Protocolo Muerte Cerebral en Neonatos PDF

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PROTOCOLO DE MANEJO MUERTE CEREBRAL EN NEONATOS
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OBJETIVO ALCANCE Realizar un diagnstico y manejo apropiado Pacientes recin nacidos a trmino y pretrmino de Muerte Cerebral en los pacientes en Unidades de Cuidados Intensivos, Intermedios neonatales que se sospeche sta patologa. y Bsicos. POBLACIN OBJETO Todos los pacientes recin Mdicos, Enfermeras, nacidos a trmino y pretrmino No aplica auxiliares de enfermera, que ingresan a la Unidad de terapeutas y nutricionistas. Cuidado Intensivo. METODOLOGA Y NIVELES DE EVIDENCIA La Metodologa Basada En Evidencia (MBE) es una metodologa basada en la utilizacin e integracin que hacen los clnicos, a travs de la experiencia y la prctica (evidencia). A partir de una investigacin sistemtica como lo es la bsqueda de artculos, revisin de temas, consenso de expertos, etc. Por lo tanto todas las preguntas son susceptibles a una respuesta basndose en las mejores evidencias presentes en la literatura mundial a las cuales se les debe analizar para conocer la validacin y aplicacin de la pregunta en cuestin. Cada recomendacin es categorizada con base en los datos cientficos existentes, racionamiento terico, aplicabilidad e impacto econmico. El sistema de clasificacin recomendado en sta gua es el del Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM) de Oxford, en la que se tienen en cuenta no slo las intervenciones teraputicas y preventivas , sino tambin las ligadas al diagnstico, el pronstico, los factores de riesgo y la evaluacin econmica. Nivel de Evidencia y Tipo de Estudio (CEBM) Ia Revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorizados, con homogeneidad. Ib Ensayo clnico aleatorizado con intervalo de confianza estrecho. Ic Prctica clnica (todos o ninguno). Todos los pacientes mueren antes de que un determinado tratamiento est disponible, y con l algunos pacientes sobreviven, o bien cuando algunos pacientes moran antes de su disponibilidad, y con l no muere ninguno. IIa Revisin sistemtica de estudios de cohortes, con homogeneidad. IIb Estudio de cohortes o ensayo clnico aleatorizado de baja calidad. IIc Estudios de cohortes de pacientes con el mismo diagnstico descriptivo. III a Revisin sistemtica de estudios de casos y controles, con homogeneidad. III b Estudio de casos y controles. IV Serie de casos o estudios de cohortes y de casos y controles de baja calidad V Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita, o basados en la fisiopatologa. CODIGO CIE 10 USUARIOS DE LA GUA
Elabor: Dra. Ana Luca Torres Cargo: Neonatloga Clnica Somer
Aprob: Dra. Ana Mara Gonzlez Cargo: Directora Mdica
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Grado de recomendacin Significado A Extremadamente recomendable. B Recomendacin favorable. C Recomendacin favorable pero no concluyente. D Ni se recomienda ni se desaprueba I. GENERALIDADES Y DEFINICIN
La muerte cerebral es la cesacin irreversible de todas las funciones del cerebro incluyendo las del tallo cerebral. sta ocurre cuando el rgano pierde irreversiblemente su capacidad para mantener y regular las funciones vegetativas y de conciencia mediando los centros del tallo cerebral. La determinacin de muerte cerebral no ha sido fcil. A travs de los tiempos se ha tratado de estandarizar su diagnstico. En 1968 el grupo de Harvard present un trabajo con unos criterios muy definidos para determinar si un paciente tena o no muerte cerebral. Muchos estudios posteriores han intentado resolver el problema y han definido algunos criterios: Criterios de Harvard (1968), Criterios de Minnesota (1971), criterios suecos (1972), criterios japoneses (1973), criterios britnicos (1976), criterios del estudio colaborativo (NINDS) en 1977, criterios de la Presidents Comisin for the Study of ethical problems in medicine and biomedical and behavioral research. (1981). Independientemente de las diferencias de los estudios, casi todos coinciden en la importancia de unos criterios clnicos y la utilizacin de pruebas confirmatorias cuando existe alguna duda. Se utilizaron como criterios de Bsqueda las siguientes palabras (muerte cerebral, brain death, diagnosis of brain death), bajo el criterio de Clinical Review, clinical practice y guideline. Se encontraron ms de 140 artculos con las palabras seleccionadas, pero muy pocos artculos establecan guas o normas para el diagnstico de la muerte cerebral. Ninguno de los estudios encontrados haca referencia al nivel de evidencia, por lo que en esta gua no se relaciona el poder de la recomendacin. Debido al auge de los transplante de rganos provenientes de cadveres, la importancia de un correcto diagnstico de la muerte cerebral ha tomado importancia en los ltimos aos. Para hacer el diagnstico, el clnico se apoya en criterios clnicos y pruebas confirmatorias de muerte cerebral. Criterios clnicos : 1. Ausencia de funcin del cerebro y tallo cerebral (coma sin respuesta a estmulos). 2. Etiologa irreversible bien definida. 3. Ausencia persistente de toda funcin cerebral despus de la observacin y/o tratamiento. 4. Se deben excluir: hipotermia, intoxicacin por drogas, encefalopata metablica y shock.
