Habilidades Comunicactivas en Patología Psiquiátrica.

2008
EdikaMed, S.L. Josep Tarradellas, 52 - 08029 Barcelona Arturo Soria, 200, 1.O B - 28043 Madrid www.edikamed.com
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Prlogo 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
ndice
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V 1 7 14 20 26 33 40 46 57 65 72
Importancia de la comunicacin para los profesionales sanitarios . . . . . . . Introduccin a la entrevista clnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Caractersticas del entrevistador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Preparacin para la entrevista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Comunicacin no verbal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Parte exploratoria de la entrevista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Parte informativa de la entrevista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La negociacin con el paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Informar de malas noticias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .....................................................
10. El paciente agresivo Bibliografa
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ndice
III
Prlogo
Los profesionales sanitarios dedicamos el 80-90% de nuestro tiempo a comunicar con pacientes y colegas; sin embargo, no hemos recibido, ni durante los estudios universitarios ni en el posgrado, formacin sobre este tema. A los psiquiatras, psiclogos y profesionales de la salud mental se nos suponen habilidades de comunicacin, pero, en el mejor de los casos, hemos recibido entrenamiento en algn tipo especfico de psicoterapia, que no es sinnimo de habilidades de comunicacin. De hecho, algunos tipos de psicoterapias, en especial las psicoanalticas, se basan en principios completamente diferentes a los de la comunicacin. La mayora de las personas tienden a creer que si alguien se comunica bien es por su propia personalidad, pero nunca producto de un aprendizaje especfico. En los aos sesenta y setenta del siglo XX, la necesidad de formacin en comunicacin se hizo palpable en pases anglosajones, como Estados Unidos y, posteriormente, Gran Bretaa. Hasta finales de los ochenta no lleg este movimiento a Espaa de mano de la especialidad de medicina de familia, que ha incorporado las habilidades de comunicacin como una de sus seas de identidad. Durante estos 20 aos se ha consolidado un movimiento denominado Comunicacin y Salud, multidisciplinar (mdicos, enfermeras, psiclogos, y cualquier trabajador sanitario), que ha desarrollado programas de docencia e investigacin sobre el tema. De hecho, en este momento,
varias universidades espaolas ofertan ya asignaturas optativas y cursos de posgrado en comunicacin. En este libro pretendemos resumir las nociones bsicas de la comunicacin con el paciente desde la perspectiva de la psiquiatra. Nuestra disciplina presenta ciertas caractersticas que obligan a modificar o adaptar algunos de los postulados, aunque la mayora de los principios bsicos son los mismos que para el resto de especialidades. En los siguientes captulos abordamos temas clsicos, como los principios bsicos de la comunicacin, la comunicacin no verbal (aspecto muy importante y olvidado en nuestras profesiones) o los aspectos de una entrevista clnica estndar, como la fase exploratoria, la informativa y la negociadora. De la misma forma se describen algunos temas clave en la prctica clnica de cualquier profesional, como el manejo del paciente agresivo o cmo dar malas noticias (actividad para la que a menudo se nos reclama a los profesionales de salud mental). Por ltimo, tambin incluimos temas relevantes y que exigen reflexin en nuestra profesin, como la preparacin antes de realizar una entrevista o las caractersticas de un buen comunicador. En suma, pretendemos que este libro llene un hueco en la formacin de residentes y profesionales de salud mental interesados en el tema de la comunicacin con el paciente, que quieran poseer unos conocimientos mnimos sobre el tema y desarrollar las habilidades bsicas en comunicacin.
Prlogo
Importancia de la comunicacin para los profesionales sanitarios

Aborrezco lo incomunicable: es la fuente de toda violencia. JEAN PAUL SARTRE. Qu es literatura? (1950)
introduccin a la comunicacin humana

En la dcada de 1950, Jackson, Haley y Weakland, cientficos provenientes de diferentes mbitos del saber (psicologa, ciberntica, etc.) se agruparon en torno a Gregory Bateson y formaron lo que se denomin el Grupo de Palo Alto, en la Universidad de California, Los ngeles (UCLA). Este grupo, a partir de algunos principios elementales de la ciberntica y de la teora general de sistemas, realiz un estudio sistemtico de la comunicacin humana, llegando a ser referentes internacionales sobre el tema. Su obra ha influenciado de forma importante todas las ciencias relacionadas con la comunicacin. En 1971, Watzlawick, Beavin y Jackson, tras analizar el lenguaje de las familias de esquizofrnicos, establecieron los axiomas que se resumen en la tabla 1. Como se comprueba con estos principios, uno siempre est mandando un mensaje a otra persona aunque rechace comunicarse (el mensaje es que no quiere la comunicacin). Los aspectos de contenido y relacional (o digital y analgico) se corresponden con los lenguajes verbal y no verbal, y es lo que se analizar al hablar de la comunicacin no verbal (cap. 5). Por ltimo, el tipo de relacin siempre puede catalogarse como simtrica o complementaria en dependencia de quien ejerza el poder. De este tema se habla en el apartado de los modelos asistenciales, insistiendo en cmo se ha modificado en los ltimos tiempos (cap. 2).
Tabla 1. Axiomas bsicos de la comunicacin humana

No es posible no comunicarse Toda comunicacin tiene un aspecto de contenido y un aspecto relacional La naturaleza de la relacin depende de secuencias de puntuacin de las comunicaciones establecidas por los comunicantes Los seres humanos se comunican tanto digital como analgicamente Todos los intercambios comunicativos son simtricos o complementarios, segn estn basados en la igualdad o en la diferencia
formacin en comunicacin
en las profesiones sanitarias
Los profesionales sanitarios suelen invertir entre el 85 y el 90% de su tiempo en comunicarse con los dems, tanto con pacientes como con compaeros (mdicos, enfermeras, trabajadores sociales) o sus propios jefes o medios de comunicacin. Si, adems, mantienen una funcin docente, tambin tienen que comunicarse con alumnos y otros profesores. Curiosamente, en el currculo de estos profesionales no suele existir ni un solo minuto dedicado a la enseanza de tcnicas y habilidades en comunicacin, cuando en otros oficios, como los comerciales, es prctica habitual. No existe tradicin de ensear comunicacin y entrevista en las facultades de medicina ni en las escuelas de enfermera. En pases como Estados Unidos, la enseanza de la comunicacin en las universidades se inici a principios de la dcada de 1970 y en Gran Bretaa, a finales de ella. As, en un estudio de Kahn, Cohen y Jason de 1979, en Estados Unidos, se comprob que el 96% de las facultades de medicina ofreca formacin en comunicacin. Una encuesta posterior (1983) realizada por Wakeford en el Reino Unido, que resuma la situacin del pas en el perodo 1975-1977, mostraba que un tercio de las facultades no ofreca formacin en comunicacin y, en las que exista, se impartan 12 horas grabadas en vdeo (Borrell, 1989). Ya entonces, Wakeford explicaba la ausencia de la asignatura de comunicacin en muchas de las facultades de medicina norteamericanas por las siguientes razones: a) el conservadurismo de las instituciones acadmicas en todos los pases; b) la escasa predisposicin de los profesionales sanitarios para aceptar ideas nuevas, y c) la creencia de que el docente inexperto es tan adecuado como el docente profesional y que, por lo tanto, no es necesario incluir como asignatura tcnicas sencillas como la comunicacin. En Espaa, este movimiento no lleg hasta finales de la dcada de 1980, de la mano de Franesc Borrell, con el nacimiento del grupo Comunicacin y Salud. Este movimiento no era universitario, sino que estaba formado por profesionales de la salud de los diferentes estamentos (mdicos de cualquier especialidad, enfermeras, psiclogos, etc.) preocupados por la comunicacin con el paciente. Durante estos aos, se ha desarrollado todo un cuerpo terico de comunicacin (Borrell, 1989, 2004; Ruiz Moral, 2004) y, en este momento, la formacin a los residentes de medicina de familia en este tema se ha generalizado, y es tambin frecuente su extensin al resto de los residentes de otras especialidades. La enseanza de esta disciplina an es reducida, ya que, en la actualidad, slo tres universidades espaolas ofertan una asignatura de este tipo. Sin embargo, la modificacin del currculo universitario en medicina, secundario a los acuerdos de Bolonia, configura la comunicacin como una de las asignaturas ms importantes de la carrera, con ms crditos docentes que la propia medicina interna.
importancia de la comunicacin
para profesionales y pacientes
Muchas veces identificamos nuestra forma de entrevistar con nuestra manera de ser. Esta actitud nos lleva a sostener que los pacientes tienen que aceptarnos como somos, y cuando un compaero nos hace una observacin sobre la inconveniencia de una determinada conducta en el transcurso de una entrevista, solemos reaccionar con enojo, o bien respondemos de forma fatalista: Que quieres que te diga, yo soy as. En el
Habilidades de comunicacin en patologa psiquitrica
currculo de las carreras se han olvidado sistemticamente los aspectos de comunicacin humana. En realidad se asume sin crtica que un profesional de la salud sabe entrevistar. Esta visin, sin duda idealizada, comporta otra fantasa: pensar que, sea cual sea el tipo de pregunta o la forma de preguntar o dialogar con el paciente, se obtendrn resultados similares. Sin embargo, la comunicacin es un tema importante para profesionales y pacientes por diferentes razones, que se resumen en la tabla 2.
Mejora el pronstico general

Una medicacin, por eficaz que sea, no puede hacer efecto si no se toma. Una de las conclusiones de poseer adecuadas habilidades de comunicacin es la mejora del cumplimiento teraputico, no slo farmacolgico sino en todos los campos. La implicacin es que los estudios demuestran que los pacientes cuyos mdicos son buenos comunicadores puntan mejor en salud percibida, pero tambin en aspectos objetivos, como cifras de tensin arterial o impresin clnica global (Stewart et al., 2000).
Para el paciente
Mejora la satisfaccin del paciente
El concepto de satisfaccin es complejo y multicausal. Los profesionales solemos tener la percepcin de que la clave para que el enfermo est contento es, casi exclusivamente, la habilidad tcnica. Sin embargo, la medicina actual no es capaz de curar muchas de las enfermedades y, en esas situaciones, el acompaamiento por parte del profesional es lo ms importante. Pero, incluso en los casos en los que la enfermedad tiene una buena curacin, el modo de dar la informacin o la forma de escuchar al paciente son determinantes en la satisfaccin. Todos estos factores van ligados a la comunicacin (Stewart et al., 2000).
Para el profesional
Aumenta la satisfaccin laboral
Para los profesionales sanitarios, la satisfaccin en su trabajo no proviene ni de la compensacin econmica (considerada, en general, como insatisfactoria en Espaa), ni del apoyo de sus jefes (habitualmente inexistente), ni de la comprensin de los compaeros (por desgracia, las relaciones en los equipos no siempre son gratas). La mayor satisfaccin laboral de los sanitarios viene de la retroalimentacin de los pacientes, lo cual slo es posible si se poseen ciertas habilidades de comunicacin. Si se ve a los pacientes como enemigos, como suele ser habitual para quienes practican la medicina defensiva, es difcil conseguir esta retroalimentacin positiva.
Mejora el cumplimiento teraputico

Los datos actuales informan de que ms del 50% de los pacientes no siguen de forma adecuada los tratamientos que les recomiendan sus mdicos. El problema de la baja adherencia de los pacientes es una cuestin muy grave, ya que afecta al pronstico de estos pacientes: si no siguen el tratamiento, es difcil que puedan mejorar. Por otra parte, no siempre es fcil para los profesionales identificar a los pacientes no cumplimentadores. La razn bsica por la que un paciente sigue o no el tratamiento prescrito por un profesional se basa en la confianza que desarrolle en l, en que piense que su mdico busca lo mejor para l. Este hecho est intensamente relacionado con las habilidades de comunicacin del profesional (Mishra et al., 2006; Caas y Roca, 2007).
Tabla 2. Importancia de la comunicacin en medicina

Para el paciente Mejora la satisfaccin del paciente Mejora el cumplimiento teraputico Mejora el pronstico general Para el profesional Aumenta la satisfaccin laboral Protege del quemado profesional (burnout) Disminuye las demandas por malpraxis Para el sistema sanitario Disminuye la hiperfrecuentacin Maximiza el coste-beneficio en la actuacin de los profesionales Incrementa la calidad percibida por el usuario
Protege del quemado profesional

Una de las mayores plagas existentes en las profesiones sanitarias es el burnout, cuya prevalencia se calcula que est entre el 20 y el 30%, dependiendo de la especialidad (Garca Campayo y De Juan, 2006). Algunas de las razones para su aparicin son los conflictos con los pacientes y la falta de satisfaccin profesional (Sobrequs et al., 2003), aspectos que se minimizan en los profesionales que se comunican bien.
calcula que los pacientes somatizadores suponen hasta el 10% del total del gasto sanitario en los pases desarrollados. Pese a que, en general, estos pacientes se consideran de los ms difciles de tratar y menos agradables para los mdicos, est demostrado que unas adecuadas habilidades de comunicacin mejoran su pronstico (Garca Campayo et al., 2002).
Disminuye las demandas por malpraxis

En Espaa, todava no se ha llegado a la epidemia de demandas por malpraxis que se vive en Estados Unidos, pero es cierto que cada vez son ms frecuentes en todos los mbitos. Cuando se revisa la causa de estas demandas, junto a un error real o percibido por el paciente, lo que siempre existe es un problema de comunicacin. Habitualmente, el profesional, despus de ocurrido el suceso, no se presenta ante el paciente y/o la familia para explicar la situacin. Si excepcionalmente aparece, no reconoce su error (si lo ha cometido) o intenta entrar en empata con el paciente (si no lo ha cometido), sino que se mantiene a la defensiva y justifica todas sus acciones, a menudo perdiendo los papeles. Los profesionales con adecuadas habilidades de comunicacin sufren menos demandas por malpraxis que el resto de profesionales (Levinson et al., 1997).
Maximiza el coste-beneficio en las actuaciones de los profesionales sanitarios

El coste de los sistemas sanitarios se est incrementando de forma exponencial en todos los pases desarrollados, y supone ms del 7% del PIB en pases como Espaa (uno de los pases ricos que menos gasta en este captulo) y del 15% en Estados Unidos (el pas que ms gasta en este tema). Parece existir una clara correlacin entre abuso de la tecnologa y escasas habilidades de la comunicacin (lo que sera el prototipo de la medicina defensiva) y el elevado gasto sanitario. Unas adecuadas habilidades de comunicacin disminuyen desde el empleo de las pruebas complementarias hasta la derivacin a otro especialista o la hospitalizacin del enfermo, pasando por un menor consumo de frmacos (Cebri et al., 2003).
Incrementa la calidad percibida del usuario

sta, en todo el sector servicios en general y en los servicios sanitarios en particular, depende de muchos factores. Aparte de la resolucin de sus problemas y del cumplimiento de sus expectativas tcnicas, en el mximo nivel posible, un aspecto clave es la relacin profesionalpaciente. De hecho, en muchos casos, si es negativa contamina los xitos en los aspectos tcnicos y, si es positiva, puede compensar favorablemente las limitaciones en la mejora de la enfermedad (Varo, 1994).
Para el sistema sanitario

Disminuye la hiperfrecuentacin
El problema de los hiperfrecuentadores, patologa a menudo relacionada con la somatizacin, es un grave problema tanto en atencin primaria como en todo el sistema sanitario. Se
el problema del error mdico

Uno de los temas que ms ha modificado la prctica clnica en los ltimos 40 aos es el problema del error clnico. Las demandas judiciales y las indemnizaciones millonarias
asociadas al error mdico, en Estados Unidos, han obligado a la firma de seguros millonarios por parte de los profesionales de aquel pas. Pero, por encima de todo, ha sentado las bases de lo que se ha dado en llamar medicina defensiva: la utilizacin innecesaria de toda la tecnologa mdica, en un contexto de psima comunicacin con el paciente y suspicacia del profesional, para tener pruebas que permitan defenderse en caso de demanda judicial. Sin embargo, este fenmeno, negativo para la medicina y para los pacientes, no debe hacer olvidar la magnitud del problema del error mdico, que se ha convertido en una de las principales causas de mortalidad para los pacientes. Por desgracia, los mdicos no siempre estamos de acuerdo en reconocerlos, por el miedo a las consecuencias (Longo et al., 2005; Kaldjian et al., 2008). Se han diseado procesos de calidad para minimizar los errores y, si ocurren, para declararlos y evitarlos posteriormente. Este tema es colateral a la comunicacin, pero lo que s guarda una importante relacin con l es conocer cmo se producen algunos de los errores mdicos. La psicologa de la salud ha estudiado el proceso del diagnstico mdico. Cuando el profesional realiza la pregunta abierta inicial qu tal se encuentra?, empieza a manejar una serie de diagnsticos probables basndose en esos datos. Normalmente maneja entre 3 y 5 posibles diagnsticos, con mayor o menor grado de probabilidad en cada uno de ellos. A partir de ah empieza a hacer preguntas dirigidas, como se recomienda en el captulo de la fase exploratoria, se progresa
desde preguntas abiertas a las de tipo men (varias alternativas) y hacia las ms cerradas. Con estas preguntas va eliminando algunos de los diagnsticos y se va quedando con 1 o 2, que son con los que trabaja y que, probablemente, decidir con alguna prueba complementaria. De todos modos, el problema surge cuando, tras la pregunta abierta y la explicacin inicial del paciente, no surgen esos posibles diagnsticos diferenciales, lo que se calcula que ocurre en ms del 25% de los casos no es fcil llegar a un diagnstico en una entrevista inicial. En este caso, dependiendo de la personalidad y de la experiencia del profesional, puede cundir el pnico. Si uno no puede soportar la incertidumbre, que es una caracterstica inherente a la medicina, inconscientemente tiende a sesgar las preguntas del paciente para obtener los datos que necesita para realizar el diagnstico. As, se tiende a hacer preguntas cerradas y no neutras (sin que se perciba el sesgo del entrevistador), claramente sesgadas, con lo que el paciente, que es influenciable y muestra cierta deseabilidad social hacia el mdico, se puede ver arrastrado a contestar que s, poniendo las bases del error mdico. En la tabla 3 se muestra un ejemplo. En los ltimos aos, Borrell ha desarrollado toda una teora sobre el modelo racionalemotivo del diagnstico mdico (Borrell, 2004) en la que describe la necesidad de cuestionarse continuamente el diagnstico en funcin de los datos existentes, sin dejarse llevar por la pereza de lo que es ms frecuente. Recomienda plantearse sistemticamente: Y si hubiese otra explicacin?.
Tabla 3. Ejemplo de error mdico por sesgo en la entrevista

El mdico, tras entrevistar varios minutos al paciente sobre un dolor en el pecho difcil de filiar, no ha llegado a ninguna conclusin. Empieza a ponerse nervioso y modifica el tipo de preguntas abiertas y neutras hacia cerradas y sesgadas: Seguro que ese dolor no se irradia hacia el brazo? pregunta el mdico No s, no me he fijado pero podra ser contesta el paciente Perfecto. Ahora piense bien esto que le pregunto: no le ocurre ms cuando hace esfuerzos como correr, andar, etc.? No s, yo no me he dado cuenta pero soy muy despistado, doctor, seguramente s que me ocurre ms en esas situaciones Estupendo, ya vamos llegando a conclusiones. Y esto seguro que le est pasando hace ms de 3 meses verdad? S, s, seguramente har ese tiempo
la importancia de la tcnica de role-playing

Las habilidades de comunicacin y entrevista no pueden ser aprendidas exclusivamente mediante cursos tericos. Esta formacin se apoya en una tcnica de aprendizaje que ofrece la posibilidad de reproducir la entrevista clnica de cada da. Esta tcnica es el role-playing, o, traducido al espaol, representacin de papeles. El role-playing, grabado en vdeo o representado en la misma sesin, nos dar la oportunidad de vivir las situaciones ms habituales y problemticas con las que diariamente nos enfrentamos. En algunos casos puede ser protagonizado por el docente, en otras el profesor interactuar con alguno de los participantes, o, finalmente, estos ltimos interactuarn entre ellos. El role-playing dar la oportunidad de practicar lo que denominamos asesoramiento en tiempo real, esto es, interrumpir la representacin de papeles para introducir algn elemento tcnico que enriquezca la conducta verbal o no verbal del entrevistador. Por consiguiente, el participante debe estar abierto a la posibilidad de que sea interrumpido por algn compaero o por el profesor, quienes en todo momento pueden sugerirle una manera concreta de continuar con la entrevista. Algunos ejercicios incorporan este asesoramiento de manera obligatoria, de forma que el entrevistador recoge en cada momento la opinin del grupo sobre la mejor manera de continuar la entrevista.
Tabla 4. Normas de Pendleton para el anlisis de vdeos docentes

1. El docente debe explicar las normas del anlisis de los vdeos y proteger al profesional que est siendo analizado de crticas muy duras 2. Cada consulta debe enmarcarse en el contexto de la entrevista con los datos que se tienen 3. El primero en comentar el vdeo es el profesional evaluado 4. El grupo lo comenta a continuacin, empezando por los aspectos positivos del profesional analizado 5. El grupo har recomendaciones, no crticas, exclusivamente sobre las conductas del profesional en la entrevista
La grabacin en vdeo del profesional entrevistando a un paciente real (solicitando consentimiento informado) o figurado debera formar parte del entrenamiento bsico de estudiantes y residentes. La primera vez que uno se graba se siente tan extrao como cuando se graba en audio, que no reconoce su propia voz. Lo que ms extrao parece es el lenguaje corporal. Las posibilidades de aprendizaje son enormes y an mayores que el role-playing a tiempo real, ya que uno puede ver sus errores de forma repetida. La forma de analizar los vdeos ha sido descrita por Pendleton et al. (1986) (tabla 4).
conclusiones
Este captulo introductorio sienta las bases sobre la importancia de la comunicacin para los profesionales sanitarios, para los pacientes y para todo el sistema sanitario. Uno de los aspectos clave es que permite tambin reducir la frecuencia de los errores mdicos, actualmente considerada como una de las principales causas de morbimortalidad en los pacientes. Por ltimo, se insiste en que el aprendizaje de estas tcnicas, aparte de los aspectos cognitivos o tericos, que se resumen en este libro, requiere aspectos afectivos-emocionales (que se tratarn en el captulo que habla del entrevistador) y conductuales. Estos ltimos slo se pueden adquirir mediante la tcnica del roleplaying en tiempo real o grabado en vdeo.
Introduccin a la entrevista clnica

Aquellos que nunca han estado enfermos son incapaces de mostrar simpata por las desgracias ajenas. ANDR GIDE. Journals
introduccin a la comunicacin humana

Se define como entrevista clnica todo acto teraputico que tiene lugar entre un paciente y un profesional sanitario. Esto implica que: a) cada uno de los actores tiene definido su rol (una charla de caf entre un mdico y un amigo nunca ser una entrevista clnica, porque los roles no son los adecuados); b) existe una mnima y concreta demanda/peticin del paciente (aunque los roles estn definidos, si el paciente no quiere nada del profesional no es una entrevista clnica, aunque puede serlo pericial si hay cuestiones legales), y c) se realiza en un contexto adecuado, como suele ser una consulta, y disponiendo del historial clnico del enfermo (una charla en el pasillo de un hospital, aunque sea frecuente, no tiene la categora de entrevista). La historia de la entrevista clnica en Occidente arranca con Hipcrates (Lan Entralgo, 2006) y con sus 3 preguntas clsicas que an ahora son vigentes: qu le ocurre?, desde cuando? y a qu lo atribuye?. Durante estos siglos, la entrevista clnica se ha ido adaptando a los diferentes entornos clnicos. La especialidad de medicina de familia es la que ms ha desarrollado los aspectos comunicacionales de la profesin (Borrell, 1989, 2004; Lipkin et al., 1995; Ruiz Moral, 2004), mientras que la psiquiatra ha estudiado los aspectos ms psicopatolgicos (Othmer y Othmer, 2004; Gradillas y Gradillas, 2006, Shea, 2002, McKinnon et al., 2006).
tipos de entrevista
Son mltiples los tipos de entrevistas clnicas y existen varias clasificaciones. En las tablas 1 a 4 se resumen los principales criterios que se emplean para su identificacin. Toda entrevista es un proceso de comunicacin, por lo que, segn los axiomas de la comunicacin humana, se puede afirmar que: a) en toda entrevista existen dos niveles
de comunicacin: la enfermedad o el problema (que se vehiculiza mediante el lenguaje verbal) y la calidad de la relacin humana, es decir, qu tal nos cae el paciente y nosotros a l (y se transmite mediante el lenguaje no verbal), y b) la relacin es complementaria: en dependencia de en qu postura nos situemos, as ser la que adopte el paciente, y viceversa. Por ejemplo, si la postura es paternalista, obligamos al paciente a ser dependiente o a romper la relacin. Por el contrario, si nuestra postura est centrada en el paciente, defendiendo su autonoma, le obligamos a
Tabla 1. Tipos de entrevista

segn su objetivo Operativa: los objetivos estn acordados previamente (p. ej., la administracin de un neurolptico depot) Diagnstica o de escucha: la finalidad de la entrevista no ha sido acordada con anticipacin
que tome responsabilidades sobre su enfermedad.
Tabla 2. Tipos de entrevista clnica segn la estructura

