Cardiologia Hoy 2009

www.secardiologia.
es
2 www.secardiologia.es Cardiologa hoy 2009 3
Escala de riesgo CRUSADE: sndrome de sangrado en pacientes con SCASET .............. 68
Estudio JUPITER: relacin entre el descenso de LDL y PCR y la aparicin
de eventos tras tratamiento con rosuvastatina ....................................................................... 70
Estudio TIPS: efecto de la polypill (Polycap). Una pldora mgica? ................................ 72
Escala de riesgo MUSIC: clculo de mortalidad en pacientes ambulatorios
con insuciencia cardiaca ................................................................................................................. 74
Estudio ROMICAT: uso del TAC en el servicio de urgencias para pacientes
con dolor torcico ................................................................................................................................. 76
The Cardiovascular Health Study: estilo de vida y aparicin de diabetes mellitus ............. 80
Seguridad y ecacia de los stents liberadores de frmaco en indicaciones
no aceptadas por la FDA (off-label) .............................................................................................. 82
Mortalidad de la ablacin con catter en brilacin auricular .......................................... 84
Ablacin septal con alcohol o miectoma en la miocardiopata
hipertrca obstructiva: metaanlisis .......................................................................................... 86
Clopidogrel en pacientes portadores de stents recubiertos: efecto
sobre la mortalidad y los eventos cardiacos .............................................................................. 88
El estudio ALLHAT revisado ............................................................................................................... 90
El protocolo modicado de Kansas mejora la supervivencia de la muerte sbita ................ 92
Valor pronstico de la reduccin nocturna de la presin arterial .................................... 94
Punto de corte 1,8 cm
3
: un umbral para denir valvuloplastia exitosa ........................ 96
Antihipertensivos para la prevencin de la enfermedad cardiovascular ....................... 98
Ergometra vs. eco de esfuerzo ...................................................................................................... 100
Resultados de OPTIMIZE-HF: coronariografa en pacientes con insuciencia
cardiaca aguda ..................................................................................................................................... 102
Pericarditis postinfarto tratada con intervencin coronaria percutnea primaria ............ 104
Ensayo clnico TRITON TIMI 38: prasugrel vs. clopidogrel .................................................. 106
Elevacin de troponina I durante el intervencionismo coronario percutneo .......... 108
Escala de riesgo preoperatorio y mortalidad a largo plazo ............................................... 110
Resultados de la angioplastia primaria ms all de las 12 horas de instauracin
de los sntomas .................................................................................................................................... 112
Tcnicas para reducir la dosis de radiacin al paciente en el TAC coronario ............. 114
Estudios ADVANCE, EUROPA y PROGRESS: tratamiento con IECA en pacientes
de alto riesgo ........................................................................................................................................ 116
Prlogo ......................................................................................................................................................... 6
Comit Cientco Web & Multimedia .............................................................................................. 8
Preexcitacin ventricular asintomtica ........................................................................................ 10
Incentivos nancieros para dejar de fumar .............................................................................. 12
Dronedarona y eventos cardiovasculares en la brilacin auricular ............................... 16
Mortalidad por angioplastia primaria y experiencia del operador ................................... 18
Enfermedad coronaria severa: angioplastia o ciruga? ....................................................... 20
Revascularizacin coronaria antes de ciruga vascular mayor? ...................................... 22
Debemos esperar para operar la insuciencia mitral severa asintomtica? .............. 24
Estraticacin de riesgo del sndrome coronario agudo en el mundo real .................. 26
Ecografa de contraste: no solo ver ms y mejor .................................................................... 28
HDL colesterol: factor o marcador de riesgo? ......................................................................... 30
Clopidogrel, inhibidores de la bomba de protones y eventos cardiovasculares .................. 32
Muerte sbita en jvenes deportistas .......................................................................................... 34
Cmo tratamos el sndrome artico agudo? ........................................................................... 36
Dieta mediterrnea y muerte cardiovascular en la mujer .................................................... 38
Endocarditis infecciosa en el siglo XXI ......................................................................................... 40
Depresin asintomtica del segmento ST en la ergometra
y riesgo de muerte sbita .................................................................................................................. 42
Estudio EUROASPIRE III: la prevencin cardiovascular es la Cenicienta ........................ 44
Glucemia y supervivencia tras un infarto ................................................................................... 46
Estudio ABSORB: stents bioabsorbibles recubiertos de everolimus ................................. 48
Estudio NICE-SUGAR: control glucmico en pacientes crticos ........................................ 50
Consulta anestsica precoz en ciruga no cardiaca ................................................................ 52
Colesterol LDL, presin arterial y progresin de la enfermedad coronaria ................... 54
Relacin entre el IMC y la mortalidad ........................................................................................... 56
Diabetes y SCACEST: stents liberadores de frmacos vs. stents convencionales ................ 58
Estudio WATCH: anticoagulacin, aspirina o clopidogrel en la IC sistlica
en ritmo sinusal? ................................................................................................................................... 60
D2B, door-to-balloon: tiempos puerta-baln tras el implante del programa
Cumple las guas ................................................................................................................................. 62
Estudio DIAD: hacemos una prueba de deteccin de isquemia a todos los diabticos? .................. 64
Estudio ACTIVE: clopidogrel y aspirina en brilacin auricular ......................................... 66
ndice
Ecacia de amiodarona y dronedarona en el mantenimiento del ritmo sinusal ..... 166
Estudio ATRIA: benecio de la warfarina en la brilacin auricular .............................. 168
Vacuna gripe A H1N1: estudios cientcos .............................................................................. 170
Estudio B-CONVINCED: debemos mantener el tratamiento betabloqueante
en la insuciencia cardiaca aguda? ............................................................................................. 176
Estudio ATTEMPT: trombectoma en el sndrome coronario agudo ............................... 178
Resonancia magntica cardiaca en el sndrome coronario agudo
con coronarias normales .................................................................................................................. 180
Asociacin entre el cansancio del residente y los errores mdicos ................................ 182
Insuciencia cardiaca y falta de adherencia al tratamiento ............................................. 184
Clopidogrel y prasugrel: ecacia clnica y farmacodinamia .............................................. 186
Estudio ATHENA: dronedarona y disminucin de ictus en FA .......................................... 188
Duracin del masaje cardiaco y supervivencia en pacientes con parada cardiaca
extrahospitalaria .................................................................................................................................. 190
Registro GRACE: revascularizacin del tronco coronario izquierdo no protegido
en pacientes con SCA ........................................................................................................................ 192
Estudio MESA: score de calcio en sujetos asintomticos sin ECV .................................. 194
The Heart and Soul Study: elevacin de troponina T en pacientes ambulatorios
con angina estable .............................................................................................................................. 196
Estudio MESA: alteraciones electrocardiogrcas y aterosclerosis subclnica .......... 198
Utilizacin de antagonistas de la aldosterona en la insuciencia cardiaca ............... 200
Ingresos hospitalarios tras el primer diagnstico de insuciencia cardiaca .............. 202
Nuevas guas de la ESC para el diagnstico y manejo del sncope ................................ 204
Arritmias ventriculares, ejercicio y riesgo de muerte sbita ............................................. 206
Tratamiento de HTA y morbilidad en pacientes recientemente diagnosticados ....... 208
Documento de consenso sobre el sndrome metablico .................................................... 210
Arritmias y aumento del estrs neuroendocrino en respuesta al horario
nocturno en mdicos ......................................................................................................................... 214
Insuciencia mitral en el infarto de miocardio ...................................................................... 216
Transradial vs. transfemoral: intervencionismo coronario percutneo en IAM ........ 218
Crditos ................................................................................................................................................... 220
Listado de recursos disponibles en la Web de la SEC ........................................................... 221
Reentrada intranodal o por va accesoria oculta: quin es la rana del cuento? ..... 118
Estudio RECORD: eventos cardiovasculares de rosiglitazona ........................................... 120
Prtesis Cribier-Edwards: resultados de la sustitucin valvular artica percutnea ....... 122
Consumo de pescado y riesgo de insuciencia cardiaca .................................................... 124
Controlamos adecuadamente la hipercolesterolemia?
Lipid Treatment Assessment Project 2 ........................................................................................ 126
Lo importante es participar? Aumento de la mortalidad entre los acionados
del equipo de ftbol que pierde la Super Bowl ...................................................................... 128
Ablacin o antiarrtmicos para la brilacin auricular? .................................................... 130
Etomidato vs. ketamina: ensayo aleatorizado para la intubacin de pacientes crticos ...... 132
Estudio MAHOROBA: resultados a 6 meses del implante de un stent recubierto
de tacrolimus con un polmero biodegradable ....................................................................... 134
Diabetes mellitus en pacientes coronarios: cul es la magnitud real del problema? .... 136
Frecuencia cardiaca y riesgo de muerte sbita ...................................................................... 138
Ablacin septal con alcohol en miocardiopata hipertrca y riesgo
de arritmias ventriculares ................................................................................................................ 140
Registro CASPER: evaluacin sistemtica de pacientes con muerte sbita
de origen desconocido ...................................................................................................................... 142
Seguridad de la administracin de contraste en la ecocardiografa de estrs .......... 144
Relacin entre factores de riesgo modicables y aparicin de insuciencia
cardiaca ................................................................................................................................................... 146
Angioplastia multivaso en pacientes con infarto agudo de miocardio ........................ 148
SWEDEHEART: inuencia de la funcin renal en los resultados
de la revascularizacin en IAM-SEST .......................................................................................... 150
El abordaje protocolizado de la endocarditis infecciosa disminuye su mortalidad ..... 152
Efectividad de los desbriladores automticos en colegios de Estados Unidos ....... 154
Trastorno de pnico y riesgo de infarto de miocardio ......................................................... 156
Niveles ptimos de anticoagulacin oral en pacientes con prtesis metlicas,
brilacin auricular e infarto de miocardio ............................................................................. 158
Dabigatran: adis a la anticoagulacin tradicional? Resultados del estudio RE-LY ....... 160
Estudio PLATO: ticagrelor vs. clopidogrel en pacientes con sndrome coronario agudo ..... 162
Ensayo MADIT-CRT: resincronizacin en insuciencia cardiaca por disfuncin
sistlica sin mala clase funcional ................................................................................................. 164
Prlogo
El volumen de evidencia cientca que se genera a lo largo de un ao es tan amplio
que resulta una tarea francamente exigente seguir todas las novedades que se
publican peridicamente en las revistas de mayor prestigio internacional. Con este
objetivo naci el blog Cardiologa hoy, una seccin del bloque profesional de la web
de la Sociedad Espaola de Cardiologa, www.secardiologia.es, en la que hemos tratado
de ir arrojando un poco de luz sobre los registros, anlisis, estudios, ensayos, guas de
prctica clnica y documentos de consenso que se han presentado en 2009 en materia
de patologa cardiovascular.
El criterio de seleccin de los artculos comentados siempre ha tratado de abordar
todas las especialidades de la cardiologa, haciendo especial hincapi en las principales
aportaciones que pudieran afectar al da a da de la investigacin y de la prctica
clnica.
La inmediatez y exibilidad del medio Internet han jugado a nuestro favor, ya que nos
han permitido responder con premura a las demandas de los profesionales mdicos
que acudan a nuestra web para mantenerse puntualmente informados. Por ello, en
poco ms de un ao de trayectoria, el blog Cardiologa hoy se ha transformado en
una herramienta ideal para estimular el debate entre cardilogos y otros expertos en
salud, consolidndose como un mtodo 100% interactivo que facilita la puesta en
comn de los argumentos, as como un gil y enriquecedor contraste de opiniones.
Por ltimo, por obvio que parezca, es necesario recordar que las opiniones vertidas por
los cardilogos del Comit Cientco Web & Multimedia que rman estos comentarios
les pertenecen nicamente a ellos, es decir, en ningn caso pueden tomarse como
vinculantes o atribuibles a la Sociedad Espaola de Cardiologa como institucin.
Dr. Esteban Lpez de S
Unidad Coronaria H.U. La Paz (Madrid)
Ivn Javier Nez Gil
Cardilogo
Instituto Cardiovascular. Servicio de Cardiologa
Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid
Juan Quiles Granado
Cardilogo
Unidad de Insuciencia Cardiaca
Hospital San Juan. Alicante
Comit Cientco Web & Multimedia
Pablo Avanzas Fernndez
Cardilogo
Unidad de Hemodinmica y Cardiologa Intervencionista
Hospital Universitario Central de Asturias
Ramn Bover Freire
Cardilogo
Unidad de Insuciencia Cardiaca
Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid
Jaime Fernndez de Bobadilla Osorio
Cardilogo
Departamento de Cardiologa
Hospital Universitario La Paz. Madrid
Jos Juan Gmez de Diego
Cardilogo
Departamento de Cardiologa
Esteban Lpez de S y Areses
Cardilogo
Unidad Coronaria
Preexcitacin ventricular asintomtica
Dr. Pablo Avanzas 15 de febrero de 2009
De qu se trata?
El objetivo del estudio es describir la historia natural de la preexcitacin ventricular
asintomtica en nios y determinar los predictores de eventos arrtmicos
potencialmente mortales. Se trata de un trabajo prospectivo en el que los autores
realizan un estudio electrosiolgico y siguen durante unos aos (mediana de
seguimiento de 57 meses), mediante un plan de monitorizacin intensiva a 184 nios
con preexcitacin ventricular asintomtica en el ECG.
Durante el seguimiento, 51 pacientes experimentaron un primer evento arrtmico, que
pudo ser potencialmente mortal en 19 de ellos, que presentaron: muerte sbita (3),
sncope (3), sntomas atpicos (8), mnimos sntomas (5). En un anlisis univariante,
la presencia del evento arrtmico potencialmente mortal se asoci a las siguientes
variables: inducibilidad de taquicardias en el estudio electrosiolgico, periodo
refractario antergrado de la va )240 ms y la presencia de mltiples vas accesorias.
En el anlisis multivariante y ajustando por distintos factores de confusin, las dos
variables predictoras de la presencia de arritmia potencialmente mortal fueron el
periodo refractario antergrado de la va )240 ms y la presencia de mltiples vas
accesorias.

Comentarios
Teniendo en cuenta que cada vez se envan al cardilogo ms pacientes jvenes con
sndrome de Wolff-Parkinson-White asintomtico para informar del riesgo arrtmico
y que la primera manifestacin puede ser la muerte sbita, el diseo del estudio
es de gran inters, ya que los autores del artculo estudian la historia natural de la
enfermedad en nios durante un largo periodo de seguimiento.
La preexcitacin ventricular en el ECG supone un riesgo bajo pero real de muerte
sbita para los pacientes que la presentan. Por ello, las guas de prctica clnica
aconsejan tratar los sndromes de Wolff-Parkinson-White con ablacin por
radiofrecuencia de la va accesoria causante de la preexcitacin. Esta indicacin
en pacientes asintomticos es controvertida. Por otra parte, los resultados de la
ablacin por radiofrecuencia han mejorado en los ltimos aos y en mayora de
los centros presentan unos porcentajes de xito cercanos al 100% sin tener apenas
complicaciones. Por todo ello y a modo de conclusin, los resultados de este estudio
son muy importantes en cuanto a la identicacin de nios asintomticos de alto
riesgo con preexcitacin ventricular, ya que aquellos nios que tengan mltiples vas
accesorias con periodos refractarios antergrados cortos son los mejores candidatos
para realizar una ablacin prolctica de la va accesoria.

__________________________________________________________________
Referencia
The Natural History of Asymptomatic Ventricular Pre-Excitation. A Long-Term Prospective Follow-Up
Study of 184 Asymptomatic Children - http://content.onlinejacc.org/cgi/content/abstract/53/3/275
v. San|ne|||, A. Rad|nov|c, l. Vanuso, C. v|cedom|n|, S. Cu||ea, C. Pa||no, P. Vazzone, C. C|cone,
S. Sacchi and S. Sala.
J Am Co|| Card|o|, 2000, -3.27--280.
Web Cardiologa hoy
Preexitacin ventricular asintomtica

Incentivos nancieros para dejar de
fumar
Dr. Jaime Fernndez de Bobadilla 17 de febrero de 2009

De qu se trata?
El objetivo del estudio es evaluar en un ensayo clnico aleatorizado con un tamao
muestral grande el efecto de incentivos monetarios para dejar de fumar, ya que los
estudios realizados hasta la fecha no haban mostrado efectos signicativos, quiz
debido a un poder estadstico limitado y/o a unos incentivos insucientes.
Se aleatorizaron 878 empleados de una compaa de Estados Unidos a recibir
informacin sobre programas para dejar de fumar (n=442) o a recibir esa informacin
y, adems, incentivos monetarios (n=436). Los incentivos fueron 100 $ por completar
el programa, 250 $ por no fumar a los 6 meses y 400 $ por no fumar al ao. Se
estratic la muestra segn lugar de trabajo, fumador > de dos paquetes da y los
ingresos. El objetivo primario fue abstinencia al ao y los secundarios, abstinencia a los
6 meses y participacin en el programa.
Los sujetos que fueron incentivados, mostraron resultados signicativamente mejores.
Grupo incentivado vs. Grupo informado (Valor de p:)
Aus|nenc|a a 0 o 12 meses. 14.77 vs. - P<0.001
Aus|nenc|a a 3 o 6 meses. 20.0 vs. 11.8 P<0.001
Par|c|ac|on en e| rorama. 1-.4 vs. -.4 P<0.001
l|na||zac|on de| rorama. 10.8 vs. 2.- P<0.001
Aus|nenc|a a 1- o 18 meses. 0.4 vs. 3.6 P<0.001
En el anlisis exploratorio de subgrupos, no se encontraron diferencias por sexo, nivel
de ingresos, grado de tabaquismo, disposicin previa a dejar de fumar, ni nivel de
dependencia.
En cuanto a los resultados basales, llama la atencin que ms del 90 de los sujetos
consider que su salud era buena, muy buena o excelente y menos del 2%, mala.

Comentarios
Este estudio demuestra que los incentivos monetarios aumentan la abstinencia. La
penalizacin monetaria tambin es ecaz: el aumento del precio del tabaco disminuye
la prevalencia. En ambos casos, si nos guiamos por las decisiones que toma el fumador
en funcin de incentivos monetarios, llama la atencin el escaso valor monetario que
el fumador parece asignar a su propia salud.
El incentivo de la propia salud, debera diluir totalmente el efecto de unos pocos
cientos de dlares, si se dieran dos circunstancias:
1. Una disponibilidad a pagar del fumador por su propia vida, mnimamente
razonable, al menos de un orden de magnitud similar al que se acepta para asignar
recursos pblicos en las administraciones sanitarias de nuestro entorno: unos
40.000 $ por ao de vida.
2. Una estimacin mnimamente aceptable del impacto de dejar de fumar sobre su
propia expectativa de vida, en torno a unos 8 aos de vida ganados. Si se dieran
estas condiciones, el incentivo de 840.000, es decir 320.000 $ debera tener
mucho ms peso que unos pocos cientos. Motivos similares pueden explicar la
ausencia de diferencias entre el grupo con ingresos muy bajos y el grupo con
ingresos altos en cuanto al impacto del incentivo monetario.
Quiz el impacto de unos pocos cientos de dlares se deba a que:
L| umador sourees|ma su esado de sa|ud, como de |ec|o arece ocurr|r en ese
mismo estudio en el que solo un 1 % de los participantes fumadores creen tener un
pobre estado de salud.
lnraes|ma e| |maco de| auaco en su ezeca|va de v|da.
A uue e| |ncen|vo en s| |ene un va|or mas u|en s|muo||co e |ndeend|ene de |a
cantidad. Tambin esto explicara en parte porqu la tasa de recadas fue ms alta
que en otros trabajos: la recada es mayor cuando el incentivo monetario cesa.
Este trabajo demuestra de forma contundente que los incentivos econmicos pueden
inuir en las tasas de abstinencia para dejar de fumar y deja en el aire otras preguntas
de mucho inters cientco y farmacoeconmico, que merecen nuevos estudios,
relacionadas con el valor simblico del incentivo econmico, la sobrestimacin del
propio estado de salud en el fumador y su percepcin errnea del impacto del tabaco
en su expectativa de vida.

__________________________________________________________________
Referencia
A Randomized, Controlled Trial of Financial Incentives for Smoking Cessation - http://content.nejm.
org/cgi/content/short/360/7/699
Kev|n C. vo|, Andrea b. !roze|, Var| v. Pau|,, henr, A. C||c|, Andrea Pu|, 0av|d A. Asc|, Rouer
Galvin, Jingsan Zhu, Fei Wan, Jill DeGuzman, Elizabeth Corbett, Janet Weiner and Janet Audrain-
McGovern.
N Ln| J Ved 2000,360 7}. . 600-700.
Web Cardiologa hoy
Incentivos nancieros para dejar de fumar
Dronedarona y eventos cardiovasculares
en la brilacin auricular
Dr. Juan Quiles 18 de febrero de 2009
De qu se trata?
El objetivo del estudio es evaluar la ecacia de la dronedarona, un nuevo frmaco
antiarrtmico, en pacientes con brilacin auricular (FA), en la prevencin de eventos
cardiovasculares (hospitalizacin por causa cardiovascular o muerte). Se trata de un
estudio multicntrico en el que se incluyeron 4.628 pacientes con brilacin auricular
(FA) y factores de riesgo adicionales. Se compar 400 mg de dronedarona dos veces al
da frente a placebo.
Tras un seguimiento medio de 21 meses, se comprob una reduccin del objetivo
primario en el grupo tratado con dronedarona (31,9% vs. 39,4%), HR: 0,76 (IC 95%,
0,60 - 0,84, P<0,001}. L| numero de mueres amu|en ue |ner|or en e| ruo de
dronedarona 116, -7} comarado con |aceuo 130,67}, hR 0,84, lC 0-7, 0,66 -
1,08, - 0,18}, ero |as d|erenc|as un|camene ueron s|n|ca|vas en |a mora||dad
de causa card|ovascu|ar 2,77 vs. 37} hR 0,71, lC 0-7, 0,-1 - 0,08, - 0,03}, or
disminucin de la muerte arrtmica. La tasa de abandonos por efectos adversos fue
elevada (en torno al 30% en ambos grupos) y no se encontraron diferencias en los
efectos secundarios tiroideos o pulmonares.

Comentarios
La brilacin auricular (FA) es la arritmia ms frecuente. Su tratamiento consiste en
controlar el ritmo (revirtiendo la brilacin auricular (FA) a ritmo sinusal) o controlar
la frecuencia cardiaca. Para el control del ritmo los antiarrtimicos actuales tienen una
ecacia limitada y muchos efectos adversos. Adems, ningn frmaco antiarrtmico
ha demostrado hasta el momento la reduccin de los eventos cardiovasculares. La
dronedarona, un frmaco similar a la amiodarona, ha demostrado en este estudio
que comparado con placebo en pacientes en los que se intenta mantener el ritmo
sinusal (estrategia de control del ritmo), es capaz de reducir la tasa de eventos
cardiovasculares, fundamentalmente la hospitalizacin por causas cardiovasculares
(sobre todo la hospitalizacin por brilacin auricular (FA), as como la mortalidad
cardiovascular (a expensas de una reduccin de la mortalidad arrtmica). Un
inconveniente de este nuevo frmaco son los efectos secundarios, ya que hasta el
12,7% de los pacientes en el grupo tratado con dronedarona tuvieron que discontinuar
el tratamiento por aparicin de efectos adversos. Los efectos secundarios ms
importantes que aparecieron con dronedarona fueron la bradicardia, prolongacin del
intervalo QT, diarrea, nuseas, rash e incremento de la creatinina plasmtica. Por el
contrario, no se objetivaron alteraciones pulmonares o tiroideas.

__________________________________________________________________
Referencia
Effect of Dronedarone on Cardiovascular Events in Atrial Fibrillation - http://content.nejm.org/cgi/
content/short/360/7/668
Sean h. ho|n|oser, harr, J.C.V. Cr|ns, Var|n van L|c|e|s, C|r|so|e Caud|n, R|c|ard L. Pae,
C|r|s|an !or-Pedersen and Suar J. Conno||,, or |e A!hLNA lnves|aors.
N Ln| J Ved 2000,360.668-78.
Web Cardiologa Hoy
Dronedarona y eventos cardiovasculares en la brilacin auricular
Mortalidad por angioplastia primaria y
experiencia del operador
De qu se trata?
El objetivo del estudio es analizar el efecto combinado del volumen de casos del
operador y del hospital sobre la mortalidad hospitalaria en la angioplastia primaria.
Se trata de un trabajo en el que se analizan los datos del registro de angioplastia
primaria de Nueva York. En 7.321 pacientes con infarto de miocardio a los que se
les realiza una angioplastia primaria se compara la mortalidad ajustando segn el
volumen de casos del hospital (alto volumen, >50 casos al ao) y de los operadores
(alto volumen, >10 casos al ao). La angioplastia primaria se asoci a una menor
rouau|||dad de muere ano en |os|a|es de ran vo|umen 0R. 0,-8, lC 0-. 0,38
a 0,88} como |a rea||zada or oeradores ezer|menados 0R. 0,66, lC 0-. 0,48
a 0,92). Aunque la mortalidad no ajustada fue inferior cuando la angioplastia se
realiz por operadores experimentados en hospitales de gran volumen comparado
con operadores menos experimentados en centros de bajo volumen (3,2% vs. 6,7%,
p=0,03), la mortalidad ajustada no fue estadsticamente signicativa. En hospitales de
bajo volumen, la mortalidad ajustada al comparar operadores no experimentados con
ezer|menados ue esad|s|camene no s|n|ca|va 8,47 vs. 4,87}, s|n emuaro,
en hospitales de alto volumen, la diferencia en mortalidad ajustada al comparar
operadores experimentados (3,8%) con no experimentados (6,5%) fue estadsticamente
s|n|ca|va 0R. 0,-8, lC 0-7. 0,30 a 0,86}.

Comentarios
En este estudio se analizan los datos del registro de angioplastia primaria de Nueva
York. Este aspecto es importante, ya que en Nueva York es obligatorio incluir los datos
de todos los centros en los que se realiza angioplastia primaria, independientemente
del volumen de los mismos, por lo que los resultados de este artculo estn basados
en los casos de angioplastia primaria que se realizan en la vida real de una ciudad de
Estados Unidos.
Los datos del estudio demuestran que la mortalidad hospitalaria es mayor cuando
es realizada por operadores con menor experiencia en centros de volumen bajo,
comparado con operadores experimentados en centros de volumen alto. Esta
observacin debe interpretarse con cautela, por varias razones:
C|eros daos de| esud|o muesran uue |os ac|enes raados en cenros de
volumen bajo por operadores de baja experiencia estaban ms graves, por lo que
puede haber un sesgo de seleccin.
No sauemos |a aorac|on |nd|v|dua| a| ronos|co de |a ezer|enc|a de| oerador ,
del volumen del centro.
L| |ec|o de uue |a mora||dad sea menor cuando e| roced|m|eno |o rea||za
un operador experimentado en un hospital de volumen alto puede deberse a la
experiencia del centro en el tratamiento y soporte de este tipo de pacientes.
A modo de conclusin, en la angioplastia primaria la experiencia del operador modica
la relacin entre el volumen del centro y el pronstico, por lo que las estrategias
encaminadas a mejorar el acceso a la angioplastia primaria deberan considerar la
experiencia de los operadores.

__________________________________________________________________
Referencia
Effect of Physician Volume on the Relationship Between Hospital Volume and Mortality During
Primary Angioplasty - http://content.onlinejacc.org/cgi/content/abstract/53/7/574
v. S. Sr|n|vas, Susan V. ha||ern, L|ana Koss, L. Sco Vonrad and V|c|ae| h. A|derman.
J Am Co|| Card|o|, 2000. -37}. . -74-70.
Web Cardiologa Hoy
Mortalidad por angioplastia primaria y experiencia del operador
Enfermedad coronaria severa:
angioplastia o ciruga?
De qu se trata?
Los autores del estudio comparan angioplastia con stents recubiertos con ciruga
en pacientes previamente no tratados con enfermedad de tres vasos y/o tronco
coronario izquierdo. Consensuado por un cardilogo intervencionista y un cirujano
cardiaco (tratamiento revascularizador equivalente segn la anatoma coronaria), se
aleatorizaron 1.800 pacientes a angioplastia coronaria o ciruga en una proporcin
1:1. El objetivo primario fue muerte por cualquier causa, ictus, infarto de miocardio
o necesidad de nueva revascularizacin a los 12 meses. Aquellos pacientes que por
sus caractersticas anatmicas fuese ms aconsejable hacer un tratamiento que otro,
se reclutaron para un registro de ciruga o angioplastia. La incidencia del objetivo
r|mar|o ue suer|or ara |a an|o|as|a 17,87 vs. 12,47, -0,002} deu|do en ran
are a una a|a asa de nueva revascu|ar|zac|on 13,-7 vs. -,07, <0,001}. A |os 12
meses, |a |nc|denc|a de muere e |naro de m|ocard|o ue s|m||ar en |os dos ruos,
sin embargo, la de ictus fue superior en el grupo asignado a ciruga (2,2% vs. 0,6% la
an|o|as|a, -0,003}.

Comentarios
En base a los resultados expuestos, los autores del artculo concluyen que en
pacientes con enfermedad de tres vasos y/o tronco coronario izquierdo la ciruga de
revascularizacin coronaria, tal y como indican los resultados de estudios previos,
sigue siendo el tratamiento estndar en este tipo de pacientes.
Esta conclusin se basa en que la incidencia del objetivo combinado de muerte
por cualquier causa, ictus, infarto de miocardio o nueva revascularizacin a los 12
meses fue superior en pacientes tratados con angioplastia. No debemos quedarnos
nicamente con este dato, ya que si desglosamos los objetivos individuales, vemos
que a los 12 meses no hubo diferencias en el objetivo combinado de muerte, infarto o
ictus y sin embargo la necesidad de nueva revascularizacin fue claramente superior
en el grupo de angioplastia. Como variable aislada la incidencia de ictus fue un 1,6%
superior en el grupo de ciruga.
Actualmente en desarrollo, el estudio Freedom aportar ms datos a cerca del
tratamiento de este tipo de pacientes. Se trata de un ensayo clnico nanciado por
el NHLBI en Estados Unidos en el que se compara angioplastia y ciruga en pacientes
diabticos. El objetivo primario sern las variables muerte, infarto e ictus y el
secundario la necesidad de nueva revascularizacin.

__________________________________________________________________
Referencia
Percutaneous Coronary Intervention versus Coronary-Artery Bypass Grafting for Severe Coronary
Artery Disease - http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/NEJMoa0804626?resourcetype=HWCIT
Serru,s Pw, Vor|ce VC, Kaee|n AP, Co|omuo A, ho|mes 0R, Vac| VJ, Sa||e L, le|dman !L, van den
brand V, bass LJ, van 0,c| N, Lead|e, K, 0aw||ns K0 and Vo|r lw, |e SYN!A/ lnves|aors.
N Ln| J Ved 2000. 36010}. . 061-072.
Web Cardiologa hoy
Enfermedad coronaria severa: angioplastia o ciruga?
Revascularizacin coronaria antes de
ciruga vascular mayor?
Dr. Jaime Fernndez de Bobadilla 25 de febrero de 2009
De qu se trata?
Existen estudios que demuestran que la revascularizacin coronaria preoperatoria
no se asocia con una mejora pronstica a corto plazo, posiblemente en relacin
con el aumento del riesgo de trombosis del stent o complicaciones de sangrado
Sc|ouen e a| J Am Co|| Card|o| 2007, 40.122-124}. Por a| mo|vo, |as u|as de
prctica clnica (Fleisher et al. Perioperative cardiovascular evaluation of non-
cardiac surgery. Circulation 2007) solo recomiendan plantearse la revascularizacin
coronaria previa a ciruga en el subgrupo de pacientes candidatos a revascularizacin
independientemente de la ciruga vascular.
El objetivo del presente estudio fue evaluar el efecto de la revascularizacin coronaria
sobre el pronstico a largo plazo. De 1.880 pacientes programados para ciruga
vascular mayor, se seleccionaron los 430 que tenan * 3 factores de riesgo quirrgico
(edad > 70, angina, infarto de miocardio, ictus, diabetes e insuciencia renal). A todos
los pacientes se les realiz un test de isquemia miocrdica.
Se incluyeron en el ensayo los 101 pacientes que mostraron isquemia extensa
(*- semenos, * 3 caras), aleatorizndose a revascularizacin (n=49) o no
revascularizacin (n=52). Despus de 2,8 aos, no hubo diferencias signicativas en
la supervivencia (64% en los no revascularizados vs. 61% en los revascularizados:
p=0.61). Tampoco hubo diferencias en la supervivencia libre de muerte, infarto
de miocardio no fatal o revascularizacin coronaria. Los autores concluyen que la
revascularizacin coronaria preoperatoria en pacientes de alto riesgo sometidos
a ciruga vascular mayor no se asocia a un mejor pronstico a largo plazo en
comparacin con el tratamiento mdico ptimo. Tambin concluyen que sus resultados
refuerzan las guas actuales que, en general, recomiendan la revascularizacin
coronaria solo para los pacientes inestables.

Comentarios
De este y otros estudios se concluye que, en los pacientes estables en los que el
riesgo de aplazar la ciruga estrictamente vascular es prohibitivo, la revascularizacin
coronaria previa a esa ciruga vascular solo excepcionalmente tiene sentido. Sin
embargo, queda por determinar cul es la secuencia ptima de los procedimientos
vascular o coronario en funcin de caractersticas individuales de cada paciente.
Parece razonable pensar que algn grupo de pacientes en los que retrasar unos meses
la ciruga vascular no suponga un riesgo prohibitivo, pueden beneciarse de realizar
primero una revascularizacin coronaria, ya que el retraso de la ciruga vascular
atenuara el riesgo de sangrado o trombosis del stent.
Dado el limitado tamao muestral y la heterogeneidad clnica de los pacientes
incluidos, el debate cientco no queda cerrado. El inters del estudio no solo reside
en contribuir a dar respuesta a una importante pregunta cientca, tambin en la
trascendencia de otras preguntas que deja pendientes.

__________________________________________________________________
Referencia
Long-Term Outcome of Prophylactic Coronary Revascularization in Cardiac High-Risk Patients
Undergoing Major Vascular Surgery (from the Randomized DECREASE-V Pilot Study) - http://www.
ajconline.org/article/S0002-9149%2808%2902173-5/abstract
0|a Sc|ouen, Jan-Peer van Ku||, w|||em-Jan l|u, !amara A. w|n|e|, C|s V.J.V. we|en, Lr|c
boersma, hence J.V. ver|aen, Jeroen J. baz and 0on Po|dermans, 0LCRLASL Sud, Crou.
Am J Card|o| 2000,103.807-001.
Web Cardiologa Hoy
Revascularizacin coronaria antes de ciruga vascular mayor?
Debemos esperar para operar la
insuciencia mitral severa asintomtica?
Dr. Juan Quiles 26 de febrero de 2009
De qu se trata?
Se trata de un estudio de seguimiento a largo plazo de un grupo de pacientes con
insuciencia mitral severa degenerativa con funcin ventricular normal en los cuales
se siguieron dos estrategias, por un lado la ciruga mitral (principalmente la reparacin
valvular) y por otro lado un manejo conservador. Como objetivo del estudio se analiz
la mortalidad cardiovascular, la mortalidad intraoperatoria, la insuciencia cardiaca y
la necesidad de ciruga mitral repetida.
Tras una media de 7 aos de seguimiento, el grupo de pacientes en los que se realiz
una ciruga precoz tuvo una mejor evolucin, sin ninguna muerte cardiovascular o
intraoperatoria comparado con 12 muertes cardiovasculares en el grupo de manejo
conservador. Tras ajustar las caractersticas de ambos grupos, la supervivencia libre de
eventos se mantiene superior en el grupo tratado quirrgicamente.

Comentarios
La insuciencia mitral asintomtica plantea el dilema de cul es el mejor momento
de la intervencin. Las actuales guas europeas recomiendan la ciruga en pacientes
con insuciencia mitral severa asintomticos nicamente en caso de presentar signos
de disfuncin ventricular, brilacin auricular o hipertensin pulmonar. Dado que la
ciruga de reparacin mitral tiene unos excelentes resultados a largo plazo y puede
preservar el deterioro de la funcin ventricular, se plantea la duda en estos pacientes si
una ciruga ms precoz dara mejor resultado.
En este estudio realizado en 447 pacientes, se comprueba que el grupo en el que se
le realiz una ciruga precoz (fundamentalmente reparacin valvular mitral) tuvo una
tasa de eventos muy baja y una supervivencia libre de eventos superior al grupo en el
uue se rea||zo un|camene un seu|m|eno 00.1 1 vs. 8- 3, <0,001}. Ln e| ruo
de manejo conservador 79 pacientes desarrollaron con el tiempo indicacin para la
ciruga, y entre estos pacientes se encuentran los 6 que tuvieron muerte cardiovascular
y los 22 que ingresaron por insuciencia cardiaca. Los factores que se asocian en el
grupo conservador a una posterior aparicin de criterios de ciruga son la edad, el
grado de hipertensin pulmonar y el oricio regurgitante mitral.
Por tanto, como conclusin, este estudio nos demuestra que en aquellos pacientes
asintomticos (fundamentalmente jvenes), con insuciencia mitral de origen
degenerativo y funcin ventricular normal, la reparacin mitral precoz se asocia con
una mejor evolucin a largo plazo.

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Referencia
Comparison of Early Surgery Versus Conventional Treatment in Asymptomatic Severe Mitral
Regurgitation - http://circ.ahajournals.org/cgi/content/abstract/119/6/797
Kan 0h, K|m Jh, R|m Jh, K|m VJ, Yun SC, Son JV, Son h, C|o| KJ, Son JK and Lee Jw.
C|rcu|a|on. 2000,110.707-804.
Web Cardiologa Hoy
Debemos esperar para operar la insuciencia mitral severa asintomtica?
Estraticacin de riesgo del sndrome
coronario agudo en el mundo real
Dr. Pablo Avanzas 2 de marzo de 2009
De qu se trata?
El objetivo del estudio fue analizar el manejo por parte de los mdicos de pacientes
con sndromes coronarios agudos en relacin al tratamiento y a las escalas de riesgo
y las caractersticas de los pacientes que los mdicos consideraban de alto riesgo. Se
trata de un registro canadiense, prospectivo, en el que se incluyeron 1.956 pacientes
con sndrome coronario sin elevacin del segmento ST en 36 hospitales desde
octubre del 2002 a diciembre del 2003. Se recogieron variables en relacin al manejo
teraputico realizado en cada paciente, la estraticacin de riesgo realizada por el
mdico responsable del caso y las escalas de riesgo TIMI, PURSUIT y GRACE.
De los 1.956 pacientes, el 17,8% fue clasicado como bajo riesgo por su mdico, el 40% como
riesgo intermedio y el 40,2% como alto riesgo. Los pacientes considerados de alto riesgo
recibieron terapia mdica ms intensiva (incluyendo coronariografa y revascularizacin
coronaria) que el resto. Sin embargo, nicamente hubo una correlacin dbil entre las variables
que los mdicos consideraron como alto riesgo y las tres escalas de riesgo estudiadas. En un
anlisis multivariante, las variables consideradas como predictoras de alto riesgo por los mdicos
responsables de cada caso fueron: clase Killip, ictus, depresin del segmento ST, T negativas
en e| LCC, e|evac|on de |os marcadores de dano m|ocard|co, s|n emuaro, |a edad avanzada
y la revascularizacin coronaria quirrgica previa fueron predictores negativos de riesgo. No
hubo asociacin entre alto riesgo y otras variables que se estudiaron como la historia previa de
insuciencia cardiaca.

Comentarios
Se trata de un estudio que aporta nuevos datos a cerca de la paradoja existente en la vida
real en el tratamiento del sndrome coronario agudo por la que aquellos pacientes de mayor
riesgo son los que se tratan de forma menos agresiva. Aunque el tratamiento de los pacientes
fue adecuado de acuerdo a la estraticacin de riesgo realizada por el mdico responsable del
caso (aquellos pacientes clasicados como alto riesgo recibieron mayor terapia antitrombtica
y revascularizacin), la correlacin con las tres escalas de riesgo estudiadas (TIMI, PURSUIT y
GRACE) fue pobre. Estas tres escalas de riesgo han sido validadas en mltiples subgrupos de
pacientes y actualmente las guas de la ACC/AHA las aconsejan usar como herramientas en la
estraticacin del riesgo en estos pacientes (recomendacin de clase IIa).
La mayora de los pacientes que se consideraron que no tenan el riesgo suciente
como para que se les realizase una coronariografa, estaban clasicados como
riesgo intermedio-alto segn la escala de riesgo TIMI. Esto implica que la paradoja
tratamiento-riesgo puede explicarse en parte por una clasicacin inadecuada de
los pacientes. Por otra parte, en este registro llama la atencin la gran cantidad de
pacientes ancianos considerados de bajo riesgo. En relacin a este tema debemos
destacar que en el registro GRACE (15.000 pacientes), en relacin a los predictores
de mortalidad a los 6 meses, la edad fue un predictor ms potente de muerte que
la elevacin de marcadores de dao miocrdico o la depresin del segmento ST.
Incluso en estudios aleatorizados en pacientes con sndromes coronarios agudos en
los que se excluyen pacientes aosos con comorbilidades importantes, la edad sale
consistentemente como factor de riesgo independiente de muerte e infarto/reinfarto.
A modo de conclusin, la estraticacin actual de riesgo del sndrome coronario agudo
parece ser subptima y puede contribuir a la paradoja riesgo-tratamiento. En ciertas
ocasiones, los mdicos fallamos en la identicacin de los predictores de mal pronstico
de nuestros pacientes. La aplicacin sistemtica de escalas de riesgo puede ayudarnos al
manejo individual de cada paciente para ofrecerle la mejor teraputica disponible.

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Referencia
Understanding Physicians Risk Stratication of Acute Coronary Syndromes. Insights From the
Canadian ACS 2 Registry - http://archinte.ama-assn.org/cgi/content/short/169/4/372
Andrew!. Yan, Ra,mond !. Yan, !|ao hu,n|, Amaro Casanova, l. Lm|||o Ra|mondo, 0av|d h. l|c|e, Anao|,
Laner and S|aun C. Coodman, or |e Canad|an Acue Coronar, S,ndrome Re|sr, 2 lnves|aors.
Arc| lnern Ved, 2000. 1604}. . 372-78.
Web Cardiologa Hoy
Estraticacin de riesgo del sndrome coronario agudo en el mundo real
Ecografa de contraste: no solo ver ms
y mejor
Dr. Juan Quiles 3 de marzo de 2009
De qu se trata?
En la ltima dcada se han utilizado medios de contraste ecocardiogrcos para
optimizar la calidad de imagen. Esto ha demostrado mejorar la valoracin de
la funcin ventricular, la deteccin de trombos intraventriculares y disminuir la
variabilidad en la interpretacin. El trabajo actual investiga el impacto de esta tcnica
sobre el manejo clnico del paciente, as como su seguridad y coste efectividad. Se trata
de un estudio prospectivo en 632 pacientes con estudios ecocardiogrcos de mala
calidad (dicultad para valorar >2 segmentos miocrdicos desde cualquier ventana
ecocardiogrca) o no interpretables (no visualizacin de >50% del miocardio as
como imposibilidad de estimar la funcin ventricular de modo able).
En estos pacientes, tras el estudio convencional se utiliz contraste ecocardiogrco,
reduc|endose |a asa de esud|os de ma|a ca||dad de| 86,77 a| 0,87, , |os no
|nerreau|es, de| 11,77 s| 0,37 <0,0001}. L| numero de semenos v|sua||zados
tambin se increment signicativamente, desde un 68% de visualizacin miocrdica
inicial hasta el 98,8% del miocardio tras el contraste, mejorando al mismo tiempo
la estimacin de la funcin ventricular. Por ltimo, de 35 pacientes con sospecha de
trombo apical, el contraste consigui conrmar su presencia en cinco y descaratarla
en 29 pacientes. Toda esta informacin se tradujo en la reduccin de la necesidad
de ms tcnicas diagnsticas en el 32,8% de los pacientes, as como en el cambio de
decisiones mdicas sobre el paciente en un 10,6% de los casos. En un anlisis coste-
efectividad se comprob que el uso de la ecografa con contraste consegua ahorrar
122 dlares por paciente. Todos estos parmetros analizados eran ms evidentes en los
pacientes crticos.
Comentarios
Desde hace tiempo sabemos que el contraste utilizado en la ecografa mejora la
calidad de imagen y permite una adecuada visualizacin de los segmentos miocrdicos
y estimacin de la funcin ventricular. La novedad de este artculo es que pone
de maniesto no solo la utilidad para mejorar la imagen sino tambin para tomar
decisiones diagnsticas o teraputicas con el paciente. En concreto, la informacin
obtenida con la ecografa de contraste consigui reducir la realizacin de ms pruebas
y modic las rdenes teraputicas en lo que respecta al uso de frmacos vasoactivos
o anticoagulantes (suspensin de anticoagulacin tras descartar la existencia de
un trombo sospechado en la ecografa convencional). Todos estos benecios son
superiores en el grupo de pacientes crticos, que generalmente son los que tienen mala
ventana ecocardiogrca.
Por otro lado, el uso de contrastes en pacientes de estas caractersticas es polmico
desde que aparecieron alertas de posibles complicaciones con su uso, especialmente
en pacientes inestables. En este artculo se examina tambin la seguridad del contraste
y no se observ ningn problema de seguridad con el contraste, a pesar de utilizarlo
principalmente en pacientes hospitalizados y en unidades de crticos.