Elabor: Dra. Ana Luca Torres Cargo: Neonatloga Clnica Somer Aprob: Dra. Ana Mara Gonzlez Cargo: Directora Mdica
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Test clnicos de muerte cerebral: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Ninguna respuesta cerebral. Ninguna actividad motora espontnea. Ausencia de reflejos pupilar, corneal. culos ceflicos y culo-vestibulares. Ausencia de reflejo de la tos con succin traqueal profunda. Ninguna respuesta cardiaca con la administracin de atropina intravenosa. Ninguna esfuerzo respiratorio con el test de apnea (PaCO2 > 60 mmhg ).
II. Test confirmatorios de muerte cerebral Dependientes de la funcin neuronal: 1. Examen clnico 2. Monitorizacin de la funcin cerebral con EEG 3. Potenciales evocados 4. Correlacin bioqumica. Dependientes del flujo sanguneo cerebral: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Angiografa con medio de contraste. Angiografa con radioistopos. Ultrasonografa. Angiografa con substraccin digital Tomografa computarizada. Presin intracraneana. Eco-encefalografa. Flujo sanguneo de la arteria oftlmica
En condiciones ideales, la evaluacin debe ser realizada por especialista en neurologa, y/o anestesilogo en dos oportunidades y con 6 horas de diferencia. Los test confirmatorios son opcionales y no necesarios para la declaratoria de muerte cerebral. Cada evaluacin clnica debe ser explcita clara y debe quedar en la historia clnica respaldada con firma y sello del evaluador. III. EVALUACION Y DIAGNOSTICO Definicin: Muerte cerebral se define como la prdida de la funcin cerebral y del tallo. No hay estmulo respiratorio, por lo tanto no existe respiracin espontnea a pesar de hipercapnia o hipoxemia. No existe respuesta cerebral ante el estmulo, aunque pueden persistir los reflejos espinales. La muerte del cerebro ocurre cuando el rgano pierde irreversiblemente su capacidad para
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mantener y regular las funciones vegetativas y de conciencia.
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Etiopatogenia: Entre la aparicin de la isquemia y la muerte neuronal se desarrolla una cascada reacciones qumicas en las clulas nerviosas que parecen ser las responsables de la muerte neuronal. No hay aspecto del metabolismo neuronal que est libre del efecto de la isquemia, si bien los factores neuroqumicos determinantes del dao neuronal irreversible no se conocen totalmente. El fallo en la produccin energtica, la acidosis lctica, el aumento del calcio citoslico, el exceso de radicales libres y el acmulo extracelular de neurotransmisores, con la consecuente activacin de receptores y estimulacin neuronal en circunstancias de fallo de aporte de oxgeno y glucosa, parecen ser pasos importantes en los procesos que conducen a la muerte neuronal. Estos mecanismos conduciran a un dao secundario de la microcirculacin cerebral, por edema y lesin endotelial, formacin de agregados celulares intravasculares y alteraciones de la permeabilidad y reactividad vascular, ocasionando el fenmeno de "no reflujo", cerrando el crculo y perpetuando el proceso. Existen varios mecanismos que contribuyen a que el cerebro pierda su capacidad de homeostasis. La disminucin en el flujo de perfusin cerebral, el dao celular mediado por la acidosis (con la utilizacin del ATP de reserva y aumento del acido lctico y del CO2), el dao celular mediado por el calcio (que libera enzimas proteolticos y lipolticas , la activacin de la fosfolpasa y el acido araquidnico que origina tromboxano A2 y leucotrienos), el dao celular mediado por radicales libres (que a su vez producen la peroxidacin de los lpidos de las membranas y alteraciones en la actividad mitocondrial), el papel de los neurotrasmisores (la noradrenalina, serotonina y en especial el glutamato) Las lesiones histopatolgicas siguen a las alteraciones neuroqumicas y algunos de los cambios histolgicos slo pueden observarse despus de la aparicin de alteraciones neuronales irreversibles. Las neuronas piramidales de las reas CA1, CA3 y CA4 del hipocampo, las pequeas y medianas neuronas del estriado, las clulas de Purkinje del cerebelo y las neuronas de la capa 3, 5 y 6 de la corteza, son las que presentan una mayor vulnerabilidad. Factores de riesgo y predisposicin: No existe un factor de riesgo especfico para la muerte cerebral. Cualquier persona con enfermedad crtica o traumatismo que pueda comprometer su vida corre el riesgo de presentar una muerte cerebral. Diagnstico: Clnico: El diagnstico de muerte cerebral requiere la implementacin de medidas de correccin de la alteracin sistmica y la abolicin de factores de confusin que podran mimetizar tal estado. Por
