Premedicacin de los nios

JOANNE BAUST, M.D.

Las finalidades de premedicar a los nios son lograr ansilisis, analgesia, profilaxis de nuseas y aspiracin, disminuir las secreciones de las vas respiratorias, reducir el estrs perioperatorio y bloquear los reflejos autnomos. Tenga en cuenta la edad, el peso, los antecedentes farmacolgicos, las alergias, y el historial mdico del nio, el grado de ansiedad tanto del nio como de sus padres, y su grado de madurez. La mayora de los nios acuden sin una va i.v.; la mayor parte de la premedicacin se administra por vas alternativas. La medicacin por va oral suele tolerarse bien, pero en muchas instituciones se emplea de rutina la va rectal. Los medicamentos por va nasal se toleran peor. Las inyecciones i.m. son dolorosas, pero pueden resultar tiles en los pacientes poco colaboradores1-5. A. Los nios entre 6 meses y 6 aos de edad pueden sufrir ansiedad al separarse de sus padres o sentir miedo en relacin con la operacin (p. ej., dolor). Los nios mayores de 6 aos estn preocupados con la mutilacin y les da miedo que los duerman como a una mascota. Los adolescentes estn preocupados por su aspecto fsico y temen perder el control. La preparacin psicolgica (visita preoperatoria al hospital o induccin de la anestesia en presencia de sus padres) permite en ocasiones prescindir de un ansioltico. Los nios que ya se han sometido a una anestesia y recuerdan la experiencia pueden ser especialmente difciles de controlar y requerir una sedacin ms intensa. Puede que los pacientes con trastornos cardiopulmonares importantes no sean candidatos a sedacin. B. El midazolam suele calmar a los nios, y permite separarlos de sus padres con facilidad en cuestin de 10 a 15 minutos. Los efectos sedantes duran poco, aunque el midazolam puede ser responsable en parte de los delirios del despertar observados con sevofluorano. El diazepam tiene una duracin de accin mucho ms larga. Los barbitricos provocan hiperalgesia y pueden intensificar el dolor preoperatorio. El tiopental y el metohexital son de accin cor-

ta pero puede que no sean convenientes para ciruga ambulatoria. La ketamina proporciona sedacin y analgesia, pero da lugar a disforia y salivacin profusa. Administrada por va oral, resulta til en el nio que se resiste a la administracin nica de midazolam; administrada por va intramuscular es excelente en el paciente poco colaborador. Suele administrarse junto con midazolam y atropina. La clonidina, un agonista alfa-2, posee propiedades ansiolticas y sedantes. Da lugar a un descenso en la PA, la FC, los requisitos anestsicos, el dolor postoperatorio y la tasa de nuseas y vmitos, pero prologa la sedacin y retrasa el despertar6. Los antihistamnicos como hidroxicina, difenhidramina y clorfeniramina se pueden utilizar para sedacin en nios hiperactivos. C. Fentanilo, morfina, meperidina y sufentanilo son opiceos que se han empleado para sedacin y analgesia, pero su utilizacin est limitada por sus efectos adversos. Los caramelos de fentanilo de absorcin a travs de las mucosas pueden causar prurito, nuseas y vmitos, y depresin respiratoria. La administracin preoperatoria de analgsicos no opiceos (paracetamol, ibuprofeno, ketorolaco y dextrometorfano) puede disminuir el dolor postoperatorio. D. Los nios con antecedentes de reflujo o de estmago lleno pueden necesitar profilaxis contra la aspiracin. Los anticidos no particulados (citrato sdico) elevan el pH gstrico. Los antagonistas de los receptores de la histamina-2 (H2) (cimetidina y ranitidina) tambin elevan el pH gstrico. La metoclopramida acelera el vaciamiento gstrico, aumenta el tono del esfnter esofgico inferior (puede bloquearse con atropina), relaja el esfnter pilrico y posee propiedades antiemticas. E. Los anticolinrgicos (glicopirrolato, atropina y escopolamina) se administran para prevenir la bradicardia (secundaria a la laringoscopia y la intubacin, la manipulacin quirrgica o la succinilcolina) o para disminuir las secreciones de las vas respiratorias. Todos pueden dar lugar a taquicardia, boca seca e hipertermia.

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PREMEDICACIN DE LOS NIOS

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PREMEDICACIN PARA NIOS Valoracin clnica Edad Antecedentes mdicos Medicacin Ansiedad (paciente/padres) Dolor NPO Procedimiento programado Resultados de laboratorio y estudio (si est indicado)

Finalidades de la premedicacin

A Sedacin/ansilisis Facilita la separacin Facilita la induccin

C Analgesia perioperatoria

D Profilaxis aspiracin

E Anticolinrgicos Antisialogogo Vagoltico Sedacin

(Cont. en pg. 13)

(Cont. en pg. 13)