Estructurada: las preguntas estn absolutamente
definidas y el clnico no puede aadir, eliminar o modificar nada. Habitualmente, las respuestas tambin se encuentran estructuradas. No da opcin a la libre expresin del paciente. Se utiliza con fines de investigacin y busca maximizar la fiabilidad interexaminadores. Algunas de las entrevistas estandarizadas ms conocidas son la MINI, la EPEP o el SCAN del paciente concreto. As, se recomienda que la entrevista en cualquier especialidad tenga cierta estructura para no olvidar preguntas o secciones importantes, pero que mantenga una gran flexibilidad para adaptarse a cada enfermo
Libre: no existe ninguna estructura prefijada. Las

preguntas dependen del profesional y de lo que l considera que es til para el paciente en ese momento. En los casos ms extremos, el entrevistador podra quedarse callado toda la entrevista (y tambin el enfermo). Es el tpico tipo de entrevista que se usa en psicoanlisis, pero es excepcional fuera de este mbito
Semiestructurada: existen unas guas bsicas en

cuanto a los apartados y contenidos que debe tener una entrevista tipo, pero existe una amplia libertad para que el clnico introduzca, modifique o elimine secciones o preguntas, en dependencia
Tabla 3. Tipos de entrevista clnica segn el medio que se utiliza

Presencial: profesional y paciente se encuentran
fsicamente en el mismo entorno. Es la tradicional, la ms frecuente y, en general, la ms satisfactoria para ambos ser menor y se reserva, en general, para situaciones de urgencia
Va internet: en los ltimos aos se estn generando consultas en las que, va internet, el paciente escribe o habla con el profesional. Suele emplearse en pases de gran extensin (Estados Unidos, Australia) para resolver el problema de la distancia. En Espaa existen algunas experiencias en Canarias de entrevista psiquitrica por esta va
Telefnica: si por la distancia al lugar de consulta

o por enfermedad el paciente no puede desplazarse al hospital o centro de salud, puede entrevistarse telefnicamente con el profesional. Es menos frecuente, la calidad de la entrevista suele
De De Las Cuevas et al., 2003.
Tabla 4. Tipos de entrevista clnica segn los interlocutores

Con un nico paciente: slo el paciente viene a
consulta; es ms habitual en adultos de edades medias y en mujeres
Con una familia: sobre todo cuando el paciente

reconocido es un nio o un anciano
Con un paciente ausente: si el paciente no tiene

conciencia de enfermedad suelen ir los familiares a preguntar cmo manejar la situacin
Con una pareja: el paciente acude con su pareja;

es ms frecuente en varones, porque la mujer tiende a actuar como el cuidador familiar
sociologa de la salud
A la hora de realizar cualquier entrevista, se deben conocer una serie de condicionamientos sociales previos. A mediados de la dcada de 1950, el socilogo de la salud Talcott Parsons (1951) defini el concepto de rol de enfermo. Aunque el concepto surge en un momento histrico especfico, en la sociedad occidental de la posguerra algunos de sus presupuestos podran ser discutibles, mantiene gran vigencia en la actualidad. Parsons afirma que en las sociedades occidentales ser diagnosticado de enfermo por un mdico presenta una serie de beneficios y obligaciones (tabla 5). Como se puede comprobar, las ideas subyacentes al rol de enfermos se encuentran instauradas en los profesionales. As, nos caen mal los pacientes que consideramos que no tienen una enfermedad (p. ej., somatizadores, hipocondracos) o que consideramos responsables de su patologa (p. ej., toxicmanos, pacientes con SIDA contagiado por va parenteral). Tambin presentamos sentimientos negativos hacia los pacientes que hiperconsultan o que no siguen el tratamiento que se les recomienda.
Tabla 5. Beneficios y obligaciones asociados al rol de enfermo

Beneficios Se le dispensa de cualquier obligacin: en las sociedades desarrolladas, ser considerado enfermo otorga el derecho de librarse de todas las obligaciones que comporta la sociedad. La ms importante es el trabajo, y se puede conseguir una dispensa temporal (baja laboral) o definitiva (invalidez). Tambin permite liberarse de cualquier otra responsabilidad social: la enfermedad evita el servicio militar en los pases en los que es obligatorio, exime de participar en un jurado popular o de ser presidente en una comunidad de vecinos Se le libera de culpa: la enfermedad permite que la sociedad no considere al individuo culpable o responsable de cualquier situacin (p. ej., la enfermedad puede ser atenuante o, incluso, eximente ante la comisin de un delito por grave que sea). Adems, obliga a la sociedad a cuidarle
De Parsons, 1951.
(un ejemplo reciente en Espaa es la Ley de Dependencia) Obligaciones Tiene que consultar a un mdico: no basta con que el individuo diga que est enfermo, tiene que demostrarlo. En los pases desarrollados, este rol o confirmacin lo otorga el mdico. El hecho de ser reconocido (o no serlo) como enfermo constituye hoy da una importante fuente de friccin profesional-paciente Tiene que seguir el tratamiento recomendado: no basta con que un paciente sea diagnosticado por un mdico para que sea un enfermo reconocido y obtenga sus derechos. Debe seguir el tratamiento recomendado porque, de lo contrario, se le hace responsable a l del pronstico negativo de la enfermedad. Por esta razn surge el concepto de alta voluntaria
el concepto de enfermedad
Existen varios aspectos sobre la psicologa de la salud que tambin resultan muy valiosos para la entrevista clnica. Los dos ms importantes son el concepto de enfermedad, que veremos en este captulo, y el proceso de consulta al mdico, que se describir en el prximo captulo. El concepto de enfermedad es la idea que tiene el paciente sobre lo que le ocurre. A menudo, los profesionales pensamos que un
Tabla 6. Componentes del concepto de enfermedad

Sntomas principales: el paciente desarrolla la
idea de cules son los sntomas ms importantes de su enfermedad y los que le servirn al mdico para hacer el diagnstico (aunque, realmente, no sean los ms tiles para conocer la enfermedad). Son los sntomas que el individuo le comenta al mdico cuando ste hace la pregunta abierta del tipo qu le ocurre? o en qu puedo ayudarle? que no est enfermo. Muchas veces lo explicita durante la entrevista, a menudo desde el principio (p. ej., doctor, vengo a que me haga un escner o unos anlisis porque)
Pronstico: el individuo posee una cierta idea de

la enfermedad respecto al pronstico al menos en dos niveles: a) gravedad: tiene una proyeccin respecto a si la enfermedad es grave o no, dependiendo de su experiencia sobre el tema, y b) duracin: considera si el trastorno va a durar mucho o poco, en suma, si es agudo o crnico
Etiologa: dependiendo del nivel cultural y de los

conocimientos de medicina de la persona, este tema lo desarrollar ms o menos. Como mnimo, y por limitada que sea la formacin del sujeto, realiza un diagnstico etiolgico del rgano (p. ej., esto es un problema de hgado, de estmago, etc.)
Tratamiento: de nuevo, en dependencia con sus

conocimientos mdicos, la estructuracin ser mayor o menor. Pero, como mnimo, el paciente tiene una idea general de cul es el tratamiento que va a recibir: farmacolgico, quirrgico, rehabilitacin, psicoterapia, etc.
Pruebas complementarias: el paciente tiene sus

expectativas y fantasas sobre la enfermedad y sobre qu pruebas son necesarias para confirmar
paciente no posee ninguna idea especfica sobre su enfermedad, pero esto no es verdad. La salud es un tema tan importante para el individuo que es imposible que, en cuanto aparece un sntoma, no realice conjeturas sobre lo que le ocurre. Segn sus rasgos de personalidad, cultura general, conocimientos de medicina o entorno social y familiar, desarrollar una idea de la enfermedad que incluye diversos aspectos, resumidos en la tabla 6. Es importante conocer el concepto de enfermedad de un paciente. Para ello, se recomiendan preguntas similares a la tercera cuestin de Hipcrates: Usted, a qu piensa que se debe la enfermedad, a qu la atribuye?. Muchos compaeros son renuentes a realizar esta pregunta, porque piensan que el paciente perder su confianza en ellos y les
puede responder: No s, doctor, usted sabr, que para eso es el mdico. El paciente no pierde la confianza por ello, todo lo contrario, ya que se siente escuchado. Si algn enfermo nos hace esa pregunta podemos responder sin problemas: No se preocupe, que yo le dir cmo veo la enfermedad. Pero usted lleva ya varios meses con este tema y seguro que se ha hecho sus ideas, y eso es lo que me gustara que me contase. Conocer el concepto de enfermedad del paciente es clave, porque si su idea es muy similar a la nuestra, no habr problemas de aceptacin del diagnstico o de adherencia al tratamiento. Por el contrario, cuando es muy diferente, habr que realizar un gran esfuerzo de negociacin porque si no, no aceptar el diagnstico y difcilmente seguir la terapia.
el proceso de bsqueda de ayuda mdica

La experimentacin de sntomas somticos es un suceso muy habitual en el ser humano. De hecho, los estudios sobre el tema demuestran que el 75% de los adultos sanos padecen algn tipo de dolor o malestar fsico en el plazo de 1 semana (Garca Campayo, 1999). Las causas que pueden producir estos sntomas son tres (Garca Campayo, 1999): 1. Los procesos fisiolgicos diarios, como los de respiracin, digestin, circulacin y las modificaciones hormonales del sistema endocrino. 2. Circunstancias que no son enfermedad: las principales son modificaciones en la dieta, exceso de fatiga
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fsica o infecciones vricas subclnicas pero que producen mnimas molestias. 3. El medio ambiente: factores ambientales como calor o fro extremo, exceso de luz, humedad o ruido, contaminacin ambiental (humo de tabaco, p. ej.), tormentas o cambios de clima, etc. Es decir, la condicin normal en el hombre es experimentar sntomas somticos de forma frecuente y eso no constituye ninguna enfermedad psiquitrica. Cuando una persona decide ir al mdico, de forma rpida y casi inconsciente, sigue una serie de pasos (fig. 1) que se estructuran como validacin personal, del entorno y social.
Validacin personal
El proceso se inicia cuando el individuo experimenta cualquier molestia o dolor (una percepcin). A partir de aqu, se comporta como cientfico aficionado e intenta conocer la causa de ese sntoma. Por ejemplo, si se levanta por la
maana con dolor de cabeza, intenta explicarse a s mismo si existe alguna causa razonable que pueda explicarlo. Si la noche anterior ha estado de juerga con los amigos y ha bebido demasiado, considera que existe una causa justificada (atribucin normalizadora) y olvida el sntoma. Sin embargo, si no encuentra una causa clara que justifique el proceso, considera que debe estar causado por una enfermedad (atribucin patolgica) e, inmediatamente, busca una razn somtica (atribucin somtica) tipo cncer cerebral o una causa psicolgica (atribucin psicolgica) como puede ser el estrs. Lgicamente, los rasgos de personalidad del individuo, como la hipocondra o la experiencia de enfermedad propia o en otros familiares, modulan este proceso.
Validacin del entorno

Una vez que el individuo est convencido de que tiene una enfermedad, habitualmente
Sntomas
Se buscan las circunstancias desencadenantes (proceso de atribucin causal)
No
Se descarta la enfermedad y se olvida el sntoma (atribucin normalizadora)
Se confirma la enfermedad (atribucin patolgica)
Se busca la causa fsica o psicolgica
Psicolgica (atribucin psicolgica)
Fsica (atribucin somtica)
Se desarrolla el concepto de enfermedad
Figura 1. Proceso de atribucin causal

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no acude directamente al mdico, sino que lo cuenta al entorno. Esto explica que las personas ancianas o que estn solas, y que disponen de una limitada red social, acudan mucho ms frecuentemente a la consulta. La conducta es muy diferente en ambos gneros: los hombres, con mayores dificultades para expresar el malestar, comentan slo a una persona (como media) su enfermedad, normalmente, a alguien del mismo sexo, y la respuesta del interlocutor suele ser de escaso apoyo. sta es una de las razones por las que los hombres consultan mucho menos que las mujeres. Las mujeres, por el contrario, cuentan su enfermedad a 4 personas (como media), tambin del mismo sexo. Las mujeres tienden a apoyarse ms y suelen acompaar al paciente a la visita. Esto contribuye a que las mujeres consulten ms al mdico. La respuesta del entorno puede ser muy variable, desde normalizar el sntoma (no vale la pena que vayas al mdico, esto se te ir solo), pasando por la automedicacin (tmate este medicamento que a m me fue bien) o la recomendacin de usar medicinas alternativas. Por todo esto, se
calcula que slo el 25% de los individuos que presentan sntomas consultan al mdico (Garca Campayo, 1999).
Validacion social
Como se ha comentado, en las sociedades occidentales el mdico es quien sanciona el estatus de enfermo. Algunos pacientes no van al mdico para curarse, sino para que se reconozca su estatus de enfermo. Los casos ms extremos seran la simulacin (en la que hay ganancia secundaria tpicamente ocurre en individuos carcelarios) o el sndrome de Munchausen (donde la ganancia es primaria, y necesita que se le reconozca como enfermo porque es su forma de vida). Sin llegar a este nivel, cualquier persona puede quedar seducida por las ganancias secundarias de una enfermedad. sta es una de las razones por las que se recomienda que las bajas laborales sean breves, menos de 6 meses, por la tendencia de los pacientes a adaptarse a los aspectos positivos de este estatus.
modelos de relacin mdico-paciente

Durante los milenios de existencia de la relacin mdico-paciente, los modelos que se han ido estableciendo en dependencia de las pocas y las culturas son diferentes. No debe perderse de vista que la medicina no deja de ser un epifenmeno de la cultura, algo completamente modelado por ella. As, la medicina de las sociedades asiticas o indgenas americanas y el modelo mdico-paciente presente en ellas nada tienen que ver con la medicina occidental y su modelo de relacin. Los principales modelos de relacin mdico-paciente son: paternalista, tcnico, de camaradera y centrado en el paciente (Borrell, 1989). divino. En este contexto, la relacin entre quien posea el conocimiento y quien era ignorante y frecuentemente estigmatizado por la enfermedad tena que ser de tipo directivo y paternalista. El enfermo no slo no saba de la enfermedad sino que ni siquiera saba lo que le convena, y era el mdico quien tena que decidir por l (y el paciente daba por hecho que tena que ser as). ste es el modelo que, con escasas modificaciones, ha funcionado hasta mediados del siglo XX. Su principal inconveniente es que infantiliza al paciente y que el mdico presenta el riesgo del furor teraputico (utilizar de forma innecesaria tratamientos, por no aceptar que algunas enfermedades no se pueden curar).
Modelo paternalista
Histricamente, el mdico era un chaman, alguien con poderes sobrenaturales, que poda curar enfermedades que se consideraban castigo
Modelo tcnico
La progresiva tecnificacin de la medicina, acompaada del proceso de secularizacin
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social, ha llevado al mdico a convertirse en un tcnico especialista en el cuerpo, y a que la sociedad desarrolle la idea, casi delirante, de que se podr conseguir cualquier avance mdico: desde la prctica desaparicin de todas las enfermedades (el xito con las enfermedades infecciosas ha llevado a esta idea), hasta el alargamiento de la esperanza de vida hasta lmites inimaginables. Este modelo, cuyo mximo exponente es Estados Unidos, se basa en las pruebas complementarias de alta tecnologa y en un elevado gasto sanitario. Por desgracia, ha calado en muchos profesionales. El principal inconveniente es que la relacin que se establece es fra y distante, y los pacientes son tratados como objetos.
texto, los mdicos, inseguros ante la amenaza de la judicializacin de la profesin, insatisfechos por su situacin laboral, y conscientes de que el modelo paternalista no se puede mantener, adoptan este modelo. Aunque la relacin profesional-paciente aparenta ser buena, el mayor problema es que la utilidad teraputica es escasa, ya que el paciente es quien decide el tratamiento.
Modelo centrado en el paciente

Es el que se recomienda desde la perspectiva de la comunicacin. No considera que lo ms importante es el mdico (como el modelo paternalista), ni la enfermedad (como el modelo tcnico), ni la relacin (como el modelo de camaradera), sino el paciente. Esto implica que no se considera la enfermedad como un ente abstracto, sino que se contextualiza en el paciente especfico, y que se da importancia a la relacin, suficientemente asertiva, para que el paciente no salga perjudicado.
Modelo de camaradera
En el contexto de una sociedad cambiante, donde los derechos individuales son salvajemente exigidos, con escasa preocupacin por el inters social, y donde los valores tradicionales han sucumbido, los roles personales y profesionales son confusos. En este con-
conclusiones
En este captulo se han revisado los conceptos bsicos de lo que es la entrevista clnica y de sus diferentes tipos. Tambin se han contemplado las bases sociolgicas del proceso de enfermar, as como los procesos psicolgicos que se ponen en marcha cuando un individuo experimenta un sntoma. Por ltimo, se han descrito los principales modelos de enfermedad, enfatizando sus caractersticas e inconvenientes.
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Caractersticas del entrevistador

Nadie hablara mucho en sociedad si comprendiese lo a menudo que se tergiversan sus palabras. GOETHE. Las afinidades electivas (1809)
introduccin
Cuando se realizan estudios, en cualquier pas del mundo, cuando se pregunta a los pacientes qu prefieren, si un mdico experto en su campo, pero serio y distante, o un profesional con conocimientos simplemente adecuados pero comprensivo y buen comunicador, la respuesta es mayoritariamente la misma: los enfermos quieren un profesional que les atienda, con el que puedan comunicarse y que les escuche, antes que una eminencia cientfica. Slo suele existir una excepcin: la ciruga. Si al paciente tienen que operarle, perdona que el cirujano no presente tanta empata si es un profesional competente. En cualquier caso, el mensaje es que los profesionales, aparte de enfatizar los aspectos cientficos y tcnicos de la profesin, debemos insistir tambin en los temas comunicacionales. Pero qu es lo que convierte a un mdico en un buen entrevistador/comunicador?
caractersticas que debe tener un entrevistador

Una vez conocidos los aspectos generales de la entrevista clnica, entramos ahora en definir las caractersticas que debera tener un buen entrevistador y que se resumen en la tabla 1.
Caractersticas superficiales
Cordialidad
Es la proximidad afectiva entre paciente y profesional, el clima agradable que preside el
encuentro entre dos personas. Tambin es mandarle al otro el mensaje de que es bienvenido, de que estamos a gusto con l. La empata es ms una condicin interna (la supresin de los prejuicios) que se demuestra en forma de una conducta que no rechaza, mientras que la calidez es sobre todo una cualidad que se manifiesta externamente, en forma de una conducta y expresin agradables. Bsicamente, la calidez se muestra de forma no verbal: cercana al paciente (sin invadir su espacio personal), mirada directa y sonriente, postura
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Tabla 1. Principales cualidades que debe poseer un buen entrevistador

Superficiales Cordialidad Respeto Orden/flexibilidad Concrecin Profundas Empata Contencin emocional Asertividad
De Borrell, 1989; Garca Campayo y Montn, 2001.
para adaptar ese orden a cada paciente especfico. La flexibilidad sin orden es, simplemente, desorden. Nos permitir modificar la estructura o contenidos de la entrevista en dependencia de los datos obtenidos.
Concrecin
La mayora de los pacientes presentan cierta tendencia a la dispersin cuando se les pregunta por la enfermedad. El profesional necesita centrar continuamente al paciente para no alargar excesivamente la consulta sin ningn beneficio, ya que no nos da informacin til. Es necesario escuchar cierto tiempo al paciente pero, cuando se confirma que se dispersa, sin ser cortante, hay que conseguir que vuelva al tema con frases como: Esto que me cuenta es muy interesante, pero necesitara saber con qu frecuencia tiene ese dolor.
corporal abierta y relajada, habla sosegada y bien modulada, etc.
Respeto
Capacidad del entrevistador de mostrar al individuo que su problema le atae, que le importa como persona. Implica que no va a evaluar ni a enjuiciar al paciente, que no se va a erigir en juez y darle lecciones morales o de cualquier otro tipo. Un ejemplo es cuando un paciente nos pide aprobacin por algo que ha hecho y teme que le juzguemos: Al final he tenido que llevar a mi madre a la residencia porque no poda hacerme cargo de ella, no s lo que pensar usted, doctor. Lgicamente, una respuesta respetuosa implica no juzgar ni criticar, aunque tengamos otra forma de pensar: Seguro que ha hecho lo mejor.
Caractersticas profundas
Empata
Se define como la capacidad de ponerse en la piel de alguien, de entender a la otra persona desde sus circunstancias (Garca Campayo et al., 1995; 1998). Debemos suspender los pensamientos que juzgan y critican al otro en el fondo, son a m nunca me ocurrira eso o nunca acabara as. Sin embargo, no basta con entender al otro si no percibe que estamos intentando entenderle, hay que mandarle el mensaje de que nos ponemos en su lugar. Por lo tanto, la empata tendra dos movimientos: 1. Intentar entender los pensamientos y sentimientos del otro. Hay mucha literatura sobre tcnicas y mtodos para desarrollar esta cualidad (Garca Campayo et al., 1995; 1998; 2008): desde leer obras literarias en relacin con la medicina y el sufrimiento de la enfermedad hasta acompaar el proceso de enfermedad de los pacientes. Seguramente, una de las formas ms sencillas de ponerse en lugar del otro es pensar: Si yo hubiese tenido exactamente las mismas circunstancias que esta persona, seguro que estara haciendo lo mismo. 2. Transmitirle que le entendemos. Esta fase puede realizarse mediante comunicacin
Orden
La sistematizacin del proceso de entrevista es imprescindible para asegurarse de que no se deja de preguntar algo importante. Para ello, aparte de una mayor o menor estructuracin del individuo como rasgo de personalidad (hay individuos que son ms ordenados que otros), la nica manera de ser ordenado es utilizar un modelo de entrevista semiestructurada, como el que proponemos en este libro y se recomienda desde los programas de comunicacin (Borrell, 1989). La flexibilidad no sera contradictoria con el orden: cuando existe una idea estructurada de lo que debe hacerse, se puede ser suficientemente flexible
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verbal o no verbal. En general, solemos usar la primera, mediante sonidos que demuestran que escuchamos y que estamos esperando que contine (p. ej., aj, mmm, etc.) o mediante frases, en las que explcitamente le manifestamos que intentamos entenderle (p. ej., le comprendo, le entiendo, por supuesto, etc.). Sin embargo, cuando lo que nos cuenta es una situacin de extraordinario sufrimiento (la muerte de un hijo, padecer una enfermedad terminal, etc.) debemos ser lo suficientemente humildes como para reconocer que es prcticamente imposible ponerse en su lugar. Es mejor que no usemos las frases anteriores, porque podemos producir una respuesta del tipo: y usted qu sabe?, se le ha muerto un hijo alguna vez? o acaso le han diagnosticado un cncer terminal?. Es importante que si expresamos la empata verbalmente quede claro que, aunque lo intentamos, es imposible ponernos en su lugar (p. ej., me imagino que tiene que ser terrible vivir una situacin as). Aunque, en general, en estos casos se prefiere mostrar la empata mediante lenguaje no verbal (p. ej., tocando al paciente en el hombro o en el brazo y expresando nuestro sentimiento de pesar con el rostro).
Contencin emocional
En psicoanlisis, se define como contratransferencia los sentimientos que tiene el profesional hacia el paciente. Como ser humano que es, el mdico no puede evitar que ciertos pacientes le caigan bien (lo cual es un problema, porque puede sobreprotegerlos u ofertarles un trato mejor del habitual, lo que no sera justo con el resto de pacientes), le resulten indiferentes o no le gusten (la consecuencia suele ser que se le trate de forma inadecuada). Se calcula que hasta el 20-30% de los pacientes pueden producirnos algn sentimiento negativo. No podemos evitar estos sentimientos, pero la profesionalidad nos obliga a que no interfieran en el tratamiento de los enfermos. Por ello, es necesario participar en grupos de autoconocimiento para identificar qu tipos de pacientes nos producen sentimientos negativos y conocer cul es la causa (Garca Campayo et al., 1994).
Asertividad
Es una cualidad tan importante para el entrevistador que requiere una seccin especfica, ya que su desarrollo es clave para unas habilidades de entrevista adecuadas.
la asertividad y la comunicacin
Cada persona tiene tendencia a utilizar un sistema de comunicacin peculiar que depende de la visin que tiene del mundo. Este sistema es lo que en psicologa se denomina estilos de comunicacin interpersonal y que dependen de nuestras caractersticas de personalidad y de nuestras experiencias infantiles. Reflejan la opinin que tenemos de nosotros mismos (principalmente de la autoestima), de los dems y del mundo en general. No siempre utilizamos el mismo estilo y puede que lo modifiquemos en dependencia de la persona con la que nos comuniquemos (frecuentemente, segn nuestra posicin de poder respecto a l). Pero, en general, todos tenemos un estilo comunicacional bsico que se manifiesta en situaciones de estrs o de conflicto. La consulta no es una excepcin: nos comunicamos en la vida diaria como nos solemos comunicar en la consulta. La razn de que este estilo tienda a repetirse se debe a que satisface nuestras necesidades psicolgicas profundas y permite relacionarnos con la gente de una forma en la que nos sentimos seguros. Hay cuatro estilos bsicos de comunicacin interpersonal: pasivo, agresivo, manipulador y asertivo. Sus caractersticas fundamentales se muestran en las tablas 2 y 3. Las caractersticas principales del estilo comunicacional asertivo, que no existen en los otros estilos, son: a) capacidad de escuchar al otro; b) posibilidad de decir no, cuando quiere decirlo, sin sentirse culpable,
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Tabla 2. Caractersticas psicolgicas de los estilos de comunicacin interpersonal

