Afecciones bucodentales ms frecuentes

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AFECCIONES BUCODENTALES MS FRECUENTES

Violeta Chi Navarro
Para el mdico, es imprescindible ampliar sus conocimientos sobre las afecciones bucodentales a fin de lograr que la poblacin atendida por l mantenga una buena salud bucal y, por consiguiente, prevenga la morbilidad que ocasionan los problemas dentales. La experiencia del mdico de familia marca una nueva etapa en el desarrollo progresivo de los servicios de salud, y para cumplir con sus objetivos es necesario analizar los factores de riesgo que pueden influir en el desarrollo de las distintas enfermedades. Cuando se habla de salud general no se puede separar la salud bucal, pues las enfermedades de esta cavidad pueden ser manifestaciones de ciertos trastornos generales. La estrategia principal de salud bucodental, a nivel mundial, es su incorporacin en la atencin primaria de salud, y tanto la Organizacin Mundial de la Salud como la Organizacin Panamericana de la Salud respaldan el fortalecimiento de los servicios de salud bucal y la implantacin de medidas preventivas en todos los pases. Algunas de estas medidas estn muy relacionadas con factores de riesgo higienicosanitarios as como psicosociales. Los factores de riesgo son atributos o caractersticas que confieren al individuo un grado variable de susceptibilidad para contraer la enfermedad o alterar su salud, como

son: las condiciones biolgicas, psicolgicas y sociales que se asocian con un incremento en la susceptibilidad para desarrollar determinadas enfermedades, por lo que el conocimiento de estos factores brinda la posibilidad de realizar acciones y programas de prevencin y control en los grupos de poblacin que el mdico de familia tiene a su cargo, ya que una de sus tareas fundamentales es lograr que la poblacin modifique actitudes que resulten perjudiciales para la salud; asimismo, debe determinar los factores que afectan el proceso salud-enfermedad de su radio de accin y valorar la influencia de estos en el buen estado bucal de sus pacientes, como verdadero vigilante sanitario en su mxima expresin. Por su desarrollo cientificotcnico no se limitar a las acciones tradicionales de diagnstico y tratamiento para la curacin de las enfermedades y problemas de salud, sino que, gracias a su estrecha relacin con las familias de su rea, desarrollar a plenitud acciones educativas de promocin de salud, preventivas y de rehabilitacin. Los factores de riesgo son: 1. Biolgicos. Ciertos grupos de edad, sexo, herencia y agentes patgenos. 2. Ambientales. Abastecimiento deficiente de agua, agua no fluorurada, etc. 3. Comportamiento. Hbito de fumar y alcoholismo. 4. Atencin de salud. Baja calidad, deficiente cobertura. 5. Socioculturales. Educacin, vivienda, trabajo y otros. 6. Econmico. Ingreso per cpita. El diagnstico de salud bucal puede establecerse a partir de la existencia de una estrecha interrelacin y coordinacin de actividades con el grupo bsico de trabajo, el

