica y est formado de manera natural. Por ser una unidad social primaria universal, ocupa una posicin central para la comprensin de la salud y la enfermedad. Todo esto hace que se analice la concepcin de la familia como grupo y su funcin mediatizadora del proceso salud-enfermedad en cuatro momentos: 1. Mantenimiento de la salud. Garantiza la satisfaccin de las necesidades materiales y espirituales de sus miembros (momento econmico). Tiende a buscar la satisfaccin de las necesidades afectivas, lo que propicia el desarrollo de una personalidad sana. Es un espacio de aprendizaje de conocimientos de salud como son los hbitos higinicos y nutricionales, el autocuidado, la utilizacin de servicios preventivos, los determinantes psicolgicos del proceso salud-enfermedad como la autorregulacin, la autovaloracin y la toma de decisiones, as como las conductas protectoras de la salud. Es un amortiguador de estrs. 2. Produccin y desencadenamiento de la enfermedad. Se considera al enfermo como depositario de ansiedad familiar, lo que refuerza su rol de enfermo. Se estima que un mal funcionamiento familiar puede provocar emociones negativas en sus miembros que conducen a una depresin inmunolgica por estrs, lo que propicia la aparicin de la enfermedad. 3. Proceso de curacin. La familia influye en: a) Las conductas de autocuidado por creencias de salud de la propia familia. b) La toma de decisiones ante problemas de salud. c) La adherencia teraputica. d) El sistema de apoyo. 4. Rehabilitacin. La familia favorece el proceso de adaptacin a la discapacidad o no y cubre la prdida de funciones de autonoma, validismo, economa y sociales. Entre las interacciones de sus miembros y la dependencia mutua que pueda existir entre ellos, la familia funciona como un todo. Los factores que influyen en uno de sus miembros afectan a los dems en mayor o menor grado,

Salud y ancianos; disminuir los factores de riesgo, prevenir los mal llamados accidentes; elevar los niveles de inmunizacin, higiene mental, nutricin, sexualidad, planificacin familiar, maternidad sin riesgos y educacin sanitaria, entre otros. La socializacin es un elemento importante; la familia es un microsistema social que est inmerso en el gran sistema que es la sociedad, y pudiramos decir que la sociedad est formada por rganos que son las familias y estas por clulas que son las personas que las componen. Se pone de manifiesto que es a travs de la familia que la persona que perdi la socializacin, entra en contacto con la sociedad y una de sus funciones, en este caso, es hacer que ese individuo se relacione con los dems grupos sociales: crculos de salud (ya mencionados), vecinos, familiares, etc. Alguien pudiera pensar errneamente que si cada uno de los integrantes de una familia de manera aislada disfruta de bienestar biolgico, psicolgico y social, o no presenta enfermedad, la familia es saludable. Este enfoque se centra en el individuo ms que en el grupo social; es necesario ver la familia en su conjunto, ver la interaccin del individuo con el medio y viceversa. No podemos olvidar que en medicina no se puede romper el equilibrio de la salud.

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La familia y la salud
La familia es un conjunto (grupo) compuesto por elementos (miembros del grupo familiar) que se encuentran en una dinmica accin particular, donde lo que ocurre a una persona afecta a toda la familia, y a su vez la familia como sistema influye sobre la persona y la sociedad, y viceversa (fig. 3.1). Por tanto, a la hora de abordar la salud debemos hacerlo en tres niveles: 1. Macrosocial o comunitario. En l la relacin sera entre la formacin socioeconmica como un todo y el estado de salud de la poblacin en general. 2. Microsocial o familiar. Se establece una relacin entre el modo y las condiciones de vida de determinado grupo, y el estado de salud de ese grupo. 3. Individual o personal. La relacin aparece entre el estilo de vida, las condiciones y el estado de salud individual.

Primero vamos a definir lo que es salud en la persona, luego seguiremos con el ambiente microsocial (familiar) y finalmente el macrosocial (comunitario). Al profundizar en el estudio de las definiciones de salud en cualquier literatura moderna, parecen vinculadas a conceptos como los de belleza y felicidad, que durante siglos los filsofos hantratado de definir. La mayora de las personas, y por tanto familias y comunidades, creen comprender lo que es salud, pero les resulta difcil expresarlo. Al preguntarles, seguramente tendremos una respuesta enmarcada desde lo ms simple, como por ejemplo: salud es estar sano o salud es no estar enfermo (tienden a decir lo que no es salud) hasta las definiciones ms complejas, como la que presentamos a continuacin. En la Constitucin de la OMS esta se define como el perfecto estado de bienestar fsico, mental, social y recientemente espiritual, y no solo a la ausencia de enfermedades. Se afirma, tambin, que el goce del grado mximo de la misma que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distincin de raza, religin, ideologa poltica, o condicin econmica o social. Es poco probable que se disienta de esa afirmacin, pese a que implica la existencia de grados diversos de salud. Esta definicin aunque amplia, proclam su carcter humano y aunque expresa un ideal ms que un objetivo alcanzable, la hace valer como una entidad conceptual positiva y elimina mencionarla en forma negativa. Esto ha generado entendimientos y usos extraos de la palabra salud; cuando se habla de salud mental muchos piensan en centros de salud y en enfermedades. La salud bucodental se mide, con frecuencia, en funcin del nmero de dientes cariados, perdidos u obturados. La salud ambiental trata principalmente del establecimiento de lmites coercitivos a ciertos factores que pueden provocar enfermedades. La salud familiar se refiere a la salud de la familia sin considerar a sus miembros, a la comunidad y al ambiente, en el cual estos (sus integrantes) se gestan, nacen, crecen, desarrollan, envejecen y finalmente mueren. La posibilidad de utilizar los criterios de salud mental, bucodental, ambiental y familiar (enunciados anteriormente) radica en un aspecto fundamental: representan facetas negativas de un problema, bien lejos de los matices positivos que debe representar la salud como concepto para cualquier persona, familia o comunidad. No hay dudas de que estos trminos pueden ser utilizados como medida de salud, pero definitivamente no deben ser utilizados como concepto.

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Temas de Medicina General Integral sistmico es generadora del proceso salud enfermedad, ya que en ella se forman las normas y valores que resultan determinantes en el mismo. La familia aporta con sus caractersticas y regularidades internas toda una riqueza de contenido al proceso salud-enfermedad, y lo hace muy especfico para cada una de acuerdo con sus normas, valores, modelos cognitivos de salud, funcionamiento familiar y modo de vida. La familia funciona como un sistema que facilita la vida de sus miembros, los pone en contacto y les permite adaptarse y confrontar puntos de vista, aunque sus aspiraciones, aptitudes y potencialidades no sean idnticas. El tercer crculo establece la relacin entre la persona y la comunidad, y se valora su integracin a esta, sus funciones sociales, la ayuda recibida de la sociedad y los aportes brindados. De este modo, en el proceso salud-enfermedad se da la unidad biolgica, psicolgica y social, y en el mismo, la persona debe asumir una actitud activa al recibir las influencias del medio ambiente, as se convierte en gestor social de su propia salud. Actualmente, la salud familiar integral es difcil de alcanzar en la mayor parte de los pases. A las puertas del siglo XXI, millones de personas, familias y comunidades en nuestra Amrica carecen de las mnimas posibilidades de acceso a los programas y servicios de atencin primaria. Los estudios de la salud familiar se iniciaron en 1986 a partir de que la OMS afirmara que la salud es un hecho que determina y est determinado por el funcionamiento efectivo de la familia como unidad biopsicosocial en el contexto de una sociedad dada. El trmino salud familiar comienza a emplearse, con frecuencia, al estudiar el proceso salud-enfermedad en la familia, pero ha constituido un elemento polmico en su definicin y operacionalizacin, as como en la determinacin de los factores que la componen. Consideramos que un intento de acercamiento a la salud familiar lo constituyen los estudios de N. Horwitz y colaboradores, quienes concluyeron que es una sntesis diferente a la salud individual, que est referida a la incidencia y prevalencia de enfermedades, y que al parecer su definicin se acerca a la de buena funcin familiar. La OMS plantea que la salud de la familia se evala a partir de la capacidad de cumplir sus funciones, adaptarse y superar las crisis con sus propios recursos. Ortiz (1997) la define como la salud del conjunto de los miembros de la familia en trminos de funcionamiento efectivo de la misma, en la dinmica interna relacional, en el cumplimiento de las funciones para el desarrollo de los integrantes y en la capacidad de enfrentar los cambios del medio social y del propio grupo, propiciando el crecimiento y desarrollo individual segn las exigencias de cada etapa de la vida. Prez E. (1997) plantea que la salud familiar no es la suma de la salud individual, no es esttica, es el resultado

Cmo la persona puede ser saludable?

La salud es el equilibrio entre el hombre y su ambiente; si nos referimos a la de grupos especficos (gestantes, nios y ancianos) estos factores del medio tienen una importancia an ms relevante, pues en ellos son ms evidentes las influencias de los factores externos, ya que en estas condiciones o en estas edades las personas son ms susceptibles, por lo que se benefician o perjudican, de manera ms evidente, de las acciones de la familia a la que pertenecen. Para que una persona se sienta saludable debe tener autonoma, dignidad, y responsabilidad en su familia y en la comunidad. La salud depende de dos grandes grupos de factores fundamentales: el primero corresponde a los constitucionales o genticos, que marcan al ser humano, desde el nacimiento; el otro grupo est dado por los medios ambientales, los cuales, adems, ejercen su influencia en los genticos o constitucionales. Est demostrado que en las determinantes del estado de salud de las personas, solo el 10 % depende de los servicios de atencin mdica. Por ello se hace necesaria una reorientacin del concepto de salud, y se impone convencer a las personas, familias y comunidad de que el enfoque correcto es el que se basa en la salud positiva. Habra que procurar, con empeo, concientizar a toda la poblacin de la necesidad de la responsabilidad personal en cuestiones de salud.

Comentarios sobre salud

La definicin de la OMS implica que un invlido no puede estar sano, cosa de la que sera difcil convencer a los participantes en los Juegos Paralmpicos. Una persona desarrolla su vida en tres crculos ntimamente ligados entre s, y su integracin a partir de la misma depende de sus capacidades funcionales, fsicas, mentales y sociales. El primer crculo (interior) corresponde a la propia persona, su capacidad de atender su higiene, vestirse, alimentarse, medicarse, etc., responde al nivel mnimo de atencin. El segundo crculo (relacionado con su microambiente, la familia) determina las relaciones existentes entre sus miembros; se establece una relacin de interconexin en torno a una finalidad, donde cada miembro se desarrolla con sus propias caractersticas y motivaciones en funcin del conjunto de reglas, normas y valores que establece la familia, la ayuda recibida y los aportes brindados. De esta manera, un miembro de este grupo es un sistema que est subordinado al de la familia como esta a la sociedad. Pues como grupo

Salud del equilibrio armnico de sus tres componentes: la salud (incidencia y prevalencia), los factores socioeconmicos y culturales y el funcionamiento familiar (como expresin de la capacidad de la familia para optimizar sus recursos y disminuir su vulnerabilidad a los diferentes eventos vitales). La salud familiar adquiere un carcter especfico para cada familia, aunque refleje regularidades generales. El elemento comn en todas las definiciones es el referido al aspecto de la familia como sistema y el elemento dinmico relacional entre sus miembros, as como el considerar la salud familiar como algo diferente a la suma de la de cada uno de sus miembros. Algunos autores llegan a considerar el funcionamiento familiar como medida unitaria de salud. Pero la existencia de un paradigma amplio, resultado de la misma concepcin del hombre, la interrelacin de los factores biolgicos, psicolgicos y socioeconmicos; y el considerar la medicina como una ciencia social, evidencian que el diagnstico de los estados de salud familiar y la medicin del funcionamiento familiar se complementan. No basta con que las definiciones existentes hayan sido tiles en el pasado. Una razn por la que se ha desatendido el enfoque integral de la definicin de salud familiar integral, y valga la redundancia, es que los profesionales con ms experiencia se han resistido a discutirlo a fondo, y a aceptar su interdependencia con la comunidad y el ambiente. Las funciones vitales que ejerce la familia en trminos de ayuda sobrepasan la aportada por cualquier organizacin formal; sin embargo seguir suponiendo que la misma puede cubrir a plenitud todas las necesidades de sus integrantes, es prcticamente imposible. Si el equipo de salud conoce la familia de su objeto, que a la vez es sujeto, y maneja los aspectos relacionados con el funcionamiento familiar (la dinmica), ello le posibilitar, desde una perspectiva biosocial mucho ms amplia, correlacionar sus datos con el correspondiente saldo de una mayor riqueza para: 1. La descripcin de su cuadro de salud. 2. El enfoque integral de sus pacientes. 3. El diagnstico causal. 4. El abordaje psicoteraputico y teraputico en caso necesario.

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que afectan su comportamiento y su autopercepcin, la familia y los contactos sociales que le sirven de apoyo, la identificacin con grupos tnicos o religiosos, organizaciones polticas o de masas que le brindan apoyo social, y el efecto del crecimiento poblacional sobre la sociedad y la salud, como determinantes de bienestar. La familia constituye un grupo insustituible y las personas deben permanecer en ella el mayor tiempo posible, pues desvincularlas de su medio constituye un factor de alto riesgo social. La atencin a la familia presupone atenderla en forma continuada y a lo largo del tiempo, ya sea resolviendo problemas o bien propiciando acciones de prevencin y promocin, utilizando junto a los recursos de la atencin mdica tradicional, los correspondientes a la dinmica familiar y a las interacciones humanas. El mdico general integral debe considerar todos los factores, sean estos de orden gentico, ambiental, ocupacional o social, capaces de repercutir en la salud de la persona, su familia y la comunidad.

Estrategias de salud familiar

El crecimiento, desarrollo y envejecimiento del hombre dependen de la intervencin de ciertos factores biolgicos, psicolgicos y sociales; dentro de estos son importantes los del medio familiar. Las malas condiciones de la vivienda, el hacinamiento, la alimentacin insuficiente y la falta de instruccin, afectan a todos los miembros de la familia que tienen en comn ciertas formas de comportamiento. Es lgico, pues, considerar un conjunto y abordar los problemas de salud en el marco de la atencin primaria misma. Consiste en trazar una estrategia que implique orientar en forma coordinada programas de accin de distintas reas, que a su vez contribuyan a generar polticas, recursos, y actitudes para la atencin y servicios a las personas, familias y comunidades; son prioritarios, entre los mismos, mantener un ptimo estado de salubridad. Le corresponde al equipo de salud: estimular; proponer; diagnosticar; planificar; programar; ejecutar; evaluar; reprogramar; crear; orientar; jerarquizar y capacitar a las personas, familias y comunidades para llevar adelante alternativas de acciones concretas y viables, donde todos los miembros puedan participar directamente junto con los servicios y las comunidades en la estrategia de atencin primaria de la salud, organizando, discutiendo y promoviendo el uso adecuado de los medios cientficos, tcnicos, humanos y de comunicacin social para la educacin en salud y el control, tratamiento, recuperacin y prevencin, como una dimensin ms del proyecto global de calidad de vida.

Persona-familia-sociedad
Al estudiar las interacciones persona-familia-sociedad, debern tenerse en cuenta los factores siguientes: el impacto individual de la distribucin del ingreso del pas, el ambiente sociocultural y psicolgico donde vive, los cambios

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Temas de Medicina General Integral estado de sanidad satisfactorio, expresado en el desarrollo y el bienestar familiar, y localizar aquellos aspectos que conspiran contra esto, ya que el propsito principal de la atencin primaria es la promocin de un ptimo estado de salud poblacional e individual.

Familia sana y familia con problemas de salud

Hagamos ahora, algunas reflexiones sobre familia sana y familia con problemas de salud. Es preciso distinguir entre salud de los miembros de una familia y salud familiar; la primera se refiere a la incidencia y prevalencia de enfermedades en una familia dada, en tanto la segunda se refiere al funcionamiento de la familia como un todo, como una unidad; la salud de una familia rebasa la suma de sus partes. El funcionamiento del grupo familiar es un elemento dinmico que puede ejercer influencia en la preservacin de la salud o en la aparicin de enfermedades y otros daos. Al nivel familiar le corresponde brindar afectividad, convivencia, respeto y tolerancia. Si no existe satisfaccin de las necesidades afectivas de las personas, no podr haber salud familiar. El nivel familiar debe rescatar o hacer valer la salud como entidad positiva, y que sus miembros y la sociedad estn convencidos con este enfoque; todos los sectores relacionados con la salud se enriquecen, al estar en disposicin de comprender mucho ms la manera en que esta se pierde y se presenta la enfermedad, los mecanismos que se desencadenan o que pueden contribuir a desencadenar la dolencia. De hecho, el diagnstico puede situarse en cualquier nivel: el rgano, la familia o la comunidad. Todo depende de en cul categora se insertan las mayores complicaciones. El abordaje de la familia permite atender a la persona no aisladamente, sino por el contrario, como mdicos generales integrales nos interesamos tanto por la persona como por su familia, por el medio en el cual se gest, crece, se desarrolla, envejece y donde finalmente va a morir; todo ello en beneficio de la persona, su familia, la comunidad y toda la sociedad. Cualquier contacto con los integrantes de la familia debe encaminarse no solo a descubrir enfermedades fsicas, sino tambin a valorar aspectos de la adaptacin social y psicolgica que puedan necesitar intervencin teraputica. De esta manera, demostramos a la familia que nuestro inters por ella va ms all, que abarca todos los temas relacionados con la sanidad. El diagnstico de cualquier problema de salud parte de la concepcin de la familia como un sistema, que la hace ser uno de los niveles de determinacin en el proceso saludenfermedad. Esta concepcin lleva implcito ver a la familia como un todo, donde se establecen interrelaciones dinmicas y cambiantes con otros sistemas (sociedad y entorno) y entre los subsistemas que la componen. Es por esto que se considera influido y con capacidad de influir en el resto de los elementos, al brindar la posibilidad de un anlisis multifactorial y multicausal de los problemas de salubridad. El diagnstico de la salud familiar tiene como objetivo fundamental identificar los elementos que proporcionan un

Principios bsicos de promocin de salud y prevencin de enfermedades y otros daos a la salud familiar
No es lo mismo promocin que prevencin, aunque tienen puntos en contacto. Estos aspectos son relativamente recientes; si usted lee libros de familia, medicina y salud pblica, solo en algunos muy actualizados se alude a la promocin. Este concepto tiene que ver con muchos factores, por ejemplo: cultura, deporte, recreacin, salud pblica y comunales, entre otros; por tanto, podemos afirmar que es intersectorial, ya que no compete solo a los profesionales y tcnicos de la sanidad. La promocin es ms que educacin para la salud, es ms que cambio de estilo de vida, pues implica condiciones supraindividuales que condicionan el comportamiento. De esta forma, el personal de salubridad formar parte de un equipo social y no ser el nico responsable de modificar comportamientos. Su papel es de asesor en propiciar soluciones y crear escenarios propicios, que generalmente sern ms sociales que mdicos. Este tema toma auge en las ltimas 3 4 dcadas de este siglo. La Primera Conferencia Internacional sobre Promocin de la Salud, celebrada en Ottawa (Canad) en noviembre de 1986, emiti la Carta de Ottawa para la promocin de salud, y le seal, como propsito, proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma. Como podemos darnos cuenta, la promocin de salud es la base para lograr mantenerla o recuperarla, tanto en las personas como en las familias y las comunidades; se puede afirmar que propicia un mayor desarrollo social y ganancia en salud, obtenidos por las personas en su vida cotidiana.

Salud familiar: familia saludable o familia por la salud?

Nuestro objetivo final es que la familia sea saludable y para ello nuestra misin es lograr que est por la salud. Pensamos que para ser una familia saludable no es imprescindible que todos sus integrantes no presenten problemas de salud. Si todos sus miembros estn por la salud, de hecho ya pudiramos considerarla como saludable.

Salud Una familia por la salud ser aquella cuyos integrantes hagan saber su decisin a la unidad de medicina familiar o atencin primaria; esta decisin debe aparecer reflejada en su historia de salud familiar y comprometerse, de hecho, al cumplimiento de las medidas que faciliten la promocin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin para alcanzar lo que es realmente la sanidad. Sin embargo, en la elaboracin de una definicin y requisitos de familia por la salud debieran participar no solo los trabajadores de la sanidad, sino tambin otros intelectuales, la familia y, por supuesto, la comunidad. Pudieran ser tiles para los gobiernos, las sugerencias siguientes: 1. Desarrollar la medicina familiar. 2. Elaborar una poltica de salud, sobre la base de una familia de tres generaciones. 3. Incrementar la capacidad de la familia para asistir a sus miembros. 4. Que el papel esencial que desempea o debe desempear la familia en favor de sus integrantes no exima a las autoridades pblicas de su deber de garantizar las medidas para que disfruten una vida saludable y digna. En un intento por acercarnos a una familia por la salud, en el Segundo Congreso Latinoamericano de Familia. Familia siglo XXI (1998) se realiz una propuesta de requisitos. Toda familia que aspire a serlo debe esforzarse por tener: 1. Situacin higinica limpia y estable. 2. Entorno fsico sin riesgos de accidente. 3. Cohesin en pro de la salud. 4. Alto grado de participacin en las acciones y decisiones que afecten su salud. 5. Mejoramiento de sus necesidades bsicas. 6. Vinculacin a un servicio de medicina familiar o de atencin primaria de la salud con enfoque familiar. 7. Equilibrio entre las fuerzas morfogenticas y morfoestticas. Con ello aspiramos a que toda la familia est consciente de su estado sanitario y se esfuerce por mejorarlo. En un intento por fortalecer la estrategia de sanidad, surge el movimiento de comunidades saludables. No se podr alcanzar salud familiar sin participacin social y comunitaria. La primera se refiere a los procesos sociales a travs de los cuales los grupos: comunidad, organizaciones, instituciones y sectores (actores sociales a todos los niveles) dentro de una zona geogrfica determinada intervienen en la identificacin de las cuestiones sanitarias u otros problemas afines y se unen en una alianza para disear, probar y poner en prctica las soluciones. La segunda se refiere a las acciones individuales, familiares y de la comunidad para promover la salud, prevenir las enferme-

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dades y detectar su avance. La participacin consciente se caracteriza por: 1. Conocimiento interno de los problemas. 2. Identificacin de las necesidades percibidas. 3. Accin intencional para satisfacer las necesidades. 4. Resolver problemas. Pero para que el resultado de ambas participaciones sea efectivo, es necesario comprender qu se entiende por comunidad.

Qu es una comunidad?
Es el territorio geogrfico (parmetro geogrfico), con una poblacin determinada (parmetro demogrfico); con los mismos ideales, hbitos y costumbres (parmetro cultural), cuyo cuarto parmetro est dado por el poder interno para tomar parte activa en las decisiones, en la solucin de sus problemas y por la satisfaccin de las necesidades de la poblacin (parmetro social).

Qu es una comunidad saludable?

Una comunidad comenzar a ser saludable, cuando sus organizaciones legales y sus ciudadanos adquieran el compromiso e inicien el proceso de mejorar continuamente las condiciones de salud y bienestar de todos sus habitantes. Una comunidad saludable ser aquella cuya administracin apoya la decisin, y elabora una propuesta de cmo obtener que las organizaciones sociales y las instituciones locales intervengan para acordar metas de bienestar, procedimientos y responsabilidades para alcanzarlas. Este concepto se refiere a que las personas, las familias y la localidad estn conscientes de la salud y se esfuerzan por mejorarla.

CMO LO HACE? Identificando los principales problemas, estableciendo prioridades y desarrollando un plan de accin para solucionarlas. Otro elemento importante es la conciencia a desarrollar en los grupos poblacionales; la solucin a sus problemas sanitarios no puede ser impuesta desde afuera. Las personas, familias y la comunidad tienen que hacer conciencia del o de los problemas y tomarlos en sentido positivo.

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Temas de Medicina General Integral El bienestar personal se relaciona sobremanera con el funcionamiento y dinmica de su familia; esta puede producir un impacto en la salud de la persona, y este impacto de lo que menos depende es de recursos materiales de la sociedad y s de aspectos educativos. Un programa de accin para mejorar el bienestar y la calidad de vida de las personas no sera eficaz si no incluye como elemento importante su integracin al entorno familiar y comunitario, ya que la familia constituye el pilar fundamental de la vida y es en la comunidad donde ocurre la mayor parte de los sucesos que repercuten sobre la salud de la poblacin, y es en este nivel donde deben brindarse las soluciones a los problemas principales. Este es el papel que les corresponde desarrollar a las comunidades, familias y personas como mbito propicio para la promocin de salud y prevencin de enfermedades y otros daos a la misma, as como al mejoramiento de la calidad de vida personal con el concurso y apoyo de todos los sectores de la sociedad. Las personas necesitan afecto, si logramos canalizarlo en las familias y comunidades, de seguro ellas mostrarn los primeros signos de bienestar. Si esto se logra, se habr obtenido, sin duda alguna, una contribucin importante para alcanzar nuestra meta de una ptima salud para todos.

Para lograr familias sanas es necesario reorientar los servicios de salud hacia la atencin primaria; esto no presupone ignorar la tecnologa, pero la mayor parte de los problemas de salud de las personas, familias y la comunidad se resuelve en la atencin primaria sin grandes aparatajes. La familia, la comunidad y la sociedad tampoco pueden olvidar a los discapacitados o frgiles; hay que prepararlas, educarlas y asesorarlas para atender a las personas con estas limitaciones; y esta es tambin una manera de lograr salud personal, familiar y comunitaria. Las personas que piensan que sus problemas pueden constituir una carga para otros pierden su autoestima, se deprimen con facilidad y se afecta su satisfaccin por la vida. La estrategia de salud familiar integral consiste en continuar avanzando por el camino trazado en la Conferencia de Alma At para el fortalecimiento de la atencin primaria de salud, la Carta de Ottawa y la Declaracin de Mxico relacionadas con la promocin. El anlisis integral de la salud del individuo, familia y comunidad (anlisis de la situacin de salud); la identificacin de necesidades y prioridades; la coordinacin de recursos disponibles intra y extra sectoriales; y la planificacin, ejecucin de acciones y evaluacin de los resultados apuntan a ser la estrategia adecuada esencial para desarrollar la salud familiar integral. Como podemos darnos cuenta, para lograrla son necesarias las acciones individuales, familiares y comunitarias. No se trata de solicitar la colaboracin pasiva de la familia y la comunidad en forma espordica para la solucin de un determinado problema de salud, de lo que se trata es de romper con su enfoque unilateral, con el propsito de lograr que la familia y la comunidad sean objeto y sujeto de esta salud. La persona es un ser social y la salud no puede experimentarse solo en el mbito individual, tambin hay que lograrla a nivel familiar y comunitario; sin salud comunitaria rara vez se alcanzar la familiar y sin la familiar no habr jams la individual. La sanidad es una responsabilidad de todos y no solo de nuestro sector; tanto la persona como su familia, comunidad, sociedad, y el Estado tienen igual responsabilidad en su mantenimiento y recuperacin. Pero al constituir la familia un eslabn importante en la sociedad, por ser el contexto en que se desenvuelve la mayor parte del tiempo de la vida del hombre, hace de trascendental valor el estudio de las situaciones que pudieran ocasionar problemas de salud en la familia, lo cual constituye un elemento fundamental para su preservacin o recuperacin en la persona, familia y comunidad (salud familiar integral).

La familia como grupo social

La familia tiene, como rasgo distintivo de otros tipos de grupos sociales, su desarrollo regular, el cual puede dividirse en determinadas fases, y de ellas el trabajador de la salud familiar integral, fuese cual fuese su profesin, debe tener un conocimiento pleno y dominar todas sus caractersticas para determinar la conducta que se debe seguir. Las personas, la familia y la comunidad deben ser consideradas como una unidad dialctica, interrelacionadas entre s en el pensamiento y en la accin. Si enfocamos a la persona aisladamente, desligada de la familia a que pertenece y a la comunidad en que vive, no estamos propiciando una salud familiar integral. Si consideramos la familia independientemente de la comunidad en que vive, no estamos desarrollando una salud familiar integral. Si estudiamos la comunidad sin tener en cuenta las familias ni las personas, no estamos desarrollando una salud familiar integral. Lo racional es pensar, y actuar con los problemas de salud y proyectarlos a la familia y la comunidad. Lo racional es considerar la solucin de los problemas de salud de las personas, la familia y la comunidad con un enfoque integral.

Salud

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La familia como objeto de cuidado en salud

Es importante y vale la pena recalcar lo siguiente:

lograr resultados positivos con un movimiento de familias por la salud.

Bibliografa consultada
1. Que para promover salud, prevenir enfermedades y recuperar la sanidad de las personas es necesario involucrarse en los problemas de ellas, sus familias y la comunidad con un enfoque integral en todas sus dimensiones. 2. Las acciones se dirigen a la familia como tal, pero sin olvidar las acciones especficas a desarrollar en cada una de las personas de manera particular. 3. Salud familiar integral no quiere decir salud exclusiva en la familia, ni que las acciones de salud se restrinjan exclusivamente a ella. Todo lo contrario, se reconocen los factores socioculturales que determinan el bienestar y se hace nfasis en el hecho de que la mayora de las intervenciones se hacen con la persona. 4. Ante situaciones de crisis, la familia dispone de recursos para su recuperacin.
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Consideraciones
1. Para lograr la verdadera salud son necesarias las acciones individuales, familiares y comunitarias. 2. La sanidad es responsabilidad de todos y no de un solo sector. 3. Un programa de accin para mejorar el bienestar y la calidad de vida de las personas no ser eficaz, si no incluye su integracin al entorno familiar y comunitario. 4. El logro de una salud ptima necesita afecto personal, familiar y comunitario. 5. El mdico general integral debe tener un conocimiento pleno de todas las fases del desarrollo regular de la familia. 6. Las personas, la familia y la comunidad deben ser consideradas como una unidad dialctica, interrelacionadas en el pensamiento y la accin. 7. La familia no slo debe ser saludable, sino promover la salud. 8. Un movimiento de familias por la salud pudiera ser la base para lograr la verdadera sanidad. Cada pas, regin, comunidad, familia y persona debe implementar un sistema para mantener o recuperar la salud. La clave para cambiar est en pensar creativamente. Se pueden

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Temas de Medicina General Integral La reaccin del husped ante la agresin depende del momento en que esta tenga lugar. De acuerdo con el denominado perodo crtico de cada rgano y tejido la vulnerabilidad de estos ser variable. El momento vulnerable crtico para un determinado sistema coincide con la mxima intensidad de sntesis de ADN. Estas caractersticas delimitan los aspectos siguientes: 1. Crecimiento y desarrollo. 2. Nutricin del producto de la concepcin. 3. Respuesta a la agresin. 4. Manifestaciones patolgicas. El esquema de Moore, sobre los estadios crticos del desarrollo, evidencia el factor crono-especificidad, que hace ms importante el momento en el que se produce la agresin al producto, que la propia naturaleza del factor causal. Perodo de blstula. Est definido morfolgicamente por la formacin de las tres hojas blastodrmicas. La nutricin se realiza por difusin. La reaccin a la agresin en el producto se traduce en forma de desplazamiento de masa o regulacin. La expresin clnica es la muerte del producto o la aparicin de monstruosidades, pues durante las dos primeras semanas del perodo de blstula esta no es susceptible a los agentes teratognicos en orden de producir malformaciones. Una vez superado dicho momento, se inicia una etapa crtica de produccin de malformaciones.

Determinaciones genticas. Enfermedad prenatal

Zoila Medina Gndrez

Concepto
Malformaciones congnitas. Son un defecto morfolgico primario. Se originan durante el proceso organogentico fundamentalmente. Poseen una representatividad importante. Condicionan una enfermedad secundaria a la malformacin durante la vida posnatal en muchos casos. Pueden ser definidas como toda anomala estructural presente en el momento del nacimiento, macroscpica o microscpica, interna o externa. Ejemplo: labio leporino, cardiopatas congnitas, etc. Deformacin congnita. Alteracin en la forma, la estructura o ambas de una parte normalmente formada con anterioridad. Ejemplo: tortcolis. Anomala congnita. Malformacin, junto con las consiguientes alteraciones morfolgicas derivadas. Sndrome de malformacin. Cuadro reconocido de malformaciones que obedecen presumiblemente a una misma causa y por lo habitual no se interpreta como consecuencia de un simple error Cuadro 3.1 localizado en la morfognesis. Enfermedades hereditarias. Inclu- Aspectos yen un amplio grupo de procesos patolgicos secundarios a mutaciones Duracin cronolgica gnicas que se transmiten a la descendencia segn las leyes mendelianas. Crecimiento Dentro de estos estn incluidos los y desarrollo errores innatos del metabolismo que suman en la actualidad ms de 250 en- Nutricin fermedades. Enfermedades fetales. Son procesos Respuesta a la agresin que ocurren en el feto. En la actualidad, Enfermedad han sido definidos diferentes procesos patolgicos que engrosan considerablemente este grupo. Ejemplo: enfermedad hemoltica del recin nacido, sfilis congnita, etc. Cromosomopatas. Son los accidentes de la distribucin cromosmica que originan enfermedades de los gametos.

Blstula 3 primeras semanas Primitivo (3 hojas blastodrmicas) Difusin Regulacin Muerte del producto Monstruosidades

Embrin 4ta - 12a semana Organognesis

Feto

13a - 40a semana Aumento de tamao y desarrollo funcional Aparece circulacin Increcin sangunea Reaccin Regeneracin Enfermedad fetal Malformaciones

Caractersticas de la etapa prenatal

Cada perodo prenatal posee caractersticas especficas que van a condicionar la expresin de los distintos cuadros clnicos (cuadro 3.1).

Perodo embrionario. Se caracteriza por la formacin de los rganos y tejidos (organognesis). La nutricin se realiza a partir de la circulacin sangunea. La reaccin del producto frente a la agresin tiene lugar en forma de fenmenos de degeneracin y regeneracin local. Patolgicamente se traduce en forma de malformaciones congnitas de las estructuras que se encuentran en el perodo crtico de su desarrollo. El lugar del rgano embrionario donde selectivamente acta el agente teratognico queda bien establecido. Perodo fetal. Se caracteriza por el crecimiento y desarrollo de las estructuras previamente formadas. La nutricin

Salud contina siendo sangunea. El feto reacciona contra la agresin en forma de respuestas ordenadas, similares a las que tienen lugar durante la vida posnatal. Clnicamente los procesos patolgicos se expresan en forma de lesiones tisulares.

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Clasificacin de la enfermedad prenatal

Teniendo en cuenta lo anterior, la enfermedad prenatal puede sistematizarse de acuerdo con el momento de la gestacin o perodo crtico en que acta el agente patgeno. Siguiendo este criterio, Warkany estableci cuatro grupos de cuadros patolgicos: gametopatas, embriopatas y fetopatas. 1. Gametopatas. La noxa patgena acta sobre los gametos, por lo que casi siempre se trata de causas presentes desde la etapa preconcepcional. Las gametopatas tienen un origen generalmente endgeno, aunque pueden ser influidas por circunstancias ambientales. Este grupo se subdivide en: a) Cromosomopatas o errores cromosmicos numricos y estructurales, que se acompaan de manifestaciones patolgicas complejas, que afectan las distintas estructuras derivadas de las tres hojas blastodrmicas. En las cromosopatas el material gentico del organismo est representado por los cromosomas. Todas las clulas del cuerpo del hombre tienen 46 cromosomas, que constituyen la serie diploide, representada por 2n; las clulas sexuales (vulos y espermatozoo( solo tienen 23 cromosomas cada una, con la serie haploide, por lo que los 46 cromosomas forman 23 pares; de ellos, 22 pares de autosomas homlogos y 1 par de gonosomas o cromosomas sexuales; XX en la hembra y XY en el varn. Cada par consta de un cromosoma procedente de la madre y otro procedente del padre. En la patologa cromosmica, los cromosomas, en ocasiones, sufren una serie de alteraciones responsables de cuadros patolgicos. Segn el momento del error en la distribucin de cromosomas, pueden producir gametopatas o blastopatas. Se conocen diferentes factores ambientales que influyen en la produccin del accidente cromosmico, tales como las radiaciones, edad de los progenitores e, incluso, la accin de ciertas drogas. Los defectos o anomalas del desarrollo representan cierta encrucijada entre los factores genticos y ambientales, gran nmero de ellos pendientes de catalogarse. Los genticos representan el 25 % de los factores causales. Estas alteraciones pueden ser numricas o estructurales, en los cromosomas autosmicos, o en los cromosomas sexuales o gonosomas.