Pasivo Postura: soy inferior a los dems Objetivo: evitar conflictos Consecuencias: incapacidad de expresar opiniones, acepta la postura del otro o tiende a la huida Causa: entorno familiar autoritario o hipercrtico Reaccin que produce: compasin inicial, indiferencia posterior Agresivo Postura: soy superior a los dems Objetivo: ganar a toda costa Consecuencia: incapaz de negociar. Expone rudamente su opinin Causa: entorno familiar agresivo Reaccin que produce: miedo, ganas de pelear, ira Manipulador Postura: no se puede confiar en otros Objetivo: que nadie sepa lo que quiero Consecuencias: aparenta escuchar y negociar pero manipula Causa: entorno familiar manipulador Reaccin que produce: simpata inicial pero rechazo posterior Asertivo Postura: soy igual que los otros. Se puede confiar en los dems Objetivo: negociar con sinceridad, llegar a acuerdos Consecuencia: expresa sinceramente sus sentimientos, escucha, espera que los otros hagan lo mismo Causa: generalmente, aprendizaje Reaccin que produce: respeto
y c) facilidad para dar y recibir crticas constructivamente. La mayora de las personas que poseen un estilo asertivo no lo han aprendido en el entorno familiar, sino que lo han desarrollado a lo largo de los aos como consecuencia de un proceso de desarrollo personal. Los fundamentos de la asertividad son: Una buena autoestima. Yo soy adecuado como persona, aunque puedo equivocarme y actuar a veces de forma inadecuada. Pero esto no afecta la apreciacin global de
mi persona, sino que constituye slo una conducta aislada. Respeto mutuo. Yo soy importante y tengo mis derechos. Los dems son importantes y tienen sus derechos. Es necesario negociar y acercar posturas. No hay que buscar vencedores ni vencidos. Esta dicotoma produce sentimientos de resentimiento a largo plazo e impide que el estatus establecido se perpete. Las soluciones que se adopten slo se mantendrn si todos salen ganando, aunque sea parcialmente, con las propuestas.
Tabla 3. Caractersticas comunicacionales de los diferentes estilos

Pasivo Escucha al otro de forma no activa Es incapaz de decir que no, por los sentimientos de culpa No puede expresar crticas Cuando las recibe, su autoestima se hunde Asertivo Agresivo Nunca escucha al otro Siempre dice no de forma ruda Siempre expresa crticas no constructivas No acepta recibir crticas Escucha al otro Dice no cuando quiere decirlo, sin sentirse culpable Critica de forma constructiva Recibe crticas constructivamente Manipulador Aparenta que escucha Nunca dice no de forma abierta: pone excusas Critica de forma encubierta, no directa No acepta crticas, busca chivos expiatorios
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Tabla 4. Derechos asertivos

Tengo derecho a cometer errores: es humano y
universal
Tengo derecho a negarme a una peticin Tengo derecho a no justificarme ante los dems Tengo derecho a no seguir los consejos de los
dems
Tengo derecho a tener mis propios sentimientos

y opiniones, aunque los dems no estn de acuerdo: proclamo mi independencia
Tengo derecho a expresar dichos sentimientos
Tengo derecho a pedir lo que deseo
Se puede elegir no ser asertivo. No hay que mostrarse compulsivamente asertivos en todas las situaciones; se puede renunciar al derecho de ser asertivo por otros beneficios (p. ej., mantener un puesto de trabajo, la estabilidad de una pareja, etc.). Es importante saber que se est renunciando a serlo y se asuma. Pero no se est obligado a ser asertivo ni a sentirse culpable por no serlo. Sobre estas bases, surge lo que se llaman derechos asertivos. Se encuentran en la base de cualquier enfoque de tipo cognitivo y se resumen en la tabla 4. Muchos profesionales piensan que las habilidades de comunicacin implican que
hay que ceder a todo lo que nos pida el paciente (estilo pasivo). Nada ms lejano de la realidad. La asertividad nos permite mantener nuestra postura sin necesidad de emplear tcnicas propias del estilo agresivo (p. ej., chillar, imponer, etc.), ni del manipulador (p. ej., culpabilizar al paciente). La asertividad, que es un estilo basado en una buena autoestima, permite que cada vez que tenemos algn problema en la consulta (pacientes insatisfechos, discusiones, errores menores, etc.), seamos capaces de asumir nuestros errores o las criticas sin plantearnos nuestra vala como profesionales y analizando en qu aspectos podemos aprender.
Estar presente en la formacin del entrevistador

Los profesionales de la salud necesitan desarrollar un agudo grado de vigilancia durante la entrevista clnica para: a) estar atentos para detectar pistas sutiles verbales y no verbales que ayuden en el diagnstico, y b) controlar sus reacciones sin juzgar al paciente. Es decir, los mdicos y las enfermeras necesitamos desarrollar la capacidad de introspeccin, que consiste en darse cuenta de los pensamientos y sentimientos que nos produce el paciente y de cmo, a menudo, nuestra conducta se ve afectada por ellos. No existen sistemas sencillos para desarrollar estas habilidades y actitudes, aunque se consideran imprescindibles (Epstein, 1999). Existen estudios pioneros en estudiantes de medicina que confirman que las tcnicas de meditacin (que desarrollan el estar presente) sirven para mejorar el afrontamiento de estos profesionales ante el estrs. Concretamente, se demuestra que una prctica de 8 semanas de meditacin, a razn de unas 2-3 sesiones semanales de 30 minutos cada una, mejora los aspectos que se resumen en la tabla 5. Estos resultados han podido replicarse en un grupo de estudiantes, incluso en el perodo de exmenes (Shapiro et al., 1998). Se encontraron resultados similares en estudiantes de enfermera (Garca Campayo, 2008), en los que 8 semanas de meditacin consiguieron reducir el estrs e incrementar la empata hacia el paciente. Especialmente interesante fue el hecho de que estar atento disminua la tendencia a cargar con las emociones negativas de otros (Garca Campayo, 2008). Pero la mindfulness no slo mejora el funcionamiento y la calidad de vida del profesional sa-nitario, sino que, en psicoterapeutas en for-
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Tabla 5. Aspectos psicolgicos mejorados

por el desarrollo del estar atento en estudiantes de medicina Reduccin de la ansiedad estado y ansiedad rasgo autocomunicadas
Reduccin del malestar psicolgico general,

incluyendo depresin
Aumento de los niveles de empata global Incremento de las medidas de experiencia espiritual
De Shapiro et al., 1998.
macin, tambin el resultado de los pacientes en as-pectos tanto evaluados por el profesional (impre-sin clnica global) como medidos por el propio paciente (ansiedad, somatizacin, ira/hostilidad, fobias y obsesiones) (Grepmair et al., 2007). Este aspecto no es algo colateral en la medicina: en Estados Unidos existen universidades, como la de Rochester, que ofrecen de forma sistemtica, tanto a estudiantes como a residentes de cualquier especialidad, un programa formativo especfico sobre el estar atento, especialmente bien aceptado y que ha demostrado que mejora mltiples
conclusiones
aspectos de la comunicacin (Epstein, 1999). Michel Balint hablaba del efecto teraputico del mdico. Para que ocurra, es necesario utilizar unas buenas habilidades de comunicacin. A su vez, esto requiere ciertas cualidades por parte del entrevistador, y nuestra obligacin como profesionales es desarrollarlas. Hemos resumido las principales cualidades que debe mostrar el profesional focalizndonos en la asertividad, seguramente la ms importante de ellas. Por ltimo, hemos realizado una reflexin sobre la importancia del estar atento (habilidad relacionada con la meditacin) para los profesionales y los
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Preparacin para la entrevista

Rechazamos a algunas personas porque no las conocemos, y no las conocemos porque las rechazamos. CHARLES CALEB COLTON. Lacon (1825)
introduccin
La mayora de los profesionales sanitarios tiende a empezar el perodo diario de entrevistas clnicas directamente, sin ni siquiera una mnima reflexin previa sobre por qu hacemos lo que hacemos. Habitualmente, no intentamos motivarnos previamente antes de empezar a trabajar, lo cual no es extrao, ya que la mayora de los seres humanos tampoco dedican un momento de su tiempo a preguntarse cul es el rumbo que ha tomado su vida y si, realmente, se estn cumpliendo sus objetivos vitales. Nunca deberamos perder de vista que nuestro objetivo bsico como profesionales sanitarios es ayudar a la gente. Sin embargo, es difcil desconectar de los problemas personales y entrar directamente a ayudar a alguien sin un mnimo perodo de preparacin, sin preguntarnos, de alguna forma, por nuestra funcin como profesionales. En este captulo pretendemos dar algunas pautas para mejorar la capacidad de iniciar la consulta (Garca Campayo et al., 1994, 1995, 1998).
el origen del problema

La condicin normal del ser humano es tener problemas
Los estudios sobre el tema afirman que cualquier ser humano, incluso en perodos estables, no especialmente estresantes de su vida, tiene una media de 3-7 problemas de forma continua (Garca Campayo et al., 2005). Nosotros, aunque seamos profesionales de la salud, es probable que tengamos ese mismo nmero de problemas. En la tabla 1 se resume la experiencia de un mdico estndar en un da cualquiera de consulta. Quin no se reconocera alguna vez en una situacin similar? Como puede comprobarse, son pequeos problemas y cada uno de ellos aislado no es demasiado importante, pero, cuando coinciden todos juntos (y esto puede ser frecuente), el efecto aditivo resulta demo-
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Tabla 1. Un da cualquiera en la consulta

Juan es un mdico de familia de 40 aos. Se encuentra satisfecho con su trabajo y contento con la plaza que tiene. En general, su vida es satisfactoria y no tiene razones para quejarse. Hoy, sin embargo, han coincidido varios temas: 1. Lleva varios das con dolor en una rodilla que ha aparecido despus de un partido de ftbol. No es muy molesto, pero est empezando a durar ms de lo habitual. No quiere comentarlo con algn colega, en parte porque no tiene ni tiempo de ir al mdico y en parte porque le parece exagerado hacerlo; pero le preocupa 2. Su mujer lleva varios das algo rara. Le dice que pasan poco tiempo juntos, que llevan una vida muy rutinaria y que ya nada es como antes. Juan sabe que es verdad, pero es un tema que ya han hablado y tiene pocas soluciones. Cada vez que aparece este problema, Juan intenta estar un poco ms afectuoso con su esposa unos das y el tema remite. Sin embargo, en este momento tiene pocas ganas de hacer ese esfuerzo y su mujer as se lo ha sealado 3. Hace varios das que no duerme bien, porque uno de sus dos hijos, el menor, de 4 aos, se encuentra acatarrado y se ha despertado varios das por la noche, teniendo que ir su esposa o l a intentar dormirlo 4. Un compaero de trabajo le ha pedido hoy cambiar una guardia por motivos personales. A Juan no le apeteca en absoluto, pero ha aceptado porque se lleva bien con l otras veces la peticin ha sido suya y tema que el otro se enfadase si se negaba
ledor. Puede un profesional sanitario iniciar una jornada de trabajo as, directamente? No parece fcil.
El afrontamiento de los problemas

Ante situaciones de estrs, como la que se ha comentado anteriormente, o ante cualquier otro problema, un aspecto importante es cmo se gestiona ese estrs, lo que se denomina capacidad de afrontamiento (coping, en ingls). La capacidad de afrontar las situaciones negativas es muy diferente en cada persona y, en general, est relacionada con la personalidad, el aprendizaje familiar y la experiencia propia a lo largo de la vida ante situaciones similares. Existen dos formas de afrontar los problemas (Lazarus y Folkman, 1984): por un lado, centrndonos en intentar resolver el problema que produce el estrs, en la situacin negativa; por otro, enfocando las respuestas del individuo. En general, tienden a ser ms eficaces las estrategias que se centran en el problema, a menos que ste sea irresoluble los varones tienden ms a centrarse en el problema, mientras que las mujeres muestran mayor tendencia a modificar las respuestas. En cada uno de los enfoques se ha demostrado que existen respuestas ms adaptativas o eficaces (disminuyen el estrs y aumentan el bienestar) y otras que son menos resolutivas (cronifican el malestar).
Aunque hay importantes variaciones en la descripcin de las estrategias, dependiendo de autores y de escuelas, se han resumido los principales ejemplos de cada una en la tabla 2. As, algunos ejemplos de respuestas adaptativas centradas en la respuesta son: a) todas las que tienden a disminuir el estrs, como las tcnicas denominadas psicofsicas (relajacin meditacin, yoga, taich o similares); b) contar el problema a familiares y amigos (no necesariamente para resolverlo, sino para sentirse escuchado y apoyado), y c) la utilizacin de autoafirmaciones positivas que generen confianza (del tipo de: puedes superar esto, todo pasar, has sobrellevado cosas peores, etc.). Por el contrario, afrontamientos negativos centrados en la respuesta seran: a) la culpabilidad (siempre que algo sale mal, el ser humano tiende a buscar culpables), dirigida hacia uno mismo (ms frecuente en individuos con rasgos neurticos) o hacia los dems (predomina en personas con rasgos ms psicopticos); b) el rumiado obsesivo del problema, que no busca generar soluciones sino autocompadecerse para no tomar decisiones, y c) el victimismo ante otros (se usa a los dems para posicionarse en la vida como vctima y recibir la compasin y el afecto de ellos). Respecto a las estrategias centradas en el problema, las respuestas adaptativas seran: a) intentar resolverlo (cuando se puede); b) aceptarlo (en los casos en que su resolucin no sea posible), y c) recabar ayuda e informacin de otras personas con el fin de resolverlo
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Tabla 2. Estrategias de afrontamiento ante el estrs

Centrados en la respuesta Positivos Relajacin, meditacin, deporte Desahogarse con amigos o familiares Autoafirmaciones positivas Negativos Culpabilidad (propia o ajena) Rumiado Victimismo ante otros Centrados en el problema Positivos Intentar resolverlo Buscar ayuda Aceptacin Negativos Evitacin Negacin Compensacin
o de aceptarlo mejor. Por el contrario, son respuestas inadecuadas: a) la negacin del problema (no querer hacerse consciente de que existe); b) evitarlo (no nombrarlo y actuar como si no existiese), y c) compensarse con otras parcelas de la vida (p. ej., compensar con el trabajo problemas familiares o sentimentales). Es interesante conocer cules son nuestras principales estrategias de afrontamiento, porque los seres humanos presentamos una fuerte tendencia a la repeticin. As, ante problemas en el trabajo, con los compaeros o con los pacientes, podemos descubrirnos culpabilizando a otros profesionales o a la institucin, o practicando victimismo como si fusemos los chivos expiatorios del sistema, justificndonos as para trabajar peor. Dichas estrategias no harn que nos sintamos mejor, sino que seamos ms desgraciados y presas ms fciles del quemado profesional o burnout.
Modificar la forma de pensar

En la psiocoterapia cognitiva (Beck et al., 1983), el concepto de dilogo interno es clave. Se entiende por tal el continuo mental, la charla interna persistente que etiqueta nuestro
mundo y lo tamiza. As, cuando se conduce, se camina o se realiza cualquier acto rutinario, puede observarse que somos incapaces de estar centrados en la tarea, ya que mltiples pensamientos intrascendentes movilizan la atencin como una hoja al viento. En el resto de actividades que llevamos a cabo, por ejemplo, durante la actividad con el paciente, el dilogo interno tambin funciona ininterrumpidamente, juzgando al individuo o transmitiendo mensajes negativos sobre nuestra actividad. La mayora de los pensamientos en los individuos sanos no pueden considerarse ni positivos ni negativos, sino simple ruido neutro: planes sobre lo que vamos a hacer, recuerdos del pasado, canciones o frases aisladas, que mayoritariamente no producen emociones identificables. Sin embargo, la teora cognitiva de las emociones (Beck et al., 1983) defiende que el origen de cualquier sentimiento es un pensamiento previo. As, si se experimenta un sentimiento negativo es porque existe un pensamiento negativo que lo produce, e igual ocurre con los sentimientos positivos. En la tabla 3 se presenta un resumen de cmo funcionaria este proceso realizando lo que se denomina en psicoterapia cognitiva un registro de pensamientos disfuncionales.
Tabla 3. Registro de pensamientos disfuncionales

Hora y accin 9.00 (mirando la lista de pacientes) 13.00 (visita a domicilio injustificada) Pensamiento Hoy va a ser un da terrible Abusan de m Sentimiento Ira, enfado Tristeza, depresin Consecuencia Discusin frecuente con los pacientes Psima atencin al enfermo
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los pensamientos negativos del personal sanitario

Hace aos que impartimos cursos sobre manejo del estrs y autoayuda para profesionales sanitarios (Garca Campayo et al., 1994), en los que analizamos cules son sus principales pensamientos negativos e intentamos trabajar sobre ellos con tcnicas cognitivas. Algunos de los pensamientos negativos que ms frecuentemente surgen en estas sesiones son los que se resumen en la tabla 4. Como se ve, existen pensamientos negativos en relacin con todos los componentes del trabajo (pacientes, compaeros y direccin), pero tambin en relacin con uno mismo, con su propia autoestima y con sus objetivos. Son como una mancha de aceite que empieza por lo externo (el trabajo y su entorno) pero que acabar minando al propio individuo.
Tabla 4. Principales pensamientos negativos de los profesionales sanitarios

En relacin con los pacientes No son agradecidos, no valoran lo que hacemos por ellos Son enemigos, si pueden te buscan un problema En relacin con los compaeros No hay solidaridad, cada uno va a lo suyo Los compaeros que no dan golpe viven mejor, porque no trabajan y cobran igual En relacin con uno mismo Me equivoqu al estudiar medicina, no tenemos ni reconocimiento ni compensacin econmica Me dejo la piel cada da para nada En relacin con la institucin Los jefes/la direccin no se preocupan de lo que hacemos No nos apoyan si tenemos algn problema con los pacientes o nos denuncian
el problema del quemado profesional o burnout

El sndrome de estar quemado en el trabajo o burnout es una respuesta al estrs laboral crnico que aparece en los profesionales de las organizaciones de servicios que trabajan en contacto con los clientes o usuarios de la organizacin, y cuyos sntomas ms caractersticos son: prdida de ilusin por el trabajo, agotamiento fsico y emocional, actitudes negativas hacia los clientes de la organizacin y, en determinados casos, sentimientos de culpa (Gil Monte, 2005). Sin embargo, a partir de los estudios de Maslach y Jackson (1981, 1986), esta entidad clnica, cuya individualidad semiolgica algunos todava hoy cuestionan, adquiri verdadera importancia. Lo definieron como un sndrome de agotamiento emocional, despersonalizacin y baja realizacin personal, que puede ocurrir entre los individuos cuyo trabajo implica atencin o ayuda a personas (tabla 5). Debido a esto ltimo, el burnout aparece, principalmente, en profesiones claramente vocacionales y de servicio a otros, en las que existe una alta implicacin entre el sujeto que presta el trabajo y el sujeto receptor de ste, as como una expectativa de reciprocidad (es decir, de sentir que los dems hacen por uno lo mismo que uno hace por ellos). Algunos de los principales factores de riesgo estn relacionados (Fuertes, 2004; Garca Campayo y De Juan, 2006) con el idealismo se comprueba que a mayor idealismo al inicio de la vida laboral, mayor riesgo de aparicin del burnout y
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con la personalidad parecen ser ms vulnerables las personas que tienen acusados rasgos de rigidez, inmadurez, inseguridad, inestabilidad emocional y necesidad de admiracin ajena. La formacin en habilidades de comunicacin y entrevista es una de las mejores formas de prevenir este sndrome por varias razones: a) aborda una de las principales fuentes de satisfaccin para el profesional, como es la relacin con el paciente; b) permite ajustar las expectativas poco realistas sobre la profesin con insistencia en la negociacin, y c) facilita la reflexin sobre ciertos aspectos de personalidad ligados con el quemado (como la inseguridad, la inmadurez, la necesidad de admiracin, etc.).
Tabla 5. Dimensiones caractersticas

del sndrome de burnout
Cansancio emocional: caracterizado por prdida progresiva de energa y fatiga, con dificultad para mantener la actividad laboral Despersonalizacin: desarrollo de sentimientos, actitudes y respuestas negativas, distantes y fras hacia los dems, especialmente hacia los beneficiarios del propio trabajo (p. ej., pacientes en el caso de personal sanitario), acompaado de irritabilidad y falta de motivacin Falta de realizacin personal: supone respuestas negativas (p. ej., autocrticas y visin negativa) hacia s mismo y hacia el trabajo
Desconectar e iniciar
Antes de iniciar la consulta de un modo mecnico y atrapado por la inercia diaria, sera recomendable parar un momento y reflexionar sobre: Nuestro estado de nimo: Cmo me encuentro de nimo? (irritado, ansioso, deprimido, tranquilo, preocupado, cansado). Cul es la causa? Es importante identificar el posible origen de nuestro malestar. Debo acabar esta parte con un compromiso de intentar, por profesionalidad, que mis problemas no interfieran en mi trabajo y en mis pacientes. Nuestro objetivo en el trabajo: Cul es el objetivo de mi trabajo?: ayudar a la gente a aliviar su sufrimiento. Cules son mis pensamientos negativos en el trabajo? (habra que identificarlos previamente). Los pacientes son mis enemigos: no es cierto, la mayora nos aprecian.
Los pacientes son unos pesados: no es cierto, buscan afecto. Muchos de los hiperfrecuentadores han sufrido importantes carencias afectivas en su vida. Soy una vctima del sistema: yo elijo ser o no ser vctima, porque nadie puede influir sobre mi forma de pensar. Es una buena excusa para no ser un buen profesional. Autocontrol: todos los das debiramos tener algn momento de interiorizacin de nuestro estado. Los descansos para ir al bao, o colocar la alarma del reloj cada cierto tiempo (cada 2 horas, p. ej.), podran servir para realizar alguna maniobra recordatoria: varias respiraciones profundas, preguntarnos si estamos cumpliendo con nuestro objetivo (ayudar a la gente a aliviar su sufrimiento) o preguntarnos cmo estamos (de nimo, de cansados, etc.), felicitndonos por lo que hayamos hecho bien. Este tipo de recursos es el recomendado para controlar el estrs y mejorar el rendimiento, sobre todo en profesiones de tanto estrs, como son las que exigen interaccin continuada con clientes/pacientes.
conclusiones
Los profesionales sanitarios, como todos los seres humanos, nos encontramos llenos de problemas de forma continua, incluso en perodos vitales estables o satisfactorios. Es clave
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comprender cmo afrontamos los problemas en la vida diaria, porque una inadecuada resolucin facilita el estrs crnico y el quemado profesional. Hay una serie de pensamientos negativos que son frecuentes entre los profesionales de la salud, y su modificacin y con-
trol constituyen una estrategia clave para la salud psicolgica del individuo. En este captulo realizamos una serie de recomendaciones bsicas para que el profesional pueda iniciar su jornada laboral con un mnimo de control emocional.
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Comunicacin no verbal
Cuando los ojos dicen una cosa y la lengua otra, un hombre sabio confa en lo primero. EMERSON. La conducta de la vida (1860)
introduccin
Knapp (1980) defini la comunicacin no verbal como la clase de episodios comunicativos que trascienden la palabra hablada o escrita. Los seres humanos nos comunicamos mediante los aspectos verbales y no verbales del mensaje. Las principales caractersticas diferenciales entre ambos tipos de comunicacin se resumen en la tabla 1. Los expertos (Mehrabian, 1972) consideran que, pese a lo que podra suponerse, los componentes no verbales son ms importantes que los verbales, ya que transmiten entre el 65 y el 70% del total de la informacin. De hecho, cuando existe contradiccin entre la comunicacin verbal y la no verbal, el individuo tiende a confiar ms en la comunicacin no verbal. Es
Tabla 1. Caractersticas diferenciales

entre comunicacin verbal y no verbal
Comunicacin verbal Supone el 30-50% de la informacin La ms desarrollada (humana) No afectiva, sino instrumental (transmitimos conceptos) Consciente Inequvoca Comunicacin no verbal Supone el 65-70% de la informacin La ms primitiva (est en todo primate) Afectiva (expresa lo que sentimos por nuestro interlocutor) Inconsciente Equvoca
Tabla 2. Axiomas para entender la comunicacin no verbal