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Temas de Medicina General Integral rillentos de las glndulas sebceas ectpicas y las manchas oscuras ocasionales de tipo racial; aqu, al igual que en la mucosa del labio, existen glndulas salivales mucosas. Esta misma maniobra se repite en el lado izquierdo. 3. Paladar. El examen comienza por el paladar duro y termina en el blando, se mantiene la misma tcnica de combinar la inspeccin con la palpacin en la lnea media del paladar blando o velo, se contina con la vula y por los costados con los pilares anteriores y posteriores que se dirigen a la pared farngea lateral, aqu se revisan estructuras normales como la papila palatina, el torus palatino y los mltiples conductos excretores de las glndulas mucosas palatinas. 4. Lengua. El examen de la lengua no solo es importante por las numerosas lesiones especficas que pueden daarla, sino por la facilidad que tiene su mucosa de representar signos de diversos procesos morbosos. Se inspecciona primero el aspecto general del rgano, sobre todo su cara dorsal, a continuacin se pide al paciente que realice su protrusin, as como movimientos a izquierda y derecha para identificar cualquier alteracin funcional. Despus de realizada la inspeccin de toda la porcin mvil, comenzamos a realizar una palpacin mono y bidigital para verificar el tono muscular normal, la consistencia y ausencia de induraciones; esta maniobra la completamos al tomar el pice de la lengua con una gasa y, traccionndola suavemente con una mano, la desplazamos en la direccin requerida a la vez que, con el dedo ndice de la otra, palpamos toda su superficie. Para inspeccionar su parte fija o raz nos ayudamos del espejo bucal, el cual debe calentarse ligeramente para que no se empae; en esta maniobra examinamos tambin el resto de la mesofaringe y finalmente se realiza la palpacin cuidadosa de esta parte de la lengua, rgano donde existen algunas estructuras que no deben confundirse con estados patolgicos como son: a) En la cara dorsal y bordes: - Variabilidad en la distribucin, tamao y aspecto de las papilas filiformes, foliceas y fungiformes. - Glositis romboidal media o persistencia del tubrculo impar. - Fisuras y surcos. - Agujero ciego. b) En la cara ventral: - Frenillos, venas prominentes o vrices linguales. - Glndulas mucosas linguales. c) En la raz de la lengua: - Tejido linfoide de las amgdalas linguales. - Vrices linguales. 5. Suelo de la boca. La parte anterior es de forma triangular y de situacin sublingual, para su inspeccin solo es necesario que el examinado eleve el pice lingual;

estomatlogo y los mdicos de familia correspondientes; hay que tener en cuenta que ellos son los principales responsables de la salud de la poblacin, incluso la bucal, por lo cual deben mantener un absoluto dominio y control de los aspectos relativos a la sanidad general que inciden en el estado de salud de su poblacin; para lograr este propsito, es necesario que el mdico, al igual que el estomatlogo, realice un estudio clnico exhaustivo de su paciente, que incluya el examen bucal. Para la realizacin de estos exmenes debe contar con instrumental especfico para realizar esta tcnica, como: espejo bucal plano, pinza de algodn y explorador. Aunque los exmenes se deben hacer sistemticamente por el estomatlogo general, el mdico debe realizar examen clnico completo que incluya la inspeccin regional de la cara y el crneo en cuanto a tamao, forma y su vinculacin con el tipo constitucional; luego se realiza la palpacin de estas estructuras. En la cara, se revisan rasgos, tipo facial, expresin, aspecto de la piel, posibles cambios de color, aumento de volumen, cambios de textura, alteraciones de la motilidad y de la sensibilidad; ante toda alteracin, debe realizarse una palpacin ms rigurosa. Algunos de los posibles signos encontrados deben relacionarse con el examen clnicogeneral.

GENERALIDADES Examen bucal

Se procede segn el orden siguiente: 1. Labio. Primero inspeccionamos el lmite de la mucosa con la piel desde una comisura hasta la otra; identificamos la lnea de Klein, representada por el contacto de la semimucosa del labio superior con la del inferior y que prcticamente la separa de la mucosa; luego observamos en la lnea media de esta ltima la insercin de los frenillos labiales superior e inferior. El examen se completa con una palpacin bimanual, la cual nos indica la sensacin como de municiones que corresponde a las glndulas mucosas labiales, y si secamos esta zona y esperamos unos segundos, vemos fluir las pequeas gotas de saliva. 2. Mucosa del carrillo. Se comienza el examen por el lado derecho del paciente, se inspecciona desde su lmite anterior en la comisura hasta el espacio retromolar y su altura, desde el surco vestibular superior hasta el inferior. La exploracin se completa con la palpacin en toda su extensin y puede realizarse tambin con maniobra bimanual; se deben identificar la carncula de salida del conducto parotdeo, los puntos ama-