En relacin con las alteraciones numricas, el nmero normal de cromosomas puede alterarse por exceso o por defecto y estas alteraciones afectarn toda la serie haploides o pares de cromosomas aislados, aneuploidas. Dentro de estas alteraciones pueden mencionarse: - Monosoma: prdida de algn cromosoma. - Trisoma: aumento de 1 cromosoma. - Tetrasoma: aumento de 2 cromosomas. - Hiperploidias: aumento de varios cromosomas aislados. - Mosaicos: es la presencia de ms de una lnea celular; una puede ser normal y el resto patolgica o todas anmalas, por alteracin numrica y estructural. En las alteraciones estructurales existe una modificacin morfolgica del cromosoma: deleccin, traslocacin, inversin, duplicacin, cromosoma anular, cromosoma dicntrico e isocromosoma. En los sndromes autosmicos la traduccin clnica, en ocasiones, constituye sndromes especficos por la constancia con que se asocia la lesin cromosmica con ciertos sntomas, pero otras veces no sucede as y esto constituye los sndromes inespecficos. Dentro de los sndromes especficos merecen destacarse los descritos originariamente entre 1959 y 1963: - Trisoma 21 o sndrome de Down. - Trisoma 18 o sndrome de Edwards. - Trisoma 13 o sndrome de Patau. - Monosoma de brazos cortos del cromosoma 5. Desde entonces muchos otros se han establecido -conforme han progresado las tcnicas citogenticas-, tales como las trisomas 8; 9; 22, etc. Los sndromes autosmicos inespecficos incluyen todos los cuadros consecutivos a lesiones cromosmicas poco frecuentes, de los que no existe todava una clara relacin entre el tipo de lesin y las manifestaciones clnicas, o en las que la lesin puede variar en gravedad y como consecuencia las manifestaciones clnicas tambin, y carecen en algn caso del carcter especfico propio de los sndromes anteriores. No obstante, es importante sealar que en todos los casos existe retraso mental en mayor o menor grado y alteraciones fenotpicas. Dentro de estos pueden mencionarse: - Deleccin del cromosoma 7. - Deleccin del grupo D. - Deleccin de brazos cortos del cromosoma 18 (18p-). - Deleccin de brazos largos del cromosoma 18 (18q-). - Cromosoma 18 en anillo (18r). - Delecciones del grupo G (21-22), etc. En los sndromes gonosmicos, los gonosomas X y Y tambin presentan anomalas numricas y estructura-

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Temas de Medicina General Integral les, al igual que los autosomas, y dan lugar a una serie de cuadros patolgicos. Los ms frecuentes y tpicos son el sndrome de Turner en la hembra (XO) y el sndrome de Klinefelter en el varn (XXY, XY/XXY, XX/ XXXY, XY/XXY/XXXY, etc.). Dentro de otros menos frecuentes pueden mencionarse: aumento del cromosoma Y (XYY), alteraciones morfolgicas del cromosoma Y y el sndrome Triple X (XXX). Lo ms importante de estos procesos es conocer la causa, para reconocer dnde es posible actuar. b) Genopatas o enfermedades hereditarias, resultantes de mutaciones multiformes de largo alcance presentes en el oocito o espermatocito, o en ambos a la vez, que son transmitidas a la descendencia de acuerdo con las leyes de herencia mendeliana. Cada cromosoma se divide en segmentos de ADN, posicin ocupada por los genes. Cuando dos genes tienen el mismo efecto, son homocigotos y cuando el efecto de cada gen es diferente, son heterocigotos. Los genes situados en un mismo locus son alelos. Cuando un carcter determinado por un gen se ex presa en un individuo en forma heterocigota, es dominante; y cuando, por el contrario, para que se exprese el carcter en la persona se necesitan ambos genes (homocigoto), se llama recesivo. Se conocen varios tipos de enfermedades hereditarias humanas debidas al efecto de un solo gen mutante anormal. De acuerdo con los distintos cromosomas que con tienen los genes, la herencia puede ser: -Herencia autosmica dominante: el gen anormal se expresa fenotpicamente, tanto en el homocigoto como en el heterocigoto. Por lo general, el rasgo dominante es raro en la poblacin general y el matrimonio ms frecuente es el de una persona afectada con una persona normal y la afeccin se transmite ms o menos a la mitad de su prole. Estas enfermedades son menos graves que las recesivas y a veces comienzan muy tarde en la vida del individuo (corea de Huntington). Para este grupo de enfermedades es fundamental el diagnstico correcto y la elaboracin del rbol genealgico. Dentro de las enfermedades transmitidas por herencia autosmica dominante tenemos: sndrome de Marfan, sndrome de Ehler-Danlos, acondroplasia, etc. -Herencia autosmica recesiva: para que se presente la enfermedad se requiere que el gen mutante anormal est en doble dosis (aa). El matrimonio ms comn es el de dos personas heterocigotas normales fenotpicamente. Cuando son consanguneos, aumenta la probabilidad del riesgo. Las enfermedades transmitidas por herencia autosmica recesiva son graves y de aparicin precoz en la vida. En los diagramas genealgicos est presente un patrn horizontal: padres normales, hijos enfermos. La alteracin bioqumica determinante de la enfermedad es casi siempre un defecto enzimtico. Ejemplo: la mayora de los errores innatos del metabolismo son autosmicos recesivos. -Herencia ligada al sexo: el gen mutante anormal se localiza en el cromosoma X. Hay dos variedades de este patrn de herencia: la recesiva, que es la ms frecuente, y la dominante. En el caso de la recesiva, la madre recibe un cromosoma X del padre y el otro de la madre, y da uno de ellos a sus hijos. El varn portador del gen mutante anormal en su nico cromosoma X se llama hemocigoto y padece la enfermedad. Ejemplo: hemofilia A. Es decir, que en estos casos las hembras son portadoras y los varones enfermos. El patrn de herencia es de tipo oblicuo en el rbol genealgico. La afeccin puede verse en hembras homocigotas. No hay transmisin de padres a hijos. El matrimonio ms comn es el de una mujer portadora con un hombre normal. Desde el punto de vista etiolgico, en las mutaciones genticas los factores ambientales pueden tener un papel desencadenante, y existen datos experimentales que apoyan este concepto. Se estima actualmente que del 10 al 15 % de las malformaciones son causadas por genes mutantes. Mackusick lista en su libro 1 218 ejemplos de herencia autosmica dominante, 947 de herencia autosmica recesiva y 171 genes mutantes ligados al cromosoma X. 2. Blastopatas. Engloban cuadros patolgicos surgidos en el perodo de blstula o en los primeros 21 das de desarrollo. Como se ha planteado anteriormente, la enfermedad de las dos primeras semanas suele expresarse en forma de aborto espontneo. Los cuadros patolgicos que se desarrollan en la tercera semana conducen a la produccin de monstruosidades. Las blastopatas constituyen un grupo etiolgicamente mal conocido; en algunos casos obedecen a factores endgenos (mosaicismo cromosmico), pero veroslmente los factores causales son ambientales. a) Aborto precoz: si se incluyen en los procesos estadsticos los resultados del examen citogentico de los abortos precoces, puede estimarse que el riesgo de cromosomopatas asciende hasta el 3,5 % de todos los embarazos. Otros diversos factores no cromosmicos pueden producir abortos precoces. Es por ello que, dentro de la atencin prenatal, uno de los elementos a tener en cuenta en la valoracin del riesgo de una embarazada de tener un producto con enfermedad prenatal es recoger el antecedentede abortos espontneos anteriores sin causa aparente desde el punto de vista clnico. b) Monstruosidades: son anomalas graves del desarrollo, surgidas entre los das 10 y 20 del perodo de

Salud blstula. Ejemplos conocidos son las ciclopas, monstruo sirenoides, teratomas sacrococcgeos y principalmente la enfermedad de gestaciones mltiples. En el caso de los gemelos monocigticos, una divisin incompleta del disco embrionario da lugar a importantes alteraciones, tales como gemelos toracpagos y otras anomalas de gemelos siameses. Otros embarazos mltiples (triples, cudruples, quntuples y hasta sptuples) han sido reportados en la especie humana. La induccin artificial de la ovulacin es un tratamiento complejo y en casos no bien controlados origina mltiples ovulaciones con la aparicin de estos tipos de gestaciones. Otra de las enfermedades que puede aparecer en este perodo es el mielomeningocele. Dado que el neuroporo distal se cierra hacia el final de la tercera semana, los mielomeningoceles en sus distintas variedades pueden considerarse como enfermedad en el lmite entre blastopatas y embriopatas. Esta anomala es bastante frecuente, y coincide en ese tiempo con la implantacin del huevo y el comienzo de la circulacin sangunea fetal. Ello hace muy vulnerable este momento del desarrollo, posiblemente en relacin con factores ambientales. 3. Embriopatas. Corresponden a la enfermedad del embrin y estn caracterizadas clnicamente por desviaciones del desarrollo organogentico, que dan lugar a malformaciones congnitas, nicas o mltiples. Cronolgicamente quedan limitadas al perodo que se inicia durante la 4ta. semana del desarrollo y que finaliza en la 12a. semana de la gestacin. Aqu tienen un papel fundamental los agentes teratognicos, fundamentalmente los factores ambientales, ya sean infecciosos, qumicos, fsicos y farmacolgicos, y, por tanto, es donde el mdico en la atencin integral a la embarazada puede actuar en aras de prevenir las embriopatas para evitar la exposicin a dichos factores y, por otro lado, sospechar precozmente ante cualquier exposicin en los diferentes perodos crticos del desarrollo y, por tanto, el estudio prenatal correspondiente para confirmar cualquier tipo de malformacin. Dentro de los factores teratognicos pueden establecerse distintas categoras de agentes inductores de embriopatas. Consideramos necesario que todo mdico responsable de la atencin a las embarazadas debe conocer, al menos, los agentes ms importantes y frecuentes en su uso: a) Drogas y frmacos: del amplio grupo de drogas investigadas, en unos casos la droga tiene toxicidad directa sobre el embrin o el feto; en otros casos, va a interferir el metabolismo del cido flico, durante los procesos de diferenciacin de ciertas estructuras craneofaciales; por ltimo un tercer grupo de agentes va a interferir en el metabolismo endocrino del embrin y del feto.

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En el momento presente estn cientficamente demostradas como sustancias teratognicas para la especie humana: talidomida, dionas, hidantonas, aminopterina, busulfn, andrgenos, estrgenos y progestgenos de sntesis, drogas antitiroideas y alcohol. Son altamente probables teratgenos: LSD, cortisona, warfarina, anfetaminas, cafenas, nicotina, marihuana, etc. En el arsenal de drogas y frmacos disponibles, muchos de ellos han demostrado la no teratogenicidad, pero en otro gran grupo no ha sido demostrado ni lo uno ni lo otro. Este elemento nos sirve para alertar en dos aspectos fundamentales: al prescribir cualquier frmaco a las gestantes, deben conocerse las indicaciones precisas del fabricante en relacin con la teratogenicidad del producto; y, por otro lado, evitar la prescripcin de frmacos a la embarazada en el perodo crtico del desarrollo, y limitarse a los estrictamente necesarios y de probada inocuidad para el producto de la concepcin. Un aspecto de particular inters es la presencia de drogas en semen y la posible teratogenicidad paternodependiente. La talidomina, metadiona y frmacos antiepilpticos han sido comprobados en el semen del hombre, y es posible que algunos de ellos acten desfavorablemente en el desarrollo embrionario. b) Agentes qumicos: de los diferentes productos qumicos (no farmacolgicos) capaces de inducir anomalas del desarrollo, el mejor documentado es el metilmercurio (enfermedad de Minamata). c) Infecciones: la infeccin del producto puede dar lugar a su muerte intratero, la aparicin de malformaciones y enfermedades lesionales fetales. Una u otra posibilidad est determinada por el factor cronoespecifidad, como se mencion anteriormente. El papel patgeno se aplica a virus, bacterias, protozoos y espirilus. Estas infecciones pueden existir previamente en la madre o aparecer el germen en la circulacin materna y pasar a travs de la placenta. Caractersticas del agente patgeno y el papel de las barreras defensivas (barrera hemtica, placentaria, membranas fetales) explican la variedad de cuadros clnicos y su distinta aparicin. Por ejemplo, los virus pueden atravesar la placenta desde fases precoces de la gestacin; no as ciertos protozoos, bacterias y espirilus, que solo pueden efectuar dicho paso hacia el 4to. mes de la gestacin. Esta ltima caracterstica explica que en unos casos se produzcan embriopatas y en otros fetopatas. En el caso de las embriopatas, los agentes infecciosos ms frecuentes que se han encontrado relacionados con estas enfermedades se encuentran

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Temas de Medicina General Integral fundamentalmente los virus. El virus teratognico por excelencia es el de la rubola. Tambin se mencionan el virus de la poliomielitis, hepatitis B, gripe, viruela y vacunas de virus vivos atenuados. d) Agentes fsicos: el primer agente fsico encontrado como capaz de producir efectos teratognicos en el embrin humano fueron las radiaciones ionizantes. Existen mltiples evidencias que confirman su efecto, todo lo cual justifica que en toda gestante debe evitarse cualquier procedimiento de radiacin, especialmente durante el primer trimestre del embarazo. La hipertermia ha sido sealada como agente teratognico en animales. Smith y colaboradores (1978) describen ocho casos en lactantes, cuyas madres presentaron hipertermia entre la 4ta. y 6ta. semanas de gestacin. Todos ellos mostraron un fenotipo similar consistentes en deficiencia mental, convulsiones, hipotona, microftalma, hipoplasia mediofacial y anomalas distales de extremidades. Estos hallazgos son similares a los inducidos en animales. Es discutible si la hipertermia o el agente etiolgico de la infeccin que acompaa a aquella son contribuyentes aislados o asociados a las anomalas sealadas. e) Nutricin: de forma experimental se ha demostrado que en animales sometidos a dietas txicas o carentes de vitamina A han aparecido distintas malformaciones en su descendencia. La hipoavitaminosis A produce diversas anomalas como anoftalma, malformaciones auditivas, paladar hendido, cardiopatas, defectos esquelticos, anomalas renales, hidrocefalia, etc. La hiperavitaminosis A conduce a anencefalia, espina bfida, sindactilia, ectromelia, cardiopatas, etc. Tambin a nivel experimental se han inducido anomalas prenatales con dietas carentes de riboflavina, cido flico, cido pentotnico e incluso vitaminas D y E. Todas estas experiencias son dificilmente extrapolables a la especie humana. Mayor inters tiene la posibilidad de enfermedad prenatal en hijos de madres fenilcetonricas tratadas. Se ha encontrado que en hijos de madres con esta anomala, adems de presentar retraso del crecimiento intratero, se han detectado anomalas congnitas en los sistemas y aparatos esquelticos, cardiovascular, intestinal, ocular, hematopoytico y pulmonar. Finalmente debe incluirse aqu la fetopata de madre diabtica dada la evidente relacin diabetes-nutricin. Unido a las caractersticas del neonato (macrosoma, facies pletrica, visceromegalia, hipotona, sopor, etc.) es conocido el riesgo de malformaciones diversas en especial el sndrome de regresin caudal. f) Factores mecnicos: la significacin teratognica de las influencias mecnicas es objeto de discusin. Es sabido el papel protector del lquido amnitico sobre el producto, que evita entre otras agresiones los traumas externos. La disminucin del lquido amnitico (oligohidramnios) puede inducir anomalas en las extremidades del feto (genus recurvatum congnito o hiperextensin de la rodilla). Las bandas amniticas originan constriccin local y secundariamente producen amputaciones intrauterinas. En la patogenia de ciertas anomalas del aparato locomotor (luxacin congnita de la cadera, pie bot congnito) se han involucrado factores mecnicos, en especial malformaciones uterinas. No obstante, la existencia en estos casos de factores genticos no pueden obviarse. En el cuadro 3.2 se resumen los principales agentes y factores con efectos txicos sobre el embrin o el feto, segn el perodo crtico del desarrollo. 4. Fetopatas. Son las enfermedades del perodo que se inicia al final de las 12 semanas y finaliza con el nacimiento. Las fetopatas, al igual que las embriopatas, son de origen exgeno ambiental, y en distintos casos estos factores permanecen sin aclarar. Estos factores causales pueden actuar aisladamente, pero en otras ocasiones precisan para manifestarse condiciones genticas predisponentes. Segn Murillo el perodo fetal queda dividido en: perodo fetal I (47 a 50 das), perodofetal II (50 a 140 das) y perodo fetal III (141 a 280 das). El perodo fetal I cualitativamente se caracteriza por la organizacin de la organognesis; el perodo fetal II, por la integracin funcional del producto, que culmina en el perodo fetal III. Muchas veces no resulta fcil establecer una neta diferencia entre embriopatas y fetopatas, por lo que algunos autores sostienen la teora de que el agente etiolgico persiste en su actuacin durante ambos perodos (virus de la rubola), de ah que prefieran hablar de fetopatas. Desde el punto de vista etiolgico se pondrn especficamente los relacionados con las fetopatas, a pesar de lo ya mencionado desde el punto de vista general (cuadro 3.3). Las distintas causas de fetopatas incluyen: a) Enfermedades fetales producidas por frmacos o agentes qumicos. Ejemplo: enfermedad de Minamata. b) Fetopatas infecciosas. c) Metabulopatas. d) Inmunopatas, tanto por isoinmunizacin como por autoinmunidad. e) Enfermedades maternas diversas. f) Drogas como el tabaco y el alcohol. g) Otras afecciones, incluidas las radiaciones, las hemorragias, las deformidades posturales, y los traumatismos fsicos y psquicos, siempre posibles, pero discutidos.

Salud Cuadro 3.2

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Agentes y factores

Ovognesis -8

Espermatogensis -4

Fertilizacin 0

Embrin 1ra - 10 sem

Feto 10 40 sem

Recin nacido 40 sem

Drogas y frmacos

Hormonas SLD

Fenitona Talidomida Metadiona Estrgenos

Hormonas Abortivos Contraceptivos Fenitona

Metilmercurio Dietilbestrol Talidomia Bocigeno Trimetaditiona Alcohol Walfarina Aminopterina Estrgenos Andrgenos Progesterona Rubola Toxoplasmosis Varicela Sfilis Herpes

Tetraciclinas Quinina Cloroquina Vitamina K Tiouracilo Terdax Salicilatos Metales pesados Antibiticos Tabaco

Fluidos IV Pitresina Naftaleno Gangliopjicos Bloqueadores Reserpina Morfina Analgsicos Amonio Drogas cardacas

Microorganismos

Rubola Toxoplasmosis Varicela Sfilis Herpes Citomegalovirus

Radiacin

Radiacin atmica Edad Estado endocrino neural Nutricin Enfermedades maternas Gemelaridad Clase social Geografa Estacin Prematuro Aborto Prematuridad Aborto Muerte Malformaciones Enfermedaddes maternas

Factores maternos

Posibles efectos

Anomalas cromosmicas Muerte?

Muerte Aborto Malformaciones Prematuridad

Prematuridad Morbilidad Aborto neonatal Dao orgnico Morbilidad fetal

En este perodo disminuye el lquido amnitico, lo que, junto con el rpido crecimiento fetal, facilita la lesin mecnica del feto. En la prctica no siempre es posible distinguir netamente entre embriopatas y fetopatas, y sus respectivas consecuencias clnicas. Entre las fetopatas ms frecuentes e importantes se destacan: a) Enfermedad de Minamata. b) Fetopatas inducidas por bifenoles policlorados. c) Fetopatas de origen infeccioso. d) Fetopatas diabticas. e) Deformidades posturales congnitas: luxacin congnita de la cadera, tortcolis, pies equino y varo, etc. f) Efectos de la drogadiccin de la madre.

g) Otras fetopatas donde se incluyen trastornos hemorrgicos antes del parto (antepartus) y la enfermedad hemoltica del recin nacido por conflicto ABO y Rh.

Diagnstico prenatal
La finalidad de establecer un diagnstico prenatal de los procesos anteriormente estudiados radica en la posibilidad de establecer la prevencin de algunas enfermedades prenatales, poder realizar un asesoramiento gentico de

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Temas de Medicina General Integral Cuadro 3.3

c) Edad de los progenitores: est comprobada la importancia de la edad avanzada de los padres en el determinismo de cromosomopatas, particularmente en el sndrome de Down, pero las estadsticas actuales ofrecen cada vez ms casos en madres jvenes. Aunque no faltan objeciones, se consideran madres de alto riesgo a las de edad superior a los Infecciones Virales: citomegalia, herpes simple, 35 aos. La edad inferior a los enterovirus, hepatitis, varicela, rubola, 16 aos puede ser un factor de encefalitis equina venezolana riesgo. d) Historia familiar: existen raAlteraciones nutricionales Fetopatas diabticas zones convincentes para oby metablicas Desnutricin global tener siempre una cuidadosa Desnutricin selectiva historia familiar. El estudio del Metabolopatas hereditarias (fenilrbol genealgico es de gran cetonuria) inters, ya que permite analiCretinismo endmico zar la posibilidad de transmisin gentica, segn los patroEnfermedades maternas Hipertensin arterial nes mendelianos de un nmediversas Nefropatas ro muy importante de desrEndocrinopatas, etc. denes. La obtencin de datos positivos en este sentido, debe Drogas Tabaco, alcohol, drogadiccin en general indicar la puesta en marcha de procedimientos diagnsticos Otras Radiaciones para detectar portadores de los Hemorragias maternas y fetales casos indicados. En ocasiones, Deformidades posturales congnitas resulta pertinente el examen de Traumatismos fsico y psquico estos pacientes. Los antecedentes de consanguinidad son de inters, ya que incrementan el riesgo de aparicin de enaquellas que tengan un determinismo hereditario y finalfermedades de transmisin mente llevar a cabo procedimientos teraputicos intratero. recesiva autosmica. Los mtodos diagnsticos comprenden tres grandes e) Antecedentes de enfermedades maternas: dentro apartados: anamnesis, examen clnico y mtodos complede ellos se destacan las cardiopatas, nefropatas, mentarios: diabetes mellitus, factor Rh, anemias hemolticas fundamentalmente la sicklemia o portadoras de 1. Anamnesis. Su papel dentro del diagnstico tiene gran Hb S, etc. importancia, de ser exhaustivo, puede tener un gran f) Antecedentes en la madre durante el embarazo: esta valor predictivo y, sobre todo, induce a que se indiquen informacin es de gran inters para detectar posibles mtodos complementarios especficos; y en los que se factores teratognicos. Particularmente se investigarealiza para pesquisaje masivo, se logra mayor nfasis rn durante el primer trimestre de la gestacin. Dentro en casos particulares. del interrogatorio debe indagarse sobre virosis en Dentro de los puntos a recoger en la anamnesis se desgeneral, administracin de frmacos, drogas, tabatacan: quismo crnico, alcoholismo, intoxicaciones con ina) Duracin de la gestacin: aqu se incluye edad secticidas, exposicin a radiaciones, etc. gestacional para evaluar los estados crticos de de2. Examen clnico. Incluye en relacin con el diagnstisarrollo. co prenatal dos aspectos: b) Trastornos ocurridos durante la gestacin: tiea) Examen general: es imprescindible el estudio clnen gran importancia los antecedentes de abornico materno para detectar posibles enfermedades tos y sangramientos en embarazos anteriores, y en el actual. responsables de alteraciones fetales. Frmacos y agentes qumicos Mercuriales orgnicos Hidrocarburos clorados Anestsicos Narcticos (morfina) Tetraciclina Anticoagulantes (cumarnicos) Tolbutamida Quinina, cloroquina, salicilatos Teridax

Salud b) Examen obsttrico: hoy son universalmente aconsejables las consultas prenatales de la embarazada en forma peridica. En Cuba, est establecida de forma priorizada la atencin integral a la embarazada y al nio dentro del programa maternoinfantil a nivel nacional y con la responsabilidad mxima de su ejecucin del mdico de familia en la atencin primaria de salud. Adems de los datos generales, el examen fsico obsttrico debe incluir: - Movimientos fetales: se presentan alrededor de las 18 a 22 semanas de gestacin, pero son ms tardos en las primparas. Si no se detectan, en su tiempo habitual, adems se considerar la posibilidad de muerte fetal; pueden ser indicativos de existencia de sufrimiento fetal, enfermedades musculares, anomalas de miembros y distrofias seas graves. - Palpacin abdominal: a travs de esta es posible, en primer lugar, hacer un clculo aproximado de la edad gestacional. Por palpacin tambin es posible observar el tamao de la cabeza fetal, para un diagnstico eventual de anencefalia o hidrocefalia. - Altura uterina: en cada consulta debe medirse la altura uterina, al igual que la circunferencia abdominal y su comparacin con la edad gestacional, y as diagnosticar un embarazo con signo de ms o signo de menos. Dentro de las causas de estas alteraciones, deben sospecharse variaciones en la cantidad del lquido amnitico. Tanto los casos de oligohidramnios (cuadro 3.4) como los de polihidramnios (cuadro 3.5) suelen acompaarse de diversos procesos malformativos. 3. Mtodos complementarios. Los mtodos diagnsticos actuales, con creciente incorporacin a la medicina perinatal, son: a) Ultrasonido: su uso es relativamente reciente. Con este procedimiento se obtiene una planografa de la cavidad abdominal de gran utilidad en el perodo prenatal. Su empleo es bsico para la exacta localizacin placentaria, procedimiento esencial antes de iniciar otros mtodos de exploracin. En todo examen de rutina a la embarazada con ecografa se determina el tamao de la cabeza fetal (dimetro biparietal) y el tamao del fmur, adems de la estructura de los rganos macisos (encfalo, corazn, rin, sistema esqueltico, etc). Todo esto indica que mediante la ultrasonografa se pueden detectar malformaciones de estos rganos y sistemas en la etapa prenatal. No obstante, existen malformaciones que aun siendo sensibles a la ultrasono-grafa, pasan inadvertidas, por lo que deben tenerse en cuenta los antecedentes recogidos en la anamne-sis y el tiempo de gestacin, para un examen ms exhaustivo. La ecografa interesa adems para el control del crecimiento fetal, muerte fetal, esttica fetal, edema fetal y actividad cardaca fetal. Cuadro 3.4
Renales Agenesia e hipoplasia renal Rin poliqustico Uropatas obstructivas Aborto tratado Ruptura de membranas Placenta extraconal Corioangioma placentario Posmadurez, insuficiencia placentaria Preeclampsia, HTA Transfusin fetofetal Retencin de feto muerto Embarazo extrauterino

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Membranas

Otras

Cuadro 3.5
Digestivas Atresia esofgica Atresia duodenal Vlvulo Hernia diafragmtica Fisura palatina Ausencia de mandbula Fibrosis retroperitoneal Anencefalia Hidrocefalia Microcefalia Raquitismo Acondroplasia Artrogriposis Teratoma sacrococcgeo Cardiopatas Hipoplasia pulmonar Atresia de coanas Obstruccin del mediastino Sndrome de Down Hidropis fetalis Diabetes mellitus Embarazo mltiple Bocio congnito

Nerviosas

seas

Cardiorrespiratorias

Otras

b) Radiografa: el efectuar exploraciones radiogrficas a una mujer embarazada conserva en la actualidad sus limitaciones. En nuestro pas, ha sido desplazada

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Temas de Medicina General Integral por la ultrasonografa en la bsqueda de malformaciones y casi exclusivamente se limita a explorar la proporcin cefaloplvica cuando la mujer est a trmino, donde ya las radiaciones no surten ningn efecto teratognico. Desde el punto de vista general, sus indicaciones se limitan al examen del desarrollo seo y al diagnstico de determinadas enfermedades seas. c) Amnioscopia: esta tcnica consiste en el examen visual a travs de las membranas fetales del aspecto del lquido amnitico, con lo que se reconocer si existe peligro de muerte fetal en los ltimos estadios del embarazo. La tcnica es sencilla de realizar, con una discreta experiencia. Los datos fundamentales en relacin con la enfermedad prenatal son el color y el volumen, este ltimo para la valoracin de oligoamnios y polihidramnios, con el valor semiolgico ya sealado con anterioridad. Est indicada en todo riesgo de sufrimiento fetal, toxicosis materna e HTA materna. d) Fetoscopia: la observacin directa del feto despus de atravesar las membranas por va vaginal o transabdominal es posible en la actualidad, aunque con elevado riesgo. Las indicaciones ms importantes incluyen la observacin de malformaciones congnitas como espina bfida, anencefalia y polidactilia en embarazo de riesgo y la obtencin de sangre fetal y de especmenes para biopsia cutnea tiles en el diagnstico de hemoglobinopatas, enzimopatas diversas y para la realizacin de cariotipo. e) Amniocentesis: constituye uno de los mtodos fundamentales de diagnstico prenatal a travs de los datos suministrados por el estudio citobioqumico y virolgico del lquido amnitico. Puede realizarse ya a partir de la semana 16 de gestacin, y la obtencin de muestra puede llevarse a cabo por va vaginal y, sobre todo, por va transabdominal. En Cuba, se realiza a todas las embarazadas mayores de 35 aos, con la finalidad de buscar cromosomopatas, fundamentalmente el sndrome de Down. Esta tcnica ha tenido amplia aceptacin para el diagnstico y tratamiento de la enfermedad hemoltica intratero. Las indicaciones para el estudio citobioqumico del lquido amnitico con fines diagnsticos son: descendientes de portadores de translocacin cromo-smica, edad superior a los 35 aos, hijos previos afectos de cromosomopatas, historia de abortos a repeticin, existencia de rbol genealgico de enfermedades genticamente determinadas y susceptibles de diagnstico prenatal, especialmente metabo-lopatas y/o anomalas del desarrollo del tubo neural sospechadas por un incremento de las tasas sricas maternas de alfafetoprotenas, diagnstico y tratamiento de la enfermedad fetal Rh. Tambin se realiza el sexo cromatnico en familias con enfermedades transmitidas por herencia ligadas al sexo y estudio de metacromasia para el diagnstico prenatal de la fibrosis qustica del pncreas. f) Otras determinaciones: aqu se incluyen complementarios indicados a la madre con la finalidad de detectar enfermedades maternas que puedan repercutir negativamente en el producto, fundamentalmente en enfermedades fetales: - Serologa: para detectar sfilis materna, ponerle tratamiento y as prevenir trastornos en el feto. - HIV: para detectar la presencia de este virus. - Grupo y factor: en el caso de que la madre sea Rh negativo, se le realiza tambin al esposo para vigilar hidropis fetalis. - Electroforesis de hemoglobina: para el diagnstico prenatal de la sicklemia, en el caso de que ambos padres sean portadores. - Alfafetoprotenas: tasas sricas en sangre materna elevadas son presumibles de lesiones abiertas del sistema nervioso central, fundamentalmente el mielomeningocele.

Profilaxis prenatal
Dado que unos factores inciden con anterioridad a la concepcin (genopatas), la profilaxis en este campo es antenatal y sobre los padres. Sobre los factores causales que inciden durante la vida intrauterina (blastopatas, embriopatas y fetopatas), la profilaxis es fundamentalmente materna y fetal: 1. Prevencin antenatal. Junto a las medidas clsicas de vigilacia prematrimonial de la salud del matrimonio, deteccin de enfermedades transmisibles, crnicas no transmisibles y taras hereditarias, actualmente la profilaxis descansa en el asesoramiento gentico, cuya filosofa bsica descansa en la hiptesis de intentar asegurar a los padres de riesgo elevado de descendencia defectuosa que puedan tener de forma selectiva hijos libres de enfermedades genticas serias. Estudiar la historia clnica familiar y la deteccin de posibles portadores de trastornos hereditarios son fundamentales. El asesoramiento gentico se basa en el diagnstico correcto de las enfermedades hereditarias, en el establecimiento de los rboles genealgicos y en el conocimiento slido de la gentica. El asesor gentico, no obstante, solo debe ser consejero y la decisin final de tener descendencia o no, deben tomarla los padres. Puede ayudar a la profilaxis, la administracin de vacunas contra las infecciones que traen graves consecuencias de producirse durante la gestacin; un ejemplo de ello es la vacuna contra la rubola, que es cono-

Salud cida su eficacia, y la conveniencia de su aplicacin antes de que la mujer llegue a la edad frtil. Otra medida de inters es procurar que la mujer tenga su embarazo en la edad ms ventajosa, situada entre los 18 y 30 aos, perodo este de menor incidencia de complicaciones durante la gestacin y de menor riesgo de cromosomopatas, aunque las excepciones sean muchas. Otra de las medidas es el control adecuado desde la infancia de enfermedades crnicas que puedan incidir en situaciones desfavorables ulteriores: cardiopatas, nefropatas, diabetes, etc. 2. Prevencin prenatal. Esta se realiza durante la gestacin de forma peridica por el mdico de familia y el obstetra. Se incluyen todas las medidas adoptadas en la atencin prenatal a la embarazada y especficamente las indicaciones de exmenes de laboratorio tales como: serologa, HIV, electroforesis de hemoglobina, grupo y factor, estudio bioqumico del lquido amnitico, alfafetoprotenas, glicemia, etc. Se indica ultrasonografa, adems de un examen fsico minucioso en cada consulta. En la atencin prenatal tambin se lleva a cabo el consejo gentico cuando se detecta precozmente alguna patologa prenatal para la realizacin del aborto electivo. Particular inters tiene evitar la exposicin a teratgenos, teniendo en cuenta las caractersticas de cada etapa crtica del desarrollo.

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Concepto
Crecimiento. Es un trmino que expresa el aumento en el nmero y tamao de las clulas, es decir, hiperplasia e hipertrofia celulares. Se refiere, por tanto, a los cambios enlas dimensiones corporales. Se trata de un fenmeno anatmico manifestado generalmente en la caracterstica externa del incremento en la talla. Es un proceso cuantitativo. Desarrollo. Es un concepto fisiolgico que indica la diferencia progresiva de rganos y tejidos, con adquisicin y perfeccionamiento de sus funciones. Es un proceso cualitativo. Ambos son hechos medibles y estn sujetos a velocidad y ritmo diferentes en los distintos nios. Los procesos de crecimiento y desarrollo se inician con la concepcin y finalizan al alcanzar la edad adulta. Por eso puede decirse que ms de la cuarta parte de la vida media del hombre, se emplea en estos fenmenos biolgicos.

Factores reguladores
Pueden dividirse en dos grandes grupos: endgenos y exgenos. Ambos actan tanto en el perodo embriofetal, como en el extrauterino: 1. Factores endgenos: a) Factores genticos: est demostrada la influencia que tienen los factores genticos sobre el crecimiento, que de hecho no son modificables. Dentro de estos pueden mencionarse la identidad gentica, el sexo y la raza, como esenciales. En cuanto a la herencia, est bien establecido que existe proporcin entre la talla de los padres y la alcanzada por los hijos. En la adolescencia, el coeficiente de correlacin entre padres e hijos llega a ser de 0,7. La pareja cromosmica sexual tambin tiene importancia en el ritmo y la cronologa del crecimiento. Las hembras van a tener un desarrollo puberal ms precoz que los varones de su misma edad, as como el desarrollo seo, aunque la talla definitiva es superior en los varones en cualquier poblacin de que se trate. Esto est determinado, fundamentalmente, por factores hormonales y porque existen genes en el cromosoma X que influyen en el crecimiento y desarrollo del individuo. Los pacientes XO (sndrome de Turner) tienen una talla ms baja que las hembras normales. Los varones que ganan un cromosoma X en su dotacin cromosmica (sndrome XXY) tienen una talla superior a la de los varones

Bibliografa consultada
Cruz Hernndez, M.: Patologa Prenatal. Clasificacin, etiologa general. Tratado de Pediatra. Espaxs, Sexta edicin. Barcelona. Tomo I, 197-212, 1994. Granda, I. Hilda.: Programa para el diagnstico y prevencin de malformaciones congnitas y enfermedades hereditarias. La Habana, 1990 Nelson Waldo E. et al. Gentica humana. 15 edicin. Editorial McgrawHill- Interamericana. Tomo 1, 375-409, 1998.

CRECIMIENTO Y DESARROLLO. DETECCIN DE LOS RETRASOS EN EL DESARROLLO

Zoila Medina Gndrez
El conocimiento adecuado del crecimiento y desarrollo del organismo humano, desde la concepcin hasta la madurez, tiene mucha importancia.

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Temas de Medicina General Integral normales. La talla es uno de los ms claros ejemplos de la herencia polignica multifactorial. Existen, asimismo, diferencias raciales de origen gentico: los nios negros tienden a ser ms pequeos en el nacimiento, para madurar ms rpidamente que los blancos. En ocasiones, la determinacin de la raza se hace difcil, pues al ser dependiente habitualmente solo de elementos somatoscpicos, pueden producirse situaciones de duda en presencia de algunas combinaciones de rasgos. Hoy existe una tendencia a ser ms cautelosos en las clasificaciones raciales, ubicando a los individuos no en grupos especficos, sino en categoras que se crean en dependencia del predominio de los caracteres de los grupos raciales tradicionalmente conocidos. As, por ejemplo, se tiende a hablar de individuos de caractersticas con predominio negroides, europoides, etc. Por otro lado, las variaciones raciales y su influencia en el crecimiento y desarrollo se han visto limitadas por la discriminacin en poblaciones clasificadas como negras y mestizas que viven en niveles socioeconmicos inferiores y, por tanto, no se puede estar seguro de que las diferencias se deban solo a factores genticos. b) Factores neurohormonales: las hormonas tienen un papel relevante sobre el control del crecimiento y desarrollo, tanto durante el perodo fetal como durante el extrauterino. Dentro de estas hormonas tenemos: - Hormona de crecimiento (HC): desde hace ms de 50 aos se conoce la existencia de una sustancia estimulante del crecimiento, producida por las clulas eosinfilas del lbulo anterior de la hipfisis, que recibe el nombre de hormona de crecimiento o somatotropa (HC). La produccin y liberacin de la HC por el lbulo anterior de la hipfisis est regulada por el hipotlamo. A travs de neurotransmisores liberados por el SNC (noradrenalina, dopamina y serotoninas( el hipotlamo produce dos hormonas: la liberadora (GHRh) y la inhibidora (SRIF) de la hormona de crecimiento. Diversos elementos siguiendo esta va central influyen en la produccin de la HC; el estrs, la fiebre, el ejercicio, el sueo profundo y la L-dopa constituyen factores liberadores de HC, mientras que los sedantes, como la reserpina y la clorpromacina, actan como inhibidores. Existe, por otra parte, un ritmo diario en la secrecin de HC por la hipfisis, que alcanza los valores mximos durante la noche y los mnimos durante el da, tambin hay pequeas elevaciones despus de las comidas, en especial si estas son ricas en protenas. Las acciones de la HC no se limitan a estimula el aumento de la talla, sino que intervienen adems en el metabolismo de las protenas, de los hidratos de carbono, de los lpidos y de los minerales, en el metabolismo celular y en el crecimiento de rganos. En el dficit de HC es tpico observar pequeez de las vsceras; en la acromegalia, por el contrario, existe gran visceromegalia. La accin de la HC sobre el crecimiento lineal la lleva a cabo a travs de estimulacin de la produccin de somatomedinas a nivel heptico, muscular y renal, y estas actan a nivel del cartlago, fibroblastos y msculo. De todo lo anterior se deduce que cualquier trastorno a nivel del hipotlamo o hipfisis que altere la produccin de la HC, puede producir enanismo o baja talla si es por defecto y gigantismo o acromegalia si es por exceso. - Hormonas tiroideas: estimulan el crecimiento fetal y posnatal, al asegurar el metabolismo energtico celular; la hiperfuncin tiroidea, sin embargo, solo produce una aceleracin ligera sobre el crecimiento lineal, pero ms intensa sobre la maduracin sea, que puede comprometer la talla definitiva. Las hormonas tiroideas tambin son necesarias durante el desarrollo fetal para la sntesis proteica cerebral y para la actividad funcional de la anhidrasa carbnica (neuroglia ) y ATP-asa, Na y K (neuronas). - Andrgenos: los andrgenos, especialmente la testosterona, tienen una vigorosa accin sobre el crecimiento muscular y sobre la maduracin sea. Estas acciones se patentizan normalmente durante la pubertad. La aceleracin de la maduracin sea lleva al cierre del cartlago de crecimiento, por lo que limita finalmente el crecimiento. Los estrgenos aceleran el crecimiento lateral de la pelvis y la maduracin sea, sin afectar el crecimiento lineal. Estas hormonas determinan, tambin, los cambios producidos en la maduracin sexual. - Insulina: la insulina va a tener una accin importante y precoz sobre el control del crecimiento, ya que al introducir glucosa a la clula, le proporciona fuente de energa para su crecimiento. Estimula

Salud la sntesis proteica en el citoplasma celular. En los recin nacidos de madres diabticas la hiperglicemia materna y la hipertrofia fetal pancretica se correlacionan estrechamente con el peso del feto. Por el contrario, en los nios con diabetes mellitus insulinodependiente, si no tienen un adecuado control metablico, se ve afectado su crecimiento y desarrollo, de ah que este sea uno de los parmetros que se tienen en cuenta para evaluar el adecuado control metablico en el nio diabtico. c) Factores especficos del crecimiento: las somatomedinas se consideran factores especficos del crecimiento. Son sustancias que lo regulan positiva o negativamente al actuar: - Incrementando el tamao celular y el ritmo de proliferacin, as como el de la matriz de produccin. - Prolongando la supervivencia celular. Las somatomedinas son sintetizadas en el hgado, msculo y rin, y actan directamente a nivel del cartlago, fibroblasto y msculo, a diferencia de las otras hormonas que actan a distancia del lugar de su sntesis. A nivel del cartlago estimulan la incorporacin del sulfato al mismo, por eso era conocida como factor de sulfatacin. Adems, estimulan el crecimiento y multiplicacin de los fibroblastos y las fibras musculares. Existen varias sustancias con actividad somatomedina (somatomedina A, somatomedina B y somatomedina C). Adems de las somatomedinas, existen otros factores especficos de crecimiento. Su inters radica no solo en conocer en profundidad sus actividades fisiolgicas, sino en su posible relacin con procedimientos teraputicos en nios con desrdenes de crecimiento. d) Factores metablicos: estn representados por una serie de fenmenos que constituyen el influjo exgeno del crecimiento. Estas funciones aseguran el aprovechamiento de los nutrientes, esenciales para el crecimiento, a travs de su participacin en la biosntesis y en el aporte de energa. Estos factores metablicos incluyen las distintas etapas de absorcin y digestin, respiracin y circulacin, metabolismo intracelular y excrecin. 2. Factores exgenos. Estos son nutricin, estado de salud, clima y estacin, factores psicolgicos y factores socioeconmicos. a) Nutricin: es quizs el ms relevante dentro de este grupo. Los nutrientes son los alimentos que tienen capacidad nutritiva. Existen nutrientes esenciales que no pueden ser sintetizados por el organismo, por lo que debe tomarlos del exterior (vitaminas, cidos

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grasos esenciales, aminocidos esenciales, macroelementos y microelementos). Los nutrientes energticos estn representados por los principios inmediatos, hidratos de carbonos, grasas y, en parte, las protenas. De todo lo anterior se deduce que en los individuos que estn privados de una nutricin adecuada, se ve perturbado su crecimiento y desarrollo normal. Este factor est estrechamente vinculado con la situacin socioeconmica. b) Estado de salud: la atencin mdica adecuada, sobre todo de las enfermedades crnicas, la prctica sistemtica de inmunizaciones preventivas, as como otras actividades de prevencin en la atencin al individuo, favorecen el crecimiento y desarrollo adecuados. Est demostrado que a menor desarrollo sanitario de un pas, existe peor desarrollo fsico. c) Clima y estacin: los cambios estacionales tambin influyen en el crecimiento y desarrollo. En pases no tropicales, donde se suceden estaciones bien definidas, se demuestra mayor velocidad de crecimiento en primavera y verano. En pases tropicales subdesarrollados a menudo este fenmeno est ligado a pocas de sequa o lluvia por la mayor o menor disponibilidad de alimentos. d) Factores psicolgicos: se ha observado que nios sometidos a estrs prolongados tienen un pobre crecimiento. e) Factores socioeconmicos: estos factores forman el denominador comn de los factores ambientales. La civilizacin, el confort y la elevacin del nivel de vida aseguran un crecimiento y desarrollo adecuados; mientras que la llamada cultura de la pobreza presente en el Tercer Mundo produce la inhibicin del crecimiento fsico de millones de nios, as como un escaso desarrollo tanto fsico como mental con dao cerebral permanente, probablemente. Segn M. Hernndez estos factores pueden resumirse en: 1. Factores determinantes. Corresponden a los factores genticos. 2. Factores permisivos. Permiten que el informe gentico pueda plasmarse en el organismo y estn representados por los factores ambientales. 3. Factores realizadores. Formados por el cartlago de crecimiento y el esqueleto. 4. Factores reguladores. Constituidos por las hormonas.

