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Incontinencia Urinaria

Servicio de Obstetricia y Ginecologa Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada

INCONTINENCIA URINARIA. Angel Santalla Hernandz

DEFINICIN E IMPORTANCIA La incontinencia urinaria es la disfuncin uroginecolgica ms frecuente en la mujer. La International Continence Society la define como: la prdida involuntaria de orina objetivamente demostrable que origina un problema social o higinico La prevalencia en la poblacin general usando la definicin de la I.C.S se sita entre el 20 % y el 30 %. Clsicamente se han identificado varios factores de riesgo para la IU , algunos de ellos no claramente demostrados, principalmente: - Edad: Se encuentra un pico en la incidencia entre los 50 y los 60 aos. - Paridad: ms frecuente en multparas. - Parto: la influencia del parto decrece con el tiempo transcurrido desde el mismo. - Obesidad. Existe una relacin clara entre IU y I.M.C. - Prolapsos genitales - Enfermedades sistmicas: Esclerosis mltiple, demencia, ACV,

cardiopatas, colon irritable...

ANATOMA DEL TRACTO URINARIO INFERIOR El suelo pelviano lo forman un conjunto de estructuras musculares y aponeurticas que se fijan a la pelvis sea y forman como una hamaca sobre la que se apoyan las vsceras plvicas. Esta hamaca, sujeta el contenido
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abdominal compensando con sus caractersticas elsticas los vectores de presin, adems se encuentra fenestrado permitiendo el paso de rganos digestivos, urinarios y reproductores. La resistencia y elasticidad de sus distintos componentes que se va agotando progresivamente lo que, unido a la existencia de distintas agresiones como el embarazo, el parto y

sobreesfuerzos de la vida cotidiana, condicionan la integridad anatomofuncional de esta hamaca. El suelo pelviano lo forman bsicamente la fascia endopelviana, el diafragma pelviano y el diafragma perineal. La fascia endopelviana est constituida por un tejido fibromuscular que forma una hamaca, es la encargada de suspender y estabilizar las vsceras abdominales. Esta malla contiene colgeno, msculo vasos y nervios. El tero, el crvix y el tercio superior de la vagina estn fijados por condensaciones de la fascia endoplvica que conocemos como ligamentos cardinales y uterosacros que en su conjunto forman los parametrios. En el tercio medio inferior vaginal la fascia endopelviana est constituida por la fascia rectovaginal y pubocervical. El diafragma pelviano refuerza el sostn del suelo pelviano ya que si ste estuviera formado exclusivamente por estructuras aponeurticas, sera incapaz de soportar sin ceder ante el peso de las vsceras abdominales. El diafragma pelviano lo forman el msculo elevador del ano y su fascia superior e inferior. El msculo elevador del ano consta de dos porciones: Msculo pubovisceral (con los fascculos pubocoxgeo y puborectal). Forma un arco que va desde el pubis hasta el coxis, deja paso a uretra, vagina (hiato urogenital) y recto. Las fibras que van desde el pubis a la vagina se llaman msculo pubovaginal y son las responsables de elevar la uretra cuando la musculatura plvica se contrae. Al realizar un esfuerzo que implique un aumento de la presin abdominal, este msculo comprime la uretra vagina y recto contra el pubis impidiendo el escape de orina y proyecta los rganos abdominales en direccin ceflica. Msculo ileocoxgeo que cierra la pelvis lateralmente unindose al arco tendneo del elevador.

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Si la musculatura del elevador se relaja, distiende o se lesiona se abre el hiato urogenital, mantenindose las vsceras nicamente por las estructuras aponeurticas. Esta situacin se puede mantener un corto espacio de tiempo ya que las estructuras fasciales acaban cediendo. La membrana perineal o diafragma urogenital es la regin anatmica ms superficial, tiene forma romboidal yendo desde la snfisis pbica hasta el coxis y lateralmente a ambas tuberosidades isquiticas. Consta de dos niveles; uno profundo que contiene el msculo transverso y el ncleo tendinoso del perineo y uno superficial en el que se localizan los msculos trasverso superficial del perineo, isquiocavernoso y bulbocavernoso. Tracto Urinario Inferior El tracto urinario inferior est constituido por la vejiga y la uretra, La vejiga es un rgano hueco formado por una capa de msculo liso (msculo Detrusor) entrelazado con gran cantidad de tejido conectivo y que en condiciones normales solo se contrae durante la miccin voluntaria. La uretra femenina mide 4 o 5 cm, su pared est formada por msculo liso , tejido elstico y un importante plexo vascular, tiene un componente esfinteriano intrnseco ( esfnter uretral) formado por fibras musculares estriadas de contraccin lenta que la mantienen cerrada durante largos periodos de tiempo, se calcula que este sistema contribuye aproximadamente en un 30 % a la continencia. Adems existe un mecanismo extrnseco formado por el msculo elevador del ano (pubovaginal) a travs del cual pasa la uretra. El tracto urinario inferior recibe inervacin por tres vas bien diferenciadas: Nervios Plvicos (S2-S4): formados por ramas sensitivas que recogen la distensin vesical y nervios motores regulados por el sistema parasimptico que contraen el msculo detrusor provocando la miccin. Su neurotransmisor es la Acetil Colina. Nervios Hipogstricos (T10-L2): regulados por el Simptico (NA) que relajan el detrusor y contraen la uretra permitiendo el llenado vesical.

