SITUACIN CLNICA SIMULADA: ALTERACIONES GASTROINTESTINALES EN EL ADULTO CASO 1 Usted como matrona matrn de la unidad de ginecologa del Hospital

l San Camilo, se encuentra valorando a la SEORA G.R.I de 68 aos de edad, paciente post operada de una Histerectoma radical ms omentectomia por abordaje abdominal de 6 horas de evolucin por diagnstico de cncer de ovario seroso bilateral. Entre sus antecedentes no se consignan patologas sobre agregadas. Usted realiza la valoracin de la usuaria y en ella destaca: Paciente tranquila, durmiendo, signos vitales dentro de los rango de normalidad, Va venosa permeable, apsito de herida operatoria limpia y seco drenaje en zona operatoria. Al respecto: 1. Realice un PAE para las principales molestias gastrointestinales que pudiese presentar la usuaria. Valoraci n 68 aos, histerecto ma radical, omentect o-ma, Cncer de ovarios Sin patologas agregada s Diagnsti co Alto riesgo de desarrollar leo paraltico y obstrucci n abdominal a causa de la ciruga Planificac in Que la usuaria no desarrolle leo paraltico y en caso de desarrollar lo, detectarlo a la brevedad para su pronta mejora Ejecucin - Buscar signos y sntomas de leo paraltico u obstruccin abdominal: (sensacin de plenitud, distensin de la porcin superior del abdomen, vmitos y nuseas. No hay ruido intestinal y la percusin de la pared demuestra la existencia de lquido) Segn indicacin mdica realizacin de exmenes que permitan descartar patologa (Rx, rcto leucotitos, etc) - Descompresin del estmago e intestino mediante sonda nasogstrica conectada a aspiracin. - Cuando la atona postquirrgica es ms prolongada es conveniente realizar radiografa de abdomen en vaco ortoesttica. - Corregir cualquier trastorno del equilibrio hidroelectroltico y mantener un equilibrio cido-base adecuado. - Hidratacin parenteral - Estimulacin del peristaltismo con agentes colinrgicos. Tambin se pueden administrar laxantes o enemas. - Realizar plan de nutricin parenteral acorde a la usuaria - Administrar ATB segn indicacin mdica - Si las medidas conservadoras y la aspiracin gastrointestinal no mejoran el cuadro en 48 horas ser conveniente realizar nueva ciruga Evaluaci n La usuaria mantiene la normalid ad de sus procesos

Alto riesgo de ascitis

Usuaria no presenta sobredistensin abdominal producto de una ascitis, ni otras complicaciones asociadas como la alteracin de la funcin respiratoria

para buscar y solucionar la causa del leo. -Deteccin precoz de ascitis -Examen abdominal, palpacin, percusin. -Posicionar a la usuaria en Fowler -Administracin de oxgeno por mascarilla - Valoracin y manejo de drenajes -Realizar balance hdrico - Apoyo emocional, calmar la ansiedad

Usuaria sin sobredistensin abdomin al

Usted regresa a turno y le corresponde evaluar a esta misma usuaria a las 72 horas de evolucin, en esta ocasin la paciente se encuentra ansiosa e inquieta, ha presentado episodio de abundantes nauseas y vmitos. No ha habido eliminacin intestinal desde el momento de la ciruga. Signos vitales: PA 100/60 mm/Hg, pulso 88 x, T 37 C. Al examen fsico segmentario consigna; mucosas algo plidas pero hidratadas, herida operatoria con apsito limpio y seco, drenaje in situ con dbitos serohemticos escasos. Se observa a nivel abdominal distensin y aumento de la sensibilidad generalizada en abdomen y a la percusin ruido timpnico. Usted decide auscultar ruidos hidroareos pesquisando ausencia de estos. Ante esta situacin: 2. Qu hiptesis diagnstica se plantea? Usuaria de 72 horas de evolucin post operada de histerectoma radical ms omentectoma por abordaje abdominal Observacin de Ileo paraltico postoperatorio