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Referencia
Impact of Contrast Echocardiography on Evaluation of Ventricular Function and Clinical Management
in a Large Prospective Cohort - http://content.onlinejacc.org/cgi/content/full/53/9/802
Vusaa Kur, Kamran A. S|a|||, Le| Peerson, Kar|a V. Kurre|me,er, Co| S|a|, S|er| l. Naue|,
Robert Fromm, Miguel A. Quinez and William A. Zoghbi.
J Am Co|| Card|o| 2000,-3.802-10.
Web Cardiologa Hoy
Ecografa de contraste: no solo ver ms y mejor
HDL colesterol: factor o marcador de
riesgo?
Dr. Jaime Fernndez de Bobadilla 4 de marzo de 2009
De qu se trata?
El objetivo de este meta-anlisis es estudiar la asociacin entre el aumento del HDL-colesterol con
frmacos y eventos cardiovasculares: muerte por todas las causas, muerte coronaria y eventos
coronarios. Los autores ajustaron para cambios en el LDL-colesterol y tipo de frmacos.
Se incluyeron 108 ensayos clnicos con un total de 299 310 pacientes aleatorizados.
Ninguno de los anlisis mostr asociacin entre la modicacin del HDL-colesterol y el
riesgo relativo de eventos cardiovasculares, es decir, la variacin de la HDL-colesterol
no inuy nada en la incidencia de eventos coronarios. Tampoco el cociente LDL/HDL
explic ms la incidencia de eventos que la LDL-colesterol aislada. Se conrm que un
descenso de 10 mg/dL de LDL-colesterol reduce un 7.2% la muerte coronaria, un 7.1%
los eventos coronarios y un 4.4% la muerte por todas las causas.
Los autores concluyen que el aumento farmacolgico de la HDL-colesterol no reduce el
riesgo de eventos coronarios, muerte coronaria o muerte por todas las causas e insisten en
la importancia de la reduccin de LDL-colesterol como el objetivo lipdico principal.

Comentario
El objetivo de elevar especcamente el HDL-colesterol con frmacos no ha mostrado benecios
per se en los ensayos clnicos. En el estudio VA-HIT no se demostr que el aumento del HDL-
colesterol fuera responsable de la disminucin del riesgo. El estudio ILLUMINATE fue interrumpido
precozmente por un efecto negativo sobre la morbimortalidad, posiblemente en relacin con su
efecto sobre la presin arterial y/o interaccin con otros frmacos.
Este meta-anlisis apunta a que no solo es importante el aumento de HDL sino cmo se
aumenta y qu subtipo se aumenta. Existen muchos subtipos de HDL con diferentes densidades,
algunos con propiedades proinamatorias y aterognicas y otros antiinamatorias. Hay datos
que sugieren que la dieta y el ejercicio convierten la HDL proinamatoria en antiinamatoria.
Aunque grandes estudios de cohortes han identicado el HDL-colesterol como un fuerte
red|cor |ndeend|ene de| r|eso coronar|o, e| resene meana||s|s, cu,a meodo|o|a es
excepcionalmente rigurosa, nos sugiere ms bien que el bajo valor absoluto en mg/dL del HDL-
colesterol (sin tener en cuenta los subtipos) no es un factor de riesgo sino, en todo caso, un
marcador, ya que aunque los pacientes con HDL-colesterol bajo tienen ms riesgo, su aumento
farmacolgico no disminuye ese riesgo.
Habr que esperar a los ensayos clnicos en curso, sin embargo, de los demoledores
resultados de este metanlisis puede concluirse lo siguiente:
1. La LDL es la principal diana lipdica para reducir eventos cardiovasculares.
2. La dieta y el ejercicio son beneciosas sobre el sistema cardiovascular por
mecanismos que pueden tener o no que ver con su efecto sobre el HDL.
3. Si al considerar el impacto del descenso del LDL sobre los eventos es importante
tener en cuenta cmo se consigue ese descenso, en el caso del HDL no solo es
crucial cmo se aumenta sino qu subtipo de HDL se aumenta.
4. El HDL medido globalmente no puede seguir considerndose un factor de riesgo independiente
y es necesario avanzar en el conocimiento de los subtipos de HDL, para determinar cules son
beneciosos, cules perjudiciales y cmo evaluarlos en la prctica clnica.
Para terminar, parece razonable pensar que los subtipos individuales de HDL podrn
seguir siendo una diana teraputica siempre que se aclare primero cul es el
mecanismo terico ideal para actuar sobre ellos y en qu direccin.

____________________________________________________________
Referencia
Association Between Change in High Densitiy Lipoprotein Cholesterol and Cardiovascualr Disease
Morbidity and Mortality: Systematic Review and Meta-Regression Analysis - http://www.bmj.com/cgi/
content/abstract/338/feb16_1/b92
Va||as br|e|, lnac|o lerre|ra-Conza|ez, Jo|n J You, Pau| J Karan|co|as, L||e A A||, P|n wu e a|.
bVJ 2000, 338.u02.
Web Cardiologa hoy
HDL colesterol: factor o marcador de riesgo?
Clopidogrel, inhibidores de la bomba de
protones y eventos cardiovasculares
De qu se trata?
El objetivo del estudio fue evaluar el riesgo de padecer un evento adverso tras el padecimiento
de un sndrome coronario agudo con la terapia concomitante de clopidogrel y un inhibidor de
la bomba de protones. Se trata de un estudio retrospectivo (desde el 1 de octubre del 2003 al
31 de enero del 2006, seguimiento hasta el 30 de septiembre del 2006) llevado a cabo en 127
hospitales americanos que incluye 8.205 pacientes que han padecido un sndrome coronario
agudo. El objetivo primario del estudio fue mortalidad por cualquier causa o rehospitalizacin
por un nuevo sndrome coronario agudo.
A 5.244 pacientes se les administraron inhibidores de la bomba de protones (63,9%). El
objetivo primario del estudio se present en 615 (20,8%) pacientes del grupo que no
tomaba inhibidores de la bomba de protones y en 1.561 (29,8%) del grupo de pacientes que
tomaba clopidogrel y un inhibidor de la bomba de protones. En el anlisis multivariante,
tras ajustar por distintas variables, la administracin concomitante de clopidogrel y un
|n||u|dor de |a uomua de roones se asoc|o a| oue|vo r|mar|o de| esud|o 0R 1,2-, lC
95 de 1,11 a 1,41). En los pacientes que tomaban clopidogrel y que se les prescribi durante
algn periodo de tiempo un inhibidor de la bomba de protones en algn momento del
seguimiento, el riesgo de presentar el objetivo primario tambin fue superior comparado
con aquellos pacientes que tomaban clopidogrel sin un inhibidor de la bomba de protones
0R 1,27, lC 0- de 1,10 a 1,46}. La adm|n|srac|on de un |n||u|dor de |a uomua de roones
sin clopidogrel no se asoci al objetivo primario del estudio.

Comentarios
Tras un sndrome coronario agudo, el tratamiento con aspirina y clopidogrel reduce el
riesgo de padecer nuevos eventos cardiovasculares. Con el objetivo de reducir el riesgo
de sangrado gastrointestinal, al tratamiento con la doble antiagregacin se le aade
en muchas ocasiones un inhibidor de la bomba de protones. Los estudios publicados
previamente sugeran que el tratamiento con un inhibidor de la bomba de protones
podra reducir la ecacia antiagregante del clopidogrel, pero hasta la publicacin de
este estudio, los datos clnicos eran muy escasos.
Por todo ello, la publicacin de este estudio es importante, ya que estamos ante el
primer estudio que compara el riesgo de padecer eventos adversos en pacientes
que toman clopidogrel con y sin la administracin concomitante de un inhibidor de
la bomba de protones. Los dos hallazgos principales del estudio son los siguientes:
1) La administracin de clopidogrel y un inhibidor de la bomba de protones tras
un s|ndrome coronar|o audo es mu, recuene 63,07}, , 2} Lsa comu|nac|on
de frmacos se asocia de forma independiente a un mayor riesgo de muerte y
rehospitalizacin por sndrome coronario agudo.
El estudio tiene limitaciones que debemos considerar. Primero, las inherentes al tipo de
estudio, retrospectivo no aleatorizado. Por otra parte, podemos especular que aquellos
pacientes con mayores comorbilidades se les pudo aadir con mayor frecuencia al
tratamiento un inhibidor de la bomba de protones.
Considerando los resultados de este estudio, y hasta que aparezcan nuevos estudios
prospectivos y aleatorizados que conrmen estos hallazgos, podemos concluir que
en pacientes que han padecido un sndrome coronario agudo la administracin de
un inhibidor de la bomba de protones debe realizarse en pacientes que tengan una
indicacin clara y no con nes prolcticos.

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Referencia
Risk of Adverse Outcomes Associated With Concomitant Use of Clopidogrel and Proton Pump Inhibitors
Following Acute Coronary Sndrome - http://jama.ama-assn.org/cgi/content/short/301/9/937
P. V|c|ae| ho, !|omas V. Vaddoz, L| wan, Se|an 0. l||n, Rouer L. Jesse, Lr|c 0. Peerson and Jo|n
S. Rumsfeld.
JAVA. 2000,3010}.037-044.
Web Cardiologa hoy
Clopidogrel, inhibidores de la bomba de protones y eventos cardiovasculares
Muerte sbita en jvenes deportistas
De qu se trata?
La muerte sbita de jvenes deportistas de competicin, ya sea por causas
cardiovasculares o traumticas, tiene un gran impacto social, aunque su incidencia
en esta poblacin no est bien aclarada y sea motivo de controversia. Los autores
publican los resultados entre los aos 1980 y 2006 de un registro prospectivo que
utiliza una bsqueda sistemtica de casos de muerte sbita en atletas menores
de 40 aos. Se exiga para la inclusin en el registro la participacin regular en
competiciones y la necesidad de un entrenamiento regular intenso.
Identicaron 1.866 atletas que sufrieron muerte sbita en 38 deportes diferentes.
El nmero de muertes identicadas se ha ido incrementando a lo largo de los aos.
La causa ms frecuente fue cardiovascular (56%) seguida de traumtica (22%).
El 82% de las muertes cardiovasculares tuvieron lugar durante el entrenamiento
o la competicin. El 89% de las muertes ocurrieron en hombres. Las causas ms
frecuentes de muerte cardiovascular fueron miocardiopata hipertrca (36%) y
coronaria anmala (17%). Otras causas cardiovasculares fueron miocarditis, displasia
arritmognica del ventrculo derecho, y alteraciones de los canales inicos (QT largo y
sndrome de Brugada). Un 4,6% de los atletas sobrevivieron a la muerte sbita.

Comentarios
La incidencia de 0,61/100000 personas-ao fue algo mayor de lo esperado, aunque
relativamente baja y consistente con otros estudios. Los autores concluyen que
probablemente no ha habido un crecimiento real, sino una infraestimacin previa de la
incidencia de muerte sbita.
El estudio resulta tranquilizador para los jvenes que realizan actividades deportivas,
dada la baja incidencia de muerte sbita. No obstante, se trata de sujetos muy jvenes
y, por tanto, tendra sentido cuanticar la magnitud del problema como aos de vida
perdidos para reejar mejor el impacto sanitario y, sobre todo, social de este problema.
Es importante estandarizar las pruebas complementarias previas a la realizacin de
deportes de competicin y los criterios de descalicacin. En esta lnea la Sociedad
Europea de Cardiologa ha promovido una estrategia de screening con ECG.
En lo que se reere a Espaa, tendra inters un registro centralizado nacional con una
estrategia de bsqueda sistemtica, como primer paso para abordar este problema
sanitario de gran impacto social.

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Referencia
Sudden Deaths in Young Competitive Athletes: Analysis of 1866 Deaths in the United States, 1980-
2006 - http://circ.ahajournals.org/cgi/content/abstract/119/8/1085
barr, J. Varon, Jose| J. 0oerer, !amm, S. haas, 0av|d V. !|erne, and lreder|c| 0. Vue||er.
C|rcu|a|on 2000,110,108--1002.
Web Cardiologa hoy
Muerte sbita en jvenes deportistas
Cmo tratamos el sndrome artico
agudo?
De qu se trata?
El sndrome artico agudo (SAA) es una patologa con elevada mortalidad y que debe
ser diagnosticada y tratada precozmente. El Registro Espaol de Sndrome Artico
Agudo (RESA) analiza el manejo de estos pacientes en 24 hospitales espaoles.
Durante un periodo de tres aos, se incluyeron prospectivamente un total de 519
pacientes, 349 con afectacin de aorta ascendente (tipo A) y 170 con solo afectacin
de aorta descendente (tipo B).
La mayora de los casos fueron disecciones de aorta (82,9%), seguido de hematoma
intramural (13,9%) y lcera penetrante. La mayora de pacientes incluidos fueron
varones, con una edad media de 61 aos. Los pacientes con SAA de tipo B tenan
mayor incidencia de factores de riesgo cardiovascular. El sntoma ms frecuente fue
el dolor torcico. La tomografa computarizada fue la primera tcnica utilizada en el
diagnstico en el 77,1% de los casos, seguida de la ecocardiografa transesofgica. En
ms de la mitad de pacientes se utiliz ms de una tcnica de imagen.
En el 70,3% de los casos, el intervalo entre la aparicin de los sntomas y el diagnstico
fue inferior a 24 horas. En los casos de SAA tipo A, la mayora (80%) fueron tratados
quirrgicamente, siendo el intervalo hasta la ciruga inferior a 24 horas en el 90%
de los casos. La mortalidad intrahospitalaria en los pacientes operados fue del 33%,
mientras que los manejados conservadoramente tuvieron una mortalidad del 71%. En
los SAA de tipo B los tratamientos fueron ms diversos (34% invasivo, 11% ciruga y
23% endovascular), pero en este caso, la mortalidad intrahospitalaria fue menor en
los pacientes manejados con tratamiento mdico (17%) comparado con los tratados
endovascularmente o quirrgicamente (27 y 50%, respectivamente).

Comentarios
El SAA es un conjunto de patologas articas (diseccin, hematoma intramural y lcera
penetrante) asociados a elevada mortalidad y morbilidad, que requieren un diagnstico
y manejo precoz. El registro RESA tiene como objetivo analizar el diagnstico,
tratamiento y mortalidad del SAA en nuestro pas. Los datos obtenidos son muy
positivos, ya que la gran mayora de pacientes alcanzaron un diagnstico correcto
en las primeras 24 horas. Sin embargo, los datos de mortalidad siguen siendo muy
elevados a pesar del diagnstico precoz, lo que indica que tal vez se debera optimizar
el tratamiento de estos pacientes.

__________________________________________________________________
Referencia
Registro Espaol del Sndrome Artico Agudo (RESA). La mejora en el diagnstico no se reeja en la
reduccin de la mortalidad - http://www.revespcardiol.org/cardio/ctl_servlet?_f=45&ident=13133300
Aruro Lvane||sa, lerran Pad|||a, Jord| Loez-A,erue, lranc|sco Ca|vo, Jose Vanue| Loez-Perez,
Violeta Snchez, Csar Mors, Rubn Fernndez-Tarro, Jos A San Romn, Daniel Saura, Francisco
Nistal, Josep M. Alegret, Pastora Gallego y Ro Aguilar.
Rev Ls Card|o| 2000, 62. 2-- - 262.
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Cmo tratamos el sndrome artico agudo?
Dieta mediterrnea y muerte
cardiovascular en la mujer
De qu se trata?
Varios estudios demuestran que la dieta mediterrnea (rica en vegetales y en aceites
monoinsaturados y pobre en grasas animales) disminuye el riesgo de enfermedad
coronaria, pero hay pocos datos que estudien su relacin con la incidencia de ictus.
En el presente estudio se estudiaron 74.886 mujeres de la cohorte del Nurses Heath
Study, enfermeras sin historia de enfermedad cardiovascular ni diabetes, que fueron
seguidas desde el ao 1984 al 2004.
El tipo de dieta se cuantic a travs de cuestionarios autoadministrados de
comida que se utilizaron en seis ocasiones entre 1984 y 2002. Durante los veinte
aos de seguimiento hubo 1.077 muertes. Las mujeres en el quintil que ms se
ajustaba a la dieta mediterrnea mostraron una incidencia ms baja de enfermedad
coronaria e ictus en comparacin con las mujeres del quintil que peor se ajustaba a
|a d|ea med|erranea r|eso re|a|vo |RR[, 0.71, lC 0-, 0.62 a 0.82, - 0.0001 ara
enermedad coronar|a, RR, 0.87, lC 0-, 0.73 a 1.02, - 0.03 ara |cus}. La mora||dad
cardiovascular fue signicativamente ms baja entre las mujeres en el quintil ms alto
de ause a |a d|ea med|erranea RR, 0.61, 0-7 lC, 0.40 a 0.76, -0.0001}.

Comentarios
Para la incidencia de enfermedad coronaria y enfermedad coronaria fatal los
resultados son muy concluyentes. En cuanto al ictus, es cierto que el quintil ms
ad|erene a |a d|ea |ene un r|eso mas uao uue e| menos ad|erene, ero |a
asociacin entre dieta e incidencia de ictus es lmite y la asociacin entre dieta e
incidencia de ictus fatal no es signicativa. Adems, los quintiles intermedios tienen
un riesgo peor o igual que el quintil con peor dieta, es decir, no hay una clara relacin
dosis respuesta, por lo cual sostener que se ha demostrado una relacin causal entre
dieta mediterrnea y proteccin del ictus quiz sea prematuro.
Una vez ms el ictus se comporta de diferente manera que la enfermedad coronaria
en relacin con los factores de riesgo cardiovascular y resulta ms difcil demostrar
relacin causal entre factores de riesgo cardiovascular e ictus. Esto ha estado
clsicamente en relacin con las diferencias en la siopatologa del ictus y los
sndromes coronarios y por la inclusin de ictus hemorrgicos en el global de ictus.
En todo caso, es evidente que la dieta mediterrnea es saludable y recomendable
por su impacto benecioso en la incidencia de eventos cardiovasculares global y, en
concreto en enfermedad coronaria. En cuanto al ictus, el presente estudio sugiere
amu|en uue |a d|ea med|erranea roee rene a| |cus en |a muer, ero |a reuna
queda an abierta.

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Referencia
Mediterranean Diet and Incidence of and Mortality From Coronary Heart Disease and Stroke in
Women - http://circ.ahajournals.org/cgi/content/abstract/119/8/1093
!eresa !. lun, Ka|r,n V. Rezrode, C|r|sos S. Vanzoros, JoAnn L. Vanson, wa|er C. w|||e and
Frank B. Hu.
C|rcu|a|on. 2000,110.1003-1100.
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Dieta mediterrnea y muerte cardiovascular en la mujer
Endocarditis infecciosa en el siglo XXI
De qu se trata?
El objetivo del estudio es ofrecer una visin contempornea de la situacin y
caractersticas de la endocarditis infecciosa a nivel mundial. Para ello se dise un
estudio prospectivo multicntrico en el que se incluyeron 2.781 pacientes en 58
hospitales repartidos en 25 pases, durante un periodo de 5 aos.
La mediana de edad de los pacientes incluidos fue de 57,9 aos y en su mayora
la endocarditis fue sobre vlvula nativa (72,1%). La mayora de pacientes fueron
evaluados en los primeros 30 das de evolucin de la endocarditis (77%) y es de
destacar la escasa presencia de los hallazgos clnicos clsicos de endocarditis. El
microorganismo implicado con mayor frecuencia en la endocarditis fue el S. aureus
(31,2%) y las vlvulas afectadas la mitral y la aorta (41,1% y 37,6%, respectivamente).
La complicacin ms frecuente fue la insuciencia cardiaca (32,3%) seguida de la
embolizacin perifrica y cerebral (ACV). En casi la mitad de los casos fue necesaria
una intervencin quirrgica y la mortalidad intrahospitalaria registrada fue elevada
(17,7%).

Comentarios
La endocarditis infecciosa es una enfermedad conocida desde el siglo XVI, sin embargo,
a pesar de los avances en las tcnicas diagnsticas, tratamientos mdicos y tcnicas
quirrgicas de los que disponemos en el siglo XXI, contina siendo una enfermedad
no del todo conocida y con una elevada mortalidad y morbilidad, sin que se hayan
observado cambios sustanciales en las tasas de mortalidad en los ltimos 25 aos. La
importancia del estudio actual es la visin global del problema que nos aporta, ya que
hasta el momento los nicos datos de los que disponamos eran series de casos de
centros individuales.
Los datos demuestran que la endocarditis infecciosa ya no es una enfermedad
subaguda o crnica que aparezca en pacientes jvenes con enfermedad valvular
reumtica. Actualmente, la patologa reumtica no es la causa principal, sino que
solo llega al 5%. La mayora de pacientes presentan endocarditis sobre vlvulas
degenerativas o prtesis valvulares. Este estudio tambin ha posicionado al S. aureus
como el patgeno principal de la endocarditis infecciosa. Estos cambios del perl del
paciente y del patgeno son muy relevantes tanto para el diagnstico como para el
tratamiento.
Por ltimo, el estudio deja constancia de la elevada mortalidad que todava acompaa
a esta patologa. En estos pacientes se ha identicado como elemento fundamental
para mejorar la supervivencia una ciruga precoz.

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Referencia
Clinical Presentation, Etiology, and Outcome of Infective Endocarditis in the 21st Century. The
International Collaboration on Endocarditis-Prospective Cohort Study - http://archinte.ama-assn.org/
cgi/content/abstract/169/5/463
Vurdoc| 0R, Core, CR, hoen b e. a|.
Arc| lnern Ved. 2000,160-}.463-473.
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Endocarditis infecciosa en el siglo XXI

Depresin asintomtica del segmento
ST en la ergometra y riesgo de muerte
sbita
De qu se trata?
El objetivo del estudio es evaluar el valor pronstico del descenso asintomtico del
segmento ST en la ergometra en relacin al riesgo de padecer muerte sbita en
pacientes varones sin enfermedad coronaria aparente.
Se trata de un estudio realizado en 1.769 pacientes varones con un seguimiento
medio de 18 aos. Un total de 72 pacientes presentaron muerte sbita durante el
seguimiento. El riesgo de muerte sbita estaba aumentado en pacientes con descenso
asintomtico del segmento ST tanto durante el esfuerzo (HR de 2,1 con un IC 95 de
1,2 a 3,9) como en la recuperacin (HR de 3,2 con un IC 95 de 1,7 a 6). El descenso
asintomtico del segmento ST durante la realizacin de la ergometra fue un predictor
potente de padecer muerte sbita sobre todo en pacientes fumadores, hipertensos e
hipercolesterolmicos.

Comentarios
Los resultados de este estudio prospectivo demuestran que la depresin asintomtica
del segmento ST durante la realizacin de una prueba de esfuerzo (tanto en esfuerzo
como en recuperacin) en varones sin enfermedad coronaria aparente es un predictor
independiente de muerte sbita. El riesgo fue mayor en pacientes con otros factores de
riesgo asociados como tabaquismo, hipercolesterolemia e hipertensin arterial.
Hasta el momento actual no existe ningn estudio publicado que haya demostrado
que realizar una prueba de esfuerzo como despistaje en pacientes asintomticos sin
enfermedad coronaria conocida mejore el pronstico. Por ello, los hallazgos de este
estudio son importantes, ya que es la nica contribucin que existe en la literatura al
respecto. Estos hallazgos, a la vez que importantes, hay que interpretarlos con cautela,
ya que la ergometra tuvo una sensibilidad del 18% y especicidad del 90% en el caso
de depresin del ST durante el ejercicio, y una sensibilidad del 11% y una especicidad
del 97% en el caso de depresin del ST durante la recuperacin. Esta baja sensibilidad
de la ergometra en ambas situaciones, limita su uso como prueba de despistaje en
pacientes asintomticos. Por ello, en el momento actual seguimos sin saber si algn
tipo de intervencin puede prevenir el desarrollo de muerte sbita, por lo que se
necesitan nuevos estudios que aporten informacin al respecto
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Referencia
Asymptomatic ST-Segment Depression During Exercise Testing and the Risk of Sudden Cardiac Death
in Middle-Aged Men: A Population-Based Follow-Up Study - http://eurheartj.oxfordjournals.org/cgi/
content/abstract/ehn584
Jar| A. Lau||anen, !|mo h. Va|||a|||o, Ra|ner Rauramaa and Sud||r Kur|.
Luroean hear Journa| 2000 30-}.--8--6-.
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Depresin asintomtica del segmento ST en la ergometra y riesgo de muerte sbita
Estudio EUROASPIRE III: la prevencin
cardiovascular es la Cenicienta
De qu se trata?
Los tres EUROASPIRE (I, II y III) son estudios transversales que incluyeron pacientes
consecutivos menores de 70 aos con enfermedad coronaria de ocho pases
europeos. Los estudios EUROASPIRE I y II, desarrollados en los aos 1995 y 2000,
respectivamente, mostraron una alta incidencia de factores de riesgo cardiovascular
modicables en pacientes con enfermedad coronaria. El EUROASPIRE III se desarroll
en 2006-2007 en veintids pases europeos. Los datos se recogieron al menos seis
meses despus de los procedimientos o eventos coronarios.
Para comprobar hasta qu punto la cardiologa preventiva haba mejorado y si las
recomendaciones de las sociedades europeas se siguen en la prctica clnica, se
compar la evolucin de las prevalencias de factores de riesgo en los ocho pases que
haban participado en los tres estudios. La prevalencia de cifras altas de colesterol ha
disminuido muy signicativamente, la de tabaquismo ha permanecido prcticamente
igual, la de presin arterial alta no se ha modicado, la diabetes ha aumentado y se ha
producido un aumento dramtico de la obesidad. Los autores concluyen que hay una
necesidad de modicar el estilo de vida de los pacientes con enfermedad coronaria y
de un mayor ajuste a las guas de prctica clnica.

Comentarios
Los resultados del estudio EUROASPIRE III resultan desalentadores. Incluso en
estos pacientes en prevencin secundaria de enfermedad cardiovascular (todos
los sujetos incluidos tenan enfermedad coronaria), el control de los factores de
riesgo cardiovascular es pobre y, lo que es peor, la evolucin del perl de riesgo es
desfavorable.
Aunque es cierto que en la ltima dcada se ha ganado mucho en el control de niveles
de colesterol, el control de la presin arterial no se ha modicado, y la obesidad y la
diabetes parecen haber aumentado dramticamente. En cuanto al tabaquismo, resulta
muy llamativo que cerca de un 20% de los pacientes con enfermedad coronaria sigan
fumando y que la disminucin de la prevalencia muestre una tendencia tan tibia. Hay
un dato particularmente preocupante: la mitad de las mujeres menores de 50 aos con
enfermedad coronaria sigue fumando en el estudio EUROASPIRE III, frente a un 30%
en el EUROASPIRE I.
El desarrollo espectacular de la cardiologa intervencionista y las tcnicas de imagen en
cardiologa, sin duda han mejorado el manejo del paciente coronario agudo y crnico,
pero la prevencin sigue siendo la Cenicienta. A ver si el Prncipe Encantado hace algo
para que deje de fumar, realice un poco de ejercicio y cambie su dieta.
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Referencia
Cardiovascular Prevention Guidelines in Daily Practice: A Comparison of EUROASPIRE I, II and III
Surveys in Eight European Countries - http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-
6736(09)60330-5/abstract
Kome||a Koseva, 0av|d wood, Cu, 0e bac|er, 0|r| 0e bacuuer, Ka|ev| P,raa|a and U|r|c| Ke||, or |e
EUROASPIRE Study Group.
Lance 2000, 373. 020-040.
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Estudio EUROASPIRE III: la prevencin cardiovascular es la Cenicienta

Glucemia y supervivencia tras un infarto
De qu se trata?
Es de sobra conocida la asociacin entre los niveles elevados de glucosa al ingreso
en pacientes con un infarto agudo de miocardio (IAM) y el incremento de mortalidad
en estos pacientes. Lo que no est claro es si el conseguir la normoglucemia en estos
pacientes (espontneamente o tras tratamiento) puede asociarse a una mejora del
pronstico, ya que los estudios realizados tienen limitaciones. Para comprobar esta
hiptesis, se estudiaron 7.820 pacientes con IAM y niveles de glucemia al ingreso *
140 mg/dl.
Se registr la primera glucemia al ingreso y se compar con la media de todas las
mediciones posteriores (o la media de todas las glucemias posteriores a la primera
administracin de insulina en los pacientes tratados). Finalmente, los pacientes fueron
esra|cados en ruos en unc|on de |a med|a de |ucem|a a|canzada <110, 110-
<140, 140-<170, 170-<200 , * 200 mg/dl). Se realizaron diversos anlisis en funcin
del tratamiento con insulina o el diagnstico previo de diabetes.
Los pacientes con glucemias superiores tras el ingreso eran en general pacientes de
mayor riesgo (ms diabticos, con insuciencia cardiaca, menor revascularizacin
percutnea). Al 39% de los pacientes se les administr insulina y estos pacientes
consiguieron una mayor reduccin de sus cifras de glucemia, aunque la media de
glucemia se mantuvo por encima de la de los pacientes no tratados. Tras un anlisis
multivariado, los niveles ms bajos de glucosa tras en ingreso se asociaron con una
menor mortalidad intrahospitalaria, independientemente de que estos niveles se
alcanzaran espontneamente o tras tratamiento con insulina o de que los pacientes
ueran o no d|aue|cos. C|oua|mene, |os ac|enes con |ucem|as ras e| |nreso <110
mg/dl fueron los de mejor pronstico y el riesgo en los siguientes grupos de glucemia
se |ncremeno noau|emene, con 0R de 2,1, -,3, 6,0 , 13 resec|vamene. La menor
mortalidad se observ entre los pacientes que alcanzaron cifras de glucemia entre 80 y
130 mg/dl.

Comentarios
Los hallazgos de este estudio son muy relevantes para el tratamiento de pacientes en
la fase aguda del IAM. Se demuestra que la reduccin de los niveles de glucemia, con o
sin tratamiento, se asocia a una importante reduccin de la mortalidad. Lo que queda
claro es que lo importante es la reduccin de los niveles de glucemia, no el tratamiento
con insulina per se. Esto puede explicar la ausencia de hallazgos en los estudios
previos, ya que el tratamiento intensivo con consigui reducciones sustanciales de
los niveles de glucemia. Por tanto, en base a los resultados de este estudio, se podra
postular como manejo inicial en pacientes con IAM e hiperglucemia el tratamiento con
insulina con el objetivo de alcanzar la normoglucemia, independientemente de que
sean o no diabticos.
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Referencia
Glucose Normalization and Outcomes in Patients With Acute Myocardial Infarction - http://archinte.
ama-assn.org/cgi/content/short/169/5/438
V|||a|| Kos|uorod, S||v|o L. lnzucc||, har|an V. Krum|o|z, lreder|c| A. Vasoud|, Au||nav Co,a|, Lan
Xiao, Philip G. Jones, Suzanne Fiske and John A. Spertus.
Arc| lnern Ved. 2000,160-}.438-446.
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Glucemia y supervivencia tras un infarto
Estudio ABSORB: stents bioabsorbibles
recubiertos de everolimus
De qu se trata?
El objetivo del estudio es evaluar la seguridad de un stent bioabsorbible recubierto
de everolimus. Se incluyeron en el estudio 30 pacientes con una nica lesin en una
arteria coronaria y se siguieron durante dos aos realizndose mltiples pruebas
de imagen: TAC multicorte, angiografa, ecografa intracoronaria, histologa virtual,
palpografa... Se administr aspirina (>75 mg) de forma indenida y clopidogrel
durante al menos 6 meses. A los dos aos, ningn paciente falleci ni present
trombosis del stent. Un paciente padeci un infarto son elevacin del segmento ST.
Todas las pruebas realizadas conrmaron que a los dos aos los stents se haban
reabsorbido, la vasoreactividad de la arteria era normal y no haba reestenosis.

Comentarios
La angioplastia con stents no recubiertos de frmacos mejor claramente los
resultados comparado con la angioplastia con baln. Posteriormente se vio que en
un grupo reducido de pacientes exista una hiperplasia de la ntima que causaba
reestenosis importante, por lo que se desarrollaron los stents recubiertos de
medicacin. Su uso redujo la proliferacin neointimal y por consiguiente la reestenosis
de forma importante. Sin embargo, con el uso de los stents recubiertos se plantearon
otros problemas como el que trata el estudio ABSORB. La hiptesis del estudio
(seguridad de un stent bioabsorbible recubierto de everolimus) se basa en que un
stent bioabsorbible debera tener menos potencial en producir trombosis del stent
comparado con stents metlicos, ya que si la endotelizacin se retrasa o es incompleta,
no existir ningn material metlico expuesto a la sangre.
El hallazgo principal del estudio es que a los dos aos, y en base a las tcnicas de
imagen aplicadas, el stent se incorpora a la pared vascular y es bioabsorbido. El stent
se muestra como un dispositivo seguro, pero cabe destacar las siguientes limitaciones:
1. Bajo tamao muestral.
2. Algunas de las tcnicas de imagen utilizadas no han sido validadas para este tipo
de dispositivos (stents bioabsorbibles).
3. Las lesiones tratadas (lesin nica) no son representativas de las que se tratan en el
mundo real.
4. El tiempo de seguimiento es relativamente corto comparado con los estudios
realizados con stents metlicos recubiertos de medicacin.
Por todo ello, aunque los hallazgos son importantes y nos podemos estar delante de
un gran avance en la cardiologa intervencionista y en el tratamiento de la enfermedad
coronaria, se necesitan ms estudios para establecer la ecacia y seguridad de estos
dispositivos.
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Referencia
A Bioabsorbable Everolimus-Eluting Coronary Stent System (ABSORB): 2-Year Outcomes and Results
from Multiple Imaging Methods - http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-
6736%2809%2960325-1/abstract
Par|c| w Serru,s, Jo|n A 0rm|son, Yos||nouu 0numa, Lve|,n Rear, N|eves Conza|o, hecor V
Garcia-Garcia, Koen Nieman, Nico Bruining, Ccile Dorange, Karine Miquel-Hbert, Susan Veldhof,
Mark Webster, Leif Thuesen and Dariusz Dudek.
!|e Lance 2000, 3730667}. 807-010.
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Estudio ABSORB: stents bioabsorbibles recubiertos de everolimus

Estudio NICE-SUGAR: control
glucmico en pacientes crticos
De qu se trata?
La nalidad de este estudio es determinar el objetivo ptimo de control glucmico
en pacientes crticos. Para ello se incluyeron pacientes ingresados en unidades de
cuidados intensivos, dentro de las primeras 24 horas, con estancias esperadas en
dicha unidad de tres o ms das. Los pacientes analizados en el estudio NICE-SUGAR
se aleatorizaron en dos grupos, uno de control glucmico intensivo, con un objetivo
de control entre 81 y 108 mg/dl, y otro de control convencional, con un objetivo de
glucemia menor o igual a 180 mg/dl. Como objetivo primario se deni la muerte por
cualquier causa en los primeros 90 das.
Se incluyeron 6.104 pacientes, 3.054 en el grupo de tratamiento intensivo y 3.050 en el
grupo de tratamiento convencional. El control glucmico se realiz mediante insulina
intravenosa. En el grupo control, la insulina se administraba nicamente en el caso de
glucemias superiores a 180 mg/dl, y la infusin se detena si la glucemia bajaba de 144
mg/dl. El tratamiento se mantena hasta que el paciente era capaz de comer o era dado
de alta de la unidad de cuidados intensivos, aunque se reiniciaba si el paciente era de
nuevo ingresado en la unidad.
Las caractersticas basales de ambos grupos fueron comparables. El nmero
de mueres en e| ruo |nens|vo 820, 27,-7} , conro| 7-1,24,07} ue
signicativamente superior en el grupo tratado de forma intensiva (OR 1,14 [1,02-
1,28[,-0,02}, ano en ac|enes osuu|rur|cos como con ao|o|a med|ca. La
||o|ucem|a rave <40 m|d|} aarec|o en e| 6,87 de |os ac|enes raados de
forma intensiva comparado con el 0,5% de los tratados de forma conservadora.
Con estos datos, los autores del estudio NICE-SUGAR concluyen que el tratamiento
intensivo de la glucemia en pacientes agudos incrementa la mortalidad comparado
con el tratamiento convencional.

Comentarios
Desde hace tiempo existe la controversia acerca de cul es el mejor manejo de
la glucemia en pacientes crticos. La hiperglucemia en este tipo de pacientes es
frecuente y se asocia con mayor mortalidad y morbilidad, por lo que se han intentado
corregirla. Sin embargo, los estudios realizados hasta el momento muestran resultados
contradictorios. El estudio NICE-SUGAR fue diseado para comprobar si el tratamiento
intensivo de la hiperglucemia se asociaba con una reduccin de la mortalidad a 90
das, y lo que se encontraron los investigadores es una asociacin con una mayor
mortalidad con este tipo de manejo.
Este trabajo es de gran relevancia debido a que cuestiona las recomendaciones
actuales de las sociedades cientcas asumiendo que esos pacientes deben ser tratados
para intentar conseguir la normogluemia. Los resultados indican que este objetivo no
es necesariamente benecioso en pacientes crticos, ya que puede ser daino, y por
tanto, no debera recomendarse hasta disponer de datos denitivos.
__________________________________________________________________
Referencia
Intensive versus Conventional Glucose Control in Critically Ill Patients. The NICE-SUGAR Study
Investigators - http://content.nejm.org/cgi/content/short/360/13/1283?rss=1&query=current
NlCL-SUCAR Sud, lnves|aors, l|ner S, C||oc| 0R, Su SY, b|a|r 0, loser 0, 0||nra v, be||omo R,
Cook D, Dodek P, Henderson WR, Hbert PC, Heritier S, Heyland DK, McArthur C, McDonald E, Mitchell
I, Myburgh JA, Norton R, Potter J, Robinson BG and Ronco JJ.
Ln| J Ved. 2000,360.1283-07.
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Estudio NICE-SUGAR: control glucmico en pacientes crticos
Consulta anestsica precoz en ciruga
no cardiaca
Dr. Jaime Fernndez de Bobadilla 1 de abril de 2009
De qu se trata?
En diversos estudios unicntricos se ha demostrado que las consultas anestsicas
realizadas das o semanas antes de la ciruga no cardiaca disminuyeron la ansiedad,
las cancelaciones previas a la intervencin y la duracin de la hospitalizacin. Estas
consultas son diferentes de las que se realizan de forma rutinaria en la mayora de los
centros el da antes de la ciruga.
El impacto de este tipo de consulta anestsica en la morbimortalidad no est claro. Se
realiz un estudio de cohortes en pacientes con edad igual o mayor de 40 aos, que
fueron sometidos a ciruga electiva no cardiaca de riesgo intermedio o alto. Se evalu
la asociacin de la consulta anestsica en los dos meses previos a la ciruga con la
mortalidad y estancia hospitalaria entre los casos ajustados.
De los 271.082 pacientes en toda la cohorte, el 39% tuvieron consulta anestsica. La
proporcin de pacientes con consulta anestsica aument a lo largo del periodo de
estudio: al inicio, en los pacientes correspondientes al ao 1994, en el 19% se hizo
consu|a reaneses|ca de ac|enes, , en 2003, e| -37. La consu|a reaneses|ca
precoz se relacion con una disminucin de la estancia hospitalaria (de 8,52 a 8,17
das), pero no hubo diferencias en mortalidad.
La conclusin es que la consulta preoperatoria anestsica est asociada a una
reduccin de la estancia hospitalaria, pero no de la mortalidad. Estudios futuros
deberan evaluar el coste-efectividad del uso creciente de la consulta anestsica.

Comentarios
Los autores, a la vista de la ausencia de benecios en trminos de mortalidad, llaman
la atencin sobre la necesidad de que se realicen anlisis de coste-efectividad. En
realidad, ante la ausencia de benecios en trminos de mortalidad, procedera,
ms que un anlisis de coste-efectividad, un anlisis de costes puro. La pregunta
a contestar es si el ahorro derivado de una reduccin de estancia de 8 horas (0,35
das), compensa los costes de la consulta preanestsica precoz. Esto depender de
cada sistema sanitario concreto, pero parece obvio que el benecio en trminos de
reduccin de estancia es bastante modesto.
Dicho esto, el dato de reduccin de mortalidad al ao en aquellos pacientes
cardipatas en los que se realiza consulta preanestsica, ira a favor de una evaluacin
precoz en estos pacientes, cuando van a ser sometidos a ciruga no cardiaca de riesgo
intermedio o altos. Otra vez se trata de una evidencia menor, ya que proviene del
anlisis de subgrupos de un estudio observacional.
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Referencia
A Population-Based Study of Anesthesia Consultation Before Major Noncardiac Surgery - http://
archinte.ama-assn.org/cgi/content/short/169/6/595
0um|nda N. w|e,sundera, Peer Aus|n, w. Sco bea|e, Jane L. huz and Andreas Lauac|s.
Arc| lnern Ved. 2000,1606}.-0--602.
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Consulta anestsica precoz en ciruga no cardiaca
Colesterol LDL, presin arterial y
progresin de la enfermedad coronaria
Dr. Pablo Avanzas 3 de abril de 2009
De qu se trata?
Los resultados de este trabajo complementan los del estudio SANDS (Stop
Atherosclerosis in Native Diabetics Study), ya que su objetivo es evaluar la relacin
entre los niveles de LDL, presin arterial y la progresin de la enfermedad coronaria.
Se trata de un trabajo que incluy 3.437 pacientes con enfermedad coronaria
que fueron clasicados, segn los niveles de LDL y de presin arterial sistlica. La
progresin de la enfermedad coronaria (cambios en la carga de ateroma) se estudi
med|ane lvUS. Los ac|enes con n|ve|es mu, uaos de L0L <70 m|d|} , res|on
arer|a| s|so||ca denro de| rano de |a norma||dad <120 mmh} en|an una menor
progresin en el volumen total de ateroma acompaado de una menor progresin
y mayor regresin de la enfermedad coronaria. En pacientes con presin arterial
sistlica >120 mmHg, niveles muy bajos de LDL se asoci a una menor progresin en
el volumen total de ateroma. En pacientes con niveles de LDL >70 mg/dl, las cifras
normales de presin arterial sistlica no se asociaron a una menor progresin en
el volumen total de ateroma. Los autores concluyen que los niveles muy bajos de
LDL asociados a cifras normales de presin arterial sistlica se asocian a una menor
progresin de la enfermedad coronaria.

