Afecciones ms frecuentes de la psiquis

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AFECCIONES MS FRECUENTES DE LA PSIQUIS

Cristbal Martnez Gmez

TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE Retraso mental

El retraso mental puede ser considerado como un problema mdico, psicolgico o educativo, pero en ltima instancia se trata, primordialmente, de un problema social. Se estima que el 3 % de la poblacin mundial padece de retraso mental. La inmensa mayora (85 %) es educable. Los entrenables constituyen el 10 % de los casos. Los custodiables constituyen el 5 % del total.

cin intelectual. Segn los autores se trata de un estado de desarrollo mental incompleto, de tal clase y grado que el individuo es incapaz de adaptarse, por s mismo, al medio ambiente normal de sus compaeros. Para nosotros la definicin es la siguiente: Funcionamiento general subnormal, particularmente centrado en la capacidad intelectual, caracterizado por dficit en la capacidad adaptativa, alteraciones en la maduracin del lenguaje y motora y que se origina antes de que se complete el desarrollo.

Diagnstico
CUADRO CLNICO Los nios con retraso mental pueden presentar una sintomatologa muy variada y muy dependiente del grado de profundidad del mismo. Vamos a distinguir entre aquellos aspectos del cuadro clnico que siempre estn manifiestos y las situaciones o sntomas que con frecuencia pueden estar asociados, pero no siempre. Los aspectos siempre presentes son: la capacidad intelectual por debajo del promedio y que se define como un cociente de inteligencia inferior a 70, obtenido mediante una prueba realizada de forma individual. Otro aspecto es el dficit significativo en la capacidad adaptativa, que es la eficacia que muestra la persona en determinadas

Concepto
El trmino retraso mental no expresa solamente una entidad clnica, sino ms bien comprende, desde el punto de vista conceptual, un sndrome presente en muchas entidades, cuya principal caracterstica es el dficit de la fun-

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Temas de Medicina General Integral En el examen fsico se buscarn los signos asociados con la enfermedad de base. En el examen neurolgico se comprobar que la incidencia y gravedad de los signos neurolgicos aumentan generalmente en proporcin directa al grado de retraso, pero hay nios con retraso grave sin anomalas neurolgicas y nios con parlisis cerebral que tienen una inteligencia normal. Los exmenes complementarios se van a indicar de acuerdo con el examen clnico y la historia.

reas de su comportamiento, habilidades sociales, aprendizaje, comunicacin, posibilidades de resolver problemas cotidianos, independencia y responsabilidad social. Los aspectos no siempre presentes o sntomas asociados dependen muchas veces de la causa. Cuando un trastorno orgnico especfico es la causa del retraso mental, aparecer la sintomatologa somtica general correspondiente. Muchos de estos nios son incapaces de procesar niveles de estimulacin sensorial que excedan determinada intensidad, lo que puede llevar a una desorganizacin de su conducta. En los casos de hipersensibilidad auditiva pueden percibir los ruidos y las voces fuertes como que le lastiman. Otros no pueden tolerar los estmulos visuales intensos, como los colores vivos y brillantes. Algunos muestran desagrado cuando son acariciados o abrazados. El no reconocimiento de estos aspectos puede dar lugar a trastornos de conducta como la hiperactividad, la irritabilidad y la evitacin. Esta conducta disruptiva, del normal funcionamiento de cualquier grupo, puede dificultar la integracin del nio en ellos. La baja tolerancia a la frustracin se demuestra cuando, ante un momentneo retraso a una gratificacin, una ligera reprimenda o el bloqueo de una conducta indeseable, se produce a veces una gran desorganizacin (reaccin catastrfica). Algunos nios con hipersensibilidad evitan estas situaciones desentonizando con el entorno y permaneciendo sin respuesta. La conducta agresiva suele observarse tambin relacionada con lo anterior o con un bajo control del impulso. El sentimiento de insuficiencia y la baja autoestima pueden provocar una depresin manifiesta o conducta antisocial.