-Disminucin o ausencia de peristaltismo intestinal, que puede aparecer tras la ciruga abdominal, tras una lesin peritoneal o asociado a distintas patologas. Se caracteriza por hipersensibilidad y distensin abdominal, ausencia de ruidos intestinales, nuseas y vmitos. Tambin se denomina leo adinmico. -Es una alteracin de la motilidad intestinal, un bloqueo parcial o total que produce una interrupcin del paso del contenido del intestino a travs del mismo debida a una parlisis del msculo liso y que muy raras veces requiere tratamiento quirrgico. No obstante el acodamiento de las asas, puede aadir un factor de obstruccin mecnica. -Es un trastorno que ocurre en cierto grado en la mayora de los pacientes que se someten a ciruga abdominal y es transitorio durando de dos a tres das. -Despus de la ciruga, especialmente si es abdominal, se produce un estado transitorio de obstruccin intestinal por fallo en la actividad propulsiva normal del tubo digestivo. En la mayora de los casos no reviste gravedad y suele resolverse espontneamente en pocos das. Pero en algunas circunstancias el fracaso propulsivo puede prolongarse tanto que provoque un cuadro clnico tan peligroso como las obstrucciones de causa mecnica, lo que compromete a veces la vida del paciente. -En la fisiopatologa de este cuadro se han implicado al menos seis mecanismos etiopatognicos que probablemente, en la mayora de los casos, se presentarn asociados a: a) estimulacin simptica; b) afeccin de las terminaciones colinrgicas;

c) deplecin postoperatoria de potasio; d) problemas celulares de la fibra lisa muscular; e) factores humorales, y f) alteracin neuroendocrina de la pared intestinal. La conmocin cerebral de los elementos nerviosos de los plexos intestinales se plantea como una buena hiptesis integradora. Usted da aviso a mdico sobre el cuadro que observa y ste refiere encontrarse de acuerdo con su apreciacin. 3. Qu examen se solicita y que espera observar en ste para confirmar el diagnstico planteado? EXAME N Radiogra fa simple de abdomen CARACTERSTICAS Debe ser tomada en decbito y en posicin de pies. En ella se observa la distensin gaseosa de las asas de intestino por encima de la obstruccin y en la placa tomada con el enfermo en posicin de pies se pueden ver los caractersticos niveles hidroareos dentro de las asas intestinales distendidas. Este examen adems de confirmar el diagnstico, da informacin acerca del nivel o altura de la obstruccin, si es intestino delgado o de colon, puede aportar elementos de sospecha de compromiso vascular y en casos de duda puede servir para ayudar a diferenciar un ileo mecnico de un ileo paraltico TC abdominal: Tomografa computarizada: Es un mtodo imagenolgico que utiliza rayos X para crear imgenes transversales del cuerpo. Es la primera exploracin a realizar en un paciente sospecha de oclusin intestinal y que en la Rx simple de abdomen presente intestino delgado o intestino delgado y grueso dilatados. RESULTADO ESPERDADO En el leo paraltico la Rx de abdomen se caracteriza por presentar intestino delgado y grueso dilatado con presencia de aire hasta las porciones ms distales.

TAC Abdomin al

Estudios Radiolgi cos

Enema de bario: -Es una radiografa especial del intestino grueso, que abarca el colon y el recto - Se utiliza en los casos en que se sospecha oclusin de colon o en ileon terminal si el bario refluye al intestino delgado. Series del tracto GI superior y del intestino delgado: - Es una serie de radiografas tomadas para examinar el esfago, el estmago y el intestino delgado. - Est indicado cuando se ha resuelto la crisis, en casos de oclusin parcial y cuando Enteroclisis. Permite no existen signos de peritonismo. la aspiracin intestinal Radiografa intestinal: previa a la

Permite obtener informacin sobre magnitud de la dilatacin, grosor de las paredes, cambio de calibre de la luz intestinal. Tambin permite determinar la existencia de masas o patologa extraintestinal y/o retroperitoneal causante de la oclusin. Enema opaco. Permite la reduccin del vlvulo de sigma en la misma exploracin. Trnsito esfago gastrointestinal. Muestra la localizacin de la lesin oclusiva y frecuentemente la etiologa.