Consulta prehospitalaria Presencia de los padres durante la induccin

Benzodiazepinas Barbitricos Ketamina Clonidina Antihistamnicos

Opiceos AINE Paracetamol Dextrometorfano

Anticidos Antagonistas H2 Metoclopramida

Glicopirrolato Atropina Escopolamina

Va de administracin v.o./transmucosa i.m. v.r. Nasal

Elegir dosis Segn peso Segn la va

ELSEVIER. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

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PREMEDICACIN DE LOS NIOS 2. Binstock W, Rubin R, Bachman C, et al.: The effect of premedication with OTFC, with or without ondansetron, on postoperative agitation, and nausea and vomiting in pediatric ambulatory patients, Pediatr Anesth 14:759767, 2004. 3. Kain ZN, Caldwell-Andrews AA, Krivutza DM, et al.: Trends in the practice of parental presence during induction of anesthesia and the use of preoperative sedative premedication in the United States, 1995-2002: results of a follow-up national survey, Anesth Analg 98 (5):12521259, 2004. 4. Shende D, Bharti N, Kathirvel S, et al.: Combination of droperidol and ondansetron reduces PONV after pediatric strabismus surgery more than single drug therapy, Acta Anaesthesiol Scand 45: 756760, 2001. 5. Weber F, Wulf H, el Saeidi G: Premedication with nasal s-ketamine and midazolam provides good conditions for induction of anesthesia in preschool children, Can J Anaesth 50 (5):470475, 2003. 6. Yaguchi Y, Inomata S, Kihara S, et al.: The reduction in minimum alveolar concentration for tracheal extubation after clonidine premedication in children, Anesth Analg 94 (4):863866, 2002.

F. La finalidad de los antiemticos es disminuir las nuseas y vmitos postoperatorios (NVPO). Los antagonistas de la 5-HT, la metoclopramida y la dexametasona son ms eficaces cuando se usan combinados que cuando se administran por separado. G. Los nios con trastornos cardiopulmonares puede necesitar profilaxis contra la EB segn las normas de la American Heart Association. Considere la administracin de corticoides perioperatorios en los pacientes con un tratamiento de corticoides de ms de 7 das en los ltimos 6 meses. Los nios asmticos pueden beneficiarse de un tratamiento previo con salbutamol nebulizado.
BIBLIOGRAFA
1. Cote CJ, Todres ID, Ryan JF, et al.: A practice of anesthesia for infants and children, ed 3, Philadelphia, 2001, W.B. Saunders.

TABLA 1

Premedicacin peditrica
Frmaco Va de administracin v.o. Nasal v.r. i.m. v.o. v.r. v.o. v.r. v.o. Nasal v.r. i.m. v.o./v.r. i.m. v.r. i.m. v.r. v.o./i.m. v.o./v.r. v.o. v.o./i.m. v.o./i.m. v.o. i.m. Nasal v.o., transmucosal i.m. v.o. v.r. v.o. i.m./IV v.o. v.o./i.m. v.r. v.o. i.m. v.o. v.o. v.o./i.m. v.o./v.r./i.m. v.o./v.r./i.m. v.o./v.r./i.m. Nebulizado v.o. v.o. v.o./i.m./v.r. v.o./i.m. Tiempo de latencia (min) 15 510 45 60120 Dosis (mg/kg) (dosis habitual) 0,250,75 (0,5) mx. 20 0,20,3 (0,2) 0,31 (0,5) mx. 20 0,10,5 (0,2) 1 0,050,1 mx. 4 0,10,2 (0,1) 310 (6) 3 610 (6) 210 (7) 35 (3) mx. 200 25 (2) mx. 150 2035 (25) 510 (10) 2040 (30) 35 15100 (50) mx. 1 g 24 g/kg 0,51 mx. 50 mg 0,51 mx. 50 mg 0,5 0,10,3 (0,1) 0,00150,004 0,0050,015, mx. 0,015 12 (2) 3040 1015 1015 1 1 510 (10) 30 12,5 (2) 12 (1) 0,31 0,4 ml/kg 0,050,15 (0,1) 0,010,06 (0,02) min 0,1 mg, mx. 0,6 mg 0,0050,02 (0,01) 0,01 0,10,15 0,15 mx. 4 0,3 0,251 0,050,15

Sedantes/Hipnticos

Midazolam

Diacepam Lorazepam Ketamina

Pentobarbital Metohexital 10% Tiopental Secobarbital Clorhidrato Clonidina Hidroxicina Difenhidramina Clorfeniramina Morfina Sufentanilo Fentanilo Meperidina Tilenol Ibuprofeno Ketorolaco Dextrometorfano Cimetidina Ranitidina

60120 30 1015 1015 60120 90120 45120

Opiceos

Analgsicos no opiceos

Antagonistas H2

60 510 3060 15 40 60 60 30 3060 3060 60

Anticidos Estimulantes gstricos Anticolinrgicos

Famotidina Citrato sdico Metoclopramida Atropina Escopolamina Glicopirrolato Salbutamol Ondansetrn Droperidol Prometazina Dexametasona

Agonistas beta-2 Antiemticos

PREMEDICACIN DE LOS NIOS

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PREMEDICACIN PARA NIOS (Cont. de pg. 11)

F Antiemticos NVPO

G Otros

Antagonistas 5-HT Metoclopramida Dexametasona

Profilaxis EB Agonistas beta-2 Corticoides

Va de administracin v.o./transmucosa i.m. v.r. Nasal

Elegir dosis Segn peso Segn la va

ELSEVIER. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.