No puede interpretarse un gesto corporal aislado y desconectado del lenguaje no verbal del resto del cuerpo No puede entenderse el lenguaje no verbal fuera del contexto del lenguaje verbal y del entorno comunicativo global de las personas que interactan No pueden obviarse las diferencias culturales que modifican las interpretaciones de los gestos ni las caractersticas personales de cada interlocutor al interpretar un mensaje no verbal En el caso concreto de la comunicacin en el campo sanitario, no deben omitirse las implicaciones en el lenguaje no verbal que producen ciertas enfermedades y que no presentan significado comunicacional: inexpresividad facial en la depresin, alteraciones para lingsticas en enfermedades neurolgicas o psiquitricas, etc.
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llamativo que profesionales de la direccin humana, del marketing o de la poltica sean expertos en comunicacin no verbal, mientras que los sanitarios apenas conocen este tema. Evidentemente, la comunicacin no verbal no es un cdigo secreto que, si se domina permite entender los escondrijos de nuestro interlocu-
tor, como a veces se ha mitificado. En este sentido, hay que conocer algunos axiomas para entender la comunicacin no verbal, que se resumen en la tabla 2. Por el contrario, la comunicacin no verbal s que permite realizar una lectura completa del mensaje que se enva de forma verbal.
El problema de los estereotipos (Knapp, 1980; Davis, 1998)

Bajo el epgrafe de comunicacin no verbal, se incluyen aspectos tan heterogneos como el aspecto del individuo, sus gestos faciales y corporales o las caractersticas de la voz. En la tabla 3 se describen los principales componentes de este tipo de comunicacin segn la mayora de los autores. Iremos analizando, de forma resumida y desde la perspectiva de la comunicacin entre profesionales sanitarios y pacientes, cada uno de ellos. Dentro de la comunicacin no verbal, el desarrollo de estereotipos es un tema clave: en cuanto vemos a una persona, y basndonos sobre todo en los aspectos no verbales de la comunicacin, tendemos a realizar lo que se denomina estereotipar. Es decir, nos forjamos una opinin rpida, no suficientemente basada en datos, de una persona. La sensacin de que alguien nos cae bien o mal se desarrolla en los primeros 5 minutos de la interaccin, y segn nuestra experiencia previa con otras personas con fsicos y aspectos no verbales similares. Por desgracia, como mostramos un importante sesgo de atribucin, una vez que desarrollamos el estereotipo, solemos buscar razones del comportamiento del individuo, para seguir reforzando la imagen previa que tenamos de la persona. Los estereotipos son necesarios para el ser humano, porque, a partir de caractersticas mnimas, realizamos una interpretacin amplia que nos protege caractersticas de marginalidad de un individuo nos ponen sobre aviso de que podra existir riesgo de algn tipo.
componentes de la comunicacin no verbal.
Tabla 3. Principales componentes de la comunicacin no verbal

Paralingstica (caractersticas de la voz): se refiere a la forma en que son dichas las palabras. Incluye aspectos como el timbre, el tono, el volumen de voz, el acento, las pausas silenciosas o rellenas con contenido (p. ej., ah!), las alteraciones en la fluidez del lenguaje o el tartamudeo, la latencia de respuesta y la velocidad de vocalizacin (nmero de palabras emitidas por unidad de tiempo) Proxmica: constituye el anlisis de las caractersticas espaciales de la interaccin social. Estudia las distancias sociales que se adoptan en diferentes entornos, cmo se marca y protege el territorio personal, la eleccin de la postura sentado o de pie y el ngulo en que se sita el cuerpo al interaccionar con otras personas Cinsica: es el estudio del movimiento corporal. Incluye el significado asociado a los movimientos de las manos, de la cabeza, de las piernas o de cualquier otra parte del organismo, as como a las expresiones faciales, a la mirada o a la postura general del cuerpo Tactsica: se define como el estudio sistemtico del contacto corporal. Analiza qu partes del cuerpo se utilizan para tocar a otras personas, con qu frecuencia e intensidad, en qu contexto y con qu finalidad Aspecto general del individuo: se refiere al color de la piel, forma y olor corporal, y al atractivo fsico general de la persona que habla
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aspecto general del individuo

Existen mltiples estudios que confirman que el aspecto fsico agraciado (la belleza, en suma) de un individuo, le otorga importantes ventajas cuando tiene que ser evaluado por otra persona sobre cualquier tema. As, en un tribunal de justicia, es mucho ms probable que un acusado agraciado sea absuelto por un jurado (Garca Campayo y Sanz, 1996), que un alumno favorecido fsicamente suela obtener mejores notas y un enfermo bien parecido sea mejor atendido por el profesional sanitario. Los que nos dedicamos al trato con el paciente debemos ser conscientes (para evitar aspectos contratransferenciales) tanto de la tendencia a estereotipar como de la influencia positiva o negativa que puede producirnos un aspecto fsico agradable o menos agraciado del paciente. Hay otros apartados del aspecto fsico que tambin pueden afectarnos: los individuos obesos tienden a ser considerados como agradables, con empata o sociables, mientras que los delgados son calificados como introvertidos, tmidos o suspicaces. Junto a esta interpretacin mayoritaria en la poblacin general, existiran aspectos especficos de los prejuicios del profesional: por ejemplo, un profesional con rasgos anorxicos puede tender a machacar a un paciente obeso por su mal cumplimiento de la dieta o por su falta de ejercicio. La vestimenta y los anejos de la piel (cabello, barba, bigote, uas, etc.) son otras de las caractersticas importantes del aspecto general. Individuos que visten con traje y corbata, asociado a pelo corto y ausencia de barba, tienden a ser considerados, habitualmente, como tradicionales, ordenados, meticulosos; mientras que los que visten con chndal y deportivas, y llevan cabello largo y barba de algunos das, suelen ser etiquetados como descuidados, poco convencionales o incluso sucios. Alguien con tatuajes o piercing puede ser considerado como marginal o con trastorno de personalidad, cuando no consumidor de sustancias txicas.
caractersticas de la voz (paralenguaje)

El paralenguaje se define como las caractersticas fsicas de la voz (tono, fluidez, acento, musicalidad, etc.) que contribuyen a darle los aspectos identificadores de cada individuo. La informacin que transmite el paralenguaje es tan contundente que slo oyendo a
Tabla 4. Principales estereotipos en relacin con el paralenguaje

Un tono vivaz, agudo, se asocia a personas extrovertidas y alegres Por el contrario, la monotona se interpreta como propia de personas introvertidas o reservadas Las voces dbiles confieren un tono negativo (sobre todo a los varones) como personas tmidas o apocadas La guturalidad, sin embargo, se interpreta positivamente en los varones como profundidad, mientras que en las mujeres se asocia a un bajo nivel educativo Una voz rotunda, grave, en los varones da impresin de fortaleza, mientras que en las mujeres se interpreta como orgullo La nasalidad otorga una imagen negativa en ambos sexos, aunque sin asociarse a caractersticas especficas
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alguien (sin verlo, p. ej., por telfono) se puede conocer el sexo, la edad aproximada, el nivel cultural y algunos rasgos de su personalidad. La imagen que nos formamos de cualquier persona (el estereotipo) depende
fundamentalmente de su aspecto fsico y del paralenguaje (tabla 4). Estas interpretaciones no tienen por qu ser reales, pero reflejan los estereotipos ms arraigados en nuestro entorno cultural.
proxmica y tactsica
Una forma bsica de la proxmica en los animales es la territorialidad, la necesidad de acotar el territorio propio (diferencindolo del de los dems) mediante sistemas tan sencillos como orinar en l. La proxmica es la parte de la comunicacin no verbal que trata de las distancias entre los interlocutores. Se habla del denominado espacio burbuja como el mnimo espacio alrededor del individuo que se considera necesario para no sentirse invadido o agredido. Lgicamente, presenta variaciones interculturales: por ejemplo, los latinos, mucho ms acostumbrados al contacto fsico, necesitamos menos espacio burbuja que los anglosajones u orientales, en los que el contacto no es culturalmente aceptable. Pero, en general, los espacios necesarios son los que se resumen en la tabla 5. Es importante respetar estas distancias para evitar equvocos cuando paciente y profesional son del mismo sexo, o para impedir que surjan tensiones con pacientes de rasgos paranoides. Otros aspectos de la proxmica es la utilizacin de la mesa: en Espaa (y en otros pases) nos sentamos uno a cada lado con la mesa entre ambos. Si la mesa es muy estrecha, la distancia entre mdico y paciente es menor y podemos sentirnos incmodos. En pases anglosajones es frecuente que no estn enfrente, sino dispuestos en dos lados contiguos. La mesa, por tanto, no est entre ellos. Esta cercana facilita la comunicacin, aunque puede producir cierta incomodidad inicial al profesional. Otro aspecto es cmo nos comunicamos con pacientes encamados o sentados en sillas de ruedas. No debe hacerse desde una posicin erguida, sino sentados a la misma altura que ellos. De lo contrario, la asimetra en la comunicacin
Tabla 5. Principios de proxmica

Distancia ntima: abarca desde los 15 a los 45 cm entre los interlocutores. Las interacciones que tienen lugar a esta distancia son: tener relaciones sexuales, luchar y proteger o acariciar Distancia personal: entre 45 cm y 1,25 m, implica relaciones personales cercanas (como familia, amigos) Distancia social o profesional: se encuentra entre 1,25 y 3,5 m. Se emplea para interacciones con personas con los que no existe una relacin ntima, como las relaciones laborales o la comunicacin con clientes y pacientes Distancia pblica: abarca ms all de los 3,5 m y se utiliza para conferencias, charlas en pblico y todas las situaciones en las que no se requiere conocer a las personas a las que se habla
que experimentan, debido a la diferencia de alturas y que produce una desagradable sensacin de inferioridad, hace que el paciente pierda inters en comunicarse. La tactsica es la ciencia del contacto fsico dentro de la comunicacin verbal. Las recomendaciones son similares a las que se han resumido para la proxmica. Tocar al paciente suele ser muy reconfortante para l cuando se encuentra mal o ha recibido una noticia muy negativa, pero hay que tener especial cuidado en pacientes jvenes, mxime si se es de distinto sexo y, an ms, si el profesional es tambin joven. En general, los ancianos son los mejores candidatos al contacto fsico con el profesional, porque lo aceptan como una muestra de afecto. Las zonas donde realizar este contacto son las que no presentan ninguna connotacin sexual: brazo, hombro, espalda, etc.
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cinsica: posicin corporal

Durante la comunicacin con el paciente, ste puede adoptar una serie de posiciones corporales. Normalmente, se componen de la postura de varias partes del cuerpo. Algunas de las ms frecuentes y su significado se resumen en la tabla 6. Lgicamente, cada una de estas posturas puede estar matizada por las circunstancias.
(Knapp, 1980; Davis, 1998)
As, el fro ambiental o el aburrimiento pueden producir una postura cerrada, y otras circunstancias puntuales pueden inducir ciertas posturas en algn momento. El lenguaje no verbal siempre debe interpretarse en el contexto de todo lo que le ocurre al paciente y como un patrn de conducta estable, no tanto ocasional.
Tabla 6. Principales posiciones corporales y su significado

Cerrada: brazos cruzados, piernas entrecruzadas, rostro tenso. El individuo no se encuentra receptivo. Mejor no intentar convencerle de algo o negociar en ese momento Abierta: brazos y piernas abiertas, rostro relajado. Es un buen momento para negociar o convencerle de algo. Es la ideal para comunicar Evasiva: no mantiene la mirada al interlocutor, sino que mira al suelo, sentado al borde de la silla como para irse, cerrado sobre s mismo, como si se protegiese. No est receptivo a ninguna informacin, porque no acaba de fiarse del interlocutor Agresiva: facies tensa y contrada, mirada desafiante, tono de voz elevado, invade el espacio burbuja. Normalmente, viene a quejarse o a exigir, incluso puede ponerse agresivo Indiferente: no fija la mirada en el interlocutor, sino que la dirige alrededor. Repanchingado en la silla, brazos y piernas estirados. No le importa lo que pasa en la consulta. Es frecuente en adolescentes
cinsica: gestos
En la comunicacin no verbal se describen una serie de gestos con valor comunicativo (tabla 7). Los emblemas no suelen usarse en la actividad profesional (es un lenguaje muy coloquial) y los reguladores son de utilizacin ha-
Tabla 7. Principales gestos con valor comunicativo

Reguladores: gestos o sonidos con los que se regulan los turnos de palabra e indican el deseo de iniciar o terminar una conversacin (p. ej., movimientos de cabeza o de ojos) Ilustradores: con los que enfatizamos lo que estamos diciendo. Movimiento de manos indicando tamaos, alturas u otras caractersticas de los objetos Emblemas: gestos estereotipados cuya significacin viene determinada por el uso social y cultural (p. ej., la V de victoria para explicar un resultado deportivo, el pulgar hacia arriba indicando aprobado en un examen, etc.) Adaptadores: con ellos mitigamos el malestar o la ansiedad. Aparecen cuando no estamos de acuerdo con lo que escuchamos o, al hablar, cuando lo que decimos no es lo que querramos decir, pero tenemos que contenernos por alguna razn. La ansiedad se concentra en alguna parte del cuerpo, como veremos. Los adaptadores ms frecuentes son: tocarse los ojos (p. ej., quitarse legaas inexistentes), nariz (hurgrsela o rascrsela), boca (taprsela, acariciarse los labios), oreja (rascrsela), brazos (quitarse pelusilla inexistente de ellos), manos (tabletear la mesa con los dedos o el bolgrafo, ju-guetear con objetos que se tienen en la mano), pies (moverlos continuamente), garganta (carraspear)
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bitual en cualquier conversacin, por eso no aportan mucha informacin en la entrevista clnica. Los ilustradores son necesarios pero en su justa medida: la ausencia total suele deberse a sensacin de inseguridad e inspira poca confianza en el interlocutor, mientras
que el exceso se asocia a poca profesionalidad. Los adaptadores son los gestos ms importantes: deben estar prcticamente ausentes en el profesional pero ser detectados en el paciente, porque informan de que no est de acuerdo con lo que dice el profesional.
entorno comunicativo y aspecto del profesional

Lgicamente, aparte de usar la comunicacin no verbal para conocer y ayudar mejor a los pacientes, tambin debera servirnos para conocer qu imagen damos a los dems y si realmente es la que queremos transmitir. Los principales puntos seran los siguientes: den a no llevarla en muchos pases e instituciones, se supone que para aumentar la cercana al paciente. La vestimenta da mucha informacin, como, por ejemplo, la ropa con manchas (de bolgrafo, de caf, etc.), el olor a sudor o a otros elementos de la prctica, etc. Es importante que el profesional sanitario reflexione sobre la imagen que est dando (a veces es necesario preguntar a otras personas, porque a uno le resulta difcil tomar conciencia), en si esa es la imagen que realmente quiere transmitir y por qu, y si ha recibido crticas de compaeros o pacientes por la imagen que ofrece. Como ejemplo, un joven residente que iba peinado a lo rastafari y con una higiene escasa, que ejerca en un barrio de poblacin modesta, tradicional y de bajo nivel cultural, se asombraba de que cierto porcentaje de pacientes se cambiasen a otro profesional cuando le conocan.
Entorno
Debe intentarse que tanto el filtro a la consulta (la administracin), como la sala de espera o la propia consulta destile la imagen de orden y limpieza. Obviamente, es diferente la imagen general de una consulta privada (clida, adornada) frente a las impersonales y fras del sistema pblico. No obstante, se debera intentar personalizar al mximo la consulta como si fuese una extensin de nuestra identidad.
Aspecto general del profesional

La decisin de llevar bata, fonendoscopio, etc. puede basarse tanto en la practicidad como en la imagen de mdico profesional que otorga este hbito. Los psiquiatras tien-
Modales
Pese a que se ha preconizado una postura fra y distante desde escuelas como la psicoanalista, es importante la calidez, el dar la mano (si es la primera vez que vemos al paciente) y una sonrisa que personalice la relacin.
conclusiones
Se han resumido los principales aspectos de la comunicacin no verbal que pueden resultar tiles para los profesionales sanitarios, e intentado reflexionar tambin sobre la imagen que damos los profesionales y el impacto que sta produce en los pacientes.
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Tabla 8. Recomendaciones para el profesional en la comunicacin no verbal

Paralenguaje: Tono vivaz, no montono Evitar la nasalidad En varones, se recomienda evitar tonos dbiles y, en mujeres, los tonos guturales y rotundos Postura: Abierta (brazos y piernas abiertos, mirar al interlocutor, cara relajada) Evitar especialmente las manos debajo de la mesa Evitar la postura evasiva (sentado en el borde, etc.), porque manda el mensaje de que queremos acabar la entrevista Mantener la vista mirando al interlocutor Gestos: Nivel medio (ni excesivos ni ausentes) de ilustradores Ausencia de adaptadores Atencin a los adaptadores de los pacientes Sintona con el paciente (si llora o re, mostrar una faz concordante) Mostrar calidez
Como resumen del captulo, la tabla 8 facilita la memorizacin de los principales elementos que debe tener en consideracin un profesional de la salud. Por ltimo, la tabla 9 resume los indicadores no verbales de que un interlocutor no est diciendo la verdad o est en desacuerdo con lo que le decimos.
Tabla 9. Principales indicadores

de que nuestro interlocutor miente o no est de acuerdo
Evita mantener el contacto visual Utiliza menos ilustradores de los habituales Emplea un gran nmero de adaptadores al hablar (ste es el aspecto ms relevante) Presenta una gran tensin y rigidez corporal y escasa expresividad facial. Tiene tendencia a taparse parcialmente la cara, sobre todo la regin de la boca, con la mano El habla es lenta, con tendencia a presentar lapsus, carraspeo y tartamudeo
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Parte exploratoria de la entrevista

La edad disminuye todo, menos la capacidad de entender a otros. PLUTARCO. La educacin de los nios (100 a. C.)
introduccin
Hemos visto hasta aqu el marco general comunicativo y la interrelacin entre los mensajes verbales y los no verbales. En este captulo estudiaremos la primera de las dos partes que la constituyen: Exploratoria: averiguar el motivo o motivos de consulta, vaciar la informacin preelaborada mediante apoyo narrativo, bsqueda de los datos especficos necesarios para tomar decisiones, acompaamiento a la exploracin fsica, tcnicas instrumentales (analtica, pruebas de imagen, etc.) o pruebas psicolgicas (test). Resolutiva: enunciar y explicar los problemas encontrados, educar en nuevos hbitos, reconvirtiendo, si fuera preciso, creencias incorrectas, negociar con el paciente la individualizacin de las medidas preventivas, teraputicas o diagnsticas propuestas, llegar a acuerdos y tomar precauciones de cara al futuro.
la entrevista semiestructurada
Hemos descrito anteriormente, entre los tipos de entrevista existentes segn su formato, la entrevista semiestructurada. Consiste en que el profesional tiene un guin con una serie de tareas bsicas que realizar en cada fase de la consulta. Lgicamente, puede ser flexible y modificar algunos aspectos, pero hay un guin fundamental que le sirve de gua. En la fase exploratoria de cualquier entrevista, incluida la psiquitrica, las tareas que tendra que realizar se resumen en la tabla 1.
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Tabla 1. Fase exploratoria. Entrevista semiestructurada

Secuencia de tcnicas, comentarios y ejemplos 1. Recibimiento cordial y pregunta abierta Dgame usted 2. Delimitar consultas Prevencin del ya que estoy aqu mreme tal problema 3. Apoyo narrativo Vaciado de la informacin preelaborada Panormica de quejas Favorecer datos significativos espontneos
De Borrell, 1989.
4. Informacin especfica Secuencia correcta de tcnicas 5. Actualizacin de problemas anteriores Repasar con el paciente el estado de problemas anteriores 6. Acompaamiento a la exploracin fsica/test psicolgicos Frases puente
empezar la entrevista: recibimiento cordial

Los primeros momentos de la entrevista son cruciales para que el proceso se desarrolle adecuadamente. La clave, al principio, es esperar, ser receptivo, observar al otro, escuchar. Los puntos para tener en cuenta en los primeros minutos se resumen en la tabla 2. En estos primeros momentos, conviene no seguir una serie de conductas que estropean la relacin. Las ms frecuentes son las siguientes: No mirar al paciente. Mientras habla el enfermo, buscar datos en la historia, mirar papeles o escribir en el ordenador. Hablar en vez de escuchar o aplicar protocolos sistemticamente. Permitir la existencia de distintos ruidos en la comunicacin (telfono, otros pacientes que hablan, gente que entra y sale, etc.).
Tabla 2. Elementos clave en los primeros minutos de la entrevista

Conocer al paciente: si se dispone de tiempo, conviene leer previamente un resumen de la historia; es la nica forma de conocerle mejor. No podemos mantener todos los datos en la memoria, aunque sea un paciente habitual Cordialidad: saludar cordialmente al paciente y a sus acompaantes, llamando al enfermo por su nombre. Tratar de ser cordial, pero sin forzar. Hay que ser natural Presentarse: presentarse (nombre y cargo), si el paciente no lo conoce, y presentar a cualquier alumno o colaborador que est en la entrevista. Hay que adecuar la presentacin a la demanda del paciente. Si ste tiene una demanda urgente, se le atender en primer lugar Dar la mano: segn el contexto cultural ser conveniente saludar dando la mano (en nuestro entorno, es lo habitual). En otras situaciones, puede bastar con una mirada, una sonrisa o una invitacin a sentarse Contacto ocular: concentrarse en mirar (recordamos que el contacto ocular es clave en comunicacin no verbal para inspirar confianza) y atender slo al paciente en el primer minuto de entrevista. Si no hay ms remedio que hacer algo (apuntar alguna cosa en el ordenador, etc.), se debe indicar y pedir permiso antes de hacerlo
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centrar el discurso: pregunta abierta

y delimitar la demanda
Cuando vemos al enfermo en la consulta, despus de saludarlo y aplicar las tcnicas que hemos comentado en el apartado anterior, se realiza una pregunta abierta como: en qu puedo ayudarle? o qu le ocurre?. El paciente, en su concepto de enfermedad, empezar a describir los sntomas que le ocurren, en el orden y con la amplitud que considere necesario, aunque siempre modulado por nuestra respuesta verbal y no verbal. Si adivina que queremos que acabe o le interrumpimos, el discurso se termina pronto, lgicamente. La mayora de los pacientes suelen invertir unos 2-3 minutos en contestar a esta pregunta. Si no le interrumpimos, se sienten escuchados (lo que favorecer el ambiente de la entrevista) y obtendremos informacin relevante. Slo en el caso de que la respuesta se alargue y, sobre todo, la informacin que nos ofrezca sea redundante o perifrica, vale la pena interrumpir. Con un tono de empata, concretaremos el discurso diciendo: Si no le importa, preferira que nos centrsemos en lo que le ocurre ahora. Puede describirme mejor?. Sin llegar a profundizar completamente en la queja que presenta, se suele hacer lo que se denomina delimitar la consulta. Consiste en acordar con el paciente lo que se va a abordar en la entrevista. En atencin primaria es muy frecuente que el paciente inicialmente presente una queja (p. ej., dolor de garganta), pero, cuando se ha resuelto ese tema, utiliza la frase: Ya que estoy aqu (los ingleses dicen by the way), por qu no me mira tambin la tensin?. De esta forma, hay que reiniciar toda la consulta para esta segunda demanda. En psiquiatra no es tan frecuente, pero puede ocurrir que el paciente ya que esta all consulte un segundo problema suyo o de algn familiar. Por eso, se recomienda delimitar la consulta con una frase del tipo: Hoy nos vamos a centrar en este sentimiento negativo que lleva experimentando hace varias semanas, le parece?.
tcnicas para facilitar el apoyo narrativo

Existen diversas tcnicas para la comunicacin en la entrevista que se describen en la tabla 3.
Tabla 3. Tcnicas que facilitan

el apoyo narrativo
Favorecen el relato del paciente
Relato del paciente

Baja reactividad y silencio funcional
Son dos tcnicas muy importantes. La baja reactividad (espacio de tiempo que transcurre desde que termina de hablar el paciente hasta que empieza el profesional, y que se recomienda sea de 1-2 segundos) crea un clima fcil para expresar todo lo que el paciente considere importante. Los silencios funcionales son los que intencionadamente sealan al paciente
Baja reactividad Silencio funcional Facilitacin Empata Favorecen la clarificacin de sentimientos o pensamientos Frases por repeticin Clarificacin Sealamiento Interpretacin
De McWhinney, 1995.
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que contine y pueden acompaarse de algn gesto de asentimiento o invitacin a proseguir. Tienen por efecto proporcionar un tiempo de meditacin al paciente, ayudar a su concentracin o actuar como catalizador de determinadas reacciones emocionales en el curso de la entrevista. El principal error que hay que evitar es usar silencios por vacilaciones, dudas o inseguridad del entrevistador, y que el silencio se produzca con significados no deseados o no adecuados (p. ej., cuando esconden cierta tensin ertica entre paciente y profesional, o una falta de orientacin acerca de cmo enfocar el problema del paciente).
probable que produzcan respuestas del tipo usted qu sabr. La manera ms correcta de formular frases con empata es imagino, no lo s, que tiene que estar pasando por algo terrible. El principal error suele ser considerar la empata como un juicio de valor (p. ej., hiciste lo que pudiste). Tampoco deben ofertarse lo que se denomina falsas seguridades: intentar tranquilizar al paciente sin ninguna base slida. Slo sirve para calmar la ansiedad del profesional, pero el enfermo percibe que lo que queremos es pasar a otro tema (p. ej., tranquila, seguro que la operacin ir bien y no pasar nada).
Facilitacin verbal o no verbal