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esta razn no se podr realizar diagnstico de muerte cerebral bajo tales circunstancias. Exclusin de diagnstico de Muerte cerebral Prerrequisitos antes de considerar un paciente en muerte cerebral: Paciente inestable hemodinmicamente, con presin arterial sistlica por debajo de 90 mmHg. Paciente con trastornos de perfusin persistentes demostrado por parmetros gasimtricos, con hiperlactatemia, acidosis metablica o hipercapnia. Pacientes con trastornos hidroelectrolticos, especialmente del sodio. Pacientes con temperatura corporal menor de 32 grados centgrados. Pacientes con intoxicaciones por depresores del sistema nervioso central o en quien se este utilizando sedantes como Midazolam o pentotal. En este ltimo caso, el diagnstico de muerte cerebral solo se puede determinar hasta despus de 48 horas de suspendido el medicamento, o en general hasta despus de 4 vidas medias de suspensin del medicamento que pueda estar alterando la conciencia. Confirmacin de diagnstico de Muerte Cerebral: El diagnstico se establece por evidencia clnica o por neuroimagen de una catstrofe en sistema nervioso central que sea compatible con el diagnstico de muerte cerebral. El establecimiento del diagnstico de muerte cerebral comprende tres pasos generales, a saber: Establecer la ausencia de respuesta del paciente ante cualquier tipo de estmulos. Establecer la ausencia de reflejos de tallo. La realizacin de un test de apnea positivo.
Primer paso: Ausencia de respuesta: El mdico especialista ser quien determine la ausencia de respuesta motora de cualquier tipo ante estmulos visuales, sonoros y de dolor, estableciendo como necesario un Glasgow de 3/15 para considerar la posibilidad de muerte cerebral. BAJO NINGUNA CIRCUNSTANCIA SE CONSIDERARA EL GLASGOW DE 3/15 COMO UNICO CRITERIO DE MUERTE CEREBRAL NI COMO INDICADOR DEFINITIVO DE LESION NEUROLOGICA IRREVERSIBLE. Existen pacientes en los que las alteraciones hemodinmicas, ventilatorias y electrolticas iniciales determinan la existencia de un estado de coma, sin que ello implique un mal pronstico despus de recuperadas las condiciones clnicas descritas. Evaluacin Neurolgica:
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Se debe demostrar ausencia de la funcin cerebral y del tallo, con todos los siguientes hallazgos: Coma. Ausencia de la respuesta motora. Ausencia del reflejo pupilar. Pupilas en posicin media o dilatadas (4 9 mm). Ausencia de reflejos corneanos. Ausencia de reflejos oculoceflicos. Ausencia de reflejo oculovestibular Ausencia de reflejo nauseoso. Ausencia del reflejo de tos con la succin traqueal. Ausencia de reflejos de succin y prensin. Apnea (prueba de apnea). Evaluacin de los reflejos del tallo: Segundo paso: Reflejos de tallo: La ley colombiana considera los siguientes seis criterios para definir ausencia de tallo cerebral (ver anexo 1): Ausencia de respiracin espontnea. Pupilas persistentemente dilatadas. Ausencia de reflejos pupilares a la luz. Ausencia de reflejo corneno. Ausencia de reflejos oculovestibulares. Ausencia de reflejo nauseoso.
Ausencia de respiracin espontnea: La ausencia de movimientos respiratorios. Dilatacin pupilar: Ilumine cada ojo y observe cambios en el tamao pupilar. Cualquier cambio excluye el diagnstico. Generalmente las pupilas quedan en posicin intermedia, entre 4 a 6 mm. El mdico deber revisar las pupilas con linterna y consignar sus hallazgos en la historia clnica. Ausencia de reflejos pupilares a la luz: Se realizarn los reflejos fotomotor y consensual, mediante la aplicacin de luz con linterna. La presencia de cualquiera de los dos descarta el diagnstico de muerte cerebral. Ausencia de reflejo corneano: Se realizar con una torunda de algodn tocando el borde de la crnea en ambos ojos. El Movimiento de los prpados excluye diagnstico. Ausencia de reflejo nauseoso: Estimule la pared posterior de la faringe con un bajalenguas. Movimiento de la vula o nauseas excluye diagnstico.