Comentarios
Los niveles de LDL juegan un papel muy importante en la progresin de la enfermedad
coronaria. Varios ensayos clnicos han demostrado que disminuir los niveles de LDL
con estatinas previene los eventos cardiovasculares, y que la disminucin de dichos
n|ve|es de orma |nens|va <70 m|d|} conere un uenec|o ad|c|ona| en erm|nos
de prevencin de eventos y de progresin de la enfermedad coronaria. As, las guas
de la NCEP incluyen como objetivo alcanzar niveles de LDL inferiores a 100 mg/dl en
ac|enes con enermedad coronar|a , n|ve|es <70 m|d| en ac|enes de mu, a|o
riesgo. La presin arterial tambin es un factor de riesgo muy importante para padecer
enfermedad coronaria, por lo que los autores del estudio analizan el impacto que tiene
sobre la progresin de la enfermedad coronaria (medida mediante IVUS) el control
conjunto de la presin arterial y de los niveles de LDL.
La principal conclusin del estudio es que los pacientes que menos progresan son
aquellos que tienen menores cifras de presin arterial y de colesterol LDL. Estos
resultados complementan los del estudio SANDS (Stop Atherosclerosis in Native
Diabetics Study) en el que el tratamiento intensivo de la presin arterial y los niveles
de LDL en 499 pacientes diabticos se asoci a una regresin del ndice ntima-media
carotdeo, un ndice de aterosclerosis subclnica. Por otra parte, estos resultados llaman
la atencin sobre el tratamiento de la pre-hipertensin (120-139/80-89 mmHg) en
pacientes con enfermedad coronaria, ya que dicho estado se asocia con padecer
eventos y normalmente est infratratado.
__________________________________________________________________
Referencia
Low Levels of Low-Density Lipoprotein Cholesterol and Blood Pressure and Progression of Coronary
Atherosclerosis - http://content.onlinejacc.org/cgi/content/abstract/53/13/1110
AK C||ar|wa||a, SJ N|c|o||s, !h wan, K wo|s||, l S|a||, ! Crowe, P Sc|oen|aen, S Kaad|a, LV
Tuzcu and SE Nissen.
J Am Co|| Card|o|, 2000, -3.1110-111-.
Web Cardiologa hoy
Colesterol LDL, presin arterial y progresin de la enfermedad coronaria
Relacin entre el IMC y la mortalidad
Dr. Juan Quiles 13 de abril de 2009
De qu se trata?
La obesidad, considerada como un ndice de masa corporal (IMC) elevado, es un
factor de riesgo para diversas causas de muerte. Sin embargo, no hay ningn estudio
que demuestre con claridad esta relacin. Para claricarla, se dise este estudio
colaborativo en el que se incluyeron datos de 57 estudios prospectivos de 894.576
pacientes.
Se analiz la relacin del IMC con la mortalidad por diversas causas. Los anlisis se
ajustaron por edad, sexo y tabaquismo, y para evitar los efectos de alguna enfermedad
preexistente que se relacione con el IMC, los primeros 5 aos de seguimiento fueron
excluidos.
Durante una media de 8 aos adicionales de seguimiento, se registraron un total de
66.552 muertes. La mortalidad fue inferior en el grupo de IMC entre 22,5 y 25 k/m
2
.
A partir del lmite superior, por cada 5 k/m
2
de incremento del IMC se increment la
mortalidad total en un 30% (OR: 1,29 [1,27-1,32] y la mortalidad cardiovascular en
un 40% (OR: 1,41 [1,37-1,45]. La mortalidad diabtica, renal o heptica se increment
entre un 60 y un 120%, la neoplsica un 10% y la de origen respiratorio un 20%.
Por debajo de 22,5 k/m
2
se observ una relacin inversa entre IMC y mortalidad,
principalmente por la relacin inversa entre mortalidad respiratoria y neoplsica, ms
aparente entre fumadores que en no fumadores.
Los autores concluyen que el IMC es un fuerte predictor de mortalidad global, tanto
por encima como por debajo del rango ptimo de 22,5-25 k/m
2
. Por encima de este
rango se incrementa la mortalidad cardiovascular. Por debajo, la mortalidad se debe
fundamentalmente a las enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco.

Comentarios
Los resultados de este estudio demuestran de un modo claro la relacin que existe
entre el IMC y la mortalidad por diversas causas, de forma independiente a la
existencia de otros factores de riesgo coronarios. El IMC se relaciona con la HTA, la
diabetes y diversas alteraciones lipdicas que incrementan el riesgo coronario. Por
otro lado, el tabaquismo se asocia con un menor IMC. Estas relaciones actan como
factores de confusin para averiguar la relacin entre IMC y mortalidad, por lo que son
necesarios estudios como el presentado. Los pacientes con un IMC aumentado tienen
un riesgo incrementado de mortalidad por diversas causas, especialmente de origen
cardiovascular, pero el IMC disminuido se asocia tambin con una mayor mortalidad,
esta vez por enfermedades relacionadas con el tabaco (EPOC, cncer de pulmn).
Dada esta clara asociacin, se debera evitar la ganancia de peso en la poblacin adulta
para una ecaz prevencin primaria, dado que es ms sencillo evitar la ganancia de
peso que posteriormente su reduccin, una vez sobrepasado el lmite recomendable.
__________________________________________________________________
Referencia
Body-Mas Index and Cause-Specic Mortality in 900 000 Adults: Collaborative Analyses of 57
Prospective Studies - http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(09)60318-4/
abstract
Vemuers o |e Prosec|ve Sud|es Co||auora|on.
Lance, 2000. 373. . 1083 - 1006.
Web Cardiologa hoy
Relacin entre el IMC y la mortalidad
Diabetes y SCACEST: stents liberadores
de frmacos vs. stents convencionales
De qu se trata?
La implantacin de stents convencionales (SC) reduce la incidencia de los
acontecimientos adversos cardiacos mayores, principalmente por reducir la
necesidad de reintervencin. En pacientes con sndrome coronario agudo con
elevacin del segmento ST (SCACEST) tratados con la implantacin primaria de
stents convencionales, habitualmente se necesitan nuevas intervenciones de
revascularizacin. Se ha demostrado que los stents liberadores de frmacos (SLF)
son ecaces para reducir las reestenosis y la necesidad de reintervencin en diversos
subgrupos de pacientes.
Los SLF en pacientes diabticos con enfermedad coronaria han reducido
extraordinariamente las tasas de reestenosis angiogrca y la revascularizacin
de la lesin diana, con disminuciones de entre el 50 y el 80% tanto con los stents
liberadores de sirolimus como con los liberadores de paclitaxel, en comparacin con
los stents metlicos sin recubrimiento. Los autores del estudio analizan los datos
de siete ensayos aleatorizados, y el objetivo del estudio es evaluar la efectividad
y la seguridad de los SLF en comparacin con los SC en pacientes diabticos con
SCACEST. Se incluyeron 389 pacientes diabticos y los objetivos del estudio fueron
la revascularizacin de la lesin diana, la trombosis del stent, la muerte y la variable
combinada de muerte o infarto de miocardio recurrente durante un periodo de
seguimiento de 12-24 meses. Se trataron 206 pacientes con SLF y 183 con SC.

Comentarios
1. La necesidad de una nueva revascularizacin de la lesin diana fue
signicativamente menor en los pacientes tratados con SLF en comparacin con los
ac|enes raados con SC razon de r|esos |hR[ - 0,44, |nerva|o de conanza |lC[
de| 0-7, 0,23-0,88, - 0,02}.
2. Tanto la incidencia de trombosis del stent como la de la variable de valoracin
combinada formada por la muerte y el infarto de miocardio no presentaron
diferencias signicativas entre ambos grupos. En relacin a esto, los resultados de
este estudio son importantes, ya que aunque la ecacia de los SLF en la reduccin
de la tasa de reestenosis angiogrca y clnica en los pacientes diabticos ha sido
extraordinaria y concordante entre los diversos ensayos, la seguridad de los SLF en
este subgrupo de pacientes de alto riesgo no est tan bien establecida, en parte por
el nmero relativamente bajo de casos estudiados, con la consiguiente amplitud de
los intervalos de conanza de los resultados.
A modo de conclusin, estos resultados indican que los pacientes diabticos con
SCACEST obtienen un efecto benecioso con el tratamiento de SLF, con una mejor
ecacia sin comprometer su seguridad.
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Referencia
Stents liberadores de frmacos frente a stents convencionales en pacientes diabticos con infarto
agudo de miocardio con elevacin del segmento ST: un anlisis combinado de los datos de pacientes
individuales de 7 ensayos aleatorizados - http://www.revespcardiol.org/cardio/ctl_servlet?_
f=40&ident=13135059
L||ma R, b,rne RA, 0|ura A, Ndreea C, Sau|d|n C, Laarman CJ, e a|.
Rev Ls Card|o|. 2000,62.3-4-64.

Web Cardiologa hoy
Diabetes y SCACEST: stents liberadores de frmacos vs. stents convencionales
Estudio WATCH: anticoagulacin,
aspirina o clopidogrel en la IC sistlica
en ritmo sinusal?
De qu se trata?
El papel de los antiagregantes y anticoagulantes en la insuciencia cardiaca crnica
ha sido muy debatido. Este ensayo clnico intenta contestar la pregunta de cul es
el rgimen antitrombtico ideal para los pacientes con insuciencia cardiaca por
disfuncin sistlica en ritmo sinusal.
Se incluyeron 1.587 pacientes con insuciencia cardiaca de al menos tres meses de
evolucin en ritmo sinusal y con fraccin de eyeccin ventricular izquierda ) 35%, que
se aleatorizaron a recibir warfarina, clopidogrel 75 mg o aspirina 162 mg. El objetivo
primario del estudio fue muerte, infarto de miocardio no fatal o ictus no fatal. No
hubo diferencias entre los frmacos para el objetivo primario del estudio. La warfarina
se asoc|o con menos |cus no aa|es uue |a as|r|na o e| c|o|dore|, ero cuando
se aadieron los ictus hemorrgicos, ya no se encontraron diferencias. Hubo menos
hospitalizaciones por empeoramiento de insuciencia cardiaca con warfarina que con
aspirina, pero ms eventos hemorrgicos con warfarina. Los autores concluyen que no
se ha demostrado la superioridad de warfarina frente a aspirina o clopidogrel.

Comentarios
La insuciencia cardiaca se relaciona con estados de hipercogulabilidad, y tanto la
muerte sbita como la muerte por insuciencia cardiaca progresiva podran estar en
parte relacionadas con fenmenos aterotrombticos. Los anlisis posthoc del SOLVD
mostraron que la utilizacin de warfarina podra disminuir la morbimortalidad, aunque
no se haban realizado estudios prospectivos que lo conrmaran.
Los resultados del ensayo no establecen una clara ventaja de ninguna de las
alternativas estudiadas. No hubo diferencias en el objetivo primario. La ventaja de una
reduccin de hospitalizaciones con warfarina puede relacionarse con un menor efecto
de |os lLCA en resenc|a de as|r|na or |n||u|c|on de |as rosa|and|nas, ero se
contrarresta con un mayor sangrado en el grupo de warfarina.
A la vista de los resultados no puede concluirse que un tratamiento sea ventajoso
y parece lgico individualizar cada caso en la prctica clnica. En los pacientes con
enfermedad coronaria (73% de la muestra), la alta probabilidad de revascularizacin
percutnea que precise doble antiagregacin temporalmente podra inclinar la balanza
a favor del uso de antiagregantes. En los pacientes sin enfermedad coronaria, el
posible impacto negativo de la aspirina sobre el efecto de los IECA, podra relegarla a
un segundo plano.
__________________________________________________________________
Referencia
Randomized Trial of Warfarin, Aspirin, and Clopidogrel in Patients With Chronic Heart Failure The
Warfarin and Antiplatelet Therapy in Chronic Heart Failure (WATCH) - http://circ.ahajournals.org/cgi/
barr, V. Vass|e, Jose| l. Co|||ns, Susan L. Ammon, Pau| w. Armsron, Jo|n C.l. C|e|and, V|c|ae|
Ezekowitz, Syed M. Jafri, William F. Krol, Christopher M. OConnor, Kevin A. Schulman, Koon Teo and
Suar R. warren, or |e wA!Ch !r|a| lnves|aors.
C|rcu|a|on. 2000,110.1616-1624.
Web Cardiologa hoy
Estudio WATCH: Anticoagulacin, aspirina o clopidogrel en la IC sistlica en ritmo sinusal?
D2B, door-to-balloon: tiempos
puerta-baln tras el implante
del programa Cumple las guas
De qu se trata?
Los autores del estudio analizan los datos de 167 hospitales de Estados Unidos
que realizan angioplastias primarias (julio 2006 a marzo del 2008, pacientes no
transferidos de otros hospitales) en pacientes (n=5801) con infarto agudo de
miocardio con elevacin del segmento ST, incluidos dentro del programa Cumple con
las guas del American College of Cardiology.
Desde julio hasta septiembre del 2006, al 54,1% de los pacientes incluidos en
el estudio se les realiz la angioplastia dentro de los primeros 90 minutos. Este
porcentaje se elev considerablemente durante los meses posteriores pasando a ser
del 74,1 % en el periodo de tiempo comprendido entre enero y marzo del 2008. Dicho
porcentaje fue similar al de otros centros no adheridos a la alianza D2B.

Comentarios
La reduccin del tiempo puerta-baln (D2B) se asocia a una mayor supervivencia de
los pacientes con infarto agudo de miocardio tratados con angioplastia primaria y
es un indicador de la calidad asistencial de los hospitales que asisten a este tipo de
pacientes. En un intento de mejorar dichos tiempos en los hospitales americanos, el
American College of Cardiology cre la alianza D2B, a la que se unieron unos 1.000
hospitales de dicho pas que realizaban angioplastias primarias a pacientes con infarto
de miocardio.
Los resultados de este estudio muestran el efecto de la creacin de dicha alianzas y
son importantes, ya que el acortamiento en los tiempos puerta-baln se observ en
distintos hospitales, independientemente de que formaran parte o no de la alianza
D2B. Esto pudo ser debido a varios factores:
1. Los programas y actividades encaminadas a la reduccin de los tiempos se
proponan a todos los hospitales independientemente de que el hospital estuviese
adherido o no a la alianza D2B.
2. En el ao 2006 se incidi mucho en las guas de actuacin clnica y la repercusin
profesional y social del establecimiento de los 90 minutos como objetivo a
conseguir fue muy importante, lo que contribuy enormemente a un cambio en el
manejo de estos pacientes con vistas a reduccin de los tiempos y aproximarse lo
ms posible a los 90 minutos.
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Referencia
Door-to-Balloon Times in Hospitals Within the Get-With-The-Guidelines Registry After Initiation
of the Door-to-Balloon (D2B) Alliance - http://www.ajconline.org/article/S0002-9149(09)00037-X/
abstract
Na||amo|u bK, Krum|o|z hV, Peerson L0, Pan w, brad|e, L, Sern Al, Vasoud| lA, Jan|c|e 0V,
Hernandez AF, Cannon CP and Fonarow GC.
Am J Card|o|. 2000 Ar 1-,1038}.10-1--.
Web Cardiologa hoy
D2B, door-to-balloon: tiempos puerta-baln tras el implante del programa Cumple las guas
Estudio DIAD: hacemos una prueba
de deteccin de isquemia a todos los
diabticos?
De qu se trata?
La enfermedad coronaria es la causa ms frecuente de muerte en el paciente
diabtico. Sin embargo, la deteccin de enfermedad coronaria en el paciente diabtico
asintomtico es un tema controvertido. Para aclarar este punto se dise un estudio
prospectivo en pacientes diabticos tipo 2 con edades comprendidas entre 50 y 75
aos, con debut de la DM a partir de los 30 aos, en los que no haba evidencia ni
clnica ni electrocardiogrca de enfermedad coronaria.
Los pacientes fueron aleatorizados a la realizacin de un estudio isotpico de perfusin
miocrdica para deteccin de isquemia o no. El objetivo primario de valoracin fue la
mortalidad cardiaca o el infarto de miocardio. Se incluyeron 1.123 pacientes, los cuales
tuvieron una tasa global de eventos de un 2,9% (0,6% por ao). La tasa de eventos
ue s|m||ar en amuos ruos hR. 0,88 |0,44-1,88[, -0,73}. Ln e| ruo con esud|o
isotpico, la mayora tuvieron un resultado normal. En los pacientes con defectos de
perfusin moderados o extensos, el riesgo de eventos fue superior que en los pacientes
sin defectos de perfusin o defectos leves. Sin embargo, el valor predictivo positivo fue
solo del 12%.

Comentarios
Los pacientes diabticos son un grupo de pacientes con riesgo cardiovascular
incrementado, por eso existe un creciente inters en la deteccin precoz de
enfermedad coronaria en pacientes diabticos asintomticos. Algunas sociedades
cientcas recomiendan el estudio sistemtico, pero hasta ahora no se ha realizado
ningn estudio prospectivo que demuestre su utilidad. El estudio DIAD (Deteccin de
Isquemia en Diabticos Asintomticos) pone en evidencia que los pacientes diabticos
tratados adecuadamente tienen una tasa de eventos muy baja. La realizacin de una
deteccin precoz en estos pacientes no se asocia a una mejora del pronstico durante
los 4,8 aos de seguimiento medio realizado. Aunque es cierto que las anomalas en
la perfusin miocrdica se asociaron a un peor pronstico, la mayora de los pacientes
diabticos estudiados tuvieron un resultado negativo, por lo que el valor predictivo
positivo de la prueba es muy bajo (12%). Adems, ms de la mitad de los eventos que
aparecieron en el grupo estudiado fue en pacientes sin defectos de perfusin, lo que
supone un problema para el estudio sistemtico.
Por tanto, ante estos resultados no se puede recomendar el estudio sistemtico del
paciente diabtico por cuatro razones fundamentales:
1. La baja probabilidad de deteccin de defectos de perfusin.
2. La baja tasa de eventos, incluso en pacientes con defectos moderados o extensos
de perfusin (2,4% por ao).
3. La ausencia de mejora en el pronstico de los pacientes estudiados
sistemticamente.
4. El elevado coste econmico que supondra un estudio de todos los pacientes
diabticos.
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Referencia
Cardiac Outcomes After Screening for Asymptomatic Coronary Artery Disease in Patients With Type
2 Diabetes. The DIAD Study: A Randomized Controlled Trial - http://jama.ama-assn.org/cgi/content/
abstract/301/15/1547
Youn Lh, wac|ers lJ, C|,un 0A, 0ave, JA, barre LJ, !a|||eer R, he||er Cv, ls|andr|an AL, w|||n S0,
l|||c|u| N, Raner RL and lnzucc|| SL, 0lA0 lnves|aors.
JAVA. 2000,3011-}.1-47-1---.
Web Cardiologa hoy
Estudio DIAD: Hacemos una prueba de deteccin de isquemia a todos los diabticos?

Estudio ACTIVE: clopidogrel y aspirina
en brilacin auricular
De qu se trata?
Este estudio evalu si aadir clopidogrel a la aspirina podra reducir el riesgo de
eventos vasculares en pacientes con brilacin auricular en los que no se consider
adecuado utilizar anticoagulacin. Un total de 7.554 pacientes con brilacin auricular
con riesgo alto de ictus, y para los cuales se consider que los anticoagulantes no eran
apropiados, se aleatorizaron a recibir clopidogrel y aspirina versus placebo y aspirina. El
objetivo primario fue un combinado de ictus, infarto agudo de miocardio, embolismo
sistmico fuera del sistema nervioso central o muerte vascular.
Durante un seguimiento de 3,6 aos hubo 832 eventos en el grupo de clopidogrel y
as|r|na 6,87|ano} , 024 en e| ruo de |aceuo , as|r|na 7,67|ano}. RR- 0,80, lC
0- -0,81-0,08, -0,01. La d|erenc|a ue deu|da soure odo a |a d|sm|nuc|on de| r|eso
de ictus: 296 en el grupo de clopidogrel (2,4/ao) y en 408 en el grupo placebo (3,3%/
ano. RR- 0,72, lC 0-- 0,62-0,83, <0,001. 2-1 ac|enes con c|o|dore| uv|eron
|emorra|as raves 2|ano} , 162 con |aceuo 1,37|ano}. RR-1,-7, lC 0-7-1,20-1,02,
<0,001. Los auores conc|u,en uue en ac|enes con ur||ac|on aur|cu|ar en |os cua|es |a
anticoagulacin oral no se consider apropiada, aadir clopidogrel a la aspirina redujo los
eventos vasculares, especialmente el ictus, e increment el riesgo de hemorragia mayor.

Comentarios
El aspecto ms llamativo del ensayo es el tipo de sujetos incluidos: pacientes en brilacin
auricular con alto riesgo de ictus en los que no se realiz anticoagulacin porque no se
consider apropiado el uso de anticoagulantes. La razn fue, en aproximadamente un 25% de
|os casos, |a nea|va de| ac|ene a omar|os, en oro 2-7, e| a|o r|eso de sanrado, , en e|
50% restante, el investigador no lo consider apropiado. Cabe suponer que la razn para no
usar anticoagulantes a pesar del alto riesgo de ictus y no prohibitivo de sangrado tuvo que
ver en muchos casos con la ausencia de una infraestructura adecuada para el control de la
anticoagulacin. Ms an si tenemos en cuenta que los pacientes fueron incluidos entre junio
de 2003 y mayo de 2006, cuando la evidencia a favor de la anticoagulacin en la mayora de
este tipo de pacientes era ya de mucho peso.
Quiz las conclusiones prcticas de este estudio seran:
1. En aquellos casos en los que el paciente con brilacin auricular y alto riesgo de
ictus se niega a recibir anticoagulacin, el clnico tendra que explicarle de forma
convincente los riesgos de esta decisin.
2. Sera deseable mejorar la infraestructura de control de anticoagulacin en muchos
pases para evitar que pacientes con indicacin de anticoagulacin no la reciban.
3. En los ensayos clnicos los criterios de inclusin deberan denir de manera precisa
las poblaciones, ya que de otra forma la interpretacin de los resultados es muy
difcil.
En aquellos pacientes en brilacin auricular con alto riesgo emblico (que deberan ser
pocos) en los que, a pesar de todos los esfuerzos, se decida que los anticoagulantes no son
apropiados, tendra sentido aplicar los resultados de este estudio. No resulta fcil, porque
el benecio de disminucin de eventos se ve contrarrestado por el riesgo hemorrgico.
Cuando se suman los eventos del objetivo primario a las hemorragias graves (que tienen un
impacto pronstico negativo), el nmero de eventos es similar en los dos grupos: aspirina
y clopidogrel, 968 versus aspirina y placebo, 996. La disminucin del riesgo de ictus quiz
haga caer la balanza hacia la doble antiagregacin.
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Referencia
Effect of Clopidogrel Added to Aspirin in Patients with Atrial Fibrillation - http://content.nejm.org/cgi/
content/abstract/360/20/2066
S.J. Conno||,, S. YusuJ. Camm, S. C|ro|av|c|us, on ue|a| o !|e AC!lvL Ar|a| l|ur|||a|on C|o|dore|
Trial with Irbesartan for Prevention of Vascular Events) investigators.
N Ln| J Ved 2000, 360.2066-2078.
Web Cardiologa hoy
Estudio ACTIVE: clopidogrel y aspirina en brilacin auricular
Escala de riesgo CRUSADE: sndrome de
sangrado en pacientes con SCASET
De qu se trata?
El tratamiento del sndrome coronario agudo sin elevacin del segmento ST (SCASET)
reduce la probabilidad de padecer un nuevo evento isqumico pero incrementa el
riesgo de sangrado. El conocimiento del riesgo de sangrado antes de tratar dichos
sndromes ayudara a una mejor optimizacin del tratamiento, por lo que los autores
de este estudio desarrollan (con 71.277 pacientes) y validan (con 17.857 pacientes)
un modelo predictivo (escala de riesgo CRUSADE) de ocho variables asociadas a una
mayor probabilidad de sangrado en pacientes con sndromes coronarios agudos sin
elevacin del segmento ST.

Las variables fueron las siguientes: hematocrito bajo, aclaramiento de creatinina
alto, elevacin de la frecuencia cardiaca, sexo femenino, presencia de insuciencia
cardiaca al ingreso, enfermedad vascular conocida previa, presiones arteriales
en los extremos. El sangrado mayor se deni como la presencia de hemorragia
intracraneal o retroperitoneal, una cada en el hematocrito superior o igual al 12%,
cualquier transfusin sangunea cuando el hematocrito fuese igual o superior al 28%,
o una transfusin cuando el hematocrito fuese inferior al 28% con una sospecha
de sangrado. Esta escala de riesgo tiene unas puntuaciones de 0 a 100 que se
corresponden con la siguiente probabilidad de sangrado:
1. De 0 a 20 puntos, riesgo muy bajo: 3,1%
2. De 21 a 30 puntos, riesgo bajo: 5,5%
3. De 31 a 40 puntos, riesgo moderado: 8,6%
4. De 41 a 50 puntos, alto riesgo: 11,9%
5. Con >50 puntos, muy alto riesgo: 19,5%

Comentarios
Los autores concluyen que la escala de riesgo CRUSADE cuantica el riesgo de
sangrado mayor intrahospitalario independientemente del tipo de tratamiento
empleado, lo que nos ayuda a establecer el riesgo de sangrado basal de aquellos
pacientes con sndrome coronario agudo sin elevacin del segmento ST.
Las guas del manejo del sndrome coronario agudo sin elevacin del segmento ST del
American College of Cardiology/American Heart Association publicadas en el ao 2007,
ya nos indican la importancia de evaluar el riesgo/benecio de administrar la terapia
antitrombtica/intervencionista en subgrupos de pacientes del alto riesgo de sangrado como
mujeres, ancianos y pacientes con insuciencia renal. Las guas de la Sociedad Europea
de Cardiologa tambin dedican apartados especiales al riesgo de sangrado, predictores,
impacto en el pronstico, etc. Segn los distintos estudios, el riesgo de sangrado mayor en
pacientes con sndrome coronario agudo sin elevacin del segmento ST se sita en torno
al 2-8%. Este estudio se ha realizado con un gran tamao muestral, sus resultados son
importantes y representan un paso adelante en la estraticacin del riesgo de sangrado en
un grupo de pacientes muy numeroso, aquellos con sndrome coronario agudo sin elevacin
del segmento ST. Tal y como sealan sus propios autores, tambin presenta limitaciones, ya
que excluye ciertos subgrupos de pacientes: los que padecen el evento durante ciruga de
revascularizacin coronaria, pacientes con angina inestable y los que fallecen las 48 horas
posteriores al ingreso, as como aquellos trasladados de otros centros.
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Referencia
Baseline Risk of Major Bleeding in Non-ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction. The CRUSADE
(Can Rapid risk stratication of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early
implementation of the ACC/AHA guidelines) Bleeding Score - http://www.circ.ahajournals.org/cgi/
content/abstract/119/14/1873
Suu|erwa| S, bac| RC, C|en AY, Cae bl, Rao Sv, Newu, LK, wan !Y, C|u|er wb, 0|man LV, Roe V!,
Pollack CV Jr, Peterson ED and Alexander KP.
C|rcu|a|on. 2000,110.1873-1882.
Web Cardiologa hoy
Escala de riesgo CRUSADE: sndrome de sangrado en pacientes con SCASET
Estudio JUPITER: relacin entre el
descenso de LDL y PCR y la aparicin de
eventos tras tratamiento con rosuvastatina
De qu se trata?
Las estatinas son frmacos que reducen los niveles de colesterol, pero tambin tienen
efectos antiinamatorios, puestos de maniesto con la reduccin de los niveles de
protena C reactiva (PCR). Anlisis previos sugieren que se obtiene una reduccin de los
eventos coronarios fundamentalmente en aquellos pacientes en los que se consigue
una reducc|on de |os n|ve|es de L0L<70 m|d| o de PCR< 2m|L.
El estudio JUPITER es un estudio de prevencin primaria de eventos cardiovasculares
en ac|enes rev|amene sanos con n|ve|es uasa|es de L0L<130 m|d| , n|ve|es
elevados de PRC (>2 mg/L), en los que se administran 20 mg de rosuvastatina frente
a placebo. En el presente anlisis del estudio JUPITER, los autores analizan el efecto de
la rosuvastatina en la aparicin del primer evento cardiovascular (infarto no mortal,
accidente vascular cerebral, angina inestable, revascularizacin arterial o muerte
cardiovascular), en relacin con la reduccin alcanzada tanto de los niveles de LDL
como de PCR.
Los ac|enes raados con rosuvasa|na uue a|canzaron n|ve|es de L0L<70 m|d|
tuvieron una reduccin de eventos del 55% comparado con los tratados con placebo
hR 0,4- |0,34-0,60[, <0,0001}, , |os uue a|canzaron n|ve|es de PCR<2 m|L uv|eron
una reducc|on de| 627 comarado con |aceuo hR 0,38 |0,26-0,-6[, <0,0001}. Ln
aquellos pacientes en los que se alcanzaron ambos objetivos, la reduccin de eventos
ue de| 6-7 hR 0,3- |0,23-0,-4[, <0,0001}, aunuue |a ma,or reducc|on de evenos se
re|sro en auue||os ac|enes en |os uue se cons|u|o una reducc|on de L0L<70 m|d|
, de PCR<1m|L.
Los autores concluyen que en aquellos sujetos que inician tratamiento con
rosuvastatina como prevencin primaria, la reduccin tanto de LDL como de PCR son
indicadores de un tratamiento exitoso.

Comentarios
Los estudios de prevencin secundaria con estatinas han demostrado una reduccin
de eventos en pacientes tratados con estatinas. Se ha demostrado que tanto una
reduccin de los niveles de LDL como de PCR se asocian a esta reduccin de eventos.
El estudio JUPITER es un estudio de prevencin primaria en el que se trata con
rosuvastatina a sujetos sanos para prevenir la aparicin de eventos cardiovasculares.
Al igual que en estudios previos, se demuestra que tanto la reduccin de LDL como de
PCR son predictores de una menor aparicin de eventos. La consecucin simultnea
de ambos objetivos seala al grupo de sujetos que ms se va a beneciar de este
tratamiento.
__________________________________________________________________
Referencia
Reduction in C-Reactive Protein and LDL Cholesterol and Cardiovascular Event Rates After Initiation
of Rosuvastatin: A Prospective Study of the JUPITER Trial - http://www.thelancet.com/journals/lancet/
article/PIIS0140-6736(09)60447-5/abstract
Pau| V R|d|er, L|eanor 0an|e|son, lranc|sco A h lonseca, Jacuues Cenes, Anon|o V Coo Jr,
John J P Kastelein, Wolfgang Koenig, Peter Libby, Alberto J Lorenzatti, Jean G MacFadyen, Brge G
Nordesaard, James S|e|erd, James ! w|||erson and Rouer J C|,nn, on ue|a| o |e JUPl!LR !r|a|
Study Group.
Lance 2000, 373. 117--82.
Web Cardiologa hoy
Estudio JUPITER: relacin entre el descenso de LDL y PCR y la aparicin de eventos tras tratamiento
con rosuvastatina
Estudio TIPS: efecto de la polypill
(Polycap). Una pldora mgica?
Dr. Jaime Fernndez de Bobadilla 3 de mayo de 2009
De qu se trata?
En este ensayo clnico se evalu el efecto sobre los factores de riesgo cardiovascular de
la polypill (Polycap): una combinacin de tiacida 12,5 mg, atenolol 50 mg, ramipril 5 mg,
simvastatina 20 mg, aspirina 100 mg y cido flico (polypill o polipldora). Se aleatorizaron
2.053 sujetos sin enfermedad cardiovascular, entre los 45 y 80 aos y con uno de los
siguientes factores de riesgo: PA sistlica > 140, PA diastlica > 90, fumador en los ltimos
- anos, aumeno de |a re|ac|on c|nura cadera, L0L . 120 m|dL, h0L< 40 m|dL a rec|u|r
la polypill (polipldora) o diferentes combinaciones de frmacos, hasta un total de ocho
grupos. El objetivo primario era evaluar el efecto sobre los lpidos, la presin arterial para
los antihipertensivos, la frecuencia cardiaca para el atenolol, y la concentracin urinaria de
11-dehidrotromboxano B2 para la aspirina y el ndice de interrupcin del tratamiento. Se
hizo un anlisis por intencin de tratar.
En comparacin con los grupos que no recibieron antihipertensivos, la polypill (polipldora)
redujo la PA sistlica y diastlica de forma similar que las combinaciones de antihipertensivos
por separado con o sin aspirina. Las reducciones de frecuencia cardiaca fueron similares en la
polypill que en otras combinaciones con atenolol. Las reducciones de 11-dehidrotromboxano
B2 fue tambin similar en la polypill (polipldora). Por motivos no aclarados, el efecto de
la simvastatina sobre los lpidos fue menor cuando se us en la polypill (polipldora). La
tolerancia de la polypill fue similar a la de otros tratamientos sin evidencia de ms intolerancia
debido a mltiples componentes activos en la polypill. Los autores concluyen que la polypill
(polipldora) puede usarse para reducir mltiples factores de riesgo cardiovascular y el riesgo
cardiovascular. En un editorial del mismo nmero de Lancet se plantea que faltan datos
para estar seguros de como encaja la polypill en pases en desarrollo y en nuestro entorno y
destaca que este tipo de tecnologa sanitaria podra mejorar el cumplimiento teraputico.

Comentario
En este ensayo, la relacin entre las conclusiones y los resultados es bastante frgil. En primer
lugar porque el estudio solo explora si el efecto de los frmacos es similar en una combinacin
mltiple que cuando se usan de forma aislada. En segundo lugar porque en la mayora de los
sujetos no se actu sobre factores de riesgo sino sobre variables cardiovasculares en rango
normal. En tercer lugar, porque ningn dato del estudio demuestra o sugiere que la polypill
reduzca el riesgo cardiovascular de la poblacin del estudio.
Otro aspecto cuestionable es que el ensayo evale el efecto de una combinacin en una
poblacin en la que no existe evidencia del benecio de los componentes por separado: un
sujeto incluido en el estudio podra ser, por ejemplo, un hombre de 52 aos, con LDL de 135
mg/dL, PA sistlica 120 mmHg, no diabtico, no fumador y sin enfermedad cardiovascular.
La polipldora es una gran idea cargada de sentido. El camino razonable para avanzar
hacia ella parecera la incorporacin progresiva de frmacos con indicaciones claras
en poblaciones bien denidas. Ya existen combinaciones a dosis jas comercializadas y
aprobadas por las agencias reguladoras en poblaciones en las que la evidencia cientca
demuestra un benecio de morbimortalidad. Estas combinaciones son tiles porque mejoran
el cumplimiento, y por tanto la ecacia, y disminuyen los costes. El caso de la polypill de este
estudio en la poblacin en que se utiliz es muy diferente, porque cuando un tratamiento no
tiene fundamento cientco, mejorar el cumplimiento deja de ser un objetivo.
A pesar de las crticas, el esfuerzo de los investigadores para avanzar en una
polipldora que aborde el difcil y grave problema del riesgo cardiovascular de los
pases en desarrollo merece un aplauso.
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Referencia
Effects of a Polypill (Polycap) on Risk Factors in Middle-Aged Individuals Without Cardiovascular
Disease (TIPS): A Phase II, Double-Blind, Randomised Trial - http://www.thelancet.com/journals/lancet/
!|e lnd|an Po|,ca Sud, !lPS}. S Yusu e a|.
Lance 2000, 373. 1341--1.
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Estudio TIPS: efecto de la polypill (Polycap). Una pldora mgica?
Escala de riesgo MUSIC: clculo de
mortalidad en pacientes ambulatorios
con insuciencia cardiaca
Dr. Juan Quiles 4 de mayo de 2009
De qu se trata?
El estudio MUSIC es un trabajo prospectivo realizado en 992 pacientes ambulatorios
diagnosticados de insuciencia cardiaca sintomtica (clase funcional II-III de la NYHA),
seguidos durante una media de 44 meses. El objetivo de este estudio fue el desarrollo
mediante anlisis multivariados de modelos o escalas capaces de predecir en este
grupo de pacientes la mortalidad total, mortalidad cardiovascular, muerte por fallo
cardiaco o muerte sbita.
El estudio incluy pacientes tanto con funcin sistlica conservada como deprimida.
Para la elaboracin de los modelos se consideraron las siguientes variables pronsticas:
Lveno vascu|ar aeroromuo|co rev|o.
!amano de aur|cu|a |zuu|erda. 26 mm|m_.
lracc|on de e,ecc|on venr|cu|ar ) 35%, brilacin auricular.
b|ouueo de rama |zuu|erda o reraso de |a conducc|on |nravenr|cu|ar 0RS.110 mse}.
!auu|card|a venr|cu|ar no sosen|da , ezras|so||a venr|cu|ar recuene .240 Lv en 24 |}.
!asa de |rado |omeru|ar< 60 m||m||1,73 m_.
h|onarem|a ) 138 mEq/L, niveles de NT-proBNP > 1000 ng/L.
!roon|na card|aca os||va.
Se registraron un total de 267 muertes (26,9%), la mayora de origen cardiovascular (213).
De estas ltimas, 123 (12,4%) fueron por fallo de bomba y 90 (9,1%) muerte sbita. En
funcin de los coecientes beta obtenidos de los anlisis multivariados, se dise una
escala de riesgo para predecir la mortalidad cardiovascular, muerte sbita y muerte por fallo
de bomba con la que fcilmente se identica a aquellos pacientes de alto riesgo.

Comentarios
La insuciencia cardiaca crnica es un importante problema debido a su elevada
prevalencia e incidencia creciente. En estos pacientes, adems, es frecuente la
aparicin de eventos cardiovasculares. Pero los modelos actuales que intentan predecir
el riesgo de mortalidad son poco tiles, ya que se basan en mediciones complejas
o invasivas, se han validado nicamente durante el periodo hospitalario o se han
limitado a pacientes con disfuncin sistlica. El estudio actual tiene en cuenta estas
limitaciones y desarrolla un modelo de prediccin del riesgo basado en medidas
fcilmente disponibles en la prctica clnica, como el ecocardiograma, una analtica
y un registro holter de 24 horas. Esta escala puede resultar muy til, no solo en la
estimacin del riesgo individual del paciente con insuciencia cardiaca, sino tambin
para derivar a aquellos pacientes de alto riesgo a unidades especializadas en su
tratamiento (pacientes con puntuacin >20).
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Referencia
The MUSIC Risk Score: A Simple Method for Predicting Mortality in Ambulatory Patients with Chronic
Heart Failure - http://eurheartj.oxfordjournals.org/cgi/content/abstract/ehp032
Raae| vazuuez, Anon| ba,es-Cen|s, lwona C,an||ew|cz, 0om|no Pascua|-l|a|, L|||an Cr|or|an-
Shamagian, Ricardo Pavn, Jose R. Gonzlez-Juanatey, Jos M. Cubero, Luis Pastor, Jordi Ordnez-
L|anos, Juan C|nca and Anon| ba,es de Luna, on ue|a| o |e VUSlC lnves|aor.
Luroean hear Journa| 2000 300}.1088-1006.
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Escala de riesgo MUSIC: clculo de mortalidad en pacientes ambulatorios con insuciencia cardiaca
Estudio ROMICAT: uso del TAC en el
servicio de urgencias para pacientes
con dolor torcico
Dr. Pablo Avanzas 8 de mayo de 2009

De qu se trata?
El objetivo del estudio ROMICAT (Rule Out Myocardial Infarction using Assisted
Tomography) fue evaluar la utilidad del TAC (tomografa axial computarizada) en un
servicio de urgencias en pacientes con dolor torcico. Se incluyeron 368 pacientes con
niveles normales en la primera determinacin de troponina y electrocardiograma sin
evidencia de isquemia.

Se realiz un TAC de 64 cortes y se revisaron los diagnsticos nales al alta de los
pacientes. Los objetivos del estudio fueron el diagnstico de sndrome coronario
agudo en dicho ingreso y la presencia de un evento adverso cardiovascular durante
6 meses de seguimiento. De los 368 pacientes, al 8% se les realiz el diagnstico de
sndrome coronario agudo. Segn el TAC, el 50% de estos pacientes no tenan lesiones
coronarias, el 31% tena enfermedad coronaria sin lesiones signicativas y el 19%
tena lesiones coronarias o un resultado no concluyente. La sensibilidad y el valor
predictivo negativo para el diagnstico de sndrome coronario agudo fue del 100% en
ausencia de enfermedad coronaria en el TAC. En presencia de enfermedad coronaria
con lesiones signicativas, la sensibilidad fue del 77% y el valor predictivo negativo
del 98%. Tanto la extensin de las placas coronarias como la presencia de estenosis
coronarias fueron variables predictoras de sndrome coronario agudo, tanto de forma
independiente como incremental con respecto a la escala de riesgo de TIMI. Los
autores concluyen que el 50% de los pacientes con dolor torcico y probabilidad baja-
intermedia de padecer un sndrome coronario agudo no tenan ni lesiones coronarias
ni un sndrome coronario agudo, por lo que dado el volumen de pacientes que son
valorados en los servicios de urgencias por este motivo, el uso del TAC podra mejorar
el manejo de estos pacientes.