Diagnstico diferencial
Los defectos visuales pueden llevar a errores de diagnstico. Una disminucin auditiva de alta frecuencia, que dificulta el desarrollo del lenguaje, tambin puede confundir. La dislexia puede conducir a un diagnstico errneo. Cuando un nio, aparentemente inteligente, no aprende a leer, debe sospecharse. Los nios con disgrafa no pueden tener un buen aprovechamiento escolar y es necesario descartar esta entidad. Un medio ambiente sin estmulo producir una privacin, lo cual dificulta gravemente la funcin intelectual. Las enfermedades crnicas, por lo general, van a crear bajo rendimiento que puede confundirse con retraso mental; el estudio clnico detallado har el diagnstico. Es necesario tener en cuenta los trastornos emocionales para determinar si son la causa de un bajo rendimiento.

Criterios diagnsticos imprescindibles El diagnstico se va a establecer, fundamentalmente, por el cuadro clnico, pero se tendr en cuenta que hay aspectos que tienen que estar presentes siempre, mientras otros no son necesarios para establecerlo. Los tres criterios imprescindibles para el diagnstico del retraso mental son: capacidad intelectual general muy por debajo del promedio, dficit en la capacidad adaptativa y presencia de los sntomas antes de los 18 aos. Se debe hacer nfasis en la anamnesis para profundizar en los antecedentes prenatales, los antecedentes patolgicos familiares y el desarrollo psicomotor. Las condiciones socioeconmicas y culturales de la familia deben conocerse a profundidad, ya que un nio procedente de un ambiente subcultural o disfuncional est en desventaja con respecto a los nios de su edad y, posiblemente, su rendimiento sea menor a lo real. Los factores emocionales desempean un papel muy importante, ya que los nios sometidos a fuertes presiones de este tipo pueden bloquearse y dar la impresin de tener poca capacidad intelectual. La historia escolar nos dar una valiosa informacin.

Evolucin
La evolucin estar en relacin con factores biolgicos y ambientales. Si la anomala orgnica es esttica, la evolucin depender de la influencia ambiental, ya que si esta es ptima, el funcionamiento puede mejorar, y si es nociva puede deteriorarlo an ms. Si la anomala es progresiva, el funcionamiento tender a deteriorarse (cuadro 35.1).

Complicaciones
Pueden ser complicaciones de esta enfermedad los trastornos depresivos, psicticos y de personalidad. Las personas que sufren retraso mental son particularmente vulnerables a la explotacin por otras personas, al maltrato fsico y sexual o a la negacin de derechos y oportunidades.

Afecciones ms frecuentes de la psiquis Cuadro 35.1

Nivel Leve Preescolar Retraso mnimo, a veces no se puede distinguir del nio normal Escolar y adolescente Se evidencian las dificultades Alcanzan el 6to. grado Necesitan enseanza especial Incapacidad para comprender lo que es esencial Difcilmente pasan del 2do. grado Pueden aprender hbitos sencillos Necesitan que los guen Adulto Puede desempear una ocupacin de poca complejidad Puede formar una familia Necesita apoyo cuando est sometido a presiones Puede desenvolverse en tareas simples, en taller protegido Necesita supervisin y apoyo Habitualmente no forma familia Pudiera desarrollar actividades en taller teraputico y relaciones elementales; necesita supervisin constante, pues su autoproteccin es mnima

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Moderado

Ya se aprecian dificultades en el lenguaje Debe ser supervisado en todas sus actividades Sus relaciones se limitan a la familia solamente Actividad intelectual limitada Lenguaje tardo

Grave

Puede adquirir un lenguaje rudimentario Su validisimo es incompleto La familia debe tener un control cuidadoso del paciente No es posible entrenarlos, ni siquiera en los hbitos ms sencillos Necesitan cuidados especiales