Afecciones bucodentales ms frecuentes es preferible realizar la palpacin con maniobra bimanual. Las partes laterales del suelo de la boca se prolongan hacia atrs, entre la mucosa alveolar de la mandbula y la cara ventral de la lengua, hasta la parte inferior del pilar anterior; la inspeccin y palpacin de esta zona precisa el auxilio del espejo lingual para separar la lengua. No se deben confundir las estructuras siguientes: a) Salida de los conductos de las glndulas submandibular y sublingual. b) Insercin inferior del frenillo lingual. c) Relieve, a veces prominente, de las glndulas sublinguales. d) Venas raninas. e) Torus mandibulares. f) Relieve de la apfisis geni. 6. Enca y dientes. Con ayuda del espejo bucal comenzamos la inspeccin de la enca en el lado derecho, desde la zona del tercer molar posvestibular hasta el lado izquierdo, que separa la mucosa del carrillo, y despus continuamos con la palpacin del labio, donde apreciamos la consistencia firme y el contorno regular, as como la integridad del hueso subyacente; poslingual, realizamos las mismas maniobras separando la lengua con el espejo bucal. A continuacin debe realizarse la exploracin de los dientes, para determinar su posicin, movilidad, desplazamiento y, si es necesario, interconsultar al paciente con el estomatlogo con vistas a su examen y tratamiento. En la dispensarizaricin del grupo II con riesgo de enfermar se encuentran los factores de riesgo de las enfermedades siguientes: 1. Caries dental. 2. Enfermedad periodontal. 3. Anomalas de oclusin. 4. Cncer bucal.

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6. Viscosidad de la saliva y pH: muy viscosas y pH bajo. 7. Capacidad inmunolgica. 8. Experiencia anterior de caries. 9. Otros factores. Para lograr una buena salud bucal y evitar las caries es necesario mantener una buena higiene bucal, por lo que se debe practicar el cepillado correcto, cuatro veces al da; este se debe ensear desde los primeros aos de vida y para ello es conveniente orientar a los padres y, adems, insistir en la dieta cariognica, la cual no debe contener grandes cantidades de azcares y carbohidratos, y s estar representada por alimentos fibrosos que ayudan a la autolimpieza y coadyuvan al desarrollo muscular en el nio. Est demostrado que la ingestin o aplicacin de cierta cantidad de fluoruro, especialmente cuando tiene carcter continuo desde la primera infancia, confiere una proteccin considerable contra las caries, tanto en los dientes temporales como en los permanentes, sin ejercer influencia nociva sobre el aspecto de estos ni sobre los tejidos gingivales. El flor es considerado un micronutriente esencial que influye sobre la qumica y estructura dental durante su formacin en la infancia, proceso en el que se intercambia con los radicales hidrxilos en los cristales de esmalte para formar la fluorapatita, insoluble en cido. Despus de la formacin completa de la corona, los dientes permanecen sin hacer una erupcin por un espacio de tiempo considerable, durante el cual la superficie capta todava ms flor. Ms tarde, durante la erupcin en la superficie, la cantidad de flor captado ser mayor. En consecuencia, la superficie del esmalte tiene ms flor que el esmalte subyacente. Adems de tener el cristal de fluorapatita, que es ms resistente a la caries, las personas que habitan en zonas con buena fluorizacin, tienen surcos y fisuras menos profundos y son menos susceptibles a las caries de oclusin. Sin embargo, el exceso de flor sistmico puede ocasionar fluorosis, que se manifiesta como una lnea hipomineralizada, delgada y blanca en la superficie del esmalte o se observa poroso cuando es ms grave. Las formas ms leves de fluorosis, por lo general, no son identificables a simple vista y las ms graves son evidentes y poco estticas. Una vez que se ha efectuado la formacin de los dientes, el flor en exceso no ocasiona esta afeccin. Est demostrado que el mejor procedimiento para asegurar un consumo adecuado de fluoruro es la fluorizacin de las aguas potables. Tambin se utilizan otros mtodos como son: los dentrficos fluorurados, enjuagatorios y cepillados con soluciones de fluoruro, y existen proyecciones futuras en cuanto a la fluoruracin de la sal de consumo humano.

