MANEJO INTENSIVO DEL SANGRAMIENTO POR VRICES ESOFGICAS.

AUTORES: *Dra. Cristina Ruesca Domnguez. **Dr. Ernesto Malpica Alonso.

*Especialista 1er Grado Ciruga General. Profesor Instructor de Ciruga General. Aspirante a Investigador. **Especialista 2do Grado Medicina Intensiva. Profesor Instructor de Farmacologa.

Hospital General Docente: Julio Miguel Aristegui Villamil. Carretera Varadero Km 2. Crdenas. Matanzas, Cuba. Telfono: 045523845.

RESUMEN: Objetivos: La hemorragia digestiva alta por vrices esofgicas es la cuota de mortalidad mas elevada de todas las hemorragias del tracto digestivo. Las vrices del esfago en la gran mayora son producidas por Cirrosis Heptica, ocasionadas por hipertensin portal y su sangrado es relativamente frecuente. La llegada a la Unidad de Cuidados Intensivos Emergentes (UCIE) de un paciente con sangramiento por vrices esofgicas es regularmente un hecho dramtico, que obliga al personal de servicio a actuar con rapidez y precisin para evitar complicaciones ms graves y un inminente desenlace fatal. Ha sido nuestro objetivo conocer el manejo integral de estos pacientes crticamente enfermos y que an mantienen una elevada mortalidad. Material y mtodo: Se realiz una revisin y traduccin de temas actualizados y textos que abordan esta entidad, logrando exponer los criterios ms actuales de cada uno de los autores. Discusin: Es una urgencia mdica que compromete la vida de los pacientes afectos de ellas, la que podr ser preservada de acuerdo a la rapidez y seguridad con que se acte. Muchos investigadores se han dado a la tarea de desarrollar cada vez, tcnicas ms sofisticadas y complejas para resolver dichas afecciones, pero a pesar de esto continua alta la mortalidad. Conclusiones: El tratamiento en esta entidad debe efectuarse en unidades de vigilancia intensiva. La conducta teraputica persigue la reposicin de volumen, la profilaxis de las complicaciones secundarias a la hemorragia y la hemostasia de la lesin. INTRODUCCIN La hemorragia digestiva alta por vrices esofgicas es la cuota de mortalidad mas elevada de todas las hemorragias del tracto digestivo. Las vrices del esfago en la gran mayora son producidas por Cirrosis Heptica, ocasionadas por hipertensin portal, algunas veces por trombosis de las venas esplnicas. (1,2) El sangrado digestivo por vrices esofgicas en pacientes con hipertensin portal es relativamente frecuente, despus de la gastritis erosiva y lcera pptica, aunque por su magnitud se le considera la de mayor riesgo para la vida del paciente y una verdadera emergencia. La llegada a la Unidad de Cuidados Intensivos Emergentes (UCIE) de un paciente con sangramiento por vrices esofgicas es regularmente un hecho dramtico, que obliga

al personal de servicio a actuar con rapidez y precisin para evitar complicaciones ms graves y un inminente desenlace fatal. (3) La hemorragia secundaria a hipertensin portal es producida por rotura de vrices esofgicas y no es infrecuente, reportndose una mortalidad hasta de un 50% y un riesgo importante de resangramiento en el futuro. En ocasiones el mdico se siente incompetente para asumir una conducta efectiva y esto ha hecho que se ensayen diferentes teraputicas con mayor o menor xito. Las varices esofgicas son frecuentes en la cirrosis heptica; los estudios endoscpicos revelan su presencia en el 50% de los casos en el momento del diagnstico de cirrosis. Los pacientes sin varices en el examen inicial se hallan expuestos a desarrollarlas ms adelante. Entre los supervivientes al primer episodio hemorrgico, la recidiva es la regla: sta ocurre en el 72% de los casos, y en la mayora de ellos en los primeros 6 meses tras la hemorragia inicial. La mortalidad media de cada episodio de recidiva hemorrgica es del 30%. Globalmente, alrededor del 40% de los cirrticos fallecen como consecuencia directa o indirecta de la hemorragia por varices esofgicas. (4) El pronstico en estos pacientes se deteriora cuando la hemorragia cursa en forma exanguinante, persiste o recidiva, ya que esto habitualmente profundiza el compromiso de la funcin heptica. Ha sido nuestro objetivo conocer el manejo integral de estos pacientes crticamente enfermos y que an mantienen una elevada mortalidad. OBJETIVOS 1. Identificar el manejo integral de pacientes con sangramiento activo por vrices esofgicas. 2. Reconocer la posibilidad de reducir la mortalidad por esta entidad con una ptima teraputica. 3. Elaborar un plan de accin que nos permita dar solucin al problema. MATERIAL Y MTODO Se realiz la revisin y traduccin de temas actualizados y textos que abordan esta entidad, logrando exponer los criterios ms actuales de cada uno de los autores. Se hace nfasis en la realidad actual de esta complicacin en nuestro hospital.