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Temas de Medicina General Integral deradas como bsicas: peso, talla o longitud, permetro ceflico, permetro torcico, permetro abdominal, segmento superior/segmento inferior (ndice de Wilkins) y pliegue cutneo. a) Peso: refleja el estado de crecimiento y nutricin. El registro del peso tiene gran importancia durante los primeros aos de la vida, pues sirve de gua en cuanto al adecuado progreso nutricional del nio. Este parmetro se debe considerar desde la etapa prenatal. Segn Dunn y Butler, el crecimiento y desarrollo del embrin comienza desde la primera divisin que realiza el vulo fecundado. En este momento tiene un peso aproximado de 0,005 mg. El ritmo de incremento de peso sufre una importante aceleracin durante los dos ltimos meses de vida intrauterina, que transcurre en forma de una lnea recta con un peso de 1,1 kg a las 28 semanas; 2,2 kg a las 34 semanas y 3,3 kg a las 40 semanas con un intervalo de 6 semanas para cada kilogramo de manera que al nacimiento, como resultado del crecimiento intrauterino, el nio ha aumentado el peso en ms de mil millones de veces (3,5 kg). La medida del peso en el lactante se realiza con el pesabebs y estando completamente desnudo, en nios mayores se obtiene en pesas adecuadas. La unidad de peso ms utilizada actualmente es el kilogramo. En recin nacidos a trmino, el peso promedio vara de acuerdo con distintas caractersticas de la poblacin de la cual proviene. En general, oscila entre 3 000 y 3 500 g (7,5 lb). Durante el primer ao de vida aumenta rpidamente, de tal forma que el peso del recin nacido se duplica hacia el final del 4to. mes y se triplica hacia el final del 10mo. mes. Este incremento se realiza fundamentalmente por aumento de masa muscular, depsito graso en panculo adiposo y crecimiento longitudinal. Despus del nacimiento, en el primer mes y despus de los 10 das el recin nacido aumenta a razn de 30 g/d. Posteriormente durante el primer semestre de la vida tiene una ganancia de peso aproximada de libra (200 g) semanal, 1 libra quincenal (460 g) y 2 libras mensuales (900 g-1 kg). Durante el segundo semestre este crecimiento ya es ms lento, y se estima que aumenta la mitad de lo que aument en el primer semestre. Con este incremento de peso, el nio duplica lo que pes al nacer a los 5 meses de edad (7,5 x 2 = 15 lb); lo triplica al ao ( 7,5 x 3 = 22 lb) y lo cuadriplica a los 2 aos (7,5 x 4 = 30 lb). Para la valoracin del peso, se han estimado valores tericos segn la edad y se exponen a continuacin: edad (meses) + 11 Peso (kg) = 2,2 (para 3-12 meses)

Todos estos factores interactan de manera que el plasma germinal recibe la informacin para crecer, esto debe ser favorecido por el aporte de energa, procedente de los nutrientes; permitidos por los otros factores ambientales y regulados por las hormonas. Los rganos diana constituyen los factores realizadores y estn representados por el cartlago de crecimiento.

Exploracin
Es de suma importancia tener en cuenta que el crecimiento y desarrollo tienen sus peculiaridades en dependencia del perodo de la vida del nio, que transcurre desde la fecundacin del huevo hasta la madurez plena. De esta manera, tiene caractersticas particulares y especficas en la etapa prenatal, en el perodo de lactancia, en el perodo preescolar y escolar, adolescencia y en el adulto. Estas especificidades se expondrn ms adelante al tratarse la atencin al nio sano; aqu se expondrn, de manera general, la exploracin y evaluacin. Para la exploracin del crecimiento y desarrollo hay que tener en cuenta tres aspectos fundamentales: obtencin de los datos, interpretacin de los datos y evaluacin longitudinal. I. Obtencin de los datos. Se realiza a travs de una serie de medidas e ndices, los cuales deben anotarse peridicamente, para ser representados en grficas de crecimiento. Es importante destacar que para la obtencin de las diferentes medidas hay que tener en cuenta una serie de requisitos, segn se recomienda en el Programa Biolgico Internacional, que de no cumplirse pueden alterar la ulterior interpretacin de los datos y, por tanto, realizar una evaluacin errnea. Dentro de estos requisitos tenemos: el conocimiento pleno del manejo de los instrumentos de medicin, el estado de los mismos, la consecutividad de las mediciones con los mismos instrumentos y el vestuario del nio, entre otros. No es raro que en la prctica se evalen nios como que no aumentan de peso, o no crecen simplemente por estar mal pesados o mal medidos. Los distintos parmetros que se obtienen e interpretan pueden clasificarse en: medidas de dimensiones corporales (longitud, talla, permetros, dimetros) y medidas de la composicin corporal (peso, pliegue cutneo, ndices). Ambos se analizan en conjunto (antropometra o somatometra). Existe un tercer parmetro en la exploracin del crecimiento y desarrollo que son las medidas de maduracin (sea, sexual) que no se incluye en la antropometra. 1. Antropometra o somatometra. Los ndices antropomtricos son clsicos y muchos de ellos se conocen desde principios de siglo. Existen ms de 1 000 medidas diferentes, si bien en la prctica se limitan a las consi-

Salud edad (aos) x 5 +17 (para 1-6 meses) 2,2 edad (aos) x 7 +5 Peso (kg) = 2,2 Para la evaluacin del peso, un aspecto a tener en cuenta es el sexo. Desde el 0,1 de ao y hasta los 19 aos, el peso de los varones supera el de las nias de la misma edad; se excepta el de los 7 aos que es idntico. A partir de los 10 aos y hasta los 15, las nias tienen mayor peso como consecuencia de su maduracin biolgica ms temprana, que da inicio al estirn de talla y cambios de la composicin corporal a una edad ms temprana que el varn, con la consecuente repercusin sobre el peso. Desde los 15 aos en lo adelante, el peso de los varones va superando cada vez ms el peso de las hembras. A los 19 aos la diferencia entre uno y otro sexo es de 8,7 kg a favor de los varones. En la edad adulta, poco despus de los 20 aos (unos 3 a 4 aos en la mujer) el crecimiento ha cesado y se deben haber alcanzado el adecuado desarrollo osteomuscular y orgnico, por lo que los nicos cambios fisiolgicos de las dimensiones corporales son los resultantes del envejecimiento o los asociados al ejercicio constante. En relacin con el peso, la tendencia general es que el individuo aumenta de peso con el transcurso de los aos. Este aumento de peso se debe casi, sin excepcin, a un aumento de grasa corporal, cuyo porcentaje en relacin con el peso total del organismo se incrementa notablemente, ya que la masa magra corporal sufre una disminucin en la medida en que el individuo envejece. Existen estudios que estiman que la prdida de tejido magro entre los 25 y los 65 aos llega a ser como promedio 12 kg en el hombre y 5 en la mujer. Al igual que en la infancia, en el adulto el sexo es un factor que influye en la evolucin del peso. Su incremento al aumentar la edad, en el caso del sexo masculino; se prolonga hasta la quinta dcada de la vida y va seguido de una disminucin paulatina en edades posteriores. En la mujer se prolonga tambin hasta la quinta dcada, pero posteriormente tiende a estabilizarse. De esta manera, el predominio de mayor peso en el sexo masculino sobre el femenino durante los primeros aos, va siendo paulatinamente menor en la medida en que aumenta la edad. b) Talla o longitud: son dos medidas que indican la mxima distancia entre el vrtex y el taln. La primera se obtiene en bipedestacin; la segunda, en decbito supino. (para 7-12 meses)

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Peso (kg) =

Un incremento en longitud (estatura) es el resultado directo del crecimiento de la columna vertebral y de las extremidades inferiores. Aunque el crecimiento en longitud o estatura de un nio tpico no es lineal, puede dividirse en segmentos de tiempo durante los cuales los incrementos s son esencialmente lineales; este va disminuyendo progresivamente en intensidad hasta la etapa puberal, en que de nuevo experimenta un gran incremento. La longitud se obtiene por medio de los neonanmetros (recin nacidos) e infantmetros (lactantes hasta los 18 meses), y se expresa en centmetros. Para ello, el nio desnudo en decbito supino se sita entre un tope fijo en donde se apoya el vrtex y un tope mvil que se desliza para apoyar el taln del pie derecho, con la extremidad correspondiente totalmente extendida. Dichos instrumentos dan directamente las medidas. A partir del 2do. ao, se obtiene en bipedestacin por medio de tallas mecnicas. Para una estimacin correcta, el nio se situar desnudo, mirando al frente, con el vrtex tangente al tope mvil y alineados en un mismo plano ambos conductos auditivos externos y el suelo de las rbitas. El tope mvil da directamente la medida en centmetros y sus fracciones. Es importante obtener la medida de la talla a la misma hora, debido a que hay diferencias entre un momento y otro del da hasta de 0,48 cm (axitud de la columna vertebral. Tambin es importante la determinacin de la longitud desde la etapa prenatal. Segn Dunn y Butler en el momento de la primera divisin del vulo fecundado, el embrin tiene un dimetro de 0,1 mm y al nacer la longitud se ha incrementado en unas 5 000 veces para alcanzar 50 cm. Durante los primeros 4 meses del perodo fetal, la longitud del feto puede hallarse mediante una sencilla regla nemotcnica: la longitud en centmetro es igual al nmero de meses elevado al cuadrado, de tal forma que a los 3 meses mide 9 cm; a los 4 meses mide 16 cm; a partir del 5to. mes es igual al nmero de mes de gestacin multiplicado por 5; a los 5 meses, 25 cm; a los 6 meses, 30 cm; a los 7 meses, 35 cm; a los 8 meses, 40 cm y as sucesivamente. La longitud en decbito supino del recin nacido a trmino tiene un valor promedio de unos 50 cm con oscilaciones entre 49 y 51 cm. Durante el primer ao de vida, si lo dividimos en 4 trimestres, los incrementos en longitud en cada uno de esos perodos aparecen en la tabla 3.3. Segn esta norma, el nio en su primer ao de vida ha experimentado un incremento total en longitud de 24 cm y para volver a crecer otros 25 cm debern pasar unos 3 aos; es decir que nunca ms en el resto de la vida crecer a tanta velocidad.

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Tabla 3.3 Trimestres Incremento (cm) 9 7 5 3 Longitud (cm) 50 59 66 71 74

Nacimiento Primero Segundo Tercero Cuarto

- Prediccin de la talla definitiva: consiste en establecer un pronstico del crecimiento definitivo o talla del adulto, basado principalmente en nios sin posible enfermedad. Existen varios mtodos, algunos de ellos muy complicados por la cantidad de parmetros que hay que tener en cuenta. Dentro de los ms sencillos expondremos la frmula de Tanner y colaboradores, que demuestra que la estatura a la edad de 3 aos est en mejor correlacin que la de cualquier otra edad, con la supuesta estatura de la edad adulta. Estatura adulta (cm) = 1,27 x estatura (a los 3 aos) + 54,9 cm (varones) Estatura adulta (cm) = 1,29 x estatura (a los 3 aos) + 42,3 cm (hembras) Puede utilizarse tambin la siguiente frmula bajo el concepto de aceptacin general de que el nio a los dos aos de edad ha llegado a la mitad de su estatura final; en el caso de las hembras, hay que sustraer de la estatura as pronosticada, la cantidad de 10 a 12 cm. c) Permetro ceflico: es de gran utilidad durante los 2 primeros aos de la vida. Alcanza gran valor en los procesos craneales (hidrocefalia, microcefalia), ya que la caja sea del crneo crece bajo el impulso del crecimiento de la masa cerebral. El permetro ceflico crece rpidamente durante los primeros meses, para despus irse haciendo cada vez ms lento hasta llegar a la edad adulta. Curiosamente parece que este permetro no experimenta la influencia del estirn puberal. Al ao de edad, ya ha alcanzado 2/3 de su tamao adulto y a los 2 aos, 4 /5 partes de su permetro final. Su medida se efecta con la cinta mtrica flexible, y sirven como referencia la glabela y los bordes supraorbitarios. A partir del recin nacido normal, que nace con 34 cm, aumenta a razn de 1,5 cm por mes en el primer semestre; mientras que en el segundo semestre, el incremento es de 0,5 cm mensual. De esta manera a los 6 meses mide 43 cm y al ao de edad unos 46 a 47 cm. A los 3 aos alcanza los 49 cm y a los 5 aos tiene 50 cm. Posteriormente transcurren 10 aos para crecer 5 cm y as a los 15 aos alcanza un permetro de 55 cm. Hasta aqu hemos mencionado las mediciones ms importantes en la observacin del crecimiento y desarrollo fsico, pero existen otras que nos orientan an ms para su evaluacin, como son: d) Permetro torcico: tiene valor desde el punto de vista de la valoracin nutricional. Durante los dos primeros aos de la vida el permetro ceflico predomina

Tabla 3.4 Edad (aos) 1-2 2-3 3-4 Incremento (cm) 12 8 8 Longitud (cm) 86 94 100 (1 metro)

Durante el resto de la infancia la evolucin del incremento de la talla se expone en la tabla 3.4. El incremento de la longitud entre el primer y segundo aos de vida es solo la mitad del incremento del primer ao y en lo adelante contina disminuyendo, y alcanza 1 m en algn momento entre los 3 y 4 aos de edad. A partir de los 4 aos, el incremento en estatura es solo de unos 5 a 6 cm por ao, hasta llegar a la etapa del estirn de la pubertad, en que pueden alcanzar en 1 ao un incremento de alrededor de 9 cm en las hembras y 10 cm en los varones. La estatura de 1,5 cm se alcanza entre los 12 y 14 aos. Completada la madurez, la estatura promedio del hombre en nuestro pas es de 169 cm, mientras que la de las mujeres adultas es de cerca de 157 cm. El crecimiento en estatura cesa en la hembra alrededor de los 17 aos y en el varn probablemente alrededor de 18,5 aos segn la Investigacin de Crecimiento y Desarrollo de la Poblacin Cubana. Al igual que para el peso, se han diseado reglas elementales que nos permiten, de modo aproximado, calcular la talla conociendo la edad, tales como las de Weech: Estatura (cm) = [ (2,5 x edad en aos) + 30 ] x 2,54 (para 2-14 aos) Los autores europeos recomiendan: talla (cm) = edad en aos x 5 + 80. Con la regla de Weech se obtienen cifras algo ms elevadas a partir de los 4 5 aos de edad. Aunque se pueden utilizar estas reglas, lo ms correcto es comparar con las tablas adecuadas.

Salud sobre el torcico y a partir de esta edad, se invierte. De no existir proporcin, es decir que si en los menores de 2 aos predomina el torcico sobre el ceflico, podra orientarnos hacia una microcefalia y a partir de esta edad si predomina el ceflico, puede plantearse malnutricin por defecto. Su medida se obtiene con cinta mtrica a nivel de la mamila y en semiinspiracin. Su valor es de 32 a 34 cm al nacer. A los 5 aos es de 55 cm y en el adulto alcanza los 85 90 cm. e) Permetro abdominal: tiene un inters secundario en la exploracin del crecimiento, como el dato anterior. f) Relacin segmento superior/segmento inferior (ndice de Wilkins): el segmento inferior es la distancia existente entre el borde superior del pubis y el suelo. El segmento superior se obtiene restando de la longitud o talla el segmento inferior. Con ambas medidas se obtiene el cociente o relacin segmento superior/segmento inferior (SS/SI). El recin nacido tiene un tronco grande en relacin con extremidades cortas, por lo que existe un predominio claro del segmento superior sobre el inferior y en este perodo la relacin es superior a la unidad (1,7). De ah en lo adelante, las piernas crecen ms rpido que el tronco, por lo que poco a poco el cociente se va acercando a la unidad. Permanece mayor que la unidad hasta los 10 aos, en que su valor es de 1,0 y posteriormente oscila alrededor de 0,97, inferior a la unidad (tabla 3.5). Tabla 3.5
Edad (aos) Recin nacido 1 2 4 6 10 > 10 SS/SI 1,7 1,5 1,4 1,2 1,2 1,0 0,97

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g) Talla sentado: es otra medicin importante que nos informa de las proporciones corporales. Se mide desde la superficie de la mesa donde est sentado el sujeto hasta el vrtice del crneo con las escpulas apoyadas contra la pared. En el lactante se realiza la medicin con el nio acostado y se convierte en el llamado vrtex-isquin, y se utiliza el infantmetro. Normalmente, la altura del sujeto sentado representa alrededor del 70 % de la longitud del cuerpo en el caso de recin nacido, pero solo el 57 % a los 3 aos de edad y el 52 % en la edad de la menarqua en las

nias y a los 15 aos en los varones. De ah en lo adelante se incrementa en el 1 2 %, debido al ligero crecimiento del tronco en la ltima parte de la adolescencia. h) Pliegue cutneo: se mide mediante un calibrador de presin continua como el diseado por Tanner. Estas medidas se correlacionan bien con la grasa total del cuerpo o con el grado de adiposidad del individuo explorado. Las localizaciones para las medidas son varias: regin subescapular, tricipital media del brazo, suprailaca, etc. El pliegue cutneo subescapular se toma obteniendo un pellizco vertical de piel y tejido adiposo subcutneo en la regin subescapular media manteniendo la presin del calibrador durante 3 s sobre dicha zona y entonces se efecta la lectura. El pliegue tricipital se obtiene a travs del pellizco vertical sobre la piel y tejido subcutneo medio entre el codo (olcranon) y hombro (acrmion) del brazo izquierdo, igualmente con lectura 3 s de presin del calibrador. El grosor de los pliegues cutneos va aumentando desde el nacimiento hasta los 9 meses de edad, cuando comienza a disminuir poco a poco para experimentar un nuevo incremento en el perodo prepuberal, a partir de los 7 u 8 aos de edad. En la etapa de la pubertad, el incremento de grosor de los pliegues se mantiene en ambos sexos para el tronco, pero la grasa de las extremidades contina acumulndose en las hembras y disminuyendo en los varones, probablemente por influencia de la testosterona. i) Dimetros: los ms importantes son el biacromial y el biilaco o bicrestal. El primero expresa la anchura de los hombros y el segundo la anchura de las caderas. Ambos permanecen sensiblemente iguales en ambos sexos hasta la pubertad en que en la hembra, hay mayor desarrollo del biilaco y en el varn mayor incremento del biacromial. j) ndice de circunferencia media del brazo/circunferencia ceflica en el recin nacido (CMB/CC): es un buen indicador del estado nutricional y resulta de gran utilidad para el diagnstico de la malnutricin proteico-calrica. Al ndice CMB/CC se le reconocen dos grandes ventajas: la posibilidad de identificar al recin nacido con un crecimiento intrauterino retardado y posibilita una evaluacin del estado nutricional durante la etapa posnatal precoz en nios pretrmino y con bajo peso al nacer, en los cuales los cambios en el peso y la circunferencia ceflica de forma aislada no reflejan fielmente el estado de crecimiento. La circunferencia media del brazo se obtiene midiendo con una cinta mtrica flexible, al igual que la circunferencia ceflica.

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Temas de Medicina General Integral la evaluacin del crecimiento, ya que es muy independiente de otros fenmenos que estiman la madurez. La segunda denticin o definitiva incluye las piezas dentarias que sustituyen la primera cuando caduca y a los molares que no aparecen en la primera denticin. Una vez completada la denticin definitiva, se acumula un total de 32 piezas dentarias. Esta denticin sale primero en las hembras, sobre todo en determinadas piezas dentarias; para los primeros molares promedia 2 meses de anticipacin en las nias; para los caninos esta diferencia puede ser de hasta 11 meses antes. - Maduracin sea en huesos largos (edad sea): la aparicin de los puntos de osificacin en la radiografa, as como los cambios en la forma del hueso y el final de la osificacin en los centros epifisiarios, son excelentes ndices de edad biolgica. A nivel de la epfisis de todos los huesos largos aparecen los puntos de osificacin (centros secundarios de osificacin) a diferentes edades, pero para la exploracin de la edad sea, convencionalmente se utiliza la radiografa de la mano y mueca izquierda a partir de los 3 aos de edad y en el perodo neonatal, la radiografa de rodilla y pie izquierdo por las siguientes razones: en el primer caso por la poca cantidad de radiaciones necesarias, su fcil alejamiento del rea de las gnadas y la gran cantidad de huesos en distintas etapas de madurez; en el caso del neonato, porque son los nicos puntos de osificacin que presenta el nio al momento de nacimiento. Para calcular la edad sea el mtodo ms utilizado es comparar la radiografa del nio con atlas estndares ya desarrollados. Dentro de ellos el ms reciente es el de Tanner-Whitehouse (Atlas TW2), diseado con una puntuacin para cada centro de osificacin del carpo (excepto el pisiforme),epfisis distales del cbito y radio, y huesos del I, III y IV dedos, en total 20 huesos. Esta puntuacin se basa en la presencia, forma y tamao de cada hueso. b) Maduracion sexual: se caracteriza por la aparicin de los caracteres secundarios y primarios, as como por la maduracin gonadal. Si bien este fenmeno acontece en el perodo puberal, viene determinado desde el perodo intrauterino y culmina con la adquisicin de la funcin reproductiva. Antes de producirse los estmulos hipotalmicos que desencadenan las crisis hormonales y los cambios fsicos que ellos determinan, existen diferencias entre individuos de uno y otro sexo, lo que constituye el llamado dimorfismo sexual. Desde la niez, existen algunas pequeas diferencias entre los sexos que son evidentes: el antebrazo

2. Medidas de maduracin. La maduracin es el nivel de desarrollo alcanzado en un momento dado y se traduce en la maduracin sea y sexual principalmente. a) Maduracin sea: consiste en la aposicin clcica sobre la matriz cartilaginosa del tejido seo y constituye la adaptacin funcional de este tejido, objetivable en diferentes etapas cronolgicas. Estos procesos se producen segn un ritmo propio para cada individuo y para cada especie. Es ampliamente variable entre nios normales de idntica edad cronolgica, en particular entre los 2 y los 10 aos de edad. La edad aproximada de aparicin de los puntos de osificacin aparece en el cuadro 3.6. La maduracin sea tiene gran correlacin como ndice de edad biolgica. En perodos precoces de la vida puede ser examinada a nivel de la bveda craneana, huesos faciales y, sobre todo, a partir de radiografa de huesos, para estimar el nivel del desarrollo seo. Para la exploracin de la maduracin sea se utilizan como indicadores el estado de las fontanelas, desarrollo dentario y maduracin sea en huesos largos (edad sea). - Fontanelas: es un indicador de la maduracin sea. En el recin nacido la fontanela anterior o bregmtica tiene un tamao medio de 3,5 x 3,5 cm; la fontanela posterior o lamboidea est cerrada en el recin nacido a trmino o tan solo es permeable a punta de dedo. A lo largo del primer ao de vida tiene lugar la osificacin de la fontanela anterior, y disminuye de tal forma que entre los 12 y los 18 meses acaba por cerrarse. Cuando el momento del cierre de esta fontanela se retrasa, hay que pensar en circunstancias patolgicas, entre las que encuentran con mayor frecuencia el raquitismo y el hipotiroidismo. Cuando se osifica precozmente, se descartar la craneoestenosis. - Desarrollo dentario: la erupcin de los primeros dientes en un lactante viene acompaada del orgullo de los padres por el hecho de haberse superado una poca. La manera ms sencilla de seguir el desarrollo dentario es simplemente la de contar el nmero y clase de piezas que han brotado. La evolucin cronolgica aparece en el cuadro 3.7. El desarrollo dentario es un buen ndice de mineralizacin sea y contempla la primera denticin, caduca o de leche y la segunda o definitiva. La primera denticin o caduca son aquellas piezas dentarias que se caen a determinada edad y aqu se incluyen hasta los segundos premolares. A los 2,5 aos esta denticin se ha completado con un total de 20 piezas. La cada de estos dientes se produce entre los 6 y 12 aos en el mismo orden que aparecieron, para dar paso a la denticin definitiva. Esta denticin es un elemento relativamente pobre en

Salud del varn es ms largo que el de las hembras, aun desde el perodo fetal. En las nias, con frecuencia, el segundo dedo de la mano es ms largo que el cuarto dedo del varn. La cronologa de la maduracin sexual es variable y depende de distintos factores como el sexo, clima, condiciones genticas, estado de nutricin, etc. Existen grandes oscilaciones para el momento de comienzo de la maduracin y algunos autores sealan que puede ser tan temprana como a los 8 aos de edad o comenzar a los 17 aos. En el varn las caractersticas sexuales ms importantes a valorar son: crecimiento y desarrollo del pene y los testculos; vellos pubiano, axilar y facial; cambio de la voz; crecimiento estatural y maduracin sea; desarrollo mamario y eyaculacin. En la hembra se incluye la exploracin de: desarrollo mamario, vellos pubiano y axilar, desarrollo de los genitales externos, crecimiento estatural y maduracin sea, y aumento del tamao uterino y aparicin de la menarqua. - Maduracin sexual en el varn: . Crecimiento y desarrollo del pene y los testculos: el aumento del tamao de los testculos es el primer signo clnico externo del inicio de la maduracin sexual en el varn. En la edad prepuberal su volumen es inferior a 3 mL (en general de 1,0 a 1,5 mL), mientras que en la edad adulta llega a ser de 20 a 25 mL. El agrandamiento de los testculos aparece hacia los 12 aos, pero puede comenzar normalmente a cualquier edad despus de los 9 y precede en unos 12 meses a la aparicin de los caracteres sexuales secundarios. El crecimiento es rpido en los 2 primeros aos, luego se hace ms lento y contina durante 2 3 aos ms. El escroto aumenta de tamao precozmente, al tiempo que la piel se hace rugosa, de color rojizo oscuro. En la exploracin del desarrollo puberal en el varn es muy til la palpacin de los testculos; cuando el volumen de estos se encuentra aumentado puede afirmarse que en un tiempo prximo (de meses), aparecern los cambios puberales. El tamao de los testculos puede valorarse con el orquidmetro de Prader. Tambin puede estimarse el volumen testicular midiendo con un comps la longitud y anchura de los mismos. El pene comienza a aumentar hacia los 13 aos. Su longitud, que en poca prepuberal es de unos 4 5 cm, pasa a ser de unos 13 cm en el adulto, aunque hay grandes variaciones individuales. La circunferencia en la edad adulta alcanza unos 8 cm como promedio, con grandes variaciones tambin. El tamao del pene es, con frecuencia, motivo de preocupacin para el adolescente y sus fami-

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liares, y ocasionalmente el mdico se cuestiona lo apropiado de las dimensiones del nio examinado. La longitud y circunferencia son variables. La longitud se toma en estado de flaccidez desde la snfisis del pubis hasta el extremo anterior del glande, y la circunferencia en la parte media. Un nio que no haya comenzado a desarrollar no puede ser considerado como anormal hasta que no tenga ms de los 13 aos. Sin embargo, en ocasiones hay nios que no comienzan su desarrollo hasta los 15 aos y despus siguen una evolucin completamente normal. . Vellos pubiano, axilar y facial: el vello pubiano aparece unos meses despus que el aumento de tamao del pene. Durante 2 3 aos tiene distribucin triangular de base superior. Solo al final de la pubertad y no en todos los varones adopta una distribucin romboidal con un vrtice superior que llega hasta el ombligo. El vello pubiano no se halla estrictamente vinculado al desarrollo genital. Cualquier nio puede estar en diferentes estadios en relacin con ambos procesos. El vello axilar aparece generalmente 1 2 aos despus que el vello pubiano, pero no siempre ocurre as y a veces lo precede. El vello facial aparece al mismo tiempo que el vello axilar. Se inicia en la comisura del labio superior, despus en el inferior y los laterales, y finalmente en la barbilla. Generalmente han pasado 2 3 aos desde el aumento inicial de los testculos y alcanza una distribucin adulta cuando se ha completado el desarrollo genital. . Cambio de la voz: el crecimiento de la laringe comienza cuando est finalizando el crecimiento del pene. Esto trae como consecuencia que la voz adopte un tono ms grave. . Crecimiento estatural y maduracin sea: en el crecimiento puberal de los varones interviene de forma muy importante la testosterona suprarrenal. El aumento de la talla durante la pubertad significa alrededor del 25 % de la altura definitiva. La velocidad de crecimiento es de 4 a 6 cm/ao en la poca prepuberal; al llegar a la pubertad se acelera y alcanza un pico que es casi el doble de la velocidad prepuberal, para descender luego y llegar rpidamente a cero. Este brote se conoce como estirn de la pubertad y es considerado como un autntico carcter sexual secundario. El estirn es unos 2 aos ms precoz y algo menos intenso en las hembras que en los varones.

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Cuadro 3.6

Salud

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Temas de Medicina General Integral El momento del comienzo es variable. En los varones puede ser entre los 10,5 y 16,0 aos, y el momento de mxima velocidad de crecimiento o pico tambin es variable, pero suele ocurrir hacia los 14 aos. Los que maduran pronto (pubertad adelantada) crecen ms de prisa y son transitoriamente ms altos; con posterioridad, como el crecimiento se detiene antes, la talla final tiende a igualarse. Los nios que maduran tardamente (pubertad tarda) tienen el problema opuesto. Durante el estirn crece de forma proporcional ms el tronco que las extremidades, aunque los hombres adultos tienen miembros inferiores ms largos en relacin con la longitud del tronco, por lo que la relacin SS/SI cambia. El aumento de peso alcanza alrededor del 50 % del peso ideal del adulto, y se debe a la aceleracin del crecimiento y al aumento de tamao de diversas vsceras (pulmn, corazn, hgado, bazo, rin, etc.). Este pico de la curva de velocidad de aumento de peso ocurre simultneamente con el pico de la curva de velocidad de la talla. Tambin ocurre en el varn aumento de la masa muscular, con el consiguiente aumento de la fortaleza fsica. Adems, existe una redistribucin de la masa corporal hacia el tronco y menor en las extremidades inferiores. Crece el dimetro biacromial con aumento de la anchura de los hombros. En cuanto a la maduracin sea, al final de Cuadro 3.7 la pubertad se cierran los cartlagos de cre- Denticin Edad cimiento y se alcanza as el 100 % de la Primera 6 meses maduracin sea, por (de leche) accin de los este8 meses roides sexuales. La pubertad se inicia 10 meses cuando la edad sea es, en los varones, de 12 meses unos 13 aos. . Aumento mamario: 12-18 meses las mamas aumentan 18m-2 aos de tamao de forma 2-2,5 aos transitoria en ms del 60 % de los varones 6 aos pberes. En el primer o segundo ao de la Segunda 6-8 aos pubertad aparece una (definitiva) 8-9 aos intumescencia unila9-12 aos teral o bilateral, de unos 2 3 cm de dimetro, sensible al tac12 aos to y a veces dolorosa 16-25 aos espontneamente, y que es motivo de preocupacin para el adolescente. Suele desaparecer en unos meses. . Eyaculacin: por lo general la eyaculacin masculina o sueos hmedos sucede a partir de los 13 aos y no est relacionada con el desarrollo del vello pubiano. Aparece por primera vez normalmente durante la masturbacin y ms adelante de forma espontnea durante el sueo. Casi todos los jvenes de uno y otro sexo alcanzan la fertilidad completa alrededor de los 15 aos, es decir, hacia la parte media de la adolescencia - Maduracin sexual en la hembra: . Desarrollo mamario: las mamas inician su desarrollo hacia los 10,5 u 11 aos. Suele ser el primer signo de pubertad en la hembra. No es raro que durante algunos meses su crecimiento sea unilateral y que aparezcan molestias locales. Su desarrollo completo dura aproximadamente 2 3 aos. . Vellos pubiano y axilar: el vello pubiano suele aparecer algunos meses despus del comienzo del desarrollo mamario, pero no es raro que le preceda y constituya el primer signo de la pubertad. Alcanza su desarrollo completo en 2 3 aos. . Desarrollo de los genitales externos: la vulva cambia de aspecto. Los labios mayores y menores aumentan de tamao. Aparece leucorrea fisiolgica.

Erupcin dentaria 2 incisivos centrales inferiores 2 incisivos centrales superiores 2 incisivos laterales superiores 2 incisivos laterales inferiores 4 1ros. premolares 4 caninos 4 2dos. premolares 4 primeros molares 8 nuevos incisivos 4 nuevos premolares 4 nuevos caninos 4 nuevos premolares 4 segundos molares 4 terceros molares

Total de dientes Observaciones 2

4 6 8 12 16 20 24 24 24 24 24 28 32 Muelas de los 6 aos

Edad del cambio

Muela de los 12 aos Muela del juicio o cordal

Salud . Crecimiento estatural y maduracin sea: en el crecimiento puberal de las nias intervienen los estrgenos suprarrenales. Estos son menos activos que la testosterona sobre el crecimiento y los estrgenos ovricos, cierran el cartlago de crecimiento; de ah la menor estatura en el sexo femenino. El estirn de la pubertad en la hembra tiene rasgos distintivos en relacin con el varn. Ocurre ms tempranamente, alrededor de los 9,5 y 14,5 aos de edad con un pico alrededor de los 12 aos. El aumento de peso de las hembras tambin ocurre y el pico de la curva de velocidad de aumento de peso ocurre 6 meses despus que el pico de la curva de velocidad de la talla. Estudios de Frisch y Revelle sealan que el peso promedio de las nias en el momento del inicio del estirn puberal es de 31 kg y que la menarqua ocurre cuando llegan a un peso promedio de 48 kg. La distribucin de la grasa es diferente al varn, aumenta fundamentalmente en los miembros inferiores. Existe aumento del dimetro biilaco con aumento de la anchura de la cadera. En relacin con la maduracin sea, la pubertad se inicia cuando la edad sea es de unos 10,5 u 11,0 aos. . Aumento del tamao uterino y aparicin de la menarqua: la menarqua marca un hito en el desarrollo puberal. Es un acontecimiento tardo; aparece alrededor de los 13 aos, poco despus de haberse alcanzado el pico de velocidad de crecimiento y en el 99 % dentro de los 5 primeros aos siguientes al comienzo del desarrollo de las mamas, las cuales, cuando la menstruacin ocurre, suelen estar en un grado avanzado de desarrollo. La menarqua seala un punto elevado en la madurez del desarrollo uterino, pero no es ndice de una capacidad reproductiva completa. Los primeros ciclos menstruales son anovulatorios y hay un perodo de infertilidad relativa que dura poco ms de 1 ao, despus de iniciada la menstruacin. Solo cuando la joven sigue presentando menstruaciones irregulares 2 aos despus de la menarqua, es que debe sospecharse una alteracin patolgica. El nico hecho de la pubertad que parece mantener relacin estrecha con el estirn puberal es la menarqua. No se ha informado el caso de alguna nia que experimente la menarqua antes de haber realizado el estirn. Una vez pasado el perodo de incremento mximo en estatura, la nia disminuye su velocidad de crecimiento y es entonces cuando aparece la menarqua. La edad de la menarqua ha estado descendiendo desde mediados del siglo pasado con aceleracin aproximada de 4 meses menos, cada 10 aos. Este cambio, cada vez ms precoz de la apari-

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cin de la menarqua, ha sido demostrado en pases desarrollados y se atribuye en lo fundamental a factores socioeconmicos, principalmente a la nutricin adecuada. Tanner, con la finalidad de graduar el desarrollo puberal y usando exclusivamente la exploracin clnica, distingue cinco estadios en el desarrollo de los genitales del varn, otros cinco en el desarrollo de las mamas en las hembras y seis en el desarrollo del vello pubiano en ambos sexos. El desarrollo de los genitales en el varn considera las caractersticas siguientes: Estadio 1. Los testculos, el escroto y el pene tienen aproximadamente el mismo tamao y apariencia que en la etapa infantil. Estadio 2. Aumento de tamao del escroto y los testculos, con enrojecimiento de la piel del escroto y cambios en su textura. Muy ligero o ningn aumento del pene. Estadio 3. Aumento de tamao del pene. Al principio, fundamentalmente en longitud. Contina el crecimiento del escroto y los testculos. Estadio 4. Contina aumento de tamao en longitud y circunferencia del pene; ya hay desarrollo del glande. Contina el aumento de los testculos y el escroto, con oscurecimiento de la piel de este ltimo. Estadio 5. Los rganos genitales tienen el tamao y proporciones del adulto. El desarrollo mamario en la hembra contempla los aspectos siguientes: Estadio 1 (preadolescente). Mama de tipo infantil, sin desarrollo. Solo se nota la tetilla. Estadio 2. Estadio del botn o yema. Se observa aumento del seno y del pezn, que forma una pequea elevacin. Aumento de dimetro de la areola. Estadio 3. Mayor crecimiento de la mama, areola y el pezn para formar una elevacin secundaria sobre el nivel de la mama. Estadio 4. Proyeccin de la areola y el pezn para formar una elevacin secundaria sobre el nivel de la mama. Estadio 5. Etapa de madurez. Proyeccin exclusiva del pezn a receso de la areola del contorno general de la mama. El desarrollo del vello pubiano en ambos sexos tiene la evolucin siguiente: Estadio 1 (preadolescente). No se ha desarrollado an vello en el pubis. El vello pubiano existente es similar al del resto de la pared abdominal. Estadio 2. Ligero crecimiento de un vello ralo, esparcido, largo y ligeramente pigmentado, suave y lacio o muy ligeramente encrespado, que aparece principalmente en la base del pene. Estadio 3. Vello considerablemente ms oscuro, ms grueso y ms encrespado, esparcido sobre la snfisis pubiana.

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Temas de Medicina General Integral Estadio 4. Ya el vello es ms parecido al tipo del adulto, pero el rea que cubre es todava considerablemente menor. Todava no se extiende a la cara interna de los muslos. Estadio 5. Vello adulto en cantidad y tipo, con distribucin de tringulo de base superior, clsicamente femenina. Invade la cara interna de los muslos, pero no asciende a la lnea alta o media del abdomen. Estadio 6. En la mayora de los varones el vello pubiano se extiende ms all del patrn triangular de base superior, pero esto ocurre algn tiempo despus de haberse alcanzado el estadio 5. c) Desarrollo del lenguaje: El mdico debe estar familiarizado con el progreso ordenado del desarrollo del lenguaje y, por tanto, debe ser valorado como tal en la evaluacin del desarrollo psicomotor del nio desde su nacimiento. En el cuadro 3.8 se exponen, de manera resumida, los aspectos ms importantes en cada etapa de la vida que sirven de gua para dicha evaluacin. El lenguaje es un parmetro que nos sirve para evaluardesarrollo, por eso es importante reconocer en forma temprana problemas del habla y del lenguaje.
12 meses Es probable que siga imitando el habla de los dems, pero con tanta habilidad que parece incluso tener bastante que decir. En la mayora de los nios, primeras palabras calificativas Incremento del inventario de palabras, posiblemente entre 3 y 50 palabras. Las vocalizaciones revelan una modalidad de entonacin (meloda) de adultos que hablan. Puede comenzar a emitir frases de dos palabras comprensibles en el 25 % Comprende cientos de palabras y oraciones. Posee un vocabulario de 50 palabras o ms. Puede comenzar a utilizar combinaciones de dos palabras, inteligibles en el 50 al 70 % La ampliacin del vocabulario es proporcionalmente mayor que en cualquier otro perodo. Muchas, aunque no todas, de las oraciones del nio son desde el punto de vista gramatical, similares a las de los adultos. Comprende casi todo lo que se dice, si eso cuadra dentro de su experiencia. La inteligibilidad es casi total El vocabulario de su habla puede superar 1 000 palabras. La sin taxis es casi completamente adulta. Sabe decir todo lo que piensa y logra presentar sus tenciones en forma clara Vocabulario productivo entre 1 500 y 2 000 palabras; comprende hasta 20 000. Desde el punto gramatical, ha adquirido mucho de lo que es probable que sea capaz de adquirir

18 meses

24 meses

30 meses

Cuadro 3.8
Edad aproximada Nacimiento a 4 semanas 1 a 4 meses Lo que dice el nio Llorando 36 meses

Arrullos y ruidos similares a la risa. Ese juego de voz produce vocales y algunos sonidos con sonantes que involucran la actividad de la lengua y de los labios. Puede entrar en un dilogo bocal con su madre Vocaliza cuando se siente bien. Arrullos que parecen vocales y bastante balbuceo, con consonantes que modifican la vocal identificable. Emite algunos sonidos nasales (m, n) y algunos sonidos labiales Ahora el balbuceo incluye autoimitacin. Muchas de las producciones de sonido asemejan emisiones monosilbicas que pueden incluir: ma, da, di, do Considerable juego sonoro de autoimitacin. Es tambin probable que el nio imite slabas (eco) y palabras que dicen otros Repite las palabras de otra persona, con habilidad cada vez mayor. Responde apropiadamente a muchas palabras familiares para cosas y acontecimientos Un nio precoz puede tener varias palabras en su vocabulario

48 meses

5 meses

Hay que expresar preocupacin cuando existan cualquiera de las condiciones siguientes: - El nio no habla nada a la edad de 2 aos. - El habla es mayormente ininteligible, despus de la edad de 3 aos. - El nio omite muchas consonantes al comienzo de las palabras, despus de pasar de la edad de 3 aos. - A la edad de 3 aos, el nio todava no maneja oraciones de 2 a 3 palabras. - Los sonidos que el nio usa en su habla son mayormente vocales. - Faltan consistentemente las slabas finales de las palabras, despus de la edad de 5 aos. - La voz es montona, demasiado fuerte, demasiado baja o de escasa calidad, todo lo cual puede indicar una deficiencia auditiva.