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Nervios pudendos que contraen el esfinter externo de la uretra y los msculos del suelo plvico impidiendo la miccin. Constituye un arco reflejo medular con sinapsis en el ncleo de Onuf. Fisiologa De La Miccin La funcin del tracto urinario inferior solo puede desarrollarse de forma adecuada si existe integridad anatmica, las relaciones anatmicas con las dems estructuras estn mantenidas y la inervacin est intacta. Durante la fase de llenado vesical, la orina fluye desde los urteres a la vejiga, en ese momento, el msculo detrusor est relajado, los esfnteres uretrales contrados (estmulo Simptico mediado por NA) y la presin intravesical es menor que la presin uretral. La elasticidad vesical permite mantener la presin vesical constante aunque aumente su contenido. A medida que el volumen vesical aumenta, el estmulo de distensin vesical se transmite por fibras sensitivas hasta mdula y SNC percibindose como deseo miccional. Si el momento no es adecuado, se inhibe este deseo y se contrae voluntariamente el msculo elevador del ano que comprime la uretra contra el pubis y la vejiga sobre la uretra manteniendo la continencia. Si el momento es el adecuado, se contrae voluntariamente el msculo detrusor (sistema parasimptico mediado por Ach) y se relajan los del suelo pelviano lo que provoca que la presin intravesical sea mayor que la presin de cierre uretral producindose la miccin voluntaria. Una vez conseguido el vaciado vesical la presin intravesical cae nuevamente por debajo de la presin de cierre uretral. En condiciones normales la contraccin del detrusor permite un vaciado vesical completo. Tipos De Incontinencia Urinaria La I.C.S reconoci en 2002 los siguientes tipos de incontinencia: a) Incontinencia Urinaria De Esfuerzo (Iue): Es la prdida involuntaria de orina coincidiendo con un aumento de la presin abdominal,

desencadenada por la actividad fsica (andar, toser, reir...) b) Incontinencia Urinaria De Urgencia (IUE): Es la prdida involuntaria de orina asociada a un fuerte deseo de orinar (urgencia miccional).

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c) Incontinencia Urinaria Mixta (Ium): Cuando en la misma mujer se asocia una IU con los esfuerzos y sntomas de urgencia miccional (con o sin incontinencia) d) Incontinencia Urinaria Continua: Es la prdida involuntaria y continua de orina, en ausencia de deseo miccional. Se puede deber a una fstula, un urter ectpico o a un dficit intrnseco de cierre uretral muy severo. e) Incontinencia Urinaria Por Rebosamiento: Es la perdida de orina que se produce al completarse la capacidad vesical en situaciones en las que existe una alteracin de tipo obstructivo en el sistema excretor (prolapsos, tumores o afectacin medular) Fisiopatologa De La IUE Histricamente se han postulado una serie de teoras fisiopatolgicas que tratan de explicar la IUE como el fallo de un mecanismo puntual de los muchos que al combinarse proporcionan la continencia urinaria. Entre ellas destacan la teora de Enhrning que postula la necesidad del mantenimiento del ngulo vsico-uretral como base de la continencia, en tanto en cuanto la uretra proximal est intraabdominal los aumentos de presin abdominales se distribuyen uniformemente a vejiga y uretra manteniendo la relacin espacial entre ellos y permitiendo la continencia. Si por el contrario, la uretra proximal est descendida (intraplvica y no intrabdominal) la transmisin de fuerzas no ser homognea a los dos estructuras por lo que el ngulo vsico-uretral se modificar producindose la incontinencia. (Esta teora perdi peso al comprobarse experimentalmente que el factor ms determinante para la IUE es la baja presin de cierre vesical) Posteriormente apareci la teora de la hamaca que expona que la IUE es consecuencia de una debilidad de los ligamentos y msculos pubouretrales y de las estructuras que suponen el soporte de la uretra, lo que motiva un desplazamiento anterior de la misma e impide la correcta coaptacin contra el pubis por parte de los msculos del suelo plvico (hipermovilidad uretral). Hoy se postula una visin ms amplia y global de la fisiopatologa de la IUE, se trata de la llamada teora integral que rene conceptos de todas las anteriores. Esta teora, expone que para la conservacin de la continencia

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(referida como la conservacin de una presin de cierre uretral que supere a la presin vesical) es necesaria la integridad anatmica y funcional de todas las estructuras del suelo plvico, cualquier circunstancia que altere esta integridad anatomofuncional puede causar una IUE: a) Integridad anatmica: 1. Angulo vsico-uretral: Prolapsos vesicales que modifiquen la posicin intrabdominal de ste ngulo. 2. Musculatura del suelo pelviano: Un dao agudo (traumatismos del parto) o la debilidad (congnita o por el envejecimiento) del msculo elevador del ano suponen la alteracin de la hamaca pelviana impidiendo el correcto desplazamiento de la uretra hacia el pubis. 3. Sistema de sostn de la uretra: bsicamente ligamentos y tejido conectivo que impiden su desplazamiento posterior

mantenindola cerca del pubis facilitando su coaptacin por el msculo elevador del ano, se debilitan como consecuencia del envejecimiento perdiendo su trofismo y consistencia 4. Esfnter uretral interno: Su capacidad de contraccin depende sobretodo del tejido conectivo y plexo vascular localizado entre las capas de la uretra, con la menopausia, la vascularizacin y firmeza disminuye. Tambin se ve afectado por procesos cicatriciales, post radiacin o frmacos relajantes. 5. Esfnter uretral externo: El dao traumtico o degenerativo de stas fibras musculares provoca un dficit del cierre uretral. b) Integridad funcional: Arco reflejo N. Pudendo: Al aumentar la presin abdominal, se desata una arco reflejo mediado por el ncleo de Onuf medular que estimula la contraccin del esfnter externo uretral (estmulo alfa adrenrgico). Su lesin fsica o inhibicin farmacolgica puede provocar IUE. A efectos prcticos (si bien esta simplificacin est siendo cada vez ms criticada) se pueden distinguir dos tipos principales de IUE:

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IUE por Hipermovilidad Uretral: debilidad de los tejidos de sostn uretrales, producindose un descenso en la posicin uretral que impide su coaptacin contra el pubis. (es el tipo de IUE ms frecuente) IUE por Disfuncin Uretral Intrnseca: fracaso del esfnter uretral interno por denervacin o lesin muscular del mismo.