DISCUSIN La hemorragia digestiva por vrices esofgicas es una urgencia mdica que compromete la vida de los pacientes afectos de ellas, la que podr ser preservada de acuerdo a la rapidez y seguridad con que se acte. PILARES EN LA CONDUCTA TERAPUTICA (5,6) 1. Reposicin de volumen. 2. Profilaxis de las complicaciones secundarias a la hemorragia. 3. Hemostasia de la lesin. 1. REPOSICIN DE VOLUMEN. Se emplean cristaloides y coloides en proporcin 3:1. Se busca TA sistlica superior a 90 Mm. Hg. Las soluciones de glbulos se reservan si Hto < 30% y dependiendo del compromiso hemodinmico. La recidiva del sangramiento indica continuar perfundiendo glbulos. 2. PROFILAXIS DE LAS COMPLICACIONES SECUNDARIAS A LA HEMORRAGIA. Shock Hipovolmico: Tratar esta complicacin evitando que aparezca insuficiencia renal o dao pulmonar. Encefalopata heptica en los pacientes cirrticos: Administrar lactulosa o lactitol por va oral ; eliminar la sangre contenida en el tubo digestivo aspirando contenido gstrico y enemas de limpieza y administracin de antibiticos capaces de producir una descontaminacin intestinal selectiva (norfloxacino en dosis de 400 mg/da) por va oral o a travs de la sonda nasogstrica. 3. HEMOSTASIA DE LA LESIN. FARMACOLGICO: Somatostatina. El ms conocido. Infusin de 250-500 mcg/h de 2-5 das. Vasopresina. Produce vasoconstriccin arterial esplcnica con reduccin de la hipertensin portal. Se emplea junto a la nitroglicerina evitando el dao miocrdico. Modo de empleo: 20 unidades en 150 ml de dextrosa al 5% en agua, a pasar en 30 minutos por va intravenosa, pudindose repetir cada 6 horas. (7) Reciente aparece la Terlipresina (derivado sinttico de la vasopresina con accin prolongada) con menos efectos cardiovasculares. Dosis: 2mg/4h EV hasta 5 das. Octretido y el lanretido (pptidos sintticos) inhibicin de gastrointestinal de pptidos vasodilatadores. Dosis 50-100mcg/h EV. la secrecin

TRATAMIENTO ENDOSCPICO La escleroterapia endoscpica de urgencia consiste en la inyeccin dentro de la variz o justo al lado de la misma bajo control endoscpico de diversas sustancias esclerosantes (polidocanol al 1-2%, etanolamina al 5%) que persiguen obliterar las vrices esofgicas a travs de provocar su trombosis y/o una reaccin inflamatoria a su alrededor, primero edematosa y luego fibrosa, que las deje exanges. La segunda sesin suele efectuarse una semana despus de la primera, con el objeto de prevenir la recidiva precoz. La escleroterapia parece disminuir el riesgo de nuevas hemorragias tempranas y ganar tiempo para una evaluacin completa del paciente. La ligadura endoscpica de las varices mediante bandas elsticas se ha introducido recientemente con la idea de reducir el riesgo asociado a la escleroterapia. La colocacin de bandas de goma ha ganado popularidad en el momento actual y ofrece una buena alternativa a la escleroterapia, por tener igual eficacia y estar sujeta a menor nmero de complicaciones TAPONAMIENTO ESOFGICO Fue el procedimiento hemostsico no quirrgico ms utilizado en el pasado. En la actualidad slo se usa durante unas pocas horas cuando ha fracasado el tratamiento mdico, para ganar tiempo hasta que sea posible la ciruga de urgencia. Sonda de Sengstaken-Blakemore y Sonda de Linton-Nachlas Ambos tipos de baln poseen una gran eficacia (del 70-90%) en la obtencin de la hemostasia primaria, aunque aproximadamente en la mitad de los casos se produce una recidiva tras desinsuflar el baln. TRATAMIENTO QUIRRGICO (7) Derivaciones o anastomosis portosistmicas (Shunts descompresivos). La ciruga derivativa de urgencia sera el tratamiento ideal si no fuera por la mortalidad quirrgica asociada, porque entraa un elevado ndice de encefalopata y porque empeora adems la funcin heptica al disminuir notablemente el flujo sanguneo heptico. Todo ello ha llevado a que las anastomosis portosistmicas se utilicen hoy en da mucho menos que en la dcada pasada. Los diferentes tipos de shunts pertenecen a las categoras siguientes: Anastomosis portosistmicas totales: Derivacin portosistmica percutnea intraheptica (DPPI), generalmente conocidas por la abreviatura TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt). La DPPI consiste en la creacin de una derivacin portosistmica latero-lateral total por mtodos de radiologa intervencionista. Est indicada en la hemorragia por varices esofagogstricas que no ha cesado con tratamiento mdico y endoscpico.