Profundo

No aprenden a hablar Con frecuencia presentan trastornos motores

Su conducta no se encuentra socializada Ocasionalmente son agresivos A veces articulan algunas palabras Necesitan de custodia constante

Tratamiento
Nuestro sistema de salud y su ms reciente avance, la instauracin de la medicina general integral, con las posibilidades que ofrecen las organizaciones de masas, la radio, la televisin y la prensa, garantiza que todos los miembros de la comunidad conozcan los nuevos desarrollos e ideas acerca de los factores de riesgo y las posibilidades para evitarlos. La importancia de una adecuada nutricin en el embarazo y las virtudes de la estimulacin verbal temprana deben ser divulgadas, as como los riesgos obsttricos de la prematuridad y los errores innatos del metabolismo, detectables con la atencin prenatal. Las medidas mdicas preventivas como la mejora de los cuidados prenatales, la disminucin de los embarazos en la adolescencia y en mujeres de ms de 35 aos, la prevencin de la prematuridad y de los conflictos Rh, la regulacin de la diabetes gestacional, el tratamiento adecuado de la toxemia, la sfilis y otras infecciones, se reconocen como la piedra angular en la prevencin del retraso mental por parte del mdico de familia. Las medidas obsttricas incluyen: la buena preparacin tcnica del mdico encargado del parto, reduccin del uso de frmacos anestsicos, cuidadoso manejo de la apnea neonatal transitoria, mejor control de los signos vitales, menor uso de frmacos durante el embarazo y uso de la inmunoglobulina anti Rh. Las medidas peditricas incluyen: mejora en la tcnicas de reanimacin, deteccin precoz de los trastornos convulsivos y mejora de los cuidados neonatales; la vacunacin contra la parotiditis, rubola,

sarampin, difteria, tos ferina, meningoencefalitis, hepatitis, ttanos y poliomielitis; y la deteccin y el tratamiento precoz de las enfermedades que afectan al sistema nervioso central. Entre las medidas de prevencin secundaria se encuentran el diagnstico precoz y el tratamiento oportuno. Si recordamos que hay enfermedades enzimticas que, de no ser detectadas a tiempo, producen un retraso mental irreversible, pero que diagnosticadas precozmente y tratadas en forma adecuada, no producen dao cerebral, resulta posible valorar la importancia del diagnstico precoz. Ejemplos son la fenilcetonuria y la galactosemia, que con una dieta libre de fenilalanina y galactosa puede evitarse la aparicin del retraso mental. As mismo sucede con el hipotiroidismo. Debe hacerse todo lo posible para ayudar a la familia a comprender los sentimientos particulares del nio y satisfacer sus propias necesidades. Al comienzo, muchos padres intentan negar la realidad. Este perodo suele ir seguido de otro de frustracin, desorganizacin, autoacusacin e interrogantes, en el cual los temores y ansiedades sobre el futuro llegan a ser abrumadores. Los sentimientos de culpabilidad que aparezcan deben resolverse. El nio puede quedar privado de las experiencias normales, debido al exceso de condescendencia o, dado el descuido que sufre, puede ser insuficientemente estimulado. Debe recordarse que muchos padres solo oyen, recuerdan y comprenden parcialmente, por lo que las explicaciones deben repetirse a ambos progenitores en conjunto. Cuando sea posible, el mdico debe tratar de encontrar cosas favorables que decir acerca del nio.