FISIOPATOLOGA DE LA IUU En la IUU se aprecia un repentino y fuerte deseo miccional. Existen dos grandes grupos de IU de urgencia: Urgencia motora: Existe una vejiga de caractersticas anatmicas normales, con un volumen vesical normal (mayor de 70cc) en la cual se producen contracciones espontneas del msculo detrusor de la vejiga durante la fase de llenado vesical desencadenando en la paciente un deseo imperioso de orinar. Si estas contracciones se objetivan en el estudio urodinmico se denomina hiperactividad del detrusor que puede ser de dos tipos: 1. Hiperactividad del detrusor de origen neurognico (secundaria a enfermedad neurolgica).( Hiperreflexia) 2. Hiperactividad del detrusor de origen idioptico. (la ms frecuente) (tambin llamada inestabilidad vesical o vejiga hiperactiva) Urgencia sensorial. En este tipo de IUU existe una patologa vesical que determina una menor capacidad vesical con lo cual la paciente se ve obligada a orinar con ms frecuencia (pero no existen contracciones espontneas del msculo Detrusor). Puede deberse a infecciones urinarias agudas o crnicas, Tbc, cistitis intersticiales o procesos neoplsicos. Detectar correctamente este grupo de pacientes es vital para proceder a su derivacin lo ms temprana posible a urologa para descartar un posible proceso neoplsico. Resumiendo y afectos prcticos:

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IUE por Hipermovilidad uretral. 1.- IU de ESFUERZO IUE por Disfuncin uretral intrnseca Neurognica IUU Motora 2.- IU de URGENCIA IUU Sensorial Idioptica

3.- IU MIXTA: IUE + Hiperactividad del Detrusor.

DIAGNSTICO DE INCONTINENCIA URINARIA Actualmente, el diagnstico de la IU en sus diversas formas se basa principalmente en la anamnesis, exploracin fsica y el estudio urodinmico. Son objetivos fundamentales en el diagnstico determinar el tipo exacto de IU que presenta la paciente, la repercusin social que le ocasiona y elegir el tipo de tratamiento adecuado segn las caractersticas de la IU. 1) Anamnesis. Historia Clnica Esta se ha de realizar en un clima tranquilo y de confianza, debemos ser muy concienzudos en su realizacin pues aparte de ayudarnos mucho en la determinacin del tipo de IU que padece la paciente puede, por si misma, identificar y solucionar la causa de la IU. Sus objetivos son los siguientes: a. Determinar la gravedad de la IU: valorando su cantidad (n de veces/ da, cantidad del escape...) b. Valorar la existencia de enfermedades predisponentes: Obesidad, enfermedades neurolgicas, disminucin de la movilidad... c. Factores predisponentes. Actividad diaria con muchos esfuerzos fsicos, ingesta abundante de lquido, toma de Diurticos...

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d. Evaluacin de los sntomas: n de micciones/da, tipo de IU, sntomas asociados, presencia de nicturia, enuresis, urgencia miccional... a efectos prcticos se pueden agrupar los sntomas segn la IU:
IUE Tipo de escape Factores precipitantes Frecuencia miccional Volumen escape Con el esfuerzo Tos, rer, saltar... Normal Pequeo IUU Con sensacin de urgencia Vejiga llena, ruido, fri... Aumentada >8 veces/da Grande DISFUNCIN VACIADO Continua, sin cusa Ninguno Dificultad para la miccin Goteo continuo

e. Valorar Calidad de vida: repercusin en las relaciones sociales...existen diversos tipos de cuestionarios que valoran este aspecto. 2) Exploracin a) Exploracin general: Aspecto general y enfermedades asociadas, obesidad, enfermedades neurolgicas, enfermedades cardiacas que precisen diurticos, presencia de edemas maleolares, globo vesical... b) Exploracin plvica: Tiene como objetivos fundamentales objetivar la presencia de IU y detectar defectos anatmicos concomitantes. Es importante sistematizar la exploracin que segn nuestra aproximacin a la paciente, en posicin de litotoma, podra ordenarse: i) Inspeccin general de la vulva y perin: detectando cicatrices, asimetras, trofismo cutneo, prolapsos grandes... ii) Evaluacin de reflejos Bulbo cavernoso y Perineal: con hisopo valorar sensibilidad en regin perineal, reflejo bulbo cavernoso (la estimulacin de la regin periclitoridea producir la contraccin anal) iii) Objetivar la presencia de IU; se pedir a la paciente que realice maniobra de valsalva y se evaluar la existencia de escapes. Es muy importante realizar esta prueba en posicin de litotoma, en bipedestacin con las piernas ligeramente separadas y tras la reduccin del prolapso si existe (grandes prolapsos pueden

