SEMIOLOGIA DEL SISTEMA NERVIOSO.

1. ALTERACIONES DEL EXAMEN FISICO GENERAL (FASCIES)

1.2. ALTERACIONES LOCALIZADAS EN UNA HEMICARA:
Afectacin de estructuras perifricas. (Par craneal)

1.3.

ALTERACIONES GLOBALES DE LA CARA:

Afectacin de estructuras superiores (nivel central) 1.3.1. FASCIES DEL PACIENTES CON HEMIPLEJIA CAPSULAR (HEMORRAGIA CEREBRAL) La mejilla del lado paralizado se mueve con cada movimiento respiratorio como si fuera un velo inerte, deprimindose en la inspiracin y elevndose en la espiracin ms que la del lado sano, lo que constituye el signo del fumador de pipa. Puede haber anisocoria (desigualdad del tamao pupilar) con midriasis (aumento del tamao de la pupila) del lado de la lesin, es decir, en el lado opuesto al paralizado. El surco nasogeniano puede estar marcado del lado sano. Puede haber desviacin conjugada de la cabeza y de los ojos. Cuando esto ocurre, la cabeza y los ojos se desvan hacia el lado contrario al paralizado, y por eso se dice que en estos casos el enfermo mira hacia su lesin. La facies descrita corresponde a una hemipleja producida por lesin de la cpsula interna (hemipleja capsular), donde se lesiona el haz corticonuclear, componente del haz piramidal a nivel de la cpsula interna. 1.3.2. FASCIES DE LA ENFERMEADAD DE PARKINSON. La facies es inexpresiva, como de estatua; el rostro es caido, la mmica est disminuida o abolida. Por encima de los ojos, a menudo la frente aparece fruncida por Contraccin del frontal y el parpadeo est disminuido Esta facies tiene con frecuencia un brillo peculiar, expresin de la seborrea o aumento de la grasa cutnea. La boca est entreabierta (a veces puede existir temblor de los labios o la lengua) y por ella fluye saliva, que a veces pende del labio como el babeo de los lactantes. Esta sialorrea est relacionada con un aumento de la secrecin y disminucin del movimiento automtico de deglucin. La seborrea y la sialorrea son ms intensas en el sndrome parkinsoniano pos-encefaltico que en la enfermedad de Parkinson. Se

une a lo anterior un temblor tpico de los brazos y as manos, temblor de reposo, que en los dedos pulgares e ndice asemeja al movimiento para contar monedas; as como una actitud y una marcha caractersticas. La enfermedad de Parkinson es producida por lesiones degenerativas de la sustancia nigra (locus niger) del tegmento mesenceflico y el cuerpo estriado de los ncleos grises telenceflicos fundamentalmente, aunque puede afectar tambin la corteza cerebral y el hasta intermedio lateral de la mdula dorsal. En esta enfermedad se lesionan las vas del sistema extra piramidal. 1.3.3. MIASTENIA GRAVE: La miastenia grave es una enfermedad autoinmune con predisposicin gentica producida por la destruccin de los receptores de acetilcolina (Aco) de la membrana pre sinptica de la placa motora, ocasionada por anticuerpos fijadores del complemento. Se caracteriza por una falta de tolerancia a la actividad muscular normal, es decir, una fatigabilidad exagerada y un agotamiento rpido despus del ejercicio. Existe una marcada disminucin de la fuerza muscular, que se recupera algo despus del reposo. La musculatura de la cara se afecta con elevada frecuencia, en particular el elevador del prpado superior, los msculos oculomotores y los msculos inervados por el facial. Lo tpico de la facies miastnica es la PTOSIS PALPEBRAL, generalmente incompleta y su aspecto general astnico, como de cansancio o fatiga Esta PTOSIS a veces origina una posicin caracterstica del paciente, que inclina la cabeza hacia atrs para poder ver por la escasa abertura palpebral que le queda. La debilidad muscular del prpado se puede demostrar por la prueba de esfuerzo. La mmica est disminuida; al paciente le cuesta trabajo silbar o sonrer, y despus de hablar un rato puede volverse afnico o disfnico, todo ello en relacin con la debilidad y cansancio musculares. Prueba de la cada del prpado superior en la miastenia: se le pide al paciente que mire hacia arriba (hacia el dedo), a los 5 min se advierte que el prpado superior cae. 1.3.4. PARALISIS FACIAL PERIFERICA: Perdida de la simetra por desviacin de los rasgos hacia el lado sano. En el lado enfermo los rasgos son poco evidentes. En el lado enfermo las arrugas de la frente no son visibles, la ceja no puede elevarse, el parpado superior no cierra bien el ojo dejando ver una banda esclertica (signo de Bell), el parpado inferior se encuentra

cado por parlisis del orbicular lo que produce cada de las lagrimas. La comisura labial se desva hacia el lado sano, si se le pide que sople lo hace desviando los labios hacia el lado sano, y si se le pide que abra la boca ensena un ovalo abierto hacia el lado sano. 1.3.5. PARALISIS FACIAL PERIFERICA (BELL): Perdida de la simetra por desviacin de los rasgos hacia el lado sano. En el lado enfermo los rasgos son poco evidentes. En el lado enfermo las arrugas de la frente no son visibles, la ceja no puede elevarse, el parpado superior no cierra bien el ojo dejando ver una banda esclertica (signo de Bell), el parpado inferior se encuentra cado por parlisis del orbicular lo que produce cada de las lagrimas. La comisura labial se desva hacia el lado sano, si se le pide que sople lo hace desviando los labios hacia el lado sano, y si se le pide que abra la boca ensena un ovalo abierto hacia el lado sano. 1.3.6. TUMORES CEREBRALES: Si se acompaa de HTE, puede verse vasos superficiales dilatados, aspecto de cara indiferente, aptico, dando la impresin te entorpecimiento. 1.3.7. HIDROCEFALIA CONGENITA: Cara pequea en relacin a la cabeza, vasos muy visibles, ojos empujados hacia abajo.