Son frases (contine, por favor, le escucho), sonidos guturales o gestos (cabeceos) que ayudan a iniciar o proseguir el relato sin indicar ni sugerir contenidos. Todo ello acompaado de la tcnica especular que facilita al profesional estar en sintona con el discurso del paciente (demostrar sentimientos coherentes y no discordantes con los que muestra el paciente). Los errores que se deben evitar en esta tcnica son: a) emplear un silencio disfuncional (que desconcentra al entrevistador o al paciente, sin que obedezca a ninguna estrategia de enfoque), y b) facilitacin cerrada por una pregunta (p. ej., siga, siga... estaba usted bien del todo?, en cuyo caso la facilitacin carece de valor, pues orientamos el sentido de la respuesta del paciente).
Clasificacin de sentimientos o pensamientos

Frases por repeticin
Es una tcnica sencilla basada en la repeticin de una palabra o frase que orienta la atencin hacia un contenido concreto. Por ejemplo, si un paciente que sufre de depresin cuenta que mejora los fines de semana, puede decirse los fines de semana?, para indicarle que interesa profundizar en ese aspecto del discurso. No necesita de gran entrenamiento y es muy til para producir la reflexin sobre aspectos de los que el paciente no se haba percatado. Es necesario no repetir estas frases con excesiva frecuencia y formularlas con empata y respeto para evitar que puedan interpretarse como burla o recriminacin, tipo coletilla. El principal error en este caso es utilizar lo que se denomina antagonismo: repetir una palabra con acento de incredulidad (p. ej., seguro que mejora de la depresin los fines de semana? No creo).
Empata
Son gestos, frases, que expresan comprensin y solidaridad emocional sin prejuicios ticos o ideolgicos. La forma no verbal es tocar levemente el brazo o el hombro del paciente, mientras el gesto facial expresa apoyo y afecto. La forma no verbal es estar en empata no con la situacin sino con el sentimiento (p. ej., el profesional puede estar en desacuerdo con el aborto que ha realizado la paciente: no estamos en empata con la accin, sino con el sentimiento; la frase sera: Imagino que tiene que ser muy difcil tomar una decisin as. Comprendo que lo est pasando mal). La empata es una tcnica que debe formularse de manera correcta para evitar que tenga efecto negativo, sobre todo en situaciones extremas (p. ej., la muerte de un familiar, la prdida de miembros o de funcin). En estos casos, se recomienda empata no verbal. Si se hace verbal, frases del tipo entiendo cmo se siente, es
Clarificacin
Solicitar con expresin de extraeza (con empata) o una pregunta que el paciente aclare algn trmino (p. ej., qu entiende usted por?). No debe abusarse de la clarificacin para no dar la impresin de interrogatorio. Tampoco puede hacerse en un tono inadecuado, porque se convierte en una crtica implcita (y, por consiguiente, antagonismo).
Sealamiento
O confrontation, en trmino anglosajn. Tcnica que muestra al paciente emociones o conductas, profundizando en sus motivacio-
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nes o evidenciando conflictos. Muestra discrepancias entre conductas verbales y no verbales o entre dos aspectos del discurso (p. ej., afirma que se lleva bien con su madre pero por la expresin de su cara no est tan claro o antes me ha dicho que le encanta su trabajo pero ahora me comenta que est deseando cambiarse... qu quiere decir?. Es una frmula muy potente que, bien empleada, ayuda al paciente a esclarecer emociones o ideas.
Interpretacin
Es como el sealamiento pero, adems, el profesional interpreta cul es la causa de la
discrepancia (p. ej., afirma que se lleva bien con su madre, pero por la expresin de su cara no est tan claro creo que muchos de sus problemas estn producidos por la ambivalente relacin que tiene con su madre. Es una tcnica que slo debe usarse si se tiene formacin en psicoterapia y en ese contexto, no en una entrevista clnica normal. El paciente tiene que estar a punto de contactar con esos sentimientos, porque si no rechazar la interpretacin y su efecto ser contraproducente (aumentar las resistencias). Tampoco debe usarse como antagonismo (p. ej., si usted fuera ms comprensiva no tendra tantos conflictos).
tcnicas para obtener informacin especfica

La formacin de los profesionales sanitarios es fundamentalmente biolgica y eso influye mucho en la manera en que se ensea a elaborar las preguntas para obtener la informacin clnica. La mayora de las veces, estas preguntas no obedecen a un proceso abierto a una gran incertidumbre como es la realidad de la entrevista, sino a la manera en que el profesional se construye sus propias hiptesis y trata de corroborarlas mediante el interrogatorio. Por eso, la tendencia habitual es elaborar preguntas que tengan respuestas de s o no, para contrastar las hiptesis preelaboradas. Las preguntas cerradas tienen el inconveniente de que facilitan en demasa la respuesta y pueden contestarse sin ningn esfuerzo para pensarlas, o simplemente diciendo lo que creen que el profe-
Tabla 4. Proceso de preguntas recomendado para obtener informacin

1. Preguntas abiertas: obligan al paciente a responder con una frase entera y que no encierra en s misma sugerencias (p. ej., cmo se siente?, cmo son esas crisis?. Uno de los principales errores que se debe evitar es aadir coletillas finales (p. ej., cmo se siente?, triste?), con lo cual la convertimos en una pregunta cerrada 2. Men de sugerencias: son preguntas que encierran en su formulacin un mnimo de 2 (a veces, 3 o ms) sugerencias. Por ejemplo, los problemas de sueo que tiene, en qu consisten: le cuesta conciliar el sueo, se despierta a media noche o se despierta pronto por la maana?. Los errores que se deben evitar son: a) hacer una nica sugerencia, ya sea porque el paciente nos interrumpe o porque no se nos ocurren ms (p. ej., era como una punzada o...?). Siempre es posible la coletilla o todo lo contrario, coletilla que evita este error, y b) formular mens de sugerencias que en s mismos contengan la respuesta que esperamos del paciente y no las que no nos interesen (p. ej., este bajo nimo, lo tiene desde hace das, semanas?, con lo cual excluimos largos periodos de tiempo) 3. Preguntas cerradas: pueden ser respondidas con un monoslabo (p. ej., le ocurre ms por las maanas?, ha perdido el apetito?). Los errores que se deben evitar son: a) basar el examen verbal slo en este tipo de preguntas, porque se pierde mucha informacin (deben complementarse con tcnicas de apoyo narrativo y siempre despus de probar preguntas abiertas y mens de sugerencias), y b) evitar concatenaciones, varias preguntas cerradas encadenadas y rpidamente contestadas por el paciente en la direccin que el entrevistador le sugiere (p. ej., tiene dificultades para dormir? y poco apetito y algo de prdida de peso, verdad?)
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sional desea or. Adems, impiden que se emitan matices. Por ejemplo, un paciente a quien se le pregunta est triste? puede responder simplemente no, aunque se tengan
sensaciones diferentes a lo normal pero que no sean realmente tristeza. En general, se recomienda seguir el proceso que se resume en la tabla 4.
errores en la parte exploratoria de la entrevista

(Neighbour, 1998; Borrell, 1989) Hay dos tcnicas que deben evitarse en esta fase de la entrevista clnica, porque alteran mucho la relacin mdico-paciente. Aunque ya las hemos comentado superficialmente, vale la pena detenerse algo ms en ellas. Antagonismo: conducta verbal o no verbal que opone, critica, o culpabiliza la conducta o emociones del paciente. Es muy frecuente en la relacin asistencial, sobre todo bajo la forma de culpabilidades, cuando el paciente no hace lo que le recomendamos (p. ej., si no toma el tratamiento va a estar peor de la depresin, usted sabr lo que hace, yo ya le he avisado). Debilita la relacin asistencial y favorece el mal cumplimiento de los tratamientos. Si tenemos que criticar la conducta de un paciente (y a veces puede ser conveniente), es preferible hacerlo en la fase resolutiva, una vez explorado, y hacerlo con empata, no culpabilizando, para evitar sesgos y actitudes poco colaboradoras (p. ej., veo que no ha mejorado nada de la depresin. Por otra parte, ya me ha dicho que no toma el tratamiento. Yo creo que no va a poder mejorar si no toma un antidepresivo. Usted tiene que elegir entre continuar as o seguir el tratamiento). Seguridades prematuras: son respuestas tranquilizadoras, ofertadas de forma prematura, sin ninguna base cientfica (todo se solucionar, ya ver como ir bien). Es una respuesta utilizada por el entrevistador para no tener que profundizar en las emociones del paciente y equivale a un rechazo educado, ya que slo tranquilizan al profesional, no al paciente. Lo recomendable es usar la empata (entiendo que lo est pasando mal en estos momentos previos a la operacin) o comunicar con rigor: le he informado de los porcentajes de riesgo de esta operacin. Con todo, yo creo que el coste-beneficio hace que sea recomendable operarse, aunque usted es quien decide. Independientemente de las tcnicas, hay una serie de conductas que no son recomendables en la fase exploratoria (tabla 5).
Tabla 5. Errores habituales en la fase exploratoria

No saludar. Darle un recibimiento impersonal Dar por sobreentendido el motivo de la consulta (p. ej., viene por la depresin, no? No dejar hablar al paciente, con interrupciones y excesiva direccin (lo que se denomina alto control del profesional) Preguntar demasiado y excesivamente rpido, sin aprovechar la propia elaboracin realizada por el paciente. La informacin as obtenida es menos relevante Conducir de tal manera la entrevista que obtengamos los materiales que desebamos obtener, pero no los ms adecuados ni los ms relevantes a efectos del cuidado del paciente. Este sesgo de la entrevista, generalmente inconsciente, hacia lo que el profesional est buscando es una de las principales fuentes de error mdico Entremezclar la exploracin de los problemas del paciente con recomendaciones o ins-trucciones propias del final de la entrevista
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conclusiones
Los momentos iniciales de la entrevista son cruciales para su desarrollo. Para entrar en empata con el paciente y realizar una entrevista adecuada, se recomienda dejar hablar primero al enfermo, estar atento a lo que no se dice y atender los signos no verbales de aprobacin. Cuando se sepa todo lo que el paciente quiere, hay que tratar de negociar los contenidos de la consulta, dejando oportunidad para abordar en otro momento los asuntos que queden pendientes. Las tcnicas de apoyo narrativo pueden ser tiles para facilitar el relato del paciente o para favorecer la elaboracin de percepciones, emociones o ideas. La informacin especfica se obtiene de forma ms fiable siguiendo un proceso desde preguntas abiertas a preguntas cerradas, basndose en la mxima de que cuanto ms tenga que pensar la respuesta el paciente, ms fiable ser sta.
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Parte informativa de la entrevista

Una idea no pasa de una persona a otra sin cambios. MIGUEL DE UNAMUNO. El sentido trgico de la vida (1913)
introduccin
En esta fase, llega el turno de informar al paciente sobre su enfermedad y su tratamiento. Entonces surgen las preguntas: ser capaz de transmitir todo lo que quiero decir?, me entender el paciente?, cumplir los cuidados?. Estas cuestiones suponen habitualmente un reto para los profesionales de la salud, puesto que de ellas dependen muchas veces los xitos o los fracasos. Segn los propios profesionales, el 25% de las consultas habituales presentan importantes problemas de comunicacin, y de los pacientes que acuden a ellas para recibir consejo, slo entre un tercio y la mitad de ellos lo seguirn (Borrell, 1989). Esto obliga a una profunda reflexin acerca de las habilidades para informar, ya que se puede tener una actuacin tcnicamente perfecta y que todo se arruine por no saber comunicarlo. La parte resolutiva de la entrevista se inicia cuando el entrevistador se ha formado una idea de lo que le pasa al paciente o de la conducta ms adecuada para llegar a un diagnstico o al tratamiento de sus problemas. Debe tenerse en cuenta que informar no es lo mismo que educar, y no porque se le explique un tratamiento o se den unos consejos a un paciente, lo tendr que cumplir a rajatabla slo por el simple hecho de que yo soy el que s y mis enfermos tienen que hacer lo que yo les digo. Hay que saber que la educacin es un proceso ms complejo en el que la imitacin, la identificacin y la persuasin tienen tanto o ms valor que la simple informacin en la consecucin de cambios saludables en el estilo de vida. En la tabla 1 se resumen algunas de las consideraciones ms importantes respecto a la diferencia entre
Tabla 1. Aspectos que se deben tener

en cuenta al informar al paciente
Una correcta informacin no garantiza una conducta saludable Una persona no modifica sus hbitos de vida simplemente porque se le informe de que son txicos o perjudiciales Una persona que no hace caso a las recomendaciones no significa que no las haya comprendido o que est mal informada Muchas personas a las que se ha informado correctamente declararn que no han recibido ninguna informacin sobre su enfermedad Hay una tendencia a dar menos informacin a las personas de bajo nivel socioeconmico o ancianos, porque no suelen mostrar desacuerdos con los profesionales
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educacin y simple informacin, que es lo que hacemos en la consulta. En cualquier caso, una buena informacin, que se conseguir interactuando con el paciente y mane-
jando unas sencillas tcnicas, permitir obtener ms xitos y una mayor satisfaccin por parte del paciente y, por supuesto, del profesional.
enunciar los problemas

Despus de la exploracin, ya sea fsica, psicopatolgica o ambas, el paciente esperar explicaciones sobre su estado y las recomendaciones pertinentes. Una estrategia que suele dar buenos resultados es mostrar la lista de problemas y explicarle cul es el proceso de mayor importancia en la actualidad (p. ej., Luis, estos son sus problemas de salud. El problema del alcohol va bastante bien y deber seguir con el mismo tratamiento; pero, ltimamente, parece que est apareciendo una depresin, por lo que tendremos que ver cmo la solucionamos). Lo primero es enumerar los problemas de salud detectados (p. ej., usted tiene dos problemas: uno son las crisis de angustia que le ocurren semanalmente y otro es la preocupacin constante por las enfermedades, que le obliga a ir continuamente a su mdico para que le tranquilice). La enunciacin simplemente supone informar al paciente de los contenidos que se van a tratar. El objetivo debe ser colocar al interlocutor en un estado de receptividad ms favorable, indicarle en qu sentido tiene que orientar su atencin y memoria.
tcnicas informativas
Cmo se informa? La informacin debe tener unas caractersticas formales, que describiremos a continuacin, que la hagan comprensible y entretenida, es decir, que mantenga la atencin. Pero hay que saber que la atencin y la memoria siguen unas leyes: no se tiene la misma atencin en todos los momentos del discurso. La atencin mxima, en cualquier charla o en la entrevista, ocurre al principio (lo que se menciona en primer lugar es ms recordado), al final (pensamos que se va a resumir lo ms importante), o en cualquier momento a lo largo de la charla en que cambia el tono, el volumen o la modulacin de la voz (volvemos a reconectarnos porque disminuye la atencin a los pocos minutos). Y, por otro lado, presentan aspectos emocionales: se recuerda ms lo que establece relacin con conocimientos
(Toro y Garca Tirado, 1997; I y II)
Tabla 2. Conceptos base al dar informacin a los pacientes

Un paciente (incluso con elevado nivel cultural) se entera de alrededor del 40% de lo que pasa en la consulta (debido a la ansiedad y al entorno) Esto implica que slo puede asimilar 2 o 3 conceptos en una entrevista Los conceptos que deben priorizarse son el diagnstico, el tratamiento y cmo contactar/quedar con el profesional El profesional slo se entera del 60% de lo que ocurre en la consulta (tambin est limitado por el cansancio, etc.). La conclusin es que hay que apuntar en la historia clnica todo lo que se hace, la memoria no es fiable
De Borrell, 1989.
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previos que pueda tener el individuo sobre la materia concreta de la que informamos (por eso suelen enterarse ms las personas con mayor nivel cultural) y, tambin, lo que se entiende como verdaderamente importante para nuestra salud. Por otra parte, debemos ser conscientes de que el paciente est en una situacin de ansiedad por su salud que interfiere con su atencin y su memoria por eso muchas personas vie-
nen con acompaantes, que se enteran mejor porque no se encuentran tan afectados psicolgicamente. En la tabla 2 se resumen algunos conceptos base que se deben tener en cuenta a la hora de dar informacin a los pacientes. A continuacin se describen una serie de tcnicas que ayudan a este cometido, puesto que los errores en esta fase suele llevar a que los pacientes no sepan lo que les pasa o no cumplan las recomendaciones.
de los mensajes informativos (Castro y Quesada, 1996)

1. Limitar la cantidad de informacin. El paciente, como se ha comentado, tiene una capacidad de asimilacin limitada. Es necesario resumir la informacin importante, eliminar lo que sea superfluo (los residentes y los profesionales con pocos aos de experiencia tienden a inundar de datos a los pacientes). Respecto a la informacin, deben utilizarse frases cortas y con pausas, para dar tiempo a su asimilacin. 2. Emplear una diccin clara y entonada. Igual que a los mdicos se nos entiende poco la letra, porque escribimos mucho, tampoco se nos entiende mucho la voz, porque hablamos mucho. Debe emplearse una diccin que permita comprender las palabras sin esfuerzo. Por las prisas habituales con las que se trabaja, se quiere decir todo lo ms rpidamente posible y ocurre que el profesional lo entiende perfectamente pero el paciente no. Es importante entonar, porque as la voz presenta cierta musicalidad y atrae la atencin; en cambio, una voz montona predispone a la prdida de atencin en el receptor. 3. Evitar o traducir trminos tcnicos. Los pacientes no tienen por qu entender palabras que son especficas del argot profesional y que, por su complejidad, permiten quedar muy bien, pero el paciente no tendr ni la menor idea de lo que se le est diciendo. Por ello, hay que traducir al lenguaje popular, aunque se enuncie de forma tcnica (porque est escrito en el informe o anteriormente se le haya informado as). Por ejemplo: Tiene usted manas, lo que nosotros llamamos un trastorno obsesivo-compulsivo (o viceversa). 4. Emplear vocabulario neutro. Consiste en emplear palabras de bajo contenido emocional, es decir, que no asusten al paciente; evitar las palabras que pueden producir ansiedad, bloquear al paciente o hacer que nos enzarcemos en discusiones interminables sobre si es o no es tal cosa (tabla 3). 5. Complemento visual. Consiste en aadir a la verbal informacin de tipo visual. Es decir, se pueden utilizar dibujos para explicar las bases de una enfermedad (dibujar
caractersticas formales
Tabla 3. Ejemplos de vocabulario neutro y con alto contenido emocional en psiquiatra

Neutro Enfermedad mental Psicosis Consumo excesivo de alcohol Uso de sustancias Estrs Permanente Requiere tratamiento a largo plazo Tumor Anticuerpos Alto contenido emocional Locura Esquizofrenia Alcoholismo Drogadiccin/ toxicomana Depresin Crnico Incurable Cncer SIDA
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un cerebro para sealar la alteracin de neurotransmisores en la depresin) o la
evolucin de una determinada variable (depresin, ansiedad, etc.).
caractersticas conceptuales de la informacin

(Castro y Quesada, 1996) 1. Categorizacin explicita. Consiste en nombrar al paciente cuando le vamos a decir algo importante, como el diagnstico o el tratamiento, para que aumente la atencin. Por ejemplo: Mara, a continuacin le voy a decir cul es el tratamiento que creo que debemos seguir. Yo le recomendara que tomase una pastilla al da, en la comida, de este antidepresivo. 2. Racionalidad. Est demostrado que cuanto ms saben los pacientes sobre cmo actan los medicamentos ms aumenta la adherencia a las medidas teraputicas y ms se incrementan los niveles de satisfaccin con la atencin recibida. Algunos profesionales piensan que por mucho que se le explique el mecanismo de accin de los frmacos, los pacientes no lo entendern. Como hemos dicho, debe intentarse emplear un lenguaje neutro y de bajo contenido emocional, por ejempo, un ejercicio, como andar o ir en bicicleta 30 minutos al da, 2 o 3 veces por semana, activa todo el cuerpo y tambin la actividad cerebral, y se ha demostrado que ayuda en las depresiones leves como la suya. 3. Ejemplificacin. Consiste en dar una informacin mediante un ejemplo de fcil comprensin. As, el tabaco le perjudica los bronquios: es igual que el holln acumulado en una chimenea que va ensuciando las paredes y no permite que entre y salga aire adecuadamente. Ha pensado en dejar de fumar?. 4. Personalizacin. Consiste en utilizar rutinas diarias para relacionarlas con cambios teraputicos prescritos. Se trata de adaptar las recomendaciones a la realidad del individuo, no hacerlas de forma abstracta: Cundo cena usted? Pues entonces ser cuando tome estos comprimidos. 5. Bidireccionalidad. Consiste en permitir que los pacientes no sean meros receptores, sino que se les deje participar, interrumpiendo y opinando en cualquier momento. Es muy til para averiguar los conocimientos y las creencias previas sobre su enfermedad y las expectativas que pudiera tener de los cuidados y tratamiento. Suelen usarse frases del tipo: conoca usted esta enfermedad?, conoce a alguien que la tenga?, sabe algo de este medicamento?, lo ha tomado alguna vez?, le ha sentado bien?, etc. La bidireccionalidad real es difcil de conseguir. No basta con preguntar al paciente si sigue la informacin y la comprende. Implica crear un clima de confianza que tambin es un estado de percepcin: hay que estar atentos a las dudas del paciente y estimularle para que las exprese. 6. Comprobar la asimilacin. Est emparentada con la bidireccionalidad. Consiste en asegurarse de que el paciente lo ha entendido todo, sobre todo en ancianos o personas que sospechemos que pueden tener problemas en este sentido. Se usarn frases del tipo: Lo ha entendido bien? Quiere repetirme cada cuanto se lo tiene que tomar?.
errores frecuentes en la fase informativa

En esta fase de la entrevista pueden producirse numerosos errores. A continuacin (tabla 4) se resumen los que se presentan como ms frecuencia.
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Tabla 4. Principales errores en la fase informativa

Dar informacin sobre diagnstico o tratamiento antes de haber terminado toda la exploracin Mezclar informacin y exploracin a la vez sin hacer una separacin total Cuando se da la informacin y se tiene ms de un problema, mezclar la informacin de ambos Dar gran cantidad de informacin, generalmente intil Voz montona o inaudible, poco modulada Emplear trminos tcnicos o de gran contenido emocional Impedir que el paciente haga preguntas No ejemplificar, personalizar ni racionalizar los tratamientos
informacin a nios, adolescentes y ancianos

Nios
A partir de los 5 aos, el nio puede expresar sus emociones. Tambin, hasta cierto punto, estn preparados para participar en su proceso teraputico, pese a lo cual, los profesionales acostumbran a ignorarles. Aunque no se puede olvidar la colaboracin de los padres, siempre hay que intentar dar la oportunidad a los menores: Conviene utilizar la misma tonalidad de voz y la manera habitual de hablar, pese a que la tendencia suele ser a cambiar el tono pensando que van a entender mejor. Lo que s se debe hacer es usar la empata adaptada a su edad con frases del tipo vaya juguete ms chulo tienes. Estas expresiones intentan romper el hielo. Las sesiones informativas deben ser cortas e intensas, y procurar no repetir pensando que no han entendido. Hay que tener especial cuidado con todos los mensajes que puedan repercutir en su autoimagen, sobre todo al mencionarle complicaciones o secuelas de su situacin. recomendaciones preventivas), por lo que hay que insistir en los efectos a corto plazo. La negociacin acerca de qu informacin se compartir con los padres potencia el sentimiento de confidencialidad y refuerza la vinculacin teraputica con el adolescente. La reunin conjunta final con el adolescente y su progenitor o acompaante permite planificar con ambos las medidas a seguir para resolver el problema que origin la demanda.
Ancianos
Ante todo, es necesario plantearse si el anciano est preparado para captar nueva informacin o si tiene algn dficit cognitivo. Adems, hay que valorar si se dispone del tiempo suficiente para hablar con l, ya que el anciano tarda ms en asimilar la informacin y hay que drsela ms lentamente. Si se tiene que dar informacin, es conveniente que venga acompaado de un familiar, para que no quede la duda de su asimilacin. El proceso debe seguir siendo bidireccional y, an con ms intensidad, es necesario asegurarse de si entienden toda la informacin. Si se perciben dudas o resistencias, hay que intentar averiguar sus creencias. Se procurar un ambiente de cordialidad y franqueza. No hay que decepcionarse si, pese a todo, los resultados son pobres, pese a emplear las tcnicas correctamente: si no se hubiesen usado, los resultados seran peores.
Adolescentes
Se recomienda orientar mejor que aconsejar. La entrevista con adolescentes suele requerir ms tiempo de lo habitual. Las recomendaciones son: A los adolescentes no suelen preocuparles los efectos a largo plazo (p. ej., en el caso de
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derivar a otro profesional