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enmascarar procesos de IU que se manifiestan tras la correccin quirrgica). iv) Exploracin vaginal: valorar la presencia de cistoceles, rectoceles, descensos de paredes vaginales, prolapsos uterinos...Fstulas vaginales, cicatrices, atrofia mucosa... v) Determinar la Existencia de Hipermovilidad uretral: (1) Prueba de Marshall-Bonney: durante el tacto vaginal pedimos a la paciente que tosa fuertemente, observaremos un descenso del cuello vesical y pared vaginal anterior (unin uretro-vesical) y si existe IU veremos un escape. A continuacin, con dos dedos presionamos en cara lateral superior de la vagina provocando la elevacin del cuello vesical, solicitamos nuevamente a la paciente que tosa, si ahora no se produce escape la prueba es positiva reflejando IU por Hipermovilidad uretral y augura un buen resultado quirrgico tras tcnica de banda libre de tensin. (2) Q-TIP test: Se introduce un hisopo vaselinado por la uretra hasta superar la presin del esfnter uretral interno. Pediremos a la paciente que tosa, observando un movimiento del hisopo que debe ser menor de 30 grados si no existe hipermovilidad uretral. vi) Valoracin muscular del suelo pelviano: (1) Testing perineal: consiste en la evaluacin de la integridad y fuerza del msculo elevador del ano, principalmente del msculo pubocoxgeo. Se introducen los dedos ndice y medio en la vagina, ligeramente separados y apoyados en la cara inferior de la misma. Se pide a la paciente que contraiga fuertemente la vagina valorando de 1 a 5 la fuerza ejercida sobre los dedos. Es importante resaltar que para la correcta valoracin de esta prueba es importante identificar con precisin el msculo elevador del ano (caras laterales vaginales y profundo en direccin a crvix). La debilidad en la contraccin refleja dficit en inervacin o desgarros musculares.

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(2) Perinemetro: Es un aparato que introducido en la vagina mide la presin ejercida por la contraccin. 3) Analisis De Orina: Las ITUs pueden provocar IU que se resuelve al solucionarse la misma. 4) Diario Miccional: Hay de varios tipos, bsicamente consisten en que la paciente recoge durante varios das la cantidad de lquido ingeridos, la frecuencia y cantidad de la miccin as como la presencia de sntomas asociados y el tipo. El diario miccional ayuda a identificar el tipo de IU, cuantifica la gravedad del problema y descubre factores precipitantes. 5) Medicin Del Residuo Postmiccional: Tras una miccin normal se mide ecogrficamente el residuo que queda dentro de la vejiga, si este es mayor de 50 cc sugiere una disfuncin del vaciado vesical. 6) Estudio Urodinmcio: Constituye un pilar fundamental en el diagnstico de la IU y la clasificacin de sus subtipos. Aunque criticado por tener falsos positivos actualmente la I.C.S lo exige como estudio obligatorio previo a ciruga en la paciente con IU. El estudio urodinmico combina los resultados de distintas tcnicas urodinmicas: a) Flujometra: Consiste en el estudio del flujo urinario, esto permite estudiar la fase de vaciado vesical y si este es completo o no. Se determinan dos valores el Flujo mximo y el flujo medio, comparando estos valores con tablas de la poblacin general permite saber si existe o no disminucin de las resistencias (aunque no permite determinar el origen de las mismas). Permite conociendo la cantidad inicial y final valorar la cuanta del residuo postmiccional. Su principal utilidad radica en que si el flujo es anormal sugiere una disfuncin del vaciado vesical. b) Cistomanometra: se considera el patrn oro en el diagnostico y clasificacin del tipo de IU lo cual es fundamental para el tipo de tratamiento a aplicar. Consiste en la introduccin de un manmetro intravesical que nos medir la presin intravesical. Simultneamente se recoge la presin intrabdominal mediante una sonda rectal. Durante la fase de llenado se determina: la capacidad mxima vesical (capacidades menores de 300 cc pueden deberse a una cistitis intersticial, mayores de

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500cc pueden indicar un defecto en la fase de vaciado), la acomodacin vesical al llenado y la presencia de contracciones espontneas del

detrusor. Permite tambin objetivar si los aumentos de presin abdominal se corresponden con un escape y su cuanta. Para su correcta realizacin se necesita la colaboracin de la paciente y un contenido vesical mnimo de 200 cc. Los distintos patrones segn el tipo de IU son: IUU: encontraremos que sobre una vejiga con acomodacin normal, aparecen sbitamente aumentos de presin intravesical (con Presin abdominal normal) como consecuencia de contracciones espontneas del msculo detrusor y que se acompaan de un deseo imperioso de miccionar. IUE: Al pedirle a la paciente que aumente la presin abdominal progresivamente determinaremos un punto en el que se produce el escape. En este punto la presin vesical supera la presin de cierre uretral (Leak point pressure o presin de prdida). Una presin de prdida muy baja (menor de 60 cm de H2O) es sugestiva de disfuncin uretral intrnseca. Al retirar el catter de presin vesical se puede determinar la presin intrauretral que si es menor de 20 cc de H2O tambin sugiere disfuncin uretral intrnseca. 7) Ecografa: Actualmente se cree que la ecografa abdominal y

especialmente la transvaginal pueden tener utilidad en el estudio anatmico de la va urinaria. Su aportacin es controvertida; sus defensores postulan que ya que el estudio urodinmico valora el defecto funcional del sistema excretor, la ecografa permite hacer una valoracin de la anatoma: vejiga, cuello vesical, uretra y valorar su desplazamiento con la miccin. Sus detractores consideran que no existe una base cientfica suficiente para aceptarla. 8) Otras pruebas complementarias: a) Videourodinmica: combina el estudio urodinmico de la miccin con un contraste radiolgico para localizar el defecto. Muy poco usado.
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b) Cistouretrocopia: es la visualizacin directa de vejiga y uretra. Permite identificar causas orgnicas que provocan IU como tumores, cistitis intersticial y la eventual toma de biopsia. c) Estudios electrofisiolgicos: permiten evaluar la funcionalidad de los distintos nervios implicados en la miccin as como la actividad de los distintos grupos musculares. Su principal utilidad est en estudios de conduccin del nervio pudendo y valoracin del arco reflejo inhibidor en pacientes con neuropata perifrica.

TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA URINARIA A continuacin nos centraremos en el tratamiento de la incontinencia urinaria sin olvidar que el suelo pelviano se comporta como una unidad compartimental y funcional en el que distintas alteraciones pueden ir asociadas y deben ser consideradas en conjunto. Por tanto, debe tratarse los defectos tanto anatmicos como funcionales. 1) Tratamiento Conservador: El tratamiento conservador de la IU comprende la reeducacin de cientos hbitos higinicos dietticos, el control de enfermedades y tratamientos mdicos que pueden modificar la continencia y la terapia rehabilitadora. Medidas higinico dietticas: Reduccin, en lo posible, de la ingesta hdrica y redistribucin de la misma; reduccin de hbitos perjudiciales para la salud como la ingesta de tabaco, alcohol y cafena. Realizar entrenamiento miccional (vaciado regular y con intervalo de tiempo determinado de la vejiga y aumentar progresivamente dicho intervalo). Control de procesos intercurrentes que empeoran la incontinencia. Control de enfermedades que obligan a esfuerzos bruscos (bronquitis crnica,

estreimiento) as como de tratamientos que influyan en la continencia (diurticos). Tambin es necesario el control de los esfuerzos fsicos relacionados con la actividad diaria as como la mejora del trofismo de los genitales externos con tratamiento hormonal si fuera necesario.

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Tratamiento rehabilitador. se basa en reforzar la musculatura del suelo pelviano y educarla o reeducarla para responder a nuestras necesidades. Se considera el primer eslabn en el tratamiento de la IU leve as como tratamiento adyuvante de grados mayores. Dentro de las tcnicas de rehabilitacin las podemos clasificar en: Rehabilitacin de los msculos del suelo plvico. Ejercicios de Kege: Los objetivos de la reeducacin perineal son: prevenir y corregir los trastornos de la esttica pelviana, aumentar la potencia del tono muscular, reeducar la automatizacin del cierre del suelo pelviano, educacin en los esfuerzos fsicos y equilibrio de la esttica lumbo-abdomino-plvica. Ejercicios de Kegel: Se basan en la realizacin de contracciones voluntarias regulares de la musculatura del suelo plvico sin contraer otros grupos musculares. Se ha de tener en cuenta que existen dos tipos de fibras musculares tnicas y fsicas por lo que los ejercicios deben combinar contracciones de distinta duracin e intensidad. Estos ejercicios estn contraindicados en caso de alteraciones obstructivas, urgencia por vejiga neurgena. Requieren cierto

aprendizaje y un alto grado de motivacin por parte de la paciente. Son eficaces en un 53% y 60% de los casos. Tcnicas de biofeedback. En este tipo de tcnicas se realizan ejercicios musculares con la comprobacin por parte la paciente de su efectividad, lo que refuerza de forma positiva el esfuerzo realizado. Existen distintos dispositivos que realizan ste refuerzo midiendo la contraccin como el perinemetro (manmetro que se introduce en vagina) los conos vaginales (con peso que aumenta progresivamente y que hay que mantener en vagina ). En casos de musculatura del suelo plvico muy deteriorada se puede recurrir a la electroestimulacin de los msculos perineales. Todos estos procedimientos tienen una eficacia limitada determinada principalmente por la alta tasas de abandonos del tratamiento.

2) TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA INCONTINENCIA URINARIA.

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Desde un punto de vista didctico se expone el tratamiento farmacolgico en funcin del tipo de IU por lo que un diagnstico correcto del tipo de IU es absolutamente imprescindible. No existe un frmaco ideal para el tratamiento de la IU ya que todos poseen una alta frecuencia de efectos secundarios (ya que no son frmacos que acten selectivamente en uretra y vejiga) lo cual obliga frecuentemente a abandonar el tratamiento. El tratamiento farmacolgico de la IU va encaminado bsicamente a lograr un correcto llenado vesical, un correcto cierre uretral en el llenado y un vaciado vesical completo en cuadros obstructivos.

A. IU De Urgencia Y Urgencia Miccional I.- Anticolinergicos: Disminuyen la contraccin del detrusor facilitando el llenado vesical. II.- Relajantes musculares. Relajan el detrusor III.- Otros (en fase experimental) Diltiazem, Flurbiprofeno, Baclofeno. Frmacos anticolinrgicos Inhiben la accin de la acetilcolina que es el mediador usado por el sistema parasimptico con lo que impiden la contraccin involuntaria del msculo detrusor de la vejiga facilitando el llenado vesical. Sus indicaciones principales son la IU de urgencia, la urgencia miccional sin incontinencia y la hiperreflexia del detrusor (lesiones del SNC). Los efectos secundarios ms frecuentes de estos frmacos son la sequedad de boca, visin borrosa, taquicardia y el estreimiento que pueden ser mitigados parcialmente con medidas como lgrimas artificiales, laxantes... Las contraindicaciones principales son el glaucoma de ngulo cerrado, la bronquitis crnica, la cistitis, atona intestinal y la miastenia gravis. Todos requieren 4-5 semanas para empezar a hacer efecto. La duracin del tratamiento es indefinida. Los principales son: 1.1.1. Clorhidrato de Oxibutinina: (Ditropan, Dresplan): Es uno de los frmacos ms veteranos para el tratamiento de la IUU,

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inicialmente se administra 2.5 mg /12 horas. En el 50 % de los casos aparecen efectos secundarios que motivan una alta tasa de abandonos. 1.1.2. Cloruro de trospio (Uraplex): Este frmaco no atraviesa la barrera hematoenceflica por lo que sus efectos secundarios son menores. Se administra a 20 mg / 12h. 1.1.3. Clorhidrato de tolterodina (Detrusitol, Detrusitol neo): Se trata del anticolinrgico con mayor selectividad sobre la vejiga. Bloque selectivamente los receptores muscarnicos M2. Tiene pocos y leves efecto secundarios (9 %). La dosis iniciales 2 mg /12 horas. La mejora de la incontinencia tarda 4 o 5 semanas en hacerse patente. La formulacin Detrusitol NEO permite espaciar las tomas 4 mg /24 horas. Se estima una eficacia en alrededor del 70 % de los casos) 1.1.4. Solifenacina (Vesicare ): Se trata de un anticolinrgico muy selectivo para los receptores M3 vesicales. Se administra a dosis de 5 o 10 mg /24 horas. Los estudios realizados aparentemente encuentran una eficacia y tolerabilidad algo superiores a la tolterodina (no siempre significativos).