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Temas de Medicina General Integral En el hogar, la hiperactividad se manifiesta en estar en movimiento continuo, no se entretiene con nada, lo registra y toca todo, y es excesivamente ruidoso. La falta de atencin se aprecia en la incapacidad para seguir las instrucciones o peticiones y por cambiar de una actividad no terminada a otra. La impulsividad se manifiesta en la interrupcin de la actividad de otros miembros de la familia y tener una conducta propensa a los accidentes. En los juegos con sus compaeros la hiperactividad se manifiesta en una conversacin excesiva y en la incapacidad para jugar tranquilo, as como para regular su propia actividad de acuerdo con las necesidades del juego. Debido a la falta de atencin, no capta las reglas ni escucha a otros nios. La impulsividad se evidencia en la incapacidad para esperar su turno en el juego, interrumpir, ser poco cuidadoso al tomar los objetos y por realizar juegos potencialmente peligrosos, sin tener en cuenta las consecuencias. Adems de estos sntomas esenciales, se pueden observar otros con relativa frecuencia; se incluyen aqu la baja autoestima, baja tolerancia a las frustraciones, temperamento irascible y labilidad emocional. Otros sntomas como negativismo desafiante, enuresis y tics pueden asociarse. Los signos neurolgicos blandos como: deficiente coordinacin mano-ojo, dificultad para diferenciar fondo-figura, dificultad para la comprensin de los impulsos sensoriales, integracin motora deficitaria, hipersensibilidad a los estmulos, dureza de odo e irritabilidad pueden estar asociados. El diagnstico se basar en el cuadro clnico. Para tratar de establecer patrones diagnsticos, nos parece conveniente y necesario considerar los criterios diagnsticos siguientes: 1. Solo se considerar sntoma si la conducta que lo pone de manifiesto es ms frecuente que la observada en la mayora de los nios con edad similar. 2. La alteracin debe tener, por lo menos, 6 meses de evolucin. 3. Debe haber comenzado antes de los 7 aos. 4. No deben existir los criterios diagnsticos del autismo o del retraso mental. De la siguiente lista de catorce sntomas deben existir por lo menos ocho, y cumplir siempre los criterios uno y dos. 1. 2. 3. 4. 5. Inquietud frecuente (en el adolescente, impaciencia). Dificultad para permanecer sentado. Fcil distractibilidad. Dificultad para guardar turno en los juegos. Respuestas precipitadas antes de que se formule la pregunta. 6. Dificultad para seguir las orientaciones de los dems. 7. Dificultad para fijar la atencin en actividades ldicas. 8. Cambio de una actividad a otra sin completar la anterior.

Un programa para el tratamiento debe tener como aspectos principales: 1. Enseanza dentro de los lmites de su capacidad mental. 2. Correccin de defectos fsicos. 3. Prevencin y correccin de problemas emocionales. Al nio debe ensersele el cuidado de su persona y las normas sociales. La enseanza debe ser especfica. El tipo de enseanza debe ser decidido por el Centro de Diagnstico y Orientacin (CDO) del MINED. El tratamiento psicofarmacolgico estar dirigido a aliviar los sntomas.

Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad

La actividad de los nios vara ampliamente. Esto es ya evidente en el recin nacido. En un estudio realizado en lactantes, durante las 2 primeras semanas de vida, se encontr que el nio ms activo lo era 300 veces ms que el nio menos activo, lo cual debemos tener en cuenta, ya que en edades posteriores tambin existirn diferencias individuales que pueden confundir a un observador independiente. El trastorno es frecuente y puede aparecer en el 3 % de los nios. En poblaciones clnicas el trastorno es entre 6 y 9 veces ms frecuente en nios que en nias. En la mayora de los casos no puede determinarse una causa especfica. Se cree que este trastorno es ms frecuente entre los familiares de primer grado de los nios afectados, que en la poblacin general.

Diagnstico
CUADRO CLNICO La sintomatologa esencial consiste en falta de atencin, impulsividad e hiperactividad. Estas manifestaciones se pueden presentar en la escuela, en el hogar o en los juegos. En la escuela, la hiperactividad se manifiesta en la dificultad para permanecer sentado, intranquilidad que se refleja en su comportamiento: saltar, correr, molestar a sus compaeros, manipular objetos, retorcerse y moverse continuamente en el asiento. La falta de atencin se hace evidente en la falta de persistencia en las tareas. Da la impresin de no estar escuchando. La impulsividad se pone de manifiesto por las respuestas precipitadas antes de que se acaben de formular las preguntas, hacer comentarios fuera de lugar, interrumpir al profesor o hablar durante las horas de clase. Todo ello hace que su trabajo escolar sea sucio y descuidado.