6 a 7 meses

8 a 9 meses

10 a 11 meses

Salud d) Control de los esfnteres: el control de la evacuacin intestinal no es un simple reflejo fisiolgico; es un complicado patrn de conducta, influido profundamente por factores de madurez que son tanto de carcter neurolgico como psicolgico. Por razones difciles de entender, la sociedad coloc un nfasis indebido sobre la necesidad de un temprano entrenamiento del hbito de aseo personal. Eso se convierte, a menudo, en una creencia de que la prctica hace la perfeccin. Exigimos a nuestros nios que sostengan nuestra carga cultural a una edad muy temprana; el nio tiene que hacer su obligacin. A los padres hay que explicarles los hechos de crecimiento y madurez. La mayora de ellos creen errneamente que todos los nios pequeos deben estar entrenados en los hbitos de evacuacin alrededor de los 2 aos de edad y que cualquier fallo al respecto es una forma ya sea de perversidad o bien de desobediencia, lo cual es incluso peor. - Etapas que se observan en el control normal de la evacuacin intestinal: Cuatro meses: a esta edad, el reflejo gastroclico se ha debilitado un poco y existe una demora entre la alimentacin y la defecacin. Una madre observadora puede notar esa demora y tomar la oportunidad para colocar al nio en determinada posicin para la defecacin. Un xito le har creer que su nio ya est entrenado. Siete meses: los movimientos de evacuacin intestinal se hacen ms irregulares. Ellos pueden tener lugar sin relacin con el momento de despertar o con la alimentacin. Los lactantes suelen estar indiferentes al hecho de ensuciarse. Diez meses: la capacidad de estar sentado suele estar bien desarrollada. El nio puede estar sentado sobre el asiento del bao, mirando a su mam y haciendo unos gruidos de imitacin. Ocasionalmente pueden hacer una evacuacin. Un ao: al adoptar la posicin vertical, se est formando una madurez neurolgica de orden superior. En esta poca, el nio suele desinteresarse de estar sentado encima de la taza haciendo muecas faciales. Quince meses: si el nio ya aprendi a estar de pie y a caminar, es posible que realmente le guste ir al bao. Algunos nios pueden asumir por instinto una posicin de cuclillas. Dieciocho meses: si el nio ha incorporado con plena comprensin palabras como pup a su vocabulario en su expansin, si puede relacionarlo con el control de la evacuacin y adems camina sin dificultad, puede entonces estar listo para el entre-namientoen las cuestiones de su aseo personal. An le faltar al nio la comprensin del significado social de este acto. Veinticuatro meses: a esa edad, la mayora de los nios son entrenables. Debe permitrseles asumir

97

su responsabilidad. El nio debera tener su propio asiento en el bao. Tal asiento debe permitirle al nio colocar sus pies directamente sobre el piso o sobre una barra para poder desarrollar la necesaria presin intraabdominal. Es posible que el nio necesite ayuda para quitarse la ropa. Treinta meses: a esa edad, es frecuente que los nios muestren extremos y exageraciones de conducta. Los movimientos intestinales pueden volverse menos regulares. Treinta y seis meses: el nio ha desarrollado una capacidad creciente para retener y posponer. Los movimientos intestinales diarios pueden ocurrir en las ltimas horas del da. El infante est listo para aceptar la carga cultural. Cuarenta y ocho meses: se ha convertido en un asunto privado. El nio tiene un sano inters infantil en las propiedades fsicas de las heces. El nio es franco, directo e independiente. Como puede verse el proceso de entrenamiento requiere un sistema nervioso neurolgicamente maduro, en un nio psicolgicamente preparado, dentro de un ambiente cultural sano. La fortaleza intestinal no es un requisito. El proceso podra facilitarse (pero no acelerarse) por: una actitud educada y relajada por parte de los padres; el suministro de un asiento de bao para el nio; la creacin de la oportunidad para una conducta de imitacin; la evitacin de castigo o de premios excesivos; la evitacin de entrenamiento durante perodos de estrs en la vida del nio, tales como un nuevo hermanito o un nuevo hogar; y el suministro de pantaleta de entrenamiento cuando parezca apropiado. II. Interpretacin de los datos. Consiste en compararlos con los patrones considerados como normales. Es importante sealar que todos estos datos son dinmicos y con una notable variabilidad individual. Por ello, los valores promedios expresados en las distintas tablas y obtenidas a travs de estudios estadsticos, son orientativos, y se deben considerar las variaciones fisiolgicas de la norma. Los distintos parmetros antropomtricos estudiados se agrupan en torno a una media, en dependencia de la edad cronolgica y el sexo, en una poblacin sana a la que pertenece el individuo. Dada las grandes variaciones normales se han adoptado los mtodos de representacin grfica segn desviaciones estndar o segn percentiles. Se estima que valores situados ms all de las 2 desviaciones estndar son probablemente muy patolgicos. La interpretacin de los resultados en la comparacin del crecimiento fsico entre poblaciones de distintos pases encierra un gran nmero de aspectos a tomar en consideracin. Los fundamentales estn dados por las diversidades genticas y ambientales que existen entre las distintas poblaciones. Adems se adicionan variaciones dadas por el mtodo de estudio utilizado; representatividad de la muestra de determinado grupo social, regin o pas; la

98

Temas de Medicina General Integral cimiento del nio, la fecha del examen y realizar una simple operacin de resta. El entero lo proporcionan los dos ltimos dgitos del ao. La fraccin decimal se busca en la tabla 3.10. Veamos un ejemplo: el da 23 de agosto de 1997, se examina un nio. Cul es la fecha decimal? El entero es 97, al cual se le aade la fraccin decimal del ao. Se busca en la tabla en la columna del mes 8 (agosto), el da 23, que en este caso es 641. La fecha decimal es 97,641. El nio examinado naci el 5 de septiembre de 1993. El entero es 93 y el decimal se busca con el mismo procedimiento que el anterior. En este caso es el 93,677. Posteriormente se realiza la resta: fecha del examen: 97,641. Fecha de nacimiento: 93,677. Edad decimal del nio: 03,964. III. Evaluacin longitudinal. Considera la evolucin en el tiempo del crecimiento y desarrollo de un determinado nio. Ello significa que los parmetros obtenidos no son para anotarlos simplemente, sino para evaluar si el cambio fue adecuado o no. El seguimiento longitudinal de las distintas medidas antropomtricas permite obtener curvas de distancia. Lo ms importante en la evaluacin del crecimiento es su ritmo, el cual debe ser analizado peridicamente segn la edad del nio, pues sirve para hacer una valoracin real del progreso del nio, independientemente de los resultados de la interpretacin de los datos antropomtricos, segn las comparaciones realizadas en un registro aislado. La observacin longitudinal continuada y peridica, y la vinculacin de los factores de tipo gentico y ambiental nos brindar siempre una mejor observacin. No existe mejor patrn para comparar que el propio nio.

tcnica de examen utilizado, etc. Todo lo cual obliga a tener mucho cuidado al hacer las valoraciones al comparar y de ser posible utilizar las de su pas. En Cuba se han realizado dos investigaciones nacionales sobre crecimiento y desarrollo, en 1972 y 1982. Segn estas investigaciones, al analizar el peso y la talla de la poblacin cubana existe una tendencia secular positiva, aunque no de una manera uniforme en todas las edades. Este comportamiento irregular de la tendencia secular se ha sealado como propio de pases en desarrollo. A continuacin se exponen las tablas cubanas para la valoracin del crecimiento y desarrollo, las cuales aportan normas apropiadas para la evaluacin fsica de los nios y jvenes de nuestro pas. Los parmetros que se evalan son: peso para la edad (P/E) (tablas 3.6 y 3.7, y figs. 3.2 y 3.3), talla para la edad (T/E) (tablas 3.8 y 3.9, y figs. 3.4 y 3.5) y peso para la talla (P/T) (figs. 3.6-3.9). Las curvas estn trazadas sobre la base de los datos recogidos a nivel nacional y representan una norma promedio para toda la poblacin comprendida entre las edades de referencia. La graficacin se ha hecho utilizando el sistema de las curvas de percentiles. Este mtodo permite evaluar el desarrollo de cualquier nio en peso o talla y compararlo con la poblacin de la cual proviene, se han trazado los percentiles 3; 10; 25; 50; 75; 90 y 97. Cuando un nio est en el 25 percentil de estatura por ejemplo, ocupa una posicin tal en la poblacin, que 25 nios normales son ms bajos que l y 75 son ms altos. Igual razonamiento se sigue para explicar el resto de los percentiles. En la interpretacin de los resultados pueden considerarse los aspectos siguientes: 1. Se consideran normales los individuos que se encuentran comprendidos dentro de la franja de curvas que forman el haz entre el 3 y el 97, de acuerdo con la edad y el sexo. 2. Individuos por debajo del 3 o por encima del 97 percentil deben considerarse atpicos para la poblacin de que proceden y, por tanto, deben ser objeto de un estudio minucioso para conocer las causas y, en consecuencia, decidir la conducta a seguir. 3. Individuos ubicados entre el 3 y el 10 percentil tambin deben ser analizados con detenimiento para indagar sobre factores causales. 4. Cambios bruscos de un percentil a otro en cortos perodos y de gran disparidad entre los percentiles de peso y talla (por ejemplo: 97 percentil de talla y 25 de peso o viceversa), tambin deben ser evaluados cuidadosamente. 5. Debemos tener en cuenta que no existe para ninguna medida en particular un punto fijo que separa lo normal de lo anormal. Entre ambos existe una zona intermedia en la que ocurren la mayora de los problemas diagnsticos del desarrollo. Para el clculo de la velocidad del crecimiento, Tanner recomienda el uso de la edad decimal, adems de la edad en meses, con el objetivo de un manejo ms fcil. El mtodo para determinar la edad decimal es el siguiente: lo nico necesario es conocer la fecha de na-

Deteccin de los retrasos en el desarrollo

Es importante en la evaluacin del crecimiento y desarrollo tener en cuenta cundo debemos preocuparnos ante un retardo en el mismo. En la relacin que a continuacin se expone, se incluyen muchos indicadores que, a menudo, sealan patrones anormales de desarrollo. Ciertos signos, sin embargo, son muy importantes por su contenido intrnseco. Las indicaciones para una evaluacin adicional, en busca de un retraso del desarrollo, son: 1. A los 3 meses: a) No reacciona a ruidos repentinos. b) Da la impresin de no escuchar la voz de quien le habla. c) No trata de encontrar con su vista la cara de quien le habla. d) No ha comenzado a vocalizar sonidos. e) No levanta la cabeza cuando est en posicin de decbito ventral.

Salud Tabla 3.6

Edad 3 0,1 0,3 0,5 0,7 0,9 1,0 1,1 1,3 1,5 1,7 1,9 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 3,0 4,5 5,5 6,4 7,0 7,3 7,6 8,2 8,7 9,2 9,6 9,7 10,9 12,2 13,5 15,0 16,4 18,0 19,9 21,3 22,8 24,9 27,7 30,4 33,8 38,6 42,8 45,7 47,2 10 3,4 5,0 6,1 7,0 7,7 8,0 8,3 8,9 9,4 9,9 10,3 10,4 11,8 13,5 14,7 16,6 18,0 20,0 22,0 23,5 25,0 27,1 30,2 33,1 37,5 43,2 47,5 50,0 50,9 25 4,0 5,7 6,9 8,0 8,7 9,0 9,3 9,8 10,3 10,7 11,1 11,3 12,8 14,6 16,1 18,0 19,4 21,2 23,7 25,7 27,4 29,9 33,2 37,1 42,7 48,2 52,2 54,6 55,6 Percentiles 50 75 4,8 6,5 7,8 8,8 9,5 9,8 10,1 10,7 11,2 11,7 12,1 12,3 14,2 16,0 17,9 19,7 21,1 23,1 26,0 28,3 30,4 33,2 37,5 42,7 48,3 53,4 57,2 59,7 60,7 5,6 7,3 8,6 9,7 10,4 10,7 11,1 11,6 12,2 12,7 13,2 13,4 15,5 16,7 19,7 21,8 23,7 26,1 29,3 31,9 34,2 37,6 43,2 49,3 55,1 59,4 62,8 65,1 66,1 90 6,2 8,1 9,4 10,5 11,3 11,6 12,0 12,6 12,6 13,7 14,2 14,5 17,1 19,5 21,6 24,0 26,1 28,7 23,4 36,7 40,0 42,5 49,5 55,3 60,8 65,2 68,4 70,7 71,7 97 7,3 9,2 10,6 11,7 12,5 12,9 13,2 13,8 13,8 15,0 15,6 15,9 18,7 22,4 25,3 27,6 29,7 32,9 39,2 43,7 45,5 49,2 56,2 61,6 67,0 72,3 76,0 78,5 79,5 0,1 0,3 0,5 0,7 0,9 1,0 1,1 1,3 1,5 1,7 1,9 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

99

Tabla 3.7
Edad 3 2,5 4,2 5,1 5,8 6,4 6,7 6,9 7,4 7,9 8,4 8,8 8,9 10,1 11,9 13,3 14,4 15,6 17,4 19,0 21,0 23,0 25,0 29,2 33,4 36,5 38,7 39,8 40,3 40,5 10 3,2 4,7 5,7 6,5 7,1 7,4 7,7 8,2 8,7 9,1 9,4 9,7 11,2 13,0 14,4 15,8 16,4 19,2 20,8 23,0 25,2 28,3 32,1 36,8 39,6 41,9 43,0 43,6 43,7 Percentiles 25 50 3,8 5,4 6,5 7,3 8,0 8,3 8,6 9,2 9,7 10,1 10,5 10,7 12,4 14,2 15,8 17,3 19,2 20,8 22,9 25,3 28,3 31,6 36,0 41,0 43,7 45,8 46,6 47,0 47,1 4,4 6,1 7,2 8,1 8,9 9,2 9,5 10,1 10,6 11,1 11,5 11,7 13,6 15,5 17,4 19,3 21,1 23,0 25,2 28,4 31,9 36,1 41,0 45,5 48,5 50,5 51,6 51,9 52,0 75 5,2 6,9 8,1 9,0 9,8 10,1 10,4 11,0 11,6 12,1 12,6 12,8 15,0 17,3 19,3 21,3 23,6 26,0 29,0 32,7 36,8 41,6 46,9 51,3 54,0 56,2 57,5 58,0 58,1 90 6,1 7,9 9,0 10,0 10,8 11,1 11,5 12,1 12,6 13,2 13,7 14,0 16,5 19,0 21,6 24,0 26,5 30,0 33,8 38,4 43,0 48,6 54,2 57,4 59,8 61,6 63,4 64,6 64,8 97 7,3 9,0 10,2 11,1 11,8 12,2 12,5 13,1 13,7 14,4 15,0 15,3 18,0 21,1 24,5 27,7 31,3 35,0 40,2 45,5 50,5 56,2 61,5 54,3 66,6 69,0 71,3 73,0 74,0

P/E, sexo masculino.

P/E, sexo femenino.

Fig. 3.2. Peso para la edad. Sexo masculino.

Fig. 3.3. Peso para la edad. Sexo femenino.

100
Edad DE 0,1* 0,3* 0,5* 0,7* 0,9* 1,0* 1,1* 1,3* 1,5* 1,7* 1,9* 2,0* 2,0 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
*

Temas de Medicina General Integral Tabla 3.9

Percentiles 3 49,9 56,2 60,6 64,2 67,2 68,5 69,9 72,1 74,1 76,1 77,7 78,4 78,3 84,7 91,1 97,0 102,6 107,7 112,5 117,0 120,7 124,1 128,4 132,2 137,5 144,8 151,6 155,2 150,5 157,2 10 51,5 58,0 62,4 66,1 69,1 70,4 71,8 74,1 76,1 78,2 79,8 80,6 80,5 87,6 94,2 100,3 106,1 111,2 116,2 120,8 124,8 128,5 132,9 137,4 143,1 149,9 156,2 159,5 160,8 161,5 25 53,2 59,7 64,3 67,9 71,0 72,4 73,7 76,1 78,2 80,3 82,0 82,9 82,7 90,4 97,4 103,7 109,5 114,8 119,9 124,6 128,9 132,8 137,4 142,7 148,7 155,1 150,9 153,8 165,1 165,8 50 55,0 61,7 66,3 70,0 73,1 74,5 75,9 78,3 80,5 82,7 84,5 85,4 85,2 93,6 100,9 107,4 113,4 118,8 124,0 128,9 133,5 137,7 142,5 148,6 155,0 160,9 166,1 168,7 169,9 170,6 75 56,8 63,7 68,3 72,1 75,2 76,6 78,1 80,5 82,8 85,1 87,0 87,9 87,7 95,8 104,4 11,1 117,3 122,8 128,1 133,2 138,1 142,6 147,5 154,5 161,3 166,7 171,3 173,6 174,7 175,4 90 58,5 65,4 70,2 73,9 77,1 78,5 80,0 82,5 84,9 87,2 89,2 90,2 89,9 99,6 107,6 114,5 120,7 125,4 131,8 137,0 142,2 146,9 152,1 159,8 166,9 171,9 176,0 177,9 179,0 179,7 97 60,1 67,2 72,0 75,8 79,0 80,5 81,9 84,5 86,9 89,3 91,3 92,4 92,1 102,5 110,7 117,8 124,2 129,9 135,5 140,8 146,3 151,3 156,6 165,0 172,5 177,0 180,6 182,2 183,3 184,0 0,1* 0,3* 0,5* 0,7* 0,9* 1,0* 1,1* 1,3* 1,5* 1,7* 1,9* 2,0* 2,0 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
*

Tabla 3.8

Edad DE 2,62 2,54 2,73 2,95 3,14 3,21 3,28 3,42 3,53 3,64 3,75 3,80 3,72 4,53 5,14 5,60 5,77 5,76 6,41 7,02 7,10 7,50 7,81 7,24 6,73 6,43 6,29 5,25 6,24 6,23 3 49,0 55,1 59,6 52,8 65,6 66,9 68,1 70,4 72,5 74,6 76,2 77,2 77,1 84,2 90,3 96,1 102,0 107,6 111,5 115,6 120,5 125,7 130,9 137,0 141,4 144,1 145,4 145,8 148,1 146,3 10 50,5 56,7 61,2 54,5 67,5 68,8 70,1 72,4 74,5 76,7 78,5 79,4 79,3 86,9 93,4 99,4 105,5 111,0 115,5 119,8 124,9 130,2 135,6 141,3 145,5 148,0 149,1 149,5 149,8 150,0 25

Percentiles 50 53,9 60,1 64,7 58,3 71,5 72,9 74,3 76,8 79,1 81,4 83,3 84,3 84,1 92,7 100,0 106,6 112,9 118,4 123,7 128,8 134,0 139,8 145,6 150,6 154,1 156,2 157,2 157,6 157,8 158,0 75 55,7 61,9 66,5 70,3 73,6 75,1 76,5 79,1 81,5 83,9 85,8 85,9 86,5 95,8 103,5 110,4 116,8 122,3 128,0 133,5 138,8 144,9 150,9 155,6 158,6 160,5 161,4 161,8 162,0 162,2 90 57,3 63,5 68,2 72,1 75,5 77,0 78,9 81,2 83,6 86,1 88,1 89,2 88,9 98,5 106,6 113,8 120,3 125,8 131,9 137,8 143,1 149,4 155,6 159,9 162,7 164,4 165,3 165,6 165,8 166,0 97 58,8 69,8 59,8 73,8 77,4 78,9 81,4 83,2 85,7 88,2 90,4 91,4 91,1 101,2 109,7 117,1 123,8 129,2 135,8 142,0 147,4 153,9 160,3 164,2 166,8 168,3 169,0 169,4 169,5 169,7

2,71 2,92 3,01 3,07 3,14 3,17 3,21 3,29 3,40 3,52 3,64 3,71 3,67 4,71 5,22 5,51 5,73 5,92 6,10 6,31 6,78 7,21 7,50 8,70 9,28 8,57 7,73 7,20 7,10 7,10

52,1 58,3 62,9 55,3 59,4 70,7 72,1 74,5 76,7 78,9 80,8 81,7 61,6 89,6 95,5 102,8 109,0 114,5 119,4 124,1 129,2 134,7 140,3 145,7 149,5 151,9 153,0 153,4 153,6 153,6

Dimensin tomada en decbito supino. T/E, sexo masculino.

Dimensin tomada en decbito supino. T/E, sexo femenino.

Fig. 3.4. Talla para la edad. Sexo masculino.

Fig. 3.5. Talla para la edad. Sexo femenino.

Salud

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Fig. 3.6. Peso para la talla. Sexo masculino.

Fig. 3.7. Peso para la talla. Sexo masculino.

Fig. 3.8. Peso para la talla. Sexo femenino.

Fig. 3.9. Peso para la talla. Sexo femenino.

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Temas de Medicina General Integral

Tabla 3.10
1 enero 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 000 003 005 008 011 014 016 019 022 025 027 030 033 036 038 041 044 047 049 052 055 058 060 063 066 068 071 074 077 079 082 2 febrero 085 088 090 093 096 099 101 104 107 110 112 115 118 121 123 126 129 132 134 137 140 142 145 148 151 153 156 159 3 marzo 162 164 167 170 173 175 178 181 184 186 189 192 195 197 200 203 205 208 211 214 216 219 222 225 227 230 233 236 238 241 244 4 abril 247 249 252 255 258 260 263 266 268 271 274 277 279 282 285 288 290 293 296 299 301 304 307 310 312 315 318 321 323 326 5 mayo 329 332 334 337 340 342 345 348 351 353 356 359 362 364 367 370 373 375 378 381 384 386 389 392 395 397 400 403 405 408 411 6 junio 414 416 419 422 425 427 430 433 436 438 441 444 447 449 452 455 458 460 463 466 468 471 474 477 479 482 485 488 490 493 7 julio 496 499 501 504 507 510 512 515 518 521 523 526 529 532 534 537 540 542 545 548 551 553 556 559 562 564 567 570 573 575 578 8 9 10 11 12 agosto septiembre octubre noviembre diciembre 581 584 586 589 592 595 597 600 603 605 608 611 614 616 619 622 625 627 630 633 636 638 641 644 647 649 652 655 658 660 663 666 668 671 674 677 679 682 685 688 690 693 696 699 701 704 707 710 712 715 718 721 723 726 729 731 734 737 740 742 745 748 751 753 756 759 762 764 767 770 773 775 778 781 784 786 789 792 795 797 800 803 805 808 811 814 816 819 822 825 827 830 833 836 838 841 844 847 849 852 855 858 860 863 866 868 871 874 877 879 882 885 888 890 893 896 899 901 904 907 910 912 915 918 921 923 926 929 932 934 937 940 942 945 948 951 953 956 959 962 964 967 970 973 975 978 981 984 986 989 992 995 997

Fuente: Investigacin Nacional sobre Crecimiento y Desarrollo. Instituto de la Infancia.

2. A los 6 meses: a) No se vuelve hacia la persona que le habla. b) No responde cuando se intenta jugar con l. c) No est visualmente alerta. d) Nunca sonre. e) No se entretiene balbuceando. f) No intenta alcanzar o tratar de levantar un juguete. g) No est aprendiendo a sentarse. h) No arquea la espalda cuando est en posicin de decbito ventral. 3. Al ao: a) No ha estado respondiendo a los juegos de beb. b) No est imitando una diversidad de sonidos del habla. c) No est diciendo dos o tres palabras, como adis, mam y pap. d) No est intentando ponerse de pie. 4. A los 18 meses: a) No est comenzando a alimentarse con una cucharita. b) No est imitando el habla o vocalizando en su propia jerga.

c) No se est movilizando para explorar. d) No est ofreciendo contacto visual. e) No se pone en cuclillas o no lo hace espontneamente, cuando recoge objetos. 5. A los 2 aos: a) No est nombrando algunos objetos familiares o utilizando varias frases de dos o tres palabras. b) No se fija en animales, carritos u otros juguetes. c) No est comenzando a jugar simblicamente con objetos de uso domstico. d) No se est movilizando vigorosamente, corriendo, trepando o explorando su ambiente. e) Evita contacto de mirada. f) No parece estar fijando su vista sobre un cuadro grande. g) Se est meciendo o golpeando la cabeza por largos perodos. h) No sube escalera. 6. A los 3 aos:

Salud a) No parece estar enterado de la presencia de otros nios, adultos o del tiempo, trfico, etc. b) Habla poco o nada. c) No se entretiene en juegos simblicos imitando actividades del adulto. d) Evita mirar los cuadros o sealar dibujos de objetos familiares. e) No obedece directivas sencillas. f) Se dedica durante largos perodos a ocupaciones repetitivas, tales como voltear pginas de una revista, o entra dando vueltas a una rueda o a golpear la cabeza, etc. g) No sabe montar. 7. A los 4 aos: a) No domina un habla comprensible, con oraciones, aunque en forma parcial. b) Usa un habla ecollica de frecuentes sonidos raros, sin sentido. c) No enfoca su vista en cuadros. d) No parece interesarse en escuchar un cuento sencillo acerca de sus propias experiencias. e) Prueba todos los lmites repetidamente. f) Presenta pronunciados temores y fobias. g) A menudo agita los brazos o bate las manos para expresar excitacin. h) Cambia a cada rato de una cosa a otra, sin entrar plenamente en una sola actividad. i) Sigue todava sin estar entrenado en su aseo personal. j) No trata de dibujar ninguna clase de representacin de seres humanos, aunque se le hayan facilitado creyones o lpices. k) Permanece en la periferia del cuarto de jugar, sin fijarse en los dems nios durante varias semanas, incluso cuando ya todos los nios perdieron su timidez y empezaron a jugar con o cerca de otros nios. l) Evita todo contacto visual. m)Se entrega a golpearse la cabeza o mecerse. No es capaz de tolerar cambios o frustracin, sin presentar frecuentes rabietas como si tuviese 2 aos.

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VACUNACIN / INMUNIZACIN
Roberto lvarez Sintes

Concepto
Edward Jenner es considerado el padre de la vacunacin. A finales del siglo XVIII descubri que a partir de la maceracin de pstulas de la viruela vacuna (vaccinia), la inoculacin en el hombre (vacunacin) provocaba una lesin local que daba origen a una excelente inmunidad contra la viruela. Las vacunas son preparaciones antignicas, obtenidas a partir de microorganismos, otros agentes infecciosos o ingeniera gentica, que inducen una inmunidad adquirida activa frente a determinadas enfermedades infecciosas con un mnimo de riesgo de reacciones locales y generales.

Fundamentos
1. Inmunidad adquirida. Es aquella que el hombre obtiene despus del nacimiento, desarrollada a partir de la penetracin en el organismo de una sustancia antignica, bien sea por el contacto con el agente biolgico o sus productos antignicos. La misma ejerce su accin a travs de la utilizacin de elementos especficos: anticuerpos (inmunidad humoral) y linfocitos sensibilizados (inmunidad celular). Puede ser activa o pasiva: a) Inmunidad adquirida activa: se logra en forma natural o artificial. La forma natural o espontnea se produce cuando el husped reacciona frente a los agentes patgenos por padecer la enfermedad o tener una infeccin inaparente sin desarrollar el cuadro clnico. La forma artificial se adquiere mediante la aplicacin de vacunas que protegen al husped del ataque de dichos agentes. b) Inmunizacin adquirida pasiva: tambin puede obtenerse en forma natural o artificial. En la forma natural, el husped recibe los anticuerpos preformados en la madre, por la va transplacentaria. En la forma artificial, los anticuerpos provienen de suero humano (homlogo) o de suero animal (heterlogo); por ejemplo: sueros antitetnico, antidiftrico y antirrbico. Los anticuerpos inyectados de forma pasiva son metabolizados por el receptor y al cabo de cierto tiempo, son inactivados y pierden la capacidad protectora. El proceso dura unas semanas, es por ello que

Bibliografa consultada
Berkowitz, Carol D.: Desarrollo normal y valoracin del desarrollo. Pediatra en la atencin primaria. Editorial McGraw-HillInteramericana. Tomo I, 60-67. 1998. Crecimiento y desarrollo. Las mejores referencias en pediatra. Programa de Salud Infantil, S.A/Venezuela, 1991. Cruz Hernndez, M.:Fisiologa y exploracin del crecimiento y desarrollo. Tratado de Pediatra. Espaxs, Sexta edicin. Barcelona. Tomo I, 67, 1994. Nelson Waldo E. et al. Crecimiento y desarrollo. 15 edicin. Editorial Mcgraw-Hill- Interamericana. Tomo 1, 57-79, 1998. Tablas cubanas. Investigacin Nacional de Crecimiento y Desarrollo. Instituto de la Infancia.

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Temas de Medicina General Integral se selecciona una sola variante. Como ejemplo tenemos la de la fiebre tifoidea. b) Vacunas polivalentes: son necesarias cuando la especie se subdivide en diversos tipos antignicos que no inducen una respuesta inmunitaria cruzada. Ejemplo: meningococo y poliomielitis trivalente. c) Vacunas combinadas: cuando se realizan asociaciones de varios elementos antignicos de distinta naturaleza. Ejemplo: DPT -difteria, tos ferina y ttanos- en la que se encuentran anatoxinas -difteria y ttanos- y bacterias totales muertas (tos ferina).

este tipo de inmunizacin adquirida pasiva no puede utilizarse de forma sistemtica. 2. Inmunidad humoral. Cuando el organismo se pone en contacto por primera vez con el antgeno, se produce la formacin de anticuerpos de la clase inmunoglobulina (Ig) M, seguida poco despus por IgG. Los primeros tienen duracin limitada y desaparecen a partir del dcimo da. El segundo contacto con el antgeno origina una fuerte y rpida produccin de IgG -ms elevada y sostenida que con el estmulo primario-, y carece de importancia la sntesis de IgM, tanto por los niveles alcanzados como por la brevedad de su presencia. La accin de los anticuerpos puede ser mediante: a) La neutralizacin de las exotoxinas o los virus. b) La activacin de factores inespecficos, por ejemplo sistema del complemento y fagocitosis; de esta forma se logran la lisis bacteriana y el incremento de la fagocitosis, entre otros. 3. Inmunidad celular. Numerosos microorganismos -bacterias, virus y protozoos- se ubican y multiplican en el interior de las clulas. En estos casos, los anticuerpos que pueden detectarse en el suero no son protectores y la inmunizacin es de base celular.

Vas de administracin
Para evitar efectos adversos locales o generales y asegurar una eficacia ptima, se han establecido diferentes vas de aplicacin: multipuntura, intradrmica, subcutnea, intramuscular y oral.

Inconvenientes
1. Contraindicaciones. Cualquier enfermedad infecciosa aguda en evolucin o en perodo de convalecencia, antecedentes de encefalopata o sndrome convulsivo, pacientes con tratamiento inmunosupresor, enfermedades graves o en fase de descompensacin, tales como: tuberculosis activa; diabetes mellitus; insuficiencia cardaca, renal o heptica; crisis aguda de asma bronquial entre otras. 2. Reacciones secundarias: a) Complicaciones menores: son las ms frecuentes e incluyen: eritema o induracin del sitio de la inyeccin, febrcula, fiebre de 38 a 39 oC, irritabilidad y malestar general. Estos trastornos son poco importantes y habitualmente desaparecen en el transcurso de unas horas. Entre el 5 y el 10 % de los vacunados, pueden presentar un ndulo en el sitio de la inyeccin que puede persistir algunas semanas. b) Complicaciones mayores: reacciones anafilcticas, complicaciones respiratorias o neurolgicas e, incluso, la muerte. Algunos autores han reportado un incremento en el riesgo de enfermedad hemoltica del recin nacido por incompatibilidad ABO cuando se ha vacunado a la madre durante el embarazo con toxoide tetnico, aunque no parece un hecho relevante. Sin duda alguna lo ms importante es la recomendacin de no utilizar vacunas de virus vivos durante el embarazo, especialmente en los casos de parotiditis, rubola y sarampin.

Tipos de vacunas
1. Segn sus componentes biolgicos, se agrupan en: a)Vacunas de microorganismos vivos: estn constituidas por grmenes vivos atenuados. b)Vacunas de microorganismos muertos: estn elaboradas con grmenes muertos o sus productos. Pueden ser de tres tipos: - Vacunas de microorganismos totales: en las que se administra un preparado que contiene el agente muerto, pero ntegro. Su empleo es necesario cuando no se conoce exactamente el antgeno inmunizante o cuando su purificacin no ha sido satisfactoria. -Vacunas con antgenos purificados: en ella se prescinde de todos los antgenos que no tienen influencia en la respuesta protectora; la vacuna ideal sera la constituida exclusivamente por antgenos inmunizantes. -Vacunas antitxicas: son aquellas que inducen la formacin de anticuerpos (antitoxinas) frente a las toxinas. 2. Segn su composicin, se agrupan en: a) Vacunas monovalentes: contienen un solo tipo antignico, porque el agente microbiano tiene una composicin inmunolgica homognea o porque

Salud

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Conservacin
Todas las vacunas requieren refrigeracin permanente, es decir, tanto durante el almacenamiento como en la distribucin. La temperatura ptima de conservacin es entre 4 y 8 0C. Dentro del refrigerador deben colocarse alejadas del congelador, en la parte media del equipo y ordenadas de tal manera que siempre las ms accesibles sean aquellas cuyas fechas de vencimiento estn ms prximas. Mediante el uso del termmetro debe comprobarse dos veces al da la temperatura en el interior del equipo.

Comentarios
1. El bacilo Calmette Guerrin (BCG). Protege contra la tuberculosis. Se aplica despus de las 6 h y hasta los 45 das de edad. 2. DPT (triple bacteriana). Est constituida por toxoide diftrico tetnico y bacilos muertos de tos ferina; protege contra la difteria, el ttanos y la tos ferina. El intervalo entre la primera y la segunda dosis es desde 45 hasta 60 das como mximo. Entre la segunda dosis y la tercera el intervalo debe oscilar entre 60 y 180 das. 3. Antipoliomieltica. Protege contra la poliomielitis. 4. DT. Protege contra la difteria y el ttanos. La DT infantil contiene 40 U de toxoide diftrico y 10 U de toxoide tetnico. Se utiliza en vacunacin primaria hasta los 7 aos de edad. La DT adulto contiene 10 U de toxoide diftrico y 6 U de tetnico. Se utiliza en nios mayores de 7 aos y en adultos, de ser necesario. 5. Hepatitis B. Protege contra la hepatitis B.

Esquema de inmunizacin
En correspondencia con las condiciones de cada pas se establecen y cambian los esquemas de inmunizacin. El esquema de vacunacin en Cuba aparece en el cuadro 3.9.
Cuadro 3.9 Tipo de vacuna 1ra. Nmero de dosis 2da. 1 mes 3ra. 2 meses Reactivacin 12 meses

Cantidad de dosis (mL) 0,05 0,5

Va de administracin i.d. i.m.

Regin Lugar anatmica de aplicacin de aplicacin Deltoides 1/3 medio c.a.l.m. 1/3 medio c.a.l.m. 1/3 medio c.a.l.m. 1/3 medio c.a.l.m. 1/3 medio c.a.l.m. Deltoides Deltoides Deltoides Deltoides Deltoides Deltoides Deltoides Deltoides Maternidad Maternidad

BCG HBV
1

Alta maternidad Entre 12 y 24 h de nacido Entre 12 y 24 h de nacido 2 meses 2 meses 3 meses 12 meses 9-10 aos (5to. grado) -

HBV DPT Hib

1 mes 4 meses 4 meses 5 meses 9-10 aos (5to. grado) -

6 meses 6 meses 6 meses -

15 meses 15 meses 5 a 6 aos (1er. grado) 12-13 aos (8vo. grado) 13-14 aos (9no. grado)

0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 1 0,5

i.m. i.m. i.m. i.m s.c. i.m. s.c. s.c. i.m. s.c. i.m. i.m.

Maternidad Policlnico o consultorio Policlnico o consultorio Policlnico o consultorio Policlnico o consultorio Escuela Escuela Escuela Escuela Escuela Policlnico o consultorio Policlnico o consultorio

AM-BC PRS DT AT AT TT AT TT 15-59 aos TT 60 aos o ms

1 2

15-16 aos 1 (11no. grado) 25-35-45-55 0,5

60-65-70, etc. 0,5

Hijos de madres positivas al HBsAG. Hijos de madres negativas al HBsAG. calm: cara anterolateral del muslo. Nota: la vacunacin antipolio (OPV) se realiza por campaas.

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Temas de Medicina General Integral 3. Clasificacin programtica: a) Evitable: es todo aquel individuo que no fue vacunado por negligencia. b) No evitable: es todo aquel individuo que no fue vacunado por contraindicacin a la misma. Los sueros pareados se deben indicar en las primeras 72 h y a los 15 das. Los pacientes, a quienes no se les realiza el segundo suero pareado, se convierten en compatibles, es decir, evitables por negligencia.

6. Antisarampionosa. Protege contra el sarampin. 7. Triviral (PRS). Protege contra la parotiditis, rubola y sarampin. 8. Antitifodica. Protege contra la fiebre tifoidea. 9. Antimeningoccica B y C. Protege contra los meningococos B y C. 10. El Haemophilus influenzae. Es una bacteria agresiva responsable, anualmente y a nivel mundial, de 3 000 000 de casos y 600 000 muertes. En los pases en vas de desarrollo constituye la segunda causa, en orden de frecuencia, de las afecciones por neumona y la primera de muerte entre los menores de 5 aos por enfermedades respiratorias; entre las meningoencefalitis es el segundo agente causal ms frecuente; adems origina secuelas graves-retardo mental, sordera y ceguera, entre otras-. Por ello, en enero de 1999 se inici en Cuba la Campaa Nacional de Vacunacin contra el Haemophilus influenzae tipo B (Hib) para proteger a todos los nios nacidos a partir del primero de enero de 1999.

Bibliografa consultada
lvarez Sintes, R. Salud Familiar Integral. Manual de Educacin. Ed. UNI-RIONEGRO. Rionegro, Colombia, 1997. Cuba. MINSAP. Esquema Oficial de Vacunacin de la Repblica de Cuba, 1999. . Informe Anual. Ed., ECIMED, 1998. Cuba. Programa Nacional de Accin para el Cumplimiento de los Acuerdos de la Cumbre Mundial a favor de la Infancia. Tercer informe de evaluacin y seguimiento. Ciudad de La Habana; 1995:3-63. Cruz, M. Tratado de Pediatra. 7a. ed., Ed. Espaxs, Barcelona, 1994. Dotres Martnez, C. La Salud Pblica Cubana. Su enfoque de Trabajo hasta el ao 2000. Boletn Informativo OPS/OMS. Cuba, 1997: 2(1). Kenneth J. B. Prcticas de inmunizacin. En: Behrman R. E. et al. Nelson. Tratado de Pediatra. Vol. 2 15a, ed, Ed, Mc Graw-Hill. Interamericana, 1999: 1276-86

Vigilancia: parotiditis, rubola y sarampin

En 1994 la OPS tom la decisin de eliminar de la regin, la parotiditis, la rubola y el sarampin; para alcanzar esta meta, el equipo de salud mdico y enfermera de familia debe desarrollar la vigilancia basndose en tres clasificaciones: 1. Clasificacin clnica: a) Sospechoso: es todo paciente que presenta sntomas y signos que simulan la enfermedad, pero no presentan otras enfermedades. Este paciente es tributario de ingreso en el hogar y observacin durante 72 h. b) Probable: es todo paciente que presenta sntomas y signos que simulan la enfermedad y solo falta el resultado de los estudios complementarios (sueros pareados) realizados. En este paciente se debe valorar el ingreso en el hogar, y observar durante 7 das, si se piensa en parotiditis; y durante 5 das, si se sospecha rubola o sarampin. c) Confirmado: es todo paciente en que se confirma el diagnstico presuntivo. 2. Clasificacin epidemiolgica: a) Autctono: es aquel paciente que desarrolla la enfermedad en el pas. b) Importado: es aquel paciente que adquiere la enfermedad fuera del pas. En ambos casos se debe tener en cuenta el perodo de incubacin para cada una de las enfermedades.

ALIMENTACIN Y NUTRICIN

Santa Jimnez Acosta

Consideraciones generales sobre la alimentacin

La nutricin es la ciencia que estudia los alimentos, nutrientes y otras sustancias presentes en ellos; su accin, interaccin y balance en relacin con la salud y la enfermedad, y el proceso mediante el cual el organismo ingiere, digiere, absorbe, transporta, utiliza y excreta las sustancias alimenticias. La nutricin, como proceso, est integrada por tres etapas o fases: 1. La alimentacin o etapa de aporte. 2. El metabolismo o etapa de los intercambios.

Salud 3. La excrecin o eliminacin de los desechos del organismo. La etapa de alimentacin comprende todos los procesos que van desde la elaboracin de la dieta hasta la absorcin, pasando por las modificaciones digestivas. Interesa, por tanto, la prescripcin, preparaciones alimenticias y digestin de los alimentos. La etapa del metabolismo se refiere a los intercambios producidos en las clulas mediante reacciones qumicas, con la finalidad de obtener energa y efectuar sntesis de tejidos o sustancias necesarias para la vida. La etapa de excrecin comprende los procesos que permiten al organismo desembarazarse de aquellas sustancias resultantes del metabolismo de los nutrientes que ya no son utilizables por el mismo o de los que no se utilizaron.