Comentarios
Los pacientes con dolor torcico, marcadores de dao miocrdico normal y
electrocardiograma no diagnstico de isquemia representan una carga asistencial
importante en los servicios de urgencias. Normalmente, estos pacientes
tienen que permanecer en urgencias hasta completar la seriacin enzimtica
y electrocardiogrca y al da siguiente realizar una prueba de esfuerzo (o
ecocardiograma de estrs) para decidir el manejo posterior. El TAC es una prueba no
invasiva, de rpida realizacin, capaz de detectar la presencia de estenosis coronarias
con una buena sensibilidad pero con baja especicidad. El estudio ROMICAT tiene una
caracterstica diferenciadora con respecto a estudios previos realizados con TAC: se
realiz nicamente con nes de investigacin (los mdicos que llevaban a los pacientes
no saban nada del resultado del TAC) y en pacientes que haban sido evaluados en el
servicio de urgencias como de bajo riesgo, pero que necesitaban estudios adicionales.
Es probable que con los hallazgos del TAC no se hubiesen hecho la mayora de las 254
pruebas de estrs que se realizaron, sobre todo las 183 que se hicieron en pacientes
sin lesiones coronarias. Por otra parte, varios pacientes hubiesen sido sometidos a
coronariografa ante el hallazgo de aterosclerosis (154 casos). Otro aspecto importante
del estudio es que, como trmino medio, los TAC se realizaron en 16 minutos, tiempo
abrumadoramente inferior a la estancia media hospitalaria de 40 horas. Como
limitaciones del estudio podemos destacar que se realiz en un solo centro en horario
de trabajo y se excluyeron pacientes con enfermedad coronaria conocida, as como
aquellos con insuciencia renal.
A modo de conclusin, este estudio muestra que el uso del TAC en urgencias a
pacientes con dolor torcico puede ser de gran utilidad. El hallazgo de coronarias sin
lesiones puede obviar estudios adicionales y reducir los tiempos de alta del paciente,
asociado aparentemente todo ello a un pronstico bueno a corto plazo. Sin embargo,
el hallazgo de cierto grado de aterosclerosis no aclara el panorama, ya que requiere
estudios adicionales. Se necesitan ms estudios, sobre todo aleatorizados, en los que se
analice si esta estrategia mejora el manejo y el pronstico de estos pacientes.
__________________________________________________________________
Referencia
Coronary Computed Tomography Angiography for Early Triage of Patients With Acute Chest Pain: The
ROMICAT (Rule Out Myocardial Infarction using Computer Assisted Tomography) Trial - http://content.
onlinejacc.org/cgi/content/abstract/53/18/1642
Udo homann, lau|an bamuer, C|aud|a U. C|ae, Jo|n h. N|c|o|s, lan S. Roers, Su|| K. Senev|rane,
Quynh A. Truong, Ricardo C. Cury, Suhny Abbara, Michael D. Shapiro, Jamaluddin Moloo, Javed Butler,
Maros Ferencik, Hang Lee, Ik-Kyung Jang, Blair A. Parry, David F. Brown, James E. Udelson, Stephan
Achenbach, Thomas J. Brady and John T. Nagurney.
J Am Co|| Card|o|. 2000 Va, -,-318}.1642--0.
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Estudio ROMICAT: uso del TAC en el servicio de urgencias para pacientes con dolor torcico
The Cardiovascular Health Study: estilo
de vida y aparicin de diabetes mellitus
De qu se trata?
El impacto del estilo de vida sobre la futura aparicin de diabetes mellitus no est del
todo claro. El estudio presentado se plantea estudiar esta relacin mediante un estudio
prospectivo en adultos con edades igual o superior a 65 aos. Se estudiaron un total
de 4.883 adultos, con edad media al inicio de 73 aos, los cuales fueron seguidos
durante 10 aos (1989-1998), en el contexto de The Cardiovascular Health Study.
Se deni un estilo de vida saludable como la realizacin de actividad fsica por
encima de la media, una puntuacin elevada en la escala diettica utilizada (consumo
elevado de bra, grasas poliinsaturadas, consumo bajo de grasas trans e ndice
glucmico medio bajo ), no fumadores o ex-fumadores de >20 aos, consumo ligero-
moderado de a|co|o|, |nd|ce de masa corora| <2- ||m_ , er|mero audom|na|
inferior a 88 cm en mujeres y 92 cm en varones.
Durante el seguimiento aparecieron un total de 337 casos nuevos de diabetes mellitus
(denida como diabetes que precisa tratamiento con insulina o antidiabticos orales).
Tras ajustar por edad, sexo, raza, nivel educativo e ingresos anuales, cada uno de los
componentes del estilo de vida analizados tuvieron una relacin independiente con la
aparicin de diabetes mellitus. Por cada estilo de vida saludable adicional, la incidencia
de diabetes mellitus se redujo en un 35% (RR 0.65 [0.59-0.71]). Aquellos sujetos que
cumplan con todos los estilos de vida de bajo riesgo tuvieron una incidencia de
diabetes 89% inferior (RR 0.11 [0.01-0.76]) comparado con el resto de participantes.
En general, nueve de cada diez casos nuevos de diabetes mellitus parecen relacionados
con alguno de estos cinco estilos de vida analizados. Los autores concluyen que
incluso en edades avanzadas, el efecto combinado de los componentes del estilo de
vida se asocian con una importante reduccin de la incidencia de diabetes mellitus.

Comentarios
La prevencin de la aparicin de diabetes mellitus es muy importante, dado las
implicaciones que tiene. Estudios a largo plazo con frmacos como la metformina han
demostrado que pueden reducir o retrasar su incidencia en poblaciones de riesgo. Sin
embargo, los cambios en el estilo de vida consiguen una reduccin del riesgo incluso
superior a la de metformina. En poblaciones de edad avanzada solo disponamos de
datos indirectos sobre el efecto del estilo de vida sobre la diabetes en pacientes de
alto riesgo, por lo que la extrapolacin de los resultados a la poblacin general era
difcil. El estudio actual, realizado en una poblacin no seleccionada, demuestra que
el seguimiento de un estilo de vida saludable es altamente ecaz en la prevencin
de la diabetes mellitus. Por tanto, no hay que olvidar que incluso en sujetos de
edad avanzada, la gran mayora de casos de diabetes mellitus estn relacionados
con caractersticas del estilo de vida, y por tanto, las intervenciones destinadas a su
modicacin son altamente efectivas en la reduccin de su incidencia.
__________________________________________________________________
Referencia
Lifestyle Risk Factors and New-Onset Diabetes Mellitus in Older Adults. The Cardiovascular Health
Study - http://archinte.ama-assn.org/cgi/content/short/169/8/798
0ar|us| Vozaar|an, Aruna Kam|nen|, Vercedes Carne|on, Luc 0ousse, Kenne| J. Vu|ama| and
David Siscovick.
Arc| lnern Ved. 2000,1608}.708-807.
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The Cardiovascular Health Study: estilo de vida y aparicin de diabetes mellitus
Seguridad y ecacia de los stents
liberadores de frmaco en indicaciones
no aceptadas por la FDA (off-label)
De qu se trata?
El objetivo del estudio es evaluar la seguridad y la ecacia de los stents recubiertos de
medicacin en indicaciones no aceptadas por la FDA (off-label) y compararlo con los
resultados del implante de stents convencionales. Para ello se analizan los datos de 6.944
casos con indicaciones no aceptadas y 9.126 casos con indicaciones aceptadas (on-label).
En cuanto a los pacientes con indicaciones no aceptadas, la tasa de nueva
revascularizacin de la lesin tratada fue inferior para aquellos pacientes tratados con
stents recubiertos en comparacin con pacientes tratados con stents convencionales
(11,6% vs. 15,3%). El nmero de infartos del miocardio durante el seguimiento
fue similar al comparar ambos tipos de stents. Los pacientes tratados con stents
recubiertos (off-label) presentaron una tasa de mortalidad a los tres aos inferior a
los tratados con stents convencionales (6,9% vs. 10,5%). En relacin a indicaciones
aceptadas de stents recubiertos (comparado con stents convencionales), la tasa de
nueva revascularizacin de la lesin tratada fue inferior para aquellos pacientes
tratados con stents recubiertos. Las tasas de infarto de miocardio o muerte fueron
similares en ambos grupos.

Comentarios
Los stents recubiertos de medicacin han demostrado ser muy efectivos en la
reduccin la necesidad de futuros procedimientos de revascularizacin. Aunque
algunos estudios iniciales sugeran que los pacientes tratados con este tipo de stent
podan tener un mayor riesgo de trombosis, infarto o incluso muerte, los estudios
realizados posteriormente han conrmado la seguridad de los mismos para las
indicaciones aprobadas por la FDA (Food and Drug Administration). El implante de
estos stents en indicaciones no aprobadas por la FDA se asocian a un mayor riesgo de
padecer un evento adverso. A pesar de ello, en la prctica diaria, los stents recubiertos
de medicacin antiproliferativa se implantan con mucha frecuencia en casos
considerados no aptos por la FDA.
Los autores del estudio comparan los resultados de angioplastias realizadas con stents
convencionales con angioplastias realizadas con stents recubiertos en indicaciones no
aprobadas por la FDA. El hallazgo fundamental y ms importante es que el implante
de stents recubiertos se asoci a una menor tasa de revascularizacin posterior, sin
observarse un aumento del riesgo de infarto o muerte, por lo que los resultados
animan a continuar con la prctica habitual del uso de estos stents en indicaciones
no aceptadas por la FDA. Por otra parte, la tasa de mortalidad de los pacientes
con indicaciones no aceptadas fue inferior que la registrada con el uso de stents
convencionales. En cuanto a las limitaciones del estudio, podemos destacar que no se
tuvieron en cuenta ciertas caractersticas especcas del tipo de lesin que pudiesen
interferir en los resultados, como localizacin ostial de la lesin, bifurcaciones
y oclusiones totales. Por otra parte, al no registrar en la base de datos ciertas
caractersticas clnicas, el estudio no aporta datos a cerca de la seguridad del uso de
los stents recubiertos en pacientes con sndromes coronarios agudos con elevacin del
segmento ST.
__________________________________________________________________
Referencia
Safety and Effectiveness of Drug-Eluting and Bare-Metal Stents for Patients With Off- and On-Label
Indications - http://content.onlinejacc.org/cgi/content/abstract/53/19/1773
0enn|s !. Ko, Var|a C||u, he|en Cuo, Peer C. Aus|n, Ron Coeree, Lr|c Co|en, Var|no Lau|naz and Jac|
V. Tu.
J Am Co|| Card|o|, 2000, -3.1773-1782.
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Seguridad y ecacia de los stents liberadores de frmaco en indicaciones no aceptadas por la FDA
(off-label)
Mortalidad de la ablacin con catter
en brilacin auricular
De qu se trata?
El objetivo de este estudio fue hacer un trabajo sistemtico multicntrico de la
incidencia y causas de muerte por ablacin con catter de brilacin auricular.

La ablacin con catter de la brilacin auricular es segura en trminos generales,
aunque pueden surgir complicaciones importantes, incluida la muerte. Los autores
revisan datos retrospectivos entre 1995 y 2006 de 162 centros en el mundo y detallan
las complicaciones mortales. En total hubo 32 muertes de 32.569 pacientes. La causa
ms frecuente fue taponamiento cardiaco que ocurri en 8 pacientes, seguida de ictus
en 5 y fstula atrioesofgica en otros 5. En total, una mortalidad del 1 por 1.000. Los
autores concluyen que conocer las causas de muerte puede ser til a la hora de tomar
decisiones.

Comentarios
Este estudio permite estimar la mortalidad del procedimiento y da valiosa informacin
sobre el peso de las diferentes causas de muerte. El editorial del mismo nmero
incluye algunos valiosos comentarios. Al hilo de ellos, parece razonable decir que una
mortalidad del 1 por 1.000 es sucientemente baja como para ser aceptable incluso
en un procedimiento orientado a mejorar solo la calidad de vida. Pero, tal como es
estndar en nuestro medio, el paciente debe aceptar el riesgo/benecio. Para este
propsito de la decisin informada del paciente, resulta muy til tener un dato preciso
de mortalidad.
La recomendacin personal del editorialista, en el sentido de que los procedimientos de
ablacin se realicen en centros que disponen de ciruga cardiaca de backup, tambin
puede tener sentido. Queda pendiente la discusin e interpretacin de estos datos en
los foros de los electrosilogos expertos en la ablacin de brilacin auricular. En
todo caso, parece claro que los pacientes sometidos a estos procedimientos necesitan
una vigilancia ms estrecha que la mayora de los que se someten, por ejemplo, a
ablacin de taquicardias intranodales o vas accesorias.
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Referencia
Prevalence and Causes of Fatal Outcome in Catheter Ablation of Atrial Fibrillation - http://content.
onlinejacc.org/cgi/content/abstract/53/19/1798
R|ccardo Caao, hu| Ca|||ns, S|||-Ann C|en, w,n 0av|es, Yos||o lesa|a, Jona|an Ka|man, You-
Ho Kim, George Klein, Andrea Natale, Douglas Packer and Allan Skanes.
J Am Co|| Card|o|, 2000, -3.1773-1782.
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Mortalidad de la ablacin con catter en brilacin auricular
Ablacin septal con alcohol o miectoma
en la miocardiopata hipertrca
obstructiva: metaanlisis
De qu se trata?
Este estudio es un metaanlisis de todos los estudios publicados que comparan
la ablacin septal con alcohol con la miectoma en pacientes con miocardiopata
hipertrca obstructiva. De los 351 pacientes, 183 se sometieron a miectoma.
Los gradientes en el tracto de salida del ventrculo izquierdo fueron comparables
entre los grupos: 81 mmHg vs. 77,4 mmHg. Los pacientes de ambos grupos tuvieron
la misma mejora de clase funcional en el seguimiento (1.5+0.3 in ASA vs. 1.3+0.2, P
1/4 0.2). Los autores concluyen que un porcentaje ms alto de pacientes en los que
se hizo ablacin septal con alcohol tuvieron necesidad de un marcapasos permanente
por bloqueo completo y que no hubo diferencias signicativas de mortalidad
intrahospitalaria entre los grupos.

Comentarios
La limitacin en la interpretacin de este metaanlisis reside en que se basa en
estudios no aleatorizados, sino de casos y control. No obstante, como es muy
poco probable que se vaya a realizar un ensayo aleatorizado para comparar ambos
procedimientos, este anlisis adquiere un indudable valor prctico. Aunque los
autores concluyen que no existen diferencias signicativas de mortalidad hospitalaria
entre los grupos, si sumamos la mortalidad precoz y tarda, llama la atencin que,
en los pacientes sometidos a ablacin con alcohol la mortalidad (9/183: 5%) resulta
abiertamente superior a la de la miectoma (1/168: 0,6%). Al no tratarse de ensayos
aleatorizados, el valor de esta observacin tambin es limitado.
Un dato curioso es que en el conjunto de las series de este metaanlisis, al menos 62
pacientes estaban en clase funcional I o II, porque hasta la fecha no hay datos que
demuestren que en estos pacientes la miectoma o la ablacin mejoren la mortalidad.
Aunque el estudio no responde claramente a la pregunta de qu procedimiento debe
utilizarse, s sugiere fuertemente que no debera bajarse el umbral de indicacin
por el simple hecho de disponerse de un procedimiento no quirrgico de apariencia
menos invasiva: cualquiera de los procedimientos debera, en general, reservarse para
pacientes en clase funcional III o IV y gradientes (basales o tras ejercicio) elevados
en tracto de salida. En cuanto a qu procedimiento utilizar, parece razonable basar la
decisin en la experiencia, resultados y complicaciones de cada centro con cada una de
las tcnicas.
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Referencia
Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy-Alcohol Septal Ablation vs. Myectomy: A Meta-Analysis -
http://eurheartj.oxfordjournals.org/cgi/content/abstract/ehp016
Va|uoou A|am, h|s|am 0o|a|n|s| and Nasser V. La|||s.
Web Cardiologa hoy
Ablacin septal con alcohol o miectoma en la miocardiopata hipertrca obstructiva: metaanlisis

Clopidogrel en pacientes portadores
de stents recubiertos: efecto sobre la
mortalidad y los eventos cardiacos
De qu se trata?
Los autores del estudio analizan los datos de 2.980 pacientes a los que se les realiz
una intervencin coronaria percutnea y que contaban con seguimiento a los 12
meses. Comparan mortalidad y eventos cardiacos al mes y al ao de acuerdo a la
duracin planeada de administracin de clopidogrel.
La mortalidad a los 12 meses fue inferior en pacientes a los que se les haba implantado
un stent recubierto y que adems se les haba planeado administrar clopidogrel durante
un periodo largo de tiempo (>12 meses), comparado con aquellos pacientes a los que
se |es |au|a |aneado adm|n|srar c|o|dore| durane < de 6 meses 2,87 vs. -,37}. La
incidencia de infarto de miocardio, nueva revascularizacin y eventos cardiacos adversos
fue similar en ambos grupos. En contraposicin a estos resultados, en pacientes a los que
se les haba implantado un stent convencional, la mortalidad a los 12 meses fue similar
en amuos ruos adm|n|srac|on de c|o|dore| .12 meses vs. <6 meses}. L| ana||s|s
de supervivencia de Kaplan Meier demostr una supervivencia superior en pacientes a
los que se les haba planeado administrar clopidogrel durante >12 meses. El abandono
de clopidogrel al mes en pacientes portadores de stent recubierto fue del 5,2%. En este
subgrupo de pacientes, tanto la mortalidad anual (10,6% vs. 1,4%) como la incidencia
de eventos adversos (22,4% vs. 12%) fue superior comparado con el resto del grupo. Los
autores concluyen que en pacientes tratados con stents recubiertos, la duracin planeada
de la administracin de clopidogrel >12 meses redujo la mortalidad anual y que el cese
prematuro de la administracin del mismo se asoci a la presencia de una tasa superior
de eventos adversos.

Comentarios
La administracin de doble terapia antiagregante (aspirina y clopidogrel) reduce
la incidencia de trombosis subaguda del stent en pacientes portadores de stents
no recubiertos. En cuanto a pacientes portadores de stents recubiertos, estudios
aleatorizados han demostrado la ecacia de la administracin de la doble
antiagregacin durante 2-6 meses sin aumentar claramente la incidencia de trombosis
del stent. De acuerdo con estos datos, se recomienda la administracin de la doble
antiagregacin durante al menos tres meses en stents recubiertos de sirolimus y
6 meses en stents recubiertos de paclitaxel. Sin embargo, la duracin ptima de la
administracin de la doble antiagregacin para prevenir la trombosis de los stents
recubiertos no est establecida.
Los resultados de este estudio son importantes y demuestran que la duracin planeada
de administracin de clopidogrel en pacientes portadores de stents recubiertos
inuye en el pronstico, ya que aquellos pacientes en los que la intencin inicial
fue administrar la doble terapia antiagregante durante >12 meses fueron los que
tuvieron mejor pronstico. Otro hallazgo importante es que la interrupcin prematura
del tratamiento se asocia con una tasa de eventos adversos extremadamente alta.
En cuanto a las limitaciones del estudio, destacar que no se trata de un estudio
aleatorizado, y por tanto, resulta muy difcil saber con certeza si un paciente que
fallece tomaba o no clopidogrel.
__________________________________________________________________
Referencia
The Effect of Intended Duration of Clopidogrel Use on Early and Late Mortality and Major Adverse
Cardiac Events in Patients with Drug-Eluting Stents - http://www.ahjonline.com/article/S0002-
8703(09)00152-5/abstract
bu|er VJ, Lcc|eson 0, C|ar| 0J, Aan| AL, Andr|anoou|os N, brennan A, New C, b|ac| A, Szo C, Re|d
CV, Yan bP, S|aw JA, 0ar AV and 0u, SJ, Ve|uourne lnerven|ona| Crou.
Am hear J. 2000 Va,,1-7-}.800-007.
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Clopidogrel en pacientes portadores de stents recubiertos: efecto sobre la mortalidad y los
eventos cardiacos
El estudio ALLHAT revisado
De qu se trata?
El estudio ALLHAT es un estudio realizado en 42.418 pacientes hipertensos de alto
riesgo, en el que se comparaban cuatro diferentes tipos de antihipertensivos como
tratamiento inicial de la hipertensin arterial.
Este estudio analizaba el efecto de calcioantagonistas (amlodipino), IECAs (lisinopril),
alfabloqueantes (doxazosina) y diurticos (clortalidona) sobre la incidencia de eventos
coronarios (infarto o muerte cardiovascular). El resultado fue que ninguno de los
frmacos mejoraba este objetivo, y que por tanto, los cuatro grupos eran comparables.
Dentro de los objetivos secundarios del anlisis se comprob que los diurticos fueron
superiores a calcioantagonistas, IECAs y alfabloqueantes en la prevencin de algn
evento cardiovascular, fundamentalmente insuciencia cardiaca y ACV. Adems, en
contra de lo esperado, ni amlodipino ni lisinopril fueron mejores que la clortalidona
a la hora de prevenir el deterioro de la funcin renal. Los pacientes tratados con
clortalidona tuvieron una mayor proporcin de casos de diabetes, que sin embargo no
se asociaba a un peor pronstico. Desde su publicacin en 2002, han aparecido nuevos
subanlisis del mismo, as como nuevos estudios con frmacos antihipertensivos y
metaanlisis. Los autores analizan todos estos datos y llegan a la conclusin que los
diurticos cuando son utilizados a las dosis apropiadas siguen siendo equivalentes a
los otros grupos teraputicos.

Comentarios
El estudio ALLHAT desde su publicacin ha sido enormemente cuestionado.
Desde entonces disponemos de resultados de nuevos estudios con frmacos
antihipertensivos, tanto de forma aislada como en combinacin, as como metaanlisis
de diversos estudios. Aunque alguno de los nuevos estudios parece ofrecer ventajas
a IECA o calcioantagonistas frente a diurticos o betabloqueantes, los autores de
este artculo analizan estos estudios, as como diversos metaanlisis, llegando a
la conclusin de que si el diurtico se usa en dosis apropiada no est demostrado
que ningn otro antihipertensivo consiga superarlo en la prevencin de eventos
cardiovasculares.
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Referencia
ALLHAT Findings Revisited in the Context of Subsequent Analyses, Other Trials, and Meta-analyses -
http://archinte.ama-assn.org/cgi/content/abstract/169/9/832
Jac|son !. wr|| Jr, Jere, L. Prouse|d, w||||am C. Cus|man, Sara L. Presse|, Jere, A. Cu|er,
Barry R. Davis, Paula T. Einhorn, Mahboob Rahman, Paul K. Whelton, Charles E. Ford, L. Julian
ha,wood, Karen L. Varo||s, Suzanne 0ar||, henr, R. b|ac| and V|c|ae| h. A|derman, or |e ALLhA!
Collaborative Research Group.
Arc| lnern Ved. 2000,1600}.832-842.
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El estudio ALLHAT revisado
El protocolo modicado de Kansas
mejora la supervivencia de la muerte
sbita
De qu se trata?
Desde hace varios aos la muerte sbita cardiaca tiene una baja supervivencia. Los
ltimos estudios realizados sobre el tema cuestionan los protocolos actuales de
RCP (reanimacin cardiopulmonar). Los autores del estudio evalan los resultados
obtenidos con el implante de un nuevo protocolo de RCP (36 meses antes del implante
del protocolo y 12 meses despus) en las brilaciones ventriculares y las taquicardias
ventriculares sin pulso. El objetivo primario del estudio es supervivencia alta. Los
secundarios, la recuperacin de la circulacin y el dao cerebral. La supervivencia
mejor con la aplicacin del protocolo del 7,5% (82 de 1.097) al 13,9% (47 de 339).
Tambin se observ mejora de los objetivos secundarios del estudio.
El modelo de resucitacin de Kansas se basa en el de las tres fases temporales de la
parada cardiaca, descritas por Weisfeldt y Becker, que describe cmo debe aplicarse el
tratamiento de la parada cardiaca en funcin del tiempo de evolucin de la misma:
lase e|ecr|ca. Com|enza |nmed|aamene desues de |a arada card|aca , dura -
minutos. Durante este tiempo el miocardio permanece altamente receptivo a la
cardioversin.
lase c|rcu|aor|a. 0ura oros - m|nuos. A med|da uue asa e| |emo, ,
como consecuencia de la isquemia miocrdica, se crea un ambiente cido. La
cardioversin en esta fase puede convertir un ritmo potencialmente salvable en
una asistolia terminal o en una actividad elctrica sin pulso. En esta fase, con una
estrategia de compresiones torcicas, podramos mejorar la perfusin miocrdica,
creando as un ambiente en el que la cardioversin tiene ms posibilidades de ser
exitosa.
lase meauo||ca. 0ura 10 m|nuos. Ln esa ase es mu, d||c|| conseu|r un r|mo en
el que se restaure la perfusin del corazn.

Comentarios
En base a estos datos, el protocolo de Kansas se fundamenta en la resucitacin
cardiopulmonar mnimamente interrumpida. El ratio de compresiones torcicas/
ventilacin para dos operadores es de 50:2. Para cualquier parada cardiaca no atendida
inmediatamente por un profesional sanitario, se recomienda iniciar la resucitacin
con 200 compresiones torcicas (ritmo 50:2) antes del anlisis del ritmo cardiaco y la
desbrilacin. Se administra oxgeno de forma continua y la desbrilacin se realiza
con un choque elctrico bifsico a 120 julios. Tras la misma, se siguen realizando
compresiones torcicas hasta el siguiente anlisis del ritmo. La intubacin no se
efecta hasta la tercera ronda de compresiones torcicas (no antes de un mnimo de
600 compresiones torcicas) o hasta que se recupere la circulacin. Se permiten un
mximo de 3 intentos de intubacin. La medicacin intravenosa se comienza tras la
primera tanda de compresiones torcicas con las drogas habituales.
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Referencia
Improved Patient Survival Using a Modied Resuscitation Protocol for Out-of-Hospital Cardiac Arrest
- http://circ.ahajournals.org/cgi/content/short/119/19/2597
A|ez C. Carza, Va|ew C. Craon, Jose| A. Sa|omone, 0an|e| L|nd|o|m, James VcL|ro, and Rez
Archer.
C|rcu|a|on. 2000,110.2-07-260-.
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El protocolo modicado de Kansas mejora la supervivencia de la muerte sbita
Valor pronstico de la reduccin
nocturna de la presin arterial
De qu se trata?
Se trata de un estudio realizado en 556 pacientes con hipertensin arterial resistente
(HTA no controlada a pesar del tratamiento ptimo con tres frmacos, de los cuales
uno es un diurtico) con el objetivo de evaluar el valor pronstico del descenso
nocturno de la presin arterial sobre una serie de eventos cardiovasculares. La mayora
de los pacientes incluidos (65%) presentaron patrn non-dipper en la monitorizacin
ambulatoria de presin arterial. Tras un seguimiento medio de 4,8 aos, el 19,6% de
los pacientes incluidos presentaron un evento cardiovascular. El patrn non-dipper
se relacion de forma independiente con la aparicin de eventos cardiovasculares
incluida la mortalidad cardiovascular. Este efecto fue ms maniesto entre los
pacientes ms jvenes.

Comentarios
Los resultados de este estudio en pacientes con hipertensin arterial resistente
demuestran que la monitorizacin de 24 horas de la presin arterial puede ayudar
a la estraticacin del riesgo de estos pacientes, ms all de los factores de riesgo
tradicionales. En concreto, el hallazgo de un patrn non-dipper (ausencia de descenso
nocturno), se asocia a un peor pronstico de forma independiente, incluida la
mortalidad cardiovascular.
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Referencia
Prognostic Value of Nocturnal Blood Pressure Reduction in Resistant Hypertension - http://archinte.
ama-assn.org/cgi/content/abstract/169/9/874
L||zaue| S||a|d Vuze|d, C|aud|a Re|na Loes Cardoso and C|| lernando Sa||es.
Arc| lnern Ved. 2000,1600}.874-880.
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Valor pronstico de la reduccin nocturna de la presin arterial
3
: un umbral para
denir valvuloplastia exitosa
Dr. Jaime Fernndez de Bobadilla 1 de junio de 2009
De qu se trata?
El objetivo de este estudio fue investigar los factores asociados con reestenosis
despus de una valvuloplastia mitral exitosa y su asociacin con el deterioro clnico
tardo. Se analizaron datos de seguimiento clnico y ecocardiogrco despus de una
valvuloplastia mitral exitosa, denida como rea mitral residual mayor de 1,5 cm
3
con
insuciencia mitral 2/4 o menor. Los eventos clnicos incluyeron muerte, ciruga mitral
y necesidad de nueva valvuloplastia. A los 1, 3, 5, 7 y 9 aos, la supervivencia libre
de reesenos|s ue, resec|vamene, de 0017, 0717, 0-17, 8637 , 7247,
y la supervivencia libre de eventos 99,70,3%, 96,41.0%, 94,51.3%, 90,81.6% y
90,01.7%, respectivamente. El rea mitral y la insuciencia mitral postvalvuloplastia
fueron predictores de reestenosis y eventos clnicos. Los pacientes con un rea valvular
postvalvuloplastia > 1,8 cm
3
tuvieron menor reestenosis y menor incidencia de
eventos.

Comentarios
Dado que la valvuloplastia mitral se ha venido aplicando cada vez a pacientes con
estenosis mitral menos severa, parece necesario redenir el punto de corte de
valvuloplastia exitosa. Los autores proponen un punto de corte de 1,8 cm
3
, y no de 1,5
cm
3
, basndose en un argumento clnico: en pacientes por encima de este punto de
corte son raras la reestenosis y los eventos clnicos.
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Referencia
Restenosis and Adverse Clinical Events After Successful Percutaneous Mitral Valvuloplasty: Immediate
Post-Procedural Mitral Valve Area as an Important Prognosticator - http://eurheartj.oxfordjournals.
org/cgi/content/abstract/ehp096
Jae-Kwan Son, Jon-V|n Son, 0u|-h,un Kan, Sun-C|eo| Yun, 0u| woo Par|, Seun w|an Lee,
Young-Hak Kim, Cheol Whan Lee, Myeong-Ki Hong, Jae-Joong Kim, Seong-Wook Park and Seung-
Jung Park.
Luroean hear Journa| 2000} 30, 12-4-1262.
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3
: un umbral para denir valvuloplastia exitosa
Antihipertensivos para la prevencin de
la enfermedad cardiovascular
Dr. Juan Quiles 2 de junio de 2009
De qu se trata?
El artculo es un metaanlisis de 147 estudios aleatorizados de frmacos
antihipertensivos en los que se registra la aparicin de eventos cardiovasculares
o accidente vascular cerebral (ACV). El metanlisis incluy 464.000 pacientes
incluidos en tres categoras: sanos, con enfermedad coronaria o con ACV previos.
Los resultados fueron interpretados en el contexto de lo esperado, segn el mayor
metaanlisis publicado hasta la fecha de estudios de cohortes (958.000 pacientes). En
el metaanlisis se intenta dar respuesta a una serie de interrogantes:
1. Son los betabloqueantes especialmente ecaces en la prevencin de eventos
cardiovasculares en pacientes con enfermedad coronaria? Los resultados indican
que reducen el riesgo un 29%, especialmente en pacientes durante los primeros
aos tras un infarto de miocardio, lo que contrasta con un 15% de reduccin de
riesgo obtenido con betabloqueantes en pacientes sin enfermedad coronaria o con
otros antihipertensivos en pacientes con o sin enfermedad coronaria.
2. La reduccin de la presin arterial explica el efecto preventivo de los frmacos?
Por cada 10 mmHg de reduccin de presin sistlica o 5 mmHg de diastlica,
se estima una reduccin del 22% en enfermedad coronaria y del 41% de ACV,
reducciones similares a las esperadas con ese nivel de reduccin de presin arterial.
Las principales clases de antihipertesivos fueron igualmente ecaces, salvo los
calcioantagonistas que fueron superiores en la prevencin del ACV.
3. Deberan tratarse nicamente los pacientes hipertensos? La reduccin de
enfermedad coronaria y ACV fue similar a cualquier nivel de presin arterial hasta
110 mmHg de PAS y 70 mmHg de PAD.
Con todo esto, los autores concluyen que quitando el efecto protector extra que tienen
los betabloqueantes usados poco despus del infarto y el mnimo efecto adicional de
los calcioantagonistas en la prevencin del ACV, todas las clases de antihipertensivos
tienen un efecto similar independiente de las cifras de presin arterial al inicio del
tratamiento o la presencia de enfermedad cardiovascular previa.

Comentario
Con estos resultados, los autores concluyen que todos los frmacos antihipertensivos
son igual de ecaces y adems deberan administrarse a todo paciente,
independientemente de su nivel de presin arterial, como una medida de prevencin
de la enfermedad cardiovascular y ACV. Estos resultados apoyaran el uso de la
polipldora como tratamiento preventivo en pacientes de riesgo, propuesto hace seis
aos por los mismos autores del actual metaanlisis. Curiosamente los resultados
de este metaanlisis contrastan con muchos otros previamente publicados, en los
que los betabloqueantes no reducen el riesgo de enfermedad coronaria en pacientes
hipertensos, a pesar del descenso en las cifras de presin arterial. Por tanto, la mejor
forma de concluir este comentario es citando la famosa frase del Dr. Messerli: un
metanlisis es como una morcilla, solo Dios y el carnicero saben de que est hecha y
ninguno de los dos se la come.
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Referencia
Use of Blood Pressure Lowering Drugs in the Prevention of Cardiovascular Disease: Meta-Analysis
of 147 Randomised Trials in the Context of Expectations from Prospective Epidemiological Studies -
http://www.bmj.com/cgi/content/abstract/338/may19_1/b1665
V.R. Law, J.K. Vorr|s and N.J. wa|d.
bVJ 2000,338.u166-.
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Antihipertensivos para la prevencin de la enfermedad cardiovascular
Ergometra vs. eco de esfuerzo
De qu se trata?
En este importante artculo se estudia una cohorte de sujetos con sospecha de
enfermedad coronaria o enfermedad coronaria conocida, con una ergometra
convencional (EC) interpretable desde el punto de vista elctrico y negativa
clnica y elctricamente, a los que se les realiz un ecocardiograma de esfuerzo
(EE). Los pacientes con EC negativa en los que se demostr isquemia en el eco de
esfuerzo tuvieron a los 5 aos mayor mortalidad (6,4% vs. 12,1%) y ms eventos
cardiovasculares mayores (4,2% vs. 10,1%). Los autores concluyen que el EE mejora
la prediccin de mortalidad y eventos cardiovasculares respecto al EC, incluso en EC
negativa clnica y elctricamente e interpretable desde el punto de vista elctrico.

Comentarios
Algunas de las limitaciones del estudio son reseadas por los autores del trabajo: se
trata de un estudio observacional y, adems, aquellos sujetos en los que se identic
isquemia en el EE probablemente fueron tratados de forma diferente. Por lo que se
entiende del estudio, interpretamos que a todos los pacientes con EC se les hizo de
forma sistemtica EE o que se seleccionaron para EE de forma aleatoria. De no ser
as, existira la posibilidad de cierto sesgo de seleccin, y por tanto, que los pacientes
sometidos a EE fuesen una subpoblacin de ms riesgo dentro del total de pacientes
sometidos a EC.
No siempre que el EC es interpretable desde el punto de vista elctrico y negativo
clnica y elctricamente, el valor pronstico de la prueba es suciente para tomar
decisiones: por ejemplo, en los pacientes que no superan el primer estado, el valor de
EC es limitado, incluso en presencia de negatividad elctrica y clnica y en presencia
de un ECG interpretable. Esto reforzara el valor aadido del EE en el escenario de
capacidad funcional limitada. A pesar de estas limitaciones menores, este notable
trabajo tiene un indudable valor terico y prctico. En primer lugar, deja claro que
el EE aporta valor pronstico al EC incluso cuando es negativo e interpretable. En
segundo lugar, pone sobre la mesa la pregunta de si el EE y no el EC debera ser la
prueba diagnstica estndar para la valoracin de pacientes con enfermedad coronaria
sospechada o diagnosticada. La respuesta a esta pregunta excede el objetivo del
artculo y de este comentario, ya que entran en juego aspectos relacionados con
economa de la salud. La slida metodologa de este trabajo y su importante tamao
muestral son sucientes para plantearse la viabilidad de utilizar el EE como estndar
en aquellos centros que dispongan de sucientes recursos.
Generalizar el uso del EE como estndar de forma global sera mucho ms complejo
porque requiere de la modicacin de la estructura de funcionamiento de muchos
servicios pequeos y de cambios en las funciones del personal. Una modelizacin
para determinar el impacto de esta estrategia sobre resultados en salud, as como una
evaluacin econmica para estimar su coste-efectividad, sera necesaria como primer
paso antes de plantearse generalizar el uso del EE como prueba estndar en sustitucin
de la EC. Despus sera necesario un anlisis por parte de las sociedades cientcas para
reejar la interpretacin de la evidencia en las guas correspondientes.
Los resultados del estudio demuestran las limitaciones de la EC negativa, incluso con un ECG
interpretable y el claro valor aadido del EE en el diagnstico de la cardiopata isqumica.
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Referencia
Prediction of Mortality and Major Cardiac Events by Exercise Echocardiography in Patients With
Normal Exercise Electrocardiographic Testing - http://www.journals.elsevierhealth.com/periodicals/jac/
article/PIIS0735109709008195/abstract
A|uero bouzas-Vosuuera, Jesus Pee|ro, Nemes|o A|varez-Carc|a, lranc|sco J. brou||on, v|cor
Mosquera, Lourdes Garca-Bueno, Luis Ferro and Alfonso Castro-Beiras.
J Am Co|| Card|o| 2000,-3.1081-00.
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Ergometra vs. eco de esfuerzo
Resultados de OPTIMIZE-HF:
coronariografa en pacientes con
insuciencia cardiaca aguda
Dr. Pablo Avanzas 4 de junio de 2009
De qu se trata?
A pesar de que la mayora de los pacientes hospitalizados por insuciencia cardiaca
aguda presentan como diagnstico asociado la enfermedad coronaria, en muchos
casos no se realiza coronariografa. Los autores del estudio analizan la inuencia de
la realizacin de la coronariografa sobre el tratamiento y pronstico tras el alta en
pacientes con insuciencia cardiaca aguda.
El programa OPTIMIZE-HF (Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in
Hospitalized Patients with Heart Failure) incluy 48.612 pacientes con insuciencia
cardiaca aguda que ingresaron en 259 hospitales de Estados Unidos. Se realiz
el seguimiento al alta y se clasic a los pacientes en grupos, segn tuviesen
enfermedad coronaria asociada y segn se hubiese realizado coronariografa. Del
total de pacientes, nicamente se realiz coronariografa al 8,7% de los casos. Entre
los pacientes con enfermedad coronaria a los que se les realiz la coronariografa, el
27,5% se revascularizaron durante su estancia hospitalaria. Al alta, a los pacientes con
enfermedad coronaria que se les realiz coronariografa se les prescribi con mayor
frecuencia aspirina, estatinas, beta-bloqueantes e IECAs. En el anlisis multivariante, la
realizacin de coronariografa en pacientes con insuciencia cardiaca aguda se asoci
a menor mortalidad y rehospitalizacin a los 60 y 90 das tras el alta hospitalaria.

Comentarios
En pacientes con insuciencia cardiaca, tanto la severidad como la extensin de la
enfermedad coronaria inuyen en el pronstico a largo plazo. Esto se ha demostrado tanto
en pacientes con disfuncin ventricular izquierda como en pacientes con funcin sistlica
preservada. Aunque la realizacin de procedimientos diagnsticos no conlleva directamente
un benecio teraputico, los resultados de este artculo demuestran que pueden inuir en
la aplicacin de ciertos tratamientos que a su vez inuyen en el pronstico. Este hecho ya se
haba constatado en otros estudios, por ejemplo, con la medicin de pptidos natriurticos,
que se relacion directamente con las dosis que se administraban de ciertos frmacos.
El mensaje del artculo es claro: la realizacin de coronariografa en pacientes
ingresados por insuciencia cardiaca aguda y enfermedad coronaria se asocia a una
mayor utilizacin de aspirina, estatinas, beta-bloqueantes e IECAs, as como a una
mayor tasa de revascularizacin. Esto conlleva tasas de mortalidad y rehospitalizacin
menores a los 60 y 90 das de seguimiento tras el alta.
En cuanto a las limitaciones del artculo, podemos destacar el diseo no aleatorizado
y retrospectivo, lo que imposibilita saber si existi un sesgo de seleccin en funcin de
las caractersticas de los pacientes a los que se les realiz la coronariografa o derivado
de la actitud de los mdicos que los atendan.
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Referencia
Inuence of Coronary Angiography on the Utilization of Therapies in Patients with Acute Heart Failure
Syndromes: Findings from Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients
with Heart Failure (OPTIMIZE-HF) - http://www.ahjonline.com/article/S0002-8703(09)00205-1/
abstract
James 0. l|a|er,, Jose| S. Ross|, Cre C. lonarow, Lduardo Nunez, wend, Ca|s Sou|, w||||am
T. Abraham, Nancy M. Albert, Barry H. Greenberg, Christopher M. OConnor, Clyde W. Yancy, James B.
Young, Charles J. Davidson and Mihai Gheorghiade.
Am hear J. 2000 Jun,1-76}.1018-2-.
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Resultados de OPTIMIZE-HF: coronariografa en pacientes con insuciencia cardiaca aguda
Pericarditis postinfarto tratada con
intervencin coronaria percutnea
primaria
De qu se trata?
En este estudio se evala la incidencia de pericarditis en una serie de 743 pacientes
consecutivos con infarto agudo de miocardio (IAM) con elevacin del ST tratado
con angioplastia primaria. La prevalencia de la pericarditis fue del 4,2%. Los factores
predictores de pericarditis fueron el fallo de revascularizacin y el retraso en la
presentacin desde el inicio del dolor. En cuanto al pronstico, si bien la pericarditis
temprana postinfarto se relacion con el tamao del infarto, no fue por s misma un
buen predictor independiente del pronstico.

Comentarios
El inters de este trabajo no solo reside en los datos sobre prevalencia y pronstico
de la pericarditis postinfarto, sino en algunos apuntes de la discusin que llaman
la atencin sobre dos aspectos fundamentales de la pericarditis postinfarto. En
primer lugar, la recurrencia de este tipo de pericarditis es mucho menor que el de la
er|card||s v|ra| o |d|oa|ca <-7 rene a cerca de| 307}. Ln seundo |uar, , uu|za
esto es lo ms importante, a pesar de que se recomienda en las guas teraputicas
(las europeas recomiendan el ibuprofeno como de primera eleccin) y en los textos
de card|o|o|a, e| raam|eno de |a er|card||s os|naro con an|namaor|os
no esteroideos (AINE) es emprico. No existe evidencia alguna de que proporcione
uenec|o a|uno en erm|nos de suerv|venc|a o d|sm|nuc|on de com||cac|ones,
es ms, algunos datos ms o menos anecdticos de estudios no controlados
retrospectivos (y por tanto marginales en trminos de evidencia cientca) sugieren
que el uso de AINE puede adelgazar la cicatriz y facilitar la rotura cardiaca. Por tanto,
a la hora de emplear AINE habr que individualizar cada caso y poner en la balanza,
no solo el benecio sintomtico, sino la falta de certeza sobre la seguridad de estos
frmacos en el postinfarto.
Este estudio ilustra como, a pesar de poner mucho nfasis en analizar de forma crtica
los resultados de los nuevos ensayos clnicos, a veces tendemos a aceptar de forma
ms o menos automtica rutinas de tratamiento clsicas refrendadas por el uso,
pero respaldadas con poca evidencia, tal como ocurre en el caso de los AINE en la
pericarditis postinfarto.
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Referencia
Frequency and Prognostic Signicance of Pericarditis Following Acute Myocardial Infarction
Treated by Primary Percutaneous Coronary Intervention - http://www.ajconline.org/article/
PIIS0002914909005396/abstract
Vass|mo lmaz|o, A|essandro Nero, R|ccardo be|||, leder|co beuara, 0av|de lorno, Vass|mo
Giammaria, Rita Trinchero, Yehuda Adler and David Spodick.
Am J Card|o| 2000,103.1-2--1-20.
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Pericarditis postinfarto tratada con intervencin coronaria percutnea primaria
Ensayo clnico TRITON TIMI 38:
prasugrel vs. clopidogrel
De qu se trata?
Prasugrel es una tienopiridina nueva que comparada con clopidogrel reduce la
incidencia de nuevo infarto de miocardio o de infarto recurrente en pacientes con
sndromes coronarios agudos sometidos a una intervencin coronaria percutnea. Los
autores de estudio analizan el efecto de prasugrel sobre el tipo y tamao del infarto.
Para ello, TRITON TIMI 38 (Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes
by Optimizing Platelet Inhibition With Prasugrel: Thrombolysis in Myocardial
Infarction) incluy 13.608 pacientes con un sndrome coronario agudo sometidos
a intervencin coronaria percutnea que se aleatorizaron a clopidogrel o prasugrel
durante 6-15 meses. Cada infarto de miocardio se clasic como espontneo,
secundario, muerte sbita cardiaca o relacionado con el procedimiento. Prasugrel
redujo signicativamente el riesgo de infarto (7,4% vs. 9,7%). Este benecio se
observ tanto en infartos relacionados como no relacionados con el procedimiento, e
independientemente del tamao del infarto. A los 30 das, los pacientes tratados con
prasugrel tenan una menor probabilidad de padecer cualquier tipo de infarto.
Los autores del estudio utilizan la siguiente clasicacin del infarto (clasicacin
universal del infarto, adaptada de Thygesen et al.):
!|o 1. lnaro de m|ocard|o esonaneo, causado or un eveno coronar|o r|mar|o.
!|o 2. lnaro de m|ocard|o secundar|o, causado or |n |ncremeno de |a demanda
o descenso del aporte de oxgeno (anemia, espasmo coronario...).
!|o 3. Vuere suu|a card|aca.
!|o 4. Lvenos coronar|os re|ac|onados con e| roced|m|eno.
!|o 4a. lnaro de m|ocard|o re|ac|onado con e| roced|m|eno.
!|o 4u. lnaro de m|ocard|o deu|do a romuos|s de un sen, documenado
mediante coronariografa o autopsia.
!|o -. lnaro de m|ocard|o asoc|ado a |a c|ru|a de revascu|ar|zac|on coronar|a

Comentarios
De acuerdo con esta clasicacin, el tratamiento con prasugrel comparado con
clopidogrel redujo el riesgo de infarto de cualquier tipo en pacientes con sndromes
coronarios agudos sometidos a una intervencin coronaria percutnea. Este benecio
se observ ms all de los 30 das. Estos hallazgos son importantes, ya que demuestran
que los resultados previamente publicados del TRITON TIMI 38 en relacin a la
superioridad de prasugrel con respecto a clopidogrel no se obtuvieron exclusivamente
a expensas de los infartos periprocedimiento.
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Referencia
Effect of the Novel Thienopyridine Prasugrel Compared With Clopidogrel on Spontaneous and
Procedural Myocardial Infarction in the Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes
by Optimizing Platelet Inhibition With Prasugrel-Thrombolysis in Myocardial Infarction 38. An
Application of the Classication System From the Universal Denition of Myocardial Infarction -
http://circ.ahajournals.org/cgi/content/abstract/119/21/2758
Vorrow 0A, w|v|o S0, w||e h0, N|co|au JC, bramucc| L, Vur|, SA, bonaca VP, Ru C!, Sc|r|ca
BM, McCabe CH, Antman EM and Braunwald E.
C|rcu|a|on. 2000,110.27-8-2764.
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Ensayo clnico TRITON TIMI 38: prasugrel vs. clopidogrel
Elevacin de troponina I durante el
intervencionismo coronario percutneo
De qu se trata?
En este estudio se evala el pronstico a largo plazo del dao miocrdico producido
durante el intervencionismo coronario percutneo (ICP). Segn el valor de la troponina
y CK-MB, los autores clasican a los pacientes en tres grupos: ausencia de dao
miocrdico (troponina y CK-MB normal), dao miocrdico mnimo (elevacin del
valor de troponina con CK-MB normal) y mionecrosis (elevacin de troponina I y
CK-MB). Despus de un seguimiento de 45 14 meses, 151 (19,1%) sufrieron eventos
cardiacos. Los pacientes que presentaron mionecrosis tuvieron un signicativo
incremento de la mortalidad durante el seguimiento (13%) respecto a los otros dos
ruos e| 4,8 , e| 3,07, |o ran| es, 6,83, - 0,032}. Los auores conc|u,en uue e|
dao miocrdico mnimo durante el intervencionismo no inuye en el pronstico a
largo plazo, mientras que la mionecrosis se asocia a un incremento de mortalidad y
recomiendan la necesidad de determinar la CK-MB, tras la ICP debido a su implicacin
pronstica, y disear estrategias que disminuyan la mionecrosis.