2. IU De esfuerzo 2.1. El tratamiento de la IUE es principalmente quirrgico, los frmacos clsicamente utilizados presentaban una escasa eficacia y muchos efectos secundarios. En la actualidad no hay ningn medicamento autorizado en todo el mundo para el tratamiento de la IUE. 1. Alfa adrenrgicos (Efedrina, Pseudo efedrina...) Estos frmacos aumentan la contraccin del msculo liso de la uretra y la actividad del cuello vesical por lo que se oponen al vaciado vesical. 2. Otros : Se cree que la THS aumenta la presin de cierre uretral, eleva el umbral sensitivo de la vejiga, mejorando la continencia. Se

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ha intentado otros tratamientos con Agonistas B, ADP tricclicos con resultados irregulares,. 3. ISRS- Duloxetina. Es un antidepresivo que al inhibir selectivamente la recaptacin de NA y Serotonina, stos frmacos suprimen la actividad parasimptica aumentando la actividad simptica y somtica en la vejiga (ncleo de Onuf). Como resultado de esta accin aumenta la fuerza de las contracciones del esfnter de la uretra disminuyendo as la IUE. Se ha comprobado una eficacia en la reduccin de los distintos parmetros miccionales cercana al 50 %. Con pocos efectos adversos. Su principal indicacin sera el tratamiento de la IUE en mujeres que no desean o no son buenas candidatas a ciruga. La FDA y el Comit de especialidades farmacuticas de la UE estn prximas a aprobar el uso de ste frmaco en la IUE. 2.2. Tratamiento Quirrgico De La IUE. Como ya se ha expuesto el tratamiento de la IUE es eminentemente quirrgico, reservndose el tratamiento mdico slo para aquellos casos en que la ciruga est contraindicada. Existen ms de cien tcnicas quirrgicas descritas para el tratamiento de la IUE lo cual refleja que no existe una tcnica universal que resuelva todas las situaciones posibles. La tcnica quirrgica de eleccin en una paciente con IUE depende diversos factores a tener en cuenta: Los parmetros anatmicos, principalmente la existencia de patologa concomitante. Es importante considerar que la

incontinencia urinaria se puede asociar con otra patologa ginecolgica, especialmente prolapso genital, pero tambin cistoceles, rectoceles, desgarros etc., que obligarn a hacer un tratamiento completo o integral de toda la patologa del suelo pelviano, por va vaginal. A su vez, la existencia de patologa abdominal como tumores ovricos, miomas, condicionan otro tipo

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de patologa y ciruga de abordaje abdominal que nos puede inclinar hacia otro tipo de intervencin para corregir la IUE. La experiencia del cirujano: Siempre existen Centros donde se ha desarrollado una determinada tcnica con la que se obtienen excelentes resultados y es la tcnica de eleccin aunque sea ms complicada que otra con los mismos resultados. La aparicin de complicaciones: La morbilidad de una tcnica es una de las causas ms importantes a la hora de elegir una u otra intervencin. De hecho, en todos los estudios comparativos, este es uno de los factores con mayor influencia. Conceptos de gestin, como coste-beneficio, das de estancia, reintervenciones, etc., se estn estudiando cada vez ms El factor ms importante para determinar cual ser la intervencin estndar, es la tasa de curaciones a largo plazo. En los ltimos aos han surgido sin cesar nuevos tratamientos quirrgicos para la IUE femenina, que estn siendo comparados con el tratamiento que ha sido considerado como patrn oro, que es la colposuspensin de Burch. Cuando se comparan diversas tcnicas quirrgicas entre si se busca principalmente que se produzca una curacin de la patologa tratada, pero tambin es importante que esta curacin sea duradera, a largo plazo (con al menos cinco aos de seguimiento). Esto es lo que ha hecho que algunas tcnicas que gozaron de mucha popularidad en el pasado se estn abandonando, porque han demostrado una elevada tasa de recidivas a partir del tercer ao, como ocurra con la suspensin con agujas, que al utilizar suturas para la elevacin del cuello vesical, aparecan fracasos precoces al fracasar las suturas. Tambin es importante considerar que los mejores resultados se obtienen en la primera intervencin, disminuyendo las posibilidades de curacin

proporcionalmente al nmero de intervenciones previas practicadas a la paciente, por lo que nunca se debe elegir una primera intervencin solo por su facilidad de uso.