- Es un mtodo imagenolgico que utiliza rayos X para crear imgenes transversales del cuerpo. Debe tomarse con el paciente en decbito y en posicin de pies. Utiliza un medio de contraste. -Se realiza introduciendo el sulfato de bario directamente en yeyuno a travs de una sonda oro-yeyunal. Se utiliza fundamentalmente en los casos en que se sospecha una oclusin distal y en los casos en que existe dilatacin de intestino Exmene Prestan utilidad para evaluar y ayudar a s de corregir la deshidratacin y las alteraciones Laborato electrolticas, pero todos son inespecficos rio para fines diagnsticos, como tampoco son (Hemogra fieles para el diagnstico de compromiso ma y vascular. hematocri to. Ionogram a y Gasometr a) Endosco Suele ser de poca utilidad en el diagnstico pia. etiolgico de la oclusin intestinal. 1.-Fibrogastroscopia: es til solo en los casos de oclusin a nivel duodenal, situacin poco frecuente. 2.-Colonoscopia: se puede utilizar en los casos en que se sospecha oclusin a nivel colnico El diagnstico es esencialmente clnico y el examen ms es la radiografa simple de abdomen. Estudios manomtricos

introduccin del bario y al finalizar la exploracin.

Una leucocitosis sobre 15.000, puede ser indicadora de compromiso vascular, pero no es patognomnica, y debe ser evaluada en conjunto con el cuadro clnico.

importante para confirmarlo

Manometra gastrointestinal Es la exploracin ms sensible y especfica para el diagnstico de la pseudoobstruccin crnica intestinal y puede ser de utilidad en casos de oclusin intestinal distal que no se ha podido evidenciar en las exploraciones radiolgicas convencionales. Se realiza mediante una sonda orointestinal que permite registrar la actividad contrctil del estmago, duodeno y yeyuno en perodo de ayunas y postprandial. Se ha de realizar con el paciente en ayunas y sin medicaciones que puedan interferir directa o indirectamente en la motilidad intestinal (Procinticos, antidepresivos y otros frmacos de accin sobre el sistema nervioso, antagonistas del calcio) El trazado manomtrico puede ser diagnstico de pseudoobstruccin cuando aparecen las siguientes alteraciones: alteraciones de tipo mioptico: el trazado se caracteriza por presentar una actividad contrctil ordenada con presencia del complejo motor interdigestivo en perodo de ayunas y un patrn postprandial tras la ingesta, pero con contracciones de amplitud disminuida (>20 mmHg) debido al hecho de que se afecta la musculatura del tubo digestivo. Alteraciones de tipo neuroptico: el trazado se caracteriza por presentar una actividad contrctil de amplitud conservada pero con patrones desordenados debido al hecho de que el msculo est indemne pero se afecta el sistema

regulador neurohormonal en cualquiera de sus componentes. Alteraciones que sugieren suboclusin intestinal: cuando aparece en el perodo postprandial un patrn regular de contracciones a una frecuencia de una cada minuto ("patrn ritmo minuto") el patrn es sugestivo de suboclusin intestinal distal de tipo mecnico. Ante un hallazgo de un ritmo minuto en la manometra gastrointestinal de un paciente con clnica de crisis suboclusivas es conveniente reconsiderar la posibilidad de la existencia de una lesin suboclusiva intestinal que haya pasado desapercibida en anteriores exploraciones. Se habr de valorar la prctica de una enteroclisis o un TAC si no se le haba realizado previamente, as como la prctica de laparotoma o laparoscopia exploradora para descartar definitivamente causa oclusiva.

