Influenza aviar: Aspectos epidemiolgicos y su posible impacto en Puerto Rico

Enid J. Garca Rivera MD, MPH Epidemiloga del Estado Departamento de Salud de Puerto Rico

Influenza
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Enfermedad viral: Orthomyxovirus

Influenza A Influenza B Influenza C

Causa mas frecuente de infeccin respiratoria aguda

Influenza
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Afecta a todos los grupos de edad Autolimitada en pacientes sanos Curso de enfermedad condicionado:
Edad Inmunizacin previa Caractersticas del virus Comorbilidad

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/imagepages/17237.htm

Sntomas
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Comienzan de 1-4 das despus de la infeccin Transmisible antes del comienzo de sntomas hasta 3-4 das despus Sntomas varan dependiendo del tipo de virus, edad y estado de salud de la persona

Sntomas
Fiebre sbita (38 40 C) Escalofros Dolor de garganta, tos seca Malestar general, fatiga Dolor muscular, dolor de cabeza Diarrea Mareos

Transmisin
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De persona a persona Gotas y partculas pequeas de la boca y nariz cuando la persona estornuda Objetos contaminados

http://www.lungusa.org/diseases/c&f02/influenza.html#what

Complicaciones
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Infeccin secundaria bacterial: Pulmona Riesgo:

Personas de ms de 50 aos Infantes Inmuno-deprimidos Enfermedades crnicas

Otras complicaciones:
Bronquitis Sinusitis Infeccin de odos
http://www.ecureme.com/atlas/version2001/atlas.asp

Diagnstico
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Clnico Laboratorio
Deteccin de antgeno del virus en clulas procedentes de la nariz o garganta (fluorescencia directa o indirecta (EIA) Cultivo del virus PCR Serologa Pruebas rpidas (Diferencia entre A y B)

Epidemiologa
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! !

Los tipos A y B producen epidemias de enfermedades respiratorias casi todos los aos Pandemias espordicas Tarda un promedio de 6 a 8 semanas en difundirse por una comunidad determinada Las cepas que circulan varan segn la zona geogrfica y la temporada de gripe

Estructura del virus

Hemaglutinina (H) Neuraminidasa (N) Matrix 2 (M2)
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Virus ARN: Nucleocpsida y Membrana de envoltura

Glicoprotenas que caracterizan los antgenos de superficie de este virus: Neuraminidasa (N) y Hemaglutinina (H)

Subtipos y portadores
Tipo A
" " " " "

Tipo B
Humanos

Humanos Cerdos Aves Caballos Focas

" "

Humanos Cerdos

Tipo C

http://www-ermm.cbcu.cam.ac.uk/01002460a.pdf

Influenza A
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16 tipos de antgenos hemaglutinina (HA) 9 tipos de antgenos neuraminidasa (NA) Enfermedad en humanos: tres subtipos de HA (H1, H2, H3) dos subtipos de NA (N1 y N2) Todos los subtipos de influenza A se encuentran en las aves pero solo los subtipos H5 y H7 han causado epidemias severas en las aves

Epidemiologa: Influenza A
ndice de ataque alto (30-50%) 100 millones de personas alrededor del mundo/ ano Produce de 3 5 millones de enfermos graves y de 250,000 500,000 muertes Mortalidad de 5 10% en cepas normales Mortalidad > 50% en subtipos nuevos

Pandemia de Influenza
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Ocurre cuando surge una cepa nueva de influenza :

Fcilmente transmisible entre humanos Genticamente nica (i.e., ausencia de inmunidad pre-existente en la poblacin Altamente virulenta

Virus de influenza pueden cambiar

Re-arreglo (Reassortment) Recombinacin

Re-arreglo gentico (HA & NA)

Antigenic Drift
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Cambios menores de carcter antignico

http://www.biotech.ubc.ca/db/TEACH/BANK/PPT/flu2.ppt

Recombinacin gentica

Antigenic Shift
" " "