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Los factores que pueden contribuir al fracaso de una operacin son, adems de una indicacin errnea y defectos en la tcnica, la eleccin de material inadecuado, la aparicin de enfermedades de novo tras la ciruga como la inestabilidad del detrusor, la obstruccin posquirrgica y unos factores que hay que tener muy presentes cuando se hagan las indicaciones de ciruga como son la obesidad, la tos crnica, el abuso del tabaco, la falta de tratamiento hormonal sustitutivo y sobre todo la mala calidad de los tejidos de la paciente. Los objetivos principales del tratamiento quirrgico de la IUE son: Estabilizar la uretra en los casos de hipermovilidad uretral Conseguir una adecuada coaptacin de las paredes en los casos de disfuncin uretral intrnseca. Existen varias vas de abordaje como son la vaginal, abdominal o combinada. PRINCIPALES TCNICAS Colposuspensin Retropubiana ( Burch): Se considera e patrn oro en el tratamiento de la IUE. Tiene una tasa de curacin de alrededor del 90%. Fue diseada por Marshall-Marchetti-Krantz y modificada por Burch. Consiste en la colposuspensin de la fascia endoplvica aproximadamente a 2 cm del trayecto uretral anclando los puntos de material no reabsorvible bilateralmente al ligamento de Cooper. Banda suburetral libre de tensin: Esta tcnica se ha convertido en la actualidad en la ms utilizada debido a la facilidad de uso y adems porque puede aplicarse en rgimen de ciruga ambulatoria con anestesia local o regional y precisa nicamente de una pequea incisin de unos 2 cm. en la cara anterior de la vagina, en el tercio medio de la uretra. La tcnica se basa en la colocacin de una banda de material irreabsorvible (prolene monofilamento), sin tensin en la zona suburetral (tericamente en la zona de mxima presin uretral), colocada a travs de la incisin vaginal; rodeando la uretra en su cara vaginal. Mediante un insertor (agujas) se permite el paso desde la incisin vaginal, a travs del espacio retrosinfisario, hasta la pared abdominal, donde queda la cinta emplazada sin necesidad de fijacin. Esta tcnica que fue preconizada por Ulmsten como TVT (tension-free
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vaginal tape), obtiene resultado a largo plazo similares a los de la colposuspensin. En la actualidad se han comercializado tcnicas similares, con materiales de polipropileno (prolene multifilamento) como el tunelizador IVS (intravaginal slingplasty), o la tcnica que permite el abordaje suprapbico en lugar de vaginal (SPARC), o a travs del agujero obturador. El denominador comn de todos estos dispositivos es el concepto de soporte sin tensin de la uretra media. Con esto se intenta estabilizar la uretra, teniendo en cuenta que la cinta se sita en la zona de mxima presin uretral y que este material induce unos cambios en las propiedades del colgeno del tejido conectivo, que desencadenan un incremento en la funcin de soporte alrededor del tejido sinttico. Cabestrillo: Esta tcnica no debe confundirse con la anterior, ya que al hablar de cabestrillos nos referimos al clsico sling o banda que se fija en la unin uretro-vesical (cuello vesical). Esta tcnica precisa de abordaje doble va: abdominal (retropbica) y vaginal. En el momento actual se considera una tcnica para las recurrencias de las intervenciones anteriores, siendo una intervencin ms compleja y

con mayor morbilidad que las anteriores. Existe una prtesis que permite la regulacin de la tensin del cabestrillo en el postoperatorio. Los resultados de esta modalidad de tratamiento (cabestrillo) son tambin muy buenos a largo plazo. Inycciones uretrales. Consiste en la inyeccin periuretral o transuretral de diversas sustancias expansoras (grasa antloga, colgeno bovino, macroplastique, carbn piroltico, etc.), colocadas en el cuello vesical, con la finalidad de cerrarlo para que no produzca escape de orina con el esfuerzo, pero permita a su vez la miccin voluntaria. Se aplica con anestesia local y no precisa hospitalizacin. Los resultados son muy variables y su principal problema es que disminuye la eficacia con el paso del tiempo, siendo necesaria la reinyeccin. Sin embargo, esta tcnica se ha popularizado por la facilidad de uso, estando indicada en pacientes con contraindicacin de ciruga, y con disfuncin uretral intrnseca.

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Indicacin de las diferentes tcnicas. Para hablar de indicacin de las distintas tcnicas quirrgicas es preciso que exista evidencia cientfica de que los resultados son adecuados a largo plazo. En caso afirmativo se elegir la que resulte ms fcil de aplicar, con menor morbilidad y menor coste. Segn la evidencia cientfica disponible actualmente (niveles 2, 3), la colposuspensin retropbica y la banda libre de tensin se consideran adecuadas para el tratamiento de la incontinencia urinaria por hipermovilidad uretral (grado de recomendacin B). Existe evidencia de nivel 1 que permite afirmar que los resultados de la

colposuspensin retropbica por va laparotmica (Burch) y los de la banda libre de tensin (TVT) son similares, por lo que pueden utilizarse de forma indistinta para la correccin y estabilizacin de la hipermovilidad uretral (grado de recomendacin A). Existe evidencia de niveles 3 y 4 que permiten afirmar que las tcnicas combinadas de cabestrillo (sling), son adecuadas para el tratamiento de la incontinencia de la disfuncin uretral intrnseca (grado de recomendacin C). Tambin se ha demostrado como adecuada para el tratamiento de la hipermovilidad, aunque el grado de dificultad le resta operatividad. Tambin hay evidencia cientfica demostrada (nivel 3 y 4) con los inyectables parauretrales para el tratamiento de la DUI (grado C). Por ltimo es importante resear que las tcnicas empleadas con asiduidad como la colporrafia tipo plicatura de Kelly y las de agujas tipo Raz y Stamey, no se recomienda su uso, pues existe evidencia de nivel 1 que permite afirmar que los resultados son significativamente inferiores a los de la colposuspensin retropbica (grado de recomendacin A). Por lo tanto, aquellas deben ser abandonadas. Si analizamos el objetivo principal de la ciruga en la IUE es el de estabilizar la uretra cuando exista hipermovilidad uretral, mientras que si lo que predomina