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forma de manipularlos a fin de que resulten nutritivos e inocuos. El otro momento de la alimentacin es el consumo; aparte de las sensaciones gustativas que se experimentan, este momento representa una situacin privilegiada para la comunicacin familiar y debe representar un momento de encuentro e intercambio. En la alimentacin hay varios elementos que se deben considerar: 1. La cantidad. Debe ser suficiente para cubrir las necesidades del organismo. 2. La calidad. La dieta debe ser completa en su composicin para ofrecer al organismo, que es una unidad indivisible, todas las sustancias que lo integran. La alimentacin debe contener todos los nutrientes que necesita el individuo para mantener su integridad metablica y funcional. 3. La armona. Las cantidades de los diversos nutrientes que integran la alimentacin deben guardar una relacin de proporciones entre s, para garantizar la utilizacin correcta de los mismos por el organismo. 4. La adecuacin. La finalidad de la adecuacin est supeditada a su ajuste al organismo, especialmente al aparato digestivo. Para el ser humano, alimentarse significa mucho ms que comer, ya que el alimento no solo satisface una de sus necesidades primarias, el hambre, sino tambin constituye un importante estmulo sensorial, debido a sus caractersticas organolpticas. El acto de alimentarse acta como un integrador social, ya que brinda la posibilidad de encontrarse, compartir y comunicarse. Desde las etapas ms tempranas de la vida, el alimento constituye un elemento fundamental para el individuo, pues suministra los nutrientes esenciales para el crecimiento y desarrollo.

Aspectos a considerar en la alimentacin

La eleccin de los alimentos es uno de los momentos ms fuertemente influidos por factores sociales, econmicos y culturales que rodean al individuo y su familia. Es decir, todo grupo humano o sociedad tiene un patrn alimentario que le es propio, resultado de una compleja trama de usos, costumbres y tradiciones que transmiten y modifican a lo largo de la historia. Un ejemplo claro de los factores que influyen en la eleccin del tipo de alimento lo constituye la lactancia materna, la cual est condicionada, entre otros factores, por las instituciones (al introducir tempranamente el bibern), la familia (por desconocimiento del amamantamiento y de la proteccin y apoyo que necesita la mujer), el entorno sociocultural (mayor valoracin de las mamas como elemento ertico que como rgano para la nutricin), los medios de comunicacin (culto a la delgadez, a otros alimentos, etc.). El equipo de salud deber tener presente estos elementos a la hora de promover cambios en los hbitos y costumbres alimentarias de la poblacin. Otro momento determinante del proceso de alimentacin es la elaboracin, en cuyo proceso influye el tiempo disponible para dicha funcin. Las condiciones que impone la vida moderna, sobre todo a la mujer, determinan que cada da las preparaciones de alimentos sean ms simples y no siempre nutritivas. En este sentido, tambin se deben tener presentes las condiciones bsicas de saneamiento, sobre todo la calidad del agua y el equipamiento disponible para la coccin y conservacin de los alimentos, ya que condiciones precarias obligan a simplificar las formas de coccin e incrementar el tiempo disponible para la elaboracin de los mismos. Asimismo, predisponen a la contaminacin de los alimentos y a las enfermedades que de ella se derivan. En este sentido, es fundamental que el equipo de salud oriente a las familias en la preparacin higinica de los alimentos y la

En el embarazo
Moiss Hernndez Fernndez Rosa Mara Bez Dueas
La nutricin materna antes y durante el embarazo es reconocida como un factor determinante del resultado del nacimiento. Variados estudios han demostrado la importancia que representa el peso pregestacional y la ganancia durante el embarazo, para evaluar el riesgo del resultado del embarazo. Mujeres con peso bajo para la talla, al comenzar el embarazo, tienen incrementado el riesgo de resultados adversos; en las adolescentes, est asociado con nacimientos pretrminos. Kramer en un metaanlisis encontr que un peso inferior a 54 kg al iniciarse el embarazo estaba asociado con un riesgo relativo de l,25 para tener pretrminos.

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Temas de Medicina General Integral

Los factores nutricionales maternos explican el 50 % de las diferencias entre las tasas del retraso del crecimiento intrauterino en los pases desarrollados, respecto a los subdesarrollados. La raza explica el 25 % de esas diferencias, y las enfermedades endmicas, la morbilidad general y la talla materna, explican el resto. Es conocido que en el transcurso de la gestacin una serie de indicadores antropomtricos constituyen buenos predictores del resultado del embarazo, tales como el peso al nacer y la supervivencia. Dichos indicadores son: aumento de peso gestacional, peso para la talla como tanto por ciento de la norma y circunferencia del brazo. Existe consenso internacional para utilizar el ndice de masa corporal (IMC) para monitorear la curva de peso gestacional, tomando como premisa bsica que durante el embarazo la mujer delgada debe ganar ms kilogramos que la de peso promedio alto. El peso para la talla como tanto por ciento de un patrn de referencia en diferentes etapas del embarazo se usa para monitorear madres embarazadas y no solamente para evaluar su estado nutricional inicial. La principal ventaja del IMC estriba en que al ser un coeficiente independiente no requiere tablas de referencia, en contraste con el peso para la talla que s las requiere; y permite comparar resultados entre diferentes pases, ya que es un indicador estandarizado. Los patrones y proporciones de ganancia de peso durante la gestacin han recibido mucha atencin y existen estudios que demuestran que una inadecuada ganancia durante la segunda mitad del embarazo produce resultados adversos. Algunos estudios realizados con suficiente rigor sealan una interaccin entre el peso pregestacional y la ganancia durante el embarazo. Mujeres con bajo peso al inicio del embarazo con ganancia de 12 kg y las sobrepeso y obesas con ganancia entre 6,8 y 11,4 kg, tienen los mejores resultados perinatales. En nuestro pas an persisten los efectos de la depresin econmica acaecida con la desaparicin del campo socialista y el recrudecimiento del bloqueo norteamericano, por ello la proporcin de mujeres que inician el embarazo con un peso para la talla deficiente, es considerable. La ganancia durante el embarazo tampoco alcanza, en todos los casos, el nivel deseado para lograr pesos al nacimiento mayores que 2 500 g. Es evidente que en la tarea de reducir el ndice de bajo peso al nacer, la atencin a la ganancia de peso durante el embarazo, se constituye en una accin prioritaria. En el decursar de los ltimos aos se ha fomentado la creacin de los hogares maternos en todo el pas, como contribucin importante a la reduccin del bajo peso al nacer. Tambin ha sido importante el papel desempeado por las consultas de nutricin materna y el servicio de alimentacin brindado en centros de trabajo y de gastronoma, a embarazadas con deficiente estado nutricional.

Evaluacin nutricional de la mujer embarazada

El peso corporal tomado en la captacin de la embarazada (que en nuestro pas es precoz), es considerado como peso pregestacional, ya que no resulta fcil conocer con exactitud en todos los casos el peso real antes de ser fecundado el vulo y por otro lado la ganancia de peso en las primeras 10 a 12 semanas de gestacin es mnima. En nuestro medio se han usado, hasta el presente, las tablas nacionales de peso para la talla de mujeres adultas de 20 a 39 aos. Estas precisan los valores que delimitan el peso adecuado del peso que puede ser considerado bajo o alto. Los pesos altos y bajos estn clasificados en grados de I a IV, los que implican la probabilidad de mayor riesgo de malnutricin. Se considerarn que estn en riesgo nutricional las mujeres que al inicio del embarazo tengan un peso para la talla inferior al valor del grado II del peso bajo. En la actualidad se recomienda utilizar el IMC, el que resulta de la divisin del valor del peso corporal (en kilogramo) por la talla (en metro cuadrado). Se usa nomograma con los valores del IMC, lo que permite evaluar rpidamente el estado nutricional, sin tener que realizar los clculos pertinentes. El Instituto de Medicina de los Estados Unidos ha propuesto las categoras siguientes: Categora Bajo peso Peso normal Sobrepeso Obesidad IMC < 19,8 de 19,8 a 26,0 > 26,0 a 29,0 > 29,0

El criterio en el caso del bajo peso segn IMC, corresponde al grado II de peso bajo de las normas cubanas de peso para talla. El criterio de sobrepeso segn IMC corresponde bastante al grado I de peso alto y el de obesidad al grado II de peso alto de las normas cubanas. El embarazo durante la adolescencia est asociado con muchos cambios en las dimensiones y composicin corporal que pueden ser reflejados por la antropometra. Se ha cuestionado el uso de valores de peso para la talla que ignoran el efecto de la edad durante la adolescencia, debido a los bruscos cambios que ocurren con la maduracin biolgica en esa etapa de la vida. La Organizacin Mundial de la Salud seala el IMC para la edad como un indicador ms apropiado para la evaluacin nutricional de las adolescentes y propone como punto de corte valores inferiores al percentil 5. Al comparar los percentiles del IMC para la edad de los valores de referencia del National Center of Health Statistics (NCHS) y las normas cubanas, se encontr que el percentil 10 de Cuba coincide con el percentil 5 propuesto por la OMS, de los valores del NCHS, por lo que se

Salud recomienda en el caso de las adolescentes cubanas usar el percentil 10 del IMC para la edad de las normas nacionales como punto de corte.

109

Ganancia de peso durante el embarazo

Segn transcurre el embarazo la ganancia de peso de la mujer es el resultado del crecimiento del feto, la placenta, el lquido amnitico y los tejidos maternos. El feto representa aproximadamente el 25 % de la ganancia total, la placenta alrededor del 5 % y el lquido amnitico el 6 %. La expansin de los tejidos maternos aporta dos terceras partes de la ganancia total. Se produce aumento del tero y las mamas, y hay expansin del volumen sanguneo, los lquidos extracelulares y las reservas de grasa. La expansin del volumen sanguneo aporta el 10 % de la ganancia total. Cuando existe edema en miembros inferiores, la expansin del lquido celular representa aproximadamente el 13 % de la ganancia total. La toma del peso con regularidad (al menos una vez al mes) es la nica medicin corporal con valor para evaluar la ganancia de peso en el embarazo. La ganancia total de peso est referida al peso pregestacional. El Instituto de Medicina de los Estados Unidos recomienda una ganancia diferente, segn el estado nutricional de la gestante al inicio del embarazo:
Categora Peso/talla Ganancia total recomendada (kg) 12,5-18,0 11,5-16,0 7,0-11,5 6,0 Promedio (kg) 15,3 13,8 9,3 6,0

su gestacin con peso bajo. Tiene un IMC de 19,7; o sea, por esta clasificacin tambin presenta peso bajo (< 19,8): hay coincidencia entre ambas clasificaciones y mientras no contemos con valores cubanos de ganancia de peso adecuado, asumimos que esta gestante debe ganar entre 12,5 y 18 kg: 15,3 kg como promedio. Si una embarazada tiene una ganancia superior a la recomendada segn la gua expuesta, puede aumentar el riesgo de retencin del peso materno posparto y de macrosoma fetal; ganancias inferiores a lo recomendado favorecen el riesgo de peso bajo al nacer. Las mujeres con talla baja (< 150 cm), deben tratar de alcanzar el lmite inferior del intervalo recomendado de ganancia de peso para la talla. Las adolescentes debern aproximarse al lmite superior. Hytten y Leicht realizaron un estudio en Aberdeen, con el fin de conocer los valores de ganancia de peso adecuados durante la ltima mitad del embarazo, y encontraron que una ganancia promedio de 0,45 kg por semana, durante las ltimas 20 semanas, era compatible con la ms baja incidencia de peso bajo al nacer, preeclampsia y mortalidad perinatal. Como conclusin recomendaron los siguientes valores de ganancia en primigrvidas:
Semanas de gestacin De 0 a 10 De 10 a 20 De 20 a 30 De 30 a 40 Kilogramos/semana 0,065 0,335 0,450 0,335

Bajo Normal Sobrepeso Obesas

(IMC < 19,8) (IMC 19,8-26,0) (IMC 26,1-29) (IMC > 29)

Resulta necesario conocer cmo se adecuan estos valores de ganancia a mujeres cubanas desnutridas; pero mientras no se cuente con informacin del pas, estas guas pueden utilizarse. Actualmente el Instituto de Nutricin e Higiene de los Alimentos de nuestro pas analiza la informacin obtenida de una investigacin donde se evalu ganancia de peso segn estado nutricional al inicio del embarazo y su asociacin con el peso del recin nacido, lo que permitir establecer puntos de corte para la ganancia total en nuestro medio. Presentamos un ejemplo que ilustra lo explicado anteriormente: una mujer de 23 aos de edad. con una edad gestacional de 11 semanas, peso de 51 kg y talla de 160 cm. Segn las normas cubanas esta embarazada est por debajo del grado II de peso bajo, por tanto, se considera que inici

Una forma ms simple es que para las mujeres con un IMC normal al inicio del embarazo se recomienda una ganancia aproximada de 0,4 kg/semana en el segundo y tercer trimestres; para las peso bajo 0,5 kg/semana; y para las sobrepeso, 0,3 kg/semana. En los embarazos gemelares estos parmetros no son vlidos y lo sugerido por instituciones internacionales puede servir de gua al considerar que una ganancia entre 16 y 20,5 kg es compatible con el resultado favorable de un embarazo gemelar a trmino. Ello significa que una mujer con embarazo gemelar debe ganar aproximadamente 0,75 kg (1,5 lb)/por semana, durante el segundo y tercer trimestres del embarazo. A continuacin enunciamos cuatro aspectos de suma importancia en la valoracin nutricional de las embarazadas: 1. Realizar la toma del peso y la talla con la mayor exactitud y precisin, ya que como hemos visto, de ello depende la evaluacin nutricional de la embarazada y en gran medida la conducta a seguir, segn el monitoreo de la ganancia de peso durante el embarazo. 2. Estimar con la mayor exactitud posible la edad gestacional. 3. Calcular la ganancia de peso deseable, segn la clasificacin nutricional, al inicio del embarazo.

110

Temas de Medicina General Integral CLCULO ENERGTICO 6,8 kcal x 25,0 kg = 170 x 1 000 = 170 000 kcal (total). 170 000 kcal: 280 (das de embarazo) = 607 kcal (adicionales diarias).

4. Brindar educacin nutricional a la mujer, incluyendo como aspecto importante la ganancia de peso en su concepcin integral.

Alimentacin durante el embarazo

Debemos partir de los requerimientos energticos de este estado fisiolgico y aunque existen en la literatura diversos criterios tomaremos a Hytten, que plantea que para estimar el costo energtico de la ganancia de peso durante el embarazo, las necesidades tericas totales son de 85 000 kcal. Si esa cifra se divide entre 12,5 kg (ganancia que podemos considerar adecuada), obtenemos el valor de 6,8 como costo energtico (kcal) de cada gramo de peso a ganar. Esta estimacin resulta ms baja que la de 8 kcal/g, encontrada por Forbes en mujeres no embarazadas. Esto refleja, probablemente, el alto contenido de agua del tejido magro (msculo) de la embarazada. Segn las recomendaciones nutricionales para la poblacin cubana, la mujer embarazada con edad entre 18 y 35 aos, y actividad fsica normal deber recibir diariamente, desde el comienzo del embarazo, un suplemento de 285 kcal sobre las 2 090 que le corresponden, si no estuviera embarazada ( 2 375 kcal en total). Del total de la energa, la distribucin porcentual calrica ser la normal de una dieta balanceada: 12 % de protena, 28 % de grasa y 60 % de carbohidratos. Al hablar de recomendaciones nutricionales se est asumiendo que se refiere a grupos especficos de poblacin supuestamente sana. Cuando se trata de personas con desviacin del estado de salud, se prescribirn dietas modificadas. Al tratarse de alteraciones nutricionales durante el embarazo, habr que aplicar una gua que d respuesta tanto al dficit como al exceso de peso. A continuacin se presenta un ejemplo de embarazada malnutrida por defecto y la metodologa que aconsejamos emplear para calcular su dieta, en trminos de energa y macronutrientes: Edad: 33 aos Peso real: 49,0 kg Talla: 158,0 cm Peso ideal: 58 kg (IMC: 19,8-26,0) Diferencia: 9 kg Esta gestante requiere ganar en peso para recuperar el dficit ms la ganancia del embarazo. Ganancia deseada: 16,0 kg (punto medio entre 12,5-18,0 kg) Ganancia total: 16,0 + 9,0 = 25,0

RECOMENDACIN 2 090 kcal (actividad ligera, no embarazada) + 607 kcal (adicional diaria) 2 697 kcal diarias En este caso se ofrecer el patrn de 2 800 kcal, por ser el que ms se acerca. Como no resulta fcil ni necesario confeccionar patrones dietticos para cada una de las embarazadas segn su estado nutricional particular, hemos comprobado en la prctica que el empleo de los cuatro patrones siguientes da respuesta a los requerimientos de la mayora de las embarazadas: 2 300, 2 500; 2 800 y 3 000 kcal. Como elementos prcticos de orientacin general pueden emplearse estos patrones, segn estado nutricional de la forma siguiente: Patrn de 2 300 kcal. Cubre las recomendaciones de la embarazada normal, de actividad ligera y tambin de sobrepeso. Patrn de 2 500 kcal. Cubre las recomendaciones de la embarazada con un dficit ligero de peso. Patrn de 2 800 kcal. Cubre las recomendaciones de la embarazada con dficit moderado de peso y las de la adolescente (IMC > 10 percentil). Patrn de 3 000 kcal. Cubre las recomendaciones de la embarazada severamente desnutrida y de la adolescente con dficit de peso. Un aspecto de importancia, y con frecuencia se olvida, es el de indicar a la gestante con deficiencia de peso, reposo al menos de 2 a 3 h al da, fundamentalmente despus de merendar o almorzar. La suplementacin con vitaminas del complejo B, vitamina C y hierro deber tenerse en cuenta. Presentamos un ejemplo de patrn de alimentacin de 2 500 kcal, en trminos de alimentos, que puede servir como gua (a modificar por el mdico segn el caso) para orientar la alimentacin durante el embarazo (cuadro 3. 10). Tambin se presenta una lista de intercambio que permite recomendar alimentos con equivalencias muy similares (cuadro 3.11). Por ltimo aparecen un no mograma y la tabla cubana de ndice de masa corporal para la edad, del sexo femenino (tabla 3.11).

Salud Cuadro 3.10

Plan de alimentacin Leche (4 intercambios) Patrn de men Desayuno 1 T de leche o yogur 1 U de fruta 1 U de pan 1 cdta. de aceite 1 cda. de azcar Merienda 1 T de leche o yogur 2 U de galleta o 1 reb. de pan de 1 dedo de grosor 1 cda. de azcar Almuerzo 1 U de fruta 1 T de leguminosas ( T granos + lquido) 1 oz de carne de res, carnero, pollo, pescado o 1 huevo 1 T de arroz, pastas alimenticias o harina de maz T de viandas T de vegetales 4 cda. de postre 1/3 U de pan 1 cda. de aceite Merienda 1 T de leche o yogur 2 U de galleta o 1 reb. de pan de 1 dedo de grosor1 cda. de azcar Comida 2 oz de carne de res,carnero, pollo o pescado 1 T de arroz, pastas alimenticias o harina de maz T de vegetales 4 cda. de postre 1/3 U de pan 1 cda. de aceite Cena 1 T de leche o yogur

111

Carnes (incluye leguminosas) (4 intercambios)

Cereales y viandas (10 intercambios)

Vegetales (2 intercambios) Frutas (2 intercambios)

Grasa (3 intercambios)

Azcares y dulces (12 intercambios)

Cdta.: cucharadita; oz: onza; T: taza; U: unidad; reb.: rebanada; cda:cucharada. Valor nutricional aproximado: Energa (kcal):2 500. Grasas (g): 87-28 %. Protenas (g): 84-12 %. HC (g): 420-60 %.

Cuadro 3.11
Grupos de alimentos Unidad de intercambio Cantidad de alimentos para intercambiar Energa
(Kcal) 1 1 1 1 1 1 T T T T T T de de de de de de leche fresca leche en polvo (4 cda. de polvo) leche evaporada (reconstituida al 50 %) leche condensada (reconstituida a 4 cda.) yogurt de vaca o soya instacereal (reconstituida a 4 cda).

Composicin aproximada Protena

(g)

Grasa
(g)

Carbohidrato
(g)

Leche

1 T (240 g)

130

14

112

Temas de Medicina General Integral

Cuadro 3.11 (continuacin)

Grupos de alimentos Unidad de intercambio Cantidad de alimentos para intercambiar Energa
(Kcal) 1 oz de carne de res, cerdo, carnero, vsceras, pollo, pescado, embutido, picadillo de res con soya (3 cda.), masa crnica (3 cda.) embutido de pollo (fricandel) 1 U de perro caliente hamburguesa con soya 2 fish steak 1 oz de queso 1 U de huevo 1 T de frijoles ( T de granos + lquido) T de arroz, pastas o harina de maz 1/3. U de pan suave 1 reb. de pan de flauta (2 cm de espesor) 4 de galletas T de pur de papa T de otras viandas Lechuga, col, berro, pepino, tomate, acelga, chayote, pimiento, habichuelas o rbano (cantidad a consumir segn se desee) T de calabaza, nabo, remolacha o zanahoria 1 naranja mediana 1 mandarina mediana pltano fruta 1 guayaba mediana toronja 1 mango pequeo 1/8 mamey colorado T de pia en cuadritos T de frutabomba en cuadritos 1 cda. de aceite, manteca, mantequilla o mayonesa 2 cda. de queso crema U de aguacate mediano 1 cda. de azcar 1 cda. de mermelada, dulce en almbar, pasta de fruta o miel 4 cda. de compota U de panetelita 1 cda. de helado Coppelia 4 cda. de helado Varadero 3 cda. de helado Guarina T de gelatina (1 cda. de polvo) 3 oz de refresco, malta o cerveza clara

Composicin aproximada Protena

(g)

Grasa
(g)

Carbohidrato
(g)

75

Carnes

1 oz (30 g)

Cereales y viandas

T (150 g de pur de viandas)

70

15

Vegetales grupo A Vegetales grupo B

1T

35

40

10

Fruta

1U

. Grasas 1 cda.

110

12

Azcar y dulces

1 cda.

45

12

T: taza; cda.: cucharada; oz: onza; U: unidad.

Lactancia materna
Elia Rosa Lemus Lago Jos Manuel Bez Martnez
La leche materna, llamada tambin sangre blanca, se denomina alimentacin natural, porque es la normal

para el nio y la que le ofrece la naturaleza: la leche de su madre. El uso y desuso de la lactancia materna ha sido tema de contradiccin desde pocas anteriores: se han encontrado biberones de barro en tumbas de nios romanos, lo que indica que desde muchos aos atrs se intent la bsqueda de alimentacin artificial. La historia recoge que los primeros biberones fueron cuernos de vaca ahuecados, que usaban como mamila ubres

Salud Tabla 3.11

Edad 3 0,1 0,3 0,5 0,7 0,9 1,0 1,1 1,3 1,5 1,7 1,9 2,0 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 10,4 11,0 11,9 13,5 14,1 13,9 13,8 13,6 13,5 13,5 13,5 13,5 13,2 12,9 12,7 12,6 12,6 12,8 13,0 13,1 13,4 13,8 14,6 15,2 15,9 16,4 16,7 16,9 17,0 10 11,9 13,3 14,2 15,1 15,0 15,0 14,9 14,8 14,7 14,6 14,5 14,5 14,2 13,8 13,5 13,2 13,3 13,4 13,6 13,9 14,3 14,8 15,3 16,0 16,8 17,4 17,7 17,8 17,9 25 13,1 14,8 15,5 16,3 16,1 16,1 16,0 15,9 15,8 15,7 15,6 15,5 15,0 14,7 14,4 14,2 14,2 14,3 14,5 14,8 15,2 15,8 16,6 17,5 18,2 18,8 19,1 19,2 19,3 Percentiles 50 75 14,9 16,5 17,2 17,9 17,6 17,5 17,4 17,2 16,9 16,7 16,5 16,5 15,9 15,6 15,3 15,1 15,1 15,3 15,6 15,9 16,3 17,0 18,1 19,3 20,1 20,6 21,0 21,1 21,2 16,5 18,2 18,8 19,4 19,0 18,8 18,6 18,3 18,1 17,9 17,7 17,6 17,0 16,6 16,3 16,2 16,3 16,5 16,9 17,4 18,1 19,0 20,1 21,0 21,8 22,2 22,8 23,0 23,1 90 18,9 19,9 20,4 20,9 20,5 20,2 20,0 19,6 19,3 19,1 18,8 18,7 18,0 17,7 17,7 17,7 17,7 18,1 19,0 19,8 20,5 21,5 22,4 23,0 23,6 24,4 25,0 25,3 25,5

113

de vaquillas, las que se descomponan con rapidez a pesar de ponerlas en alcohol. Con el tiempo se invent la mamila de hule, lo que mejor la higiene de la alimentacin artificial. En el siglo XVIII existan teoras que apuntaban las bondades de la lactancia. Willian Mossdo, cirujano de la maternidad de Liverpool, en 1794, escribi: Se ha observado repetidamente que el alimento que se proporciona en la lactancia seca (lactancia artificial) causa clicos y suelta el intestino y que es muy difcil dar sustituto adecuado del pecho. Por lo tanto, no es de extraar que haya nios que no pueden mantenerse o existir sin l (el pecho). En el siglo XIX, producto de la Revolucin Industrial de occidente, la economa se transform. La adquisicin de un salario constituy la forma fundamental de subsistencia para las familias, lo que signific que muchas madres con nios pequeos tuvieran que trabajar lejos de sus hogares. En los inicios del siglo XX, con el auge de la era moderna de la alimentacin artificial, se intensific el abandono de la lactancia materna. Se lograron los primeros sustitutos

de la leche humana, lo que atrajo la atencin de los mdicos, y se establecieron las reglas generales para la alimentacin de los lactantes. 97 Se recomend intervalos de 3 y 4 horas entre una y otra comida, y 20 min como el 24,0 25,2 tiempo aceptable para dar un bibern. Estas 23,8 reglas diseadas para hacer segura la alimen23,0 tacin artificial persisten en nuestros das, con 22,2 el arrastre de la aplicacin de las mismas a la 21,9 alimentacin natural. 21,6 21,1 Despus de la mitad del siglo, se desarro20,8 llan acciones por la promocin de la lactancia 20,5 materna en el mundo; entre ellas, por la acepta20,3 cin del Cdigo sobre prcticas de comer20,2 cializacin y distribucin de los sucedneos 19,7 19,6 de la leche materna; se define como suced19,6 neo todo alimento comercializado o de otro 19,6 modo presentado como sustituto parcial o total 19,9 de la leche materna, sea o no adecuado para 20,8 este fin. Dicho cdigo fue adaptado por la 34a. 21,8 22,3 Asamblea Mundial de Salud en 1981, y tiene 22,9 como objetivo contribuir a proporcionar a los 24,7 lactantes una nutricin segura y eficiente, pro25,5 tegiendo y promoviendo la lactancia natural y 26,0 asegurando el uso correcto de los sucedneos 26,2 26,9 de la lecha materna, cuando estos sean necesa27,9 rios, sobre la base de una informacin adecua28,5 da y mediante mtodos apropiados de 29,0 comercializacin y distribucin. En 1989, con la declaracin OMS/UNICEF, se inicia un movimiento mundial para la promocin y apoyo de la lactancia materna y en septiembre de 1990 la Asamblea de las Naciones Unidas, aprob la Declaracin sobre la supervivencia, la proteccin y el desarrollo del nio. En las metas que se especifican para la aplicacin de la declaracin se anota: lograr que todas las mujeres amamanten a sus hijos durante 4 a 6 meses y continen la lactancia con la adicin de alimentos hasta bien entrado el segundo ao. En Cuba, a partir de la Cumbre Mundial a Favor de la Infancia, se intensificaron acciones especficas contenidas en el Programa Nacional de Atencin Materno Infantil a fin de cumplir los acuerdos emanados de dicha cumbre, as como la puesta en marcha de la iniciativa de Hospital amigo de la madre y el nio, lo que se ha convertido en una importante opcin para el impulso de la lactancia natural exclusiva, no solo de hospital sino tambin de policlnicos y consultorios del mdico de familia, con el seguimiento adecuado de los recin nacidos egresados hasta los 4 meses de lactancia materna exclusiva y hasta los 6 meses suplementada.

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Temas de Medicina General Integral El pezn es el extremo de la mama, contiene gran inervacin, y es responsable de los reflejos de la lactacin y de la forma que adquiere durante la alimentacin. La glndula mamaria se fija a tejidos profundos, mediante los ligamentos de Cooper y la fascia profunda. Est formada por alrededor de 20 segmentos de tejido glandular, del que parte un conducto galactforo hacia el exterior a travs del pezn, el conducto llega hasta los alvolos -grupo de clulas donde se produce la leche-. La agrupacin de 20 a 25 lobulillos forman los lbulos. Los conductos galactforos al llegar a la base del pezn forman dilataciones llamadas senos galactforos que sirven como depsitos de leche en el amamantamiento. Envuelta alrededor de los alvolos, los conductos y los senos hay una red de clulas mioepiteliales que se contraen y expulsan la leche, a lo que se debe que a veces pueda fluir la leche sin que el beb succione. En torno a los alvolos existen vasos capilares encargados de suministrar los nutrientes necesarios para la sntesis lctea. Embriolgicamente, el pezn y la areola se forman desde la 5ta. semana a travs de grupos de clulas a partir de las lneas de tejido glandular, que se encuentran en el feto conocidas como lneas de la leche. Estn localizadas a ambos lados del trax y abdomen, desde las axilas hasta la regin inguinal. Dichas lneas desaparecen, y nicamente se desarrollan los brotes localizados en el trax. Cuando los otros grupos de clulas no desaparecen sobre las lneas, aparecen las mamas supernumerarias, lo que constituye la anomala ms frecuente.

Concepto
Es un trmino usado en forma genrica para sealar que es la alimentacin del recin nacido y lactante a travs del seno materno.

Clasificacin
Puede ser de dos tipos -completa o parcial: 1. Completa: a) Exclusiva. b) Casi exclusiva. 2. Parcial: a) Alta. b) Media. c) Baja. La lactancia materna completa se divide en exclusiva materna, sin agregar otro tipo de lquido o slido, con fines nutricionales o no y en casi exclusiva que es la alimentacin al seno materno, pero se le brinda agua o t entre las tetadas, o bien, una vez al da, un complemento alimenticio por necesidades de la madre. La lactancia parcial o mixta se divide en: 1. Alta. Cuando el 80 % del total de tetadas, son con seno materno. 2. Media. Cuando se da seno materno entre el 20 y 79 % de las tetadas. 3. Baja. Cuando se da seno materno en menos del 20 % de las tetadas. Este tipo de lactancia se combina con otras leches o alimentos.

Fisiologa de la lactancia
Desde el nacimiento hasta la senectud ocurren cambios estructurales en las glndulas mamarias, y este proceso es conocido como mamognesis. Al nacer, en ocasiones, se observa actividad secretora de la glndula, lo que est condicionado al estmulo hormonal del embarazo. En la pubertad, la prolactina, estrgenos, progesterona y otras hormonas influyen en el alargamiento y ramificacin de los conductos a partir de los que brotan los lobulillos, dichos cambios ocasionan aumento de tamao y densidad de las mamas. Durante las primeras semanas del embarazo, la glndula se agranda y tambin la red de vasos sanguneos. En la medida en que aumentan en nmero, los alvolos desplazan parte del tejido de sostn, el cual disminuye. Al final de la gestacin los alvolos tienen en su interior una sustancia amarilla llamada calostro. No todos los cinos de un lobulillo tienen el mismo grado de dilatacin y secrecin, lo que garantiza la produccin ininterrumpida de leche. En la menopausia, las mamas disminuyen su tamao y densidad, debido a la disminucin de estrgenos. La alimentacin natural funciona por reflejos dependientes de la madre y del nio. En la madre: reflejo de la

Anatoma y embriologa de la mama

Las mamas son glndulas secretoras que contienen tejido glandular, productor de leche, y tejido de soporte, constituido por grasas, ligamentos y vasos sanguneos. Externamente, la mama presenta la areola y el pezn; la primera es una superficie circular que rodea el pezn, de coloracin ms oscura que el resto de la mama. Contiene glndulas sebceas encargadas de proteger con sustancias antimicrobianas y lubricantes. Estas glndulas son unas pequeas salientes llamadas tubrculos de Morgagni, que durante el embarazo aumentan de tamao y se denominan glndulas de Montgomery.

Salud prolactina o productor de leche, reflejo de ereccin del pezn y reflejo de la oxitocina o secrecin lctea. En el nio: reflejo de bsqueda, de succin y de deglucin. Cuando el nio succiona, se estimulan las terminaciones nerviosas sensitivas del pezn. Los impulsos viajan a lo largo de las fibras nerviosas sensitivas del vago al hipotlamo donde, por una parte, se inhibe el factor inhibitorio de la prolactina y, por tanto, la liberacin de esta hormona por la hipfisis anterior hacia la sangre, que se encarga de llevarla a la mama, actuando directamente sobre las clulas productoras de leche -reflejo de prolactina-. Por otra parte, esos mismos impulsos nerviosos que se originan por la succin del pezn estimulan las clulas productoras de oxitocina en el hipotlamo, alcanzan la hipfisis posterior donde se libera la oxitocina a la sangre, lo que provoca la contraccin de las clulas mioepiteliales, as como la eyeccin de leche por los alvolos, conductos y senos galactforos hacia el pezn -reflejo de oxitocina. El mantenimiento de la produccin de leche por la interaccin de la prolactina y la oxitocina se conoce como galactopoyesis. Para la sostenibilidad de la secrecin lctea y los niveles elevados de prolactina, es indispensable el vaciamiento adecuado y frecuente de la mama, por lo que la succin del pezn por el nio es el mejor estmulo. En los nios el reflejo de bsqueda se desencadena al estimularles alrededor de los labios, lo que les permite abrir la boca, localizar el pezn e introducirlo en ella. Es precisamente este estmulo el que activa el reflejo de succin-deglucin, que le permite ejercer presin negativa y comprimir la areola contra el paladar duro con movimientos ondulantes de la lengua, que exprimen y evacuan la leche hacia la parte posterior de la boca para ser deglutida. El reflejo de deglucin se encuentra presente desde las 12 semanas de gestacin, el reflejo de succin se inicia desde las 28 semanas y el de bsqueda a las 32 semanas. Algunos autores han descrito patrones de succin de acuerdo con el comportamiento del nio al alimentarse: 1. Barracuda. Cuando se colocan en el seno, aprietan el pezn con rapidez, succionando enrgicamente durante 10 a 20 min; en ocasiones, lastiman el pezn. 2. Desinteresado. No tienen inters por tomar el pezn hasta el 4to. o 5to. das, en que comienzan la succin esperando que la leche baje con facilidad. 3. Excitado: Son los que aprietan y sueltan el seno alternativamente. 4. Flojo. Succionan unos minutos, descansan entre succin y succin. No es necesario apresurarlos. 5. Gourmet. Toman el pezn saboreando unas gotas de leche y se chupan los labios antes de empezar a succionar.

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Composicin de la leche materna

La leche humana es una emulsin de grasas en una solucin azucarada. Tambin se describe como una suspen-

sin coloidal de sustancias albuminoides. Fluido biolgico que contiene carbohidratos, lpidos, protenas, calcio, fsforo, vitaminas y otras sustancias que la hacen el alimento ideal para el nio. Desde el 3er. mes de la gestacin la glndula mamaria produce una sustancia denominada precalostro, formada por un exudado de plasma, clulas, inmunoglobulinas, lactoferrina, seroalbmina, sodio, cloro y una pequea cantidad de lactosa. Hacia el final del embarazo las clulas alveolares secretan calostro, que es un lquido amarillo por la presencia de betacarotenos, con una gravedad especfica alta, que lo hace espeso. Aumenta su volumen en forma progresiva a 100 mL al da en los tres primeros das. El calostro tiene 87 % de agua. Por cada 100 mL contiene 57 58 kcal; 2,9 g de grasa; 5,3 5,7 g de lactosa y 2,3 g de protena -casi tres veces ms que la leche madura-. Este lquido amarillo tiene alta concentracin de IgA, lactoferrina que junto a linfocitos y macrfagos le confieren la condicin protectora para el recin nacido y para la glndula misma. Entre el 4to. y el 10mo. das posparto se produce la leche de transicin, que contiene en relacin con el calostro mayor contenido de lactosa, grasas, caloras y vitaminas hidrosolubles, y menos cantidad de protenas, inmunoglobulinas y vitaminas liposolubles. A partir del dcimo da se produce la leche madura, la misma est compuesta por 90 % de agua y 7,3 % de carbohidratos del total de componentes de la leche. El principal azcar es la lactosa, que le da la dulzura y parte del sabor especial; la lactosa es un disacrido compuesto de glucosa y galactosa, con un valor osmtico fundamental en la secrecin de agua. Adems, existen ms de 50 oligosa-cridos que constituyen el 1,2 % de la leche, entre los que se encuentra la fructuosa. Estos carbohidratos y glucopro-tenas poseen efecto beneficioso para el desarrollo de lactobacilos bfidos. Entre el 2,1 y el 3,3 % de los constituyentes de la leche son lpidos. El mayor componente son los triglicridos, aunque tambin contiene fosfolpidos y colesterol. Se ha demostrado la presencia de cidos grasos poliinsaturados, el cido linoleico y docoexanoico, con un efecto primordial en el desarrollo del sistema nervioso central. El 0,9 % de la leche lo componen las protenas. El mayor porcentaje corresponde a la casena (40 %) y el resto a las protenas del suero: lactoalbmina, lactoferrina y lisozima. Como parte del nitrgeno no proteico se encuentran aminocidos libres, entre ellos la taurina que funciona como neurotransmisor y es necesaria para la conjugacin de cidos biliares. Como se ha descrito, en la leche no solo encontramos la protena nutriente, tambin existen otras protenas cuyas funciones principales no son las de nutrir, entre ellas las limosinas, que son factores antimicrobianos no especficos, con accin bactericida contra enterobacterias y bacterias grampositivas; las inmunoglobulinas -IgA, IgG, IgM-; la principal es la IgA secretora, cuya funcin consiste en proteger las mucosas y proporciona proteccin local intestinal contra poliovirus, E. coli y V. cholerae. La IgG e IgM

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Temas de Medicina General Integral reducir al ebullirse, el cuajo de la leche humana es fino y se fragmenta con facilidad en el estmago. Dar al nio leche de vaca sin diluir resultar una carga demasiado elevada de nitrgeno para los riones. La osmolaridad de la leche de vaca es significativamente mayor que la de la leche materna, lo cual genera una mayor carga de solutos. En carbohidratos, los azcares difieren en cantidad: 6,5 a 7,1 % la leche de la mujer y 4,5 % la leche de vaca. Ambas contienen lactosa. La grasa es casi la mitad del contenido energtico de la leche humana. La cantidad de grasa en la mujer vara de alguna forma con la dieta. El contenido de grasa, al final de cada tetada, es ms elevado y contribuye a que el nio quede saciado al terminar la toma. En la leche de vaca vara segn la raza del ganado; no obstante, la mayora de estas leches se encuentran mezcladas y tienen niveles promedios de 3,25 a 4 %. La grasa de ambas leches est constituida fundamentalmente por triglicridos de los cidos oleico y palmtico. En relacin con las vitaminas, ambas tienen cantidades altas de vitamina A. Las vitaminas C y D son pobres en la leche de vaca. Esta leche contiene mayor cantidad de tiamina y riboflavina, respecto a la leche humana. La alimentacin natural tiene las vitaminas suficientes para los requerimientos del nio. El contenido de hierro es poco en la leche humana y mucho menos en la de vaca. Los lactantes alimentados al seno materno absorben hasta el 49 % del hierro, cifra alta comparativamente con el 10 % que se absorbe de la leche de vaca y del 4 % de las frmulas maternizadas. El zinc presente en la leche materna tiene un ndice de absorcin del 42 %, mayor que el de las frmulas maternizadas que es del 31 % y que el de la leche de vaca que es 28 %. El flor, que se asocia con una disminucin de los procesos de caries dentales, en la leche humana tiene niveles menores (0,025 mg/L) que en la leche de vaca (0,3 A 0,1 mg/L). La absorcin es mayor en la leche humana. La leche de vaca contiene concentraciones mucho ms altas de calcio y fosfatos. El fosfato se combina con el calcio y el magnesio, y evita que se absorban. La relacin calcio-fsforo en la leche humana es de 2 a 1, lo que favorece la absorcin del primero. Las cantidades relativas de agua y slidos en ambas leches son aproximadamente iguales. Se ha demostrado que los nios sanos alimentados exclusivamente al pecho, no necesitan agua extra y su orina es diluida. La leche humana presenta bajo contenido de sales -sodio, potasio y cloruro-; su absorcin es suficiente para sostener el crecimiento normal del nio. La leche de vaca tiene mucha ms sal que la leche humana. El lactante necesita agua extra para excretarla. Se pudiera pensar que al analizar cuantitativamente ambas leches, se considere que la leche de vaca es ms

lo hacen contra el virus sincitial respiratorio, el citomegalovirus y la rubola, entre otros. Por su parte, la lactoferrina contribuye a la absorcin del hierro en el intestino del nio y tiene efecto bacteriosttico importante contra estafilococos, E. coli y Candida albicans, mediante privacin del hierro que requiere para su crecimiento. La leche de las madres con nios prematuros difiere en los primeros meses de la leche madura, contiene mayor cantidad de sodio y de protenas, menor lactosa e igual de caloras. La lactoferrina y la IgA son ms abundantes en ella. Esta leche no cubre los requerimientos de calcio y fsforo de un recin nacido menor de 1,5 kg.