Comentarios
Este estudio llama la atencin sobre un aspecto importante de la denicin de IAM.
Aunque la elevacin de troponina x3 el lmite superior del laboratorio dene la
presencia de IAM, lo cierto es que el pronstico de los sujetos que no llegan a elevar
la CK-MB no es peor que el de los sujetos con troponina normal. Este aspecto tiene
importancia a la hora de disear los objetivos primarios de los ensayos clnicos, ya que
un IAM periprocedimiento sin elevacin de CK-MB difcilmente puede considerarse un
endpoint duro, dada la ausencia de signicacin pronstica. Por otro lado, los autores
abogan por la determinacin sistemtica de CK-MB en todos los pacientes tras ICP.
Aunque los datos de este estudio pueden apuntar en esa direccin, una alternativa que
no sera irrazonable intentar determinar, con estos mismos datos o con nuevos datos,
sera cul es el punto de corte de troponina a partir del cual el pronstico empeora, de
forma que la evaluacin del paciente periprocedimiento pudiera hacerse con una nica
determinacin enzimtica.
__________________________________________________________________
Referencia
El dao miocrdico mnimo durante el intervencionismo coronario percutneo no inuye en el
pronstico a largo plazo - http://www.revespcardiol.org/cardio/ctl_servlet?_f=40&ident=13137597
Joan A. Comez-hos|a|, Ane| Ceuu|er, Jose va|ero, Jose Conza|ez-Cose||o, P||ar Vana, Lm||| lracu||s,
Luis M. Teruel-Gila, Jaume Maristany, Marcos Pascual, Francesc Jara y Enrique Esplugas.
Rev Ls Card|o|. 2000,626}.62--32.
Web Cardiologa hoy
Elevacin de troponina I durante el intervencionismo coronario percutneo
Escala de riesgo preoperatorio y
mortalidad a largo plazo

De qu se trata?
Se trata de un estudio prospectivo en el que se evala el valor predictivo del ndice de
riesgo Lee en pacientes sometidos a ciruga vascular. Se seleccionaron 711 pacientes
consecutivos con enfermedad arterial perifrica sometidos a ciruga vascular. A todos
los pacientes se les calcul el ndice de riesgo y se realiz un seguimiento a 3 aos. El
21% de los pacientes murieron durante el seguimiento, y al 84% de los supervivientes
se les complet un cuestionario especco (Peripheral Artery Questionnaire) para
denir el estado de salud. Los resultados muestran que el ndice de riesgo Lee es
un buen predictor, independiente tanto de mortalidad como del estado de salud. La
presencia de tres o ms factores de riesgo supone un riesgo 3,2 veces superior de
mortalidad a tres aos y de estado de salud deteriorado.
Los autores concluyen que el ndice de riesgo Lee es til no solo para la valoracin del
riesgo de mortalidad hospitalaria en pacientes quirrgicos sino tambin para predecir
su mortalidad a largo plazo y su estado de salud.

Comentarios
En pacientes con enfermedad arterial perifrica, previo a la ciruga suele utilizarse
el ndice de riesgo Lee, en el que se valoran 6 factores de riesgo de complicaciones
cardiacas: ciruga de alto riesgo, enfermedad coronaria, antecedentes de insuciencia
cardiaca, antecedentes de ACV, diabetes mellitus con necesidad de insulina e
insuciencia renal. La presencia de tres o ms de estos factores de riesgo predice
una mortalidad hospitalaria del 11%, comparado con el 0,4% si ningn factor est
presente. El presente artculo examina el valor pronstico de este ndice de riesgo
para mortalidad tarda y encuentra que su valor pronstico a corto plazo se extiende
tambin a largo plazo.
__________________________________________________________________
Referencia
Preoperative Cardiac Risk Index Predicts Long-term Mortality and Health Status - http://www.amjmed.
com/article/PIIS0002934309001016/abstract?rss=yes
Sanne L. hoe|s, w||ma J. V. Sc|o|e o Re|mer, Yvee R. b. V. van Cese|, K|m C. Smo|deren, hence
Verhagen, Ron T. van Domburg, Hero van Urk and Don Poldermans.
!|e Amer|can Journa| o Ved|c|ne 2000} 122, --0--6-.
Web Cardiologa hoy
Escala de riesgo preoperatorio y mortalidad a largo plazo
Resultados de la angioplastia primaria
ms all de las 12 horas de instauracin
de los sntomas
De qu se trata?
En el sndrome coronario agudo con elevacin del segmento ST se recomienda la
angioplastia primaria nicamente si el tiempo de evolucin de los sntomas es inferior
a 12 horas. Los autores del estudio analizan la extensin del infarto, el miocardio
salvado (porcentaje de rea en riesgo no infartada, mediante test de perfusin
isotpica en fase aguda y a los 30 das) y la fraccin de eyeccin del ventrculo
izquierdo en pacientes con infarto agudo de menos de 12 horas de evolucin vs.
pacientes con 12-72 horas de evolucin.
A| comarar con ac|enes uue ||earon con < de 12 |oras, |os ac|enes uue ||earon
con ms de 12 horas (n=55) tenan mayor extensin del infarto, menor miocardio
salvado y menor fraccin de eyeccin. Estos tres parmetros se correlacionaron
dbilmente con la duracin de los sntomas. Considerando pacientes con arteria
responsable ocluida (n=247), en el 41% de los pacientes que se presentaron con ms
de 12 horas se salv ms del 50% del territorio en riesgo.
El lmite temporal de 12 horas para la realizacin de la angioplastia primaria en
pacientes con sndrome coronario agudo con elevacin del segmento ST se estableci
porque la brinolisis no reduce la mortalidad ms all de las 12 horas y adems
aumenta el riesgo de hemorragia cerebral. El benecio de la repercusin mecnica
tras estas 12 horas no est establecido. De hecho, las guas de actuacin clnica de la
Sociedad Europea de Cardiologa consideran que la evidencia cientca actual para
recomendar la angioplastia primaria ms all de las 12 horas es insuciente. Las
guas de la ACC y AHA recomiendan que la angioplastia tras este periodo de tiempo
se considere si los pacientes presentan inestabilidad hemodinmica o si los sntomas
persisten ms all de las 24 horas y la arteria responsable del infarto presenta una
lesin angiogracamente signicativa.

Comentarios
Por todo ello, y dada la falta de informacin en este subgrupo de pacientes, los
resultados de este estudio son interesantes, ya que el hecho de que se pueda salvar
un gran porcentaje de miocardio en pacientes a los que se les realiz la angioplastia
ms all de las 12 horas (incluso cuando la arteria responsable del infarto se encuentra
ocluida), pone en tela de juicio el punto de corte temporal (12 horas) establecido en
las guas de actuacin clnica para indicar la repercusin mecnica en estos pacientes.
Se necesitan, por tanto, estudios aleatorizados (tratamiento conservador vs. ACTP
primaria) para establecer el papel de la angioplastia primaria a partir de las 12 horas en
pacientes con sndrome coronario agudo con elevacin del segmento ST.
__________________________________________________________________
Referencia
Infarct Size and Myocardial Salvage After Primary Angioplasty in Patients Presenting with Symptoms
or <12 | vs. 12-72 | - |.||eur|ear.ozordourna|s.or|c||conen|ausrac|e|113v1?mazos|ow
=&HITS=10&hits=10&RESULTFORMAT=&fulltext=Infarct+size+and+myocardial+salvage+&searchid=
1&FIRSTINDEX=0&resourcetype=HWCIT
bus| V, Ka|o A, N|e|sen SS, bc|er V, Re|||n V, !|uesen L, b|er hL, Lassen Jl, C|r|s|ansen Lh,
Krusell LR, Andersen HR, Nielsen TT and Kristensen SD.
Lur hear J. 2000 Jun,3011}.1322-30.
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Resultados de la angioplastia primaria ms all de las 12 horas de instauracin de los sntomas
Tcnicas para reducir la dosis de radiacin
al paciente en el TAC coronario
De qu se trata?
La dosis de radiacin en la tomografa axial computerizada (TAC) coronario, es
un motivo de preocupacin. En este estudio se evalu la ecacia de un programa
especco para reducir la dosis de radiacin en los pacientes sometidos a un TAC
coronario. Se incluyeron 4.995 pacientes y se obtuvo un anlisis de datos de radiacin
en la gran mayora de los pacientes (97%). Se utilizaron diversas tcnicas para reducir
la dosis de radiacin, relacionadas con el rango de escaneo, la frecuencia cardiaca,
la modulacin de la corriente y el voltaje. Los objetivos primarios del estudio fueron
la dosis de radiacin y los secundarios la calidad y posibilidad de interpretar las
imgenes. Este procedimiento disminuy la dosis de radiacin en el periodo de
seguimiento por un 53,3% manteniendo la calidad de las imgenes. Los autores
concluyen que aplicando tcnicas especcas para reducir la radiacin, se consigue una
reduccin de la dosis que recibe el paciente sin deterioro de la calidad de las imgenes.

Comentarios
Cada vez hay ms preocupacin por el efecto carcinognico de la radiacin de las
pruebas diagnsticas realizadas a un sujeto a lo largo de su vida. Se acepta que incluso
dosis pequeas de radiacin tienen cierto efecto carcinognico. La TAC se presta
especialmente a aplicar tcnicas de reduccin de radiacin. Sin embargo, llevarlas a
cabo representa un desafo para mdicos y tcnicos. La importancia de este estudio
reside en que demuestra que se pueden tomar medidas ecaces para disminuir la dosis
de radiacin sin que se deteriore la calidad de las imgenes.
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Referencia
Radiation Dose From Cardiac Computed Tomography Before and After Implementation of Radiation
Dose-Reduction Techniques - http://jama.ama-assn.org/cgi/content/short/301/22/2340
C||uer L. Ra, Kav||a V. C||nna|,an, 0av|d A. S|are, !auu|r Y. Cora,a, L||a A. Kazeroon|, Vauro
Voscucc|, Ra|| L. Cenr, and A|den Au|dov, or |e Advanced Card|ovascu|ar lma|n Consor|um
Co-Investigators.
JAVA. 2000,30122}.2340-2348.
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Tcnicas para reducir la dosis de radiacin al paciente en el TAC coronario
Estudios ADVANCE, EUROPA
y PROGRESS: tratamiento con IECA
en pacientes de alto riesgo
De qu se trata?
Los IECA son frmacos que han demostrado una reduccin del riesgo cardiovascular
en diferentes grupos de pacientes. El estudio actual es un anlisis de los datos de
tres grandes estudios con IECA (ADVANCE, EUROPA y PROGRESS) para determinar
si el efecto de los IECA se puede generalizar al amplio grupo de pacientes con
enfermedad vascular o con elevado riesgo. Se obtuvieron datos individuales de 29.463
pacientes incluidos en estos estudios, seguidos durante cuatro aos y aleatorizados a
tratamiento con perindopril o placebo. Los pacientes tratados con perindopril tuvieron
una reduccin del riesgo de mortalidad total (HR 0.89 [0.82-0.96]) y cardiovascular
(HR 0.85 [0.76-0.95]), as como de diversos eventos cardiovasculares como el infarto
de miocardio (HR 0.80 [0.71-0.90]), accidente vascular cerebral (HR 0.82 [0.74-0.92])
e insuciencia cardiaca (HR 0.84 [0.72-0.96]). El anlisis por subgrupos detect
resultados consistentes en todos ellos, independientemente de diversas caractersticas
clnicas o tratamientos concomitantes. Con estos resultados, los autores concluyen
que el tratamiento con IECA se asocia de forma consistente a una reduccin del
riesgo de mortalidad y eventos cardiovasculares en una amplia gama de pacientes con
enfermedad vascular o elevado riesgo.

Comentarios
Desde hace tiempo sabemos que los IECA son ecaces en diversos grupos de pacientes
de alto riesgo y tienen indicacin en pacientes con hipertensin arterial, enfermedad
coronaria estable, infarto de miocardio e insuciencia cardiaca. Cada uno de los
estudios se han realizado en pacientes con enfermedad vascular en un territorio o en
diabticos, por lo que el anlisis actual muestra una visin global del efecto de los IECA
(perindopril) sobre una amplia poblacin de pacientes.
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Referencia
The Consistency of the Treatment Effect of an ACE-Inhibitor Based Treatment Regimen in Patients
with Vascular Disease or High Risk of Vascular Disease: A Combined Analysis of Individual Data of
ADVANCE, EUROPA, and PROGRESS Trials - http://eurheartj.oxfordjournals.org/cgi/content/abstract/
ehp103
Jaser J. brus, !os|||aru N|nom|,a, Lr|c boersma, w|||em J. Remme, V|c|e| berrand, Rouero
Ferrari, Kim Fox, Stephen MacMahon, John Chalmers and Maarten L. Simoons.
Luroean hear Journa| 2000,30.138--1304.
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Estudios ADVANCE, EUROPA y PROGRESS: tratamiento con IECA en pacientes de alto riesgo
Reentrada intranodal o por va accesoria
oculta: quin es la rana del cuento?
De qu se trata?
El objetivo de este estudio fue evaluar qu aportan los parmetros de la historia
clnica y la exploracin, al electrocardiograma de supercie, a la hora de realizar el
diagnstico diferencial entre taquicardias intranodales y taquicardias ortodrmicas
por una va accesoria oculta. Se incluyeron 370 pacientes consecutivos a los que
se haba realizado estudio electrosiolgico y se obtuvieron variables clnicas y
electrocardiogrcas por dos observadores expertos. La edad, las palpitaciones en el
cuello durante la taquicardia y el sexo femenino fueron las nicas variables predictoras
de taquicardia intranodal en ausencia de preexcitacin en ritmo sinusal. Cuando no
haba datos electrocardiogracos diferenciales, la sensacin de palpitaciones en el
cuello fue la nica variable predictora de taquicardia intranodal. Los autores concluyen
que tener en cuenta variables clnicas aport valor diagnstico al electrocardiograma.

Comentarios
En este elegante trabajo de metodologa rigurosa, los autores no solo demuestran
como variables de la historia clnica pueden contribuir a mejorar el diagnstico
diferencial entre taquicardias intranodales o taquicardias ortodrmicas por va
accesor|a ocu|a, amu|en ||usran como, en un momeno en e| uue son acces|u|es
tecnologas muy costosas y complejas, es posible contribuir al desarrollo cientco
apoyndose en herramientas diagnsticas clsicas. Para que a nadie se le olviden
las variables clnicas que contribuyen al diagnstico diferencial: la rana del cuento
no es un joven prncipe encantado, sino una princesa no tan joven con taquicardia
intranodal.
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Referencia
Combined Evaluation of Bedside Clinical Variables and the Electrocardiogram for the Differential
Diagnosis of Paroxysmal Atrioventricular Reciprocating Tachycardias in Patients Without Pre-
Excitation - http://content.onlinejacc.org/cgi/content/abstract/53/25/2353
Lseuan Conza|ez-!orrec|||a, Jesus A|mendra|, Ane| Arena|, le||e A|enza, Leonardo l. Aea, S||v|a de|
Castillo and Francisco Fernndez-Avils.
J Am Co|| Card|o|, 2000, -3.23-3-23-8.
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Reentrada intranodal o por va accesoria oculta: quin es la rana del cuento?
Estudio RECORD: eventos
cardiovasculares de rosiglitazona
De qu se trata?
El estudio RECORD compara dos estrategias de tratamientos antidiabticos
combinados, una que incluye rosiglitazona en combinacin con metformina o
su|on||urea, , ora uue comu|na amuos como raam|eno ac|vo. L| oue|vo de|
estudio es demostrar la no inferioridad de las combinaciones con rosiglitazona
respecto a la aparicin de eventos cardiovasculares. Se deni como objetivo
primario del estudio la combinacin de hospitalizacin o muerte cardiovascular. Se
incluyeron 4.447 pacientes diabticos no controlados con monoterapia. Tras una
media de seguimiento de 5,5 aos no se encontraron diferencias signicativas entre
ambos grupos respecto a la aparicin de eventos cardiovasculares (HR 0,99 [0,85-
1,16], por lo que se alcanz el criterio de no inferioridad. Se encontraron diferencias
signicativas respecto a la aparicin de insuciencia cardiaca, as como de fracturas
en las zonas distales de las extremidades. Los autores concluyen que el tratamiento
con rosiglitazona no incrementa el riesgo de morbilidad o mortalidad cardiovascular
comparado con el tratamiento estndar, aunque s aumenta el riesgo de insuciencia
cardiaca y fracturas distales.

Comentarios
La rosiglitazona es un frmaco hipoglucemiante autorizado para uso en combinacin
desde el ao 2000. Los estudios iniciales demostraron un perl metablico favorable,
mejorando la presin arterial, la sensibilidad a la insulina y elevacin de HDL. Por el
contrario, su uso se asociaba a un incremento de peso y de insuciencia cardiaca.
La polmica surgi en 2007 cuando se public un metaanlisis en el que se asociaba
a la rosiglitazona con un incremento en el riesgo de infarto de miocardio. Por
aquel entonces, el estudio RECORD ya estaba en marcha y su objetivo era valorar la
asociacin del tratamiento con rosiglitazona con posibles eventos cardiovasculares.

Tras completarse este estudio, los resultados no han demostrado un incremento en
el riesgo de muerte o de hospitalizacin por eventos cardiovasculares, aunque s de
insuciencia cardiaca y de fracturas distales, especialmente en mujeres. Respecto
al infarto de miocardio, no se observan diferencias signicativas, aunque los
resultados en este sentido no son concluyentes al no tratarse de un estudio diseado
especcamente para este objetivo. En todo caso, si existiese ese riesgo, no se asocia a
un incremento de la mortalidad cardiovascular. Por otro lado, tambin se observa una
reduccin no signicativa en el numero de accidentes cerebrovasculares.
__________________________________________________________________
Referencia
Rosiglitazone Evaluated for Cardiovascular Outcomes in Oral Agent Combination Therapy for Type 2
Diabetes (RECORD): A Multicentre, Randomised, Open-Label Trial - http://www.thelancet.com/journals/
lancet/article/PIIS0140-6736(09)60953-3/abstract
P|||| 0 home , Suar J Pococ|, henn|n bec|-N|e|sen, Pau|a S Cur|s, Ramon Com|s, Var|o|
Hanefeld, Nigel P Jones, Michel Komajda and John JV McMurray.
Lance 2000,373.212--3-.
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Estudio RECORD: eventos cardiovasculares de rosiglitazona
Prtesis Cribier-Edwards:
resultados de la sustitucin valvular
artica percutnea
De qu se trata?
Los primeros estudios publicados sobre la sustitucin valvular artica percutnea
se centraron en comunicar la posibilidad de implantar una vlvula artica de forma
percutnea en pacientes con estenosis artica severa con alto riesgo quirrgico, as
como las complicaciones y el seguimiento a corto plazo. Los autores de este estudio
presentan los resultados del implante de la vlvula de Cribier-Edwards, incluyendo
el seguimiento a largo plazo. Analizan los datos de 168 pacientes (113 por va
transarterial y 55 por va transapical). El 67% de los pacientes tenan enfermedad
coronaria, el 39,9% insuciencia mitral severa, el 21,4% aorta de porcelana y el 39,9%
antecedentes previos de toracotoma. La mediana del EuroSCORE logstico fue del
28,6%. Los procedimientos se llevaron a cabo con xito en el 94,1% de los casos. La
mortalidad del procedimiento fue del 1,2%. La mortalidad al mes fue del 11,3%, ms
baja en el grupo transarterial que en transapical (8% vs. 18,2%). La mortalidad fue
superior en la primera mitad del estudio, comparado con la segunda mitad (14,3%
vs. 8,37, 12,37 vs. 3,67 en |a v|a ransarer|a|, 2-7 vs. 11,17 en |a v|a ransa|ca|}.
La supervivencia al ao fue del 74% y se objetiv una mejora en la clase funcional
de los pacientes. La insuciencia paravalvular fue habitual en la mayora de los casos,
generalmente ligera y estable a lo largo del tiempo. Con una mediana de seguimiento
de 221 das, no se observ fallo estructural del dispositivo.

Comentarios
Los resultados de este estudio demuestran que la sustitucin valvular artica
percutnea se puede realizar con una probabilidad de xito alta en la mayora de los
pacientes con estenosis artica severa. En cuanto a la mortalidad, las cifras al mes
(11,3%) son favorables comparadas con los resultados de la ciruga en este subtipo de
pacientes de muy alto riesgo quirrgico (mediana del EuroSCORE logstico del 28,6%).
La baja mortalidad en la segunda mitad del estudio (3,6% en la va transarterial) pone
en evidencia la importancia de la curva de aprendizaje, lo que nos hace pensar que
estas cifras podran incluso mejorar con el tiempo y la experiencia. La mortalidad
tarda en la mayora de los casos depende de las comorbilidades asociadas.
__________________________________________________________________
Referencia
Transcatheter Aortic Valve Implantation: Impact on Clinical and Valve Related Outcomes - http://circ.
ahajournals.org/cgi/content/abstract/119/23/3009
Ron Carere, brad Vun, lau|an N|e||sac|, Kar|n hum|r|es L|c|ense|n, Va, Lee, Jean bernard
Masson, Christopher Thompson, Robert Moss, John G. Webb, Lukas Altwegg, Robert H. Boone, Anson
Cheung, Jian Ye and Samuel Lichtenstein.
C|rcu|a|on 2000,110,3000-3016.
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Prtesis Cribier-Edwards: resultados de la sustitucin valvular artica percutnea
Consumo de pescado y riesgo de
insuciencia cardiaca
De qu se trata?
El consumo de cidos grasos omega 3 derivados del pescado se ha asociado a una
reduccin en la frecuencia de aparicin de insuciencia cardiaca en pacientes ancianos
americanos. Sin embargo, esta tendencia no se ha conrmado en poblaciones de otras
edades o lugares.
El estudio actual trata de relacionar el consumo de pescado con la incidencia de
insuciencia cardiaca. Para ello siguieron de forma prospectiva a 39.367 varones
suecos de edad media y avanzada (45-79 aos) durante 7 aos. Los pacientes con
insuciencia cardiaca, cardiopata isqumica o diabetes no se incluyeron en el anlisis.
La dieta se midi mediante cuestionarios especcos y la incidencia de insuciencia
cardiaca se determin por los informes hospitalarios o certicados de muerte. Los
autores encontraron que el consumo de pescado reduca de forma no signicativa la
incidencia de insuciencia cardiaca (comparacin frente a no consumo: consumo 1 vez
or semana. hR 0,88 |0,68-1,13[, 2 veces|semana. hR 0,00 |0,73-1,33[ , .-3 hR 0,07
[0,61-1,55].) Tambin se realiz un clculo de la cantidad de cido omega 3 consumido
(proveniente del pescado o de suplementos) y se estim la incidencia de insuciencia
cardiaca en funcin de los quintiles de consumo, obtenindose resultados similares.

Comentarios
En diversos estudios clnicos se ha observado que el consumo de pescado,
especialmente del pescado graso con elevado contenido en cidos omega 3, reduce
la tasa de enfermedades cardiovasculares (incluyendo la muerte sbita) por medio
de diversos mecanismos. En un estudio llevado a cabo en pacientes ancianos se
observ incluso una reduccin en la frecuencia de insuciencia cardiaca. En este
estudio los autores no encuentran una relacin estadsticamente signicativa entre el
consumo de pescado y la aparicin de insuciencia cardiaca. Los resultados, aunque
estadsticamente no signicativos, muestran una curva en forma de U, siendo los
sujetos de menor riesgo de desarrollo de insuciencia cardiaca aquellos con un
consumo de pescado de una vez por semana. A pesar de lo inesperado de estos
resultados, con la evidencia previa parece razonable pensar que el consumo moderado
de pescado y cidos grasos omega 3 resulta benecioso, no solo para reducir la
incidencia de insuciencia cardiaca, sino el riesgo cardiovascular global.
__________________________________________________________________
Referencia
Fish Consumption, Marine Omega-3 Fatty Acids, and Incidence of Heart Failure: A Population-Based
Prospective Study of Middle-Aged and Elderly Men - http://eurheartj.oxfordjournals.org/cgi/content/
abstract/ehp111
Lm||, b. Lev|an, A||ca wo|| and Vurra, A. V||eman.
Luroean hear Journa| 2000,30.140--1-00.
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Consumo de pescado y riesgo de insuciencia cardiaca
Controlamos adecuadamente la
hipercolesterolemia?
Lipid Treatment Assessment
Project 2
Dr. Juan Quiles 10 de julio de 2009
De qu se trata?
El Lipid Treatment Assessment Project 2 es un registro en el que se incluyeron datos
vlidos de 9.955 pacientes de 9 pases (incluyendo Espaa), diagnosticados de
hipercolesterolemia y con tratamiento hipolipemiante estable. El objetivo del registro
era obtener informacin acerca de la adherencia de los mdicos a las guas de prctica
clnica del manejo de la hipercolesterolemia, evaluando la tasa de consecucin de los
objetivos marcados por las guas.
Entre los pacientes incluidos, un 30% tenan enfermedad coronaria y el 31% eran
diabticos (poblacin de alto riesgo). El 75% de los pacientes estaban tratados con
estatinas. La consecucin del objetivo teraputico oscil entre los diversos pases
entre el 47 y el 84%. El mayor grado de control se consigui en la poblacin de bajo
riesgo (86%) y el menor grado de control en los pacientes de alto riesgo (67%), con
una media de control en el grupo global del 73%. En los pacientes coronarios con
dos o mas acores de r|eso, so|o e| 307 a|canzo e| oue|vo oc|ona| de L0L<70 m|
dl. Cuando se compararon estos datos con los del mismo registro llevado a cabo una
dcada antes, la conclusin extrada fue que actualmente tratamos mejor a nuestros
pacientes y conseguimos en un mayor porcentaje los objetivos que nos marcan las
guas.

Comentarios
El tratamiento de la hipercolesterolemia, fundamentalmente con estatinas, ha
demostrado una importante reduccin del riesgo cardiovascular. Estas evidencias han
sido recogidas en diversas guas de actuacin, las cuales cada vez recomiendan un
tratamiento ms agresivo con estatinas con el objetivo de conseguir niveles inferiores
de LDL. Este estudio nos muestra que actualmente hemos mejorado mucho el grado
de control de nuestros pacientes con hipercolesterolemia comparado con los datos de
hace una dcada. Sin embargo, en el grupo de alto riesgo todava hay un importante
margen de mejora. Si nos jamos nicamente en el caso de Espaa, hemos de decir
que nos hallamos entre los pases con un peor grado de control de sus pacientes,
con tasas globales de xito del 47,4%, la ms baja de todos los pases analizados, por
lo que deberemos prestar especial atencin al tratamiento de nuestros pacientes,
especialmente al grupo de alto riesgo cuyos objetivos de LDL son inferiores y que se
pueden beneciar de un tratamiento ms agresivo con estatinas.
__________________________________________________________________
Referencia
Lipid Treatment Assessment Project 2. A Multinational Survey to Evaluate the Proportion of Patients
Achieving Low-Density Lipoprotein Cholesterol Goals - http://circ.ahajournals.org/cgi/content/
abstract/CIRCULATIONAHA.108.838466v1
0av|d 0. waers, Car|os broons, C|en-wen C||an, Jean lerr|eres, JoAnne lood,, J. wouer Ju|ema,
Raul D. Santos, Juan Verdejo, Michael Messig, Ruth McPherson, Ki-Bae Seung and Lisa Tarasenko.
C|rcu|a|on 2000,120.28-34.
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Controlamos adecuadamente la hipercolesterolemia? Lipid Treatment Assessment
Project 2
Lo importante es participar? Aumento
de la mortalidad entre los acionados
del equipo de ftbol que pierde la
Super Bowl
Dr. Jaime Fernndez de Bobadilla 14 de julio de 2009
De qu se trata?
El objetivo del estudio fue determinar si se producan cambios en las cifras de
mortalidad de los seguidores de un equipo de ftbol americano tras su participacin
en la nal del campeonato nacional, mundialmente conocida como Super Bowl.
L| euu|o de |a c|udad de Los Ane|es, LA-Rams, uo |a Suer bow| en |os anos 1080
y 1984. La primera vez perdi, pero la segunda gan. Se compararon las muertes
totales y cardiovasculares durante las dos semanas siguientes al partido con otras
dos semanas elegidas como control. La derrota aument la mortalidad
0R 2,4- vs. 2,1 <0.0001}. Por e| conrar|o, |a v|cor|a ||zo d|sm|nu|r |a mora||dad
oa| 2,10 vs. 2,32, -0,0302}. Los auores de| esud|o conc|u,en uue e| esres
emocional que se produce cuando el equipo favorito cae derrotado en un
acontecimiento deportivo importante puede desencadenar muertes cardiovasculares.

Comentarios
Est claro que no se trata solo de ganar o perder, sino de la intensidad y compromiso
emocional que el acionado tenga con el evento, as como el grado de actividad fsica
que lo rodea. Es cierto que el estudio contempla algunas limitaciones inevitables, ya
que es difcil eliminar factores de confusin cuando las variables que pueden inuir
en la muerte sbita son tan numerosas. No obstante, el esfuerzo metodolgico para
soslayar este problema es considerable, y el peso de los resultados concluyente y
consistente respecto a otras publicaciones previas.
Sabemos que ciertos desencadenantes emocionales y fsicos pueden aumentar
la muerte sbita cardiovascular, como levantarse por la maana (especialmente
los lunes), la esta de los das de Navidad y de Ao Nuevo, la ira, las guerras, las
catstrofes naturales, etc. Otros estudios previos tambin demostraron aumento de
muertes en Europa mientras se vea un partido de ftbol, y por ejemplo, disminucin
de la mortalidad por infarto agudo de miocardio en Francia despus de su victoria ante
Brasil en la Copa del Mundo de Ftbol de 1998.
Sin duda, como deca el barn Pierre de Coubertin, en el deporte lo ms importante
es participar. Aunque a vista de estos resultados, parece demostrado que cuando hay
mucho en juego, ganar resulta an mucho ms trascendental.

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Referencia
Comparison of Total and Cardiovascular Death Rates in the Same City During a Losing Versus Winning
Super Bowl Championship - http://www.ajconline.org/article/S0002-9149(09)00593-1/abstract
Rouer A. K|oner, Sco Vc0ona|d, Jus|n Lee|a and w. Kenne| Poo|e.
Am J Card|o| 2000, 103. 1647-16-0.
Web Cardiologa hoy
Lo importante es participar? Aumento de la mortalidad entre los acionados del equipo de ftbol
que pierde la Super Bowl
Ablacin o antiarrtmicos
para la brilacin auricular?
De qu se trata?
Los estudios no aleatorizados realizados en pacientes con brilacin auricular parecen
indicar que el tratamiento de ablacin con catter es superior al tratamiento con
frmacos antiarrtmicos en lo que a supervivencia se reere. Dado que no existen
datos en estudios aleatorizados que den respuesta a esta pregunta, los autores realizan
una bsqueda sistemtica y metaanlisis de todos los estudios aleatorizados en los
que se comparan ambas tcnicas y en los que se dispone de datos de mortalidad al
ao. Se identicaron un total de 8 estudios en los que se incluyeron 930 pacientes.
Se registraron 7 muertes, 3 de ellas en el grupo de ablacin y las restantes entre los
tratados con frmacos antiarrtmicos, lo que supone que no existen diferencias de
mortalidad entre las tcnicas. Tampoco se encontraron diferencias en la frecuencia de
accidentes vasculares cerebrales o ictus transitorios entre ambas tcnicas.

Comentarios
En el tratamiento de la brilacin auricular existen dos grandes opciones muy
debatidas, el control del ritmo o el control de la frecuencia cardiaca. Dentro de la
alternativa de control del ritmo tenemos el tratamiento con frmacos antiarrtmicos o
la posibilidad de ablacin con catter de la arritmia. Entre las estrategias de control del
ritmo o de la frecuencia cardiaca no se han encontrado diferencias en la mortalidad,
lo que se ha atribuido entre otras cosas a los posibles efectos secundarios de los
frmacos antiarrtmicos. La ablacin por catter supondra entonces una alternativa
para el control del ritmo que evitara los efectos secundarios de los frmacos
antiarrtmicos. El metaanlisis actual intenta resolver esta cuestin, pero tampoco
encuentra diferencias en la mortalidad entre las dos estrategias de control del ritmo. El
problema fundamental es que el nmero de pacientes incluido es escaso y el tiempo de
seguimiento corto, por lo que no es suciente para conrmar si la estrategia basada en
ablacin con catter es mejor que el uso de frmacos antiarrtmicos.
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Referencia
Mortality After Catheter Ablation for Atrial Fibrillation Compared with Antiarrhythmic Drug Therapy.
A Meta-Analysis of Randomized Trials - http://www.ahjonline.com/article/S0002-8703(09)00363-9/
abstract
N||o|aos 0ares, C|r|sos varoun|s, Pana,oa l|evar|, C|r|so|er P|or|ows||, Kers|n bode, Lou||anos
S. Rallidis, Elias Tsougos, Dionyssios Leftheriotis, Philipp Sommer, Gerhard Hindricks and Dimitrios Th.
Kremastinos.
Am hear J 2000,1-8.1--20.
Web Cardiologa hoy
Ablacin o antiarrtmicos para la brilacin auricular?
Etomidato vs. ketamina: ensayo
aleatorizado para la intubacin de
pacientes crticos
Dr. Jaime Fernndez de Bobadilla 21 de julio de 2009
De qu se trata?
El uso de etomidato para anestesiar a pacientes crticos puede aumentar el riesgo
de insuciencia adrenal transitoria. Este estudio multicntrico simple ciego compara
el score mximo de fallo orgnico en los primeros tres das (objetivo primario) y la
mortalidad precoz y a los 28 das de etomidato o ketamina en dosis nica para intubar
a pacientes crticos. Se aleatorizaron 655 pacientes a recibir 0,3 mg/kg de etomidato
o 2 mg/kg de ketamina. El objetivo primario no fue signicativamente diferente para
etomidato y ketamina. Las dicultades para la intubacin tampoco. La proporcin de
pacientes con insuciencia adrenal fue signicativamente mayor con etomidato (OR
6,7). Aunque no se alcanzaron diferencias signicativas, en los pacientes con sepsis la
mortalidad fue mayor con etomidato. Los autores concluyen que la ketamina es una
alternativa vlida y segura al etomidato para la intubacin de pacientes crticos y que
debe ser considerada especialmente en los pacientes con sepsis.

Comentarios
Adems de que el estudio no fue doble ciego, algunos aspectos metodolgicos llaman
la atencin:
Se ezc|u,eron de| ana||s|s a |os sueos mueros anes de ||ear a| |os|a|. Seun
argumentan los autores, no se poda atribuir la muerte al uso de los frmacos.
Sin embargo, segn se deduce del texto, esos pacientes s haban recibido la
medicacin del ensayo.
Se ezc|u,eron a |os sueos dados de a|a de UCl anes de 3 d|as, seun |os auores,
para seleccionar a los ms enfermos. Los responsables del estudio llaman a esto
intencin de tratar modicada.
Los aspectos ticos del estudio pueden ser polmicos. Los autores justican que se
obtenga el consentimiento informado de los sujetos o sus representantes legales
a posteriori. Aunque en ensayos clnicos de pacientes crticos el consentimiento
puede obtenerse de representantes legales o familiares cercanos, solo en contadas
excepciones el consentimiento puede ser previo a la intervencin experimental
del ensayo. La nica excepcin que contempla la regulacin espaola (Artculo 6
REAL DECRETO 223/2004, de 6 de Febrero) es cuando se carece de una alternativa
teraputica apropiada en la prctica clnica y no es posible obtener el consentimiento.
La necesidad de investigar en el paciente crtico, alimenta el debate sobre si es o no
conveniente modicar la regulacin de la investigacin clnica en esta poblacin.
El estudio fue nanciado por el Ministerio de Sanidad francs. Hay que felicitarse por la
utilizacin de fondos pblicos para la investigacin, pero es necesario que estos estudios tengan
al menos el mismo rigor metodolgico que los nanciados por la industria farmacutica.
Desde el punto de vista cientco y prctico, la interpretacin de este estudio de
metodologa bizarra resulta casi imposible de interpretar, ya que el empleo de una
intencin de tratar modicada excluye arbitrariamente del anlisis una parte
no conocida de la poblacin del estudio. Aun as, parece sensato considerar una
alternativa al etomidato para la intubacin del paciente crtico con sepsis y, en todos
los casos, tener presente el riesgo de insuciencia suprarrenal tras el uso de etomidato.
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Referencia
Etomidate Versus Ketamine for Rapid Sequence Intubation in Acutely Ill Patients: A Multicentre
Randomised Controlled Trial - http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-
6736(09)60949-1/abstract
Par|c|a Jaure, /av|er Comues, lreder|c Laoso||e, Vo|amed 0|aouad|, Anes R|card-h|uon and
Benoit Vivien.
Lance 2000, 374. 203-300.
Web Cardiologa hoy
Etomidato vs. ketamina: ensayo aleatorizado para la intubacin de pacientes crticos
Estudio MAHOROBA: resultados
a 6 meses del implante de un stent
recubierto de tacrolimus con un
polmero biodegradable
Dr. Pablo Avanzas 24 de julio de 2009
De qu se trata?
El objetivo del estudio fue analizar los resultados clnicos a los 6 meses y angiogrcos
a los 4 meses del implante de un stent de cromo cobalto recubierto de tacrolimus
que posee un polmero biodegradable (MAHOROBATM stent). El estudio incluye 47
pacientes en distintas situaciones clnicas (angina estable, inestable, isquemia silente...)
con lesiones de novo que se pudiesen tratar con un nico stent de 18 mm de longitud
y un dimetro de 3 o 3,5 mm. Se llev a cabo en tres centros y el objetivo primario
fue la prdida tarda a los 4 meses. Los objetivos secundarios fueron porcentaje
de obstruccin de los stents (ecografa intracoronaria) a los 4 meses y la presencia
de eventos adversos a los 6 meses. El procedimiento se llev a cabo con xito en
el 97,9% de los casos. A los 4 meses, la prdida tarda fue de 0,990,46 mm y el
porcentaje de obstruccin del 34,815,8%. A los 6 meses no hubo muertes, pero dos
pacientes presentaron infarto de miocardio y 11 pacientes necesitaron una nueva
revascularizacin. La tasa de eventos adversos fue del 23,4%. Los autores concluyen
que este stent no es capaz de prevenir la hiperplasia neointimal a pesar de las ventajas
tericas del recubrimiento con tacrolimus.

Comentarios
Tanto los stents recubiertos de sirolimus como de paclitaxel han reducido de
forma importante la tasa de reestenosis y la prdida tarda comparado con los
stents convencionales no recubiertos, lo que conlleva una menor tasa de nueva
revascularizacin. Actualmente se considera que el implante de stents recubiertos
es el tratamiento ms efectivo para tratar lesiones coronarias de novo. Sin embargo,
tras el boom inicial de esta nueva tecnologa se pas a una fase de reexin, debido
a la preocupacin por casos en los que estos stents se trombosaban. Los posibles
mecanismos implicados en la misma son el retraso en la endotelizacin del stent y las
reacciones de hipersensibilidad debidas a la presencia del polmero. Por ello, los autores
del estudio plantean estudiar la efectividad y seguridad de un nuevo stent recubierto
con un polmero biodegradable.
Los resultados del estudio no son en absoluto satisfactorios, ni desde el punto de vista
clnico ni angiogrco. Los autores del estudio manejan una etiologa multifactorial
para explicar la incapacidad del stent en la prevencin de la proliferacin neointimal,
pero la causa que les parece ms importante es la baja concentracin de tacrolimus
empleada en el diseo del stent.