El procedimiento per se entraa una serie de riesgos; en ocasiones provoca complicaciones inmediatas graves (hemoperitoneo, hemobilia, rotura cardaca, lesiones vasculares). Como tal, puede ser considerada como un puente hasta que se realice un trasplante heptico.

Derivaciones portosistmicas parciales: Es cuando un shunt portosistmico latero-lateral se reduce a un dimetro de 8 mm, la presin portal se descomprime hasta 12 mm Hg y el flujo es parcialmente derivado, mantenindose cierto flujo portal hacia el hgado. Los estudios actuales sugieren que este tipo de shunt controla las hemorragias y tiene menor riesgo de producir insuficiencia heptica y encefalopata. Derivaciones portosistmicas selectivas: Descomprimen selectivamente el segmento gastroesofgico y esplnico permitiendo mantener la hipertensin portal y la perfusin del hgado cirrtico. La derivacin esplenorrenal distal (Warren) proporciona una descompresin selectiva de las vrices gastroesofgicas. Cuando otros mtodos teraputicos para vrices sangrantes fracasan, la derivacin esplenorrenal distal es una opcin lgica, toda vez que la presin del riego portal permanece prcticamente sin cambio, en tanto que la presin en el sistema venoso que conduce a las vrices esofgicas se descomprime a travs del flujo al interior de la vena renal izquierda, reducindose as la probabilidad de sangrado. Constituye la operacin de derivacin ms utilizada para el manejo de las vrices sangrantes. Procedimientos no derivativos: Este grupo de operaciones enfoca el problema de las hemorragias de las vrices por medio de la interrupcin del flujo aferente hacia stas. La ventaja de estos procedimientos es que no reducen la hipertensin portal y, por lo tanto, se mantiene la perfusin portal del hgado cirrtico. La desventaja es la inexorable recolateralizacin de las vrices a travs del estmago hasta el esfago, con el riesgo de nuevas hemorragias.

TRANSPLANTE HEPTICO. El enfoque quirrgico definitivo para la hipertensin portal y la hemorragia de las vrices es el trasplante heptico, sin embargo, la indicacin de ste es la enfermedad heptica en estadio terminal, no la hemorragia por vrices.

Generalmente se prefieren los tratamientos no operatorios para pacientes con sangramientos agudos porque ellos son alto riesgo quirrgico debido a la descompensacin de la funcin heptica. (8) Ningn mtodo es claramente superior, pero la mayora de los hospitales utilizan la ligadura o la escleroterapia como tratamiento primario de las vrices esofgicas sangrantes. En los pacientes en los que fracasa la ligadura o la escleroterapia debe considerarse un procedimiento TIPS, ciruga de derivacin o trasplante heptico. (9,10) La real cura de la hipertensin portal por cirrosis heptica es el transplante heptico. Todas las dems tcnicas tienen un efecto paliativo. PLAN DE ACCIN Hoy se hace necesario cambiar la visin mdica del paciente complicado por vrices esofgicas por hipertensin portal. A nuestro juicio debemos comenzar en el Nivel Primario de Atencin donde, una vez hecho el diagnstico se instauran una serie de medidas que logran evitar recadas o sangramientos iniciales. Estas medidas seran: interconsultas peridicas valorando elementos de descompensacin y medicamentos. En nuestro municipio con la creacin del nuevo modelo de policlnico integral comunitario hemos trazado una estrategia teraputica que implica el entrenamiento del endoscopista para la esclerosis o ligadura de la vrice diagnosticada, evitando as la gravedad del paciente por sangramiento. Cuando el enfermo llega a nuestra institucin complicado por sangramiento activo la mortalidad es muy elevada por lo que hemos considerado necesario protocolizar la conducta a seguir, de tal manera que el grupo de atencin a ellos sea integral. MATERIAL Y METODO 1. 2. 3. 4. 5. 6. Ingreso en Unidad de Atencin al Grave. Apoyo de la hemodinamia y funciones vitales. Profilaxis de las complicaciones secundarias a la hemorragia. Tratamiento medicamentoso ( vasopresina + nitroglicerina) Taponamiento esofgico (Sonda de Sengstaken-Blakemore) Ligadura o escleroterapia endoscpica.