LECHE HUMANA VS. LECHE DE VACA La lactancia de los mamferos es diferente entre ellos, responde a la madurez del recin nacido, el nmero de cras, la necesidad de estmulo sensorial, edad de la ablactacin y otros factores. La succin est adaptada, entre otras, al aparato secretor y a la composicin de la leche. La cantidad de protena est relacionada con la tasa de crecimiento y el tiempo a que duplican su peso al nacer; a menor tiempo, mayor concentracin de protena y grasa. Las especies cuya leche es de baja concentracin proteica tienen un patrn de mamadas ms frecuente y son mamferos de contacto continuo (humanos, herbvoros). Las que poseen alta concentracin tienen ms protena y un patrn de mamadas ms espaciado (ballena, foca). La densidad de caloras por concentracin de grasa en la leche, est relacionada con el tamao del animal y con la temperatura ambiental. Por ejemplo, la leche de canguro tiene 8 % de protena y carece de lactosa. El producto de la concepcin tiene un crecimiento acelerado: aumenta de 50 mg a 50 g en 50 das. La cra de la ballena azul no puede estar mucho tiempo bajo el agua, la leche de este mamfero tiene 50 % de grasa y su reflejo de bajada es muy fuerte. Se pudiera pensar que por ser la leche humana madura ms plida que la leche de vaca, fuera preferible usar la ltima; sin embargo, la leche de la mujer contiene las necesidades requeridas para los seres humanos. Existen diferencias notables entre una y otra leche. Nos referiremos a algunas de ellas. La leche de vaca contiene ms protena que la humana, 3,3 y 1,5 % respectivamente, lo que responde a las necesidades de cada especie. La leche humana es ms digerible para el nio; la casena, que es seis veces mayor en la leche de vaca, forma en el estmago del recin nacido un cogulo de difcil digestin; en cambio, la casena de la leche humana tiene la propiedad de formar micelas pequeas fciles de digerir. El tiempo de vaciamiento es ms rpido con la leche humana, el tamao del cuajo de la leche de vaca se puede

Salud nutritiva. Pero si comparamos la leche materna con las necesidades de los humanos, sin dudas, la alimentacin natural es la ideal para el nio.

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Para el manejo de la madre y el nio

La preparacin especfica para la lactancia comienza desde la etapa prenatal, en las primeras consultas se debe establecer una relacin mdico-paciente, que logre identificar las expectativas de las embarazadas sobre la lactancia. Se preguntar sobre sus deseos de amamantar, el tiempo que quiere hacerlo, as como las experiencias previas de lactancia. La exploracin de las mamas en este perodo es de vital importancia, pues permite conocer el estado de las mismas para la lactancia. En este examen podemos encontrar: 1. Pezn normal que sobresale poco en reposo. 2. Pezn normal que sobresale ms con la estimulacin. 3. Pezn normal que se encuentra invertido en reposo, pero sobresale con la estimulacin. 4. Pezn plano corto que no sobresale. 5. Pezn plano que mejora con tcnicas de preparacin. 6. Pezn invertido retrado o sobresale ligeramente en reposo. 7. Pezn invertido retrado con estimulacin. Los pezones planos e invertidos pueden dificultar el amamantamiento. La correccin de estos se realiza por manipulacin de los mismos. Se debe ser cuidadoso en la indicacin de tales maniobras, pues pueden ocasionar problemas como parto prematuro, mastitis o desprendimiento de placenta. Algunos autores ponen en duda la eficacia de dichas maniobras. A continuacin las describiremos. Se pone un dedo a cada lado del pezn y se estira la piel de la areola en sentido horizontal u oblicuo. Se repite varias veces. Se lubrica el ndice y pulgar con cualquier tipo de aceite, se sujeta la base del pezn y se rotan los dedos como dando cuerda a un reloj. Se completa el masaje estirando el pezn y traccionando hacia fuera. Se realiza tres veces al da. En caso de producirse alguna contraccin uterina, se suspende el ejercicio. El manejo posnatal consiste en la estimulacin del pezn antes de amamantar, sentar al nio para lactar y la utilizacin de copas protectoras. Es posible encontrar el llamado pezn largo, que llega a medir ms de 2 cm en reposo y que puede provocar nuseas y vmitos en el lactante, al estimular el paladar blando y la vula. En el examen de mama tambin se buscar agenesia de una o ambas glndulas, ausencia quirrgica o alteraciones provocadas por otros procesos quirrgicos. Cuando la age-

nesia es unilateral, la madre puede lactar. Si se practic mastopexia de reduccin y se lesion el tejido mamario, puede producirse secuestros de leche en tejido que no tiene sistema ductal para drenarlos. La entrevista mdica, y el examen fsico general y especfico de las mamas, en cada consulta, permiten detectar mujeres con alto riesgo de abandonar la lactancia materna. Los riesgos de abandono son: 1. Anomalas del pezn. 2. Ciruga de mama. 3. Malformaciones congnitas. 4. Fracaso de la lactancia en embarazos anteriores. 5. Embarazo no deseado. 6. Falta de apoyo familiar. 7. Madre adolescente. 8. Madre ansiosa o tensa. 9. Madre con problemas de salud generales o locales. En el perodo prenatal, la informacin adecuada de las caractersticas y ventajas de la lactancia materna como alimento natural ideal para el buen crecimiento y desarrollo del nio, influir en la decisin de la madre sobre el tipo de leche a utilizar en el recin nacido y lactante.

DESPUS DEL NACIMIENTO La primera tetada favorece la instalacin de la lactancia materna y la involucin del tero; adems, el beb aprende a succionar con mayor prontitud, ingiere cantidades importantes de IgA secretora y evacua tempranamente el intestino. En los ltimos aos se ha preconizado la prctica del alojamiento conjunto que consiste en la convivencia permanente de la madre y el nio, lo que facilita la alimentacin a libre demanda. Los criterios para el alojamiento conjunto son los siguientes: 1. En la madre. Puerperio fisiolgico; poscesrea sin complicaciones, integridad fsica y mental para lactar y cuidar al nio; y ausencia de enfermedades que impidan esta prctica. 2. En el nio. Ausencia de dificultad respiratoria, problemas neurolgicos o metablicos severos; recin nacidos con buena succin y buen control de temperatura. En la preparacin de las mamas y los pezones para la lactancia, se debe evitar una excesiva limpieza con jabones o cremas; es suficiente el bao diario; no se utiliza alcohol u otras sustancias sobre los senos, para que acten los lubricantes naturales de las glndulas de Montgomery. Para lactar, la madre tendr en cuenta que su hijo est frente a ella y que la mayor parte de la leche quede dentro

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Temas de Medicina General Integral energticas durante la lactancia. Es importante tener en cuenta los factores de riesgo nutricional para las madres que amamantan: 1. Malnutricin severa. 2. Sobrepeso y peso bajo en la etapa prenatal. 3. Incremento pobre de peso en el embarazo. 4. Baja rpida de peso en el posparto. 5. Anemia. 6. Enfermedades sistmicas o locales. Existen factores que condicionan la suspensin temporal o definitiva de la lactancia y estn relacionados directamente con el pezn, la glndula mamaria y enfermedades de la madre. Los relacionados con el pezn son los siguientes: 1. Pezn agrietado. Las grietas se pueden presentar alrededor de la base, a travs de la punta en forma recta y en estrella. Generalmente, la causa es la mala posicin del nio; si la grieta evoluciona, lleva a la mastitis y a los abscesos. El riesgo es mayor si la leche no es extrada. Para el manejo de este problema, se debe corregir la posicin del beb y continuar la lactancia. Entre las tetadas, se deben exponer los senos al aire. Al final de cada tetada, se debe dejar una gota de leche en la zona daada, lo que ayuda a sanar la piel. No se usan jabones o cremas. Si el dolor es intenso, la madre debe aprender a extraer la leche y darla con un vaso hasta que mejoren las grietas. 2.Pezn adolorido. La causa ms frecuente es que no queda suficiente superficie alveolar en la boca del nio y este solo succiona la base del pezn. Otras causas son: congestin mamaria, candidiasis y dermatitis de contacto, entre otras. Para el manejo de este problema, se indica el cumplimiento de la tcnica correcta para lactar y para interrumpir la succin. Se debe examinar al nio para buscar moniliasis oral, ya que esta entidad localizada en el pezn causa dolor punzante durante la alimentacin. Entre los factores relacionados con la glndula mamaria encontramos: 1. Conducto obstruido. Ocurre cuando se tapa el conducto de un segmento de la glndula, no drena y se forma una masa dolorosa. El tratamiento incluye masaje, utilizacin de compresas hmedas calientes y el aumento del nmero de tetadas, y se inicia por el lado afectado. 2. Congestin mamaria. Es el seno demasiado lleno por vaciamiento inadecuado o reflejo de eyeccin inhibido. Se recomienda extraer manualmente la leche, para evitar infecciones, tetadas frecuentes, masajes y compresas fras al terminar de lactar.

de la boca del nio. La posicin clsica para amamantar es la siguiente: con la espalda recta, colocar una almohada debajo del nio para que quede ms cerca del pezn. Acercar al pecho y no viceversa, de hacerlo provoca molestias en la espalda. El nio se coloca sobre un brazo de forma que se pueda sostener con la mano del mismo brazo, la pierna o la regin gltea del mismo. La cara debe quedar frente al seno, lo que permite sostener el pecho con la otra mano en forma de letra C, es decir, con el pulgar arriba de la areola y los otros cuatro dedos por debajo del pecho. Una vez colocado adecuadamente el lactante, se toca con el pezn su labio inferior para desencadenar el reflejo de bsqueda. Al abrir la boca, se atrae rpidamente hacia el seno para que logre tomar no solo el pezn, sino tambin la mayor parte de la areola. Para cambiar de seno o al terminar de lactar se introduce suavemente el dedo en la comisura labial del nio, con lo que se rompe el vaco que se forma dentro de la boca y pueda soltar el pezn sin lastimar el seno. Existen otras posiciones: acostada en decbito lateral y en baln de ftbol. En la primera, el cuerpo del nio sigue el cuerpo de la madre y estn juntos abdomen con abdomen. La madre ofrece el pecho del lado en que est acostada. En la segunda, el cuerpo del beb se encuentra debajo de la axila de la mam, con el abdomen pegado a las costillas de la madre. La mam sostiene el cuerpo del beb con el brazo del mismo lado y con la mano le sostiene la cabeza. Estas dos posiciones son las ms apropiadas, cuando la madre ha sido operada por cesrea. Para el mejor desarrollo de esta prctica, la madre debe comprobar que el nio est con el paal seco y limpio, debe lavarse las manos con agua y jabn cada vez que vaya a lactar, y estar tranquila y cmoda mientras amamanta. El tiempo promedio de lactancia por cada seno es de 10 a 15 min, pero se respetar la necesidad individual de cada nio. Los senos se deben alternar cada vez que se lacte, iniciando con el que termin de dar en la ocasin anterior. Esta alimentacin debe ser a libre demanda. En las consultas de seguimiento posnatal conviene reafirmar en la madre la confianza en su capacidad para lactar, las ventajas de la leche materna para ella y su hijo, el amamantamiento a libre demanda, la no introduccin temprana de alimentos o bebidas y la ingestin adecuada de nutrientes de ella misma. Los requerimientos nutricionales de la madre durante la lactancia aumentan aproximadamente el doble de las necesidades exigidas durante el embarazo. El gasto energtico en este perodo es de 640 kcal diarias, las necesidades proteicas son de 16 g ms por da y los requerimientos de calcio son de 1 200 mg por da; las cantidades extras de caloras y protenas recomendadas para la madre toman en cuenta las reservas acumuladas durante el embarazo que equivalen a 2 3 kg de grasa extra, las cuales se pierden en los tres primeros meses de posparto. Estas reservas aportan de 100 a 150 kcal diarias, para complementar las necesidades

Salud 3. Mastitis. Cuando el seno est demasiado lleno o el conducto se obstruye, la mama se puede inflamar e infectar. Se debe orientar extraerse manualmente la leche, aplicar compresas calientes y usar si fuera necesario antibiticos, considerando como elemento importante el descanso de la madre. 4. Absceso mamario. El conducto obstruido, la congestin mamaria y la mastitis son entidades nosolgicas que pueden conducir a un absceso de la mama. El mismo debe drenarse en el punto adecuado y utilizar analgsicos, antipirticos y antibiticos. Existen enfermedades que impiden una lactancia materna exitosa; mencionaremos algunas de ellas: 1. Septicemia. Debido al estado de la madre, al uso de antimicrobianos y a la posibilidad de contagio. 2. Diabetes mellitus. Pueden producirse hipoglicemias en la madre por el amamantamiento. Se debe reconsiderar su dieta y sus medicamentos; en caso de utilizar insulina, ser necesario ajustar la dosis. 3. Cncer mamario. Cuando es bilateral se suspende definitivamente la lactancia. El deterioro de la glndula no permite la lactognesis y la lactopoyesis. 4. Virus de inmunodeficiencia humana. Es un tema de contradiccin la lactancia de las madres infectadas a sus hijos. En 1985, se notific el primer caso de un lactante que adquiri la infeccin por VIH de su madre seropositiva y en ese mismo ao se demostr la presencia del virus en la leche materna. Otros autores refieren que no necesariamente la presencia del virus en este lquido corporal significa que sea infeccioso. La conducta que debe adoptarse sigue siendo motivo de controversia. 6. Salicilatos -altas dosis, ms de 3 g. 7. Cloranfenicol. 8. Metronidazol. 9. Litio. 10. Ergotamina.

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Drogas y medicamentos de uso riesgoso 1. Alcohol -en grandes dosis y en mujeres alcohlicas. 2. Antihistamnicos y descongestivos. 3. Antitiroideos. 4. Narcticos. 5. Fenobarbital. 6. Quinolonas. 7. Sulfonamidas de larga accin -no se recomienda en menores de 2 meses de edad.

LACTANCIA Y RECHAZO Existen varias situaciones que nos inducen a pensar que el nio rechaza el seno materno; mencionaremos algunas de ellas: 1. Nio que toma el pecho, pero no hace movimientos de succin. La causa de esta situacin se relaciona, frecuentemente, con la administracin de medicamentos al lactante, enfermedad del nio o alargamiento insuficiente del pezn para la estimulacin al reflejo de succin. 2. Llanto fuerte al acercar al nio hacia el seno materno. Entre las posibles causas se enumeran la introduccin temprana de biberones y el dolor en algn punto especfico por fractura de clavcula, lugar de vacuna u otro similar. 3. Toma de un seno y rechazo del otro. La responsabilidad mayor de este problema est en la diferencia entre los pezones o en el flujo de leche y en la facilidad de la madre para colocar al nio en uno de las dos mamas. En este caso, tambin puede existir dolor en una zona especfica que moleste al recin nacido para la toma del seno rechazado. 4. Otras causas de rechazo son las siguientes: a) En la madre: - Retardo en la bajada de la leche. - Bajada brusca de leche. - Madre con sedacin. - Madre que toma metronidazol. - Madre con pezn plano, retrctil, congestin mamaria y otras afecciones de la glndula mamaria. b) En el nio: - Lactante incmodo -muy arropado u otra causa. - Falta de estimulacin del reflejo de bsqueda. - Ambiente tenso.

LACTANCIA Y MEDICAMENTOS En relacin con los medicamentos, se recomienda durante el perodo de lactancia no utilizar medicamentos de larga accin, establecer el horario de administracin de acuerdo con la vida media de los mismos y elegir los que alcancen concentraciones bajas en la leche materna.

Drogas y medicamentos contraindicados 1. Bromocriptina. 2. Agentes antineoplsicos. 3. Radiofrmacos. 4. Cocana. 5. Fenindiona.

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Temas de Medicina General Integral 3. Leche resfriada. Si la mujer presenta catarro, deber tener cuidado para no contagiar a su hijo. La leche materna no sufre modificaciones. La lactancia se puede mantener. 4. Leche rala. El color de la leche no define su calidad. La humana es ms clara que la de vaca, pero responde a las necesidades de su especie. 5. Leche acumulada. Algunas personas piensan que si la madre no da de comer a su hijo por varias horas, la leche se descompone. La leche materna siempre est en buenas condiciones. 6. Madres acaloradas. El calor presente en el fuego o el sol no alteran la leche humana. En otras ocasiones, miembros de la familia recomiendan: 1. Administrar otros lquidos para que la madre descanse. 2. Completar con bibern. 3. No dar el pecho, pues echa a perder el cuerpo. Para el xito de la lactancia materna, el trabajo de promocin con la familia debe iniciarse desde la etapa prenatal. La lactancia materna no es nicamente responsabilidad de la madre; en este perodo ella est vulnerable, y necesita ayuda fsica y emocional. La alimentacin a libre demanda agota a la mujer, necesita el apoyo de la familia, para poder alimentarse adecuadamente y descansar en funcin de brindarle al nio lactancia de calidad. La madre en los primeros das est ansiosa por causa de la disminucin brusca de hormonas en su cuerpo, la responsabilidad de su hijo, el cansancio del parto, la gran demanda de atencin del beb, as como la inseguridad de poder alimentarlo. El hombre y la mujer pasan al nuevo rol de madre y padre. Frecuentemente, la llegada de un nio es recibida como una crisis transitoria relacionada con el ciclo vital de la familia. Los estados emocionales negativos influyen en el desarrollo exitoso de la lactancia. Pueden provocar: 1. Disminucin del flujo sanguneo a las mamas y, por consiguiente, de secrecin lctea. 2. Reduce la calidad de la succin, lo que disminuye la estimulacin de los reflejos fisiolgicos de la lactancia. 3. Influye en la expulsin de leche al bloquear el reflejo de bajada.

El conocimiento de la o las causas de rechazo se logra de la observacin del equipo de salud en el momento que ocurre el amamantamiento y su solucin depender de la erradicacin de las causas ya mencionadas.

SITUACIONES ESPECIALES 1. Recin nacido bajo peso al nacer. De inicio el nio debe colocarse al seno materno, aunque la succin no sea efectiva. La madre debe extraerse la leche preferentemente en forma manual, cada 2 a 3 h, con la finalidad de que mantenga la produccin de leche. La misma se administrar al recin nacido de acuerdo con las condiciones clnicas y con la calidad de la succin-deglucin, a travs de sonda, gotero o cuchara. Para cubrir necesidades nutricionales se puede proporcionar suplementos, adicionando los requerimientos de calcio y fsforo. 2. Recin nacido hipotnico. Si la hipotona no permite una succin adecuada, la madre debe extraerse la leche y administrarla segn las tcnicas explicadas para los nios de peso bajo. 3. Gemelos nacidos a trmino. Es primordial convencer a la madre de que la cantidad de leche que ella tiene es suficiente para ambos nios y que esta aumentar, mientras la succin sea efectiva y constante. La mam puede lactar a cada nio o utilizar la tcnica debaln de ftbol y amamantar los dos a la vez.

PARA EL MANEJO DE LA FAMILIA Se debe considerar cada madre y cada familia de forma individual. Ninguna es igual a otra. Existen tradiciones y costumbres particulares en relacin con la prctica de la lactancia. El conocimiento de los mitos y creencias en cada caso ayudar a proporcionar herramientas para estimular a la familia a que apoyen la lactancia, al otorgarle bases cientficas sobre sus creencias. Los mitos ms comunes son los siguientes: 1. Uso de lactagogos. Consiste en ingerir diferentes bebidas procedentes de mezclas de hierbas, para aumentar la produccin de leche. Como se ha explicado, la succin frecuente y el apoyo emocional son las maneras fisiolgicas de aumentar la produccin de leche. 2. Bao con agua fra. Si la madre tiene este hbito, no hay razn cambiarlo. No altera la cantidad ni la calidad de la leche.

Fertilidad, lactancia y familia Los aspectos relacionados con la fertilidad deben ser de conocimiento previo por la familia. La lactancia materna contribuye al espaciamiento de los hijos, cuando su prctica es exclusiva. Sin lactancia materna, la ovulacin regresa en unas 7 semanas.

Salud Los factores que causan disminucin en la calidad de la succin, reducen la produccin de leche y ocasionan el reinicio de la ovulacin son: 1. Uso de biberones. 2. Introduccin de otros alimentos o lquidos. 3. Largos intervalos entre tetadas. 4. Enfermedades de la madre o del nio. Cuando se incorporan otros alimentos se altera el patrn de lactancia, la secrecin de prolactina disminuye, y provoca una disminucin en la produccin de leche y cambios en la liberacin de gonadotropina, con la subsiguiente estimulacin organizada del desarrollo de los folculos del ovario. A continuacin se reinicia la ovulacin y puede ocurrir la menstruacin en cualquier momento. La probabilidad de concebir durante la lactancia es superior despus que se ha reiniciado la menstruacin. Mientras mayor sea la frecuencia con que la mujer lacta diariamente y menores los intervalos entre tetadas, ms protegida estar contra el retorno de la fertilidad. Si el nio tiene ms de 6 meses, la menstruacin se ha reiniciado y no est lactando de forma exclusiva o casi exclusiva, se sugiere la utilizacin de los mtodos de planificacin familiar. Durante el perodo de lactancia son preferibles los mtodos no hormonales: dispositivo intrauterino, condn, diafragma, espermaticidas y otros. Los anticonceptivos que contienen nicamente progesterona constituyen la segunda opcin. La informacin previa a la familia relacionada con la lactancia y la fertilidad, ayudar a evitar la utilizacin de mtodos para el control de la planificacin.

121

El perodo de 6 a 9 meses se considera de transicin entre lactancia y dieta slida. Fisiolgicamente, a los 6 meses de edad el nio est completamente desarrollado para hacer uso biolgico de alimentos complementarios a la leche humana. Por tanto, est preparado para el destete. La mayora de los nios suspenden voluntariamente la alimentacin al seno entre 1 y 3 aos, lo que se conoce como destete natural. El destete debe ser poco a poco; el destete sbito es causa frecuente de desnutricin y puede ocasionar problemas emocionales en el nio, que originen negacin a ingerir otros alimentos. Se debe aumentar el nmero de comidas diferentes a la leche materna, se disminuye una de las tetadas diarias cada 1 2 semanas durante 3 meses y, por ltimo, se suspende el amamantamiento nocturno. Ser vital para el desarrollo y progreso del nio recibir una atencin mxima, de manera que sienta cercana a su madre, y perciba cario y cuidado de los que lo rodean.

PARA EL MANEJO DE LA COMUNIDAD La aplicacin de cualquier estrategia en funcin de aumentar la comprensin de las madres y los padres acerca de la lactancia y, por consiguiente, el beneficio de la misma para un nmero creciente de nios, debe partir del anlisis previo de la situacin en la comunidad donde se labora. El equipo de salud deber conocer los mitos y creencias sobre la prctica de la lactancia en su comunidad, as como otros aspectos relacionados con la estructura demogrfica, el nivel de salud, el nivel de educacin, las principales ocupaciones laborales, el porcentaje de nios amamantados y otros que influyan sobre el uso de la lactancia. La obtencin de estos datos ser a travs del diagnstico de la situacin de salud, y de la observacin y comunicacin con lderes formales e informales del rea de atencin; cualquier estrategia debe ser discutida con la comunidad. Se recomienda el desarrollo de grupos de apoyo: grupos de mujeres que lactan o que estn embarazadas y que se renen para obtener informacin e intercambiar ideas, reflexionar sobre el tema y apoyar a las que inician la lactancia. Este grupo debe tener las caractersticas siguientes: 1. Cercana entre sus miembros. 2. Compartir la informacin. 3. Creacin de un grupo de apoyo donde se aliente la lactancia. 4. Brindar tiempo para preguntas y planteamientos de problemas. El desarrollo de este grupo puede estar a cargo del mdico, la enfermera o el trabajador sanitario de la comunidad.

Destete, lactancia y familia El destete es el retiro absoluto de la alimentacin al seno materno. La ablactacin es la introduccin de otros alimentos diferentes de la leche. Frecuentemente existe contradiccin familiar, en cuanto al momento para el destete. El nio es inmaduro al nacer, pudiera considerarse como un mamfero de perodo gestacional de 18 meses, pues se encuentra 9 meses dependiendo de la placenta (perodo intrauterino) y 9 meses dependiendo del seno materno (perodo extrauterino). El recin nacido humano no est preparado para caminar, hablar y sus sistemas an son inmaduros. En el sistema digestivo, la secrecin de lipasa pancretica y sales biliares para la digestin de las grasas est disminuida, antes de los 6 meses de vida. Sin embargo, la digestin de las grasas presentes en la leche humana se realiza por la lipasa contenida en la leche materna, adems de la lipasa lingual que produce el nio. A los 7 9 meses comienzan a aparecer movimientos rtmicos de masticacin, a la vez que se inicia la denticin.

122

Temas de Medicina General Integral en biberones. La opcin universal es la leche de algn mamfero; en nuestro pas, la leche de vaca. Si bien la introduccin de la alimentacin complementaria no debe estar determinada por criterios rgidos, sino adecuarse a cada caso en particular, se recomienda que la misma se produzca lo ms cercanamente posible al 6to. mes y nunca antes del 4to. mes, perodo en que recin se alcanza la adecuada madurez neurolgica, gastrointestinal y renal que permite recibir otros alimentos distintos a la leche materna. Desde el punto de vista prctico, se recomienda que antes de decidir el inicio de la alimentacin complementaria el equipo de salud evale no solo la edad del nio sino tambin los aspectos siguientes: 1. Desarrollo psicomotor. Buen control neuromuscular (cabeza, cuello y tronco), y adquisicin de la posicin sentada con apoyo; prdida del reflejo de protrusin de la lengua e inters por el alimento. 2. Evolucin de la curva pondoestatural. Si un nio alimentado al pecho no est creciendo bien y no se encuentra otro motivo que lo justifique, puede ser el momento apropiado para iniciar la alimentacin complementaria. 3. Disposicin e inters de la madre para iniciar esta nueva etapa. El papel materno es importante como actividad facilitadora del aprendizaje en la incorporacin de los nuevos alimentos y logro de hbitos saludables. Las razones que ms frecuentemente conducen a la introduccin precoz o inadecuada de alimentos complementarios son las presiones sociales, la mala interpretacin de que el nio no queda satisfecho con la leche materna, creencia incorrecta de que la alimentacin complementaria mejorar el sueo nocturno y desconocimiento del incuestionable valor de la leche materna como alimento exclusivo en los primeros 4 meses. El inicio de la alimentacin complementaria precozmente, as como la introduccin de alimentos inadecuados para la edad implican riesgos para la salud y el desarrollo del nio, y pueden conducir a una sobrecarga renal de solutos. En el primer trimestre de vida la inmadurez renal limita la capacidad de este rgano para manejar adecuadamente la sobrecarga de solutos, determinada por la incorporacin de leche de vaca u otros alimentos proteicos. Esta situacin predispone a la deshidratacin por diresis osmtica, lo cual se va agravando en caso de cuadros febriles o diarreicos en los nios ms pequeos. La interferencia con la lactancia materna es otro resultado del inicio precoz de la alimentacin complementaria, ya que conduce a la sustitucin de mamadas que se acompaan de la disminucin en la produccin de leche, cerrndose el crculo vicioso que concluye con el destete definitivo de manera precoz. La sustitucin de mamadas puede llevar a la oferta de dietas con un bajo aporte energtico y menor biodisponibilidad de nutrientes.

Su funcin en el grupo no consiste en dar conferencias ni criticar posiciones, sino en alentar a las madres a hablar, ayudar a que se escuchen y se apoyen. De igual forma, es necesario involucrar a todos los sectores, en funcin de apoyar a las madres que lactan y el trabajo de promocin por la lactancia materna.

En el nio
Santa Jimnez Acosta

Alimentacin del nio menor de 2 aos

Una correcta nutricin, un ptimo desarrollo y una adecuada maduracin son hechos equiparables al bienestar del nio. Las interrelaciones de estos factores son esenciales para una realizacin total del potencial gentico individual. Algunas etapas de la infancia estn dominadas por las particularidades del proceso de maduracin de todas las funciones relacionadas con la alimentacin. Tales funciones repercuten en la transformacin y utilizacin de los alimentos y su conocimiento es esencial para establecer los fundamentos nutricionales, especialmente durante el primer ao. En este perodo es cuando se cometen graves errores, por lo que hay que conceder inters especial a la etapa de la lactancia. Durante los 4 a 6 primeros meses de la vida, el nio debe recibir solo lactancia materna exclusiva. Definimos el destete como el proceso que se inicia con el ofrecimiento de otros alimentos distintos de la leche de la madre al nio hasta entonces exclusivamente amamantado, y que culmina con la ablactacin total y definida. El destete puede iniciarse por decisin voluntaria de la madre, por razones de tipo laboral o personal, o como consecuencia de la disminucin de la cantidad de leche y lentitud del crecimiento del nio. El destete puede ser brusco y definitivo o lento y prolongado con alimentos complementarios de la lactancia materna que contina mucho tiempo ms. Puede corresponder a nios sin limitaciones para acceder a alimentos infantiles destinados a esta situacin, o a nios que viven en condiciones donde los alimentos que recibirn sern principalmente los disponibles en el hogar, componentes de la dieta del resto de la familia. Cuando los nios son muy pequeos su forma de alimentarse es mediante la succin, combinada con la protrusin de la lengua para exprimir el pezn, en coordinacin con la deglucin. El reflejo de protrusin comienza a extinguirse alrededor del cuarto mes de vida, lo que permite el inicio de la administracin de alimentos de consistencia semislida. Es obvio entonces que el alimento que ha de recibir el nio ms pequeo en remplazo de la leche materna deber ser lquido, generalmente ofrecido

Salud La manipulacin de alimentos, sobre todo cuando no hay las mejores condiciones de saneamiento ambiental, aumenta el riesgo de infecciones, fundamentalmente de enfermedades diarreicas. Por ltimo, la alergia alimentaria puede ser otra complicacin. El aumento de la permeabilidad intestinal a macromolculas, sumado a la inmadurez del sistema inmunitario, condicionan la aparicin de cuadros atpicos en nios genticamente predispuestos. Ms recientemente, se ha puesto de manifiesto que los anticuerpos producidos por la albmina srica bovina, presente en la leche de vaca, reaccionan en forma cruzada con protenas de superficie de las clulas beta del pncreas, precipitando la aparicin de diabetes mellitus tipo I. Por otro lado, la incorporacin de alimentos ms all de los 6 meses puede traer aparejado trastornos en el crecimiento debido al insuficiente aporte nutricional, as como alteraciones de la conducta alimentaria manifestadas por mayor dificultad para incorporar nuevos sabores y texturas.

123

Consideraciones fisiolgicas para la alimentacin de los nios

En el diseo del esquema de alimentacin de los nios, es necesario considerar que ellos nacen con ciertas limitaciones fisiolgicas para poder digerir y absorber completamente algunos componentes de los alimentos. A nivel esofgico es necesario considerar que a pesar de que el esfago se encuentra anatmicamente desarrollado antes de la 20ma. semana de la gestacin, en los recin nacidos la presin del esfnter esofgico inferior es menor que la registrada a las 6 semanas de edad en que alcanza la presin de los adultos, de ah que con frecuencia se observen gran parte de las regurgitaciones pospandriales en las primeras semanas de vida. Estmago. En los recin nacidos la acidez gstrica aumenta durante las primeras 24 h de la vida; sin embargo, no es hasta los 4 meses que la produccin de cido en funcin del peso corporal, es equiparable a la de los adultos. Pncreas. En los nios recin nacidos la actividad de la amilasa est apenas identificada o ausente del intestino; esta condicin permanece estable durante los primeros meses de la vida. Los nios prematuros de 32 a 34 semanas de gestacin carecen de esta enzima, al menos en las primeras 4 semanas de su etapa neonatal.

Requerimientos nutricionales en los nios menores de 2 aos

El principal determinante de los requerimientos nutricionales de todo ser vivo es su velocidad de crecimiento. Por ello, es tan crtico satisfacerlos en esta edad de la vida.

La velocidad de crecimiento de un nio durante los primeros 3 meses de vida es la ms rpida en la vida de un ser humano, solo comparable con la que se observa durante el pico del proceso de recuperacin de un nio desnutrido. La mayor parte de los requerimientos nutricionales est destinada a la formacin de nueva masa corporal, o sea, al crecimiento. Por eso, en el requerimiento de protenas determinado por la Organizacin Mundial de la Salud/Universidad de las Naciones Unidas (FAO-OMS-UNU, 1985) para diferentes edades, el 43 % debe estar constituido por aminocidos indispensables, en el primer trimestre; el 32 %, en los preescolares; el 22 %, en los escolares; y solo el 11 % en los adultos. Tambin por eso, cuanto ms pequeo sea el nio, ms importancia tiene que los nutrientes estn presentes en el alimento en las concentraciones adecuadas, tanto en cantidad como en calidad, y que guarden adecuada relacin entre ellos para no afectar su biodisponibilidad. La etapa del amamantamiento es el nico momento en que el ser humano recibe todos los nutrientes que necesita de un nico alimento por tiempo prolongado, que adems debe ser apto para las caractersticas de inmadurez funcional del aparato digestivo y renal, y del sistema inmunolgico del nio pequeo. Estas propiedades son las de la leche humana; todos los otros alimentos empleados como sucedneos de esta o para complementarla durante el destete deberan tener estas propiedades nutricionales, lo cual est muy lejos de haberse logrado tecnolgicamente, a pesar de los esfuerzos que se realizan. Durante el primer trimestre de la vida, el nio acumula una importante cantidad de grasa corporal, tanto que representa el 40 % de la ganancia en peso. Esta acumulacin de grasa posiblemente representa una reserva energtica disponible para el crtico perodo de la vida que sucede al destete. A partir del segundo semestre, disminuye la velocidad de crecimiento y cambia la particin de las necesidades de energa, que cada vez ms se destina a la actividad fsica. Al disminuir la velocidad de formacin de masa corporal, los requerimientos de protena disminuyen proporcionalmente, lo mismo que los de muchos nutrientes predominantemente intracelulares. Pero al mismo tiempo aparece la deficiencia de otros, al agotarse los depsitos acumulados durante los ltimos 2 meses de la gestacin (hierro, cobre y algunas vitaminas), salvo que los reciba de los alimentos en cantidades y biodisponibilidad adecuadas. Este proceso contina perfilndose con mayor nitidez con el transcurso del tiempo. A los 3 aos el nio ya no tiene el aspecto querubnico del primer ao; se ha transformado en un activo explorador, con ms masa magra proporcionalmente a su peso, una musculatura creciente, gran actividad fsica y, desde el punto de vista alimentario, se ha integrado a la alimentacin de la familia. Sus requerimientos nutricionales son menos exigentes y su intestino y funcin renal ya han madurado lo suficiente como para no necesitar preparaciones demasiado especializadas. En esta etapa de la vida (los primeros 2 aos) tan sensible a los requerimientos nutricionales, es cuando comienza a producirse el retardo de crecimiento tan comn en nuestra

124

Temas de Medicina General Integral meses de vida y que no ha sido compensada an por el aumento de la actividad fsica del nio.

regin. En comunidades en las que la prctica de la lactancia materna es relativamente satisfactoria, el retraso del crecimiento tiene necesariamente que producirse a partir del segundo semestre. Este retraso se ha achacado a la deficiencia de energa y protenas, y a la reiteracin de infecciones en nuestros nios, pero no alcanzan como nica explicacin. Deficiencias an no bien estudiadas de micronutrientes (minerales, vitaminas, ciertos aminocidos, etc). pueden estar contribuyendo a ello de manera importante. Es lo que se ha dado en llamar la desnutricin oculta.

PROTENAS Las recomendaciones de protenas se establecieron a partir del clculo del 12 % de la ingestin total de energa. En el caso de los nios hasta 1 ao de edad, se consider la recomendacin a partir del clculo del 10 % de la energa total, ya que la mayor fuente de protena en estas edades proviene de la leche, alimento que se usa como referencia para establecer las dosis inocuas. Estas cifras tambin ofrecen una mayor posibilidad de alcanzar el cumplimiento de las recomendaciones de algunas vitaminas, minerales y oligoelementos.

ENERGA Los alimentos son la fuente de energa para las funciones metablicas del organismo, incluyendo la sntesis de compuestos orgnicos y el crecimiento celular. Todo alimento que contenga carbohidratos, protenas o grasas es una fuente de energa para el organismo. Su densidad energtica se mide por la cantidad de energa metabolizable contenida en cada gramo del alimento. Los alimentos de mayor densidad energtica son aquellos ricos en grasas y en segundo trmino los ricos en carbohidratos. Los nios retienen una parte de la energa que ingieren, transformada en tejido de crecimiento. Aparte de eso, el ser humano tiende a mantener un equilibrio entre la energa que ingiere y la que gasta en procesos metablicos y actividad fsica. La ruptura de ese equilibrio puede llevar a la desnutricin energtica o a la obesidad. Las recomendaciones de ingestin diaria de energa para el nio durante el primer ao de vida se presentan en las tablas 3.12 (sexo femenino) y 3.13 (sexo masculino). La reduccin entre el 3er. y 9no. meses se considera normal, por corresponderse con una etapa en la cual disminuye la elevada tasa de crecimiento tpica de los tres primeros Tabla 3.12
Grupos Edad1 Peso (kg)

GRASAS La grasa es de suma importancia para lograr una adecuada composicin corporal y, fundamentalmente, el desarrollo del sistema nervioso central. Durante los cuatro o seis primeros meses de vida, la dieta puede contener de 50 a 55 % de grasa animal, tal como sucede durante la lactancia materna exclusiva. Esto podra reducirse a alrededor de 40 45 % para nios alimentados con frmulas infantiles. Durante los dos primeros aos de vida, no es conveniente usar alimentos pobres en grasa y colesterol. Esto puede traer consecuencias indeseables para el crecimiento y desarrollo, y no ofrece ventajas respecto a la prevencin de enfermedades crnicas no transmisibles. A partir de los 2 aos de edad, es conveniente limitar la ingestin de

Energa (kcal) (kcal/kg)

Protenas2 (g) (g/kg)

Grasas3 Carbohidratos4 (g) (g)

Lactantes

Meses 0-3 3-6 6-9 10 - 12 Aos 1-2

4,3 6,3 7,9 9,1

500 630 750 920

116 100 95 101

13 16 19 23

3,0 2,5 2,4 2,5

22 28 25 31

63 79 113 138

Nios

11,0

1,190

108

36

3,3

40

173

1 2 3

Los intervalos de edad no incluyen el lmite superior. Calculada sobre la base del 10 % de la energa alimentaria total hasta el ao de edad y del 12 % para el resto de las edades. Calculada sobre la base del 40 % de la energa alimentaria total durante el primer semestre de vida, del 30 % durante el segundo semestre y hasta los 2 aos de edad, y del 28 % a partir de los 3 aos de edad. Calculada por diferencia, una vez establecidas las cifras de protenas y grasas.

Salud Tabla 3.13

Grupos Edad1 Peso (kg) Energa (kcal/kg) Protenas2 (g/kg) Grasas3 (g)

125

(kcal)

(g)

Carbohidratos4 (g)

Lactantes

Meses 0-3 3-6 6-9 10 - 12 Aos 1-2

4,7 7,0 8,5 9,7

550 700 810 980

116 100 95 101

14 17 20 25

3,0 2,4 2,3 2,6

24 31 27 33

69 88 122 147

Nios

11,4

1 190

104

36

3,2

40

173

1 2

Los intervalos de edad no incluyen el lmite superior. Calculada sobre la base del 10 % de la energa alimentaria total hasta el ao de edad y del 12 % para el resto de las edades. 3 Calculada sobre la base del 40 % de la energa alimentaria total durante el primer semestre de vida, del 30 % durante el segundo semestre y hasta los 2 aos de edad, y del 28 % a partir de los 3 aos de edad. 4 Calculada por diferencia, una vez establecidas las cifras de protenas y grasas.

colesterol a un mximo de 300 mg/da. Ese lmite puede ampliarse en comunidades donde los huevos sean una de las principales fuentes de protenas de alta calidad y otros nutrientes. En estos casos, se har nfasis en limitar el consumo de cidos grasos saturados. La ingestin de grasa total, grasas saturadas y colesterol se debe limitar ms de lo antes indicado solo en aquellos nios con sobrepeso o susceptibles de desarrollar obesidad u otras enfermedades asociadas con la grasa alimentaria.