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Referencia
MAHOROBA, First-in-Man Study: 6-Month Results of a Biodegradable Polymer Sustained Release
Tacrolimus-Eluting Stent in de Novo Coronary Stenoses - http://eurheartj.oxfordjournals.org/cgi/
content/abstract/ehp127
Yos||nouu 0numa, Par|c| Serru,s, Peer den he|er, Ka|,um S|e|| Joesoe, henr|cus 0uc|ers, Lve|,n
Regar, Neville Kukreja, Shuzou Tanimoto, Hctor M. Garca-Garca, Heleen van Beusekom, Willem van
der Huyesen and Takuji Nishide.
Luroean hear Journa| 2000} 30, 1477-148-.
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Estudio MAHOROBA: resultados a 6 meses del implante de un stent recubierto de tacrolimus con un
polmero biodegradable
Diabetes mellitus en pacientes
coronarios: cul es la magnitud real
del problema?
De qu se trata?
Estamos ante un estudio que investiga sistemticamente el metabolismo de la glucosa
en pacientes que van a ser sometidos a una angioplastia, excluyndose aquellos con
infarto con elevacin del segmento ST. En los pacientes no diabticos se realiz un test
de sobrecarga oral de glucosa a las dos semanas del alta hospitalaria. Tras estudiar
580 pacientes, se encontr que solo el 29,5% tena un metabolismo normal de la
glucosa. En un 16,2% de los pacientes se detect nueva diabetes, por lo que aadido
a los diabticos ya conocidos (28,8%), la prevalencia total de diabetes result del
45%. Cuando se analizaron los eventos a un ao (muerte, infarto, necesidad de nueva
revascularizacin o ACV), el grupo de peor pronstico lo constituy el de pacientes
diabticos previamente conocidos. El diagnstico de nueva diabetes, sin embargo, no
se asoci en este estudio con una mayor tasa de eventos cardiovasculares al ao.

Comentarios
En pacientes coronarios son frecuentes las alteraciones del metabolismo
hidrocarbonado. De hecho, las guas europeas recomiendan la realizacin de un test de
sobrecarga oral de glucosa en los pacientes no diabticos para el diagnstico de estas
alteraciones. Cuando se desarrolla esta tcnica es frecuente detectar nueva diabetes
o alteraciones enmarcadas en el trmino prediabetes (glucosa alterada en ayunas o
intolerancia a la glucosa), cuyo signicado pronstico todava no est claro. En este
estudio realizado en pacientes sometidos a angioplastia, los autores encuentran una
elevada prevalencia de alteraciones del metabolismo de la glucosa. Tan solo un tercio
de los pacientes se puede considerar que tiene un metabolismo normal. Estos datos
son idnticos a los que podemos encontrar en diversos estudios, lo que demuestra la
elevada prevalencia del problema cuando realmente nos ponemos a buscarlo. Otro
tema es el de su signicado pronstico. En este estudio la nueva diabetes tiene un
mejor pronstico a un ao que los pacientes con diabetes ya conocida. Esto puede
ser debido al corto plazo de seguimiento, a un nmero insuciente de pacientes
estudiados o a que realmente las alteraciones iniciales del metabolismo de la glucosa
en su fase inicial no implican un peor pronstico, lo que deber ser comprobado en
futuros estudios.

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Referencia
Prevalence and Outcome of Newly Detected Diabetes in Patients who Undergo Percutaneous Coronary
Intervention - http://eurheartj.oxfordjournals.org/cgi/content/abstract/ehp278
Jesus V. de |a hera, L||as 0e|ado, Lrneso hernandez, Jose V. Carc|a-Ru|z, Jose V. veas, Pau|o
Avanzas, Iigo Lozano, Roberto Barriales-Villa, Sergio Hevia, Julia San Martn, Francisco Alvarez and
Csar Mors.
Web Cardiologa hoy
Diabetes mellitus en pacientes coronarios: cul es la magnitud real del problema?
Frecuencia cardiaca y riesgo de muerte
sbita
Dr. Pablo Avanzas 3 de agosto de 2009
De qu se trata?
El objetivo del estudio es identicar personas con riesgo de muerte sbita en un
grupo de gente aparentemente sana. Los autores plantean la hiptesis de que aquellas
personas que responden al estrs previo al ejercicio fsico (preparacin para una
prueba de esfuerzo) con una mayor frecuencia cardiaca podran tener un mayor riesgo
de muerte sbita.
Los autores del estudio analizan los datos de 7.746 participantes, con un seguimiento
de 23 aos, y comparan el incremento de la frecuencia cardiaca (frecuencia cardiaca
tras la preparacin para una prueba de esfuerzo menos la frecuencia cardiaca en
reposo) entre pacientes vivos y pacientes que se mueren durante el seguimiento:
muerte cardiaca (81), muerte cardiaca no sbita (129) o muerte por todas las causas
(129). La media de incremento de la frecuencia cardiaca ante el estrs fue de 8,910,8
latidos por minuto. El riesgo de muerte sbita cardiaca aumentaba progresivamente
con e| |ncremeno de |a recuenc|a card|aca ras e| esres, , e| r|eso re|a|vo de
comparar el tercer tercil con el primero, tras ajustar por factores de confusin, fue
de 2,09. Esta relacin no se observ al analizar los predictores de muerte no cardiaca.
Los autores concluyen que los grandes incrementos de la frecuencia cardiaca tras un
estmulo estresante predicen el pronstico a largo plazo, por lo que los cambios en la
frecuencia cardiaca durante la preparacin para un test de ejercicio pueden ser una
herramienta til en la estraticacin de riesgo cardiovascular.

Comentarios
La muerte sbita en personas aparentemente sanas es un problema de salud muy
importante. Con frecuencia, la muerte sbita est causada por una brilacin
ventricular o una taquicardia ventricular en el contexto de un evento isqumico
agudo. El xito de la reanimacin cardiopulmonar est por debajo del 5%. Por ello, la
identicacin de sujetos aparentemente sanos que estn en riesgo de padecer una
muerte sbita representa un desafo importante para la cardiologa. Mientras que
existe una relacin claramente documentada entre la muerte sbita y los estmulos
estresantes importantes (terremotos, ejercicio extenuante...), no se han aportado cifras
acerca de la relacin entre la muerte sbita y los estmulos estresantes menos altos
(preparacin mental para una prueba de esfuerzo). Y esto es precisamente lo que
analizan los autores de este estudio.
Los autores demuestran que el incremento de la frecuencia cardiaca tras un estmulo
ligeramente estresante es un potente predictor de muerte sbita. Segn esto, podemos
destacar las siguientes implicaciones clnicas:
Pocas deerm|nac|ones en med|c|na son an ac||es de ouener , s|n cose
econmico como la medicin de la frecuencia cardiaca.
Auue||as ersonas uue resenan un ran |ncremeno de |a recuenc|a card|aca
ante un estmulo estresante ligero son candidatas a la realizacin de estudios
adicionales para planicar estrategias preventivas de reduccin de la probabilidad
de padecer cardiopata isqumica.

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Referencia
Excessive Heart Rate Increase During Mild Mental Stress in Preparation for Exercise Predicts Sudden
Death in the General Population - http://eurheartj.oxfordjournals.org/cgi/content/abstract/ehp160
/av|er Jouven, Peer J. Sc|warz, S,|v|e Lsco|ano, Ce||ne Sracze|, Vur|e| !ae, V|c|e| 0esnos, Jean
Philippe Empana and Pierre Ducimetiere.
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Frecuencia cardiaca y riesgo de muerte sbita
Ablacin septal con alcohol en
miocardiopata hipertrca y riesgo de
arritmias ventriculares
Dr. Jaime Fernndez de Bobadilla 7 de agosto de 2009
De qu se trata?
El efecto de la ablacin septal con alcohol en la gnesis de arritmias ventriculares
en pacientes con miocardiopata hipertrca obstructiva no est bien establecido.
El siguiente estudio aborda esta cuestin. Evaluaron la incidencia de muerte sbita
(objetivo primario) de 89 pacientes tratados con ablacin septal con alcohol. El
objetivo secundario fue arritmias ventriculares, descargas apropiadas del desbrilador
en los portadores de desbrilador automtico implantable (DAI). No hubo mortalidad
atribuible a muerte sbita tras 5 aos de seguimiento medio. La incidencia de arritmias
ventriculares, parada cardiaca o descargas apropiadas de DAI en los sujetos portadores
de este dispositivo fue de un 5% al ao.

Comentarios
La muerte sbita es la complicacin ms temida de los sujetos portadores de DAI. Entre
los pacientes que han recibido un DAI por alto riesgo de muerte sbita, la incidencia de
descargas apropiadas ucta entre un 3 y un 10% al ao. Una de las preocupaciones
derivadas del empleo de la ablacin septal con alcohol en la miocardiopata
hipertrca es que puede inducir escaras en el septo que luego originen arritmias
ventriculares. Uno de los predictores de riesgo arrtmico tras la ablacin septal con
alcohol es el gradiente intraventricular residual.
Aunque se trata de un estudio modesto, unicntrico y con un tamao muestral
pequeo, los resultados son tranquilizadores en cuanto al riesgo arrtmico de la
ablacin septal. Persiste la necesidad de nuevos estudios para aclarar cmo el
mecanismo del gradiente residual se relaciona con las arritmias ventriculares y cmo
diferentes respuestas a la ablacin septal condicionan el riesgo arrtmico futuro.

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Referencia
Ventricular Arrhythmia Following Alcohol Septal Ablation for Obstructive Hypertrophic
Cardiomyopathy - http://www.ajconline.org/article/S0002-9149(09)00683-3/abstract
Peer A. Nosewor|,, V|c|ae| A. Rosenuer, V|c|ae| A. l|er, lor l. Pa|ac|os, Par|c|a A. Lowr,, Jerem,
N. Ruskin, Danita M. Sanborn, Michael H. Picard, Gus J. Vlahakes, Theofanie Mela and Saumya Das.
Am J Card|o| 2000,104.128-132.
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Ablacin septal con alcohol en miocardiopata hipertrca y riesgo de arritmias ventriculares
Registro CASPER: evaluacin
sistemtica de pacientes con muerte
sbita de origen desconocido
Dr. Juan Quiles 11 de agosto de 2009
De qu se trata?
Hay algunas ocasiones en que no se encuentra ningn motivo aparente que justique
la parada cardiaca de un paciente. Existen causas genticas subclnicas que pueden
predisponer a este tipo de situaciones y que tan solo se pueden poner de maniesto
mediante la realizacin de una serie de pruebas de provocacin, estudios genticos
y estudios familiares. Los autores realizan un estudio sistemtico en pacientes que
han sufrido una parada cardiaca de origen desconocido (funcin ventricular normal
en el ecocardiograma, arterias coronarias normales y ECG normal). Estos pacientes se
estudiaron con resonancia cardiaca, potenciales tardos en ECG, prueba de esfuerzo,
pruebas farmacolgicas y, si era preciso, estudio electrosiolgico. Se incluyeron 63
pacientes con una edad media de 43 aos. Tras el estudio se consigui un diagnstico
en ms de la mitad (35 pacientes), correspondiendo a sndrome de QT largo (8),
taquicardia ventricular polimrca catecolaminrgica (8), displasia arritmognica de
ventrculo derecho (6), repolarizacin precoz (5), espasmo coronario (4), sndrome de
Brugada (3) y un paciente con miocarditis. De los 19 pacientes a los que se realiz un
estudio gentico, se encontraron mutaciones causales en 9 de ellos (47%). Entre los 64
familiares estudiados se identicaron 15 personas afectadas que fueron tratadas.

Comentarios
A pesar de que es poco frecuente la aparicin de muerte sbita en pacientes sin
enfermedad cardiaca aparente, en estos casos muchas veces es difcil llegar al
diagnstico de la causa que la provoca. Cada vez tenemos ms informacin acerca
de alteraciones genticas que pueden predisponer a la aparicin de arritmias
ventriculares, lo que permite identicar la causa subyacente en un mayor nmero de
casos. En el registro aqu presentado, los autores seleccionan un grupo de pacientes
con parada cardiaca sin causa aparente tras el estudio habitual. Tras realizarles un
estudio completo, que incluye si es preciso screening gentico, pruebas farmacolgicas
especcas y estudio electrosiolgico, los autores consiguen identicar la causa de
ms de la mitad de los pacientes e incluso detectar la enfermedad en familiares. El
tratamiento de estos pacientes consiste claramente en el implante de un desbrilador,
pero es muy importante buscar la causa para prevenir en la medida de lo posible
nuevos episodios, as como investigar la existencia de la enfermedad en familiares.

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Referencia
Systematic Assessment of Patients With Unexplained Cardiac Arrest. Cardiac Arrest Survivors With
Preserved Ejection Fraction Registry (CASPER) - http://circ.ahajournals.org/cgi/content/abstract/
CIRCULATIONAHA.109.853143v1
Andrew 0. Kra|n, Jere, S. hea|e,, v|a, C|au|an, 0av|d h. b|rn|e, C|r|so|er S. S|mson, Jean
Champagne, Martin Gardner, Shubhayan Sanatani, Derek V. Exner, George J. Klein, Raymond Yee, Allan
C. Skanes, Lorne J. Gula and Michael H. Gollob.
C|rcu|a|on 2000,120.278-28-.
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Registro CASPER: evaluacin sistemtica de pacientes con muerte sbita de origen desconocido
Seguridad de la administracin
de contraste en la ecocardiografa
de estrs
Dr. Pablo Avanzas 14 de agosto de 2009
De qu se trata?
Los autores del estudio evalan la seguridad de la administracin de contrastes
para la realizacin de una ecocardiografa de estrs (ejercicio o dobutamina) en
pacientes con cardiopata isqumica estable y en pacientes con sospecha de padecer
un sndrome coronario agudo (con troponina negativa y electrocardiograma no
diagnstico). Incluye 3.704 pacientes, de los que en 929 (25%) el diagnstico de
sospecha es un sndrome coronario agudo. El contraste (SonoVue 46% y Luminity
54%) se us en 1.150 pacientes (31%). Ningn paciente falleci durante la prueba
(con/sin contraste). Se presentaron las siguientes complicaciones: tres casos de infarto
de miocardio en el grupo al que no se le haba administrado contraste y dos casos de
taquicardia ventricular sostenida, uno en cada grupo. Los pacientes a los que se les
administr contraste tenan ms factores de riesgo cardiovascular y una mayor carga
isqumica comparado con los que no se les administr. Los autores concluyen que
la administracin de contraste para la realizacin de un ecocardiograma de estrs en
pacientes con cardiopata isqumica estable y en pacientes con sospecha de padecer
un sndrome coronario agudo no se asocia a padecer eventos adversos, a pesar de que
los pacientes a los que se les administr contraste tenan un mayor perl de riesgo.

Comentarios
El ecocardiograma de estrs es una exploracin muy establecida para el diagnstico y
la estraticacin de riesgo de pacientes con enfermedad coronaria. Aproximadamente
hasta en un 20% de los ecocardiogramas no existe una denicin adecuada de
los bordes endocrdicos. Este porcentaje asciende hasta un 33% si realizamos un
ecocardiograma de estrs, fundamentalmente debido a la presencia de obesidad,
enfermedad pulmonar obstructiva crnica, deformidades de la parrilla costal...
Para solventar este problema se desarrollaron contrastes que opacican la cavidad
ventricular y consiguen as una mejor denicin de los bordes endocrdicos. Dado que
existe poca informacin respecto a la seguridad de estos contrastes, especialmente
en pacientes con sospecha de sndrome coronario agudo, el objetivo del estudio
es original y los resultados demuestran que estos agentes pueden utilizarse con
seguridad, tanto en pacientes con cardiopata isqumica estable como en aquellos
con sospecha de padecer un sndrome coronario agudo (con troponina negativa y
electrocardiograma no diagnstico).

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Referencia
Safety of Contrast in Stress Echocardiography in Stable Patients and in Patients With Suspected
Acute Coronary Syndrome but Negative 12-Hour Troponin - http://www.ajconline.org/article/S0002-
9149(09)00660-2/abstract
br|es| Anan|aram, Nave C|a|a|, Raes| C|e|||a|, l|au Ramz,, l|roz Can| and Roz, Sen|or.
Am J Card|o| 2000,104.14-18.
Web Cardiologa hoy
Seguridad de la administracin de contraste en la ecocardiografa de estrs
Relacin entre factores de riesgo
modicables y aparicin de
insuciencia cardiaca
Dr. Juan Quiles 18 de agosto de 2009
De qu se trata?
Se trata de un estudio de cohortes prospectivo en el que se intenta averiguar la
asociacin entre los factores de riesgo modicables y el riesgo de desarrollo de
insuciencia cardiaca. Se utilizaron datos de 20.900 varones, con una edad media al
inicio de 53,6 aos, obtenidos del estudio Physicians Health Study I, seguidos desde
1982 hasta el 2008, aparentemente sanos en el momento de inclusin. Se analizaron
los siguientes seis factores de riesgo modicables: peso, tabaquismo, ejercicio fsico y
consumo de alcohol, de cereales en el desayuno y de frutas y verduras.
Tras un seguimiento medio de 22,4 aos, 1.200 personas fueron diagnosticadas de
insuciencia cardiaca, lo que supone un riesgo de desarrollo de insuciencia cardiaca
a lo largo de la vida del 13,8% a la edad de 40 aos. En aquellos pacientes que no
desarrollaron insuciencia cardiaca, el riesgo se mantiene constante hasta la edad de
70 aos, y baja hasta el 10,6% a la edad de 80 aos. En los pacientes hipertensos, el
riesgo fue superior. Los estilos de vida saludable analizados se asociaron en conjunto
e individualmente con un menor riesgo de insuciencia cardiaca. En los sujetos que
no cumplen ninguno de los seis factores analizados, el riesgo vital de desarrollo de
insuciencia cardiaca es del 2,2% comparado con el 10,1% de aquellos con cuatro
o ms estilos de vida saludables. Con estos resultados, los autores concluyen que la
adherencia a los estilos de vida cardiosaludables en sujetos sanos se asocia de forma
importante a una reduccin del riesgo de desarrollar insuciencia cardiaca a lo largo
de la vida.

Comentarios
Este estudio demuestra de una forma clara que los hbitos de vida saludables tienen
un importante impacto en la reduccin del riesgo de desarrollar insuciencia cardiaca
a lo largo de la vida. La insuciencia cardiaca es un problema muy importante de
salud, con alta prevalencia entre la poblacin anciana y unos costes muy altos para
el sistema sanitario. Aunque cada vez disponemos de un mayor nmero de tcnicas
diagnsticas y arsenal teraputico para su tratamiento, sin embargo, la prevencin de
la misma es un aspecto prcticamente olvidado. Este estudio demuestra los esfuerzos
orientados a la prevencin mediante la promocin de los estilos de vida saludables
podran reducir enormemente el nmero de pacientes que desarrollen insuciencia
cardiaca.

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Referencia
Relation Between Modiable Lifestyle Factors and Lifetime Risk of Heart Failure - http://jama.ama-
assn.org/cgi/content/abstract/302/4/394
Luc 0ousse, Jane A. 0r|ver and J. V|c|ae| Caz|ano.
JAVA 2000,302.304-400.
Web Cardiologa hoy
Relacin entre factores de riesgo modicables y aparicin de insuciencia cardiaca
Angioplastia multivaso en pacientes con
infarto agudo de miocardio
Pablo Avanzas 21 de agosto de 2009
De qu se trata?
Los autores del estudio analizan los datos de 28.936 pacientes con enfermedad
multivaso a los que se les realiz una angioplastia primaria por padecer un sndrome
coronario agudo con elevacin del segmento ST. De esta poblacin, a 3.134 pacientes
se les hizo una angioplastia multivaso por presentar inestabilidad hemodinmica/shock
cardiognico.
Los pacientes a los que se les realiz angioplastia multivaso presentaban una
mortalidad hospitalaria superior respecto a aquellos pacientes a los que se les haba
realizado angioplastia de la arteria responsable (7,9% vs. 5,1%). Entre los pacientes
con shock cardiognico, aquellos a los que se les realiz angioplastia primaria tenan
una mora||dad |nra|os|a|ar|a suer|or 36,-7 vs. 27,87, <0,01}. Los auores
del estudio concluyen que la angioplastia multivaso en pacientes con sndromes
coronarios agudos con elevacin del segmento ST no mejora el pronstico al
compararlo con pacientes a los que se les realiza esta angioplastia nicamente en la
arteria responsable (incluso en pacientes con shock cardiognico).

Comentarios
Las guas de actuacin clnica de ACC y AHA recomiendan la realizacin de
angioplastia multivaso (no solo a la arteria responsable) en pacientes con sndromes
coronarios agudos con elevacin del segmento ST e inestabilidad hemodinmica.
Sin embargo, en pacientes sin compromiso hemodinmico no aconsejan esta
actitud (recomendacin de clase III). Los resultados de este estudio cuestionan estas
recomendaciones, ya que los pacientes con shock a los que se les realiz angioplastia
multivaso no tuvieron una mortalidad inferior comparado con aquellos pacientes a los
que se les realiz nicamente la angioplastia en la arteria responsable.
Entre las limitaciones del estudio podemos destacar:
1. No es un estudio aleatorizado, as que no se controla la razn por la cual en unos
casos se opt por angioplastia a un vaso y en otros por angioplastia multivaso.
2. El estudio incluye un grupo importante de pacientes con una presentacin clnica
tarda.
3. El seguimiento es nicamente hospitalario.
Los autores argumentan que probablemente no hayan encontrado benecio de la
angioplastia multivaso debido a complicaciones como la insuciencia renal, mayor
sangrado, embolizacin distal o prdida de colaterales.

__________________________________________________________________
Referencia
Prevalence, Predictors, and In-Hospital Outcomes of Non-Infarct Artery Intervention During Primary
Percutaneous Coronary Intervention for ST-Segment Elevation Myocardial Infarction (from the
National Cardiovascular Data Registry)
Va|ew A. Cavender, Sara| V||ord-be|and, Va|ew !. Roe, Lr|c 0. Peerson, w||||am S. we|nrauu
and Sunil V. Rao.
Am J Card|o| 2000,104.-07--13.
Web Cardiologa hoy
Angioplastia multivaso en pacientes con infarto agudo de miocardio
SWEDEHEART: inuencia de la
funcin renal en los resultados de la
revascularizacin en IAM-SEST
Dr. Estebn Lpez de S 1 de septiembre de 2009
De qu se trata?
Los enfermos con insuciencia renal y SCA-SEST son enfermos de muy alto riesgo. Las
guas de prctica clnica recomiendan una estrategia invasiva precoz en los pacientes
con riesgo elevado. Sin embargo, todos los estudios en los que se han basado estas
recomendaciones han excluido a los pacientes con insuciencia renal.
En el presente registro se han incluido ms de 23.000 pacientes con IAM-SEST
menores de 80 aos. Se estudi la inuencia de la insuciencia renal segn el empleo
de estrategia invasiva precoz o no. Se observ que a medida que los pacientes
presentaban una peor funcin renal, hubo una menor tendencia a emplear una
estrategia invasiva. En cuanto a la supervivencia a un ao, esta fue mejor en los
pacientes tratados de forma invasiva si presentaban una funcin renal normal o
insuciencia renal leve o moderada. Sin embargo, en los pacientes con un ltrado
glomerular inferior a 30 mL/min no hubo diferencias signicativas entre ambas
estrategias. Se concluye que es cuestionable el empleo rutinario de una estrategia
invasiva precoz rutinaria en los pacientes con deterioro grave de la funcin renal o en
dilisis.

Comentarios
Generalmente, las guas de prctica clnica ofrecen recomendaciones generales para la
mayora de las situaciones comunes. En la mayora de los casos estas recomendaciones
se basan en ensayos clnicos, lo que representa una poblacin sesgada con menor
comorbilidad que la poblacin de pacientes que atendemos habitualmente. Una
situacin a la que nos enfrentamos cada vez con ms frecuencia es la presencia
de insuciencia renal en los pacientes con sndrome coronario agudo (se calcula
que existe un cierto grado de insuciencia renal en el 30% de los pacientes en esta
situacin). Este anlisis del registro nacional sueco hace una llamada de atencin sobre
la recomendacin de la revascularizacin rutinaria en los pacientes con insuciencia
renal grave. En esta situacin parece que la recomendacin puede no ser tan evidente
y, dado que los ensayos clnicos han excluido a estos pacientes, posiblemente la
eleccin de la estrategia debe de basarse en criterios ms individuales, especialmente
la estabilidad clnica.

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Referencia
Inuence of Renal Function on the Effects of Early Revascularization in Non-ST-Elevation Myocardial
Infarction. Data From the Swedish Web-System for Enhancement and Development of Evidence-
Based Care in Heart Disease Evaluated According to Recommended Therapies (SWEDEHEART) - http://
circ.ahajournals.org/cgi/content/short/120/10/851
Karo||na Szummer, P|a Lundman, Sean h. Jacouson, Saan Sc|n, Jo|an L|nduac|, U| Senesrand,
Lars Wallentin and Tomas Jernber.
C|rcu|a|on. 2000,120.8-1-8-8.
Web Cardiologa hoy
SWEDEHEART: inuencia de la funcin renal en los resultados de la revascularizacin en IAM-SEST
El abordaje protocolizado de la
endocarditis infecciosa disminuye su
mortalidad
Dr. Jaime Fernndez de Bobadilla 3 de septiembre de 2009
De qu se trata?
En este estudio observacional unicntrico, en el que se incluyeron 333 pacientes, se
evalu el impacto en la mortalidad de un protocolo diagnstico y teraputico para
la endocarditis infecciosa (EI). Los autores comparan la mortalidad de la EI entre
1991 y 2001 (n=173) con la mortalidad a partir del 2001 (n=160), ao en el que se
puso en marcha un protocolo multidisciplinario que restringa el uso de antibiticos,
marcaba la duracin del tratamiento y el seguimiento, y estandarizaba las indicaciones
quirrgicas. La mortalidad y eventos emblicos disminuyeron signicativamente
despus de iniciarse el protocolo (de un 18,5% en el periodo 1 a un 8,2% en el periodo
2). El anlisis multivariante, mostr que el protocolo del periodo 2 fue un factor
protector independiente. Los autores concluyen que la reduccin dramtica de la
mortalidad se debi a su aproximacin protocolizada al tratamiento de la EI.

Comentarios
Los autores argumentan que el protocolo estuvo basado en un consenso y por eso
no fue posible la aleatorizacin de las alternativas. Este argumento no es correcto:
tambin los estudios con diseo experimental pueden basarse en protocolos
consensuados. Los autores tambin argumentan que la aleatorizacin no hubiera
sido tica. Tampoco este argumento es correcto: sera posible y ticamente aceptable
aleatorizar varias propuestas diferentes de manejo del paciente con EI. La comparacin
con series histricas puede servir para enriquecer la discusin, pero como comparador
principal tiene muchas limitaciones. El sesgo derivado de comparar la mortalidad en
dos periodos de tiempo sucesivos no puede corregirse con un anlisis multivariante.
Menos an si se tiene en cuenta que solo hubo 170 pacientes en cada grupo, que de
los 466 pacientes se excluyeron 133 y que se consideraron para el estudio los casos
de EI y no los pacientes con EI. Para un estudio con diseo experimental hubiera sido
necesario un tamao muestral grande y multicntrico, pero esto hubiera sido, en
contra de lo que argumentan los autores, ms correcto.
Los datos del estudio, aunque modestos, quiz hubieran arrojado algo de luz sobre
la protocolizacin de la EI si los autores, en vez de argumentar contra lo que hubiera
sido el diseo ptimo, hubieran asumido las innumerables limitaciones de sus datos.
En realidad, no hay ningn dato que sugiera que el protocolo utilizado en este
estudio sea mejor que otro que se ajuste a las guas de prctica clnica. Lo nico que
muestra claramente este trabajo es que hacer las cosas bien es mejor que hacerlas
mal. Pese a todo, parece evidente que protocolizar el manejo de la EI y formar grupos
multidisciplinarios es un objetivo cargado de sentido.

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Referencia
Dramatic Reduction in Infective Endocarditis-Related Mortality With a Management-Based Approach
- http://archinte.ama-assn.org/cgi/content/abstract/169/14/1290
L||saue| boe||o-Nevers, lranc| !|un,, Jean Pau| Casa|a, herve R|c|e, lreder|uue Cour|e, lreder|c
Collart, Alberto Riberi, Gilbert Habib and Didier Raoult.
Arc| lnern Ved. 2000,16014}.1200-1208.
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El abordaje protocolizado de la endocarditis infecciosa disminuye su mortalidad
Efectividad de los desbriladores
automticos en colegios de
Estados Unidos
Dr. Pablo Avanzas 6 de septiembre de 2009
De qu se trata?
La muerte sbita cardiaca es un serio problema de salud, cuya frecuencia en
Estados Unidos es de 250.000 a 300.000 fallecimientos al ao. Adems, se trata de
la tercera causa de mortalidad tras el cncer y la enfermedad cardiovascular. Las
nicas intervenciones que han demostrado mejorar el pronstico son la reanimacin
cardiopulmonar inmediata y ecaz, as como la desbrilacin precoz. Por todo ello,
la llamada cadena de supervivencia depende de las personas que atienden la parada
cardiaca en los primeros momentos y de la llegada a tiempo de los servicios mdicos.
Ante el trasfondo comn de ambos artculos publicados en Circulation, la pregunta
que nos hacemos es: en qu lugares hay que colocar desbriladores automticos para
que sean efectivos?

Comentarios
Por su demostrada alta incidencia de parada cardiaca, existen ciertas localizaciones
estratgicas en las que se deben colocar desbriladores: aeropuertos, grandes centros
comerciales, crceles, instalaciones deportivas, gimnasios... Tambin son susceptibles
de beneciarse de la instalacin de un desbrilador todos los lugares en los que se
registre al menos una parada cardiaca cada 5 aos, los que tengan alta concentracin
de personas de alto riesgo y aquellos en los que sea complicado el acceso de un
equipo mdico en menos de 5 minutos. Adicionalmente, la AHA recomienda que exista
un programa estructurado y claro que aborde como responder ante las situaciones
de parada cardiaca, con controles de calidad frecuentes y personal entrenado en
resucitacin cardiopulmonar y desbrilacin. En relacin con este punto, el artculo
de Folke muestra que el mero hecho de que est disponible un desbrilador no
garantiza la supervivencia. En este estudio, la localizacin de los desbriladores de
lugares pblicos en Copenhague no corresponde con las reas de mayor incidencia de
parada cardiaca. Sin embargo, los resultados del artculo de Drezner, llevado a cabo en
colegios americanos, resultan impresionantes porque demuestran que un programa
de desbrilacin en lugares pblicos es altamente efectivo y salva vidas. Un 94% de
las paradas cardiacas recibi medidas de reanimacin cardiopulmonar y se utiliz el
desbrilador en el 83% de los casos, lo que indica que los planes de emergencia se
activaron con rapidez. La limitacin ms importante de este artculo es que de los
18.974 colegios americanos invitados a completar la encuesta, nicamente 2.084
respondieron a la misma. Lamentablemente, este bajo porcentaje (11%) hace muy
probable la existencia de un sesgo de seleccin importante.
Estos dos artculos muestran la cara y la cruz de los resultados del implante de
desbriladores en lugares pblicos. Ante esta situacin, solo nos queda seguir
trabajando para disminuir el inaceptable porcentaje fallecimientos de la muerte sbita
cardiaca en nuestro medio.
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Referencias
Effectiveness of Emergency Response Planning for Sudden Cardiac Arrest in United States
High Schools with Automated External Debrillators - http://circ.ahajournals.org/cgi/content/
short/120/6/518
0rezner JA, Rao AL, he|sand J, b|oom|nda|e VK and harmon KC.
C|rcu|a|on. 2000,120.-18--2-.
Location of Cardiac Arrest in a City Center: Strategic Placement of Automated External Debrillators
in Public Locations - http://circ.ahajournals.org/cgi/content/short/120/6/510
lo||e l, L|er lK, N|e|sen SL, C|s|ason Ch, hansen VL, Sc|ramm !K, Srensen R, losu| LL, Andersen
SS, Rasmussen S, Kber L and Torp-Pedersen C.
C|rcu|a|on. 2000,120.-10--17.
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Efectividad de los desbriladores automticos en colegios de Estados Unidos
Trastorno de pnico y riesgo de infarto
de miocardio
De qu se trata?
Los autores de este estudio intentan relacionar el riesgo de enfermedad coronaria con
el trastorno de pnico. Seleccionaron 57.615 sujetos diagnosticados de trastorno de
pnico y una muestra aleatoria de 347.039 controles no expuestos, estraticados por
sexo y edad de una base de datos de medicina general, y evaluaron la incidencia de
enfermedad coronaria, infarto de miocardio y mortalidad. Con un modelo ajustado
mostraron que los trastornos de pnico de reciente aparicin se asocian con un riesgo
signicativamente ms alto de infarto de miocardio en sujetos por debajo de los
50 aos (RR 1,38, 95% CI 1,06-1,79), particularmente en mujeres, y de enfermedad
coronaria en general para todas las edades. A pesar de ello, el trastorno de pnico se
asocia con una ligera reduccin de la mortalidad de la enfermedad coronaria para
todas las edades. Los autores concluyen que los trastornos de pnico de reciente
aparicin se asocian a mayor riesgo de infarto de miocardio, pero reducen ligeramente
la mortalidad relacionada con la enfermedad coronaria. Quiz esto ltimo sea debido
a un diagnstico equivocado de enfermedad coronaria como ataque de pnico o a
una mayor incidencia de enfermedad coronaria en pacientes de menos edad debida
al trastorno de pnico, dado que en jvenes la enfermedad coronaria tiene menor
letalidad.

Comentarios
Existe un nmero considerable de publicaciones que relacionan la depresin con la
enfermedad coronaria. Quiz lo ms interesante de este trabajo reside en buscar la
relacin entre enfermedad coronaria y otros trastornos psiquitricos distintos de la
depresin. Los sntomas de los ataques de pnico pueden simular los de un sndrome
coronario agudo. Por otro lado, los ataques de pnico, que tienen una prevalencia
alrededor del 1,8% en la poblacin general y de un 5,6-9,2% en atencin primaria,
alcanzan cifras tan altas como un 10-53% en pacientes con enfermedad coronaria
documentada. La relacin temporal entre pnico y sndromes coronarios est poco
estudiada. Los clnicos debemos ser cautelosos para evitar errores al excluir la
enfermedad coronaria en el diagnstico de trastornos de pnico. Ms an porque
ambas patologas pueden coincidir: el aumento de la aterognesiss producida por
estmulo simptico en pacientes con pnico explicara el aumento de incidencia de
patologa coronaria en jvenes. Merece la pena profundizar en este interesante artculo
que arroja algo de luz sobre las complejas relaciones entre los trastornos psiquitricos
y la enfermedad coronaria.

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Referencia
Panic Disorder and Risk of New Onset Coronary Heart Disease, Acute Myocardial Infarction, and
Cardiac Mortality: Cohort Study Using the General Practice Research Database - http://eurheartj.
oxfordjournals.org/cgi/content/abstract/ehn477
Kae wa|ers, Crea Ra|, lrene Peersen, Rac|ae| w||||ams and lrw|n Nazare|.
Web Cardiologa hoy
Trastorno de pnico y riesgo de infarto de miocardio
Niveles ptimos de anticoagulacin oral
en pacientes con prtesis metlicas,
brilacin auricular e infarto
de miocardio
De qu se trata?
En este artculo los autores buscan la intensidad ptima de anticoagulacin a la cual
se minimiza el riesgo de eventos emblicos y hemorrgicos simultneamente para
tres tipos diferentes de pacientes: prtesis mecnicas, brilacin auricular o infarto
de miocardio. Evaluaron la incidencia de episodios tromboemblicos mayores y
hemorragias mayores entre los aos 1994 y 1998 en 4.202 pacientes, con un total
de 7.788 pacientes ao. En su serie hubo un total de 3.226 hospitalizaciones, 306
debidas a un evento emblico o hemorrgico. La incidencia de eventos emblicos
o hemorrgicos fue de alrededor de un 4% para los tres grupos de pacientes. De
acuerdo a su anlisis, la intensidad ptima de anticoagulacin sera entre 2,5 y 2,9
para pacientes con prtesis metlicas, entre 2,5 y 2,9 para pacientes con brilacin
auricular, y entre 3 y 3,4 para pacientes tras un infarto agudo de miocardio. Los
autores concluyen que su estudio sugiere un INR objetivo de 3 para los pacientes con
prtesis metlicas y brilacin auricular, y de 3,5 para los pacientes con infarto de
miocardio, como punto de partida para ensayos clnicos futuros.

Comentarios
Llaman la atencin de este trabajo varios aspectos. El primero es que la serie estudiada
tenga ms de diez aos de antigedad. El segundo que no se diferencie entre prtesis
metlicas en posicin mitral y en posicin artica, y que se considere, sin ningn
otro factor de riesgo emblico aadido, el infarto agudo de miocardio como una
indicacin de anticoagulacin oral permanente. El tercero que las recomendaciones
de anticoagulacin sean iguales para los pacientes con prtesis metlicas y brilacin
auricular, y ms intensas para los pacientes con infarto. Esto no coincide con las
recomendaciones actuales de anticoagulacin. A la vista de estas limitaciones, es muy
improbable que este estudio vaya a cambiar la prctica clnica. Por los mismos motivos,
tampoco parece que los puntos de partida para ensayos clnicos futuros tengan que
ser los que proponen los autores, aunque esto podra tener algn sentido si la serie
fuera ms reciente. Afortunadamente, con la llegada de dabigatran, es probable que
para muchos pacientes desaparezca la necesidad de controles peridicos de INR.

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Referencia
Optimal Level of Oral Anticoagulant Therapy for the Prevention of Arterial Thrombosis in Patients With
Mechanical Heart Valve Prostheses, Atrial Fibrillation, or Myocardial Infarction. A Prospective Study of
4202 Patients - http://archinte.ama-assn.org/cgi/content/abstract/169/13/1203
Var|e|e !orn, Suzanne C. Canne|eer, ward L. L. V. bo||en, le||z J. V. van der Veer, Lrns L. van der
Wall and Frits R. Rosendaal.
Arc| lnern Ved. 2000, 160 13}.1203-1200.
Web Cardiologa hoy
Niveles ptimos de anticoagulacin oral en pacientes con prtesis metlicas, brilacin auricular e
infarto de miocardio
Dabigatran: adis a la anticoagulacin
tradicional? Resultados del estudio RE-LY
Dr. Juan Quiles 9 de septiembre de 2009
De qu se trata?
La anticoagulacin oral con warfarina es el tratamiento estndar para la prevencin
de los fenmenos emblicos en la brilacin auricular. En el estudio RE-LY se compara
el dabigatran (inhibidor directo de la trombina) con la warfarina en 18.113 pacientes
con brilacin auricular. Se utilizaron dos dosicaciones jas de dabigatran (110 y
150 mg) dos veces al da frente a warfarina ajustada segn INR. Tras dos aos de
seguimiento, se alcanz el objetivo primario (ACV o embolismo sistmico) en 1,69%
por ao en el grupo de warfarina, 1,53% por ao con dabigatran 110 mg, y 1,11% por
ao en el grupo de dabigatran 150 mg. Estos datos suponen que la dosis de 110 mg
es equivalente a la warfarina y la de 150 mg demuestra una superioridad respecto al
objetivo primario estudiado. Respecto a la seguridad, se encontraron similares tasas de
sangrado grave entre la warfarina y las dos dosis de dabigatran.

Comentarios
La anticoagulacin oral con warfarina ha demostrado una reduccin en la aparicin
de accidentes vasculares cerebrales en pacientes con brilacin auricular, por lo
que su uso prolctico est recomendado. Sin embargo, es un frmaco difcil de
utilizar por la necesidad de frecuentes controles, las mltiples interacciones y los
problemas hemorrgicos. Hasta ahora no disponamos de ninguna alternativa ecaz.
El dabigatran es un anticoagulante con efecto inhibidor directo de la trombina.
Su administracin es oral y su vida media entre 12 y 17 horas, lo que obliga a una
dosicacin cada 12 horas. El estudio RE-LY compara este nuevo anticoagulante con
la warfarina, demostrando un benecio equivalente entre la dosis de 110 mg y la
warfarina, con un perl de seguridad algo mejor (aunque sin diferencias signicativas).
Pero lo realmente interesante es que la dosis de 150 mg demuestra una superioridad
respecto a la prevencin de eventos emblicos, con un perl de seguridad similar
a la warfarina. Estos resultados junto con la no necesidad de controles y ajustes
peridicos facilitar que en un futuro no muy lejano se modique la estrategia actual
de anticoagulacin oral.
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Referencia
Dabigatran versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation - http://content.nejm.org/cgi/content/
Suar J. Conno||,, V|c|ae| 0. Lze|ow|z, Sa||m Yusu, Jo|n L||e|uoom, Jonas 0|dren, Am| Pare||,
Janice Pogue, Paul A. Reilly, Ellison Themeles, Jeanne Varrone, Susan Wang, Marco Alings, Denis Xavier,
Jun Zhu, Rafael Daz, Basil S. Lewis, Harald Darius, Hans-Christoph Diener, Campbell D. Joyner, Lars
Wallentin and the RE-LY Steering Committee and Investigators.
NLJV 2000,361.1130-11-1.
Web Cardiologa hoy
Dabigatran: adis a la anticoagulacin tradicional? Resultados del estudio RE-LY
Estudio PLATO: ticagrelor vs.
clopidogrel en pacientes con sndrome
coronario agudo
De qu se trata?
Los autores del estudio comparan la administracin de ticagrelor (180 mg en dosis de
carga y, posteriormente, 90 mg dos veces al da) vs. clopidogrel (300 a 600 mg en dosis
de carga y, posteriormente, 75 mg al da) en 18.624 pacientes ingresados en el hospital
con un sndrome coronario agudo. El objetivo primario del estudio es el combinado de
muerte por causas vasculares, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular. A los
12 meses, el objetivo primario del estudio se present en el 9,8% de los pacientes que
recibieron ticagrelor en comparacin con el 11,7% de los que recibieron clopidogrel
hR 0,84, 0-7Cl 0,77 - 0,02, P<0,001}. 0ras d|erenc|as uue se demosraron ueron en
la presencia de infarto de miocardio (5,8% en el grupo ticagrelor vs. 6,9% en el grupo de
clopidogrel, p = 0,005) y la muerte por causas vasculares (4,0% vs. 5,1%, P = 0,001), no
mostrando diferencias signicativas en accidente cerebrovascular (1,5% frente a 1,3%,
P = 0,22). La tasa de muerte por cualquier causa se redujo tambin con ticagrelor (4,5%,
rene a| -,07 con c|o|dore|, P <0,001}. No |uuo d|erenc|as s|n|ca|vas en |as asas
de hemorragia mayor entre ticagrelor y clopidogrel (11,6% y 11,2%, respectivamente,
p = 0,43), pero ticagrelor fue asociado con una mayor tasa de hemorragias graves no
relacionadas con ciruga de revascularizacin coronaria (4,5% vs. 3,8%, P = 0,03).
Los autores concluyen que en pacientes con un sndrome coronario agudo con o
sin elevacin del segmento ST, el tratamiento con ticagrelor en comparacin con
clopidogrel redujo signicativamente la tasa de muerte por causas vasculares, infarto
de miocardio o accidente cerebrovascular, sin un aumento en la tasa de hemorragia
mayor general, pero con un aumento en la tasa de sangrado no relacionada con la
ciruga de revascularizacin coronaria.

Comentarios
El estudio PLATO demuestra que el tratamiento con ticagrelor, al compararlo con
clopidogrel, reduce la incidencia de muerte de causa vascular, infarto de miocardio
o accidente cerebrovascular en pacientes con sndromes coronarios agudos. Los
benecios de ticagrelor se obtuvieron en pacientes con sndrome coronario agudo con
o sin elevacin del segmento ST, sin aumento de las tasas de hemorragias mayores, y
fueron independientes de la estrategia seguida en el tratamiento del SCA, invasiva o
conservadora. Adems, dicho benecio se observ al mes y se mantuvo a los 360 das.
En cuanto a los efectos secundarios del ticagrelor, hubo una mayor incidencia de
d|snea comarado con c|o|dore| 14,27 vs 0,27, <0,001}, a|o uue ,a se |au|a
observado en los estudios previos. Por otra parte, los pacientes tratados con ticagrelor
presentaron pausas ventriculares ms frecuentes, sobre todo la primera semana de
tratamiento. Otro aspecto importante es que aunque el tratamiento con ticagrelor
globalmente no aument las tasas de hemorragia, si se apreci una tasa de sangrado
mayor no relacionada con la ciruga de revascularizacin coronaria, claramente
superior comparado con el tratamiento con clopidogrel.