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Ausencia de reflejo carinal: La mejor forma de probar este reflejo es mediante la succin traqueal con una sonda de nelaton. Si no se presenta tos, se considera el reflejo como ausente. El movimiento o la tos excluyen diagnstico. Ausencia de reflejos oculovestibulares: En un primer paso se evaluarn los ojos de mueca moviendo la cabeza del paciente de manera rpida hacia ambos lados, hacia arriba y hacia abajo, y anotando si hay movimiento de los ojos. Posteriormente se confirmar mediante la prueba calrica, administrando con una jeringa y un catter (sin aguja) agua fra en ambos tmpanos 10 c.c., de manera consecutiva, con la cabeza ligeramente hacia atrs para asegurar la llegada del estmulo a la regin timpnica. El movimiento de los ojos hacia el lado estimulado indicar que el tallo est ntegro y por lo tanto ausencia de muerte cerebral. Cualquier movimiento excluye diagnstico. Prueba de apnea Preoxigene durante 5 minutos. Desconecte el ventilador. Suministre oxgeno entre 8 12 L/min. a travs del tubo orotraqueal. Observe si hay respiraciones espontneas. Tome gases arteriales a los 10 minutos (dependiendo de la estabilidad del paciente). Si se presenta hipotensin o arritmias, reconecte al ventilador y considere otras pruebas. La prueba es positiva si la PaCO2 es > de 60 mmHg y no hay movimientos respiratorios.
PRUEBAS CONFIRMATORIAS DE MUERTE CEREBRAL Electroencefalograma: Un EEG isoelctrico se acepta como confirmacin de muerte cerebral. Sin embargo se han reportado EEG isoelctricos con recuperacin posterior en sobredosis de sedantes, despus de anoxia, hipotermia y TEC. Potenciales evocados: La prdida de los potenciales auditivos comprueba la prdida de la funcin cerebral. La hipotermia y la intoxicacin con fenitona suprimen los potenciales auditivos. La prdida de los potenciales somato sensoriales corticales tambin demuestran la ausencia de funcin cerebral. Sin embargo las lesiones de los dos hemisferios tambin conducen a una prdida total de estos. Angiografa: Demuestra la ausencia de flujo sanguneo intracraneana. Se han utilizado varia tcnicas como la angiografa con medio de contraste, con radioistopos, con substraccin digital. Recientemente se ha utilizado tambin la tomografa cerebral con emisin de positrones. Doppler transcraneano (TCD): til para determinar la ausencia de flujo sanguneo cerebral. El patrn oscilante de la velocidad de flujo y la reversin del flujo diastlico intracraneana sugieren muerte cerebral. El TCD para la confirmacin de muerte cerebral en pacientes comatosos tiene especificidad del 100 % y sensibilidad del 91.3 %
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La evaluacin debe ser realizada por mdico intensivista, anestesilogo o especialista en neurologa o neurociruga; en dos oportunidades y con seis horas de diferencia si hay disponibilidad de prueba confirmatoria que determine ausencia de flujo cerebral. Se recomienda observacin durante 12 horas si la condicin de irreversibilidad esta bien establecida, pero no hay posibilidades de prueba confirmatoria. Para dao cerebral anxico se recomienda 24 horas si no hay prueba confirmatoria. EN MENORES DE 5 AOS: El paraclnico confirmatorio es requerido. De 2 a 12 meses de edad el intervalo debe ser de 24 hs como mnimo. De 7 a 60 das de edad el intervalo debe ser de 48 hs como mnimo. En menores de 7 das el diagnstico de Muerte Cerebral no es aplicable. En sospecha o evidencia de algunas drogas que afectan la funcin neuronal, como Anticolinrgicos, Bloqueadores Neuromusculares, Ototxicos, Sedantes, Anticonvulsivantes, Antidepresivos Tricclicos, etc.; o ante la presencia de enfermedades neurolgicas como, sndrome de Guillain Barr, sndrome de Miller Fisher, Lesin Pontina, Estado Vegetativo Persistente, Ceguera, etc.; es importante tener en cuenta la limitacin que esta ofreciendo la droga, txico o enfermedad a la evaluacin clnica y proceder de acuerdo a esto (en algunos casos el diagnstico clnico de Muerte Cerebral no podr llevarse a cabo). Todo paciente con diagnstico definitivo de muerte cerebral debe ser evaluado como donante de rganos potencial y manejado como tal. En 1987 el Task Force on Brain Death in Children publica las guas para la determinacin de muerte cerebral en nios mayores de 7 das, recomendaciones aceptadas por la American Academy of Pediatrics, American Academy of Neurology, American Bar Association, American Neurology Association, Child Neurology Society y el National Institute of Neurology and Comunicative Disorders and Stroke, y utilizadas en gran parte del planeta (tabla 1). TABLA 1. Gua para la determinacin de la muerte cerebral en nios Historia Determinar la causa inmediata del coma para asegurar la ausencia de procesos tratables o reversibles (txicos, sedantes, hipnticos, agentes curarizantes, hipotermia, hipotensin y procesos tratables quirrgicamente) Examen clnico Cese de las funciones corticales manifestadas por Coma: prdida completa de la conciencia, vocalizacin y actividad voluntaria Ausencia de la funcin del tronco cerebral definida por Midriasis o pupilas intermedias que no responden al