CARBOHIDRATOS No es factible definir el requerimiento mnimo de carbohidratos, ya que el organismo humano puede usar diversos sustratos como fuente de energa, y puede sintetizar glucosa a partir de grasas y protenas. Las recomendaciones se basan en mantener un balance energtico, cuando las recomendaciones para protenas y grasas dietticas se han cumplido. En general se recomienda dar prioridad al uso de carbohidratos complejos, ya que los alimentos que los contienen tambin contribuirn a las necesidades que los nios tienen de otros nutrientes.

mantados en forma exclusiva, en comunidades donde la mayora de las madres estn bien nutridas. El consumo promedio de leche materna en tales comunidades es de 750 mL diarios durante los primeros 6 meses de edad, con un coeficiente de variacin del 12,5 %. En el cuadro 3.12 se muestran las vitaminas ms importantes en la nutricin humana y su funcin en el organismo, las fuentes alimentarias y las prdidas. Inestable en soluciones neutras y alcalinas y cuando se expone al aire, a la luz y al calor Varios minerales son esenciales para la vida y la salud, y deben ser aportados por la dieta o adicionado a los alimentos (fortificacin). Hay tres aspectos fundamentales que el mdico de familia debe tener presente en la labor educativa en relacin con la alimentacin: 1. Comprender el papel que tiene la alimentacin en la vida. 2. Ubicar la comida en el lugar que le corresponde. 3. Fijar las reglas para una alimentacin sana, sin que por eso deje de ser placentera. Un aspecto de inters a considerar es la no adicin de sal. El contenido natural de sodio en los alimentos es suficiente para satisfacer los requerimientos del nio. Por tanto, no es aconsejable agregar sal a la comida ni ingerir alimentos enlatados con gran contenido de sodio. La ingesta de sodio aumentada puede determinar sobrecarga renal de solutos y si bien no est probada su relacin con la hipertensin arterial en la edad adulta, el consumo de sal adicional durante la niez condiciona la instalacin de hbitos alimentarios incorrectos y difciles de modificar despus. Se debe realizar un aumento progresivo de la consistencia y viscocidad. Se recomienda dar papillas o purs y en la medida en que aumenta la capacidad para masticar, morder y tragar ir introduciendo los alimentos slidos o semislidos.

VITAMINAS Y MINERALES Las recomendaciones de vitaminas y minerales se muestran en las tablas 3.14 y 3.15. Las vitaminas son nutrientes esenciales que deben aportar la dieta. Sus funciones principales son como coenzimas en diversas reacciones metablicas, aunque algunas vitaminas tambin tienen otras funciones especficas. Las recomendaciones promedio para lactantes se basan en la cantidad de la vitamina consumida por nios ama-

126

Temas de Medicina General Integral

Tabla 3.14
Vitaminas C B16 (mg) (mg)

Grupos

Edad1

A2 ( g)

D3 ( g)

E4 (mg)

K5 ( g)

B27 (mg)

Niacina8 (mg)

B6 (mg)

B12 ( g)

cido flico ( g)

Lactantes

Nios

Meses 0-3 3-6 6-9 9 - 12 Aos 1-2

400 400 400 400 500

10 10 10 10 10

3 3 4 4 5

5 5 10 10 15

35 35 35 35 45

0,3 0,3 0,4 0,5 0,6

0,3 0,4 0,5 0,6 0,7

4 6 6 7 8

0,3 0,3 0,6 0,6 0,9

0,5 0,5 1,5 1,5 2,0

30 30 45 45 80

1 2

Los intervalos de edad no incluyen el lmite superior. 1 equivalente de retinol (ER) = 1 g de retinol = 6 g de betacaroteno. 3 Como colecalciferol: 10 g de colecalciferol = 400 U de vitamina D. 5 1 g/kg de peso para mayores de 1 ao de edad. 6 0,5 mg de tiamina/1 000 kcal. 7 0,6 mg de riboflavina/1 000 kcal. 8 1 equivalente de niacina (EN) = 1 mg de niacina = 60 mg de triptfano dietario. Hasta los 6 meses de edad se recomiendan 8 EN/1 000 kcal y despus de los 6 meses 7 EN/1000 kcal.

Es preciso insistir en que la ablactacin temprana implica ciertos riesgos: favorece el sobrepeso y la obesidad en los lactantes, y da lugar a que los nios corran mayor riesgo de padecer fenmenos de hipersensibilidad a algunos antgenos contenidos en los alimentos. A este respecto es aconsejable que los lactantes cuya familia tiene antecedentes de alergia, cumplan 1 ao de edad para introducir el huevo, el chocolate, los ctricos, las fresas y otros alimentos alergnicos.

Tabla 3.15
Grupos Edad1 Ca (mg) Minerales y oligoelementos P Mg Fe Zn (mg) (mg) (mg) (mg) I ( g) Se ( g)

Lactantes

Nios

Meses 0-3 3-6 6-9 9 - 12 Aos 1-2

360 360 540 540 800

240 240 360 360 800

50 50 70 70 150

10 10 10 10 10

3 3 5 5 10

40 40 50 50 70

10 10 15 15 20

Los intervalos de edad no incluyen el lmite superior.

Hbitos alimentarios
La introduccin gradual de alimentos a partir del 4to. mes, permite que el nio se incorpore a la dieta familiar al trmino del primer ao de vida. Despus de esta edad, no hay objecin para que reciba los alimentos propios de la cultura en que est inserta su familia. En relacin con la alimentacin de los nios, una de las mayores preocupaciones de los padres es que los nios habitualmente rechazan las comidas nuevas. Esta neofobia, o poca aceptacin inicial de un alimento, no debe ser interpretada como rechazo sino como una situacin esperable en el proceso de incorporacin de nuevos sabores y texturas, que se modifica con la exposicin reiterada, no compulsiva al alimento en cuestin.

Los nios, aun los ms pequeos, regulan su ingestin energtica de una manera muy eficiente, lo que lleva a una gran variabilidad en la cantidad de alimentos que aceptan a lo largo del da, y a la ingestin de menos alimentos en un tiempo de comida que ha sido precedido por otro con una ingestin abundante. La gua de ablactacin propone lo siguiente: 1. Etapa de 0 a 4 meses. Lactancia materna exclusiva, segn demanda del nio. 2. Etapa de 4 a 5 meses. Introduccin de jugos de frutas y vegetales naturales. Las frutas se podrn indicar tambin como pur (majadas); se pueden utilizar los jugos o pur de frutas y vegetales en conserva (compotas), de no estar disponibles las frutas o vegetales frescos.

Salud Cuadro 3.12

Vitaminas Vitamina A (retinol) Provitamina A Funcin Visin, crecimiento, diferenciacin de los tejidos corporales, reproduccin y el sistema inmunolgico Fuentes alimentarias Origen animal: hgado, aceites de pescado, huevo, leche entera, productos lcteos Origen vegetal: zanahoria, espinaca, lechuga, fruta bomba, mango, calabaza, malanga amarilla, yuca amarilla, boniato amarillo Origen animal: aceite de hgado de pescado, pescado fresco, pescado en conservas en aceite, yema de huevo, hgado, mantequilla y queso crema Prdidas

127

Muy sensible a la oxidacin por la luz; tambin se afecta por el calor, el aire, la acidez. y la humedad. La freidura es el proceso de coccin que ms la destruye

Vitamina D (calciferol)

Desarrollo y funcionamiento del sistema osteomioarticular. El raquitismo es la enfermedad ms caracterstica de la deficiencia de esta vitamina Previene la oxidacin de los cidos grasos polinsaturados

Inestable cuando se expone al aire y a la luz

Vitamina E (tocoferoles)

Origen animal: mantequilla, huevo entero Origen vegetal: aceite de soya, maz, man y girasol, guisantes como el chcharo, garbanzos, lentejas, arroz integral Origen animal: leche, hgado, especialmente de cerdo Origen vegetal: vegetales de color verde intenso

Muy sensible al calor. Inestable cuando se expone al aire y a la luz

Vitamina K (naftoquinonas)

Participa activamente en la coagulacin de la sangre

Inestable en un medio cido y cuando se expone a la luz

Vitamina B1 (tiamina)

Funcionamiento del sistema Origen animal: vsceras, carne muscular y nervioso. El beri- de cerdo beri es la enfermedad carac- Origen vegetal: cereales integrales, terstica de la deficiencia de leguminosas, nueces, levaduras, esta vitamina frutas, verduras y viandas

Inestable en soluciones neutras y alcalinas y cuando se expone al aire y a la luz

Vitamina B2 (riboflavina)

Esencial para el funcionamiento de la piel, y el sistema nervioso

Origen animal: vsceras, carne, leche y derivados, huevos Origen vegetal: leguminosas, vegetales de hojas, levadura y cereales no refinados Origen animal: vsceras, carne fresca de res, pescado, cerdo, embutido Origen vegetal: cereales no refinados, vegetales de color verde Origen animal: carnes, pescado, huevos, leche y sus derivados Origen vegetal: leguminosas, man y cereales no refinados

Inestable en soluciones alcalinas y cuando se expone al calor y a la luz

Vitamina B6 (piridoxina)

Esencial para el funcionamiento de la piel, del sistema nervioso y muscular Esencial para el funcionamiento del tracto gastrointestinal, la piel y el sistema nervioso. La pelagra es la enfermedad caracterstica de la deficiencia de esta vitamina

Inestable cuando se expone a la luz

Niacina (cido nicotnico)

Bastante estable al medio

128

Temas de Medicina General Integral

Cuadro 3.12 (continuacin)

Vitaminas cido pantotnico Funcin Fuentes alimentarias Prdidas

Esencial para el metabolismo intermediario. Forma parte de la acetil-CoA

Origen animal: carne de res, cerdo y pollo, vsceras, leche, embutidos, yema de huevo Origen vegetal: leguminosas, cereales integrales, man, col, coliflor, papa, boniato y frutas como el pltano. Origen animal: hgado de res, pollo y pescado, huevo entero Origen vegetal: guisantes, man, chocolate, cereales integrales, vegetales como la col y la coliflor, frutas ctricas y vegetales de color verde intenso Origen animal: hgado, carne, huevo entero Origen vegetal: leguminosas, cereales integrales, viandas como la papa, quimbomb, el berro, el nabo, los pimientos y los tomates, diversas frutas como el pltano, los ctricos y el meln Origen animal: vsceras, carne y leche entera Origen vegetal: leguminosas

Inestable en soluciones alcalinas y cuando se expone al calor

Biotina

Esencial para el metabolismo intermediario, durante la sntesis de cidos grasos y en la gluconeognesis

Bastante estable al medio

Acido flico (folatos)

Esencial para el crecimiento y la divisin celular

Inestable en soluciones cidas y cuando se expone al calor, al aire y a la luz

Vitamina B12 (cianocobalamina)

Esencial para el funcionamiento del sistema hematopoytico La anemia perniciosa es la enfermedad caracterstica de la deficiecia de esta vitamina Participa activamente en el metabolismo intermediario y favorece la absorcin instestinal del hierro no hemnico

Inestable cuando se expone al aire y a la luz

Vitamina C (cido ascrbico)

Origen vegetal: frutas crudas y frescas como la guayaba, el maran, el mango, la pia, los ctricos, vegetales como el pimiento, el tomate, el perejil, la col y la acelga, la papa, el boniato y la yuca

Inestable en soluciones neutras y alcalinas y cuando se expone al aire, la luz y al calor

Los jugos se preparan diluidos, al principio, con una cantidad igual de agua hervida fresca; las concentraciones irn aumentando de manera progresiva, hasta ofrecerlo puro. No es aconsejable el uso de azcar ni de miel, pues este ltimo alimento est, con frecuencia, contaminado; adems, no es conveniente habituar al nio al consumo de alimentos excesivamente dulces. Se ofrecer una vez al da comenzando por 3 4 onzas y se aumentar la cantidad de forma gradual. Hay que advertir que no se hierva o caliente, pues ocasionar prdidas de vitaminas. Se debe brindar de preferencia a temperatura ambiente y recin preparado.

Se introducirn las viandas en forma de pur. Se ofrecer una sola vez al da, que puede ser un pur de viandas y vegetales, y luego pur o jugo de frutas. Es recomendable introducir alimentos semislidos en la dieta del nio entre los 4 y 6 meses de edad. Adems de los nutrientes que esos alimentos pueden proporcionar, esta prctica ensear al nio a comer alimentos con diferentes texturas, consistencia y sabor. En la medida en que el nio crece y empieza a desarrollar la habilidad de masticar y deglutir alimentos ms consistentes, se le debe dar alimentos ms slidos. Al principio deben ser blandos, picados en trocitos pequeos, y segn se desarrolla la denticin se puede aumentar la firmeza y el tamao de los trozos.

Salud 3. Etapa de 5 a 6 meses. A partir de esta edad, la reserva de hierro comienza a disminuir y es necesario el aporte de este nutriente para prevenir su deficiencia. Una forma de aportarlo es ofreciendo al nio cereales sin gluten, tales como el arroz y el maz. Se recomienda empezar por el arroz, el cual puede introducirse en algunos casos entre los 4 y 5 meses. Los cereales se pueden preparar mezclados con leche; casi siempre es necesario cocinarlos y es conveniente colar los de consistencia gruesa. Al principio se comenzar con una pequea cantidad en las primeras horas de la maana (desayuno), que se ir aumentando poco a poco a la vez que la consistencia pueda ser ms espesa. En los nios, principalmente en el primer ao de vida, la densidad energtica de los alimentos es un factor esencial, debido a la capacidad gstrica limitada, caracterstica de estas edades. Si la concentracin de energa es baja, el nio no podr ingerir las cantidades necesarias, por lo que se recomienda que los alimentos lquidos tengan una densidad energtica de 0,60 a 0,75 kcal/mL y los slidos de 2 kcal/g. A esta edad se pueden introducir vegetales que aportan, entre otros, carotenos y vitaminas del complejo B. Se puede cocinar al vapor en poca cantidad de agua, comenzando por una papilla suave, que se ir espesando hasta una mayor consistencia. Tambin se brindar leguminosas en forma de pur, con ello se aportarn protena, fibra diettica y algunas vitaminas. Cuando se usan alimentos de origen vegetal, se debe poner atencin a factores tales como el descascarado, refinamiento y grado de molienda de los cereales, las leguminosas y sus productos (harinas y mezclas vegetales), que aumentan la digestibilidad de las protenas y almidones, pero pueden reducir el aporte de algunos micronutrientes. El contenido de fibra, fitatos, taninos y otros compuestos puede interferir con la biodisponibilidad de diversos nutrientes. El tiempo de coccin y el procesamiento industrial como la precoccin, extrusin y tostado destruyen los factores antinutricionales, y mejoran la digestibilidad de protenas y almidones. 4. Etapa de 6 a 7 meses. Se incluyen las carnes que se brindarn molidas finas, raspadas o pasadas por licuadora, de esta forma se aportarn al nio protenas de alto valor biolgico, hierro y algunas vitaminas del complejo B. Luego se introducir la yema de huevo cocida o pasada por agua (1 min en agua hirviendo), ya que el calor coagula la albmina, y la hace ms digestiva y tambin menos alergnica; nunca debe ofrecerse cruda. Se comienza solamente con la yema por su contenido en hierro y ser menos alergnica que la clara, esta ltima se ofrecer en edades posteriores. Debe comenzarse con 1/8 de la yema (se recomienda partir la yema cocida a la mitad y esta a su vez, en 4 partes; resulta as fcil ofrecer 1 de estas 8 partes en que queda finalmen-

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te dividida) e ir aumentando progresivamente hasta darla completa una vez al da, por lo general en el horario del almuerzo. A esta edad se introducirn los jugos, preferentemente naturales de frutas ctricas y los cereales con gluten (derivados del trigo); se comienza con papilla de cereal de trigo y ms tarde se ofrecern pastas alimenticias. Adems de ser una excelente fuente de protenas, las carnes aportan hierro hemnico, que es fcilmente absorbido, zinc y cidos grasos esenciales. Tambin favorecen la absorcin del hierro inorgnico que se encuentra en los alimentos vegetales que son ingeridos junto con la carne. Este aumento de la absorcin tambin ocurre cuando se ingieren alimentos que contienen vitamina C, junto con alimentos que contienen hierro inorgnico. Se debe evitar la administracin de remolacha y espinaca durante el primer ao de vida para reducir el riesgo de metahemoglobinemia, como consecuencia de la produccin de nitritos a partir de los nitratos contenidos en esos alimentos. 5. Etapa de 7 a 8 meses. Se introducirn la carne de cerdo y el pescado graso. En esta edad se ofrecern al nio las frutas maduras en trocitos. Puede comer helados, preferentemente de frutas, y dulces caseros que no contengan clara de huevo. 6. Etapa de 8 a 10 meses. Se incorporan el aceite, la mantequilla y la margarina. 7. Etapa de 10 a 12 meses. Se introducen el queso crema y la gelatina. Los alimentos se ofrecern finamente picados, ya que la frmula dentaria del nio permite su asimilacin en esta forma. Un resumen de la alimentacin del nio menor de 1 ao aparece en el cuadro 3.13. 8. Mayores de 12 meses. Se ofrece el huevo completo, comenzando por pequeas porciones de clara para ir observando su tolerancia. Tambin otros vegetales y carnes en conserva que no se recomiendan antes de esta edad, ya que en su procesamiento y conservacin se utilizan sustancias cuyo uso se prohibe en la alimentacin del lactante. Otros alimentos que contienen aditivos qumicos se pueden comenzar a ofrecer en esta etapa, as como los alimentos fritos. No se debe agregar sal a la comida del nio y se deben escoger alimentos con bajo contenido de sodio, para reducir el riesgo de hipertensin en la edad adulta. En la gnesis del retraso del crecimiento intervienen factores no relacionados estrictamente con los alimentos, pero que tienen que ver con el cuidado general del nio, y con el tiempo y posibilidades de la madre o cuidadora para dedicarlos a este. Solo recientemente han comenzado a ser estudiados en forma orgnica, como una de las estrategias para disminuir la prevalencia de desnutricin infantil.

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Temas de Medicina General Integral

Cuadro 3.13
De 0 a 4 meses Lactancia materna De 4 a 5 meses Jugos de frutas y vegetales Guayaba Pia Guanbana Mango Mamey Meln Tamarindo Ann Frutabomba Chirimoya Tomate Zanahoria Pur de frutas y vegetales Compotas Pur de calabaza Pur de viandas Papa Malanga ame Boniato Pltano De 5 a 6 meses Cereales sin gluten Arroz Maz Verduras Acelga Berza Chayote Habichuela Leguminosas Lenteja Chcharo Frijoles Negros Bayos Colorados Carne de res y pollo De 7 a 8 meses Carnes Cerdo magra Pescados Pastas alimenticias Helados Natilla Budn Flan Arroz con leche Frutas maduras en trocitos De 8 a 10 meses Pur Judas Garbanzos Grasa Aceite Mantequilla Margarina De 10 a 12 meses Queso crema Gelatina Ms de 12 meses Huevo completo Jamn Otros quesos Chocolate Remolacha Aguacate Nabo Quimbomb Col Pepino Rbano Alimentos fritos

No habite al nio a ingerir alimentos dulces, porque promueve la cariognesis. Los vegetales ricos en nitratos (espinaca, remolacha) administrados durante los 3 4 primeros meses son potencialmente txicos, ya que a esta edad existe una inmadurez del metabolismo intermediario heptico. Algunos lactantes albergan en su intestino delgado cepas de E. coli y B. subtilis capaces de transformar nitratos en nitritos, con el consiguiente riesgo de metahemoglobinemia. En los nios predispuestos a la enfermedad celaca, los cereales que contienen gluten pueden ser la causa desencadenante. El temor de lo nuevo no es exclusivo del nio pequeo, tambin es comn en todas las especies omnvoras, inclusive en la rata y el hombre. Sin embargo, si se dan repetidas oportunidades para probar el nuevo alimento, se termina cambiando el rechazo inicial por aceptacin. Esta seguridad aprendida proporciona la interpretacin sobre cmo la neofobia infantil puede ser reducida mediante de la exposicin reiterada a un alimento: cuando la ingestin de un alimento nuevo no es seguida de consecuencias gastrointestinales negativas como nuseas o v-

mitos, se reduce la respuesta neofbica y a travs de nuevas exposiciones, el alimento es gradualmente aceptado. En efecto, la exposicin repetida a un alimento puede ser una manera muy efectiva para aumentar la aceptacin de las comidas; procurar repetidas ocasiones al nio para que consuma nuevos alimentos sin ejercer presiones de ninguna clase, es fundamental en el establecimiento de una dieta variada. Las recomendaciones para mejorar las prcticas de la alimentacin complementaria, segn la edad del nio, son las siguientes: 1. Antes de los 4 meses. No ofrecer lquidos diferentes de la leche materna. 2. De 4 a 9 meses, Garantizar la adecuada densidad de nutrientes de los alimentos que se le brindan. 3. De 9 a 12 meses. Aumentar la variedad de alimentos y preparaciones ofrecidas. 4. De 12 a 23 meses. Incorporar al nio a la dieta familiar y permitirle que realice por s solo la alimentacin.

Salud

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Consejos tiles para que el equipo de salud desarrolle la educacin nutricional

A partir del 4to. mes en que se inicia la introduccin de alimentos diferentes a la leche materna y hasta los 2 aos de edad, se debe: 1. Utilizar alimentos que se encuentren fcilmente disponibles. 2. Adecuar la densidad energtica > 60 kcal/100 g. 3. Contener baja osmolaridad (< 350 mOsm/L). 4. Aumentar la viscosidad segn la edad. 5. Preparar de forma razonablemente fcil y en poco tiempo. Si se utilizan suplementos de vitaminas y minerales, se debe cuidar bien la dosificacin, y recordar que: 1. La hipervitaminosis A en lactantes produce irritabilidad o letargo, hipertensin de fontanela, diplopa, eritema, prurito, coloracin anaranjada de la piel, ndulos subcutneos, alopecia, gingivitis, hepatoesplenomegalia, anemia, neutropenia e insuficiencia renal aguda. 2. La hipervitaminosis D ocasiona fatiga, cefalea, nuseas, vmitos, diarreas, poliuria, proteinuria, hipertensin arterial y nefrocalcemia. 3. El hierro causa efectos adversos y trastornos gastrointestinales como nuseas, epigastralgia, clicos y diarreas.

mximo su potencial biolgico. El consumo de una dieta inadecuada puede influir desfavorablemente sobre el crecimiento somtico y la maduracin sexual. Al evaluar el estado nutricional del adolescente, se deben de tener en cuenta los aspectos siguientes: 1. El proceso dinmico de aceleracin del crecimiento, el aumento de estatura y peso, y los principales cambios de la composicin corporal que caracterizan al adolescente. Los cambios en la composicin del organismo tienen una importancia esencial en relacin con las recomendaciones nutricionales y con los patrones alimentarios que favorecen la salud en la poblacin adolescente. Las necesidades de energa aumentan con el rpido crecimiento, con la mayor proporcin de masa corporal magra, con la menor proporcin de grasa en el organismo, con el aumento de la actividad fsica que estimula el buen estado cardiovascular, y con el gran desarrollo muscular y la maduracin del esqueleto. 2. Los aspectos emocionales y los valores culturales de la alimentacin, con sus efectos favorables y desfavorables en las actividades regulares de la vida de los adolescentes. Cada adolescente madura a su propio ritmo, se preocupan desmesuradamente por su figura, el grado de madurez que han alcanzado y el atractivo que tienen hacia el sexo opuesto. Por eso aunque resulta difcil que oigan razones sobre nutricin o cualquier otro asunto, se les puede persuadir de que se alimenten bien apelando al efecto que tendr sobre su figura o su cutis, y convencerlos de que al seguir un buen rgimen alimentario beneficiar su desarrollo fsico y mental. Uno de los principales retos de la atencin primaria es cmo transmitir a los adolescentes y a la comunidad los conceptos bsicos sobre alimentacin y nutricin. Los cambios de comportamiento que tienen lugar en esta etapa pueden servir de motor impulsor para programas educativos sobre salud y nutricin; los adolescentes, como sealamos anteriormente, se cuestionan su apariencia fsica, su estilo de vida, sus creencias y preferencias. Por ese mismo motivo, son receptivos a nueva informacin sobre nutricin, siempre y cuando se establezca una relacin de respeto, sin imposiciones; el mdico de familia puede desempear un papel de facilitador y saber compartir las responsabilidades con los propios adolescentes, que pueden escoger nuevas formas de satisfacer sus necesidades alimentarias, cuando se les estimula de una forma adecuada. Es importante dar prioridad a los adolescentes que viven en comunidades con gran densidad de poblacin, en barrios marginados, jvenes internados en instituciones, adolescentes embarazadas y en perodo de lactancia adolescentes con desnutricin crnica, obesidad y enfermedades endocrinometablicas.

EN EL ADOLESCENTE
Santa Jimnez Acosta
La adolescencia es un perodo de cambios biolgicos rpidos, que se caracteriza por una intensificacin del crecimiento y desarrollo, y por el comienzo de la diferenciacin sexual que va a convertirlo en un individuo maduro capaz de reproducirse. Se inicia entre los 12 y 15 aos en los nios, y entre los 11 y 14 en las nias, abarca un perodo de crecimiento rpido que dura entre 2 y 4 aos, al que sigue una disminucin progresiva hasta su detencin. Sin embargo, estos cambios pueden realizarse a travs de patrones distintos en cuanto a cronologa e intensidad, por lo que las peculiaridades individuales han de tenerse muy en cuenta a la hora de valorar este desarrollo. La nutricin apropiada es una de las necesidades bsicas de salud para que el adolescente pueda desarrollar al

132

Temas de Medicina General Integral Energa La estimacin de las necesidades de ingestin de energa para los mayores de 10 aos de edad realizada por el Instituto de Nutricin e Higiene de los Alimentos de Cuba se bas en estimaciones del gasto energtico, para el cual la tasa metablica basal (TMB) es el principal contribuyente. Los factores a tener en cuenta en el clculo de la TMB son el peso corporal, la edad y el sexo, y para ello se utilizan las siguientes ecuaciones propuestas por el Comit de Expertos FAO/OMS/UNU, 1985: Varones de 10 a 18 aos: Hembras de 10 a 18 aos: P: peso corporal total en kg: TMB = 17,5 P + 651 TMB = 12,2 P + 746 TMB = kcal/24 h

NECESIDADES NUTRICIONALES Durante la adolescencia, las necesidades de energa y nutrientes se relacionan ms con la edad fisiolgica que con la cronolgica. Hay que considerar siempre la etapa de maduracin, el estadio de desarrollo puberal y sexual, y la velocidad de crecimiento. Se debe hacer nfasis en tres aspectos del crecimiento: la intensidad y la duracin del estirn puberal, las diferencias sexuales en relacin con la composicin corporal y las variaciones individuales. Durante la pubertad, los varones engordan a mayor velocidad y su crecimiento seo contina durante un perodo mayor que en las hembras. Sin embargo, en estas se deposita una mayor cantidad de masa adiposa y en los varones una mayor cantidad de masa muscular. La proporcin y distribucin de la composicin corporal tambin difieren en la adolescencia. Los varones adelgazan ms y, paradjicamente, aumenta su nmero de clulas adiposas, mientras disminuye el aporte porcentual de la adiposidad al total de la masa corporal. Por el contrario, las mujeres tienen un aumento progresivo de la acumulacin de grasas y un incremento del porcentaje de adiposidad en relacin con el total de masa corporal. Como resultado de los cambios puberales, los varones tienen una mayor masa corporal, un esqueleto ms grande y menos tejido adiposo, en relacin con la masa corporal, que las hembras. Estas diferencias en la composicin corporal y en la velocidad de crecimiento entre los sexos deben considerarse siempre en la determinacin de las recomendaciones nutricionales, que generalmente son ms intensas y de mayor duracin en los varones. De ah que estos necesitan un mayor consumo de energa, protenas, calcio, zinc y magnesio que las mujeres. Las recomendaciones de ingestin diaria de energa, protenas, grasas y carbohidratos, para ambos sexos aparecen en la tabla 3.16.

Para el clculo del gasto energtico total se utilizaron diferentes factores mltiplos de la TMB que representan grados de actividad compatibles con una tasa de crecimiento y desarrollo, y un estado de salud adecuados. Como margen de seguridad se aadi 5 % a las kilocaloras por kilogramo de peso corporal estimadas.

Protenas Durante la adolescencia existe un aumento de las necesidades proteicas que se debe al aumento de la masa corporal magra, de las necesidades de hemates y hemoglobina, y a los cambios hormonales. Entre los factores que influyen en las necesidades de protenas, adems de la velocidad de crecimiento y el estado nutricional previo, cabe destacar la calidad de la protena y el aporte energtico y de otros nutrientes.

Tabla 3.16
Grupos Hembras Edad1 10 12 12 14 14 16 16 18 10 12 12 14 14 16 16 18 Peso (kg) 34,2 43,2 48,9 50,4 31,7 39,5 51,8 57,1 Energa (kcal) (kcal/kg) 2 020 2 120 2 200 2 170 2 220 2 370 2 690 2 800 59 49 45 43 70 60 52 49 (g) 61 64 66 65 66 71 80 83 Protenas2 (g/kg) 1,8 1,5 1,3 1,3 2,1 1,8 1,5 1,5 Grasas3 Carbohidratos4 (g) (g) 63 66 68 68 69 74 84 87 303 318 330 326 333 356 404 420

Varones

1 2

Los intervalos de edad no incluyen el lmite superior. Calculada sobre la base del 10 % de la energa alimentaria total hasta el ao de edad y del 12 % para el resto de las edades. 3 Calculada sobre la base del 40 % de la energa alimentaria total durante el primer semestre de vida, del 30 % durante el segundo semestre y hasta los 2 aos de edad, y del 28 % a partir de los 3 aos de edad. 4 Calculada por diferencia, una vez establecidas las cifras de protenas y grasas.

Salud Para cubrir las necesidades proteicas diarias de los adolescentes, se estableci la recomendacin a partir del clculo del 12 % de la ingestin total de energa -1g de protena aporta 4 kcal-. Estas cifras, adems de brindar un margen de seguridad ante ingestiones de mezclas proteicas que difieren en su valor biolgico con respecto a las de referencia, ofrecen una mayor posibilidad de alcanzar el cumplimiento de las recomendaciones de algunas vitaminas y oligoelementos, cuya fuente principal son, precisamente, los alimentos de este origen.

133

Se recomienda ingerir entre el 50 y 70 % de la energa total de carbohidratos complejos digeribles en lugar de azcares refinados, ya que los primeros aportan adems fibra diettica, minerales y vitaminas; estos abundan en los cereales, races, tubrculos y frutas. Los refinados solo aportan caloras vacas.

Vitaminas Los datos sobre las necesidades de vitaminas durante la adolescencia son limitados y se han extrapolado de estudios de la infancia y de otras etapas de la vida. En general, las vitaminas hidrosolubles y algunas de las liposolubles presentan problemas en subgrupos de adolescentes, en los que las deficiencias dietticas son inadecuadas o secundarias a otros factores. Las vitaminas hidrosolubles como la tiamina, niacina y riboflavina cumplen importantes funciones en el metabolismo energtico y, por esta razn, las recomendaciones sobre su ingestin se basan en la ingesta de energa. Adems, las necesidades de tiamina aumentan con el consumo de grandes dosis de azcares refinados, lo cual es un hbito bastante arraigado en nuestra poblacin. Los profesionales de la salud que tratan directamente con los adolescentes, sobre todo con rgimen de internado, deben evaluar en su orientacin diettica los derivados naturales que contengan vitaminas y suplementar debidamente, en el caso de que existan deficiencias. En la tabla 3.17 se presentan las recomendaciones de estos nutrientes para la adolescencia en ambos sexos.

Carbohidratos y grasas Las grasas tienen gran importancia en la alimentacin, por suministrar el mayor valor energtico por unidad de peso y ser vehculos de vitaminas liposolubles. Las recomendaciones de grasas para el adolescente se estimaron sobre la base del 28 % de la energa total -1g de grasa aporta 9 kcal-. Un elemento fundamental a tener en consideracin en la ingestin de grasas es el adecuado suministro de cidos grasos esenciales, especialmente de la serie del cido linoleico y linolnico. El consumo ptimo de estos cidos grasos debe representar el 3 % de la energa. Es bueno que el mdico de familia tenga presente que adems de las fuentes principales de grasas visibles -aceites, mantecas, mantequillas, queso crema, mayonesa-, tambin existen las fuentes indirectas llamadas grasas invisibles que se encuentran en las carnes, embutidos, quesos y otros alimentos de origen animal. Los carbohidratos son los portadores principales de energa y debern aportan entre el 55 y 75 % de la energa de la dieta -1g de carbohidratos aporta 4 kcal. Tabla 3.17

Vitaminas Grupos Edad1 A2 ( g) 600 600 700 700 700 700 800 800 D3 ( g) 10 10 10 10 10 10 10 10 E4 (mg) 8 8 8 8 8 8 10 10 K5 ( g) 35 45 50 50 35 40 55 60 C B16 (mg) (mg) 60 60 60 60 60 60 60 60 1,0 1,1 1,1 1,1 1,1 1,2 1,3 1,4 B2 7 (mg) 1,2 1,3 1,3 1,3 1,3 1,4 1,6 1,7 Niacina8 B6 (mg) (mg) 14 15 15 15 16 17 19 20 1,8 1,8 2,0 2,0 1,8 1,8 2,0 2,0 B12 ( g) 3,0 3,0 3,0 3,0 3,0 3,0 3,0 3,0 cido flico ( g) 150 250 250 250 150 250 250 250

Hembras

10 - 12 12 - 14 14 - 16 16 - 18 10 - 12 12 - 14 14 - 16 16 - 18

Varones

1 2

Los intervalos de edad no incluyen el lmite superior. 1 equivalente de retinol (ER) = 1 g de retinol = 6 g de betacaroteno. 3 Como colecalciferol: 10 g de colecalciferol = 400 UI vitamina D. 4 1 g/kg de peso para mayores de 1 ao de edad. 5 1 g/kg de peso para mayores de 1 ao de edad. 6 0,5 mg tiamina/1 000 kcal. 7 0,6 mg riboflavina/1 000 kcal. 8 1 equivalente de niacina (EN) = 1 mg de niacina = 60 mg triptfano dietario. Hasta los 6 meses de edad se recomiendan 8 EN/1 000 kcal y despus de los 6 meses 7 EN/1 000 kcal.

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Temas de Medicina General Integral 5. Los requerimientos de minerales y vitaminas son altos. La forma de cubrir estas necesidades es mediante una dieta variada que incluya la leche y sus derivados,otros alimentos de origen animal, frutas, verduras y hortalizas. 6. El zinc es indispensable para el crecimiento y la maduracin sexual. Las dietas pobres en protenas de origen animal, difcilmente, cubren las recomendaciones diarias estimadas en 15 mg. Existen condiciones especiales de los adolescentes quese deben tener en cuenta por su relacin con el estado nutricional, entre ellas se encuentran: 1. El uso de anticonceptivos orales. Se ha demostrado en varios estudios que estos pueden modificar procesos metablicos, entre ellos el aumento del colesterol y triglicridos, glucosa, insulina, vitamina A, hierro y cobre, y la reduccin de la concentracin circulante de albmina, riboflavina, piridoxina, cido flico, vitamina B12, cido ascrbico y zinc. A pesar de que en la actualidad no existen suficientes pruebas que indiquen la necesidad de suplementacin, se hace necesario la orientacin de una dieta adecuada que fomente mejores hbitos nutricionales y la observacin clnica de la adolescente que usa anticonceptivos, para detectar alteraciones precozmente y reponer de forma adecuada los nutrientes especficos. 2. El acn juvenil. Es una afeccin que se debe tener en consideracin al tratar a los adolescentes que la padecen, aunque el acn no est correlacionado con la dieta; la falta de informacin y los hbitos culturales llevan a conceptos errneos sobre la causa de ese trastorno, atribuido a las exageraciones dietticas de los adolescentes. La orientacin diettica adecuada debe eliminar los falsos conceptos y disminuir la frustracin de los adolescentes. 3. La influencia de las modas y hbitos sociales sobre los mecanismos intrnsecos que regulan la ingestin de alimentos. En la adolescencia, la separacin total o parcial del medio familiar, el consumo de alimentos

Minerales Un aporte adecuado de minerales es imprescindible para el correcto funcionamiento de numerosos sistemas enzimticos y para permitir la expansin de los tejidos metablicamente activos, que sufren un notable incremento en este perodo. Durante el estirn puberal aumenta la necesidad de todos los minerales, en especial del calcio para el aumento de la masa sea, el hierro para el aumento de la masa muscular y la expansin del volumen sanguneo, y el zinc para la produccin de nuevo tejido seo y muscular. Las recomendaciones de ingestin diaria de minerales y oligoelementos para ambos sexos aparecen en la tabla 3.18.

ASPECTOS A CONSIDERAR PARA LA ELABORACIN DE LA DIETA DE LOS ADOLESCENTES 1. La adolescencia es un perodo de riesgo nutricional, debido a las caractersticas fisiolgicas de esta etapa de la vida. 2. El exagerado anabolismo de esta etapa hace que el adolescente sea muy sensible a las restricciones calricas y a las carencias en protenas, algunas vitaminas y oligoelementos, pero las cantidades de energa y nutrientes deben ajustarse para evitar tanto los estados carenciales como la sobrealimentacin. 3. El marcado dimorfismo sexual, debido a la diferente composicin corporal en estas edades, obliga a individualizar el rgimen alimentario, teniendo en cuenta adems de la edad cronolgica el sexo. 4. El comienzo del estirn puberal y el momento en que se alcanza el pico de la mxima velocidad de crecimiento sufren amplias variaciones individuales, de ah la necesidad de valorar cuidadosamente este hecho, para evitar sobrecargas de energa en los casos de maduracin lenta.

Tabla 3.18
Grupos Hembras Edad1 10 12 12 14 14 16 16 18 10 12 12 14 14 16 16 18 Ca ( g) 1 200 1 200 1 200 1 200 1 200 1 200 1 200 1 200 P (mg) 1 200 1 200 1 200 1 200 1 200 1 200 1 200 1 200 Mg (mg) 300 300 300 300 350 350 400 400 Fe (mg) 11 18 18 18 11 16 16 16 Zn (mg) 15 15 15 15 15 15 15 15 I (mg) 150 150 150 150 90 120 150 150 Se ( g) 30 40 50 50 20 25 30 40

Varones

Los intervalos de edad no incluyen el lmite superior.

Salud refinados, regmenes desequilibrados y las irregularidades en el horario de las principales comidas son causas frecuentes de alteraciones nutricionales. Los hbitos alimentarios inadecuados tienen un efecto a largo plazo en la morbilidad por enfermedades no transmisibles, muchas pruebas sugieren que la aterosclerosis y la hiperlipidemia se inician durante el perodo juvenil, y que representa una reaccin a lesiones y daos. Los factores de riesgo relacionados con la aterosclerosis son principalmente concentraciones sricas elevadas de lpidos, obesidad, adems del tabaquismo, sedentarismo y otros. En la atencin primaria se debe garantizar la prevencin de la aterosclerosis desde estas edades y se recomienda lo siguiente: 1. Evaluacin del riesgo: historia familiar y concentracin de colesterol y presin arterial de los padres. 2. Determinacin de las concentraciones de colesterol por lo menos una vez durante la adolescencia, aun entre familias expuestas a poco riesgo. 3. Determinacin de la presin arterial. 4. Determinacin del peso y la relacin del peso con la altura o el ndice de masa corporal para la edad. 5. Orientacin sobre el tabaquismo y la actividad fsica. Cuadro 3.14
Grupos de alimentos Leche y derivados Porciones 1 Intercambios

135

6. Orientacin diettica con el objetivo de disminuir el consumo de grasas y colesterol. El mdico general integral debe mantenerse informado sobre la relacin de los factores alimentarios y nutricionales, y su relacin con la salud y la enfermedad; en el caso de los adolescentes, la labor educativa debe realizarse empleando tcnicas de comunicacin propias para este grupo de edad. Esta labor educativa no puede realizarse al margen de la comunidad, sobre todo de la escuela y con la participacin activa de la familia. La variedad en la alimentacin favorece interacciones beneficiosas de los componentes de la dieta y ayuda a mejorar la aceptacin de la misma. La leche y sus derivados deben estar presentes en la dieta del adolescente, por las grandes demandas de calcio. Dietas sin este alimento, solo pueden cubrir apenas la tercera parte de las ingestas recomendadas de calcio. Para lograr la variedad en la dieta, se propone seleccionar cada da uno o ms alimentos de cada grupo principal: leche y derivados; carnes, huevos y frijoles; pan, cereales, arroz, pastas y viandas; vegetales y frutas. En el cuadro 3.14 se presentan los grupos de alimentos, las porciones necesarias y los intercambios para conformar una dieta patrn que aporte aproximadamente 1 000 kcal.