En el curso de la prctica asistencial, inevitablemente tendremos la responsabilidad de realizar consultas a otros profesionales, lo que puede ser causa de conflictos, generando tensiones e incluso deteriorando la relacin asistencial. Algunos profesionales viven la derivacin como un fracaso de su propia capacidad, y esto les puede llevar a retener innecesariamente a los pacientes, retrasando la aplicacin de medidas teraputicas, o a abordar asuntos que estn fuera de su competencia y que pueden derivar en situaciones comprometidas. Sin embargo, la actitud ms extendida es ms bien la contraria: derivar pronto para quitarnos la responsabilidad del paciente. Nuestra profesionalidad debe evitar ambos extremos. En el momento de proceder a la derivacin, se debe ofrecer al paciente una informacin suficiente sobre las razones que mueven a ello, los servicios que puede esperar (de forma realista, evitar fases del tipo all se lo resolvern todo) y los problemas que pueden surgir. Nunca dar informacin personal sobre el profesional (p. ej., es buen mdico, pero un poco fro con los pacientes). Adems, y como siempre, se debe dar al paciente la oportunidad de que exprese su opinin. En la tabla 5 se detalla un ejemplo.
Tabla 5. Ejemplo de derivacin

a otro profesional
Psiquiatra: Creo, Luis, que es necesario que le vea el psiclogo Enfermo: Ya no podemos hacer nada ms con el tratamiento? Psiquiatra: No, el tratamiento est funcionando bien. Sin embargo, hay ciertos aspectos en su relacin con su pareja que creo que debe abordar en una psicoterapia. La medicacin no puede ayudarle en eso. Yo, por supuesto, le seguira viendo para controlar el tratamiento Qu le parece? Enfermo: Si usted lo cree as, perfecto
Un ltimo aspecto es cuando nos derivan un paciente. Un riesgo frecuente es lo que se denomina tentacin de omnipotencia, es decir, informar al paciente de que por fin se han acabado sus problemas, que los profesionales que le han visto anteriormente no son suficientemente adecuados, pero que nosotros estamos especialmente capacitados para tratarlo. Nunca debe olvidarse que cualquier crtica hacia otro profesional se vuelve contra nosotros, porque da una idea de nuestro nivel moral.
conclusiones
En este captulo se han identificado las diferencias entre informar (lo que se hace habitualmente en la consulta) y educar (proceso complejo y de larga duracin), as como sus resultados. Tambin se han expuesto las principales tcnicas empleadas para dar una informacin, tanto formales como conceptuales, as como los principales errores que se pueden cometer en esta fase. Especficamente, se ha analizado la informacin a poblaciones especiales (nios, adolescentes y ancianos) y cmo se deriva un paciente a otro profesional.
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La negociacin con el paciente

Los acuerdos se mantienen mientras sirven a nuestros intereses. NAPOLEN I. Mximas (1804-1815)
El modelo tradicional de relacin mdicopaciente implicaba que el profesional saba lo que convena al paciente y, por tanto, le impona sus criterios sin tener en cuenta su opinin. El saber lo posea el profesional y el enfermo confiaba en l de forma casi ciega. As, no existen bases para la negociacin, ya que sta slo puede existir entre iguales. Ya hemos hablado del concepto de enfermedad. La casi totalidad de los pacientes han desarro-
llado alguna opinin sobre la enfermedad (este concepto inclua desde los principales sntomas hasta la causa de la enfermedad, pasando por las pruebas complementarias que realizar, el pronstico o el posible tratamiento). Lgicamente, si la informacin que el profesional da sobre la enfermedad (principalmente diagns-tico y tratamiento) es muy diferente del concepto de enfermedad del paciente, puede surgir el conflicto.
los derechos del paciente

Durante siglos, desde tiempos de Hipcrates, el paciente ha sido receptor pasivo de cuidados sin derecho a opinar. Como mucho, era a los familiares a los que se informaba y, excepcionalmente, stos comentaban algunos aspectos menores de la enfermedad con el mdico. Hacia el siglo XIX se adopta una postura algo ms activa y se considera que el paciente debe saber slo lo que es bueno para l (Reiser, 1980). En el siglo XX, sobre todo en las ltimas dcadas, el desarrollo de la biotica (Gracia, 2007) ha supuesto una revolucin en la concepcin de la relacin mdico-paciente, ya que el enfermo es dueo de su enfermedad, existiendo la obligacin legal de informarle. Tambin puede elegir las pruebas diagnsticas o tratamientos que seguir (consentimiento informado) basndose en el coste-beneficio que l perciba. Por eso, en este momento, ningn mdico puede alegar ignorancia sobre la necesidad de que el paciente sea un colaborador en todo el tratamiento de la enfermedad y que incluso pueda rechazar nuestras recomendaciones, mientras que el profesional debe seguir disponible para ofrecerle otras alternativas (aunque no sean de nuestra eleccin) o por si cambia de opinin en el futuro. Por supuesto, el paciente psiquitrico presenta connotaciones especficas desde la perspectiva legal (Carrasco y Maza, 2005) que no son objeto de este libro. Nos centraremos en cmo mejorar la comunicacin y negociar con pacientes no psicticos.
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como detectar resistencias en el paciente

En diferentes momentos de la entrevista clnica pueden detectarse resistencias u opiniones contrarias del paciente respecto a la informacin que le ofrecemos sobre la enfermedad. Algunos de los momentos ms habituales se resumen en la tabla 1. mendacin es contestar de forma breve, sin confirmar nada (todava no tenemos datos), pero de forma tranquilizadora para poder seguir la entrevista: No parece grave, pero vamos a seguir hablando; no parece que sea cncer, pero necesito ms informacin o no creo que haya que operarle, pero djeme que le pregunte algo ms. Peticiones especficas: a menudo, el paciente solicita pruebas complementarias especficas (me va a hacer un escner, verdad?) o ciertas intervenciones (me va a ingresar?) que nos orientan sobre sus creencias y expectativas. Se recomienda que la respuesta en estos casos sea de una cesin intencional, algo que tranquiliza al paciente, muestra nuestra voluntad de ayudarle, pero no nos compromete como una cesin real: No se preocupe que si consideramos que hay que hacerle un escner (o ingresarle), lo haremos. Pero ahora, permtame saber un poco ms lo que le ocurre. (La diferencia con una cesin real es que s hay un compromiso en una fase muy temprana de la entrevista; p. ej., s, le haremos un escner/ le ingresaremos). Tampoco se recomienda una negacin directa y de entrada, como hacen muchos profesionales, porque envenena la entrevista y rompe el dilogo: Por estos sntomas, no necesita un escner o no podemos ingresar a todo el mundo, lo que le ocurre no es grave).
Fase exploratoria
Conforme se va preguntando al paciente sobre su enfermedad, l va orientndonos inconscientemente sobre su concepto de enfermedad. Lo hace de diferentes formas.
Lo que relata el paciente

Descripcin de los sntomas: primero describir los que le parecen ms importantes, recalcando algunos de ellos. stos son los que ms le preocupan y quiere que valoremos, y esto nos indica cul es su idea de la enfermedad. Preguntas espontneas: la propia ansiedad hace que el enfermo introduzca en esta fase preguntas espontneas sobre la gravedad de la enfermedad (es grave?), el diagnstico (es un cncer?) o el tratamiento de la enfermedad (tendrn que operarme?). La reco-
Tabla 1. Fases de la entrevista clnica que

permiten detectar resistencias u opiniones contrarias del paciente respecto a nuestro concepto de enfermedad
Fase exploratoria Por lo que relata el paciente Descripcin de los sntomas Preguntas espontneas Peticiones especficas Por preguntas especficas del profesional sobre la idea del paciente Fase informativa Resistencias explicitadas verbalmente Resistencias identificadas de forma no verbal Resistencias conductuales: sin cumplimiento teraputico
Preguntas del profesional sobre el concepto de enfermedad del paciente

Una de las preguntas hipocrticas clsicas era: A qu atribuye la enfermedad? y, sistemticamente, habra que formulrsela al paciente. Una de las preocupaciones mximas de los profesionales cuando se plantea este tema es que los pacientes lleguen a pensar que no son competentes. Temen que les conteste algo como: Usted sabr, doctor, que para eso es el mdico. La recomendacin en estos casos es comentarles: Por supuesto que yo le voy a dar mi opinin sobre lo que le ocurre, pero usted lleva ya das/semanas con este problema y segu-
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ro que ha pensado algo sobre lo que le est ocurriendo. Me ayudara mucho saber que idea tiene. Este enfoque no menoscaba para nada la autoridad o competencia del mdico, sino que hace sentir al enfermo que se est dando importancia a su opinin.
Fase informativa
Resistencias explicitadas verbalmente: a veces los pacientes expresan claramente su desacuerdo con el diagnstico y/o el tratamiento del profesional con frases como: Est seguro de que lo que tengo es una depresin? o no estoy de acuerdo con que lo mo sea ansiedad. Respecto al tratamiento, una frase tpica es: Soy enemigo/a de los medicamentos. Evidentemente, en estos casos hay
que negociar, aunque muchos profesionales se inclinan por la simple imposicin. Resistencias identificadas de forma no verbal: es ms frecuente que los pacientes no expresen con tanta claridad su rechazo y, simplemente, no digan nada verbalmente. No obstante, con frecuencia su expresin no verbal les delata en forma de los adaptadores que hemos descrito en el captulo de comunicacin no verbal (tocarse la nariz, la boca, las orejas, quitarse pelusilla inexistente del brazo, quitarse legaas inexistentes de los ojos, etc.). En ese momento, sabemos que hay problemas. Resistencias conductuales o incumplimiento del tratamiento: se sabe que el porcentaje de no adherencia de los paciente se sita por encima del 50, y que los profesionales son poco capaces de detectarlo (Caas y Roca, 2007).
contra las resistencias del paciente

Cuando se detectan resistencias en los pacientes, los profesionales tenemos varias opciones: 1. No tomar conciencia: muchos profesionales piensan que no es su problema. Como expertos, informan al paciente de cul es su enfermedad y de qu tratamiento le recomiendan, pero, si no quiere seguirlo, ellos no tienen por qu intentar convencer al paciente, ya que piensan que sa no es su funcin. 2. Repetir la misma informacin: otro grupo de profesionales, que s desean intentar convencer al paciente pero que carecen de suficientes habilidades de comunicacin, tienden a repetir la misma informacin una y otra vez: Le puedo asegurar que lo que tiene es una depresin. Habitualmente, tienden a subir el tono cada vez o a gesticular ms, como si fuese un problema de comprensin. Tambin se tiende a dar razones justificativas apoyando el argumento (llevo aos de psiquiatra en esta consulta y he visto muchos casos como el suyo). Esto es lo que se denomina en negociacin respuestas justificativas. Es imposible ganar una discusin dando argumentos propios, porque el otro contrapondr los suyos y el tema se har interminable, ya que deriva a una lucha de poder y no de argumentos.
opciones del profesional
Tabla 2. Principales estrategias no negociadoras que usamos los profesionales para influir sobre los pacientes
Complacer. Hacer lo que quiere el paciente: No se preocupe, que yo hago lo que usted me pide (aunque piense que no es lo ms adecuado, as se evitan conflictos) Imponer y culpabilizar. No dar otra opcin y hacer que se sienta culpable si se niega: Yo soy el mdico y s lo que usted tiene que hacer. Si no me hace caso, usted ser culpable de lo que le ocurra Apelar a la confianza. Dar razones por las que tiene que confiar en nosotros: Confe en m, llevamos 20 aos vindonos cundo le he engaado? Manipular. Dar informacin sesgada, alterando la realidad: ste es el nico tratamiento (aunque no lo sea) y hemos tenido varios casos de complicacin graves de la enfermedad si no han seguido el tratamiento (aunque no sea cierto)
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3. Intentar influenciar al paciente utilizando tcticas no negociadoras (tabla 2). 4. Negociar: es lo que se propone. En primer lugar, se seala el tema al enfermo (Juan, me da la impresin por su cara/por lo que
me dice que no est muy de acuerdo con el diagnstico/tratamiento. Quiere que lo hablemos?. Y, a continuacin, se utilizaran las tcnicas de negociacin que vamos a ver.
normas bsicas de negociacin

Existen unas normas bsicas para que cualquier negociacin tenga xito. En la relacin mdico-paciente tambin es necesario utilizarlas, son las que se resumen en la tabla 3.
Tabla 3. Normas bsicas de negociacin

1. Separe a las personas del problema. Es posible que su interlocutor no le caiga bien, ya desde el principio o segn como se va desarrollando la negociacin. No debe perder de vista que su objetivo es llegar a un acuerdo, no reventarlo con afinidades o prejuicios personales 2. Tenga claro que es innegociable (fundamental para nosotros) y qu es negociable (accesorio y que puede formar parte de nuestras cesiones). Si todo es fundamental no hay negociacin, sino imposicin 3. Cntrese en los intereses y los objetivos, no en las posiciones. Se debe tener claro qu queremos obtener y no defender de forma numantina una posicin simplemente porque lo consideramos una lucha de poder. El xito no es mantener nuestra postura, sino firmar un acuerdo razonable y duradero 4. Antes de decidir, genere una variedad de posibilidades. Una negociacin es como la tcnica de resoluModificado de Fisher et al., 2004.
cin de problemas. Pueden existir varias alternativas y hay que decidir cul es ms satisfactoria para los dos. Si slo hay una opcin nica, es difcil que guste a ambos. Adems, siempre parecer una imposicin 5. Cualquier negociacin tiene que basarse en el modelo win-win (los dos ganan). Para que un acuerdo sea duradero tiene que ser satisfactorio para ambos. Los dos interlocutores tienen que sentir que han cedido pero que han conseguido cosas. Si no, slo ser una imposicin que se romper con el tiempo 6. Intente siempre que el resultado se base en un estndar objetivo. Si cualquiera que est fuera de la negociacin no considera que el acuerdo es beneficioso para ambas partes, seguro que no lo es. Solemos tener un sesgo en el que cualquier cesin nuestra nos parece enorme, mientras que las del otro las consideramos nimias
tcnicas de negociacin
Sea cual sea el tema de negociacin, en cualquier proceso de este tipo se pueden distinguir tres fases: a) acuerdo sobre el problema a discutir; b) intercambio de opiniones y reconversin de ideas, y c) toma de acuerdos. En cada una de ellas las tcnicas que utilizar son diferentes (tabla 4).
Acordar el problema que discutir

Aunque parezca increble, a veces es difcil llegar a acuerdos sobre qu es lo que estamos discutiendo. Este tema es clave, porque
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si no est claro cul es el problema, jams se llegar a una solucin. Los seres humanos mostramos la tendencia a olvidarnos del tema de discusin y personalizar la negociacin, convirtindola en una lucha de poder. Las tcnicas que tenemos que utilizar son:
Tabla 4. Tcnicas de negociacin

en las diferentes fases
En la fase de acuerdo del problema Respuestas evaluativas, no justificativas Cesin intencional y, excepcionalmente, real Definicin del problema En la fase de intercambio de opiniones y reconversin de ideas Reconversin de ideas Reconduccin por objetivos En la fase de toma de acuerdos Doble pacto Parntesis Toma de precauciones Transferencia de responsabilidad
Respuestas evaluativos, no justificativas

Cuando alguien no est de acuerdo con una propuesta nuestra, tendemos a dar razones que justifiquen por qu debe seguir nuestras indicaciones. Inmediatamente, nuestro interlocutor va a plantear tambin causas para que le hagamos caso y le demos la razn. El turno de palabra se usa de forma alternativa para ir enumerando razones en cada caso. A los pocos minutos, se pierde la nocin del tema de negociacin y entran aspectos personales (lucha de poder), actualizacin de posibles agravios que tuvisemos con esa persona (descalificaciones e insultos que nada tienen que ver con el tema), etc. En general es difcil ganar as una discusin. Debemos plantearnos entender con claridad el punto de vista
Imposibilidad de llegar a acuerdos Propuesta de nueva relacin Disco rayado Autorrevelacin
Ejemplo 1. Respuestas justificativas frente a respuestas evaluativas (con posterior reconversin de ideas)
Justificativas Mdico: Antonio, como ya te he comentado, pienso que tienes una depresin y por eso te voy a recomendar que tomes un antidepresivo Paciente: Doctor, ya sabe que a m no me gusta la qumica M: Pues no te va a quedar ms remedio que tomar esto, porque, si no, no vas a salir de la depresin (tono demasiado imperativo que facilita el rechazo, es un desafo) P: Todava puedo aguantar. Prefiero intentar salir por m mismo M: Tu solo no vas a poder salir. Luego me vas a pedir que te d la medicacin (ejerce de adivino e incita al paciente a demostrarle que puede hacerlo) M: Bueno, tu sabrs. Luego no digas que no te avis. Tuya ser la culpa si no mejoras, yo me desentiendo (amenaza y culpabilidad) P: No se preocupe, que seguro que superar la depresin (acepta el reto) (Curiosamente, todava no sabemos por qu rechaza la medicacin) Evaluativas Mdico: Antonio, como ya te he comentado, creo que tienes una depresin y por eso te voy a recomendar que tomes un antidepresivo Paciente: Doctor, ya sabe que a m no me gusta la qumica M: Entiendo que no te guste, a m tampoco si no es estrictamente necesario, pero qu es lo que te preocupa exactamente de tomar un antidepresivo? P: Tengo miedo de quedarme enganchado, como le pas a un familiar mo con el alprazolam M: El alprazolam es un tranquilizante. Yo te voy a recetar un antidepresivo, y los antidepresivos nunca producen adiccin. Si sa es la preocupacin, qudate tranquilo P: Pero me preocupa mi hgado. Las medicaciones envenenan M: Te recetar un antidepresivo serotoninrgico. Son los que menos efectos secundarios tienen, incluidos los hepticos. Hay quien lo toma durante aos, incluso embarazadas, y es un medicamento muy seguro. Qu otras preocupaciones tienes con los antidepresivos? P: No s, no s M: Te parece que probemos?
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del interlocutor, mediante respuestas evaluativas (por qu piensas tal cosa? o qu quieres decir con eso?), para desmontar con empata y desde el respeto sus posibles errores o prejuicios.
Cesin intencional y real

Cuando estamos negociando un problema (diagnstico o tratamiento), pueden aparecer peticiones que para el paciente son importantes y que, si no se resuelven de forma adecuada, aunque sin compromiso por parte del profesional, se convierten en un nuevo e insalvable problema. La cesin intencional permite decirle al paciente que consideraremos su peticin y que accederemos a ella si lo vemos til, pero no hay un compromiso explcito de realizarla. El objetivo es poder seguir negociando.
La cesin real, en la que se le concede la peticin al paciente, slo se debe utilizar si el tema es menor y estamos de acuerdo con ella. Habra otros dos tipos de cesiones: a) la cesin real diferida, en la que se cede a lo que pide el paciente pero en el futuro (le pedir el escner la prxima vez que nos veamos, pero de momento tome este tratamiento); es muy peligrosa, porque el paciente tiende a dejar pasar el tiempo sin hacer nada, ya que la cesin est hecha, y b) la cesin parcial, en la que se accede de forma incompleta a lo que pide el enfermo. Tampoco es muy til, a menos que sea algo que ya bamos a conceder y que as intentemos fortalecer la relacin. Pero, sistemticamente, tiende a sustituirse por un doble pacto, cediendo algo pero pidiendo una cierta contrapartida.
Ejemplo 2. Cesin intencional y real

Mdico: Felipe, mi opinin es que tienes una depresin y que esto es lo que est causando todos tus sntomas Paciente: Doctor, pero la cabeza me duele mucho. No va a pedirme un escner? M: Te aseguro que si pensamos que es necesario pedirte un escner lo haremos inmediatamente. Sin embargo, en este momento parece muy claro que tus sntomas, incluido el dolor de cabeza, se deben a esta depresin intensa con la que llevas ya varios meses. Lo ms eficaz sera ponerte un tratamiento antidepresivo. Pero no te preocupes, que si no desaparece o mejora el dolor en un tiempo razonable, hablaremos del escner (cesin intencional) P: Bueno, doctor, pues lo dejamos as de momento, pero si la cabeza no mejora volver a decirle lo del escner M: Ya hemos quedado en que lo hablaremos. Te preocupa algo ms? P: S, duermo fatal, no puede mandarme algo para dormir? M: Yo creo que con el antidepresivo mejorar tambin el sueo, pero podemos darte algo para dormir los primeros das mientras hace efecto (cesin real)
Definicin del problema

A veces hay ms de un problema o el que existe no se encuentra suficientemente definido. Es importante explicitarlo claramente y acordar que se es el tema del que vamos a hablar.
Ejemplo 3. Definicin del problema

Mdico: Con todo lo que me ha contado hasta ahora, entiendo que debemos comentar dos problemas: la prdida de memoria y concentracin que viene sufriendo desde hace varias semanas y el problema del cuidado de la casa y el sentimiento de soledad que tiene ltimamente. Es as? Paciente: S, eso es, doctor
Intercambio de opiniones y reconversin de ideas

Es la fase ms importante, porque nos permite entender al otro y planificar la forma de
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llegar a un acuerdo. Se basa en entender las razones por las que se opone mi interlocutor a la propuesta, para intentar modificar con empata su forma de pensar, o si es imposible llegar a un acuerdo, redefinir el problema de forma que nos una y estemos dispuestos a trabajar juntos para resolverlo.
Tabla 5. Preguntas que pueden servir

para la reconversin de ideas
Qu cree usted que le pasa? A qu cree que es debido? Desea ms informacin? Qu le preocupa? Hay algo de lo que le he comentado con lo que no est de acuerdo? Qu cree que deberamos hacer para afrontar el problema? Cree que podramos hacer alguna cosa ms? Qu piensa sobre esto que estamos hablando?
Reconversin de ideas
Necesitamos conocer las creencias del paciente para rebatirlas: a) mostrando las inexactitudes de su postura; b) sealando las contradicciones dentro de un mismo razonamiento, y c) aadiendo o contraponiendo otra informacin de la que no dispone el enfermo. Hay una serie de preguntas que pueden servir para conocer lo que piensa el paciente y favorecer esta reconversin de ideas (tabla 5). Todo tiene que hacerse en un clima de empata, sugiriendo las ideas, no imponindolas, y recordando la norma bsica de cualquier negociacin: win-win. Tiene que dar la sensa-
cin de que ambos ganan cosas y ceden en algunos aspectos. Si slo es uno quien gana y otro quien cede, el acuerdo slo puede mantenerse en el tiempo por imposicin. Ya se ha descrito una muestra de esta tcnica en el ejemplo 1, pero aadamos otro ms.
Ejemplo 4. Reconversin de ideas

Mdico (a un paciente alcohlico): Luis, te recomiendo que tomes durante unas semanas este frmaco para disminuir la dependencia del alcohol y poder controlarla mejor Paciente: Pero entonces voy a depender de una pastilla, y me siento como un drogadicto M: La diferencia es que con la pastilla no lesionas tu salud, ni te metes en los legales, ni en problemas laborales y va a mejorar tu relacin de pareja P: Ya lo s, pero sigo sintindome un toxicmano M: Casi la mitad de la poblacin toma algn tipo de pastilla por problemas de salud. Habla con alguno de ellos: crees que se sienten toxicmanos? P: Ya, pero sigo sintiendo que dependo de algo M: La medicacin podrs dejarla sin que te enganches, en cuanto hayas dejado de beber. Pero llevas aos intentando abandonar el alcohol y ves que no es fcil
Reconversin por objetivos

En una negociacin existen muchos temas colaterales insolubles, con atribucin de la culpa hacia el profesional o el sistema (muchas veces de forma injustificada). No tiene sentido quedarse atascado en aclarar aspectos que son muy emocionales y en los que no vamos a poder llegar a acuerdos. Tenemos que desvestirlos del componente emocional (no personalizar, pensando que van contra m), disculparse si es necesario (aunque no seamos estrictamente responsables) y dar un salto en la negociacin. Hay que buscar temas en los
que podamos estar de acuerdo, que nos unan, y sobre los que podamos establecer una base de negociacin. Esto es muy importante cuando en una entrevista se discuten aspectos paralelos a lo que es el motivo fundamental de la demanda.
Fase de toma de acuerdos

A veces, la negociacin termina en la reconversin de ideas, pero en otras es necesario usar las tcnicas propias de esta fase, que son las siguientes:
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Ejemplo 5. Reconversin por objetivos