Afecciones ms frecuentes de la psiquis 9. Dificultad para jugar con tranquilidad. 10. Hablar excesivamente. 11. Interrumpir el juego de los dems. 12. Frecuentemente no escucha lo que se le dice. 13. A menudo pierde cosas necesarias para la tarea o actividad escolar. 14. Suele practicar actividades fsicas peligrosas sin evaluar posibles riesgos. Nota: estos items estn ordenados de forma descendente, en relacin con su poder discriminatorio.

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Tratamiento
La mejor forma de prevenir este trastorno es evitar los factores etiolgicos, as como atenuar los factores de riesgo. En particular, es importante la prevencin de las complicaciones, ya que estas son, a veces, ms problemticas que el trastorno en s. Nos referimos al fracaso escolar que puede ser evitado con un diagnstico temprano y un tratamiento oportuno. En este campo la medicina general integral tiene un papel de primera lnea en la deteccin y el manejo de los problemas familiares que inciden en el comportamiento de estos nios. Es importante tratar de detectar el trastorno antes que el nio ingrese en la escuela. Un trastorno tan frecuente como este requiere un tratamiento multilateral y asequible al especialista en Medicina General Integral. Hay que dar a los padres y al nio una clara explicacin, a su nivel, de la naturaleza de la sintomatologa, con nfasis en que no se trata de mala conducta consciente del nio. Debe tranquilizrseles informndoles que no existe lesin o dao del cerebro. A la maestra se le debe orientar que lo siente en la primera fila para que no se distraiga, que le d las instrucciones bien claras y precisas, que le asigne tareas breves que lo ayude a moverse sin crear indisciplina borrar la pizarra, repartir materiales, hacer algn encargo, etc., estimular sus xitos, evitar sentarlo cerca de una ventana. La maestra debe estar consciente de que no es un retrasado o malcriado. En caso necesario se puede usar el metilfenidato de 10 mg en dosis nica al levantarse.

Diagnstico diferencial
Se deben distinguir del retraso mental, la hipoacusia y los trastornos emocionales, de las alteraciones especficas del lenguaje y de la privacin cultural. En el retraso mental, adems de ser a veces hiperactivos, tienen un retraso generalizado en el desarrollo intelectual. La hipoacusia se descarta con las pruebas audiomtricas; los trastornos emocionales aparecen ms tardamente y se acompaan de otros sntomas; la privacin cultural se produce en un ambiente poco adecuado y desorganizado. Las alteraciones especficas del lenguaje no presentan hiperactividad ni impulsividad.

Evolucin
En la mitad de los casos, los trastornos se detectan antes de los 4 aos, pero a veces esto no ocurre hasta que el nio ingresa en la escuela. En los nios de edad preescolar lo que ms se destaca es la hiperactividad. Se describe al nio como siempre con el motor encendido; en los nios mayores los sntomas tpicos son el malestar y la impaciencia, ms que la hiperactividad motora implcita. Se ha descrito que la hiperactividad disminuye con la edad, pero la dificultad de concentracin y el dficit de atencin persisten.

TRASTORNOS DE LA ELIMINACIN Encopresis

Se denomina encopresis a la incontinencia fecal a partir del momento en que el control intestinal es, fisiolgicamente, posible. El trastorno es ms frecuente en los nios que en las nias. El 1 % de los nios de 5 aos sufre este trastorno. Casi la cuarta parte padece de estreimiento asociado.

Complicaciones
La mayor complicacin es el fracaso escolar. La conducta antisocial en la vida adulta se presenta con frecuencia. El alcoholismo, la drogadiccin y los trastornos depresivos se asocian, a veces, a haber padecido esta entidad cuando nios.