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es la disfuncin esfinteriana (disfuncin uretral intrnseca), el objetivo es la coaptacin de las paredes uretrales. Por lo tanto, cabra esperar a la vista de lo expuesto anteriormente, que en el primer caso, la paciente se beneficiara con una colposuspensin o con una banda libre de tensin. En el segundo supuesto, contaramos con los cabestrillos, la inyeccin parauretral e incluso con el esfnter artificial. En el frecuente caso de que se asocie la hipermovilidad con un determinado grado de disfuncin uretral (presiones uretrales bajas), las tcnicas de bandas y cabestrillo obtienen buenos resultados. As pues, se puede establecer un protocolo de actuacin teniendo en cuenta los resultados despus de amplios estudios. 1. La tcnica de eleccin cuando exista solo incontinencia urinaria, seria la banda libre de tensin, porque obtiene buenos resultados a largo plazo, porque es fcil de aplicar, siendo posible el alta precoz, con escasa morbilidad y un coste-beneficio inferior a otras tcnicas (Quievy, 2001). 2. De la misma forma, esta sera la tcnica a elegir en caso de incontinencia urinaria asociada a patologa del suelo pelviano, sobre todo prolapso uterino y cisto-rectoceles. 3. En caso de que se asocie patologa ginecolgica que precise de ciruga pelviana como miomas, tumores de ovario, etc., la tcnica de eleccin seria la colposuspensin retropbica tipo Burch. 4. La tcnica combinada de cabestrillo (fascia lata), por su mayor complejidad se reserva para aquellos casos en que han fracasado los procedimientos anteriores (recidivas de incontinencias) o pacientes con importantes disfunciones uretrales intrnsecas, con uretra fija. 5. Las tcnicas que se denominan ocupantes de espacio, tipo inyeccin periuretral se suelen reservar para aquellas pacientes con importante deficiencia esfinteriana intrnseca (DUI) con uretras muy rgidas, sobre todo en pacientes de edad y con

contraindicacin para ciruga mayor.

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En cualquier caso, aunque este sera un protocolo vlido, que en nuestro medio es asumido por diversas Unidades de SP, cualquiera de las tres primeras tcnicas puede como eleccin, ser empleada de
Hipermovilidad uretral + Prolapso Hipermovilidad uretral + Ciruga Abdominal IUE muy recidivante o DUI DUI en casos de ciruga no recomendada Ciruga prolapso + TOT Resumen de conducta ante distintos tipos IUE Causa de IUE Hipermovilidad uretral Conducta TVT o TOT

mtodo

dependiendo

BURCH Cabestrillo (Sling) Inyecciones parauretrales.

de la experiencia que se tenga en cada

Centro.

CONCLUSIONES La incontinencia urinaria en sus distintas formas es un problema prevalente en la poblacin (alrededor de un 20 %) que ocasiona una distorsin emocional y social grave en las pacientes. El nico factor de riesgo claramente identificado es la edad siendo su mxima importancia tras la menopausia. Hay principalmente 2 tipos de IU la IU de esfuerzo ( la mayora por hipermovilidad uretral) y la IU de Urgencia. Es de vital importancia, puesto que el tipo de tratamiento y la eficacia del mismo vara, un correcto diagnstico del tipo de IU que se sustentar principalmente en una buena valoracin y exploracin clnica de la paciente as como en el estudio urodinmico. En la IU de Urgencia el tratamiento mdico ha demostrado buenos resultados y nuevos frmacos como la solifenacina parecen tener menos reacciones adversas. El tratamiento de la IU de Esfuerzo es eminentemente quirrgico. El desarrollo y de las bandas libres de tensin en sus diversas modalidades (TVT y TOT) ha supuesto una revolucin por su eficacia, seguridad y facilidad de aplicacin aunque todava no se dispone de resultados a largo plazo. El tratamiento con Duloxetina se perfila como una alternativa en pacientes que no son subsidiarias o rechazan el tratamiento quirrgico.

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BIBLIOGRAFA 1- Actualizacin del documento de consenso sobre incontinencia urinaria en la mujer. Grupo de estudio del Suelo Pelviano. 2005. SEGO. 2- Escribano G, Hernndez C, Subir D y cols. Incontinencia de esfuerzo femenina. Correccin quirrgica con tcnicas de cabestrillo pubovaginal. Archivos Espaoles de Urologa.55, 9:1093-05, 2002 3- Espua M, Puig M. Bases de Uroginecologa. En: Cabero L. Editor. Tratado de ginecologa, obstetricia y medicina de la rproduccin. Madrid: Editorial mdica panamericana. 2003. 4- Espua M, Salinas J. Tratado de uroginecologa e incontinencia urinaria. Barcelona: Ars mdica. 2004. 5- Fortuny A, Cabero L, Dexeus S, Lailla V. Incontinencia urinaria de esfuerzo y patologa del suelo plvico en la mujer. Extraordinario n 3. Progresos de Obstetricia y ginecologa.2005; 48 supl3. 6- Glazener, CM, Cooper K. Anterior vaginal repair for urinary incontinence in women. (Cochrane Review). Cochrane Lybrary, Issue 1, Oxford: Update software, 2001 7.- Iglesias,X: Tratamiento quirrgico de la incontinencia urinaria de esfuerzo. Progresos de Obstetricia y Ginecologa. Sup 1.Vol 45:58-62, 2002 8- Roe B, Williams K, Palmer M. Bladder training for urinary incontinence in adults (Cochrane Review). Cochrane Lybrary, Issue 1, Oxford: Update software, 2001 9- Vanrell JA, Cassado J, Espua M. Suelo pelviano e IUE. En: Vanrell JA, Cabero A, Balasch J. XI curso intensivo de formacin continua. Madrid: Ergon S.A.,2004. 10- Wein A. Chancellor M. Tratamiento del Sndrome de vejiga hiperactiva. Acta del 99 Congreso de la AUA. San Francisco. Mayo 2004. 11- Zinner R, Koke S,Viktrup L. Tratamiento farmacolgico de la Incontinencia urinaria de esfuerzo. Drugs 2004; 64 (14):1503-1516.

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