Manometra esofgica y anorectal. Normalmente sirven para estudiar la extensin del proceso motor. Raramente se utilizan para el diagnstico. Laparoscopia o laparotomia En los casos en que no se pueda excluir de forma segura la existencia de patologa suboclusiva mecnica mediante las tcnicas de imagen, se podr recurrir a la prctica de una laparoscopia o laparotoma exploradora para exploracin minuciosa de la cavidad abdominal y asas intestinales. Si no se puede determinar causa mecnica, se puede proceder a toma de biopsias de intestino delgado para estudio del plexo mientrico y pared muscular, y determinar la existencia de un trastorno motor primario. ESTUDIO DE EXTENSIN Cuando se ha establecido el diagnstico de trastorno motor primario se ha de estudiar la extensin digestiva y extradigestivas: A. Digestiva: - Esfago, mediante manometra esofgica - Estmago, mediante estudio del vaciamiento gstrico - Colon, mediante tiempo de trnsito colnico, manometria colnica y/o manometria anorrectal B. Extradigestiva : - Sistema urinario: se puede afectar tanto en los casos de miopata o neuropata. En los casos ms evolucionados puede detectarse por tcnicas de imagen donde aparece el sistema pielocalicilar dilatado. En los casos iniciales solo se afecta la funcin que se puede estudiar mediante estudios urodinmicos - Sistema cardiovascular. Se afecta fundamentalmente en las neuropatas. Puede producir alteraciones en el ritmo cardaco o en forma de hipotensin ortosttica o cuadros sincopales. Se estudia mediante ECG, Holter y tabla basculante - Sistema nervioso autnomo y sistema nervioso central. Se estudia mediante TAC o RMN cerebral, test de la impedancia cutnea, variacin de la frecuencia cardiaca durante la inspiracin profunda. 4. Cules son las medidas preventivas del cuadro diagnosticado? La prevencin depende de la causa. El tratamiento de afecciones, como tumores y hernias, relacionados con la oclusin puede reducir el riesgo. Algunas causas de la oclusin no se pueden prevenir. - La adecuada preparacin preoperatoria es, probablemente, la medida ms efectiva para evitar esta complicacin. Se propone el vaciado de las asas retrgradamente en la obstruccin intestinal y el uso de la ciruga laparoscpica, cuando sea posible, como mtodos de prevencin.

-Corregir antes de la intervencin el equilibrio hidroelectroltico, especialmente en los casos en los que haya una importante aspiracin nasogstrica o una fstula intestinal. -Se ha demostrado que el estrs puede conducir a un agravamiento del IPP. Para algunos autores mitigar la ansiedad pre y postoperatoria es fundamental. Se aconseja el uso de meperidina a una dosis de 100 mg cada 4 h o sulfato de morfina a una dosis de 10 a 15 mg cada 4 h, junto con clorpromacina. - Evitar el uso indiscriminado de la sonda nasogastrica -Hay que ser cuidadoso en la tcnica quirrgica. Durante la intervencin los tejidos no deben ser maltratados. En este punto se ha resaltado especialmente evitar en lo posible el manoseo de las asas intestinales. Se tratara de minimizar la "conmocin del cerebro intestinal". -Utilizar analgesia epidural postoperatoria durante 48 horas combinada con la ausencia de frmacos opiodes -Reintroducir precozmente la dieta oral Ante el cuadro que presenta la usuaria usted pone en marcha la ejecucin del plan de enfermera que se plantea. 5. Cules son las principales conductas que usted asume? Signologia Ileo: Dolor: de comienzo gradual en un comienzo y luego de carcter continuo Distensin abdominal: las asas se encuentran llenas de lquido y aire lo que provoca aumento de la cavidad abdominal y dimetro de la misma. Llenura abdominal por gases Dolor abdominal y clicos Mal aliento Estreimiento Diarrea Vmitos: sern ms abundantes y frecuentes cuanto mayor sea la obstruccin No emisin de gases ni heces : obstruccin impide eliminacin fecal y de gases El tratamiento no es quirrgico y consiste en corregir la causa desencadenante. El leo paraltico postoperatorio cede espontneamente en un perodo de 24-72h. Cuando persiste durante ms tiempo se considera la existencia de una complicacin postoperatoria (absceso, dehiscencia de sutura) que haya pasado desapercibida. Conductas: - Posicionar a la usuaria - Resguardar la higiene y la comodidad de la usuaria - Instalar sonda nasogstrica para evitar los vmitos y sus complicaciones - Mantener rgimen cero - Permeabilizar va venosa - Control de signos vitales - Administrar alimentacin parenteral e hidratacin - Realizar balance hidroelectroltico : controlar y registrar ingresos y egresos - Evaluar presencia o no de ruidos intestinales - Evaluar si paciente elimina gases - Administrar tratamiento antibitico si la patologa de base lo requiere - Administrar tratamiento analgsico endovenoso si procede - Administrar frmacos procinticos segn indicacin mdica: - Metoclopramida*: 10 mg/4-6h endovenoso *Agente capaz de aumentar la motilidad gastrointestinal y que tiene tambin efectos de sedacin centrales. Adems producira una disminucin de las nuseas y vmitos en el postoperatorio.

