Instrumento de investigacin Cambios en el bienestar de los pacientes con cefalea tratados con acupuntura en el CESFAM Orlando Letelier en Chile,

ao 2012 Por favor, conteste cada pregunta marcando con una X segn su experiencia. Si no est seguro(a) de cmo responder alguna pregunta, por favor, conteste lo que le parezca ms cierto. Edad Sexo: Nivel Educacional _______________________ F ____ M____

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1. Previsin salud ____ FONASA ____ISAPRE ____FFAA ____ Ninguna 2. Previsin Social ____AFP ____INP (Caja E.E. Part., Pblicos, Municip, etc.) ____CAPREDENA ____DIPRECA ____ Otra Previsin ______________________ ____Sin Previsin 3. Actividad: ___________________________________

4. Ha consumido medicamentos ltimamente? ____ Si ____ No Si su respuesta es S, cul(es) _______________________________________ 5. Con respecto al consumo de ciertas sustancias 5.1 Consume alcohol? ____ Si ____ No

5.2 Con cunta frecuencia? ____ Casi todos los das ____ Todas las semanas ____ Slo los fines de semana ____ Un par de veces al mes 5.3 Consume cigarrillos? ____ Si ____ No 5.4 Con cunta frecuencia? ____ Casi todos los das ____ Todas las semanas ____ Slo los fines de semana ____ Un par de veces al mes Cuntos aproximadamente? ______________________ 5.6 Consume drogas ilcitas? ____ Si ____ No 5.7 Con cunta frecuencia? ____ Casi todos los das ____ Todas las semanas ____ Slo los fines de semana ____ Un par de veces al mes 6. Cree tener estrs? ____ Si ____ No 7. Tiene antecedentes familiares de cefalea? ____ Si ____ No

8. Si su respuesta es S Por parte de quin? ____ Mam ____ Pap ____ Ambos 9. Cmo considera su ambiente familiar? ____ Excelente ____ Muy bueno ____ Bueno ____ Regular ____ Malo 10. En general, Cmo considera usted su salud? ____Excelente ____Muy buena ____Buena ____Regular ____Mala

En cuanto a su nivel de actividad fsica

Antes de recibir el tratamiento de acupuntura

1. Cul era el nivel de limitacin fsica que usted tena para realizar actividades diarias en su trabajo y en su hogar?:

1.1 Tena que dejar de hacer algunas actividades? ____Si ____No 1.2 Con qu frecuencia la salud fsica le dificultaba sus actividades sociales (como visitar a los amigos o familiares)? ____Siempre ____Casi siempre

____Algunas veces ____Slo alguna vez ____Nunca 1.3 El dolor le dificultaba su vida cotidiana? Cunto? ____Nada ____Un poco ____Regular ____Bastante ____Mucho 1.4 Con cul valor numrico definira este dolor, de 0 a 10 donde 0 es nada de dolor y 10 es el dolor mximo. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Despus de recibir el tratamiento de acupuntura 1.5 Tuvo que dejar de hacer algunas actividades? ____Si ____No 1.6 Con qu frecuencia la salud fsica le ha dificultado sus actividades sociales (como visitar a los amigos o familiares)? ____Siempre ____Casi siempre ____Algunas veces ____Slo alguna vez ____Nunca

1.7 El dolor le ha dificultado su vida cotidiana? Cunto? ____Nada ____Un poco ____Regular ____Bastante ____Mucho

1.8 Con cul valor numrico definira este dolor, de 0 a 10 donde 0 es nada de dolor y 10 es el dolor mximo. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

En cuanto a su nivel de salud emocional

Antes de recibir el tratamiento de acupuntura 2.1 Se senta calmada(o) y tranquila(o)? ____Siempre ____Casi siempre ____Algunas veces ____Solo una vez ____Nunca 2.2 Tena energa para realizar sus actividades? ____Nada ____Un poco ____Regular ____Bastante ____Mucha 2.3 Se senta desanimada(o) y triste? ____Siempre ____Casi siempre ____Algunas veces ____Slo alguna vez ____Nunca 2.4 Tena algn problema emocional que le impidiera realizar su trabajo o sus actividades diarias? ____Si ____No

2.5 Con qu frecuencia los problemas emocionales le dificultaba sus actividades sociales (como visitar a los amigos o familiares)? ____Siempre ____Casi siempre ____Algunas veces ____Slo alguna vez ____Nunca Despus de recibir el tratamiento de acupuntura

2.6 Se sinti calmada(o) y tranquila(o)? ____Siempre ____Casi siempre ____Algunas veces ____Solo una vez ____Nunca 2.7 Tuvo ms energa? ____Nada ____Un poco ____Regular ____Bastante ____Mucha

2.8 Se senta desanimada(o) y triste? ____Siempre ____Casi siempre ____Algunas veces ____Slo alguna vez ____Nunca

2.9 Tena algn problema emocional que le impidiera realizar su trabajo o sus actividades diarias? ____Si ____No Con qu frecuencia los problemas emocionales le dificultaba sus actividades sociales (como visitar a los amigos o familiares)? ____Siempre ____Casi siempre ____Algunas veces ____Slo alguna vez ____Nunca