Paciente: Que sepa, doctor, que estamos descontentos con usted porque no nos quiso hacer el escner que le ped para mi padre; fuimos a urgencias, se lo hicieron, y ya ve que el informe dice que hay una atrofia cortical (extendiendo el informe al psiquiatra) Mdico: S, ya veo el informe. Siento si esta enfadada porque no le ped esa prueba a su padre, pero no lo consider necesario en aquel momento (con empata, pide disculpas). Qu le han dicho de esta prueba en urgencias? P: La verdad es que me han dicho que casi todas las personas de su edad tienen un escner parecido. Nos dijeron que no vala la pena pedirle ninguna otra prueba M: S, era lo esperable. Por eso no se la ped, porque pensaba que iba a demostrar que hay una atrofia cerebral sin ms, lo cual no aclara nada P: S, pero as nos hemos quedado tranquilos y sabemos que no le pasa nada malo (El profesional tiene dos opciones: a) seguir justificndose, porque realmente l tiene razn, aunque sabe que nunca convencer al paciente, y b) hacer una reconversin por objetivos, no sintindose personalmente molesto por las respuestas del enfermo) M: Bueno, en cualquier caso, el escner est hecho y no nos aclara mucho ms sobre lo que ya sabamos. Ahora lo que me preocupa es cmo podemos ayudarles, a su padre y a ustedes?
Doble pacto
Ofrecemos ceder en un punto que sabemos que le agrada al interlocutor, a cambio de que el enfermo ceda en un tema que nosotros consideramos primordial. Como se ve, el espritu de la negociacin implica tener claro, antes de em-
pezar, qu aspectos consideramos nucleares (no negociables) y qu otros se consideran accesorios (negociables), y que son los que podemos utilizar como moneda de cambio. Obviamente, si consideramos todos los aspectos como nucleares, no estamos negociando, slo imponiendo, y la conversacin ser un fracaso.
Ejemplo 6. Doble pacto

Paciente: Doctor, yo prefiero que me mande al psiclogo en vez de tomar un antidepresivo. Pienso que es mejor no usar qumica. Mdico: En este momento los sntomas de su trastorno obsesivo-compulsivo son intensos. No va a serle til una psicoterapia si no conseguimos que est algo mejor. Yo estoy a favor de complementar el tratamiento con psicoterapia, pero no justamente ahora. Le propongo que tome este antidepresivo unas semanas y, posteriormente, si vemos que est mejor, le mandar al psiclogo. Le parece?
Parntesis
Posponemos la resolucin de la demanda, ya sea evitando la emisin de un diagnstico o tratamiento, o aplazando otra medida solicitada por el paciente.
Transferencia de responsabilidad
Consideramos que no somos el profesional ms indicado para ayudar al paciente en una demanda concreta, por lo que proponemos su derivacin a otro profesional. La
Ejemplo 7. Parntesis
Mdico: Mara, por los sntomas que me ha comentado, mi opinin es que tiene una depresin Paciente: Si, eso me tema, doctor, yo me notaba muy triste
(Contina)
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(Continuacin)
M: Exactamente. Por tanto, lo que le recomiendo es que tome el antidepresivo que le voy a recetar P: Lo siento, doctor, pero ya sabe que yo soy reacia a tomar medicamentos para la depresin. Yo creo que soy suficientemente fuerte y que no lo voy a necesitar M: Pero, cul es exactamente el problema para no querer tomar un antidepresivo? (intentando una reconversin de ideas) P: Es mi forma de pensar, doctor. No tengo nada contra la medicacin en general, sobre todo por
problemas fsicos. Pero en lo que se refiere a lo psicolgico, yo creo que uno tiene que ser fuerte y superarlo M: Como usted prefiera. En cualquier caso nos vemos en 2 semanas a ver que tal va. Si puede aguantar as, perfecto, pero si aumentan los sntomas y quiere volver a considerar el tomar un antidepresivo me lo dice. De acuerdo?
derivacin tiene que hacerse sin plantearla como un castigo (que le vea mi compaero, a ver si con l se entiende mejor) o un abandono (yo ya no s que hacer con
usted, mejor que le vea otro), y sin crear expectativas irreales al enfermo (es un mdico buensimo, seguro que le mejora su enfermedad).
Ejemplo 8. Transferencia de responsabilidad

Mdico: Julia, en los anlisis observo que tiene una alteracin de las hormonas tiroideas. Parece que podra tener un hipotiroidismo, es decir, que el tiroides no funciona bien del todo. No obstante, estas enfermedades las ve el endocrino y por eso le voy a enviar a l, para que lo valore Paciente: Es necesario? No puede ponerme usted el tratamiento? M: Yo voy a cuidar de que esto no le afecte psicolgicamente, porque podra tener ms facilidad para padecer depresiones. Pero el tratamiento del hipotiroidismo, si es lo que tiene, no depende de m, sino de los especialistas en endocrinologa
Toma de precauciones
Aunque el tema se considera resuelto, el mdico informa al paciente de que podra ocurrir una evolucin desfavorable y que, en ese caso, se puede volver a contactar con l.
Imposibilidad de llegar a acuerdos

Por muy bien que sepamos negociar, en algunas ocasiones es imposible llegar a acuerdos, porque uno de los dos interlocutores no se plantea ceder en nada. En esos casos, y desde la perspectiva de la consulta mdica, habra varias tcnicas para gestionar esta situacin. Son las siguientes:
Ejemplo 9. Toma de precauciones

Mdico: Antonia, ya s que tiene algunas dudas, pero yo creo que es mejor que le retiremos definitivamente el tratamiento, porque parece que se ha recuperado bien de la ansiedad. No obstante, podra ocurrir dentro de algn tiempo que recayese y, en ese caso, no dude en volver a pedirnos cita para verla
Propuesta de una nueva relacin

En los casos en los que la relacin se ha deteriorado mucho (insultos o falta de respeto por parte del paciente o, excepcionalmente, del profesional, clara falta de confianza del paciente o nula colaboracin), no suele tener sentido
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mantener la relacin mdico-paciente. Hay que informar al enfermo de nuestra decisin, expli-
cndole cmo se realizar la continuidad de cuidados con otro profesional.
Ejemplo 10. Propuesta de una nueva relacin

Mdico: Ya ve que hemos estado discutiendo e incluso ha llegado a insultarme. No estoy acostumbrado a este tipo de relacin con mis pacientes. Veo que ha perdido completamente la confianza en m, por lo que no tiene sentido que le siga tratando. A partir de ahora, es mejor que solicite que le vea otro mdico de su confianza. Para eso, slo tiene que ir a administracin y pedir el cambio al mdico que quiera del centro Paciente: Vamos que quiere librarse de m, no? Es un mal profesional y ahora se lava las manos M (no entra a justificarse, hace reconduccin por objetivos): Lo que est claro es que nuestra relacin se ha deteriorado de tal forma que ni usted va a poder volver a tener confianza en m, ni yo me voy sentir a gusto siendo su mdico despus de lo que ha ocurrido, por lo que creo que es mejor que cambie de profesional P: Desde luego, ya lo creo que me voy
Disco rayado
Es una tcnica que se utiliza cuando un paciente solicita algo que consideramos inadecuado y no vamos a cambiar de opinin pese a que insista repetidamente. Por lo general
queda reducido a pacientes que se piensa que pueden ser agresivos (como toxicmanos u otros enfermos psiquitricos) para demostrar que no vamos a modificar nuestra decisin pese a posibles amenazas. La relacin queda muy alterada.
Ejemplo 11. Disco rayado

Paciente (toxicmano): Necesito que me recete tranquilizantes Mdico: Te he dicho que no te los voy a recetar P: Es que no me entiende? Si no, acabar haciendo algo M: Te he dicho que no te los voy a recetar P: Voy a hacer cualquier barbaridad M: Te he dicho que no te los voy a recetar P: Vyase a la mierda (dando un portazo) (Obviamente, es necesario evaluar si puede haber riesgos para la integridad fsica y qu apoyos se tienen para evitarlos)
Autorrevelacin
Cuando al paciente se le solicita, de buenas maneras, algo que considera que no puede cumplir segn sus principios, puede apelar a
sus sentimientos/creencias como ltimo recurso (ya que es excepcional que el profesional revele algo de s). Se plantea cuando la relacin es buena y no se quiere alterar, pero uno no puede en conciencia aceptar la peticin.
Ejemplo 12. Autorrevelacin

Paciente: Doctor, quera pedirle que me diese la baja unos meses, porque ya se me ha acabado el paro despus de que me despidiesen del trabajo. Se lo pido por favor
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Mdico: Juana, entiendo que lo est pasando muy mal y comprendo que por eso me hace esta peticin (empata). Sin embargo, yo no puedo en conciencia firmar algo que es falso, porque me sentira mal conmigo mismo (autorrevelacin). Usted tiene ahora mismo un problema econmico grave, no un problema de salud (enunciacin del problema). Lo que le puedo ofrecer es enviarla a la trabajadora social a ver si es posible solicitar algn tipo de ayuda (transferencia de responsabilidad). Qu le parece? P: Que me ha decepcionado. Siempre he confiado en usted y ahora que le pido ayuda me deja en la
estacada. No pens que iba a hacer esto, ya no confo en usted M: Siento mucho no poder ayudarla, pero para m los principios son importantes y no podra mirarme a la cara si los rompo (autorrevelacin). Veo que ha perdido la confianza en m y tambin a m me resulta difcil seguir tratndola, por lo que considero que es mejor que le vea otro compaero. Sabe que puede pedir en administracin un cambio al mdico que quiera del centro. Creo que es lo mejor (propuesta de nueva relacin)
conclusiones
En este captulo ha resumido cmo detectar las resistencias del enfermo durante la entrevista, las bases sobre las que debe asentarse cualquier negociacin y las principales tcnicas que utilizar, ilustradas con ejemplos especficos. Es uno de los captulos ms importantes de las habilidades de comunicacin, ya que supone el ncleo de todo el proceso.
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Informar de malas noticias

El que muere ha pagado todas sus deudas. SHAKESPEARE. La tempestad (1611-1612)
introduccin
No es fcil definir lo que ser una mala noticia para un paciente. Noticias que parecen muy malas pueden no serlo para l o los familiares y noticias que no lo parecen (tiene usted un quiste en el ovario) o que no lo son (est usted bastante mejor de lo que pensbamos; aqu tiene su informe para el tribunal de incapacidad) pueden causar un impacto negativo inesperado. Por tanto, el hecho de que una informacin sea mala o no lo sea depende del paciente y, aunque hay situaciones muy claras (p. ej., una enfermedad crnica o terminal, una muerte de un familiar, etc.), se debe tener cierta sensibilidad para identificar que una situacin determinada ha de ser enfocada como si se tratara de una mala noticia, aunque para el profesional no lo sea. Existe todava cierta controversia sobre si un paciente debe o no conocer su diagnstico cuando no es bueno. En las dcadas de 1950 y 1960, ms del 90% de los profesionales ocultaban la verdad a sus pacientes, pero este hecho ha cambiado por distintas razones: aspectos legales, aumento de la responsabilidad del paciente en el proceso, mtodos diagnsticos y teraputicos ms agresivos, etc. Pero, an hoy, es muy frecuente observar situaciones en las que la familia ha sido informada en primer lugar y sta, con buena intencin, solicita al profesional ocultar la verdad al propio paciente. Por otro lado, los profesionales tienden a infravalorar (por su propia angustia) el porcentaje de pacientes que desean saber la verdad, que supone hasta el 95% segn algunas estadsticas. No se pretende que todos los enfermos deban saber la verdad, como ocurre en otros entornos culturales no comparables (anglosajones, p. ej.). Adems, hay que tener presente el principio tico de malevolencia, que consistira en que no debe darse una mala noticia si el impacto de recibirla va a ser mayor que el beneficio. Sin embargo, se ha de valorar que el paciente tiene derecho legal, moral y tico a saber la verdad, por lo que el hecho ms importante es analizar si desea o no saberla. Desarrollar habilidades para dar malas noticias es clave para los profesionales sanitarios (tabla 1).
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Tabla 1. Importancia de desarrollar habilidades para dar malas noticias

Frecuente. La prevalencia de muerte de un familiar y posterior duelo en la poblacin general es del 5% anual. Las enfermedades graves son cada vez ms frecuentes por el envejecimiento de la poblacin Inevitable. Sea cual sea nuestra especialidad y lugar de trabajo, puede ocurrir que tengamos que informar de una mala noticia. A los profesionales de salud mental con frecuencia se nos requiere para esta funcin Impacto. Va a producir un impacto negativo seguro, de intensidad variable segn el paciente y las circunstancias Necesidad legal. El paciente (y/o sus familiares) tiene derecho legal a conocer todos los datos sobre su enfermedad. Una mala gestin de este proceso puede acarrear demandas legales al estropear una adecuada praxis clnica que ha conducido a una muerte inevitable Mala formacin. Los profesionales sanitarios, incluidos los de salud mental, tenemos una formacin escasa en comunicacin y, concretamente, en cmo dar malas noticias
dar malas noticias: objetivo y consideraciones

Cuando se van a dar malas noticias, hay que proponerse los siguientes objetivos: 1. Provocar el mnimo impacto. Una mala noticia, por bien que se informe, siempre es una mala noticia: las expectativas deben ser realistas. No obstante, una adecuada tcnica facilita el proceso, siempre doloroso. 2. Satisfaccin profesional. Informar de una enfermedad terminal o de la muerte de un familiar es una situacin que exige un importante equilibrio emocional. Precisa conocer la tcnica y haber trabajado, como mnimo a titulo personal, la ansiedad ante la muerte (Niemeyer, 1997). De lo contrario, puede ocurrir que nos involucremos emocionalmente de una forma excesiva. 3. Preparar la relacin posterior. Con muchos de estos pacientes o familiares tendremos una relacin profesional posterior. Una buena informacin de las malas noticias establece los cimientos para una slida relacin de futuro. En cuanto a las circunstancias, hay que tener en cuenta las consideraciones que se resumen en la tabla 2.
Tabla 2. Consideraciones a la hora de informar de malas noticias

Qu decir. Debemos tener toda la informacin que pueda necesitar el paciente. La que demos depende de las circunstancias, como se ver al hablar de la tcnica Donde. Todava se cuida poco este detalle y es frecuente que, en los hospitales, se d en los pasillos y no en un despacho tranquilo, como es lo recomendable Cuando. El momento idneo es cuando haya mayor intimidad y el paciente se encuentre en mejor situacin emocional (p. ej., no debe hacerse tras una intervencin dolorosa o compleja). A la familia del fallecido hay que informarla cuando llega al centro sanitario Medio. No debe hacerse por va telefnica, porque no se sabe qu impacto emocional producir en el familiar. Normalmente se comunica que est grave (no que ha fallecido) y se pide que venga al hospital. Si no puede ser, porque la familia vive muy lejos (tpico en pases extensos, como Estados Unidos), s que se da por telfono, pero hay que asegurarse de que el familiar est acompaado
(Contina)
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(Continuacin)
A quin. La decisin de si el paciente terminal debe estar acompaado o no depende de nuestro conocimiento del paciente y de sus deseos, si los ha expresado. Si informamos a la familia de un fallecido, se recomienda que entren al despacho slo 2 o 3 personas y que las seleccione la familia
Quin. Habitualmente, da la informacin el mximo responsable del paciente, ya que conoce todos los detalles. Suele hablar un nico profesional, aunque entren varios al despacho
principios bsicos y fases en la comunicacin

de malas noticias
Los principios bsicos que hay que tener en cuenta a la hora de dar malas noticias son los siguientes: 1. Tener certeza. Aunque parezca increble, a veces se dan informaciones negativas a pacientes o familiares sin suficiente evidencia. Un ejemplo tpico son las catstrofes, en las que es frecuente que, por error, se informe a familiares de la muerte de una supuesta vctima que posteriormente se confirma que est viva. Tambin puede ocurrir en un hospital, donde se traspapela la historia clnica (ahora es ms difcil con la informatizacin) y se da una informacin que corresponde a otra persona. 2. Informacin gradual. La clave de la informacin sobre malas noticias es el acostumbramiento progresivo. No puede darse toda la informacin negativa (p. ej., ha muerto su familiar, padeca una enfermedad terminal) porque el individuo no puede asumirla. Si se va dando de forma progresiva, el individuo puede ir acostumbrndose poco a poco. 3. Producir el mnimo impacto necesario. Se tratara de dar slo la cantidad de noticias que pide el paciente y no toda la informacin, teniendo en cuenta el principio tico de malevolencia. En la tabla 3 se resumen las fases del proceso de informacin de malas noticias.
Tabla 3. Fases en el proceso de malas noticias

Aclimatacin. Se prepara al paciente y a la familia para recibir la noticia, se le pone en la tesitura de que algo grave est pasando. Esto mejora la asimilacin de la noticia y facilita el proceso (p. ej., aclimatar a un paciente que pide una prueba de anticuerpos del SIDA implicara preguntar y si la prueba fuera positiva, que pasara?. La respuesta del paciente da una idea aproximada de lo que piensa del tema y orientara sobre el impacto emocional). En el caso de informacin a
De Borrel y Prados, 1995.
familiares de un fallecido, se les informa por telfono de que est grave (aunque haya fallecido) para que vayan adaptndose conforme llegan al centro Notificacin. El profesional aporta por canales verbales y no verbales la noticia, con las tcnicas que posteriormente describiremos Acomodacin. Incluira asumir las reacciones, discutir las creencias errneas, comentar los valores del paciente y aprovechar los recursos del enfermo y su entorno
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cmo dar malas noticias: aspectos formales

Podra hablarse de dos grupos de recomendaciones: Centradas en el profesional: Adecuada comunicacin no verbal: hay que demostrar sintona afectiva con la situacin, es decir, mostrar afectacin por el sufrimiento de nuestro interlocutor. Obviamente, extremos como llegar a llorar, indican una excesiva involucracin emocional que habr que analizar. Empata: ya se ha explicado en qu consiste y que, en situaciones extremas como sta, se recomienda mostrar en forma no verbal. Asertividad: dar malas noticias es una situacin emocionalmente compleja no slo para el paciente, sino tambin para el profesional. Aqu, asertividad implica que uno tiene claro qu y cmo decirlo, y no duda o tartamudea. Centradas en el mensaje: muchas de estas recomendaciones ya se han descrito en el captulo de informacin. Frases cortas, lenguaje sencillo, con algunos silencios para que el paciente elabore la informacin. Evitar palabras de alto contenido emocional. No culpabilizar: muchas de las enfermedades graves (tumores, enfermedades cardiovasculares, abuso de sustancias) y de los fallecimientos (accidentes de trfico y de otros tipos) actuales tienen que ver con hbitos de vida. Hay que evitar culpabilizar al paciente terminal o a los familiares del fallecido insinuando qu cambios en su forma de vida podran haber modificado el resultado.
cmo informar a un paciente terminal

Proceso informativo
Se recomienda seguir la estrategia de Buckman (1992), que se describe en la tabla 4.
Aspectos importantes para recordar (Raven, 1975; McLean, 1993)

Algunos de los aspectos importantes a la hora de informar al paciente terminal son los siguientes: 1. No mentir. Aunque haya datos que preferiramos no dar sobre la enfermedad al paciente terminal o sobre la muerte a los
familiares, no es tico mentir. Como mucho, se podra limitar la informacin que solicita. 2. Mantener una esperanza real. Nunca hay que ser determinista en el sentido de no dar ninguna esperanza. La medicina no es una ciencia exacta y, por escasas que sean las expectativas, nunca hay certeza de que un paciente concreto no podr remontar o alargar la supervivencia mucho ms de lo esperable. 3. No establecer plazos. Una pregunta frecuente tanto del paciente terminal como de su familia es cunto tiempo de vida le queda?. Tradicionalmente, se daban plazos y muchos familiares consideraban que el mdico era bueno cuanto ms se acerca-
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Tabla 4. Estrategia de Buckman para informar a un paciente terminal

Preparar la noticia. Incluye los epgrafes descritos al principio de esta seccin (qu, dnde, cundo, etc.) Identificar qu sabe el paciente. Muchos pacientes saben ms de lo que reconocen, o al menos de lo que sospechan. Es mucho ms sencillo aportar una mala noticia apoyndose en lo que el paciente ya sabe o sospecha. Por otro lado, conocer la informacin aportada por otros profesionales puede ayudar a no enviar mensajes contradictorios. Hay que confrontar al paciente con frases: Qu idea tiene usted de lo que le ocurre tras X semanas en el hospital, en la planta XX, con las pruebas que le han hecho...?. Muchos pacientes confirmarn que sospechan lo peor. Si es as, no hay que correr a confirmar la noticia (s, en un cncer), sino explorar la aceptabilidad del paciente (qu significara eso para usted?). Es posible que el paciente nos diga: No podra soportarlo, con lo que est confirmando que no quiere saberlo (o no puede aceptarlo, porque realmente lo sabe) Identificar qu quiere saber. Es la etapa ms difcil y de la que depende todo el proceso. Es necesario saber si el paciente quiere conocer la verdad y cunta verdad es capaz de asimilar en cada momento. El paciente da claves verbales o no verbales. Si no las da, o no lo tenemos suficientemente claro, se recomienda una pregunta de este tipo: Luis, tengo dos tipos de pacientes: unos, que quieren saber lo que tienen, sea lo que sea, y otros que slo quieren saber qu tratamiento van a recibir. No s en que grupo est usted. Aunque parezca brutal, hay un porcentaje de pacientes que hace una negacin y contesta: Doctor, a m me basta con saber qu tratamiento voy a seguir con usted y no necesito nada ms Aportar la informacin. Conociendo lo que el paciente ya sabe de su problema, se comienza la informacin a partir de ese punto, siempre en pequeas dosis. La clave es que no nombraremos la palabra cncer (o la enfermedad grave), tiene que ser l quien la pronuncie. sta es la mejor forma de adaptar la cantidad de informacin que se da al ritmo de cada paciente. El final sera una frase del paciente del tipo de: Quiere decir que lo que tengo es un cncer?. A lo que el profesional respondera: S, siento decirle que es as Asumir las reacciones del paciente. Predominan la ansiedad, la depresin y la ira. El profesional debe adaptarse a ellas y aportar el apoyo profesional y humano que pueda dar Planificar el futuro. El paciente necesita sentirse rodeado de profesionales que controlan una situacin que para l es nueva y que rompe sus perspectivas de futuro
ba a predecir la fecha de la muerte. Actualmente no se recomienda establecer plazos, sino informar sobre probabilidades de forma positiva (p. ej., con su enfermedad, la supervivencia a 5 aos es del 15%). Otra alternativa es dar lo que algunos autores
denominan markers (seales): sntomas que, cuando aparecen, indican que el final est cerca. 4. Garantizar al paciente, durante sus ltimas semanas, una serie de compromisos (que se resumen en la tabla 5).
Tabla 5. Compromisos que se deben garantizar al paciente terminal

No ser abandonado No se har nada contra su voluntad No se le dejar solo Se le aliviar el dolor
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cmo informar a los familiares de una muerte

La informacin a los familiares de un fallecido se estructura en dos etapas.
Informacin a domicilio desde el hospital/centro de salud

Cuando ocurre el fallecimiento de una persona en una institucin sanitaria (o en un accidente de trfico o en la montaa, etc.) hay que informar a los familiares del suceso. El medio utilizado es, habitualmente, el telfono. La informacin que se da no es que la persona ha fallecido, sino slo que est grave. El proceso es identificarse (soy el Dr. Garca, del Hospital Clnico de tal ciudad), identificar al interlocutor (puedo hablar con un familiar de D. Fulano de Tal?) y dar la informacin (tengo que decirle que su familiar est grave por lo que le pedimos que venga al centro). Quien suele llamar es la enfermera (si slo hay un mdico en el centro) o el mdico (si existen otros mdicos en el hospital). Es frecuente que el familiar pida ms datos o, incluso, pregunte abiertamente si est muerto. Aqu, hay que informar que el mdico (en el primer caso) u otros mdicos (en el segundo) estn con l y que no puede decirle nada ms aparte de que est grave. La nica excepcin para informar de la muerte por telfono es que la distancia sea tal que
impida que en unas 24 horas puedan personarse en el lugar. En esos casos s que se da la noticia por telfono, asegurndose de que quien la recibe est acompaado, para que pueda recibir ayuda si sufre un gran impacto. Si no est acompaado, se le informa de que se le llamar de nuevo en 15-30 minutos y que intente entonces encontrarse en compaa.
Informacin en el propio centro/hospital

Cuando los familiares lleguen al hospital, se recomienda que est esperndoles la persona que les ha telefoneado, para asegurar la continuidad de la atencin. Al ser preguntado por un familiar har como hizo al telfono, anunciarle que el mdico les va a informar en el despacho, pero que l no sabe nada ms. Esta misma persona acompaa a los familiares al despacho. Acerca de a quin se informa, se recomienda que en el despacho haya slo 2 o 3 personas como mximo. El acompaante ser quien recomiende a la familia que seleccione a las personas ms allegadas para recibir la informacin. La razn de limitar el nmero de interlocutores es evitar las situaciones de tensin emocional que se facilitan en grupos ms grandes. Respecto a quin debe infor-
Tabla 6. Informar a los familiares de una muerte