CASO 2 Extrado de documento: Curando Con amor, presentado en IV congreso Internacional de matronas, por Mat. Sonia Ramrez. El siguiente caso clnico, trata de una purpera de un embarazo gemelar, 27 aos, que adems sufre de obesidad mrbida severa, esta paciente fue intervenida de forma electiva. Al cuarto da post cesrea presenta una infeccin del sitio quirrgico. El cuadro muestra el registro de la evolucin del proceso de cicatrizacin.

Al ingreso de la usuaria a su unidad usted observa lo siguiente:

Considerando las caractersticas de la herida, usted estima que se trata de una Herida grado 4. 1. Cules son los parmetros que se deben considerar para asignar esta numeracin? Fundamente. Herida tipo IV Prdida total del grosor de la piel con destruccin extensa, necrosis de tejido o lesin en msculo, hueso o estructuras de sostn (tendn, cpsula articular, etc.) En este estadio, como en el III, pueden presentarse lesiones con cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos. En ocasiones, abundante secrecin serosa y/ o pus, en caso de infeccin. Parmetros a considerar Parmetros 1 Valoracin Coloracin Dimetro (cm) Profundida d (caracterst icas y cm) Eritematosa 0-1 cm Sin prdida de epidermis 2 Granulatorio > 1 - 3 cm Prdida parcial de epidermis y/o dermis < 1 cm Escaso: 1 - 5 cc. Serosa < 25% < 75% - 50% + : < 0,3 cm 3 Esfacelado > 3 - 6 cm Prdida tejido subcutneo hasta fascia 1 3 cm Moderado: 5 - 10 cc. Turbia 25% 50% < 50% - 25% ++ : 0,3 - 0,5 cm. 4 Necrtico > 6 cm Prdida total de la piel con exposicin de estructura interna > 3 cm Abundante: > 10 cc. Purulenta > 50% < 25% +++: > 0,5 cm.

0 cm Exudado (cantidad) Exudado (calidad) Tejido necrtico o esfacelado Tejido granulatori o Edema Ausente Sin exudado Ausente 100% - 75% Ausente

Dolor (segn Escala Visual) Piel circundante

01

2-3

46

7 - 10

Sana

Eritematosa

Descamativa

Macerada

Frente a esta situacin, junto con el equipo mdico, se decide realizar como primer paso, limpieza de la herida quirrgica. 2. Refirase y defina la tcnica y material utilizado. Arrastre mecnico: lavado o irrigacin de la herida o ulcera para eliminar los agentes contaminantes que pueden actuar como fuente de infeccin. Este procedimiento es ideal para heridas infectadas o zonas de difcil acceso. MATERIAL: Suero Ringer Lactato o Fisiolgico o Agua bidestilada Otros segn tcnica TECNICA: Va a depender de la tcnica a utilizar: Duchoterapia: preferencia en heridas tipo IV. o En un portasuero se instala un matraz de los sueros antes mencionado, y se conecta a una bajada de suero (recomendada ya que su llave de paso permite regular velocidad de cada y cantidad de colucion) o a una manguera unida a una ducha para que quede en cada libre a 15 cms. sobre la lesin. La presin de lavado de heridas o ulceras efectivas seguras van entre 1 a 4 kg/cm2. Lavado con Matraz: utilizado en heridas tipo III-IV o cuando no existe posibilidad de duchoterapia. Permite el lavado a mayor presin que la anterior (5 kg/cm2), lo que ocasionara riesgo de lesionar tejido de granulacin. o Se deja caer suero directamente del matraz colocado a 15 cms sobre la herida. Lavado con Jeringa: utilizado en heridas II-III y en cavidades. La presin ejercida depende de la fuerza de inyeccin que se aplique al embolo (+- 4,5 kg/cm2) o La solucin se inyecta suavemente desde una jeringa de 20cc colocado a unos 15 cms sobre la zona a lavar, las veces que sea necesario. Lavado con jeringa y aguja: utilizado en heridas II. Ideal utilizar jeringa 35 cc y una aguja n19 (presin de 2 kg/cm2) o Igual que procedimiento anterior, pero la jeringa estar con aguja. Hidroterapia: en heridas IV de gran extensin (20% o + de extensin). Debido a su alto costo, hay veces que se utiliza agua potable, aunque no se demuestra nocividad de este por falta de estudios. o Se introduce el paciente en una tina con el suero (o agua) a mitad o de profundidad dependiendo de la herida a tratar. Esta tina tiene inyectores que permiten movilizar el lquido. El tiempo general de exposicin vara entre 20-30, pero se debe utilizar hasta cumplir objetivo. 3. Posterior a la limpieza, Qu apsito utilizara en este momento? Cmo lo elegira?, Cul sera su conducta al respecto? Los apsitos o coberturas permiten aislar, proteger y optimizar el proceso de cicatrizacin si la adecuada eleccin de este es capaz de brindar un ambiente ptimo necesario que preserve los principios fisiolgicos bsicos de humedad, calor, oxigenacin y circulacin sangunea.