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estmulo luminoso. Algunos frmacos pueden interferir o anular la valoracin pupilar Ausencia de movimientos oculares espontneos y de los inducidos por los exmenes oculoceflicos y calricos (oculovestibulares) Ausencia de movimientos de la musculatura bulbar incluyendo los msculos faciales y orofarngeos Ausencia de los reflejos corneal, nauseoso, tusgeno, de succin y peribucal Ausencia de movimientos respiratorios cuando se desconecta al paciente del respirador (prueba de la apnea). Esta exploracin puede realizarse nicamente cuando el paciente cumple otros criterios de muerte cerebral El paciente no debe estar hipotrmico ni hipotenso de forma significativa para su edad Debe existir hipotona muscular y falta de movimientos espontneos o inducidos, excluyendo los fenmenos medulares como la retirada refleja o las mioclonas espinales El examen debe ser compatible con muerte cerebral durante todo el perodo de observacin y de prctica de pruebas complementarias Perodo de observacin segn la edad Depende de la edad y de las pruebas complementarias Desde 7 das hasta 2 meses: dos exploraciones y dos EEG separados al menos 48 horas Desde 2 meses a 1 ao: dos exploraciones y dos EEG separados al menos por 24 horas. No es necesaria la repeticin de la exploracin y el EEG si una arteriografa radioisotpica concomitante muestra una falta de visualizacin de las arterias cerebrales Mayor de 1 ao: dos exploraciones separadas al menos 12 horas. El EEG y la angiografa son opcionales si la causa es irreversible. Cuando la causa es encefalopata hipxico-isqumica y el primer examen se realiza poco despus del perodo agudo, el perodo de observacin debe ser al menos 24 horas; ste puede reducirse si el EEG es isoelctrico o si la arteriografa isotpica concomitante no permite visualizar las arterias cerebrales Tomada de Task Force on Brain Death in Children. Pediatrics 1987; 80: 298. EEG: electroencefalograma.
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Aunque estas recomendaciones han sido aceptadas como gua por buena parte de las Unidades de Cuidados Intensivos Peditricos (UCIP) y Neonatales (UCIN), quedan interrogantes derivados de la escasa experiencia en nios pequeos y recin nacidos durante la primera semana de vida. Estas cuestiones se deben a: a) el cese de todas las funciones cerebrales/tronco cerebral son difciles de evidenciar; b) la irreversibilidad del proceso es frecuentemente difcil de establecer y requiere un perodo variable de observacin que garantice su irreversibilidad; c) el papel de la hipotensin arterial en la prdida de las funciones cerebrales es poco conocido, y d) la utilidad de las exploraciones complementarias, la actividad elctrica cerebral y el flujo sanguneo cerebral no es tan precisa como en edades posteriores de la vida. Apnea La demostracin de apnea es un criterio esencial para el diagnstico de muerte cerebral en cualquier edad de la vida. En neonatos y nios la prueba de apnea se realiza como en edades posteriores de la vida, aunque con algunas diferencias: hiperoxigenando previamente al paciente con oxgeno al 100% y desconectando el respirador el tiempo necesario para que el aumento de PaCO2 pueda estimular el centro respiratorio. Durante este perodo se evita la hipoxia mediante la administracin de oxgeno a travs de un catter introducido en el tubo endotraqueal o mediante una pieza en T. La prueba de apnea se considera positiva, compatible con muerte cerebral, cuando no aparece ningn movimiento respiratorio. Existen algunas diferencias respecto a los adultos. La duracin del perodo de apnea recomendada en adultos es de 10 minutos, mientras que en nios previamente normocpnicos pueden ser suficientes 5 minutos para alcanzar niveles de PaCO2 en torno a 60 mmHg. El incremento de PaCO2 durante estos minutos es superior en nios (4,2-5,38 mmHg/minuto) que en adultos (2,4-3,2 mmHg/min), posiblemente por la mayor tasa metablica de aqullos respecto a los adultos. La ausencia de esfuerzos respiratorios con PaCO2 >= 60 mmHg es una prueba de prdida de funcin del tronco cerebral, tanto en recin nacidos pretrmino, mayores de 32 semanas de gestacin como en lactantes y nios. La hipoxia puede entorpecer la respuesta inspiratoria a la hipoventilacin, especialmente en neonatos, por lo que es necesario asegurar una adecuada oxigenacin durante el perodo de la prueba de la apnea. Adems, la hipercapnia puede producir inestabilidad hemodinmica, bradicardia y asistolia en nios con muerte cerebral, pero no en nios sanos, en los que el efecto depresor cardiovascular es contrarrestado por el incremento del tono simptico que conduce a un aumento de la frecuencia cardaca y de la presin arterial, lo que incrementa el gasto cardaco (dependiente en los nios, bsicamente, de la frecuencia cardaca). Exploracin del tronco cerebral La exploracin del tronco cerebral en recin nacidos, especialmente en los pretrmino, precisa de una cuidadosa y paciente valoracin, que con frecuencia, en el caso de muerte cerebral, tiene