Patogenia
La educacin del esfnter es lo ms importante e influyente de las variables implicadas en la aparicin de la encopresis. En esta situacin, es esencial la funcin materna.

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Temas de Medicina General Integral

No faltan pruebas de que los tempranos intentos de imponer, por la fuerza, el control del intestino, pueden ocasionar perturbaciones crnicas en la defecacin. Con frecuencia, los padres se sienten inquietos si el nio no tiene una deposicin diaria cuando se le pone en el orinal. El nio puede jugar con esta intranquilidad y retener sus necesidades. A menudo, los encoprticos presentan problemas en el aprendizaje, en el desarrollo neurolgico y conductual. Los hbitos higinicos inadecuados y el estrs psicosocial son factores predisponentes.

Diagnstico diferencial
Deben descartarse las causas orgnicas y estructurales de la encopresis, entre las que debemos descartar el megacolon aganglionar, mediante los rayos X y la tonometra rectal.

Tratamiento
No existe tratamiento psicofarmacolgico eficaz. En Cuba hemos elaborado un esquema de tratamiento, basado en una investigacin realizada con nios operados de megacolon aganglinico, que mantenan una encopresis funcional. Como primera accin, se les informa a la familia y al nio nuestra estrategia teraputica y se les da la mayor informacin posible a su nivel de comprensin. Se establece un rgimen de evacuacin como sigue: El nio debe escoger a qu hora del da se va a sentar en el inodoro, libre de tensiones y, si es posible, con algn tipo de entretenimiento para distraer la atencin sobre el esfnter. Debe permanecer 15 min controlados por el reloj y no est obligado a defecar. Si podemos, inducimos que el momento propicio sea al levantarse, despus de desayunar, para aprovechar el reflejo gastro-clico. Deben desautorizarse las peticiones, exhortaciones, ruegos y rdenes de los padres para que el nio defeque. Si el nio es estreido, se indicar una dieta rica en residuos y un laxante del tipo dorbantilo o bisacodilo al mes, suspender el laxante. Si el bolo fecal se hiciera firme y amenazara con una defecacin dolorosa, deber evacuarse con enemas para romper el crculo vicioso dolor-retencin-dolor.El mejor reforzamiento para la familia y el nio sern los xitos que vayan obteniendo. La solucin de las tensiones familiares mediante tcnicas de psicoterapia familiar complementan el cuadro teraputico.

Diagnstico
CUADRO CLNICO La encopresis no es una enfermedad del esfnter desde el punto de vista anatmico y neurolgico es normal, sino una afeccin del control del esfnter. Se define como una repetida e involuntaria secrecin de heces en las prendas de vestir, sin la existencia de una causa orgnica que la justifique. De esta forma, equivale a una defecacin incontrolada de origen emocional. Los episodios de secrecin de excrementos no parecen tener una frecuencia definida, como tampoco una localizacin, volumen o asociacin con hechos concretos. A menudo, esta situacin est relacionada con el estreimiento, impactacin o retencin, con el reflujo subsiguiente. Puede aparecer estreimiento, ya que el nio, por razones psicolgicas, evita defecar por ansiedad o muestra miedo al orinal. En otros nios, el estreimiento se desarrolla por un medicamento, la dieta u otra entidad cualquiera, todo ello unido, por ejemplo, a una fisura anal o evacuacin dolorosa debida al tamao del bolo fecal que produce la retencin de la heces, establecindose un ciclo vicioso. La encopresis se considera primaria si no ha sido precedida por un perodo de continencia fecal de 1 ao de duracin, ya que si esto ha ocurrido se considera secundaria. A veces, el nio no se percata de que est sucio y mantiene las heces en sus ropas durante prolongados perodos, y es el mal olor el que lo descubre ante los adultos o sus compaeros.