La conducta endoscpica en la institucin hospitalaria se asume por el gastroenterlogo quien realiza la endoscopia en el momento que la hemodinamia y el estado clnico del paciente lo soporte. Se realiza la esclerosis del vaso sangrante y se contina conducta teraputica en cuidados intensivos. Como nueva estrategia de tratamiento no hay una experiencia prolongada en el tiempo, pero nuestros primeros pacientes han tenido una evolucin satisfactoria. Cinco

enfermos hemos manejado de esta manera y consideramos que dentro de un ao podamos establecer resultados estadsticos de mayor peso. Actualmente en el municipio de Crdenas el mdico de la familia junto al cirujano, gastroenterlogo y el mdico de atencin al grave, manejan a estos enfermos desde la prevencin de la recidiva hasta el tratamiento definitivo. La conducta teraputica persigue la reposicin de volumen, la profilaxis de las complicaciones secundarias a la hemorragia y la hemostasia de la lesin. La endoscopia es el mtodo de eleccin ya que puede momento del diagnstico. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Murra JA. Vrices esfago gstricas. http://www.murrasaca.com/nt16.htm. Consultado Febrero 2, 2006. Disponible en: ofrecer el tratamiento al

2. Sierra EN, Gonzlez SO, Daz A, Martnez G, Garrido LI. Trombosis de la vena esplnica. Presentacin de dos casos. Kirurgia [Seriada en lnea] 2005 (1). Disponible en:http://www.sc.ehu.es/scrwwwsr/kirurgia/20051/tRMBOSISESPLENICA.htm Consultado febrero 2, 2006 3. Regalado E. Atencin del paciente con sangramiento digestivo en el departamento de urgencias. Disponible en: http://fcmfajardo.sld.cu/jornada/conferencias/cirugia/sangra/sangra.htm. Consultado febrero 2, 2006. 4. Crespo L, Gil L, Padrn A, Rittoles A, Villa M. Morbimortalidad por sangramiento digestivo alto en la Unidad de Cuidados Intermedios Quirrgicos. Estudio en 365 pacientes. Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias. [Seriada en lnea] 2002. Disponible en: URL:http://www.bvs.sld.cu/revistas/mie/vol1_1_02/mie08102.pdf. Consultado Febrero 2, 2006. 5. Medicina Interna. Farreras Rozman [libro en CD-ROM]. 14ta ed. Espaa: Harcourt SA; 2000. 6. Gala BL. Universidad virtual de salud de Cuba [Seriada en lnea] 2002. Disponible en: http://uvirtual.sld.cu/clinica/expertos/open.php3?rid=368. Consultado Febrero 2, 2006. 7. Texto de Ciruga. [libro en CD-ROM]. Cuba; 2005. 8. Sabiston Textbook of Surgery [libro en CD-ROM]. 16th ed. New York, NY: W.B. Saunders Company; 2001.

9. El Manual Merck de diagnstico y tratamiento [libro en CD-ROM]. Espaa: Harcourt SA; 1999.

10ma. ed.

10. Hemorragia Digestiva Alta. Manual de Patologa Quirrgica. Disponible en: http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/PatolQuir/PatolQuir_019.html. Consultado Febrero 2, 2006. 11. Daz-Canel O. Tratamiento endoscpico de la urgencia en el sangramiento digestivo alto. Disponible en: http://www.ameca.cu/biblioteca/sangramiento1.htm. Consultado Febrero 2, 2006.