1.4.

ALTERACIONES DEL EXAMEN FISICO GENERAL (ACTITUD)

Cuando un paciente tiene una alteracin de su actitud tenemos que investigar si es por un trastorno del SNC o del SOMA. 1.4.1. PARKINSON: En este estado el enfermo inclina la cabeza hacia delante, acercando la barba al pecho, asimismo flexiona el tronco hacia delante. Est rgido y puede presentar temblor de reposo. Temblor de dedos (contar monedas) 1.4.2. HEMIPLEJIAS: Del nervio facial del lado paralizado (respeta la frente y el prpado). El miembro superior paralizado se encuentra en flexin; presenta en la mano, los dedos todos flexionados sobre la palma y aprisionando el pulgar debajo de ellos; el brazo y el antebrazo se hallan fuertemente apretados contra el trax, el antebrazo en flexin sobre el brazo.

El miembro inferior paralizado se encuentra en extensin; presenta el pie en flexin plantar, con ligera aduccin y rotacin interna; la pierna y el muslo en extensin forzada. Todo esto da una mayor longitud a este miembro en comparacin con la otra extremidad inferior, por lo que el enfermo inclina ligeramente el tronco sobre el lado sano, y para ello eleva la cadera del lado enfermo 1.4.3. ATAXIA AVANZADA: Los enfermos que la padecen tienen dificultades para mantener el equilibrio y para lograrlo se mantienen erectos, con los pies bien separados, para as aumentar la base de sustentacin del cuerpo; el cuerpo es oscilante y a veces tiene tendencia a caerse hacia delante (anteropulsin), hacia atrs (retropulsin) o hacia un lado (lateropulsin). 1.4.4. MENINGITIS: Paciente acostado en decbito lateral, posicin parecida al gatillo del fusil, sea cabeza hper extendida, muslos flexionados sobre la pelvis y las piernas sobre los muslos. 1.4.5. LUMBOCIATICA HERNIA DISCAL: Inclinacin del tronco hacia adelante y hacia el lado sano, muchas veces apoya su mano sobre el lado enfermo sobre todo al caminar, al realizar movimientos del flexin y extensin del tronco le es muy penoso y prefiere el decbito a estar sentado 1.4.6. VESTIBULAR: Por lesin unilateral del laberinto o nervio auditivo. La cabeza gira y se inclina de tal manera que el occipucio parecera querer tocar el hombro, mientras la cara se dirige al lado opuesto. 1.4.7. MANO DE SIMIO: Parlisis del mediano 1.4.8. MANO EN GARRA: Parlisis del cubital

1.5.

ALTERACIONES DEL EXAMEN FISICO GENERAL (MARCHA)

Para que la marcha sea normal tiene que haber integridad de las siguientes estructuras: APARATO DE LA MOVILIDAD VOLUNTARIA O PIRAMIDAL VAS EXTRAPIRAMIDALES que controlan el tono muscular

 LABERINTO Y CEREBELO para control del equilibrio LOS OJOS que envan informacin de la posicin de cabeza y cuerpo VAS DE SENSIBILIDAD PROFUNDA que conducen los estmulos propioceptivos de articulaciones, ligamentos y msculos. 1.5.1. ROMBERG POSITIVO: Paciente con las manos junto al cuerpo, pies juntos, ojos cerrados. Tiene tendencia a Caer. Indica lesin vestibular. Lesiones cerebelosos no DAN ROMBREG positivo 1.5.2. MARCHA PARETICA: En lesiones de nervios perifricos (polineuropatias). La marcha partica es dificultosa; el paciente a veces arrastra los pies, mira al suelo para ayudarse con la visin, sobre todo si sufre de polineuritis que afectan fibras que conducen sensibilidad propioceptiva. En muchos casos la dorsiflexin del pie est muy dificultada y cuando la pierna se levanta, la punta del pie queda inclinada hacia abajo, como si el pie colgara de la pierna; luego, para poder caminar sin arrastrar la punta del pie por el suelo, el enfermo levanta ms alto que lo normal el muslo y la pierna, y cuando va a dejarlo caer lo primero que toca el suelo es la punta y el borde externo del pie, produciendo un ruido caracterstico. 1.5.3. MARCHA ATAXICA Tres tipos principales: Marcha Tabetica Marcha Cerebelosa Marcha Vestibular 1.5.3.1. MARCHA TABETICA. El enfermo mira su propia marcha para informarse de la posicin de los miembros, datos que no llegan a los centros correspondientes debido a la lesin del cordn posterior (los ojos son las muletas del tabtico). La marcha se realiza, adems, con movimientos exagerados al levantar la pierna, la cual deja caer bruscamente al suelo, tocando este primero con el taln. En la estacin de pie el cerebelosos se tambalea anormalmente (ataxia esttica). Por ello abre las piernas para aumentar su base de sustentacin. Durante la marcha estas oscilaciones son mayores (ataxia dinmica) mantenindose tambin la separacin de las piernas, la mirada est dirigida al suelo y la marcha se caracteriza por ser zigzagueante, como la de una persona ebria. Por eso se denomina tambin marcha de ebrio