CARIES DENTAL
Esta es una de las tres enfermedades ms comunes de la cavidad bucal, le siguen las parodontopatas y las maloclusiones. Esta enfermedad tiene implcito varios elementos importantes, que son los siguientes: 1. Alto grado de infeccin por S. mutans. 2. Pobre resistencia del esmalte. 3. Mala higiene bucal. 4. Apiamiento dentario: ligero, moderado y severo. 5. Escasez de flujo salival.

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Temas de Medicina General Integral desde el punto de vista patognico a la placa, y es por ello que analizaremos este factor. La placa dentobacteriana es una entidad constituida, en su mayora, por una agregacin de microorganismos glicoproteicos salivales, productos bacterianos y sales inorgnicas que se adhieren finalmente al diente. Transcurrida 1 h de haber limpiado completamente el diente, se puede apreciar cierta cantidad de ella; pues se mantiene depositada en las superficies rugosas de dientes, restauraciones y lugares de difcil limpieza. No se renueva por s misma, por lo que tiende a acumularse, si no se retira con algn tipo de medio adecuado para ello. La clave para la prevencin de la enfermedad periodontal es el mantenimiento de un alto nivel individual de higiene bucal. Se han estado utilizando mtodos para controlar o interferir la formacin de la placa, entre ellos mtodos qumicos, fsicos o mecnicos y el uso de antibiticos. El mtodo mecnico, en especfico el cepillado dentogingival, es mundialmente aceptado como la forma ms efectiva de control de la placa dentobacteriana; para ello se efectan programas sobre educacin para la salud de forma masiva y, adems, en las clnicas y servicios estomatolgicos se aplica la enseanza del mtodo de control de placa. A travs de estudios epidemiolgicos realizados en Cuba, se ha podido constatar que, a pesar de tener una prevalencia alta la enfermedad periodontal en las poblaciones estudiadas, se observa una significativa disminucin en la gravedad de las periodontopatas, con predominio de la gingivitis crnica; estos resultados son comparables a los alcanzados en pases desarrollados como los Estados Unidos de Norteamrica y otros de Europa. Adems del control de la placa dentobacteriana y de la eliminacin de los factores etiolgicos locales presentes, puede presentarse la atencin a urgencias periodontales que desarrollamos a continuacin.

ENFERMEDAD PERIODONTAL
Las parodontopatas son las afecciones que involucran a los tejidos que protegen y soportan al diente, estas enfermedades han sido muy estudiadas en los ltimos aos y ocupan el segundo lugar en la jerarquizacin de los problemas de salud bucal. Las parodontopatas figuran, segn la OMS, entre las afecciones ms comunes del gnero humano. Entre los factores de riesgo de las parodontopatas, que resultan ser los atributos o caractersticas que confieren al individuo un grado variable de susceptibilidad para contraer la enfermedad, estn: 1. Condiciones socioeconmicas y culturales deficientes. 2. Factores bucales endgenos y exgenos desfavorables. 3. Mala higiene bucal. 4. Grado de inflamacin gingival agudo. 5. Profundidad de las bolsas periodontales superior a 3 mm (nicho ecolgico). 6. Hemorragia al sondeo. 7. Nivel seo deficiente. 8. Ttulo de inmunoglobulinas. 9. Presencia de lactatodehidrogenasa. Los factores de riesgo endgenos (causa intrnseca) representan las enfermedades generales o estados funcionales que ante el influjo de los factores exgenos ms ntimamente relacionados con los tejidos periodontales, como es la placa dentobacteriana, modifican en primer lugar la resistencia del husped para el inicio de la enfermedad y rigen con posterioridad el desarrollo de las periodontopatas. Entre las afecciones ms relacionadas con la enfermedad periodontal est la diabetes mellitus, pero esta por s sola no produce gingivitis ni bolsa periodontal, pues es capaz de modificar la reaccin inflamatoria del periodonto y el avance de la enfermedad periodontal ante la accin de irritantes locales; del mismo modo, los factores spticos bucales pueden influir en la propia diabetes y elevar los niveles de glucosa en sangre. Se ha observado cmo, al disminuir la sepsis, algunos individuos diabticos han llegado a controlar la tasa de glicemia con tratamiento. Los factores de riesgo exgenos son aquellos que estn ntimamente relacionados con los tejidos periodontales en la cavidad bucal o que forman parte del medio que rodea al individuo. Entre los primeros tenemos la placa dentobacteriana, en primer lugar, el sarro o clculo dentario, las maloclusiones, las obturaciones y prtesis deficientes, las caries, los hbitos lesivos y el hbito de fumar, entre otros; de todos los mencionados se le confiere mayor importancia