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que ser repetida por diferentes mdicos, al objeto de obtener signos inequvocos de supresin de las funciones del tronco. El reflejo corneal puede ser difcil de explorar por la presencia de gotas lubricantes, frmacos analgsicos o sedantes, maceracin de la crnea, ausencia de luz suficiente o el uso de protectores oculares para el tratamiento de la hiperbilirrubinemia. La reactividad pupilar a la luz puede ser tambin difcil de apreciar debido a la poca cantidad de pigmentacin y al pequeo tamao de las pupilas de los recin nacidos pretrmino, o a la pequeez de la hendidura palpebral. La ausencia de luz potente en el interior de la incubadora o la presencia de hemorragias retinianas, frecuentes en los primeros das de la vida de los neonatos con traumatismo del parto, dificultan tambin en estas edades, la exploracin del tronco cerebral. La exploracin de la motilidad ocular en los nios pequeos intubados necesita de dos personas para asegurar la apertura de los prpados e impedir la extubacin traqueal accidental. Los reflejos oculoceflicos y oculovestibulares son muy importantes de obtener para conocer la funcin del tronco cerebral; este ltimo precisa de la introduccin de agua en los conductos auditivos, a veces tan pequeos, que la ausencia del reflejo requiere exploraciones repetidas para asegurar la entrada del lquido fro en el interior del conducto hasta el tmpano. Escalas cualitativas y cuantitativas para el diagnstico de muerte cerebral: La tendencia actual, en el mundo, es utilizar criterios preferentemente clnicos para el diagnstico de muerte cerebral en casos peditricos o en adultos, por lo que en el PER el Dr. Edgar Morales Landeo (MORLAN) ha desarrollado las siguientes escalas cuantitativas que renen los parmetros clnicos imprescindibles para el diagnstico de muerte cerebral, escalas que mejorarn la percepcin clnica cualitativa que an se utiliza en todos las instituciones de salud del pas, sin necesidad de aparatos o equipos sofisticados de alto costo y escasa distribucin. Diagnstico de muerte cerebral en prematuros y neonatos escala cuantitativa morlan 94: PUNTAJE 1Coma. 1 APNEA con Pa C02 mayor de 60 por 3 minutos (sin soporte ventilatorio Con 02 al 100%). 1 No respuesta pupilar a la luz - Midriasis paraltica. 1 Neurlogico : .No reflejo , seguimiento o succin. No respuesta auditiva al palmoteo. 1 Ausencia de reflejo culo enceflico. 1 No respuesta calrica (Test de Schilling). 1 Tono flcido sin movimiento espontneo o inducido, excepto movimiento reflejo de cordn espinal.
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2 No reflejo tusgeno. 1 No reflejo nauseoso. 1 Hipotermia entre 27 a 24 Celsius. 1 Test de Atropina EV: 1 mg.
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Cada minuto no se incrementa la frecuencia cardiaca, a veces existe respuesta paradojal, disminuye la FC. 12 o ms puntos significan muerte cerebral. En caso de cifra menor, sumar los puntajes obtenidos realizando los exmenes auxiliares o pruebas especiales, que valen 2 puntos cada uno. Se repite el test a las: 48 hs. en el Neonato. 72 hs. en el Prematuro. En caso de cifra menor a 12 se tiene dos opciones, la espera clnica horaria para repetir el test o la adicin de otros elementos de juicio como los EXMENES COMPLEMENTARIOS o pruebas especiales, que valen 2 puntos cada uno. Si se logra superar la cifra 12, se habr corroborado el diagnstico clnico de muerte cerebral. Diagnstico de muerte cerebral en lactantes y menores de 7 aos escala cuantitativa morlan-94 PUNTAJE 1 Coma. 1 Apnea con Pa C02 mayor de 60 por 3 minutos (sin soporte ventilatorio con 02 al 100%) 1 No respuesta pupilar a la luz - Midriasis paraltica. 1 No reflejo al besuqueo, seguimiento o succin. 1 No respuesta auditiva al palmoteo. 1 Ausencia de reflejo culo enceflico. 1 No respuesta calrica (Test de Schilling). 1 Tono flcido sin movimiento espontneo o inducido, excepto movimiento reflejo de cordn espinal. 2 No reflejo tusgeno. 1 No reflejo nauseoso.