Evolucin filogentica que produce una nueva cepa del virus Distinto inmunolgicamente Recombinaciones genticas entre los virus humanos circulantes y cepas animales

Epidemia

Vs

Pandemia

Leve variacin en la H o N Cambio drstico en la H y N Nuevos subtipos de virus por Causada por virus la adquisicin de genes a influenza A y B partir de virus de influenza Aparicin brusca, con pico de animales a las 2-3 semanas Solo originadas por virus Brote localizado en una influenza A regin o comunidad Distribucin mundial

Pandemia
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Pandemias de influenza
Al menos 10 pandemias han sido registradas en los ltimos 300 aos Ocurren 3 a 4 veces por siglo

Recuento histrico
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Influenza mencionada desde 400 BC

Hipcrates describe una epidemia de tos que ocurri en 412 BC Altamente contagiosa, en la poca de otoo Muertes y funerales eran espectculos diarios Miasma que sala de los cuerpos era fatal para los enfermos y el los enfermos eran fatales para los sanos

Epidemias Siglo XVIII

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Entre 1781-1782, una epidemia de influenza infecto 2/3 de la poblacin Romana y de la poblacin Inglesa Enfermedad se esparci a Amrica del Norte y Sur Amrica Pandemia culmin en Nueva Inglaterra, Nueva York y Nueva Escocia en 1789 1781 marca el inicio del ciclo de epidemias o pandemias de influenza cada 10 a 40 aos

Epidemias Siglo XIX

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1829 : Asia 1830 : Rusia 1889 : Luego de un ciclo de 40 aos ocurri la pandemia de influenza Rusa entre 1889 y 1890
Pandemia de ms mortalidad hasta el momento Comenz en Asia Central y se esparci a Rusia, China, Norte Amrica, frica y el Pacfico 500,000 750,000 muertes

Influenza en la Comunidad Cientfica

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1900 un artculo en JAMA reconoce la influenza como un verdadero peligro para la salud
Sugirieron varias formas de influenza Catarales afecta tracto respiratorio y gastrointestinal Neurtico afecta regiones cerebrales, neurlgicas y cardiacas Mezcla de estos tipos produce tifoidea

Epidemias del Siglo XX

1918 (gripe espaola) H1N1 1957 (gripe asitica) H2N2 1968 (gripe de Hong Kong) H3N2 1976 y 1986 (swine H1N1) en EU 1977 (gripe asitica) H1N1 1988 (swine H1N1) y 1993 (swine H3N2) en Holanda 1995 (duck H7N7) en Gran Bretaa 1997 (gripe de pollos H5N1) 1999 (gripe de codornices H9N2)

1918 Influenza Espaola

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Pandemia ms letal e infecciosa que ha existido Apareci en Kansas en Marzo de 1918

En una semana se haba expandido por todo EU En Abril ya el virus estaba en Europa, China, Japn, frica y Amrica del Sur 800,000 muertes para el verano First Wave

1918 Influenza Espaola

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En Agosto surge otra forma mas virulenta (Main

Wave)

100,000 personas muertas por semana en algunas ciudades de los EU Se extendi a travs de Europa, Alaska y las Islas del Pacifico Para octubre 1919, la cepa haba desaparecido

1918 Influenza Espaola

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Mortalidad mayor que la plaga bubnica (Black Death) que dur 4 aos Tasa de mortalidad de 2.5%
Ms de 500,000 muertes en EU Estimados de hasta 50 millones de muertes en el mundo

Mayor parte de las muertes en jvenes adultos Aos despus se identifico H1N1 como responsable de la infeccin

Source: M. Ostelholm, Center for Infectious Disease Research and Policy, Minessota

Pandemia de influenza 1918 en Puerto Rico

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Se reporto la primera quincena de junio del 1918 Importado de Barcelona en el vapor Satrustequi
Numerosos enfermos y convalecientes

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5,284 muertes 66% de los 250 medicos en la isla afectados

Fuente desconocida

1957 Gripe asitica

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Comenz en China y se extendi hasta el Pacfico H2N2 Tasa de mortalidad de 0.25% Virus se identific rpidamente Muertes ocurrieron entre Septiembre de 1957 y Marzo 1958
Tasa mayor en mayores de 50 aos 70,000 muertes en EU

1968 Gripe de Hong Kong

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Detectada en Hong Kong en 1968 H3N2 Extendida por EU para diciembre Pandemia ms leve del siglo XX Desarrollo de inmunidad a la gripe asitica 34,000 muertes en EU

Pandemia

Cuando ocurrir la prxima?