CRITERIOS PARA ELEGIR UN APSITO Debe mantener un microambiente fisiolgico hmedo que favorezca la granulacin. Debe ser capaz de mantener una barrera que aisle la lesin del medio ambiente y la proteja de contaminacin y traumatismos. Debe mantener un ambiente trmico fisiolgico. Debe permitir el intercambio gaseoso de la herida con su entorno. Debe permitir una adecuada circulacin sangunea. Debe facilitar la eliminacin de secreciones y ser capaz de absorberlas. Debe ser adaptable, flexible y de fcil manipulacin. Debe estar libre de contaminantes txicos o partculas. Debe poseer un adhesivo que no dae la piel circundante ni el tejido de granulacin. Debe permitir ser retirado sin trauma ni dolor para el paciente. Debe favorecer la remocin de tejidos necrtico y/o esfacelado sin daar el tejido granulatorio. La Herida que actualmente presentamos es una de tipo IV, limpia (o infectada), aguda, abierta, intencional. Es por esto que se debe buscar un apsito que cumpla con estas indicaciones de uso, como son: Hidrogel, tipo lmina: o Elegir un apsito del tamao de la herida (no sobrepasar bordes) o Lavar por arrastre mecnico la herida o Retirar las 2 capas de poliuretano que cubren el apsito (ya que nuestro objetivo es favorecer tejido de granulacin y adems como estaba infectada permite evitar el aumento de la flora anaerbica) o Colocar apsito hidrogel, con cambio cada 24 horas si est infectada o Colocar apsito transparente adhesivo si se trata de una herida no infectada (favorece que actu hidrogel, por 72 horas) o apsito tradicional en caso de infectada (cambio cada 24 horas si T ambiental es mayor a 24C, o 48 horas si es menor) como apsito secundario Alginatos: o Elegir forma y tamao del apsito segn caractersticas de herida o Realizar lavado por arrastre mecnico o Cubrir la concavidad de la herida con mechas de alginato de calcio, en forma holgada en espiral o Cubrir con apsito tradicional, espumas pasivas o interactivas, transparente adhesivos o hidrocoloides como apsito secundario o Realizar cambio de apsito segn exudado o sangrado de la herida, siendo mxima permanencia por 3 das. En caso de infeccin, cambio diario o las veces necesarias durante el da. Apsito mixto, tipo antimicrobianos desodorantes (carbn activa con plata): o Realizar lavado por arrastre mecnico o Elegir tamao del apsito, pudiendo sobrepasar entre 2-3 cm el borde de la herida o Aplicar apsito por cualquier cara o Aplicar apsito en la profundidad en caso de concavidad de la herida o Colocar espuma pasiva o hidroflica, gasa o apsito tradicional como apsito secundario Cambiar apsito diario en caso de infeccin MATERIAL DE APOYO:

A los 20 das posteriores a la primera curacin, usted se encuentra con la siguiente situacin:

4. Al respecto, confeccione un proceso de atencin de enfermera. Valoraci n Purpera tarda presenta una herida tipo 2, con tejido de granulaci n en fase proliferati va de la curacin en buenas condicion es Obesidad (Factor de riesgo al alterar la cicatrizaci n) Diagnstico Purpera (puerperio alejado) de parto gemelar por cesrea. Herida tipo 2 en sitio quirrgico en curacin con alto riesgo de reinfeccin. Planificacin Ejecucin Evaluaci n Usuaria presenta su herida desinfecta da y en proceso de cicatrizaci n, sin dolor

Que la Realizar curacin usuaria logre avanzada o de segunda una adecuada intensin por lo menos cicatrizacin una vez al da: de la herida Lavado por arrastre quirrgica mecnico con jeringa* Que la con suero ringuer usuaria no lactato*1 o suero contraiga una fisiolgico tibio*2 reinfeccin de Limpieza de herida la herida operatoria de lo ms quirrgica limpio a lo ms sucio con Que la gasa y solucin usuaria no antisptica (alcohol al presente dolor 70%, clorhexidina al 2% en la herida o povidona al 10%) operatoria Se debe cubrir con un apsito pasivo como la gasa no tejida *3 y ste debe ser cubierto con un apsito secundario (tradicional o transparente adhesivo). Debe cambiarse cada 24 horas. Tratar el dolor emocional y psicolgico tranquilizando a la usuaria y realizar manejo farmacolgico y clnico del dolor *Usado en heridas tipo 2-3 y cavidades profundas que necesitan ser lavadas a travs de drenajes. Protege el tejido de granulacin. *1Aporta electrolitos y nutrientes a las clulas del tejido

*2 Debe ser tibio, porque fro favorece la vasoconstriccin impidiendo una limpieza adecuada y las clulas no reciben los nutrientes entregados. Si es caliente, se produce vasodilatacin estimulando la hemorragia, retardando la cicatrizacin. *3 Se utiliza en heridas tipo II que poseen 100% tejido de granulacin (porque tejido de granulacin se mantiene intacto al sacarla, protege y asla de infecciones, protege del roce), es decir sin adherencias, en heridas tipo I (como cubierta), para la proteccin de la piel indemne En esta paciente el tiempo de evolucin del proceso fue de 38 das, de los cuales se realizaron 11 curaciones, su estada dentro del hospital fue de siete das, correspondiente al periodo de tratamiento endovenoso. 5. Qu caractersticas valora usted para determinar el tiempo entre curaciones?, Que educacin entregara a la usuaria entre cada curacin? Objetivos de la curacin: - Prevenir y reducir el riesgo de infeccin en la herida. - Favorecer el proceso de epitelizacin y cicatrizacin. La frecuencia de la curacin va a depender de la evolucin de la herida y del cumplimiento de los objetivos. Durante el seguimiento podemos cambiar de apsitos, agregar o quitar antibiticos y/ o espaciar o intensificar la frecuencia de las curaciones. Identificar tamao, forma, aspecto, localizacin y estado de la herida, utilizando el Diagrama de Valoracin de las Heridas. Identificar tipo de apsito utilizado y estado del mismo. Valorar estado del tejido, evaluando presencia de tejido no viable. Valorar signos de infeccin, en una herida infectada debemos evaluar: o Calor local o Edema o Eritema o Dolor o Perdida de la funcin o Exmenes complementarios como: cultivo aerbico y anaerbico positivos, aumento de VHS, leucocitosis, confirman esta aseveracin. Evaluar presencia de exudado absorbido por el apsito, caractersticas, cuanta. Reconocer el tipo de exudado: Seroso, sanguinolento, serosanguneo o purulento. Reconocer factores generales y locales del paciente que retrasen la cicatrizacin. Educacin al paciente: Informarle el objetivo del procedimiento ( curacin) Cuidados para mantener apsito limpio, fijo y seco. Cuidados para evitar la presin sobre la herida. Situaciones en las que debe avisar para revisar el apsito y/o vendaje Actividades de la vida diaria que puede realizar sin restricciones. Refuerzo en la alimentacin, suplementos vitamnicos si fuese necesario.