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1 Hipotermia entre 27' a 24 Celsius.
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1 Test de Atropina EV: 1 mg. Cada minuto no se incrementa la frecuencia cardaca, a veces existe respuesta paradojal y disminuye la FC. 12 o ms puntos significan muerte cerebral. En caso de cifra menor, sumar los puntajes obtenidos realizando los exmenes auxiliares o pruebas especiales, que valen 2 puntos cada uno. Se repite el test a las: 72 Horas en el Prematuro 48 Horas en el Neonato. 24 Horas en el Escolar. En caso de cifra menor a 12 se tiene dos opciones, la espera clnica horaria para repetir el test o la adicin de otros elementos de juicio como los EXMENES COMPLEMENTARIOS o pruebas especiales, que valen 2 puntos cada uno. Si se logra superar la cifra 12, se habr corroborado el diagnstico clnico de muerte cerebral. Diagnstico diferencial: Se debe hacer diagnstico diferencial en los siguientes condiciones: Paciente inestable hemodinmicamente, hipotensin. Paciente con trastornos de perfusin persistentes. (acidosis, hiperlactatemia, acidosis metablica o hipercapnia.) Pacientes con trastornos hidroelectrolticos, especialmente del sodio. Pacientes con hipotermia (por lo general menor de 32 grados centgrados.) Pacientes con intoxicaciones por depresores del sistema nervioso central Pacientes en tratamiento con benzodiazepinas, barbitricos, opioides, anestsicos. EXMENES DE APOYO DIAGNSTICO A.- DE PATOLOGA CLNICA: No aplica B.- DE IMGENES: Ver en evaluacin diagnostica C.- DE EXMENES diagnostica ESPECIALIZADOS COMPLEMENTARIOS: Ver en evaluacin
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III. PLAN DE TRATAMIENTO O MANEJO MEDICO (EN URGENCIAS, HOSPITALIZACIN, CIRUGA, CONSULTA EXTERNA SI APLICA) No existe un tratamiento especfico en esta gua. Si el paciente es candidato a donante de rganos para transplante, se deben seguir las guas definidas para ello. IV. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA Ante la sospecha de muerte notifique inmediatamente al mdico encargado del servicio. Provea al mdico de los elementos necesarios para establecer el diagnstico de muerte cerebral (linterna, hisopos de algodn , agua, etc.) Durante todo el proceso, brinde apoyo a los familiares o acompaantes del paciente. Una vez confirmado el diagnstico de muerte cerebral del paciente, retire todos los elementos mdicos (catteres, sondas, etc., a menos que el mdico indique lo contrario) Lleve el cadver a la morgue o sala mortuoria dispuesta para tal fin Diligencie la historia clnica y los documentos que aplican segn el caso y deje constancia escrita de todo lo ocurrido con el paciente y la evolucin presentada durante el tratamiento en el servicio. Custodie permanentemente los bienes del paciente y entrguelos a los familiares o acudientes, dejando nota escrita en la historia clnica. Entregue los documentos al personal auxiliar de facturacin para continuar el trmite administrativo segn el caso. Recuerde al medico de turno, que los pacientes muertos por violencia, evento terrorista, trauma, accidentes de transito, requieren levantamiento de cadver y necropsia medico legal. En dicho caso, las pertenencias del paciente deben se entregadas a los familiares, previo consentimiento de la autoridad competente. V. PLAN DE MANEJO FARMACOLGICO, NUTRICIONAL Y TERAPIAS No aplica VI. CRITERIOS DE EGRESO, PLAN DE CUIDADOS EN CASA O RECOMENDACIONES No aplica. VII. POSIBLES COMPLICACIONES Y SU MANEJO Existen fuentes potenciales de error que deben ser tenidos en cuenta cuando se hace el dictamen de muerte cerebral: Pupilas fija y no reactivas: Utilizacin de anticolinrgicos, bloqueadores neuromusculares, enfermedades previas. Ausencia de reflejos oculovestibulares: utilizacin de agentes ototoxicos, supresores
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vestibulares, o enfermedades previas. Ausencia de movimientos espontneos: provocada por apnea post-ventilacin, bloqueadores neuromusculares Ausencia de actividad motora: Agentes bloqueadores neuromusculares, sedantes, enfermedades previas. VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAAREFERENCIA DEL PACIENTE NO APLICA. IX. CRITERIOS DE MEDICION DE ADHERENCIA A LA GUIA La medicin de la gua se har mediante la revisin de la historia clnica de los pacientes fallecidos, en la cual deber dejarse constancia de los siguientes aspectos Ninguna respuesta cerebral. Ninguna actividad motora espontnea. Ausencia de reflejos pupilar, corneal. culos ceflicos y culo-vestibulares. Ausencia de reflejo de la tos con succin traqueal profunda. Ninguna esfuerzo respiratorio con el test de apnea ( PaCO2 > 60 mmHg) en el caso de que el paciente est intubado y bajo ventilacin mecnica Fecha y hora exacta del diagnstico de muerte cerebral Firma y nombre legible de quien hace el diagnstico. X. ANEXOS Anexo 1. Legislacin colombiana. DECRETO NUMERO 1172 DE 1989 (junio 6) Artculo 9 Es muerte cerebral el fenmeno biolgico que se produce en una persona cuando en forma irreversible se presenta en ella ausencia de las funciones del tallo enceflico, comprobada por examen clnico. Para los efectos del diagnstico de muerte cerebral previo a cualquier procedimiento destinado a la utilizacin de rganos o componentes anatmicos para fines de trasplantes u otros usos teraputicos, deber constatarse, por lo menos, la existencia de los siguientes signos: 1. Ausencia de respiracin espontnea; 2. Pupilas persistentemente dilatadas;
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3. Ausencia de reflejos pupilares a la luz; 4. Ausencia de reflejo corneano; 5. Ausencia de reflejos culo vestibulares; 6. Ausencia de reflejo farngeo.