Pandemia de Influenza
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Pandemias de influenza ocurren 3 a 4 veces por siglo: 1ra: 1918-1919 2da: 1957-1958 3ra: 1968-1969) Falsas alarmas 1976 Gripe porcina 1977 Gripe rusa 1997: Gripe aviar?

1997 Influenza Aviar

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Aislada en Hong Kong A/H5N1 Pocos cientos infectados 18 hospitalizados, 6 muertes No hubo transmisin de persona a persona

1997 Influenza Aviar

Causa preocupacin porque el virus se movi directamente de pollos a las personas Cerdos no fueron husped intermediario 1.5 millones de pollos sacrificados

1999 Influenza Aviar

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Aislado en China y Hong Kong Influenza A/H9N2 2 nios infectados: se recuperaron No hubo casos adicionales Preocupacin ante presencia continua en aves y habilidad de infectar humanos sin intermediario

Influenza aviar , 2003 - 2005

Influenza aviar : Zoonosis

Impacto en aves
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2003 2004
aves domesticas afectadas en ocho pases de Asia: Camboya, China, Indonesia, Japn, Laos , Corea del Sur , Tailandia y Vietnam

2004
continan afectados ms pases asiticos Camboya, China [ Tibet ], Indonesia, Kazakhastan, Malasia, Mongolia, Rusia [ Siberia ], Tailandia y Vietnam Ms de 100 millones de aves muertas por enfermedad o eliminadas

2005
Continan brotes de H5N1 Turqua y Rumania

Impacto en humanos

Casos humanos de influenza aviar

Date of onset 2003 2004 2005 2006 Total Cambodia
cases deaths

China
cases deaths

Indonesia
cases deaths

Thailand
cases deaths

Turkey
cases death s

Viet Nam
cases deaths

Total
cases deaths

0 0 4 0 4

0 0 4 0 4

0 0 8 2 10

0 0 5 2 7

0 0 16 3 19

0 0 11 3 14

0 17 5 0 22

0 12 2 0 14

0 0 0 12 12

0 0 0 4 4

3 29 61 0 93

3 20 19 0 42

3 46 94 17 160

3 32 41 9 85

Total number of cases includes number of deaths. WHO reports only laboratory-confirmed cases. Update, Enero 30, 2006

Patofisiologa de dao por virus de influenza pandmicos en humanos Cytokine Storm

Estudios en ratones usando cepas similares a la H1N1 de 1918 sugieren que la actividad de macrfagos con altos niveles de produccin de citokinas pueden ser un factor en el dao al pulmn y otros rganos Kobasa et al; Nature 2004;431:703 Comportamiento clnico y epidemiolgico de casos de H5N1 en SE Asia sugieren el mismo fenmeno.
Peiris et al; Lancet 2004;363:617

Puerto Rico
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Riesgo actual es bajo No hay casos identificados ni sospechosos Posible introduccin a travs de aves migratorias o aves ilegales Mientras contine como zoonosis las muertes en aves precederan casos en humanos

Impacto de posible pandemia

Enfermos
Puerto Rico* Estados Unidos* Mundial 784,000 1.5M

Visitas

Admisiones Hospital
100,000

Muertes
Hasta 30,000

>500,000

90 M

45 M

9,900,000

1,903,000

874M -1.6 B

6.4 28M

2 7.4M

*Basado en extrapolaciones de pandemia 1918

Estimados del impacto pandemia, Puerto Rico, 12 semanas

Tasa de ataque 15% (rango) 35% (rango) Hospitalizaciones 6,972 2,636 9,638 16,273 6,151 22,489 Muertes 1,332 726 2,334 3,107 1,693 5,447