Gingivitis ulceronecrotizante aguda Concepto

Estado inflamatorio destructivo de la enca que presenta signos y sntomas caractersticos. Es la ms frecuente dentro de las parodontopatas agudas.

Diagnstico positivo
Las manifestaciones clnicas de la enfermedad estn definidas por:

Afecciones bucodentales ms frecuentes 1. Signos: a) Necrosis y ulceracin de las papilas y la enca marginal. b) Formacin de pseudomembranas que al ser desprendidas dejan una superficie sangrante. c) Halitosis. d) Gingivorragia espontnea. e) Papilas truncadas o crateriformes. f) Eritema lineal. g) Sialorrea. 2. Sntomas: a) Dolor gingival espontneo o provocado. b) Ardor. c) Sensacin de acuamiento entre los dientes. d) Sangramiento gingival espontneo o provocado. e) Aumento de la salivacin. Adems pueden presentarse signos generales como: malestar corporal y adenomegalia. Para su tratamiento, el paciente debe ser remitido al estomatlogo general.

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Diagnstico diferencial
Debe establecerse con las enfermedades siguientes: 1. 2. 3. 4. Gingivitis ulceronecrotizante aguda. Eritema multiforme. Liquen plano ampollar. Estomatitis aftosa.

Tratamiento
La teraputica est dirigida, fundamentalmente, a aliviar los sntomas bucales y debe remitirse al estomatlogo general.

ANOMALAS DE OCLUSIN
Los factores de riesgo ms importantes son los siguientes: 1. Hbitos deformantes bucales. 2. Succin anormal. 3. Deglucin atpica. 4. Respiracin bucal. 5. Hipotona muscular: orbicular de los labios. 6. Lengua grande o pequea. 7. Lactancia materna hasta 1 ao. 8. Caries dental: prdida prematura de dientes. 9. Rgimen de alimentacin: consistencia de alimentos segn edad. 10. Malnutricin en edades tempranas. 11. Herencia: anomalas congnitas y/o esquelticas. 12. Problemas endocrinos: metablicos y hormonales. 13. Problemas psquicos: sobreproteccin, desajustes emocionales y complejos. Por su importancia haremos referencia a la lactancia materna, ya que la boca se convierte en el rgano a travs del cual el lactante obtiene el aire y el alimento vivificador; a la vez, es el rgano mediante el cual establece contacto con el ambiente. En los nios menores de 1 ao, la dieta se cambia en forma gradual del pecho materno a frmulas lcteas o alimentos slidos. En los primeros 4 6 meses de vida se recomienda la lactancia materna, siempre que sea posible, por razones psicolgicas y nutricionales. La leche materna contiene una amplia gama de anticuerpos que protege al nio contra infecciones.

Gingivoestomatitis herptica aguda Concepto

Es una infeccin de la cavidad bucal producida por el herpes simple. Se presenta principalmente en nios, produce cierto grado de inmunidad y tiene una duracin de 7 a 10 das.

Diagnstico positivo
El cuadro clnico se define por la lesin difusa, eritematosa y brillante de la enca y la mucosa bucal con formacin de vesculas pequeas grisceas que, alrededor de las 24 h, se rompen y forman pequeas ulceraciones, algunas de las cuales pueden transformarse en lceras de mayor tamao. Ocasionalmente, pueden surgir vesculas evidentes; el cuadro clnico consiste, entonces, en una coloracin eritematosa, brillante y difusa de la enca con agrandamiento de la misma o tendencia al sangramiento. Tambin se presentan otras manifestaciones clnicas como son: dolor intenso y difuso de la cavidad bucal, dificultad para la ingestin de alimentos, irritabilidad y, adems, signos generales como: elevacin de la temperatura corporal y adenomegalia.