__________________________________________________________________
Referencia
Ticagrelor versus Clopidogrel in Patients with Acute Coronary Syndromes - http://content.nejm.org/
cgi/content/short/361/11/1045
wa||en|n L, bec|er RC, buda A, Cannon CP, Lmanue|sson h, he|d C, horrow J, hused S, James S,
Katus H, Mahaffey KW, Scirica BM, Skene A, Steg PG, Storey RF and Harrington RA.
NLJV 2000,361.104--10-7.
Web Cardiologa hoy
Estudio PLATO: ticagrelor vs. clopidogrel en pacientes con sndrome coronario agudo
Ensayo MADIT-CRT: resincronizacin
en insuciencia cardiaca por disfuncin
sistlica sin mala clase funcional
De qu se trata?
La indicacin actual de resincronizacin es para pacientes con mala clase
funcional, disfuncin ventricular izquierda y QRS ancho. El ensayo MADIT-CRT
se dise para determinar si la resincronizacin cardiaca reduce el riesgo de
muerte o descompensacin de insuciencia cardiaca en pacientes con sntomas
ligeros, disfuncin ventricular y QRS ancho. Se aleatorizaron 1.820 pacientes con
miocardiopata isqumica o no isqumica, fraccin de eyeccin del 30% o peor,
duracin del QRS de 130 msg o ms, y clase funcional I o II de la NYHA a recibir
DAI+resincronizador o solo DAI en proporcin 3:2. El objetivo primario fue muerte
o insuciencia cardiaca y ocurri en un 17,2% de los pacientes asignados a DAI-
resincronizador y en un 25,3% de los pacientes asignados a DAI (p=0.0001). Adems,
el resincronizador mejor la fraccin de eyeccin. No hubo diferencias en el riesgo de
muerte. Los autores concluyen que hubo una reduccin en los eventos de insuciencia
cardiaca en los pacientes tratados con resincronizador y DAI vs. DAI solo.

Comentarios
En este importante estudio existen varios aspectos que conviene sealar:
1. Todos los pacientes tenan indicacin para DAI, por lo cual el implante de
resincronizador no supone un procedimiento extra.
2. Hubo interaccin para la variable duracin del QRS: el benecio se hizo ms
evidente con QRS mayor de 150 msg.
3. No hubo diferencias en cuanto a mortalidad, pero s para el objetivo primario
(muerte e ingreso por insuciencia cardiaca).
No sabemos si este estudio cambiar las guas teraputicas de las principales
sociedades cientcas. Quiz lo haga en el sentido de recomendar asociar funcin de
resincronizador al DAI en pacientes en CF II, disfuncin VI y con QRS mayor de 150
msg. Tampoco sabemos cual ser el impacto en la prctica clnica. En todo caso, los
resultados de MADIT-CRT son una llamada de atencin sobre la importancia de utilizar
las actuales guas de prctica clnica.

__________________________________________________________________
Referencia
Cardiac-Resynchronization Therapy for the Prevention of Heart-Failure Events - http://content.nejm.
org/cgi/content/abstract/361/14/1329
Ar|ur J. Voss, w. Jac|son ha||, 0av|d S. Cannom, he|mu K|e|n, Var, w. brown, James P. 0auuer and
N.A. Mark Estes, Elyse Foster, Henry Greenberg, Steven L. Higgins, Marc A. Pfeffer, Scott D. Solomon,
David Wilber and Wojciech Zareba.
NLJV 2000,361.1320-1338.
Web Cardiologa hoy
Ensayo MADIT-CRT: resincronizacin en insuciencia cardiaca por disfuncin sistlica sin mala clase
funcional
Ecacia de amiodarona y dronedarona
en el mantenimiento del ritmo sinusal
De qu se trata?
La brilacin auricular es la arritmia ms habitual. Su tratamiento requiere
frecuentemente la utilizacin de frmacos antiarrtmicos, entre los cuales la
amiodarona es de los ms ecaces. Sin embargo, su uso tiene como inconveniente la
aparicin de toxicidad, especialmente a nivel tiroideo y pulmonar.
La dronedarona es un nuevo frmaco antiarrtmico de clase III, similar a la amiodarona
pero sin sus efectos adversos, ya que en su composicin no intervienen compuestos
yodados. Los estudios realizados hasta el momento con este nuevo frmaco son
limitados y no disponemos de datos a largo plazo respecto al mantenimiento del
ritmo sinusal. Por ello, los autores del artculo publicado en JACC realizan una revisin
sistemtica y metaanlisis de todos los estudios aleatorizados disponibles en los que
se comparan la ecacia de estas dos molculas respecto al mantenimiento del ritmo
sinusal. Se incluyeron cuatro estudios comparativos de amiodarona vs. placebo,
cuatro comparativos de dronedarona vs. placebo y uno comparando amiodarona y
dronedarona. La amiodarona consigui una reduccin signicativa de las recurrencias
de brilacin auricular frente a placebo (OR 0,12 [0,08-0,19]), pero no la dronedarona
frente a placebo. Cuando se incorpor toda la informacin en un modelo de regresin
logstica se comprob que la amiodarona es superior a la dronedarona (OR 0,49
[0,37-0,63]) en el mantenimiento del ritmo sinusal. Sin embargo, tambin la
amiodarona se asoci a una tendencia no signicativa respecto a la mortalidad por
cualquier causa y, de forma signicativa, a un mayor nmero de efectos adversos que
precisan la suspensin del tratamiento.

Comentarios
Aunque la amiodarona y la dronedarona han sido estudiadas con amplitud, solo existe
hasta el momento un estudio que las compara directamente y cuya informacin
resulta limitada. El metaanlisis presentado intenta recopilar toda la informacin
disponible y los resultados muestran que la ecacia de la dronedarona es inferior a la
de amiodarona, pero los efectos secundarios son mucho menores. En cifras, los autores
estimaron que por cada 1.000 pacientes tratados con dronedarona, se evitaran 228
recurrencias menos que con amiodarona, pero tambin 9,6 muertes y 62 eventos
adversos menos, lo cual parece interesante.

__________________________________________________________________
Referencia
Comparative Efcacy of Dronedarone and Amiodarone for the Maintenance of Sinus Rhythm in
Patients With Atrial Fibrillation - http://content.onlinejacc.org/cgi/content/abstract/54/12/1089
Jona|an P. P|cc|n|, v|c hasse|u|ad, Lr|c 0. Peerson, Jere, b. was|am, Rouer V. Ca||a and 0av|d l.
Kong.
JACC 2000,-4.1080-0-.
Ecacia de amiodarona y dronedarona en el mantenimiento del ritmo sinusal
Estudio ATRIA: benecio de la
warfarina en la brilacin auricular
De qu se trata?
Los autores del estudio ATRIA (AnTicoagulation and Risk Factors In Atrial Fibrillation)
analizan el benecio global de la administracin de warfarina en una cohorte de
13.559 pacientes con brilacin auricular. El benecio global de la administracion de
warfarina se deni como la tasa anual de ictus isqumicos y embolismos sistmicos
prevenidos con la warfarina menos la tasa de hemorragia intracraneal atribuible a la
warfarina, multiplicado por un factor de correccin.
Con un seguimiento superior a 66.000 personas-ao, y tras ajustar por edad, sexo,
antecedentes de accidente cerebrovascular, diabetes, hipertensin, insuciencia
cardiaca y presencia de enfermedad coronaria, el benecio global de la administracin
de warfarina fue de 0,68 eventos prevenidos por 100 personas-ao. El benecio fue
superior en pacientes con antecedentes de ictus isqumico (2,48 eventos prevenidos
por 100 personas-ao) y en mayores de 84 aos (2,34 eventos prevenidos por 100
personas-ao). Los autores concluyen que tanto la estimacin del riesgo de ictus
isqumico como la de hemorragia intracraneal son importantes a la hora de decidir la
anticoagulacin en pacientes con brilacin auricular. Los pacientes con antecedentes
de ictus isqumico y con edad superior a 84 aos son los que ms se benecian.

Comentarios
La warfarina es un anticoagulante muy efectivo para la prevencin del
tromboembolismo en pacientes con brilacin auricular. Sin embargo, aumenta el
riesgo de hemorragia, lo que en muchas ocasiones condiciona tanto la actitud del
mdico para indicar este tratamiento como la toma por parte del paciente. Las guas
de actuacin clnica aconsejan la anticoagulacin con warfarina en pacientes con
brilacin auricular por el riesgo de padecer ictus isqumicos. Estas recomendaciones
de las guas tienen algunas limitaciones:
1. No tienen en cuenta el riesgo de hemorragia secundario a la toma de warfarina.
2. Se basan en ensayos clnicos llevados a cabo hace ms de 15 aos.
Estudios ms recientes realizados en pacientes con brilacin auricular no
anticoagulados muestran riesgos absolutos de padecer ictus inferiores a lo demostrado
en estudios previos, probablemente debido a un mejor tratamiento de la hipertensin
arterial y otros factores de riesgo asociados.
En este estudio se cuantica por primera vez el benecio global de la administracin
de warfarina en una amplia cohorte de pacientes con brilacin auricular, teniendo
en cuenta tanto el riesgo de padecer ictus isqumico como de padecer hemorragia
intracraneal. Los resultados del estudio demuestran el benecio del tratamiento en
aquellos pacientes con antecedentes de ictus isqumico, ndice CHADS2 elevado (1
uno or |nsuc|enc|a card|aca, ||erens|on arer|a|, d|auees , edad, 2 unos or
antecedentes de ictus) y mayores de 84 aos. Este ltimo hallazgo consistente con el
resultado de otro estudio reciente, el BAFTA (Birmingham Atrial Fibrillation Treatment
of the Aged Study). Como limitaciones debemos destacar que se trata de un estudio no
aleatorizado, ya que la decisin de anticoagular la tom cada mdico responsable del
paciente.

__________________________________________________________________
Referencia
The Net Clinical Benet of Warfarin Anticoagulation in Atrial Fibrillation - http://www.annals.org/
content/151/5/297.short#rel-summary-for-patients
0an|e| L. S|ner, Yuc||ao C|an, Varare C. lan, Le||a h. borows|,, N|e|a K. Pomernac||, Naa||a
Udaltsova and Alan S. Go.
Ann lnern Ved. 2000,1-1.207-30-.
Web Cardiologa hoy
Estudio ATRIA: benecio de la warfarina en la brilacin auricular
Vacuna gripe A H1N1: estudios
cientcos
De qu se trata?
Un nuevo virus de la gripe A H1N1 2009 est causando la primera pandemia de gripe
en los ltimos 40 aos, afectando sobre todo a los grupos de edad ms jvenes.
Ante la necesidad de una nueva vacuna, presentamos a continuacin tres artculos
que ofrecen importantes resultados. Vamos a realizar un comentario conjunto,
considerando algunos argumentos del editorial de Kathleen M. Neuzil e interpretando
la situacin de nuestro entorno.
Reacciones cruzadas de anticuerpos entre gripe estacional y virus de la inuenza
H1N1 2009
Para evaluar el nivel preexistente de inmunidad en humanos y estrategias de
vacunacin estacional, los autores midieron la respuesta de anticuerpos al virus de
la gripe H1N1 debida a infecciones previas o vacunacin para la gripe estacional. Se
midi la reaccin cruzada de los anticuerpos frente al virus pandmico H1N1 2006 en
muestras de plasma almacenadas de personas que donaron sangre o se vacunaron
recientemente con vacuna de la gripe estacional. El 4% de los nacidos antes de 1980
tenan niveles de anticuerpos de 40 o ms frente al virus H1N1 2009, mientras que el
34% de los nacidos antes de 1950 tenan ttulos de 80 o ms. La vacunacin estacional
no produjo reaccin cruzada de anticuerpos en una proporcin importante de ningn
grupo de edad: en ninguno de los 55 nios entre 6 meses y 9 aos de edad, en el 22%
de 231 adultos entre 18 y 64 aos, y en el 5% de los 113 adultos de 60 aos o ms.
Los autores concluyen que la vacunacin estacional contra la gripe produce poca o
ninguna reaccin cruzada contra el virus H1N1. Los menores de 30 aos tienen poca
inmunizacin contra el virus pandmico. Sin embargo, un tercio de adultos de mayor
edad tienen ttulos de anticuerpos signicativos contrael virus del H1N1.
Respuesta despus de una dosis de vacuna monovalente de la gripe A H1N1
2009
En Australia se ha realizado un ensayo clnico aleatorizado simple ciego de grupos
paralelos, evaluando dos dosis de vacuna H1N1 2009 inactivada en adultos sanos de
entre 18 y 64 aos. Este estudio preliminar evala la inmunogenicidad y seguridad
a las tres semanas de la vacunacin. Se incluyeron 240 personas y se aleatorizaron
a recibir 15 microgramos frente a 30 microgramos de vacuna. El 96,7 y 93,3%,
respectivamente, de los sujetos que recibieron la vacuna tuvieron un aumento
signicativo de anticuerpos. No hubo muertes ni acontecimientos adversos graves ni
de especial inters. Los autores concluyen que una dosis nica de 15 microgramos de
vacuna fue inmunognica y con reacciones leves/moderadas en adultos.
Informe preliminar del ensayo clnico de la vacuna con adyuvante monovalente
MF59 para el virus de la gripe A H1N1
Se trata de un ensayo clnico unicntrico en 175 adultos entre 18 y 50 aos de edad
para evaluar la vacuna monovalente con antgeno de supercie para la gripe A/
California/2009 H1N1 en dos formas diferentes: con y sin adyuvante. Los sujetos
se aleatorizaron a recibir dos inyecciones intramusculares de vacuna con 7,5
microgramos de hemaglutinina en el da 0, o inyecciones repetidas en los das 0,
14, 21 y 42. Los resultados de un anlisis interino de las respuestas a la vacuna con
adyuvante en los das 14 y 21, procedentes de 7 de los 14 grupos estudiados con un
total de 100 pacientes, son los siguientes:
Las reacc|ones |oca|es como do|or e| uno de unc|on , do|ores muscu|ares ueron
frecuentes (aparecieron en el 70 y 42% de los sujetos, respectivamente).
0os sueos resenaron eure.
Ln |os daos re||m|nares se su|ere uue |as ersonas vacunadas con una so|a dos|s
tienen ttulos de anticuerpos que probablemente se asocien a proteccin tras 14
das de administracin de la vacuna.

Comentarios
Una situacin excepcional
En esta situacin excepcional, la primera pandemia del siglo XXI, los autores de los
trabajos cientcos han sido apremiados para compartir sus resultados preliminares
cuanto antes. Los artculos publicados, que han generado tanta expectacin, contienen
resultados an interinos. El esfuerzo de los autores por publicar cuanto antes estos
datos merece reconocimiento. En el momento actual hay varios estudios en marcha.
Es de esperar que la informacin uya de forma ms rpida de lo habitual y ser
necesario balancear el necesario rigor con la urgencia de disponer de nuevos datos.
Un debate abierto
Es deseable un debate de expertos, reexivo y transparente, basado en informacin
de calidad y puntual, que permita adaptarse rpidamente a los nuevos datos.
Recientemente han surgido voces que consideran el esfuerzo realizado una
exageracin. Aunque sea legtimo discrepar abiertamente en los medios de
comunicacin, no estoy seguro de la conveniencia de emitir opiniones contrarias a las
autoridades sanitarias y la Organizacin Mundial de la Salud en foros no tcnicos y
de gran difusin. Sobre todo porque debe evitarse que un problema de salud pblica
se convierta en algo instrumental y que las decisiones dejen de tener un fundamento
principal de carcter tcnico y se rijan por criterios de conveniencia y oportunidad.
Es evidente que las cosas no estn claras. No sabemos bien lo que est ocurriendo.
Aunque la epidemia pase nalmente sin pena ni gloria, no habr sido un error
prepararse para afrontarla. Tampoco consideramos que fue un error ponernos el
cinturn de seguridad cuando llegamos sanos a nuestro destino despus de un
viaje sin incidentes. Un fragmento del editorial publicado en el NEJM parafrasea
parcialmente un informe tcnico que fue elaborado con motivo de la epidemia de virus
de la gripe porcina de 1976, y creo que encaja bien en la situacin que vivimos ahora:
las decisiones de salud pblica en relacin con la epidemia deben fundamentarse
en el comportamiento del virus, el impacto de la enfermedad y nuestra capacidad
de mod|car su curso, ero e| v|rus es car|c|oso, |a enermedad e|us|va , nuesros
remedios, imperfectos.
Estamos ante una de esas situaciones en las que no existe certeza sobre lo que est
ocurriendo, pero s sobre cmo proceder: hay que esperar que ocurra lo mejor y
prepararse con serenidad y rigor para afrontar lo peor, con independencia de que
parezca ms o menos improbable.

Tres estudios
En el primer estudio se conrma que es poco probable que la vacunacin de la gripe
estacional tenga efecto para inmunizar contra el virus de la gripe A H1N1 2009.
El segundo demuestra que una vacuna con 15 microgramos de hemaglutinina con
el antgeno HA es inmunognica en una proporcin importante de adultos. Este
estudio fue realizado en Australia durante la pandemia. Al no haber grupo control,
las respuestas inmunolgicas en una epidemia real pueden ser algo menores de lo
previsto.
El tercero, el estudio del Dr. Clark, sugiere que una sola dosis es seroprotectora. Aunque
varias dosis son ms ecaces, conseguir inmunizar con una dosis nica es una ventaja
para establecer polticas de salud pblica, sobre todo si se tiene en cuenta que las
necesidades de vacuna pueden superar su disponibilidad en algunos escenarios.
Anticuerpos y proteccin clnica
Sabemos que, en el caso de la gripe estacional, los niveles de anticuerpos se
correlacionan con el nivel de proteccin frente a la enfermedad clnica. Parece
razonable esperar que tambin sea as con este virus, pero para una cepa en concreto
no es posible determinar a partir de qu umbral puede garantizarse la proteccin.
Extrapolacin a grupos de riesgo
Los datos son difciles de extrapolar a nios o adultos con enfermedades que causan
inmunosupresin o situaciones de alto riesgo. La experiencia en gripe estacional
indica que en nios mayores, mujeres embarazadas y adultos inmunocompetentes con
enfermedades crnicas la respuesta es similar a la de adultos sanos no embarazados.
Estos datos sugieren que la dosis de 15 microgramos debe ser inmunognica en estos
grupos.
Planicacin en nuestro entorno: informacin en tiempo real
Las conclusiones sobre la gripe pueden cambiar rpidamente. Es necesario un plan
de vigilancia y seguridad robusto e integral para determinar en tiempo real los
eventos en las campaas de vacunacin que permitan tomar decisiones en funcin
de evaluaciones continuas del riesgo-benecio. En este momento, en la Comunidad
de Madrid (lo menciono porque lo conozco de primera mano) se est haciendo un
esfuerzo intenso y sostenido por tener informacin precisa en tiempo real sobre la
epidemia, con objeto de poder tomar decisiones rpidas cuando el escenario cambia.
Por supuesto, este esfuerzo se coordina con las autoridades sanitarias a nivel nacional.
__________________________________________________________________
Referencias
Pandemic Inuenza Vaccine Policy. Considering the Early Evidence - http://content.nejm.org/cgi/
content/full/NEJMe0908224?query=TOC
Ka||een V. Neuz||.
00l. 10.10-6|NLJVe0008224.
Cross-Reactive Antibody Responses to the 2009 Pandemic H1N1 Inuenza Virus - http://content.nejm.
Ka|, hancoc|, v|c veu|||a, we|m|n Z|on, Luonee N. bu|er, hon Sun, len L|u, L|uo 0on, Jos|ua R.
DeVos, Paul M. Gargiullo, T. Lynnette Brammer, Nancy J. Cox, Terrence M. Tumpey and Jacqueline M. Katz.
NLJV 2000,361.104--10-2.
Response after One Dose of a Monovalent Inuenza A (H1N1) 2009 Vaccine - http://content.nejm.org/
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V|c|ae| L. Creenuer, V|c|ae| h. La|, Cuner l. hare|, C|r|s|ne h. w|c|ems, C|arma|ne C||eson,
Jillian Bennet, Gail Dawson, Wilson Hu, Connie Leggio, Diane Washington and Russell L. Basser.
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Trial of Inuenza A (H1N1) 2009 Monovalent MF59-Adjuvanted Vaccine - http://nejm.highwire.org/
cgi/content/full/NEJMoa0907650
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Stephenson.
00l. 10.10-6|NLJVoa00076-0.
Web Cardiologa hoy
Vacuna gripe A H1N1: estudios cientcos
Estudio B-CONVINCED:
debemos mantener el tratamiento
betabloqueante en la insuciencia
cardiaca aguda?
De qu se trata?
Se trata de un estudio aleatorizado en el que se comparan el mantenimiento
y la retirada del tratamiento betabloqueante en pacientes ingresados por una
descompensacin de insuciencia cardiaca.
Se esud|aron 147 ac|enes de 160 eva|uados} con d|sunc|on venr|cu|ar lLvl <
40%) y tratamiento betabloqueante previo a dosis estables. La media de edad de los
pacientes era de 72 aos y el 65% eran varones. A los tres das del ingreso, el 92,8%
de los pacientes a los que se les mantuvo el tratamiento betabloqueante experiment
una mejora de la disnea y el estado general, frente al 92,3% de los pacientes a los
que se les interrumpi el tratamiento. Tampoco se encontraron diferencias clnicas a
los 8 das ni tampoco en los niveles de BNP al tercer da, en la duracin de la estancia
hospitalaria, tasa de rehospitalizaciones y muerte a los tres meses. La nica diferencia
encontrada fue un mayor uso de betabloqueantes en aquellos pacientes en los que se
manuvo e| raam|eno rene a |os uue se |es re|ro 007 vs. 767, <0,0-}.

Comentarios
El estudio B-CONVINCED conrma lo que la mayora hemos observado en la prctica
clnica, es decir, que el mantenimiento del tratamiento con betabloqueante en
pacientes que ingresan por descompensacin de una insuciencia cardiaca crnica
es seguro en la mayora de los casos y favorece el mantenimiento del mismo
tratamiento al alta. A pesar de que no hay diferencias clnicas ni en mortalidad a los
tres meses entre las dos estrategias, es muy posible que las diferencias en el uso de
betabloqueantes a los tres meses se traduzcan en diferencias a largo plazo, como han
demostrado ampliamente los estudios de betabloqueantes en pacientes con disfuncin
ventricular.

__________________________________________________________________
Referencia
B-CONVINCED: Beta-Blocker CONtinuation Vs. INterruption in Patients with Congestive Heart Failure
HospitalizED for a Decompensation Episode - http://eurheartj.oxfordjournals.org/cgi/content/abstract/
ehp323
Cu|||aume Jondeau, Yann|c| Neuder, Jean-C|r|so|e L|c|er, Par|c| Jourda|n, L|od|e lauveau, V|c|e|
Galinier, Arnaud Jegou, Fabrice Bauer, Jean Noel Trochu, Anissa Bouzamondo, Marie-Laure Tanguy and
Philippe Lechat.
Web Cardiologa hoy
Estudio B-CONVINCED: debemos mantener el tratamiento betabloqueante en la insuciencia
cardiaca aguda?
Estudio ATTEMPT: trombectoma en el
sndrome coronario agudo
De qu se trata?
Los autores del estudio analizan los datos de 2.686 pacientes con sndrome coronario
agudo con elevacin del segmento ST, incluidos en 11 estudios clnicos en los que se les
realiza trombectoma durante la angioplastia primaria (ATTEMPT: pooled Analysis of Trials
on ThrombEctomy in acute Myocardial infarction based on individual PatienT data).
El objetivo primario del estudio fue la mortalidad por todas las causas. Consideraron
evento adverso a la presencia de muerte por todas las causas y/o nueva
revascularizacin y/o nuevo infarto de miocardio. Se realiz anlisis de subgrupos
de acuerdo a la realizacin de la trombectoma de forma manual o no, diabetes,
utilizacin de inhibidores de la glicoprotena IIb IIIa, tiempo de isquemia, arteria
responsable del infarto y ujo TIMI previo a la angioplastia. Se obtuvieron datos del
seguimiento del 99,6% de los pacientes con una mediana de 365 das. El anlisis de
supervivencia de Kaplan Meier demostr que la realizacin de la trombectoma se
asoci a menor mortalidad (p=0,049), menor tasa de eventos adversos (p=0,011) y
menor tasa de infarto y muerte (p=0,015). El anlisis de subgrupos demostr que la
trombectoma mejoraba la supervivencia en pacientes a los que se les administraba
inhibidores de la glicoprotena IIb IIIa (p=0,045) y en pacientes incluidos en los ensayos
clnicos que realizaban la trombectoma de forma manual (p=0,011).

Comentarios
Se trata del primer estudio diseado especcamente para analizar el impacto de la
trombectoma en la supervivencia a largo plazo en pacientes con sndrome coronario
agudo con elevacin del segmento ST. Como antecedentes del estudio podemos
destacar dos estudios previos publicados:
1. Realizado en un nico centro, demuestra mejor supervivencia a un ao en
pacientes a los que se les realiza trombectoma.
2. Un meta-anlisis de 9 ensayos clnicos que demuestran reduccin de la mortalidad
a 30 das.
El mensaje del artculo es claro y lo podemos resumir en una frase: a la hora de realizar
angioplasta primaria en el infarto agudo, haz trombectoma rutinaria, de forma
manual y con inhibidores de la glicoprotena IIb IIIa.
La mayor limitacin del trabajo es que de los 17 estudios disponibles en la literatura
que podan haber sido analizados, seis de ellos no fueron nalmente incluidos porque
sus investigadores responsables no quisieron contribuir a la realizacin de este meta-
anlisis. Como consecuencia de esto, quedaron incluidos el 88% de los estudios en
los que se realiz trombectoma manual y el 44% de los que se hizo trombectoma no
manual con dispositivos.

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Referencia
Clinical Impact of Thrombectomy in Acute ST-Elevation Myocardial Infarction: An Individual Patient-
Data Pooled Analysis of 11 Trials - http://eurheartj.oxfordjournals.org/cgi/content/abstract/30/18/2193
lrancesco burzoa1, Var|a 0e v|a, You|an L. Cu, !a|aa|| lss||||, !||err, Leevre, Anne Ka|o, 0ar|usz
Dudek, Gennaro Sardella, Pedro Silva Orrego, David Antoniucci, Leonardo De Luca, Giuseppe G.L.
Biondi-Zoccai, Filippo Crea and Felix Zijlstra.
Luroean hear Journa| 2000} 30, 2103-2203.
Web Cardiologa hoy
Estudio ATTEMPT: trombectoma en el sndrome coronario agudo
Resonancia magntica cardiaca en
el sndrome coronario agudo con
coronarias normales
De qu se trata?
En este interesante trabajo se estudia la utilidad de la resonancia magntica cardiaca
(RMC) en el diagnstico de procesos que se presentan como sndromes coronarios
agudos (SCA) en los que se demuestran coronarias angiogrcamente normales.
Se incluyeron 80 pacientes con dolor torcico de reposo de ms de 30 minutos y
elevacin de marcadores miocrdicos en los que se encontraron arterias coronarias
sin lesiones angiogrcas a los que se realiz RMC. En el 63% de los pacientes se
demostr realce tardo (RT) subepicrdico y en regiones medias del miocardio y se
estableci el diagnstico de miocarditis. En el 15% se demostr RT subendocrdico
o transmural y se estableci el diagnstico de SCA, y en un 11% no se mostr RT y s
alteraciones de la contractilidad transitorias en el ecocardiograma y se estableci el
diagnstico nal de sndrome de tako-tsubo. En un 5% se estableci el diagnstico
de pericarditis aguda y en otro 5% no se pudo establecer un diagnstico. Los autores
concluyen que la presentacin de la miocarditis aguda y el sndrome de tako-tsubo
puede ser idntica a un SCA y que la RMC a travs del patrn de RT de contraste ayuda
a establecer el diagnstico.

Comentarios
Es interesante destacar que en la serie publicada un 8% de los sujetos a los que se
realiz coronariografa por dolor torcico con elevacin de marcadores tuvieron
coronarias angiogrcamente normales, lo cual indica que el clnico debe tener en
mente el diagnstico diferencial con miocarditis o tako-tsubo incluso en situaciones
en que el diagnstico de SCA parece claro.
Otro dato de inters es que el promedio de edad del grupo con coronarias
angiogrcamente normales fue de 48 aos, obviamente menor que el promedio de
pacientes con SCA, lo cual apoya que la probabilidad de coronarias angiogrcamente
normales aumenta en pacientes jvenes. Por otro lado, casi todos los sndromes de
tako-tsubo se diagnosticaron en mujeres postmenopusicas. Estos dos datos sugieren
que parmetros antropomtricos sencillos, como sexo y edad, pueden ayudar a estimar
la probabilidad a priori de miocarditis/tako-tsubo en pacientes que se presentan con
diagnstico de sospecha de SCA.
La conclusin ms importante de esta notable serie de pacientes con RMC publicada
en la Revista Espaola de Cardiologa es apoyar que la RMC sea un estudio diagnstico
estndar para evaluar ciertos subgrupos de pacientes que ingresan con diagnstico
de sospecha de SCA. Especialmente aquellos en los que o bien hay una alta sospecha
clnica inicial de un diagnstico alternativo, o bien se demuestran arterias coronarias
angiogrcamente normales despus de una coronariografa.

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Referencia
Utilidad de la resonancia magntica cardiaca en el diagnstico de los pacientes con sndrome
coronario agudo y coronarias normales - http://www.revespcardiol.org/watermark/ctl_servlet?_
f=10&pident_articulo=13140539&pident_usuario=0&pident_revista=25&chero=25v62n09a131405
39pdf001.pdf&ty=44&accion=L&origen=cardio&web=www.revespcardiol.org&lan=es
Lva Laraudoo||a Za|dumu|de, Ls|er Perez-0av|d, Jose A. Larena, Son|a ve|asco de| Cas|||o, Jose R.
Rumoroso Cuevas, Jos J. Onainda, Iaki Lekuona Goya y Miguel A. Garca- Fernndez.
Rev Ls Card|o|. 2000,620}.076-83.
Web Cardiologa hoy
Resonancia magntica cardiaca en el sndrome coronario agudo con coronarias normales
Asociacin entre el cansancio del
residente y los errores mdicos
De qu se trata?
Tanto el cansancio como el distress son factores que se han asociado de forma
independiente a los errores mdicos. Este estudio analiza la contribucin de ambos
factores de forma conjunta entre residentes de medicina interna de la Clnica Mayo.
Se obtuvieron datos de 380 residentes entre los aos 2003 y 2008. A los participantes
se les hicieron encuestas en las que se recogan los errores mdicos autoreferidos,
medidas de calidad de vida y cansancio, as como escalas para medir el burnout
(sndrome del trabajador quemado), la depresin y la falta de sueo.
La respuesta media a los cuestionarios fue del 67,5%. El 93,7% de los participantes
reportaron algn error mdico, de los cuales el 39% cometieron al menos un error
grave durante el periodo de estudio. Se encontr una asociacin entre los errores
mdicos autoreportados con la escala Epworth de falta de sueo, con la escala de
cansancio, con los diversos componentes del burnout, con la escala de depresin
y, de forma inversa, con la escala de calidad de vida. El cansancio y el distress se
mantuvieron como variables asociadas independientes en los anlisis multivariados. En
conclusin, entre los residentes de medicina interna, los mayores niveles de cansancio
y distress se asociaron de forma independiente con una mayor percepcin de la
comisin de errores mdicos por parte del propio mdico .

Comentarios
Este estudio conrma los hallazgos previamente conocidos de que el cansancio del
mdico predispone a la aparicin de errores mdicos. Adems introduce el distress o
burnout entre los factores que inuyen en la aparicin de los errores. Para evitarlos
sera necesario introducir cambios encaminados a reducir el cansancio y la falta de
sueo durante la residencia, pero tambin parece imprescindible utilizar herramientas
que nos permitan cuanticar el nivel de distress.

__________________________________________________________________
Referencia
Association of Resident Fatigue and Distress With Perceived Medical Errors- http://jama.ama-assn.org/
cgi/content/abstract/302/12/1294
Co||n P. wes, Ane||na 0. !an, !|omas V. hauermann, Je A. S|oan and !a| 0. S|anae|.
JAVA. 2000,30212}.1204-1300.
Web Cardiologa hoy
Asociacin entre el cansancio del residente y los errores mdicos
Insuciencia cardiaca y falta de
adherencia al tratamiento
Dr. Jaime Fernndez de Bobadilla 1 de octubre de 2009
De qu se trata?
En este estudio se evalan las caractersticas, pronstico y cuidados que reciben
los pacientes con insuciencia cardiaca (IC) y falta de adherencia al tratamiento
durante la hospitalizacin por descompensacin de su IC. Se analizaron registros de
236 hospitales y 54.322 pacientes, y realizaron un anlisis multivariante mediante
regresin logstica para determinar la asociacin entre falta de adherencia al
tratamiento, estancia media y mortalidad intrahospitalaria. En un 10% de los sujetos,
la falta de adherencia contribuy a la rehospitalizacin. Ser joven, hombre, sin seguro
mdico, perteneciente a una minora y con insuciencia cardiaca de origen no
isqumico se asoci a falta de adherencia.
Los pacientes no adherentes tuvieron menor FEVI, ms hospitalizaciones previas,
niveles de BNP ms altos y ms signos de congestin pulmonar. A pesar de ello, la
estancia media (OR 0.94, IC 95: 0.92-0.97) y la mortalidad (OR 0.65, IC 95: 0.51-0.83)
fueron menores. Los cuidados clasicados como clave por el Comit Conjunto de IC
(instrucciones especcas sobre sodio, actividad, peso, reconocimiento de sntomas,
seguimiento, evaluacin de la FEVI, uso de IECA, uso de betabloqueantes y consejo
para dejar de fumar) fueron ms utilizados en los pacientes con baja adherencia. Sin
embargo, se utilizaron menos otros cuidados como anticoagulacin para brilacin
auricular, estatinas o uso de desbriladores o resincronizacin cuando estaba indicada.
Los autores concluyen que a pesar de un perl de riesgo ms alto de los pacientes no
adherentes, estos tienen una mortalidad hospitalaria ms baja y menor estancia media,
lo cual sugiere que son ms fciles de estabilizar con medidas de restriccin de sodio y
uidos, as como reinstaurando el tratamiento mdico.

Comentarios
La gran poblacin en la que se basa este estudio da peso a unas conclusiones que, sin
embargo, resultan engaosas. Como los pacientes con falta de cumplimiento tienen
ms ingresos por insuciencia cardiaca, la menor mortalidad intrahospitalaria y la
menor estancia media tienen un valor limitado. Sobre todo porque la mortalidad anual
y la estancia anual total podran ser mayores en el grupo con baja adherencia. La
principal limitacin del estudio es que el seguimiento a largo plazo y el pronstico son
desconocidos.
En cualquier caso, este trabajo nos suministra interesantes datos sobre la
hospitalizacin de pacientes con insuciencia cardiaca que ingresan por falta de
adherencia al tratamiento. En estos pacientes, mejorar la adherencia despus del alta
es un objetivo fundamental que puede mejorar la expectativa y calidad de vida.

__________________________________________________________________
Referencia
TX Characteristics and in-Hospital Outcomes for Nonadherent Patients with Heart Failure: Findings
from Get With The Guidelines-Heart Failure (GWTG-HF)- http://www.ahjonline.com/article/S0002-
8703(09)00613-9/abstract
Amru v. Amuarde|ar, Cre C. lonarow, Adr|an l. hernandez, wenu|n Pan, C|,de w. Nanc, and Vor|
J. Krantz.
Am hear J 2000,1-8.644--2.
Web Cardiologa hoy
Insuciencia cardiaca y falta de adherencia al tratamiento
Clopidogrel y prasugrel: ecacia clnica
y farmacodinamia
Dr. Pablo Avanzas 2 de octubre de 2009
De qu se trata?
Con mucha frecuencia, los inhibidores de la bomba de protones se prescriben de forma
simultnea con clopidogrel. Existe informacin contradictoria acerca de una posible
interaccin entre estos frmacos en el sentido de que la ingesta de ambos pueda
disminuir el efecto antiagregante del clopidogrel.
Los autores del estudio analizan la relacin entre la ingesta de clopidogrel o prasugrel,
las medidas de funcin plaquetaria y la seguridad en pacientes incluidos en dos
ensayos clnicos y que toman inhibidores de la bomba de protones. En el estudio
PRINCIPLE TIMI 44, el objetivo primario del estudio fue la inhibicin de la agregacin
plaquetaria a las 6 horas medida por el mtodo de agregrometra. En el TRITON TIMI
38, el objetivo primario fue el combinado de muerte, infarto de miocardio o accidente
cerebrovascular. En ambos estudios, la decisin de administrar un inhibidor de la
bomba de protones fue de cada mdico responsable de los pacientes. Para el anlisis
de los datos se utiliza un modelo multivariante de COX.
En el estudio PRINCIPLE TIMI 44, 201 pacientes a los que se les realiz una angioplastia
coronaria fueron aleatorizados a la toma de clopidogrel a dosis alta (n=99) o
prasugrel (n=102). Tras la administracin de 600 mg de clopidogrel, la inhibicin de la
agregacin plaquetaria a las 6 horas fue inferior en pacientes tratados con inhibidores
de la bomba de protones comparado con los no tratados (p=0,02). Esta diferencia
fue ms modesta en pacientes tratados con prasugrel (p=0,054). En el TRITON TIMI
38, 13608 pacientes con un sndrome coronario agudo se trataron con clopidogrel
(n=6795) o prasugrel (n=6813). En este estudio, el 33% de los pacientes tomaba
de forma concomitante un inhibidor de la bomba de protones. No existi ninguna
asociacin entre la aparicin del objetivo combinado del estudio ni la administracin
concomitante de inhibidores de la bomba de protones y clopidogrel o prasugrel. Los
autores del estudio concluyen que a la luz del anlisis realizado, estos resultados no
soportan la necesidad de retirar los inhibidores de la bomba de protones en pacientes
a los que se les administra de forma concomitante clopidogrel o prasugrel si estn
indicados.
Comentarios
El hallazgo principal de estudio es que en un gran nmero de pacientes con sndromes
coronarios agudos a los que se les realiza una angioplastia coronaria, la administracin
de inhibidores de la bomba de protones no se asoci a un aumento de la incidencia
de eventos adversos en pacientes tratados con clopidogrel o prasugrel. Este hallazgo
es conrad|cor|o con reseco a esud|os uu||cados rev|amene CVAJ 2000,
180. 713-18, JAVA 2000, 301. 037-44}. La d|sar|dad enre |os resu|ados de esos
estudios pueden deberse a que no son aleatorizados y que existen diferencias entre
las caractersticas basales de los pacientes incluidos en los mismos. La importancia de
las diferencias encontradas en la inhibicin de la agregacin (in vitro) en pacientes
tratados con clopidogrel/prasugrel y con inhibidores de la bomba de protones deber
estudiarse en futuros ensayos clnicos aleatorizados.

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Referencia
Pharmacodynamic Effect and Clinical Efcacy of Clopidogrel and Prasugrel with or without a Proton-
Pump Inhibitor: An Analysis of two Randomised Trials - http://www.thelancet.com/journals/lancet/
V|c|e||e L 0'0ono|ue, Luene braunwa|d, L|||o V Anman, Sau|na A Vur|,, Lr|c R baes, Yose|
Rozenman, Alan D Michelson, Raymond W Hautvast, Peter N Ver Lee, Sandra L Close, Lei Shen, Jessica
L Mega, Marc S Sabatine and Stephen D Wiviott.
Lance 2000, 374. 080-07.
Web Cardiologa hoy
Clopidogrel y prasugrel: ecacia clnica y farmacodinamia
Estudio ATHENA: dronedarona y
disminucin de ictus en FA
De qu se trata?
Los frmacos antiarrtmicos no han demostrado hasta la fecha disminuir el riesgo de
ictus en la brilacin auricular. El efecto de la drodenarona sobre el ictus se evalu
en un ensayo clnico aleatorizado, doble ciego, el ATHENA, cuyo objetivo primario
era evaluar la ecacia de dronedarona 400 mg dos veces al da para la prevencin
de hospitalizacin cardiovascular o muerte por cualquier causa en pacientes con
brilacin auricular o utter.
En el estudio ATHENA se siguieron 4.628 pacientes con brilacin auricular persistente
o paroxstica y al menos un factor de riesgo. Se aleatorizaron a dronedarona y placebo
y se siguieron durante un mnimo de un ao. En el presente anlisis se incluyeron todos
los ictus que tuvieron lugar durante el estudio. Dronedarona redujo el riesgo de ictus de
1,8 7 a 1,27 a| ano hR 0,66, lC 0-7 0,46-0,06, -0,027}. L| eeco de dronedarona ue
similar con independencia de si los pacientes reciban o no anticoagulantes, y hubo una
consecuencia signicativamente mayor en los pacientes con los scores CHADS2 ms altos.
Los autores concluyen que en este anlisis post hoc se observ una reduccin en ictus
en pacientes que reciban tratamiento habitual, que inclua tratamiento antitrombtico
y control de la frecuencia cardiaca en aquellos que fueron aleatorizados a dronedarona.
Tambin aclaran que son necesarios nuevos estudios para investigar el efecto de
dronedarona y otros antiarrtmicos en la incidencia de ictus.

Comentarios
Las conclusiones y discusin del presente estudio han sido formuladas por sus responsables
de manera apropiada, cautelosa y acorde a los resultados. Los autores concluyen que la
observacin de una reduccin del ictus en este anlisis post hoc no puede ser considerada
denitiva, sino que ms bien genera una hiptesis que debera ser conrmada en estudios
futuros. Efectivamente, varios factores obligan a tomar estos datos con mucha precaucin:
1. El ictus no fue un endpoint preespecicado ni adjudicado de forma centralizada en
el estudio ATHENA.
2. En otro estudio, el estudio AFFIRM, se sugiere que la falsa seguridad que
proporciona el mantenimiento del ritmo sinusal puede llevar a no indicar la
anticoagulacin, y paradjicamente, aumentar la incidencia de ictus precisamente
en el grupo con estrategia de mantenimiento del ritmo.
3. No se puede contestar la pregunta (ni lo pretenden los autores) de si dronedarona
podra evitar la necesidad de anticoagulacin oral en pacientes con antecedentes
de brilacin auricular, ya que en el estudio los pacientes deban estar
anticoagulados de acuerdo a las guas.
4. A la inversa, tampoco es fcil sacar conclusiones sobre si la dronedarona podra
disminuir el ictus en pacientes con indicacin de anticoagulacin estndar, porque
no sabemos si en el estudio la indicacin se ajust a las guas de la ESC y las
cifras de anticoagulacin no parecen altas: un 8% de pacientes no recibieron ni
anticoagulacin ni antiagregacin y hasta un tercio ms solo estaba antiagregado.
En resumen, el estudio ATHENA genera algunas hiptesis interesantes que deberan ser
evaluadas con ensayos clnicos diseados especcamente para ese n.