Fuente: Centros para Control y Prevencin de Enfermedades

Distribucion de las admisiones por semana, Puerto Rico

Distribution of admissions: By week, 12 week outbreak 15% attack rate Maximum

1,600 1,400 1,200 1,000 800 600 400 200 0

Tasa ataque 15% Duracion 12 semanas

12

Minimum 1 2 3 4 5 6 7 8 Weeks of outbreak 9

Most Likely 10 11

Distribution of admissions: By week, 12 week outbreak 35% attack rate 4,000 Maximum 3,500 3,000 2,500 2,000 1,500 1,000 500 0 1 2 Minimum 3 4 5 6 7 8 Weeks of outbreak 9 Most Likely 10 11 12

Tasa ataque 35% Duracion 12 semanas

10

11

Estimado de admisiones por dia, Puerto Rico

250 200 150 100 50 0 1 8 15 22 29 36 43 50 57 64 71 78
Days of outbreak

Distribution of admissions: By day, 12 week outbreak 15% attack rate

Total Hospital Admission (most likely) Total Death (most likely)

6,974 1,332

Most likely

Minimum scenario

Maximum scenario

600 500 400 300 200 100 0 1

Distribution of admissions: By day, 12 week outbreak 35% attack rate

Total Hospital Admission (most likely)

16,273 3,107

15 22

29 36 43 50
Days of outbreak

57 64 71 78

Total Death (most likely)

Most likely

Minimum scenario

Maximum scenario

Preparacin para pandemia

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Esfuerzo internacional
OMS OPS CDC

Prevencin
Vacunas Terapia Antiviral y Profilaxis

Manejo de Emergencias
Coordinacin internacional

Vacuna para H5N1

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Vacuna de influenza de temporada no protege contra H5N1 No hay vacuna disponible Produccin de vacuna EU ya completo la Fase 1 Japn, Australia, Canad, Gran Bretaa y Francia estn trabajando o han mostrado inters en produccin de vacuna Varias compaas (Sanofi, GSK) estn trabajando la produccin de la vacuna

Drogas anti-virales
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Slo los inhibidores de neuraminidasa podran utilizarse (Oseltamivir, Zanamivir) 30 pases ya han ordenado drogas antivirales Estados Unidos: 2.3 Millones de dosis Tamiflu disponibles 84,300 cursos of Relenza in stock.

estamos preparados?
Capacidad destructora del virus reside en lo impredecible de su evolucin Gran preocupacin para lideres mdicos, salud pblica y polticos a nivel internacional Preocupacin de que sobrepase la capacidad de la sociedad para manejar enfermos y muertes

Objetivos de planificacion para pandemia de influenza

!

Minimizar morbilidad y mortalidad Disminuir el impacto econmico Disminuir el impacto social

reas prioritarias de planificacin

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! ! ! !

Proceso de manejo y control de emergencias Sistemas de vigilancia epidemiolgica y de laboratorio Vacunacin Uso de medicamentos antivirales Mantenimientos de servicios esenciales Comunicaciones

 cmo nos podemos preparar?

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Desarrollar capacidad para poder proveer cuidado de salud en masa

Capacidad de activar todo el sector salud Capacidad para limitar contagio Descentralizacin del cuidado y ayuda

Desarrollar capacidad para manejar crisis

Aspectos ticos y legales

 cmo nos podemos preparar?

!

Enfocar esfuerzos en desarrollo de vacunas y tratamientos Fortalecer la vigilancia animal y humana Capacidad de identificar y caracterizar una epidemia de forma rpida y eficiente
Reporte sistemtico a nivel local e internacional Capacidad de identificar virus circulante

! !

Para ms informacin
! ! ! ! ! !

www.cdc.gov www.who.org www.paho.org www.salud.gov.pr Pro-MED Flu-wikies