Enuresis Patogenia

Criterios diagnsticos imprescindibles El diagnstico se hace mediante el estudio de la historia por confrontacin con los rasgos que definen la encopresis. Es necesario que se cumplan los criterios diagnsticos siguientes: 1. Que la secrecin de las heces sea involuntaria y repetida, por lo menos, una vez al mes durante 6 meses. 2. Que el nio sea mayor de 4 aos. 3. Que no exista ningn trastorno que la explique. Existen tres aspectos de gran importancia en la fisiopatologa de la enuresis. El primero, relacionado con el sistema urinario; el segundo, con las caractersticas del sueo y el tercero, con los mecanismos de regulacin del agua. Un retraso en el desarrollo de la musculatura que rodea y apoya la vejiga, y su incapacidad para adaptarse al contenido de orina, dan lugar a un bajo umbral de vaciado. Un sueo muy profundo coadyuva a que no se establezca el reflejo orinar-despertar, debido al mal aprendizaje del hbito correspondiente. Se ha comprobado que la enuresis se produce,

Afecciones ms frecuentes de la psiquis con frecuencia, durante la etapa REM movimientos oculares rpidos del sueo, en el cual se producen las ensoaciones. Habitualmente, estos nios presentan un sueo muy profundo. Tambin se ha comprobado que pueden tener una anomala en el ritmo circadiano de secrecin de la orina.

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Diagnstico
CUADRO CLNICO La enuresis se caracteriza por la emisin involuntaria de la orina durante el sueo, a una edad en que se espera que haya continencia. Por lo regular ocurre de noche, pero puede suceder durante la siesta. Se considera primaria si no va precedida por un perodo seco de 1 ao y secundaria en el caso de que ya haya existido. Otro sntoma destacado es la urgencia para orinar cuando est despierto. La conducta del nio con enuresis no es, en modo alguno, caracterstica.

cas del trastorno, para erradicar sentimientos de culpa, plantendole que se trata de algo que no ha aprendido y que le vamos a ensear a lograrlo. Pediremos y estimularemos su colaboracin en el esfuerzo teraputico. Se le explicar la importancia de restringir la ingestin de lquidos despus de la comida nocturna, orinar antes de acostarse, despertarse 2 h despus de haberse dormido e ir al bao a orinar. Se les explica a los padres, haciendo hincapi en que el nio no se orina porque quiere, por lo que no debe ser humillado ni castigado por esto. Deben ayudar en la dieta de agua y estar seguros de que cuando lo levanten a orinar a las 2 h, est bien despierto se debe comprobar dndole al nio una orden sencilla y observar si la cumple. Tambin se estimularn los avances con elogios y reconocimiento. No se le debe criticar. El medicamento usado es la imipramina, por su accin estimulante sobre el sistema nervioso central disminuye la profundidad del sueo, por su actividad anticolinrgica permite que la vejiga contenga mayor cantidad de orina. Se administra 1 tab. diaria solo en la comida y se refuerza sugestivamente lo importante de ello.

Bibliografa consultada
Criterios diagnsticos imprescindibles El diagnstico se establece con facilidad, pero debemos respetar los criterios siguientes: 1. Tener 5 aos. 2. Presentar, por lo menos, dos episodios al mes de emisin de orina durante el sueo. 3. Ausencia de trastornos orgnicos que la expliquen.
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Diagnstico diferencial
Deben descartarse las anomalas del cuello de la vejiga y de la uretra, las anomalas neuromusculares, la epilepsia, los tumores espinales, la diabetes, espina bfida, mielodisplasia lumbosacra, cuerpos extraos, vaginitis, infecciones urinarias, enfermedades degenerativas del sistema nervioso central y el retraso mental.

Tratamiento
El tratamiento se basa en tres aspectos fundamentales: participacin del nio, participacin de los padres y medicacin. Al nio se le explicarn, a su nivel, las caractersti-