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Temas de Medicina General Integral laboratorio, que el tabaco tiene efecto cancergeno sobre la mucosa bucal, tanto por los productos de combustin (hidrocarburos) y sustancias intrnsecas como por el calor que genera la combustin. El examen cuidadoso del complejo bucal del paciente debe ser, entre otros, un proceder habitual en el contexto de todas las investigaciones que se deben realizar en cualquier especialidad mdica. Es importante contar con una buena fuente de luz que puede ser directa o indirecta, la primera puede ser natural o artificial. La ms utilizada es la luz artificial indirecta reflejada en la boca del examinado por un espejo, el cual puede estar en la frente del examinador, que concentra y refleja la luz. El detalle fundamental no es tanto el tipo de luz y el mtodo de su utilizacin, sino la claridad que nos facilite la identificacin del ms mnimo signo de variacin de lo normal. El interrogatorio es importante y debe estar dirigido a buscar datos relacionados con los factores que predisponen el cncer, como son: 1. Valorar la edad del paciente; el carcinoma de la bucofaringe tiene su mayor frecuencia despus de los 40 aos de edad. 2. Preguntar sobre el hbito de fumar, tiempo, cantidad y forma. 3. Verificar si el paciente ingiere bebidas alcohlicas, tiempo que lleva con el vicio, cantidad, calidad y forma de ingestin de la bebida. 4. Determinar la ocupacin y si manipula sustancias txicas o equipos productores de radiaciones ionizantes. 5. Indagar sobre el padecimiento de enfermedades crnicas presuntamente relacionadas con la predisposicin al cncer, o cirrosis heptica. 6. Contemplar, en la breve historia clnica, los antecedentes de familias que padecen cncer o fallecieron por este.

Otro aspecto de inters es orientar de forma adecuada a la madre, referente al hbito incorrecto de darle al nio chupetes endulzados, pues esto puede ocasionar, con posterioridad, caries rampanates. El asesoramiento diettico es importante en la prevencin de caries, en primer trmino, porque el alto consumo de azcar es uno de los factores causales de las caries y segundo, porque los hbitos alimentarios cariognicos tambin llevan a la obesidad, situacin precursora de enfermedades sistmicas ms graves como diabetes y coronariopatas. Generalmente, los hbitos alimentarios formados en la niez son difciles de modificar ms adelante en la vida, por ello, en nios y adolescentes es muy importante modificar hbitos dietticos disfuncionales e inducir actitudes positivas para la salud. En este aspecto de la educacin para la salud dirigida a padres, nios y educadores de crculos infantiles es fundamental lo relacionado con la alimentacin del recin nacido y los nios en las edades preescolar y escolar, y con los hbitos deformantes. Es importante, adems, que el mdico sea capaz de detectar cualquier enfermedad nasofarngea o de otro tipo que pueda influir en la oclusin del nio y de remitirlo al especialista indicado, ya que est realizando una tarea de prevencin.

CNCER BUCAL
Los factores de riesgo ms relacionados en la enfermedad del cncer bucal son los siguientes: 1. Hbito de fumar. 2. Ingestin de bebidas alcohlicas. 3. Queilofagia moderada del carrillo. 4. Ingestin de medicamentos irritantes. 5. Dientes mal obturados. 6. Dientes fracturados con bordes cortantes. 7. Prtesis mal ajustadas. Es imprescindible la labor de prevencin, y tanto el mdico como el estomatlogo deben alertar a los pacientes sobre la eliminacin de los llamados factores dentales y los irritantes locales. Los factores dentales son: obturaciones desbordantes, dientes filosos, dientes cariados, prtesis mal ajustada, dientes en mal posicin, etc.; y cualquier factor dental que ocasione trauma a los tejidos bucales. Entre los irritantes locales el ms universalmente reconocido es el tabaco, en cualquiera de sus formas de uso; es indudable, y as lo demuestran las pruebas de

Bibliografa consultada
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