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El diagnstico de muerte cerebral no es procedente cuando en la persona exista cualquiera de las siguientes condiciones: 1. Alteraciones txicas y metablicas reversibles; 2. Hipotermia inducida. En todo caso deber comprobarse que la muerte cerebral, diagnosticada en la forma indicada en este artculo, no tenga modificacin dentro de las seis (6) horas siguientes al primer diagnostico. Pargrafo. Cuando exista donacin previa y con posterioridad al primer diagnstico se demuestre la ausencia de flujo sanguneo en el encfalo, mediante angiografa o por cualquier otro procedimiento calificado por el Ministerio de Salud como definitivo para comprobarla, no ser necesario tener en cuenta el lapso de seis (6) horas a que se refiere el presente artculo.
Artculo 13. El diagnstico de muerte cerebral y la comprobacin posterior sobre la persistencia de los signos de la misma sealados en el artculo 9 de este Decreto, debern hacerse por dos o ms mdicos no interdependientes que no formen parte del equipo de trasplantes, uno de los cuales deber tener la condicin de especialista en ciencias neurolgicas. Las actuaciones mdicas sobre el particular sern inscritas en la historia clnica correspondiente, indicando la fecha y hora de las mismas y dejando constancia de su resultado, as como del diagnstico definitivo. Los anteriores artculos modifican el decreto 2363 de 1986 en los artculos 9 y 11, y a su ver reglamentan parcialmente el titulo IX de la ley 9 de 1979
XI.
BIBLIOGRAFA
Guidelines for the determination of death. Report of the medical consultans on the diagnosis of death to the presidents commission for the study of ethical problems in medicine and biomedical and behavioral research. JAMA 1981;246: 2184. Diagnosis of brain Death. Neurocritical Care. 1994, pg 218 234. Morenski JD, Oro JJ, Tobias JD, Singh A. Determination of death by neurological criteria. J Intensive Care Med. 2003; 18(4): 211 221.
CDIGO
UCIN.GU.014 02
VERSIN
Wijdicks, E. The clinical criteria of brain death throughout the world: why has it come to this? Can J Anesth 2006 53:6 pp 540543 James Doig, C; Young, K.; Teitelbaum, J.;Shemie, S. Brief survey: Determining brain death in Canadian intensive care units. Can J Anesth 2006 53:6 pp 609612 Ministerio de Salud. Colombia. Decreto 1172 de 1989. Diario oficial ao CXXVI. N. 38847. 7, Junio, 1989. Pag. 5. Ministerio de Salud. Colombia. Decreto 2363 de 1986 Ministerio de Salud. Colombia. Ley 09 de 1979 Millan, J. El valor de los mtodos de imagen en el diagnstico de la muerte cerebral. Tesis doctoral, Universidad Complutense de Madrid. 1984 Tao JD , Mathur Am. Using amplitude-integrated EEG in neonatal intensive care. J Perinatol. 2010 Oct;30 Suppl:S73-81. Gurit JM, Amantini A, Amodio P, Andersen KV, Butler S, et al. Consensus on the use of neurophysiological tests in the intensive care unit (ICU): electroencephalogram (EEG), evoked potentials (EP), and electroneuromyography (ENMG). Neurophysiol Clin. 2009Apr; 39 (2):71-83. Epub 2009 Apr 11. Janakiraman N. Brain death. Indian J Pediatr. 1998 Jul-Aug; 65 (4):525-7.

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Aprob: Dra. Ana Mara Gonzlez Cargo: Directora Mdica

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