1 porcin = 1 T de leche fresca, de leche evaporada -reconstituida al 50 %-,de yogurt; 4 cdas. de leche en polvo; 3 cdas. de queso proceso; 4 cdas. de instacereal en polvo fortificado 1 porcin = 2 cdas. -aproximadamente 1 onza- de carne de res, cerdo, carnero, vsceras, ave, pescado o mariscos; 1 U de embutido de pollo -(sin tripa)-; 3 cdas. de picadillo de res con soya, pescado con soya o hamburguesas; 1 huevo; T de frijoles, chcharos u otras leguminosas (grano drenado) 1 porcin = 1 pan redondo; 6 galletas de sal o soda; T de arroz; T de pastas o viandas viandas -papa, yuca, boniato, pltano, etc. -; 1 T de harina de maz; o 1 onza de panetela 1 porcin = 1 T de acelga, apio, berro, berza o lechuga; T de nabo o calabaza; 1 pimiento mediano; o 6 rodajas grandes de pepino 1 porcin = T de remolacha, habichuela o chayote; 1 tomate pequeo; zanahoria mediana; 5 rodajas de berenjena; o 9 vainas de quimbomb 1 porcin = 1 naranja, mandarina o lima; 2 limones; ann; mango; mamey colorado; 1 T meln de castilla o de agua; T de fruta bomba; T de pia; o T de pulpa de guanbana 1 porcin = 1 cda. de azcar, miel o melado de caa; 2 cdas. de mermelada o dulces en almbar; 2 galletas dulces; o onza de pasta de frutas 1 porcin: 1 cda. de aceite, manteca, mayonesa o mantequilla; 2 cdas. de queso crema; o aguacate mediano

Carnes, huevos y frijoles

Pan, cereales, arroz, pastas

Vegetales grupo A

Vegetales grupo B

Frutas

Dulces y azcares

Grasas

T: taza = 240 mL; cda.: cucharada = 15 mL; U = unidad.

136

Temas de Medicina General Integral disminuir la ingestin de sal y limitar el consumo de bebidas alcohlicas: 1. Mantener un peso corporal deseable: a) El peso corporal y el estado de salud se encuentran en estrecha relacin. Tener un peso deseable disminuye los riesgos para la salud, que se presentan tanto en el bajo peso como en el sobrepeso. b) El peso, adems de la actividad fsica y la edad, constituye la principal determinante de las necesidades nutricionales en energa y protenas para calcular la dieta recomendada. c) Como peso corporal de referencia para adultos se utilizan los valores de peso para la estatura considerados como adecuados (tabla 3.19). Para el peso femenino, deben utilizarse de preferencia las cifras correspondientes al intervalo entre el lmite inferior y mediano; para el masculino, utilizar la cifra correspondiente a la mediana. d) La obesidad est asociada a la enfermedad hipertensiva, enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares, ciertos tipos de cncer y otras alteraciones. La desnutricin energeticoproteica se encuentra asociada a mayor riesgo de muerte temprana. e) Tambin debe prestarse atencin a la esttica corporal. Para comprobar si se tiene demasiado tejido adiposo en el abdomen, se utiliza el ndice entre cintura y cadera; para tomar la medida en centmetros: de la cintura se toma como punto anatmico de referencia el borde inferior de la duodcima costilla y de la cadera, la cabeza del fmur en los bordes laterales, y en la parte posterior, la porcin ms prominente de los glteos. Una proporcin igual o mayor que la unidad est vinculada a un mayor riesgo de enfermedad hipertensiva, enfermedades cardiovasculares y diabetes mellitus, ya que el cmulo de tejido adiposo se localiza de la cintura hacia arriba. f) Si el peso corporal se encuentra dentro del intervalo deseable y el ndice cintura-cadera es inferior a la unidad, no hay ninguna ventaja en modificar el peso corporal. 2. Evitar la ingestin excesiva de energa alimentaria. Las necesidades alimentarias de un individuo dependen de una serie de factores que incluye el tipo de trabajo que realiza. Habitualmente, se ha clasificado la intensidad laboral en ligera, moderada e intensa. Se considera que un trabajo es ligero, cuando se permanece el 75 % del tiempo sentado o de pie y el 25 % restante de pie y movindose; moderado, cuando se permanece el 40 % del tiempo sentado o de pie y el 60 % restante en la actividad ocupacional especfica; e intensa cuando se est el 25 % del tiempo sentado o de pie y el 75 % restante en la actividad ocupacional especfica. A continuacin se ejemplifican algunas de las actividades laborales ms representativas. a) Actividad ligera: trabajadores de oficinas y profesionales: abogados, mdicos, contadores, maestros, arquitectos y empleados del comercio; adems amas de casa poseedoras de aparatos mecnicos del hogar, y ocupaciones similares.

Para estimar una dieta de mayor contenido energtico, por ejemplo, de 2 000 3 000 kcal, se duplica o triplica el nmero de porciones, excepto los vegetales del grupo A, los cuales pueden consumirse a libre demanda y, aunque 2 porciones constituyen la cantidad mnima deseable, pueden ser ingeridos en mayor cantidad en dependencia del volumen que sea admitido por el comensal. Se recomienda ingerir los alimentos del da en una frecuencia de cinco veces: desayuno, merienda, almuezo, merienda y comida. El desayuno debe constituir una de las principales comidas del da y debe aportar aproximadamente el 20 % de la energa del da, ya que de hacerse correctamente estimula la capacidad de trabajo y de concentracin. Esta forma prctica de estimar la dieta se aplica a cualquier grupo de poblacin, para lo cual debe hacer un uso adecuado de las recomendaciones nutricionales.

En el adulto
Felipe Barrios Daz Otto Rafael Recio Rodrguez Yolaine Castillo Pieiro
A pesar del gran desarrollo alcanzado por la nutricin y la neuroendocrinologa, an no estn totalmente esclarecidos los mecanismos que regulan la ingestin de alimentos en el adulto. Dicho proceso consta de dos mecanismos opuestos: uno localizado en el hipotlamo ventromedial, que origina sensacin de saciedad; y otro en la regin del hipotlamo ventrolateral, responsable de provocar la necesidad de ingerir alimentos. Ambos se modulan recprocamente; hay evidencias de otras estructuras del sistema nervioso central, como el sistema lmbico, sistema reticular y neocorteza que participan de forma activa en estos mecanismos; sin subestimar la funcin que tambin desempea el sistema nervioso autnomo, sustancias como monoaminas, pptidos gastrointentinales y neurolptidos pudieran tener una funcin finalmente moduladora en el control del apetito.

Recomendaciones para la alimentacin del adulto

Entre estas se encuentran: mantener un peso corporal deseable; evitar la ingestin excesiva de energa alimentaria; consumir alimentos variados; confeccionar una dieta baja en grasas; seleccionar una dieta abundante en frutas y vegetales; consumir azcar con moderacin; limitar el consumo de alimentos curados, ahumados, horneados y fritos;

Salud Tabla 3.19

Peso adecuado (kg) Estatura (cm) 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 Lmite inferior 51,8 52,4 52,8 53,3 54,4 55,0 55,6 56,2 56,8 57,4 58,0 58,6 59,2 59,8 60,4 61,0 61,7 62,3 63,0 63,7 64,3 65,0 65,7 66,4 67,1 67,8 68,5 69,2 69,8 70,4 71,0 Sexo masculino Mediana Lmite superior 61,4 61,8 62,1 62,5 62,9 63,4 64,0 64,6 65,3 66,0 66,7 67,4 68,1 68,8 69,6 70,4 71,2 72,0 72,8 73,5 74,4 75,2 76,0 76,9 77,8 78,6 79,5 80,4 81,3 82,2 83,1 Lmite inferior 43,7 44,0 44,3 44,6 44,9 45,3 45,7 46,1 46,6 47,2 47,8 48,4 49,0 49,7 50,3 50,9 51,5 52,2 52,8 53,4 54,1 54,8 55,4 56,1 56,7 57,4 58,0 58,7 59,4 60,1 60,8 61,5 62,1 Sexo femenino Mediana

137

Lmite superior 53,8 54,1 54,4 54,7 55,1 55,6 56,1 56,7 57,3 58,0 58,7 59,4 60,1 60,8 61,6 62,3 63,1 63,8 64,5 65,3 66,1 66,9 67,7 68,5 69,3 70,1 70,9 71,6 72,4 73,2 74,1 74,8 75,7

56,5 56,9 57,3 57,7 58,1 58,5 59,0 59,5 60,1 60,8 61,4 62,1 62,8 63,5 64,3 65,0 65,7 66,5 67,3 68,0 68,8 69,6 70,4 71,3 72,1 72,9 73,8 74,6 75,4 76,3 77,2

48,2 48,5 48,7 49,1 49,4 49,8 50,2 50,7 51,2 51,8 52,5 53,2 53,9 54,6 55,4 56,1 56,8 57,5 58,3 59,0 59,7 60,5 61,2 61,9 62,7 63,4 64,2 65,0 65,8 66,6 67,4 68,2 68,9

b) Actividad moderada: la mayora de los trabajadores de la industria ligera, estudiantes, obreros de la construccin -excluyendo los de trabajos duros-, muchos trabajadores agrcolas, soldados que no estn en servicio activo, pescadores y amas de casa carentes de aparatos mecnicos del hogar, entre otros.

c) Actividad intensa: algunos trabajadores agrcolas y de la construccin, trabajadores no especializados, trabajadores forestales, reclutas del ejrcito del servicio activo, trabajadores de aceras, etc. d) Actividad muy intensa: leadores, herreros, trabajadores de la construccin (contingente), cortadores de caa y ocupaciones similares.

138

Temas de Medicina General Integral b) Sexo: femenino. c) Peso: 65 kg d) Actividad laboral: se clasifica de moderada. e) Cantidad de kcal. requeridas: 2 520 kcal/da. f) Estatura: 1,68 cm, y se encuentra en el lmite medio de su valoracin peso-talla, o sea, normopeso. De forma general se observa una estrecha relacin entre el hbito de ayunos prolongados -largos perodos entre la ingestin de alimentos - en el da y el sobrepeso, la hiperlipemia, tolerancia a la glucosa disminuida y las enfermedades cardiovasculares. La costumbre de ingerir pocas comidas al da est muy generalizada en nuestra poblacin, y en muchos casos se acompaa de una omisin del desayuno y la ingestin de una comida nocturna excesiva. Por lo que se recomienda la ingestin de alimentos 5 veces al da, con una distribucin de la energa total del 20 % en el

e) Actividad excepcionalmente intensa: cortadores de caa de alta productividad que realizan jornada laboral de 12 a 14 h de trabajo, con un rendimiento de 8 a 10 toneladas de caa. Las recomendaciones de energa se deben basar principalmente en estimaciones del gasto energtico; tradzcase esto como la intensidad de la actividad fsica que realiza, teniendo en cuenta el peso corporal (tabla 3.20). Como ejemplo podemos sealar el de una mujer de 32 aos de edad, 65 kg de peso, 1,68 cm de estatura, trabajadora de la industria textil. Le realizamos una evaluacin de su gasto energtico para indicar una dieta balanceada, donde se tienen en cuenta los elementos siguientes: a) Rango de edad: comprendido entre las edades de 30 y 60 aos.

Tabla 3.20
Edad (aos) Sexo Peso (kg) 50 55 60 65 70 75 80 40 45 50 55 60 65 70 75 50 55 60 65 70 75 80 40 45 50 55 60 65 70 75 Actividad ligera (kcal/da) 2 320 2 420 2 540 2 700 2 800 2 940 3 070 1 730 1 840 1 960 2 070 2 210 2 340 2 460 2 580 2 320 2 420 2 500 2 600 2 690 2 820 2 880 1 890 1 980 2 040 2 110 2 160 2 240 2 300 2 400 Actividad moderada (kcal/da) 2 610 2 720 2 860 3 040 3 150 3 310 3 460 1 940 2 070 2 200 2 330 2 480 2 630 2 770 2 900 2 610 2 720 2 810 2 930 3 020 3 170 3 240 2 120 2 230 2 300 2 380 2 430 2 520 2 580 2 700 Actividad intensa (kcal/da) 2 900 3 030 3 180 3 380 3 500 3 680 3 840 2 160 2 300 2 450 2 590 2 760 2 930 3 080 3 230 2 900 3 030 3 120 3 250 3 360 3 530 3 600 2 360 2 480 2 550 2 640 2 700 2 800 2 870 3 000 Actividad muy intensa (kcal/da) 3 190 3 330 3 500 3 720 3 850 4 040 4 220 2 380 2 530 2 700 2 840 3 040 3 220 3 390 3 550 3 190 3 330 3 430 3 580 3 700 3 880 3 960 2 600 2 720 2 810 2 900 2 970 3 080 3 160 3 330

18-30

30-60

Salud desayuno, 10 % en cada merienda, 30 % en el almuerzo y 30 % en la comida. El desayuno debe constituir una de las comidas principales, ya que brinda al organismo la energa necesaria para comenzar las actividades del da. Un desayuno correcto estimula la capacidad de concentracin, el nivel de comprensin y la capacidad fsica. La comida de la noche no debe exceder el 30 % de la energa, ya que la ingestin excesiva en este horario favorece el desarrollo de la obesidad y constituye un factor de riesgo para la aterosclerosis y los accidentes vasculares. Para las personas mayores de 50 aos de edad o con tendencia al sobrepeso, se recomienda disminuir la comida de la noche a menos del 25 % de la energa total del da. 3. Consumir alimentos variados. Para mantener la salud se necesita consumir diferentes nutrientes; las fuentes de energa: protenas, grasas y carbohidratos; los

139

aminocidos, ciertos cidos grasos, las vitaminas y los minerales. Esto es posible mediante una alimentacin variada. La recomendacin diaria de protena, grasas, carbohidratos, vitaminas y minerales aparece en las tablas 3. 21 a 3.24. Ningn alimento por s solo puede ofrecer al organismo todos los nutrientes que necesita. La variedad en la alimentacin permite que puedan tener lugar interacciones beneficiosas entre otros componentes de la dieta. La leche y sus derivados deben formar parte del consumo diario de alimentos para todas las edades. Dietas mixtas, pero desprovistas de estos alimentos, pueden cubrir apenas la tercera parte de las recomendaciones de calcio. Una medida preventiva de la osteoporosis en la vida adulta, especialmente en la mujer posmenopusica, es lograr durante la etapa de crecimiento un buen desarrollo esqueltico con mxima osificacin.

Tabla 3.21
Sexo masculino Edad Peso (aos) (kg) Energa (kcal) (kcal/kg) Protenas (g) (g/kg) Grasas (g) Carbohidratos (g)

Grupos

Actividad fsica ligera Activivad fsica moderada Actividad fsica intensa Actividad muy intensa Actividad fsica excepcionalmente intensa

18-30 30-60 18-30 30-60 18-30 30-60 18-30 30-60 18-30 30-60

65 65

2 680 2 610 3 010 2 940 3 350 3 270 3 680 3 590 4 520 4 410

41 40 46 45 52 50 57 55 70 68

80 78 90 88 101 98 110 108 136 132

1,2 1,2 1,4 1,4 1,6 1,5 1,7 1,7 2,1 2,0

83 81 94 91 104 102 114 112 141 137

402 392 452 441 503 491 552 539 678 662

65 65 65

Tabla 3.22
Sexo femenino Edad Peso (aos) (kg) 18-30 30-60 18-30 30-60 18-30 30-60 18-30 30-60 55 55 Energa (kcal) (kcal/kg) Protenas (g) (g/kg) Grasas (g) Carbohidratos (g)

Grupos

Actividad fsica ligera Activivad fsica moderada Actividad fsica intensa Actividad muy intensa

2 090 2 090 2 350 2 350 2 610 2 610 2 870 2 870

38 38 43 43 47 47 52 52

63 63 71 71 78 78 86 86

1,1 1,1 1,4 1,4 1,4 1,4 1,6 1,6

65 65 73 73 81 81 89 89

314 314 353 353 392 392 431 431

55 55

140

Temas de Medicina General Integral

Tabla 3.23
Ambos sexos Grupos Edad (aos) 18-30 30-60 18-30 30-60 A (g) 700 700 800 800 D (g) 7,5 5 7,5 5 E (mg) 8 8 10 10 K (g) 55 55 65 65 Vitaminas C (mg) 60 60 60 60 B1 (mg) 1,2 1,2 1,5 1,5 B2 (mg) 1,4 1,4 1,8 1,8 Niacina (mg) 16 16 21 21 B6 (g) 2,0 2,0 2,2 2,2 B1 (g) 3,0 3,0 3,0 3,0 cido flico (g) 250 250 250 250

Mujeres

Hombres

Tabla 3.24
Ambos sexos Grupos Edad (aos) 18-30 30-60 Ca (mg) 800 800 Minerales y oligoelementos P (mg) 800 800 Mg (mg) 300 300 Fe (mg) 18 18 Zn (mg) 15 15 I (g) 150 150 Se (g) 50 50

Mujeres

Hombres

18-30 30-60

800 800

800 800

350 350

12 12

15 15

150 150

60 60

La variedad en el consumo de alimentos tiene un efecto psicolgico al mejorar el aspecto y sabor de la dieta, lo que favorece su ingestin. Una manera de asegurar la variedad en la alimentacin es seleccionar cada da varios alimentos de cada grupo principal: a) Leche y derivados. b) Carnes, huevos y frijoles. c) Pan, cereales, pastas y viandas. d) Vegetales. e) Frutas. f) Dulces y azcar. g) Grasas Esto lo podemos observar en la lista de intercambio (cuadro 3.15). 4. Seleccionar una dieta baja en grasas. Se pueden reducir las enfermedades cardiovasculares y ciertos tipos de cncer, al disminuir la ingestin de las grasas totales, las grasas saturadas y el colesterol. Es recomendable una cantidad de grasas que proporcione entre el 25 y el 30 % de la energa total, lo que representa entre 28 y 33 g de grasa/1 000 kcal. Puede lograrse una reduccin de la grasa si se disminuye principalmente el consumo de la misma de origen animal, tanto las grasas slidas como las contenidas en las carnes; por lo que se debe dar preferentemente car-

nes magras. Se recomienda estimular el consumo de pescado por la calidad de su grasa, para prevenir las enfermedades cardiovasculares. En adultos, particularmente que presentan riesgos, se recomienda el consumo de leche y derivados descremados y semidescremados. 5. Seleccionar una dieta abundante en frutas y vegetales. Por su contenido en carbohidratos, fibras, vitaminas y minerales, las frutas y los vegetales constituyen parte esencial de la dieta. Los alimentos ricos en fibras favorecen la digestin, y reducen la constipacin y la evidencia de diverticulitis. Se ha sealado cierta asociacin entre la ingestin de la fibra diettica y la prevencin o mejora de otras alteraciones como la diabetes mellitus, obesidad, aterosclerosis y cncer de colon. Adems de la fibra diettica, estos alimentos son importantes fuentes de vitaminas entre las cuales la A, C, y E han sido asociadas con la prevencin de las enfermedades crnicas no transmisibles. Debe tenerse en cuenta que las vitaminas se destruyen, en gran medida, durante la recoleccin, transporte, almacenamiento, preparacin y coccin de los alimentos. 6. Consumir azcar con moderacin. La ingestin de azcar aporta casi el 20 % de la energa total; se recomienda por organizaciones internacionales ingestiones

Salud Cuadro 3.15

Grupos de alimentos Leche Unidad de intercambio 1 T (240 g) Cantidad de alimentos para intercambiar Energa (kcal) P rotena (g) 7 Grasa (g) 6

141

HC (g) 14

1 T de leche fresca 130 1 T de leche en polvo (4 cda. de polvo) 1 T de leche evaporada (reconst. 50 %) 1 T de leche condensada (reconst. 4 cda.) 1 T de yogurt de vaca o soya 1 T de instacereal (reconst. 4 cda.) 1 oz de carne de res, cerdo, carnero,vsceras, pollo, pescado,embutido, picadillo de res con soya (3 cda.), masa crnica (3 cda.) embutido de pollo (fricandel) 1 unidad de perro caliente hamburguesa de soya 2 fish steak 1 oz de queso 1 unidad de huevo 1 T de frijoles ( T de granos ms lquido) T de arroz, pastas o harina de maz de unidad de pan suave 1 rebanada de pan de flauta (2 cm de espesor) 4 unidades de galletas T de pur de papas T de otras viandas 75

Carnes

1 onza(30 g)

Cereales y viandas

T (150 g de pur de viandas)

70

Vegetales grupo A

1T

Lechuga, col, berro, pepino, tomate, acelga, chayote, pimiento, habichuela, rbano (cantidad a consumir segn desee) T de calabaza, nabo, remolacha, zanahoria 1 naranja mediana 1 mandarina mediana pltano fruta (microjet) 1 guayaba mediana toronja 1 mango pequeo 1/8 de mamey colorado T de pia en cuadritos T de fruta bomba en cuadritos 1 cda. de aceite, manteca, mantequilla, mayonesa 2 cda. de queso crema unidad de aguacate mediano 35 40

Vegetales grupo B Frutas

T 1U

2 1

7 10

Grasas

1 cucharada

110

12

Azcar y dulces

1 cucharada

1 cda. de azcar 45 1 cda. de mermelada, dulce en almbar, pasta de frutas, miel 4 cda. de compota unidad de panetelita cda. de helado Coppelia 4 cda. de helado Varadero 3 cda. de helado Guarina T de gelatina (1 cda de polvo) 3 oz de refresco, malta o cerveza clara

12

Leyenda: T: taza, cda.: cucharada, oz: onza.

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Temas de Medicina General Integral Entindase por una racin (equivalencia): a) Una lnea y media (45 mL) de licores fuertes: ron, aguardiente, ginebra u otros. b) Una botella de cerveza (360 mL). c) Dos copas pequeas de vino (150 mL). En los cuadros 3.16 y 3.17 enumeramos los patrones dietticos para el adulto de 18 a 60 aos, con su correspondiente lista de intercambios. Cuadro 3.16
Grupo de alimentos Leche Carnes (incluye leguminosas) Cereales y viandas Vegetales Frutas Grasas Azcar y dulces Patrn para adultos de 18 a 60 aos (intercambios) 2 4 11 2 2 3 11

inferiores al 10 %, lo que representa 25 g de azcar/1 000 kcal. El azcar y muchos alimentos que incluyen azcar -dulce en almbar o bebidas endulzadas- proporcionan energa, pero son limitadas en su aporte de otros nutrientes (energa vaca), por lo que se deben consumir con moderacin. 7. Limitar el consumo de alimentos curados, ahumados, horneados y fritos. En el curado y ahumado de las carnes se emplea el nitrito de sodio que, en el sistema digestivo al actuar con las aminas derivadas de las protenas, forman compuestos con alto nivel cancerognico. Los mtodos de coccin que emplean temperaturas superiores a 200 0C (freidoras) producen compuestos de alto nivel mutagnico que, a largo plazo, pueden determinar la aparicin de procesos tumorales gastrointestinales. De forma general, se recomienda limitar el consumo de alimentos curados, horneados, ahumados y fritos a no ms de 2 veces por semana. 8. Disminuir la ingestin de sal. Con los niveles de cloruro de sodio existentes en diversas poblaciones -de 10 a 12 g al da-, entre el 20 y 30 % de individuos normotensos, puede ser sensible a esta adecuada ingestin de sodio. Esta proporcin crece segn se incrementa la ingestin de sal. De acuerdo con los hbitos alimentarios de nuestra poblacin, se supone que la ingestin del cloruro de sodio es superior a la necesaria. Se recomienda que la ingestin de sal no debe exceder de 5 g/da. Para lograr este propsito, se requiere utilizar menos sal al cocinar los alimentos y abandonar el hbito de agregar sal a la hora de comerlos (sal de mesa). Tambin debe prestarse atencin al consumo de los alimentos ya elaborados, los cuales, frecuentemente, ya tienen sal aadida. 9. Limitar el consumo de bebidas alcohlicas. El alcohol no se considera un componente de la vida normal y mucho menos de una dieta normal, desde el punto de vista mdico. Las bebidas alcohlicas proporcionan una energa vaca (no nutritiva). No se recomienda el consumo de alcohol por estar este vinculado a muchas enfermedades como la cirrosis heptica, degeneracin del sistema nervioso central, trastornos gastrointestinales, alteraciones metablicas y cncer, entre otros. Generalmente se recomienda que la ingestin de alcohol sea moderada, lo cual significa que las mujeres no deben ingerir ms de una racin de bebida alcohlica al da y los hombres no ms de dos. Esto est avalado por la diferente composicin corporal y los niveles de actividad fsica para cada sexo.

Cuadro 3.17
Patrn de men Desayuno: 1 T de leche o yogurt, 1unidad de pan, 2 cdta. de aceite, 1 cda. de azcar Merienda: 1 T de jugo de frutas, 1 cda. de azcar Almuerzo: 1T de leguminosa ( T de granos ms lquidos) 1 oz de carne de res, carnero pollo pescado u otra 1 T de arroz, pastas alimenticias o harina de maz T de viandas T de vegetales de T de postre 1/3 de unidad de pan 1 1/3 de cda. de aceite Merienda: 1 T de jugo de frutas, 1 cda. de azcar Comida: 2 oz de carne de res, carnero, pollo o pescado 1 T de arroz, pastas alimenticias o harina de maz T de viandas o 1/3 de unidad de pan T de vegetales T de postre 1 cda. de aceite Cena: 1 T de leche o yogurt Leyenda: T= taza, cda.= cucharada, cdta.= cucharadita, Oz= onza. Energa (kcal) = 2 400 Protenas (g): 72 = 12 % Grasas (g) 77 = 25 % Carbohidratos (g) 378 = 63 %

Salud Los mdicos y enfermeras de familia que laboran en internados escolares, fbricas, crculos infantiles y comunidad en general deben mantener una estrecha relacin con el especialista en nutricin del municipio o rea de salud correspondiente, a fin de orientar aspectos alimentarios nutricionales de la poblacin que atiende; as podrn informar y, a su vez, alertar sobre situaciones deficitarias que se detecten y proponer posibles soluciones.

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En el adulto mayor
Santa Jimnez Acosta

El nmero creciente de personas de edad avanzada en la poblacin mundial ha centrado la atencin sobre la investigacin gerontolgica y geritrica. En Cuba, la poblacin con edades mayores de 60 aos en 1998 era de aproximadamente el 13 % de la poblacin total. El incremento de la poblacin de personas seniles se debe a los avances en el campo de la medicina y la nutricin. En los pases muy desarrollados tambin deben considerarse la mejora de las condiciones de vida y el mayor nmero de servicios de salud pblica. Todos estos datos justifican, por una parte, el inters por el estudio de los fenmenos del envejecimiento (gerontologa) y, por otra, la preocupacin de la medicina preventiva y social por la profilaxis y tratamiento de las situaciones y enfermedades que acosan a las personas de edad avanzada (geriatra).

Factores que afectan el estado nutricional en las personas de edad avanzada

Si bien las necesidades nutricionales bsicas permanecen constantes, las personas seniles pueden presentar problemas especiales, debido a las modificaciones fisiolgicas propias del envejecimiento y a la presencia de trastornos que afectan la ingestin, digestin y absorcin de los alimentos, as como al metabolismo de las sustancias nutritivas. Estas caractersticas inherentes al proceso de envejecimiento y las peculiaridades del anciano agregan facetas singulares a la nutricin en la edad avanzada. Los factores principales que afectan el estado nutricional del anciano son los siguientes: 1. Factores socioeconmicos y culturales. El espectro que acosa potencialmente a las personas mayores de

edad est constituido por la escasez de medios econmicos, ignorancia y soledad. En ocasiones, el hecho de tener acceso a una pensin insuficiente y el incremento de los gastos domsticos para poder ser atendido por otros, hacen que la alimentacin en tales circunstancias resulte montona, cuando no insuficiente. Por otra parte, en la edad senil existe una considerable dificultad para comprender y aceptar nuevos problemas. Adems, la mala memoria y el dficit audiovisual pueden ser un problema a la hora de aceptar instrucciones. Las personas de edad avanzada tienen temor a los alimentos perjudiciales, al estreimiento y a la indigestin. Con razn, se ha dicho que el objetivo del mdico debe ser modificar con discrecin, suavidad y comprensin los patrones vitales de su paciente y crear el clima adecuado en su entorno familiar. Los ancianos del sexo masculino con pocos conocimientos culinarios no tienen una alimentacin equilibrada, ya que recurren a alimentos que exigen poca preparacin -pan, dulces y, en ocasiones, caf con leche. Muchos ancianos viven solos. Sus padecimientos fsicos crecientes y su declinacin psquica restringen los contactos humanos, y finalmente se produce una situacin de soledad. Esto se traduce por apata, depresin y anorexia. Cuando las personas seniles comen en agrupaciones o en compaa de otros, la alimentacin suele ser mejor. En Cuba, actualmente, se estn incrementando los servicios de alimentacin social a personas de la tercera edad y, sobre todo, a las que no tienen amparo filial; esto redunda en un mejoramiento del estado nutricional y de la calidad de vida de estas personas. El aislamiento social, la ignorancia y la soledad son tres de los grandes peligros que acechan a las personas de edad avanzada. 2. Defectos bucales. En la boca, la edad aparentemente produce una atrofia de la mucosa oral. La sequedad bucal tambin produce un problema en la masticacin y en la deglucin de los alimentos, y puede ser un factor importante en la disminucin de la ingesta de alimentos. Los defectos bucales consisten principalmente en ausencia de dientes, prtesis dentarias defectuosas y atrofia mandibular. Tales defectos constituyen un factor importante en la ingestin deficitaria de estos. Muchas personas de edad avanzada tienen la dentadura bastante defectuosa; otros tienen adentia total o llevan una dentadura postiza mal ajustada. En consecuencia, evitan los alimentos duros que exigen masticacin y eligen los ms blandos. El valor nutritivo de las ya escasas carnes, frutas y verduras que ingieren disminuye an ms con la larga coccin para que se ablanden. De esta forma, la ingestin de protenas animales y vitaminas resulta insuficiente .

144

Temas de Medicina General Integral mucosa intestinal, a la formacin activa de vitamina D -1,25 dihidrxido colecalciferol- o a una disminucin en la formacin de este compuesto en el rin. Adems, la capacidad de adaptacin del intestino frente a una ingesta baja en calcio, disminuye con la edad. La osteoporosis senil es una afeccin comn, especialmente en la mujer -desmineralizacin sea posmenopusica-. Su causa no est aclarada, pero posiblemente intervienen la disminucin de la secrecin de hormonas sexuales -parcialmente anablicas-, la inactividad e inmovilizacin, y la ingestin inadecuada de calcio y otros nutrientes -protenas, vitamina D, magnesio y otros minerales-. 6. Ingreso excesivo de alimentos. La obesidad no abunda en las personas seniles pertenecientes a un estrato social pobre. Sin embargo, en determinados sectores con ingresos moderados suele observarse (ancianos jubilados).

3. Malabsorcin y estreimiento. En el proceso de senescencia existe una disminucin de las sensibilidades gustativas y olfatorias, as como de las secreciones digestivas. La presencia de atona intestinal, la menor actividad fsica, y el rechazo a frutas y verduras -fuentes de fibra- conducen al estreimiento habitual tan frecuente y al que tanto temen. En el intestino delgado el envejecimiento parece producir una reduccin del rea de absorcin. En las personas de edad avanzada existe una alteracin de la absorcin intestinal, sin llegar a un franco cuadro de malabsorcin con esteatorrea. Dicha alteracin parece deberse a una isquemia del intestino delgado, ya que la esteatorrea es ms frecuente en los ancianos que han padecido episodios trombticos: ictus cerebral o infarto del miocardio. A veces se observan cuadros de intolerancia al gluten (enfermedad celaca) o a la lactosa. Las mencionadas anomalas bucales, la disminucin de la ingestin de lquidos, la hiposecrecin de cido clorhdrico y bilis, el dficit de enzimas digestivas, as como la disminucin de la tasa de fibra vegetal contribuyen a la aparicin de estreimiento. 4. Reserva insuficiente de vitaminas. Una caracterstica del estado nutricional del anciano es poseer una reserva insuficiente de vitaminas, que parece condicionada por una disminucin del ingreso total de alimentos, una mala seleccin cualitativa de los mismos y una absorcin deficiente. El alcoholismo y la administracin de ciertos medicamentos tambin contribuyen al dficit de vitaminas. Los dficit vitamnicos ms caractersticos y frecuentes en las personas de edad avanzada son los de vitaminas C y D. Sin embargo, en Cuba no se encuentran manifestaciones clnicas de estas carencias, aunque en el caso de la vitamina C en estudios realizados en ancianos residentes en hogares, se han encontrado bajos niveles. Respecto a la carencia de vitamina D, sus causas ms frecuentes pueden ser el dficit de aporte, una inadecuada exposicin a la luz solar, un sndrome de malabsorcin y enfermedades del tracto hepatobiliar o renal. Tambin asociado a la disminucin de la secrecin de cido clorhdrico, se dificulta la absorcin de otras vitaminas como la B12 y la B6. El dficit de cido flico se puede observar en alcohlicos crnicos con afectacin heptica. Suele asociarse con dficit de vitamina C, ya que ambas vitaminas se encuentran particularmente en frutas y verduras frescas. Por otra parte, la administracin prolongada de barbitricos o anticonvulsivos puede conducir igualmente a un dficit de cido flico, con la consiguiente anemia macroctica. 5. Ingestin deficiente de hierro y calcio. Los cambios en la absorcin de hierro con la edad son contradictorios. Mientras algunos estudios plantean un descenso en la absorcin con la edad, otros no encuentran diferencias. La reduccin de la absorcin de calcio a nivel intestinal puede ser debida a una disminucin en la respuesta de la

Aspectos cuantitativos y cualitativos

Los estudios sobre recomendaciones nutricionales de los ancianos estn an en desarrollo. Generalmente se han hecho extrapolaciones de los requerimientos del adulto, basadas en los cambios que ocurren con la edad, pero si se tiene en cuenta que el anciano debe ser considerado como una unidad biolgica diferente, tal como lo es el nio, esto no es suficiente para determinar las necesidades del anciano.

ENERGA Los requerimientos de energa disminuyen con la edad, lo que se acompaa por una disminucin en la ingesta de caloras. La disminucin de los requerimientos puede deberse a una disminucin en el peso corporal, un descenso del metabolismo basal y una reduccin de la actividad fsica. En Cuba se han estimado las recomendaciones de energa para los individuos de 60 aos de edad o ms, en dependencia del sexo y de la actividad fsica (tablas 3.25 y 3.26). Las necesidades de protenas se han fijado como promedio en 12 % de la energa total y las de grasas en 28 %. Mucho se ha discutido sobre la relacin entre la ingesta de grasas y el riesgo de enfermedad cardiovascular. La reduccin de grasas saturadas en la dieta puede disminuir los niveles de colesterol sanguneo, aunque en ancianos esta relacin no es tan clara como en adultos ms jvenes. Antes de imponer una restriccin en grasas, es preciso comparar los posibles beneficios y riesgos en el individuo en particular. Las necesidades de vitaminas y minerales en individuos de 60 aos de edad o ms para ambos sexos se exponen en la tabla 3.27. Las recomendaciones de ingestin diaria de minerales y oligoelementos en personas mayores de 60 aos, de ambos sexos, se presentan en la tabla 3.28.

Salud Tabla 3.25

Actividad fsica Ligera Moderada Intensa
1

145

Energa 1 (kcal) (kcal /kg) 2 180 2 460 2 730 34 38 42

Protenas (g) (g/kg) 65 74 82 1,0 1,1 1,3

Grasas Carbohidratos (g) (g) 68 77 85 327 369 410

Calculada para un peso corporal promedio de 65 kg en el sexo masculino.

Tabla 3.26
Actividad fsica Energa 1 (kcal) (kcal /kg) 34 39 43 Protenas (g) (g/kg) 56 64 71 1,0 1,2 1,3 Grasas (g) 58 66 73 Carbohidratos (g) 282 320 353

Ligera 1 180 Moderada 2 130 Intensa 2 350

Calculada para un peso corporal promedio de 55 kg en el sexo femenino.

Tabla 3.27
Vitaminas A ( g) D ( g)2 E (mg)3 K ( g)4 C (mg) B1 (mg)5 B2 (mg)6 Niacina (mg)7 B6 (mg) B12 ( g) cido flico ( g)
1 2

Tabla 3.28
Masculino 800 5 10 65 60 1,2 1,5 17 2,2 3,0 250 Femenino 700 5 8 55 60 1,1 1,3 15 2,0 3,0 250 Minerales y oligoelementos Calcio (mg) Fsforo (mg) Magnesio (mg) Hierro (mg) Zinc (mg) Yodo ( g) Selenio ( g)
1

Masculino

Femenino

800 800 350 12 15 150 60

800 800 300 10 15 150 50

Equivalente de retinol (ER) = 1 g de retinol = 6 g de betacaroteno. Como colecalciferol: 10 g de colecalciferol = 400 UI de vitamina D. 3 1 mg de alfatocoferol = 1 equivalente de alfatocoferol. 4 1 g/kg de peso para mayores de 1 ao de edad. 5 0,5 mg de tiamina/1 000 kcal. 6 0,6 mg de riboflavina/1 000 kcal. 7 1 equivalente de niacina (EN) = 1 mg de niacina = 60 mg de triptfano dietario. Se recomiendan 7 EN/1 000 kcal.

Recomendaciones establecidas para un hombre de 65 kg de peso y una mujer de 55 kg de peso, con actividad fsica moderada.

Indicadores de desnutricin en el anciano

Los indicadores de desnutricin deben ser considerados sobre la base de los mtodos disponibles en la atencin primaria de salud e incluyen: 1. Prdida de peso significativa en un perodo. Este indicador es relativamente fcil de usar y solo requiere el peso del individuo. Una prdida significativa de peso

es equivalente a un descenso del 5 % o ms en 1 mes; 7,5 % o ms en 3 meses o 10 % o ms en 6 meses. Adems, cualquier prdida mayor de 5 kg es un indicador importante. 2. Otra forma de evaluar, desde el punto de vista antropomtrico, al anciano es utilizar el ndice de masa corporal. Debe tenerse presente que la talla de los ancianos debe tomarse con extremo cuidado y que adems las deformidades seas propias de la edad la pueden afectar. No obstante, el ndice de masa corporal -peso en kg/talla en m2y los valores de puntos de corte sugeridos pueden ayudar a evaluar el estado nutricional. Se plantea que un IMC de18,5 kg/m2 o menos, define deficiencia energtica crnica; de 25 a 29,9 kg/m2, indica sobrepeso y mayor que o igual a 30, obesidad.

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Temas de Medicina General Integral socioeconmicos limitan, a menudo, la variedad y calidad de los alimentos ingeridos. Ello supone tener que recurrir al empleo de suplementos vitamnicos. En cualquier caso, una anamnesis diettica puede ser suficiente para establecer una suplementacin vitamnica que prevenga una posible carencia.

3. Se deben buscar signos clnicos fciles de identificar como la queilosis y/o estomatitis angular -vitaminas del complejo B-. Estos signos son: a) Glositis: vitaminas del complejo B. b) Sequedad de los labios y baja eliminacin de orina (deshidratacin). c) Falta de grasa subcutnea. d) Falta de masa muscular. e) Retencin de lquidos (edema).

Bibliografa consultada Recomendaciones para la alimentacin

Los principios que deben asistir la alimentacin de las personas mayores deben ser los siguientes: 1. Deben tenerse en cuenta los factores geritricos sealados: situacin socioeconmica, defectos bucales, cambios digestivos, estado nutricional, padecimientos fsicos asociados, etc. 2. La racin energtica total debe conseguir el peso ideal. 3. La alimentacin debe ser rica en protenas, moderada en carbohidratos y relativamente baja en grasas. Se recomiendan alimentos ricos en fibra: frutas y verduras. 4. Deben abundar los alimentos ricos en vitaminas y minerales para evitar escorbuto, los trastornos de la osificacin y las anemias nutricionales. Leche, derivados lcteos, pescados, carnes, huevo, verduras y frutas deben estar siempre presentes en la alimentacin. 5. No debe abusarse de los alimentos ricos en sodio -pan blanco, jamn, tocino, embutidos, pescados secos y en conserva, mariscos, carnes saladas y ahumadas, mantequilla salada y conserva en general-, mxime si existe hipertensin u otra enfermedad que lo justifique. 6. La ingestin de agua debe ser suficiente. 7. Los alimentos deben prepararse bajo formas culinarias sencillas. 8. Debe mantenerse normal el ritmo de evacuacin intestinal. Si no se consigue mediante una alimentacin adecuada -frutas, vegetales ricos en fibra, pan integral, mermelada, etc. - y ejercicio, debe recurrirse al empleo de preparados de fermentos digestivos y laxantes. 9. Aunque no parece existir una necesidad especial de vitaminas en las personas de edad avanzada, la presencia de ciertas enfermedades o determinados factores
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