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Referencia
Analysis of Stroke in ATHENA: A Placebo-Controlled, Double-Blind, Parallel-Arm Trial to Assess the
Efcacy of Dronedarone 400 mg BID for the Prevention of Cardiovascular Hospitalization or Death
From Any Cause in Patients With Atrial Fibrillation/Atrial Flutter - http://circ.ahajournals.org/cgi/
Suar J. Conno||,, harr, J.C.V. Cr|ns, C|r|s|an !or-Pedersen, Var|n van L|c|e|s, C|r|so|e Caud|n,
Richard L. Page and Stefan H. Hohnloser.
C|rcu|a|on 2000,120,1174-1180.
Web Cardiologa hoy
Estudio ATHENA: dronedarona y disminucin de ictus en FA
Duracin del masaje cardiaco y
supervivencia en pacientes con parada
cardiaca extrahospitalaria
Dr. Juan Quiles 7 de octubre de 2009
De qu se trata?
La supervivencia tras una parada cardiaca extrahospitalaria es variable, pero
generalmente inferior al 5%. Esta depende fundamentalmente de la calidad de las
maniobras de resucitacin, as como de una desbrilacin precoz.
Uno de los aspectos de las maniobras de resucitacin de los que depende la
supervivencia es la proporcin de tiempo en que se realizan las compresiones
torcicas. Las interrupciones en las compresiones son frecuentes durante las
maniobras de resucitacin y esto puede traducirse en consecuencias clnicas. El
artculo que comentamos es un estudio de cohortes multicntrico cuyo objetivo es
estimar el efecto de la proporcin de tiempo durante el que se realizan compresiones
torcicas en las maniobras de resucitacin sobre la supervivencia despus de una
parada cardiaca extrahospitalaria. Entre diciembre de 2005 y marzo de 2007 se
recogieron datos de 506 pacientes con brilacin ventricular o taquicardia ventricular
sin pulso. Se midi la frecuencia de las compresiones torcicas de forma indirecta,
mediante la impedancia torcica o mediante un acelermetro incorporado en los
desbriladores, de tal forma que la fraccin de tiempo la calculaba automticamente
el desbrilador. El resultado nal ofreci un 23% de pacientes que sobrevivieron a la
parada. La probabilidad de retorno a la circulacin espontnea y de supervivencia se
increment progresivamente conforme se incrementaba la fraccin de compresiones
torcicas durante la reanimacin y se mantuvo independiente tras ajustar por otra
variables. Por cada 10% de aumento en la fraccin de compresin, se increment la
supervivencia un 11%.

Comentarios
Las compresiones torcicas durante las maniobras de resucitacin son de vital
importancia para preservar el ujo sanguneo coronario y cerebral. De hecho, en
2005 se modicaron las guas de reanimacin recomendndose un incremento en la
proporcin de tiempo que se deben mantener las compresiones torcicas durante las
maniobras de reanimacin. Este estudio conrma la importancia de las compresiones
torcicas para mejorar el pronstico del paciente, de tal forma que debera mantenerse
el masaje cardiaco al menos durante el 80% del tiempo.

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Referencia
Chest Compression Fraction Determines Survival in Patients With Out-of-Hospital Ventricular
Fibrillation - http://circ.ahajournals.org/cgi/content/short/120/13/1241
J|m C|r|senson, 0ou|as Andrus|e| , S|ou|an Lverson-Sewar, Peer Kudenc|u|, 0av|d hos|er,
Judy Powell, Clifton W. Callaway, Dan Bishop, Christian Vaillancourt, Dan Davis, Tom P. Aufderheide,
Ahamed Idris, John A. Stouffer, Ian Stiell and Robert Berg.
C|rcu|a|on 2000,30212}.1204-1300.
Web Cardiologa hoy
Duracin del masaje cardiaco y supervivencia en pacientes con parada cardiaca extrahospitalaria
192 193 Cardiologa hoy 2009 www.secardiologia.es
Registro GRACE: revascularizacin del
tronco coronario izquierdo no protegido
en pacientes con SCA
De qu se trata?
Los autores del estudio analizan la forma de revascularizar y el pronstico de pacientes
con sndromes coronarios agudos y lesin severa de tronco coronario izquierdo no
protegido. De los 43.018 pacientes incluidos en el registro GRACE (Global Registry of
Acute Coronary Events), 1.799 tenan enfermedad de tronco coronario izquierdo no
protegido. De este subgrupo, a 514 se les realiz angioplastia coronaria al tronco, a
612 se les realiz ciruga de revascularizacin coronaria y a 673 no se les revasculariz.
La mortalidad intrahospitalaria fue del 7,7%, y a los 6 meses del 14%. Los pacientes
a los que se les realiz revascularizacin percutnea padecan con mayor frecuencia
shock cardiognico, parada cardiaca o elevacin del segmento ST. Al 48% de los
pacientes a los que se les realiz angioplastia, esta se llev a cabo en las primeras 24
horas, comparado con el 5,1% de los pacientes en el grupo de ciruga. Tras ajuste en el
anlisis multivariante, la revascularizacin se asoci con una tendencia a la mortalidad
precoz, estadsticamente signicativa en el grupo de angioplastia y no signicativa
en el grupo de ciruga. A los seis meses, tanto la revascularizacin percutnea como
quirrgica fueron variables asociadas a un aumento de la supervivencia comparado
con la estrategia inicial de no revascularizar.

Comentarios
De este estudio podemos destacar lo siguiente:
1. En pacientes con sndromes coronarios agudos, la prevalencia de la enfermedad de
tronco coronario izquierdo no protegido en este registro es del 4%. Esta cifra puede estar
infraestimada, ya que no tiene en cuenta aquellos pacientes que fallecen precozmente. Por
otra parte, en el registro GRACE se realiz coronariografa al 62% de los pacientes.
2. La enfermedad de tronco coronario izquierdo no protegido tiene una alta
mortalidad, especialmente en pacientes con inestabilidad hemodinmica o elctrica
y aquellos con elevacin del segmento ST.
3. En pacientes de alto riesgo, la revascularizacin percutnea es el mtodo empleado
con mayor frecuencia y se asocia a una necesidad de nueva revascularizacin
superior a los seis meses, comparado con la ciruga.
4. La revascularizacin quirrgica se aplica con mayor frecuencia a pacientes de
menor riesgo y habitualmente de forma diferida, con resultados buenos a los seis
meses y con una tasa de accidente cerebrovascular superior comparado con la
angioplastia.
5. Comparado con la estrategia conservadora, ambos tipos de revascularizacin se
asociaron a un mejor pronstico a los seis meses.

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Referencia
Unprotected Left Main Revascularization in Patients with Acute Coronary Syndromes - http://
eurheartj.oxfordjournals.org/cgi/content/abstract/30/19/2308
C|||es Vona|esco, 0av|d br|eer, K|m A. La|e, lreder|c| A. Anderson Jr, Cordon l|zCera|d, V|c|ae| S.
Lee, Gabriel Steg, Alvaro Avezum, Shaun G. Goodman and Joel M. Gore.
Web Cardiologa hoy
Registro GRACE: revascularizacin del tronco coronario izquierdo no protegido en pacientes con SCA
194 195 Cardiologa hoy 2009 www.secardiologia.es
Estudio MESA: score de calcio en
sujetos asintomticos sin ECV
De qu se trata?
En este estudio se evala el score de calcio en sujetos asintomticos y libres de
enfermedad para determinar si un resultado de cero (0) predice una baja incidencia
de eventos coronarios. En el estudio MESA se incluyeron 6.809 personas, aunque la
poblacin del estudio qued reducida a 3.923 pacientes que fueron seguidos para
determinar la incidencia de eventos durante cuatro aos. Hubo 28 eventos en los
3.415 pacientes con score de 0, y el riesgo se triplic en los que tenan un score
de 1 a 10. La presencia de diabetes y tabaquismo fue predictora de eventos en los
sujetos con score de 0. Los autores concluyen que los sujetos asintomticos sin
enfermedad cardiovascular previa y con score de calcio 0 tienen un riesgo bajsimo
de eventos cardiovasculares futuros, mientras que aquellos que alcanzan un score
entre 1 y 10 triplican este riesgo. La raza de los participantes fue caucsica en el 33%,
afroamericana en el 31%, hispana en el 24% y china en el 12%. Es decir, el 55% de
la poblacin fue afroamericana o hispana. El estudio se aprob por los comits de
revisin de cada centro y todos los sujetos dieron consentimiento informado.

Comentarios
En este estudio se somete a dos TAC a sujetos asintomticos y libres de enfermedad
cardiovascular para contestar una pregunta cientca de limitada aplicacin prctica,
ya que parece razonable esperar que las pruebas de screening en sujetos de poblacin
general sean prcticamente inocuas y de muy bajo coste. Los autores concluyen que
el riesgo en sujetos con score de 0 fue muy bajo (17 eventos de 3.415 pacientes) y se
triplic en los sujetos con score de 1 a 10 (11 de 508) en una mediana de seguimiento
de 4,1 aos. Esto representa, en nmeros redondos, una tasa de incidencia anual de
eventos del 1 por mil en los de score de 0 y del triple en los de score de mayor de 0.
Aunque, obviamente, el triple de una cifra cercana a 0, sigue siendo cercana a 0.
Llama la atencin la tasa de incidencia un poco baja en una poblacin con una media
de edad en torno a los 60 aos, incluso aunque sea asintomtica. Tambin llama la
atencin que la poblacin inicial incluida de 6.800 pacientes quedar reducida a la
mitad porque se excluyeron los 2.890 sujetos con score de calcio >10. Podra haber
sido interesante analizar esta poblacin.
Dejando aparte las consideraciones ticas, que siempre resultan discutibles, el diseo
del estudio es pintoresco, la ejecucin dudosa y los resultados poco relevantes.
Sorprende un poco que sus autores hayan decidido publicarlo, y an ms, que lo hayan
conseguido.

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Referencia
Cardiovascular Events with Absent or Minimal Coronary Calcication: The Multi-Ethnic Study of
Atherosclerosis (MESA) - http://www.ahjonline.com/article/S0002-8703(09)00618-8/abstract
Va|ew J. budo, Rou,n L. VcC|e||and, K|urram Nas|r, P|||| Creen|and, R|c|ard A. Kronma|, Ceore
T. Kondos, Steven Shea, Joao A. C. Lima and Roger S. Blumenthal.
Am hear J 2000,1-8.--4-61.
Web Cardiologa hoy
Estudio MESA: score de calcio en sujetos asintomticos sin ECV
The Heart and Soul Study: elevacin de
troponina T en pacientes ambulatorios
con angina estable
De qu se trata?
El signicado de la elevacin de los niveles de troponina en pacientes ambulatorios
con enfermedad coronaria no se ha estudiado previamente, por lo que los autores
del estudio analizan los datos de 987 personas con enfermedad coronaria estable,
incluidos en The Heart and Soul Study. Este estudio incluy pacientes con antecedentes
de infarto de miocardio, enfermedad coronaria documentada angiogrcamente
(al menos una estenosis coronaria con una severidad superior o igual al 50%),
antecedentes de revascularizacin coronaria o isquemia documentada en la prueba
de esfuerzo o en los estudios de perfusin isotpica. Se les midi la troponina T antes
de la realizacin de una prueba de esfuerzo. El 6,2% de los pacientes tenan niveles
de troponina T * 0,01 ng/mL (0,01-0,72 ng/mL). Tras un seguimiento medio de 4,3
(0,1 - 6,5) aos, el 58% de los pacientes que tenan elevacin de troponina padeci
un evento cardiovascular (combinado de primera hospitalizacin, insuciencia
cardiaca, arritmias severas, accidente isqumico transitorio, ictus hemorrgico o
muerte cardiovascular), comparado con el 22,5% de aquellos que no tenan elevacin
de roon|na |hR. 3,8, lC 0-7 2,6 - -,2}, < 0,001[. Lsa asoc|ac|on ermanec|o
constante tras ajustar por los factores de riesgo cardiovascular y los niveles de
protena C reactiva. Tras ajustar por los niveles de NT-proBNP y la fraccin de eyeccin,
los niveles de troponina T no fueron predictores de eventos.
Se trata de un estudio original, ya que es el primero en analizar el valor pronstico
de la elevacin de troponina en este subgrupo de pacientes (enfermedad coronaria
estable, pacientes ambulatorios).

Comentarios
Las conclusiones de este estudio son las siguientes:
1. En pacientes ambulatorios con enfermedad coronaria estable, la elevacin de los
niveles de troponina se observa en el 6,2% de los casos.
2. Aunque dicha elevacin se asoci a un peor pronstico, este parmetro no aadi
ningn valor pronstico adicional a la medicin de los niveles de NT-proBNP y la
fraccin de eyeccin.
Las limitaciones del mismo:
1. El 80% de los pacientes incluidos son varones, por lo que las mujeres estn poco
representadas.
2. No sabemos cmo pudiese haber inuido en los resultados la presencia de falsos
positivos de la elevacin de troponina.

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Referencia
Prevalence and Prognostic Signicance of Incidental Cardiac Troponin T Elevation in Ambulatory
Patients with Stable Coronary Artery Disease: Data from The Heart and Soul Study- http://www.
ahjonline.com/article/S0002-8703(09)00548-1/abstract
b||| P. C. hs|e|, Adam V. Roers, bee,a Na, A|an h. b. wu, Ne|son b. Sc||||er and Var, A. w|oo|e,.
Am hear J 2000,1-8.673-0.
Web Cardiologa hoy
The Heart and Soul Study: elevacin de troponina T en pacientes ambulatorios con angina estable
Estudio MESA: alteraciones
electrocardiogrcas y aterosclerosis
subclnica
Dr. Juan Quiles 17 de octubre de 2009
De qu se trata?
Ciertas alteraciones electrocardiogrcas, por ejemplo en el segmento ST o en la onda
T, son marcadores independientes de la aparicin de eventos cardiovasculares. Debido
a esta asociacin, se especula que estas alteraciones estn asociadas a la presencia de
aterosclerosis subclnica, aunque este punto no se ha demostrado.
Este estudio intenta denir la asociacin entre alteraciones electrocardiogrcas y la
aterosclerosis subclnica, medida por la presencia de calcio coronario o el aumento
del grosor ntima-medio carotdeo. Se estudiaron sujetos libres de enfermedad, entre
45 y 85 aos, incluidos en el estudio MESA. Junto con un ECG de 12 derivaciones
se realizaron mediciones del calcio coronario y del grosor ntima media carotdeo.
Los ECG fueron clasicados como normales, con alteraciones mnimas (bloqueo AV
de primer grado, desviaciones del eje elctrico, alteraciones aisladas inespeccas
del segmento ST o la onda T) o con alteraciones signicativas (ondas Q patolgicas,
alteraciones signicativas del segmento ST o la onda T, arritmias signicativas o
bloqueos AV avanzados). Tras un anlisis multivariado, las alteraciones aisladas del
segmento ST o la onda T o las alteraciones signicativas del ECG no se asociaron con la
presencia de calcio coronario ni con el grosor ntima medio carotdeo, por lo que no se
pueden considerar como marcadores de aterosclerosis subclnica.

Comentarios
A pesar de que en numerosos estudios epidemiolgicos se ha establecido la asociacin
entre alteraciones electrocardiogrcas y la aparicin de eventos cardiovasculares, de
modo independiente a la presencia de otros factores de riesgo, el presente estudio no
consigue vincular esta relacin con una presencia de aterosclerosis subclnica medida
como presencia de calcio coronario o aumento del grosor ntima media carotdeo. El
mecanismo por el que las alteraciones electrocardiogrcas incrementan el riesgo es
desconocido
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Referencia
Association of Electrocardiographic Abnormalities With Coronary Artery Calcium and Carotid Artery
Intima-Media Thickness in Individuals Without Clinical Coronary Heart Disease (from the Multi-Ethnic
Study of Atherosclerosis [MESA]) - http://www.ajconline.org/article/S0002-9149(09)01184-9/abstract
0ona|d V. L|o,d-Jones, Jose| A. wa|s|, Rona|d J. Pr|neas, hon,an N|n, K|an L|u, Var|a L.
Daviglus, Steven Shea, Robert C. Detrano, Harikrishna Tandri and Philip Greenland.
Am J Card|o| 2000,104.1086 -1001.
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Estudio MESA: alteraciones electrocardiogrcas y aterosclerosis subclnica
Utilizacin de antagonistas de la
aldosterona en la insuciencia cardiaca
Dr. Juan Quiles 2 de noviembre de 2009
De qu se trata?
El objetivo del estudio publicado es averiguar el grado de utilizacin de los
antagonistas de la aldosterona en aquellos pacientes con insuciencia cardiaca en
los que las guas de actuacin recomiendan su utilizacin. Se trata de un estudio
observacional en el que se recogieron datos de 43.625 pacientes, dados de alta tras
ingresar por insuciencia cardiaca entre enero de 2005 y diciembre de 2007 y sin
contraindicaciones para el uso de antagonistas de la aldosterona. De estos pacientes,
un total de 12.565 tenan indicacin para el uso de antagonistas de la aldosterona
siguiendo las recomendaciones de las guas de actuacin, pero nicamente
recibieron este tratamiento el 32,5%. Entre los hospitales participantes se observ
una importante variabilidad en la utilizacin de estos frmacos (entre 0% y 90,6%).
Las variables que se asociaron de forma independiente a una mayor utilizacin de
antagonistas de la aldosterona fueron una menor edad, raza afroamericana, presin
sistlica ms baja, portadores de DAI, depresin, consumo de alcohol y portadores de
marcapasos. Por otro lado, los autores encuentran que la proporcin de pacientes con
una prescripcin inapropiada de los antagonistas (por hiperpotasemia o insuciencia
renal) es muy baja.

Comentarios
Los antagonistas de la aldosterona (espironolactona y eplerenona) son frmacos que
han demostrado un benecioso pronstico en pacientes con insuciencia cardiaca y
baja fraccin de eyeccin. Sin embargo, tal y como demuestra el registro presentado,
su utilizacin en pacientes sin contraindicaciones para su uso y en los que las guas lo
recomiendan es muy bajo, alrededor de 30%, y con una importante variabilidad segn
el hospital que se considere. Este es un dato preocupante, ya que aproximadamente
dos tercios de pacientes que se podran beneciar de este tratamiento no lo reciben.

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Referencia
Use of Aldosterone Antagonists in Heart Failure - http://jama.ama-assn.org/cgi/content/
short/302/15/1658
Nanc, V. A|uer, C|,de w. Yanc,, L| L|an, /|n Z|ao, Adr|an l. hernandez, Lr|c 0. Peerson, C|r|so|er
P. Cannon and Gregg C. Fonarow.
JAVA 2000,3021-}.16-8-1665.
Web Cardiologa hoy
Utilizacin de antagonistas de la aldosterona en la insuciencia cardiaca
Ingresos hospitalarios tras el primer
diagnstico de insuciencia cardiaca
De qu se trata?
Los autores estudiaron una muestra aleatoria de todos los casos de nuevos
diagnsticos de insuciencia cardiaca (excluyendo los pacientes con diagnstico
previo), aparecidos en la regin de Olmsted (Minnesota) entre los aos 1987 y 2006.
Adems, evaluaron todas las hospitalizaciones posteriores ocurridas hasta el ao 2007.
Se identicaron un total de 1.077 pacientes con insuciencia cardiaca evaluables,
que durante el seguimiento tuvieron un total de 4.359 ingresos hospitalarios. Al nal
del estudio, con una media de seguimiento de 4,7 aos, el 74,1% de los pacientes
incluidos haban muerto. El 83,1% de los pacientes haban tenido al menos un ingreso
hospitalario en este periodo, y ms del 50% de los pacientes ingresaron tres o ms
veces, resultando una tasa media de ingresos de 86,6 por 100 personas/ao. Es decir,
por cada ao tras el diagnstico de insuciencia cardiaca, los pacientes ingresaron de
media casi una vez al ao.
Las causas ms frecuentes de ingreso hospitalario fueron las no cardiovasculares
(61,9%), constituyendo la insuciencia cardiaca el motivo de ingreso de solo el 16,5%
de los pacientes. Estas hospitalizaciones por insuciencia cardiaca se concentraron
en un 32,3% de los pacientes, los cuales, en ms de un 40%, reingresaron por
insuciencia cardiaca en dos o ms ocasiones. Los factores de riesgo independientes
relacionados con los reingresos hospitalarios por cualquier causa fueron el sexo varn,
la diabetes, EPOC, anemia y el aclaramiento de creatinina inferior a 30 ml/min.

Comentarios
A pesar de su elevada prevalencia, la insuciencia cardiaca sigue siendo una entidad de
la que desconocemos muchos aspectos. En concreto, no existen estudios prospectivos
en los que se analice la historia de ingresos hospitalarios tras su primer diagnstico
o cules son los factores relacionados con estos episodios. El artculo publicado en
Journal of the American College of Cardiology es de sumo inters, ya que analiza estos
puntos y obtiene conclusiones muy interesantes:
Los ac|enes con |nsuc|enc|a card|aca |enen una e|evada moru|mora||dad.
!ras un r|mer d|anos|co de |nsuc|enc|a card|aca son recuenes |os |nresos
hospitalarios posteriores, en torno a 1 ingreso/paciente/ao.
La ma,or|a de re|nresos son mo|vados or causas no card|acas, esec|a|mene de
etiologa respiratoria.
Los re|nresos or |nsuc|enc|a card|aca son oco recuenes, ero se concenran
en unos pocos pacientes.
L| ac|ene uue re|nresa or |nsuc|enc|a card|aca es rouau|e uue ena mas
ingresos por el mismo motivo.
Los acores asoc|ados a un nuevo |nreso |os|a|ar|o son e| sezo varon, |a
d|auees me|||us, LP0C, anem|a o |a |nsuc|enc|a rena| avanzada lC< 30 m||m|n}.

__________________________________________________________________
Referencia
Hospitalizations After Heart Failure Diagnosis. A Community Perspective - http://content.onlinejacc.
S|annon V. 0un|a,, Varare V. Rede|d, Susan A. weson, !err, V. !|erneau, K|rsen ha|| Lon,
Nilay D. Shah and Vronique L. Roger.
J Am Co|| Card|o| 2000,-4.160--1702.
Web Cardiologa hoy
Ingresos hospitalarios tras el primer diagnstico de insuciencia cardiaca
Nuevas guas de la ESC para el
diagnstico y manejo del sncope
De qu se trata?
La Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) ha publicado recientemente sus nuevas
guas para el diagnstico y manejo del sncope. En las nuevas guas aparecen datos
actualizados sobre la epidemiologa, una actualizacin de la clasicacin y algoritmo
diagnstico y del tratamiento.

Comentarios
En resumen, destacamos los puntos que nos parecen ms interesantes de las nuevas
guas:
L| s|ncoe a|ora se dene como una erd|da rans|or|a de| conoc|m|eno deu|da a
una hipoperfusin global transitoria caracterizada por un inicio rpido, una corta
duracin y una recuperacin espontnea y completa.
Las dos causas mas recuenes de s|ncoe son e| neuromed|ado , e| de or|en
cardiaco. Entre los 10 y 30 aos hay una elevada prevalencia, y la causa ms comn
es el sncope reejo.
La eva|uac|on |n|c|a| de ac|enes ma,ores de 40 anos deue |nc|u|r e| masae de|
seno carotdeo.
Se denen una ser|e de s|uac|ones , arr|m|as con |as cua|es se ||ea a| d|anos|co
etiolgico sin necesidad de nuevos estudios.
La au|a uascu|ane un|camene s|rve ara conrmar e| d|anos|co de| s|ncoe
neurocardiognico. No es til para comprobar el efecto del tratamiento.
L| |o|er |m|anau|e es mas cose ec|ene uue e| |o|er ezerno ara e|
diagnstico de pacientes con sncopes espordicos.
L| esud|o e|ecros|o|o|co no esa |nd|cado en ac|enes con s|ncoe e |nd|cac|on
de DAI.
L| esud|o e|ecros|o|o|co uede ser de u|||dad en ac|enes con s|ncoe ,
sospecha de arritmia o bloqueo paroxstico o intermitente.
Los raam|enos de e|ecc|on de| ac|ene con s|ncoe neurocard|oen|co son |as
medidas de educacin y maniobras musculares.
Los armacos, as| como e| |m|ane de marcaasos, no |an demosrado una
reduccin de los sncopes neurocardiognicos.

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Referencia
Guidelines for the Diagnosis and Management of Syncope (version 2009). The Task Force for the
Diagnosis and Management of Syncope of the European Society of Cardiology (ESC) - http://
profesionales.secardiologia.es/investigacion-y-formacion/guias-de-practica-clinica/1381-arritmias-
guidelines-for-the-diagnosis-and-management-of-syncope-version-2009.html
Vo,a C|a|rerson}, R. Suon Co-C|a|rerson}, l. Amm|ra|, J.J b|anc, V. br|no|e, J. b. 0a|m, J.C.
Deharo, J. Gajek, K. Gjesdal, A. Krahn,_M. Massin, M. Pepi, T. Pezawas, R. Ruiz Granell, F. Sarasin, A.
Ungar, J. Gert van Dijk, E.P. Walma and W. Wieling.
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Nuevas guas de la ESC para el diagnstico y manejo del sncope
Arritmias ventriculares, ejercicio y
riesgo de muerte sbita
Dr. Ivn Nez 11 de noviembre de 2009
De qu se trata?
El presente trabajo parte de la premisa de que apenas hay informacin cientca sobre
el signicado pronstico de la aparicin de arritmias ventriculares con el ejercicio en el
contexto de la miocardiopata hipertrca.
Se trata de un estudio realizado en el Reino Unido, incluyendo de manera prospectiva
una cohorte de 1.380 enfermos remitidos a una consulta monogrca sobre dicha
patologa, recogiendo datos de supervivencia entre 1997 y 2004. Los autores llevan a
cabo un estudio observacional con un seguimiento medio de 54 meses, durante el que
someten a los enfermos a una evaluacin con ecocardiograma transtorcico, holter de
ECG y test de esfuerzo. Sabiendo que la presencia de TV no sostenidas (TVNS) durante
la monitorizacin holter es un hallazgo frecuente (dentro los enfermos incluidos en
este trabajo, ms del 17%), durante el ejercicio encuentran 24 pacientes que presentan
rachas de TVNS (13 de ellos con ms de una salva) y tres con episodios de brilacin
ventricular.
Tras el anlisis de los datos, se evidencia una relacin estadsticamente signicativa
entre la presencia de TVNS o FV durante el ejercicio y una mayor hipertroa ventricular
en el ecocardiograma (22,6 vs. 19,5 mm), un mayor tamao auricular izquierdo (47,3
vs. 43,7 mm) y el predominio del gnero masculino (81,5 vs. 61,5%). Asimismo, en
la evolucin se registran ocho enfermos (29,6%) fallecidos o con un evento (muerte
sbita, descarga del DAI, trasplante cardiaco) en el grupo con TVNS o FV en la prueba
de esfuerzo, comparado con 150 pacientes (11,1%) de la cohorte que no present esa
alteracin (p=0,008). Poniendo en relacin los eventos con el tiempo de evolucin,
se encuentra una probabilidad estadsticamente signicativa: tres veces mayor de
presentar los anteriores eventos en la cohorte con TVNS o FV (tasa de riesgo o hazard
ratio de 3,73), resultado que se mantiene tras el anlisis multivariado. Por tanto, los
autores concluyen que existe un riesgo mayor de muerte sbita en los pacientes con
miocardiopata hipertrca que tienen arritmias ventriculares durante la realizacin de
la prueba de esfuerzo.
Comentarios
Nos encontramos ante un artculo sumamente interesante, ya que estudia una
patologa de prevalencia no despreciable (alrededor de 1 de cada 500 personas), y
por ello, no infrecuente en la prctica diaria. Adems, existe una importante alarma
social que se est generando a su alrededor en los ltimos aos, en relacin a su
posible asociacin con la muerte sbita durante la realizacin de un esfuerzo fsico.
Aunque por el diseo del estudio es difcil extraer causalidad, este artculo nos aporta
una informacin muy prctica, respondiendo a una pregunta que hasta ahora se
encontraba en el aire: la existencia de arritmias con el ejercicio, se asocia con un peor
pronstico? Los datos mostrados en este trabajo apuntan a que, a pesar de no tratarse
de un hallazgo muy frecuente, s se relacionaran de manera independiente con un
riesgo aumentado. Esto puede y debe tener importancia en dos aspectos relacionados
con la miocardiopata hipertrca:
La neces|dad de rea||zar un esud|o d|anos|co durane e| eerc|c|o.
La |moranc|a de| |a||azo de arr|m|as venr|cu|ares durane e| esuerzo en |a
estraticacin global del riesgo de estos pacientes.

__________________________________________________________________
Referencia
Exercise-Induced Ventricular Arrhythmias and Risk of Sudden Cardiac Death in Patients with
Hypertrophic Cardiomyopathy - http://eurheartj.oxfordjournals.org/cgi/content/abstract/30/21/2599
J.R. C|meno, V. !ome-Lseuan, C. Loeo, J. hurado, A. Panaz|s, b. V|s, P. Lamu|ase, w.J. VcKenna
and P.M. Elliott.
Lur hear J. 2000 Nov, 3021}. 2-00-60-.
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Arritmias ventriculares, ejercicio y riesgo de muerte sbita
Tratamiento de HTA y morbilidad en
pacientes recientemente diagnosticados
Dr. Jos Juan Gmez 12 de noviembre de 2009
De qu se trata?
En este estudio los autores se plantean como objetivo la bsqueda de factores que
tengan relacin con el grado de seguimiento del tratamiento antihipertensivo y
evaluar cmo se asocia su grado de seguimiento con la aparicin de nuevos eventos
cardiovasculares. Para ello, empleando datos de un registro de atencin primaria, los
responsables del trabajo seleccionan durante los aos 2000-2001 a 18.806 pacientes,
mayores de 35 aos, en los que se hace un primer diagnstico de HTA pero que todava
no tienen enfermedad cardiovascular. Estos pacientes fueron seguidos durante un
promedio de 4,6 aos. Adems, se repartieron en tres grupos, segn el nmero de das
en los que estaban cubiertos por el tratamiento antihipertensivo:
1. Alta adherencia al tratamiento (ms del 80% de los das).
2. Adherencia intermedia (40% - 79%).
3. Adherencia baja (menos del 40%).
Los pacientes del grupo 1 alcanzaron una proporcin signicativamente mayor de
dislipemia, diabetes, obesidad y necesidad de tratamiento combinado frente a la HTA.
En comparacin con el grupo 3, solo el grupo 1 logr un riesgo menor de eventos
cardiovasculares en el seguimiento.

Comentarios
La falta de seguimiento del tratamiento antihipertensivo es un problema bien conocido
en atencin primaria y que repercute de forma evidente en el pronstico de los
pacientes. Los resultados de este registro son una nueva evidencia para conrmar que
solo el tratamiento correcto, con seguimiento estrecho y diario, es capaz de proteger al
paciente frente a la aparicin de nuevos problemas cardiovasculares.

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Referencia
Adherence to Antihypertensive Medications and Cardiovascular Morbidity Among Newly Diagnosed
Hypertensive Patients - http://circ.ahajournals.org/cgi/content/abstract/120/16/1598
C. Vazza||a, L. Amuros|on|, V. A|acuua, A. l||||, L. Sessa, v. lmmord|no, C. bor||, 0. br|no||, A.P.
Caputi, C. Cricelli and L.G. Mantovani.
C|rcu|a|on 2000 0c 20,12016}.1-08-60-.
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Tratamiento de HTA y morbilidad en pacientes recientemente diagnosticados
Documento de consenso sobre el
sndrome metablico
De qu se trata?
Un cmulo de factores de riesgo cardiovascular que suelen presentarse juntos con
frecuencia se conoce habitualmente, y de manera global, como sndrome metablico.
Durante las dcadas pasadas se han propuesto diversos criterios diagnsticos para este
mismo concepto.
El documento de consenso que comentamos intenta armonizar las diferentes visiones
sobre dicha patologa, avalado por mltiples asociaciones cientcas internacionales
(Federacin Internacional de Diabetes, Asociacin Americana del Corazn, Federacin
Mundial del Corazn, Asociacin Internacional para el Estudio de la Obesidad, etc.).
Los factores de riesgo cardiovascular que se contemplan clsicamente incluyen:
h|erens|on arer|a|.
0|s||em|a aeroen|ca ||err|||cer|dem|a , a|os n|ve|es de ao||oroe|na b,
con niveles de HDL disminuidos).
C|ucem|a a|erada en a,unas.
0ues|dad cenra|.
El sndrome metablico ha sido denido con una mezcla variable de los anteriores
criterios, desde la propuesta de la OMS en 1998, ligeramente modicada por la ATP
III estadounidense en 2001, y ms tarde por otras asociaciones en 2005. Por todo
ello, era patente la necesidad de unicar criterios diagnsticos en una patologa tan
prevalente (> 30% de la poblacin en Estados Unidos) y que conere un elevado
riesgo cardiovascular, doblando por s misma la probabilidad de padecer eventos
cardiovasculares en los siguientes 5 a 10 aos.
As, segn este artculo, se consideran necesarios 3 de los 5 criterios diagnsticos que
se detallan a continuacin:
1) Permetro abdominal aumentado: los puntos de corte varan con la poblacin y
el pas. En nuestro medio, se pueden emplear los recomendados por la Sociedad
Europea de Cardiologa (Guas de Prctica Clnica para la Prevencin Cardiovascular
2007) que son * 102 cm en varones y * 88 cm en mujeres.
2) Hipertrigliceridemia (o tratamiento farmacolgico para ello): * 150 mg/dl.
3) Disminucin HDL (o tratamiento farmacolgico para ello):
< 40 m|d| varones.
< -0 m|d| en mueres.
4) Hipertensin arterial: TAS * 130 mmHg y/o TAD * 85 mmHg.
5) Glucosa alterada en ayunas (o tratamiento farmacolgico para ello): * 100 mg/dl.

Comentarios
Interesante artculo que conviene tener en mente para clasicar adecuadamente
a las personas que padecen este sndrome de alto riesgo cardiovascular, de cara al
tratamiento y al seguimiento clnico. Es importante resear que la mayora de los
pacientes con diabetes mellitus tipo 2, cumplirn los criterios sucientes para alcanzar
el diagnstico de sndrome metablico.
El principal problema que han encontrado los autores a la hora de elaborar el
documento ha sido ponerse de acuerdo respecto a los puntos de corte en el permetro
abdominal, ya que hay una importante variabilidad poblacional y tnica. En Europa
contamos con las recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiologa del ao
2007, que proponen unos puntos similares a los estadounidenses de la ATP III, y algo
superiores, por ejemplo, a los asiticos, subsaharianos o latinoamericanos.

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Referencia
Harmonizing the Metabolic Syndrome: A Joint Interim Statement of the International Diabetes
ledera|on !as| lorce on L|dem|o|o, and Preven|on, Na|ona| hear, Lun, and b|ood lns|ue,
Amer|can hear Assoc|a|on, wor|d hear ledera|on, lnerna|ona| A|erosc|eros|s Soc|e,, and
Internacional Association for the Study of Obesity - http://circ.ahajournals.org/cgi/content/
K.C. A|uer|, R.h. Lc|e|, S.V. Crund,, P.Z. Z|mme, J.l. C|eeman, K.A. 0onao, J.C. lruc|ar, w.P. James
C.M. Loria and S.C. Smith Jr.
C|rcu|a|on. 2000,120.1640-164-.
Web Cardiologa hoy
Documento de consenso sobre el sndrome metablico
Arritmias y aumento del estrs
neuroendocrino en respuesta al horario
nocturno en mdicos
De qu se trata?
En este estudio se evalu el impacto de una guardia de 24 horas (como ejemplo de
situacin en la que se produce alteracin del patrn nocturno) en comparacin con
una jornada normal de 8 horas de trabajo (con un patrn de actividad nocturno
normal) sobre diferentes factores asociados con el riesgo cardiovascular en un grupo
de 30 mdicos sanos con una edad media de 33 aos.
El estudio se hizo con un diseo de cross over, es decir, los datos obtenidos para cada
sujeto en un da normal sirvieron como control para los datos extrados en un da de
guardia. Los autores comprobaron que durante el periodo de alteracin del patrn
nocturno los sujetos registraban un mayor nmero de extrasstoles en las primeras
horas de la maana, una presin diastlica ms alta -tanto en el promedio diario
como en el periodo nocturno-, y una presin sistlica ms alta durante la fase de
sueo. Adems, los niveles de TNF alfa y la excrecin urinaria de noradrenalina fueron
tambin mayores en los sujetos durante su periodo con actividad nocturna alterada.

Comentarios
Los autores emplean un modelo familiar de alteracin del ritmo de actividad nocturno,
demostrando que existen alteraciones tanto de los marcadores de actividad del
sistema simptico con consecuencias en el ritmo cardiaco y en la tensin arterial. Estos
resultados estn en la lnea de otros estudios que han relacionado el trabajo nocturno
o irregular con un aumento del riesgo cardiovascular. Sin embargo, su impacto real
sobre el riesgo cardiovascular total an no est bien aclarado.

__________________________________________________________________
Referencia
Arrhythmias and Increased Neuro-Endocrine Stress Response During Physicians Night Shifts: A
Randomized Cross-over Trial - http://eurheartj.oxfordjournals.org/cgi/content/abstract/30/21/2606
V. Rauc|enzauner, l. Lrns, l. h|nr|ner, h. U|mer, C.l. Luenu|c||er, V.!. Kassero|er and V. Joann|d|s.
Lur hear J. 2000 Nov,3021}.2606-13.
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Arritmias y aumento del estrs neuroendocrino en respuesta al horario nocturno en mdicos
Insuciencia mitral en el infarto de
miocardio
De qu se trata?
Se trata de un artculo realizado en nuestra revista, cuyo objetivo es evaluar la
inuencia de la insuciencia mitral isqumica en la evolucin de los pacientes que
han presentado un primer infarto sin elevacin del segmento ST. Con esa nalidad,
los autores incluyen prospectivamente en el estudio a 237 pacientes dados de alta
en clase funcional I o II de la NYHA, tras un primer episodio de infarto de miocardio
sin elevacin del ST (IAMEST). Durante el ingreso hospitalario se lleva a cabo un
ecocardiograma completo, que permite excluir aquellos enfermos con valvulopata
mitral estructural, prtesis valvulares, hipertroa ventricular izquierda importante o
complicaciones mecnicas del infarto. De esta forma, se seleccionan aquellos pacientes
sin patologa mitral o los que solo tienen insuciencia mitral isqumica, de cualquier
grado (40%). Adems, en ese momento ndice, se clasica al paciente segn el grado
de insuciencia mitral que presente. El tratamiento intrahospitalario de los pacientes
lo realiza el mdico responsable, ajustndose a las recomendaciones actuales. Se
recogen los eventos clnicos (reingresos por angina, insuciencia cardiaca, reinfarto o
fallecimiento) durante un largo seguimiento (mediana de ms de 1.000 das).
Tras realizar el anlisis estadstico, incluyendo todas las variables resultado y aplicando
modelos multivariados, existe durante el seguimiento un peor pronstico en los
enfermos con insuciencia mitral isqumica, con una probabilidad ms de dos veces
superior de presentar cualquiera de las complicaciones clnicas ya mencionadas
(tasa de riesgos o hazard ratio de 2,17 para el evento combinado, con un intervalo
de conanza del 95% de 1,3-3,64, p=0,003). Estos resultados se mantienen incluso
analizando por separado la cohorte con regurgitacin mitral leve, en comparacin
con no padecerla. Con los datos anteriores, los autores concluyen que la insuciencia
mitral isqumica, tras un primer IAMEST, se constituye, entre otros, como un factor de
riesgo independiente de mal pronstico a largo plazo.

Comentarios
Nos encontramos con un estudio que intenta ajustarse de manera clara a la prctica
del da a da. Clsicamente, la insuciencia mitral isqumica se ha presentado como
una complicacin frecuente considerada factor de mal pronstico, sobre todo en
series anglosajonas, y referida predominantemente a infartos con elevacin del ST.
La frecuencia creciente de los infartos sin elevacin del ST (no por ello con menor
mortalidad), las diferencias poblacionales y las nuevas teraputicas instauradas en
los ltimos aos (inhibidores de la glicoprotena IIb/IIIa, revascularizacin percutnea
precoz, etc.), hacen razonable contar con datos de pacientes de nuestro entorno.
Desde ese punto de vista, y con la informacin que nos proporciona este trabajo de
Revista Espaola de Cardiologa, parece recomendable realizar en todos los pacientes
un estrecho seguimiento e implementar los tratamientos recomendados de manera
rigurosa, aunque por supuesto, individualizada, ya que parece que dicha valvulopata
expresara una alteracin miocardioptica subyacente signicativa. La insuciencia
mitral despus de un IAMEST, aunque sea leve, tiene un importante signicado
pronstico.

__________________________________________________________________
Referencia
Insuciencia mitral funcional e infarto de miocardio sin elevacin del segmento ST: implicaciones
pronsticas a largo plazo - http://www.revespcardiol.org/cardio/ctl_servlet?_f=40&ident=13142825
l.J. Nunez C||, L. Perez 0e|s|a, J.C. Carc|a-Ruu|ra, A. lernandez-0r|z, J.J. Conza|ez lerrer, 0. v|vas, de
Agustn Loeches J.A., C. Macaya y J. Zamorano.
Rev Ls Card|o|. 2000 Nov,6211}.1267-127-.

Web Cardiologa hoy
Insuciencia mitral en el infarto de miocardio
Transradial vs. transfemoral:
intervencionismo coronario percutneo
en IAM
De qu se trata?
En este estudio se realiza una evaluacin sistemtica de la ecacia y seguridad del
intervencionismo percutneo a travs de la va radial en pacientes con sndrome
coronario agudo con ascenso de ST en comparacin con la va femoral.
Los autores revisaron los estudios disponibles en la literatura y evaluaron
especcamente la hiptesis de que la va radial podra disminuir la tasa de muerte y
eventos cardiovasculares al reducir el nmero de episodios de sangrado severo. Tras
analizar los datos de 12 estudios que incluyeron a 3.324 pacientes, el abordaje radial se
asoci a una tasa signicativamente menor de episodios de sangrado importante (p=
0,001), a una tasa menor de la combinacin de muerte, infarto de miocardio o ictus
(p=0.001) y a una menor mortalidad global (2,04% frente a 3,06%, OR 0,54, 95% IC
0,33-0,86).

Comentarios
El abordaje radial es una tcnica slidamente establecida en el intervencionismo
coronario electivo. Sin embargo, existe controversia sobre su seguridad en el paciente
con infarto con ascenso de ST. Los resultados del estudio no solo indican que el
abordaje radial sea una tcnica vlida, sino que sugieren que podra tratarse de
una alternativa preferible por su reduccin de los episodios de sangrado severo y la
mortalidad total de los pacientes. Sin duda, este metaanlisis aporta un argumento de
peso para los defensores de la tcnica.

__________________________________________________________________
Referencia
Transradial Versus Transfemoral Percutaneous Coronary Intervention in Acute Myocardial Infarction
Systematic Overview and Meta-Analysis - http://www.ahjonline.com/article/S0002-8703(09)00654-1/
abstract
voroucsu| A, Kon,| A, Arad| 0, horva| lC, Un| l, Louvard Y and Komocs| A.
Am hear J. 2000 Nov,1-8-}.814-21.
Web Cardiologa hoy
Transradial vs. transfemoral: intervencionismo coronario percutneo en IAM
Crditos
Los artculos que conforman esta recopilacin han sido extrados de las siguientes
publicaciones:
Amer|can hear Journa|
Anna|s o lnerna| Ved|c|ne
Arc||ves o lnerna| Ved|c|ne
br||s| Ved|ca| Journa|
C|rcu|a|on
Luroean hear Journa|
Journa| o |e Amer|can Co||ee o Card|o|o,
Rev|sa Lsano|a de Card|o|o|a
!|e Amer|can Journa| o Card|o|o,
!|e Amer|can Journa| o Ved|c|ne
!|e Journa| o |e Amer|can Ved|ca| Assoc|a|on
!|e Lance
!|e New Ln|and Journa| o Ved|c|ne
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