Qu ha ocurrido? Cmo ha llegado al hospital/ centro de salud, quin le trajo y en qu condiciones estaba (su padre perdi el conocimiento en la calle, lo trajeron unos viandantes y cuando lleg al centro se encontraba en parada cardiaca) Qu hemos hecho? Una vez aqu, se le implant una va y se realizaron todas las maniobras habituales de resucitacin cardiopulmonar Que la familia descubra. No se nombra el fallecimiento como tal, sino que de forma verbal (y no verbal) se insina el desenlace esperando que sea la familia quien lo descubra. Por desgracia, no ha respondido a estas maniobras y no hemos podido evitar el desenlace. Habitualmente, en pocos segundos, uno de los familiares afirma: Quiere decir que mi padre ha fallecido. La respuesta, con empata, es: S, lo siento mucho. La razn de que lo descubra la familia es que la noticia se vaya acoplando al ritmo preciso. Si pasado un tiempo razonable (1 minuto o ms) el choque emocional es tal que todos los familiares se han quedado bloqueados y no hablan, el profesional informa directamente: Lo que quiero decirle es que, por desgracia, su padre ha fallecido
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mar, se recomienda que sea el profesional que ms conoce al paciente o el que se haya decidido en el equipo, pero slo debe hablar una persona. La razn es que es una situacin de gran intensidad emocional y el ries-
go de contradecirse entre los profesionales es elevado. Una vez en el despacho, el profesional, tras presentarse brevemente e identificar a los familiares, procede a dar la informacin en tres fases (tabla 6).
preguntas habituales
Hay una serie de preguntas que suelen realizar con frecuencia los familiares y que son las siguientes: 1. Sufri? En general, es difcil tener datos para contestar a esta pregunta. Si se sabe claramente que no sufri en los ltimos momentos, se les dice. En el caso en que se sospeche que s pudo sufrir (p. ej., enfermedades respiratorias asfixiantes), tradicionalmente se haba dicho que no, con una visin mdica paternalista, para que no sufriesen los familiares. Actualmente, y desde la perspectiva tica, cada vez est ms contestada esta prctica. Se recomienda reconocer que pudo haber cierto sufrimiento, pero que hay una tendencia a perder el conocimiento cuando es muy intenso (este tipo de enfermedad puede resultar dolorosa en los ltimos momentos, pero el cuerpo humano tiende a perder el conocimiento cuando el dolor es intenso, para protegerse). 2. Estuvo solo? En la cultura judeocristiana, la idea que se tiene de una buena muerte es morir en el domicilio acompaado de la familia. ste es un tema cultural, porque, en la mayora de los pases budistas e hinduistas, la idea de una buena muerte es morir solo, concentrado en el proceso de morir, porque es clave en la futura reencarnacin. Si se nos pregunta por este tema, lo habitual es contestar la verdad, que estuvo acompaado, en todo momento, por los mdicos y enfermeras que lo atendan. 3. Se poda haber hecho algo ms? Es una pregunta tpica cuando el individuo ha muerto solo. Los familiares tienen la fantasa de que si ellos hubiesen estado all el desenlace hubiese sido distinto (habran llegado antes al hospital, no habra tenido el accidente, etc.). En general, la presencia del familiar no hubiese marcado ninguna diferencia. Hay que tranquilizarles, informndoles, de que se hizo todo lo que se pudo y que el suceso hubiese ocurrido igual en cualquier caso. Los sentimientos de culpa son muy destructivos y se encuentran en la base de los duelos y de las depresiones cronificadas.
ver el cadver
Una de las preocupaciones de los familiares de un fallecido es ver el cadver. Es un proceso necesario, porque si no, se mantiene la fantasa de que igual la persona no ha muerto realmente, lo que dificulta el posterior duelo. Por eso, en general, la recomendacin es que los familiares vean el cadver para facilitar el duelo (ya que as se despeja la fantasa de que no ha muerto). Lgicamente, es una decisin voluntaria del individuo. Este consejo tambin es vlido para nios, porque, pese a lo que mucha gente cree, lo natural para ellos tambin es ver el cadver y as se ha hecho durante la historia de la humanidad. Nuestra cultura actual, tan negadora de la muerte, sobreprotege absurdamente a los nios pen-
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sando que van a desarrollar un trauma. Slo hay una excepcin para ver el cadver y es cuando, por accidente o traumatismo, se encuentra desfigurado. En estos casos hay que avisar al familiar con frases del tipo: por desgracia, el cadver de su familiar se encuentra desfigurado por el accidente. No s si usted prefiere mantener la imagen que tena de l o prefiere verlo como est ahora. Cuando la familia solicita ver el cadver, se aconseja que uno de los profesionales (la
enfermera, p. ej.) les acompae hasta el tanatorio o donde est el cuerpo. El profesional avisa a la familia informando de que se queda fuera esperando (por si ocurre una reaccin emocional intensa). Lo normal es que la familia se despida del cadver en 2 o 3 minutos, y eso les produce una gran tranquilidad. En algunos casos, puede haber reacciones de ansiedad o llanto incoercible, que suelen ceder con apoyo emocional y algn ansioltico ocasional.
conclusiones
En este captulo se ha analizado uno de los temas ms delicados de la comunicacin mdico-paciente: cmo informar de malas noticias, y la muerte constituye el caso extremo. Tras una reflexin general sobre cmo dar este tipo de noticias, se abordan las dos situaciones clave: informar a un paciente terminal de su enfermedad e informar de la muerte a los familiares del fallecido. Se finaliza con algunas recomendaciones sobre cmo tratar en estos casos las preguntas y las peticiones de los afectados.
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El paciente agresivo
La libertad y la democracia son vanas cuando sus manos estn manchadas de sangre inocente. GANDHI. Non-violence in peace and war (1948)
introduccin
Las agresiones a los profesionales sanitarios constituyen un problema de importantes consecuencias para los que las padecen, para el sistema sanitario y para todo el tejido social. Durante siglos, este tipo de conductas era impensable, debido a la relacin paternalista existente entre el mdico y el paciente. El fenmeno de las agresiones a sanitarios aparece a partir de la segunda mitad del siglo XX, con incrementos prcticamente exponenciales desde entonces. Durante aos, este fenmeno ha permanecido prcticamente desconocido para el gran pblico, porque apenas ha sido denunciado y porque eran escasos los estudios sobre el tema. Sin embargo, la violencia hacia los profesionales sanitarios es un fenmeno que parece responder a un patrn de creciente violencia interpersonal observada en todos los mbitos de la sociedad (familia, educacin, medio laboral, ocio, etc.) (Grant, 1995).
el concepto de violencia y su etiologa

Una de las definiciones de violencia ms utilizadas en las ciencias de la conducta es la utilizacin de la fuerza fsica o de la coaccin psquica ejercida por alguna persona a otros seres vivos u objetos (Geen, 1990). Tradicionalmente se ha considerado la agresividad como un instinto transmitido genticamente y que aparece en todos los individuos de la especie, independientemente del aprendizaje. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la especie humana es la nica en que la agresividad va dirigida contra sus propios congneres. Por eso, se encuentra ampliamente aceptado que la conducta vio-
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Tabla 1. Factores socioculturales que predisponen a la violencia

Condiciones de vida negativa. Deterioro del ncleo familiar (maltrato fsico y sexual como principal causante), pobreza y/o desempleo, desigualdad social Entorno social. La prdida de referentes religiosos y/o ticos en la mayora de las sociedades actuales, que legitima el uso de la fuerza como mtodo de resolucin de conflictos Estmulos fsicos desagradables. Calor (se ha demostrado que, en verano, la elevacin de la temperatura en las plantas de psiquiatra favoreGeen, 1990; Bandura, 1980.
ce extraordinariamente las conductas violentas), ruido o dolor Situaciones de estrs. Cualquier situacin en la que se acente el estrs facilita las conductas violentas. Tpicamente en urgencias (en el caso de las profesiones sanitarias), pero tambin en accidentes de trfico, tras un duelo o divorcio, etc. Patologa psiquitrica. Es la principal causa. Ocurre principalmente en pacientes manacos y trastornos de personalidad (antisocial, lmite), as como en esquizofrenia y paranoia
lenta es bsicamente aprendida, y se refuerza por el entorno. Uno de los autores clsicos sobre el tema de la violencia, Bandura (1980), demostr que estas conductas se aprenden en la infancia al observarlas en los adultos o en otros nios y, posteriormente, se imitan. La prctica de lo aprendido no siempre es inmediata, ya que se puede tardar aos en hacerlo, hasta que el entorno es adecuado. Por ejemplo, cuando el individuo es adulto y, entonces, repite el patrn aprendido contra su pareja o contra sus hijos. Actualmente se acepta que existen una serie de factores socioculturales que predisponen a la violencia (tabla 1).
Por otra parte, tambin se ha defendido la importancia de los factores puramente biolgicos en la aparicin de la agresin. Desde los primeros estudios de Cannon (1932), se sabe que las catecolaminas, concretamente la noradrenalina, son los principales neurotransmisores implicados en la reaccin de lucha-huda y, por tanto, en la violencia. Tambin es el principal implicado en la respuesta al estrs. Tanto el estrs como la agresividad son fenmenos de adaptacin: ante un estmulo percibido como una amenaza, el individuo necesita una aportacin extraordinaria de adrenalina, corticotrofina (ACTH) y corticoides para poder responder adecuadamente.
la violencia en el entorno laboral

Tanto en el mbito general como en el laboral existe una percepcin generalizada de que la violencia se est incrementando ao tras ao. Por ejemplo, en Estados Unidos, se producen ms de 2 millones de actos violentos en el lugar de trabajo (Bull Kovera, 2004). De esta cifra, la mayor parte (38%) corresponde a los servicios de salud, y tambin al sector servicios, que lideran el ranking de agresiones. En la 3.a encuesta europea sobre condiciones de trabajo, realizada en el ao 2000, se observ que el 2% de los trabajadores ha sufrido violencia fsica por parte de sus propios compaeros de empresa y que el 4% ha sido objeto de agresiones por individuos de fuera de su institucin. Adems, el 2% sufri acoso sexual, el 9%, acoso laboral (mobbing), el 45% tena estrs por esta causa y un 30% caus absentismo laboral por este problema (Paoli y Merlli, 2001). Estas cifras estn infravaloradas, ya que slo se denuncia una pequea parte de los casos; muchos trabajadores, especialmente sociosanitarios, consideran que las agresiones forman parte de su trabajo o piensan que denunciar
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Tabla 2. Delimitacin conceptual de la violencia laboral

Tipo de agresin Agresin fsica Definicin Comportamiento intencionado con empleo de fuerza fsica que ocasiona daos fsicos, sexuales o psicolgicos (patadas, bofetadas, pualadas, tiros, empujones, mordiscos y pellizcos) Promesa de recurso a la fuerza fsica o al poder que provoca miedo al dao fsico, sexual, psicolgico u otras consecuencias negativas Comportamiento verbal que humilla, degrada o muestra falta de respeto a la dignidad y el valor
Amenaza verbal Insultos o injurias
De Martnez Jarreta, 2007.
este tipo de hechos impactara negativamente en su reputacin o incluso se les acusara de ellos. Como puede comprobarse, sanidad (24%) y servicios sociales (23%) son los sectores en que estas situaciones ocurren ms frecuentemente, seguidos muy de lejos por otras profesiones tradicionalmente consideradas
como peligrosas, entre las que destaca la polica o los profesionales de seguridad. La Organizacin Internacional del Trabajo (OIT) (2002) hizo un gran esfuerzo para delimitar el concepto de violencia laboral. En la tabla 2 se resumen los principales tipos de agresiones aceptados y su definicin.
la violencia contra el personal sanitario

En los ltimos aos, la violencia est afectando a sectores como el sanitario o el educativo, cuyos profesionales han estado investidos, tradicionalmente, de una autoridad indiscutible. En la actualidad, cuando el paciente o el alumno dispone de una gran variedad de medios legales para defenderse de posibles abusos o errores de estos profesionales, ha aumentado, paradjicamente, las agresiones hacia ellos. El mayor estudio internacional sobre violencia entre profesionales sanitarios llevado a cabo es el de Hobbs (1991), realizado en Gran Bretaa entre profesionales de atencin primaria; en l se afirma que el 63% de los mdicos encuestados haba experimentado situaciones violentas durante el ao anterior y que el 18% lo experimentaba, al menos, una vez al mes. Se han encontrado cifras similares en otros estudios posteriores realizados en aquel pas tambin entre mdicos de familia. Sin embargo, las agresiones son an ms frecuentes en los servicios de urgencias y de psiquiatra y, de hecho, los estudios en Gran Bretaa comunican un 41% de agresiones fsicas con lesiones en los mdicos de emergencias frente a slo un 3% en atencin primaria (Cembrowick y Shepherd, 1992). En Espaa, la investigacin ms amplia (1.845 individuos) sobre este tema la han desarrollado Martnez Jarreta et al. (2007), y fue realizado entre profesionales sanitarios tanto hospitalarios como de atencin primaria de varias provincias espaolas. Encontraron que el 11% de los profesionales haba sido vctima de agresiones fsicas, mientras que el 64% haba sido objeto de violencia psicolgica (amenazas, coacciones o insultos). Estas cifras fueron superiores en los grandes hospitales a las de los centros pequeos. Con respecto a la violencia fsica, alcanzaron valores muy elevados los servicios de urgencias y de psiquiatra (38 y 26,9%, respectivamente). La violencia psicolgica ms elevada de nuevo fue en urgencias, con un 70,5% de personas amenazadas, y las reas mdicas y de psiquiatra (52,6 y 51,6%, respectivamente), las que registraron el mayor nmero de agresiones. En el 85% de los casos las agresiones fueron
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perpetradas por los propios pacientes, descendiendo estas cifras al 72% en urgencias (ya que aqu los acompaantes cobraban ms peso). Los agredidos consideraban que el 73,3% de los agresores no presentaba ninguna enfermedad psiquitrica, mientras que el 21% estaba afectado por un trastorno psquico o deterioro cognitivo y un 5,7% bajo los efectos del alcohol o de las drogas. El motivo de la agresin ms frecuentemente invocado tuvo que ver con el tiempo de espera (57,8%),
seguido de discrepancias en la concesin de la baja (14,9%) o en la prescripcin de medicamentos (10,3%). En psiquiatra, el principal motivo fue impedir la salida del centro. Curiosamente, slo se denunciaron el 3,7% de las agresiones fsicas (y ninguna de las psicolgicas). No hubo diferencias en el nmero de agresiones sufridas entre hombres y mujeres ni entre los diferentes estamentos profesionales estudiados (mdicos, enfermeras, auxiliares o celadores).
factores de riesgo de agresin en sanitarios

Los principales factores relacionados con una agresin tienen connotaciones (Grant, 1995; Cembrowick y Shepherd, 1992; Hobbs, 1991; Martnez Jarreta et al., 2007) con el entorno y con el agresor: Entorno. Es ms frecuente, en urgencias, unidades de cuidados intensivos y psiquiatra, seguidos por atencin primaria. La hora en que predominan es entre las 6 de la tarde y las 7 de la maana. Las visitas a domicilio tambin son una causa corriente. Como desencadenantes, la violencia tiende a asociarse a la frustracin producida por largas esperas o por la muerte de un familiar. Agresor. Suele ser de sexo masculino (ratio 7:1), joven (mayoritariamente menor de 40 aos), consumidor de sustancias tipo alcohol y/o drogas (en ms del 60% de los casos) o con una enfermedad psiquitrica asociada. El 5% haba experimentado una situacin de duelo durante los meses previos. Los casos muy graves, en los que fallece el profesional, casi siempre se asocian a drogas o a patologa psiquitrica. Ya se ha comentado que tanto en el estudio espaol de referencia (Martnez Jarreta et al., 2007), como en otros, el riesgo de agresin es independiente del sexo del profesional o del estamento sanitario al que pertenezca.
efectos de la violencia en los individuos

Los efectos de la violencia en los profesionales de la salud dependen de la gravedad y la frecuencia de los episodios, de la personalidad del individuo y de su percepcin de vulnerabilidad ante nuevas situaciones de violencia (tabla 3). El profesional afectado puede experimentar lesiones ms o menos graves (e incluso muerte) por las agresiones fsicas. Las consecuencias de las agresiones psicolgicas incluyen desde enfermedades psicosomticas hasta cualquier trastorno psiquitrico (ansiedad y depresin son los ms frecuentes, pero el insomnio y la agorafobia tambin son numerosos), burnout (est demostrado que esta patologa se incrementa exponencialmente cuando son frecuentes las agresiones verbales) (Garca Campayo y De Juan, 2006) y, el que se considera la complicacin ms tpica de las agresiones, el trastorno de estrs postraumtico. Las agresiones tambin suelen producir largas bajas laborales, desmoralizacin en el equi-
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Tabla 3. Efecto de la violencia entre los profesionales sanitarios

Tipo de violencia Fsica Efecto Lesiones de diferente gravedad (traumatismos, heridas, contusiones) Enfermedades secundarias a dichas lesiones Muerte Psicolgica Enfermedades psicosomticas Trastorno de estrs postraumtico Ansiedad, depresin y otros trastornos psiquitricos (insomnio, agorafobia) Burnout
De Martnez Jarreta, 2007.
po y elevada tasa de recambio de los profesionales en el servicio. Para minimizar las consecuencias psicolgicas, se recomienda una intervencin psicoteraputica inmediata, en la que el equipo pueda expresar sus sentimientos. Adems, otra consecuencia importante suele ser el cambio de conducta de los profe-
sionales. Algunas de las ms frecuentes son: eliminar los pacientes potencialmente agresivos de sus cupos o derivacin a salud mental, instalar timbres de aviso, comentar el problema en las sesiones clnicas o, incluso, abandonar la profesin (proceso que ocurre en cerca del 5% de los profesionales agredidos fsicamente).
tratamiento institucional de la violencia

contra los sanitarios
La British Medical Association desarroll una gua a mediados de la dcada de 1990 en la que insista en que tolerar conductas violentas o abusivas contra el personal sanitario invita a quien las realiza a repetir sus acciones. Por tanto, prevenir estas conductas es vital para nuestra profesin (General Medical Services Committee, 1994). Se han descrito diferentes modelos de intervencin institucional en diferentes pases avanzados, como Estados Unidos, Suecia, Gran Bretaa, etc. Sin embargo, aunque estos modelos estn desarrollados tericamente, no siempre se efectan de forma completa. Por ejemplo, en Gran Bretaa existe la obligacin legal de tener programas estructurados de prevencin de la violencia, pero slo el 43% de los hospitales tienen una poltica especfica sobre violencia, el 25% aconseja al equipo denunciar las agresiones y el 3% ofrece formacin especfica en este tema (Hobbs, 1991). Una vez que ocurre un incidente violento, tanto en el hospital como en atencin primaria, debe desarrollarse un plan de crisis, el cual debe formar parte de un protocolo para tratar las agresiones que incluya los incidentes que ocurran a cualquier miembro del equipo. Los principales pasos que se deben realizar se resumen en la tabla 4. En Espaa, la Administracin ha hecho una clara dejacin de su responsabilidad en este tema,
Tabla 4. Pasos que realizar, de forma institucional, ante la agresin a un sanitario

1. Escribir un informe exhaustivo de la agresin y enviarlo a las autoridades relevantes, incluida la polica 2. Facilitar apoyo psicolgico a los miembros del equipo que lo deseen
(Contina)
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(Continuacin)
3. La legislacin debe obligar a realizar peridicamente un curso de entrenamiento para los profesionales sobre cmo tratar este tipo de situaciones y a desarrollar un protocolo de actuacin en cada institucin sanitaria, para disminuir estas situaciones 4. Desarrollar grupos de calidad analizando y mejorando las situaciones que facilitan la violencia. Algunas de las ms frecuentes son: reducir listas
de espera y mejorar el sistema de citas (sobre todo el tiempo de espera en urgencias); informar a los pacientes sobre posibles esperas y sus causas; flexibilizar el nmero de profesionales en urgencias en dependencia de la demanda; restringir el nmero de acompaantes en urgencias; contar con la presenciapresencia sistemtica de polica en lugares en que sea frecuente la consulta por pacientes con abuso de alcohol y sustancias, etc.
De Grant, 1995; Cembrowick y Shepherd, 1992; Hobbs, 1991; Martnez Jarreta et al., 2007).
pero est obligada a la puesta en marcha de las medidas de prevencin a que la obliga la legis-
lacin vigente (Ley 30/95, de 8 de noviembre de 1995, de Prevencin de Riesgos Laborales).
cmo tratar individualmente la violencia

contra los sanitarios
Dentro de las obligaciones de las instituciones sanitarias se encuentra, como ya hemos visto, la necesidad de formar a sus profesionales en el trato de pacientes violentos. Actualmente, uno de los principales asesores de esta formacin en Espaa es el Grupo Comunicacin y Salud, grupo de profesionales sanitarios de todos los estamentos y especialidades preocupados por la mejora de la comunicacin entre sanitarios y pacientes (Borrell, 1989). En la tabla 5 se resumen algunas de las recomendaciones para el control de la agresividad por parte de los profesionales sanitarios.
Tabla 5. Recomendaciones ante una agresin a un profesional sanitario

1. Conocer los factores de riesgo de violencia. Anteriormente se ha comentado que es ms frecuente en varones jvenes, en servicios de urgencias, en cuidados intensivos o en psiquiatra, en individuos con consumo de sustancias o trastornos psiquitricos y, si se encuentra con una larga espera, se siente menospreciado (con frecuencia cuando existen rasgos paranoides) o han sufrido un duelo reciente 2. Preparar la consulta para situaciones de agresin. Evitar tener objetos contundentes o peligrosos en la consulta (que puedan ser utilizados por otros), intentar que el despacho tenga dos puertas en lugares opuestos (para poder salir por la otra) y timbre de alarma, decoracin sobria y relajante, etc. 3. No obstaculizar la salida del paciente. Muchos de los agresores tienen problemas de impulsividad y pueden desear escapar del despacho. Si el profesional se sita entre el paciente y la puerta, a ste no le va a quedar ms remedio que atacar al sanitario para despejar el camino 4. Atencin al lenguaje no verbal del paciente. Habitualmente, la agresividad sigue un proceso: agresividad verbal, agresividad contra objetos y agresin fsica. Hay que estar atentos a seales no verbales, como inquietud psicomotriz, tensin muscular, subida del tono de voz, etc. 5. Cuidado con nuestro lenguaje corporal. Nunca tocar a estos pacientes ni acercarse a su espacio burbuja (debido a la existencia de rasgos paranoides, muchos de ellos pueden sentirse atacados por un simple acercamiento) 6. Autocontrol emocional. Si se responde a la agresin con ms agresin, se entra en una escalada progresiva. Es importante controlarse emocional(Contina)
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(Continuacin)
mente para no sentirse irritado y responder calmadamente. Para ello se puede pensar que el individuo es muy probable que sea un enfermo y que dirige la agresividad contra nosotros como podra hacerlo contra cualquier otra persona (no debemos sentirnos afectados personalmente, aunque nos insulten) 7. Dejar que el paciente se exprese. Es intil intentar razonar con un paciente agresivo, ya que interpreta cualquier comentario segn sus prejuicios. Hay que dejar que el individuo exprese su malestar (sin sentirnos afectados) con la expectativa de que la descarga verbal suele evitar la fsica 8. Utilizar tcnicas de comunicacin para evitar la agresividad. Sera largo resumir lo que constituye todo un curso de formacin, pero algunas de las tcnicas ms utilizadas son: Mostrar inters y aceptacin por lo que dice: muchas veces el agresor busca un simple reconocimiento en un contexto de baja autoestima
Reconocer nuestro error si lo hemos cometido: este hecho disminuye la agresividad de muchos pacientes Reconducir por objetivos: cuando pensamos que la entrevista no avanza y est bloqueada, es importante intentar buscar objetivos comunes (p. ej., siento que todo esto haya ocurrido, pero ahora me pregunto cmo podemos ayudarle a usted y a su familia) 9. Romper o aclarar la relacin. Si la situacin ha sido muy desagradable, lo normal es que propongamos una nueva relacin profesional para el paciente (p. ej., estoy acostumbrado a otro tipo de trato con mis pacientes. Por ello, considero que nuestra relacin se ha roto y que no soy el profesional ms adecuado para usted). Si todava queremos mantener la relacin, pero asegurndonos de que el suceso no se repetir, procede una autorrevelacin (la forma en que me ha hablado/tratado me ha sorprendido/entristecido/desagradado, por lo que tendramos que aclarar cmo va a ser nuestra relacin futura)
En suma, unas adecuadas habilidades de comunicacin permitiran disminuir la frecuencia e intensidad de las agresiones aunque, evidente-
mente, tambin se requieren medidas institucionales y sociales para evitar estos sucesos, y castigar adecuadamente a quienes las realizan.
conclusiones
La agresin a los profesionales de la salud es un fenmeno relativamente reciente en la historia de la humanidad. Constituye un fenmeno poco conocido, escasamente demandado e investigado, y que supone un importante problema sanitario, legal y social, por los gastos que produce y la desmoralizacin que causa entre los sanitarios. En este captulo hemos resumido las principales causas y consecuencias de las agresiones, analizadas dentro del contexto de un incremento constante de la violencia en la sociedad actual. Tambin se ha descrito cmo se tipifican clnica y legalmente estas actuaciones y, sobre todo, cules son las recomendaciones internacionales sobre la actuacin, tanto de las instituciones como de los individuos, ante estos episodios.
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Bibliografa
Addington DW. The relationship of selected vocal characteristics to personality perception. Speech Monographs. 1968;35:492-503. Bandura A. Anlisis del aprendizaje social de la agresin. En: Bandura A, Rives E, editores. Modificacin de conducta: anlisis de la agresividad y de la delincuencia. Mxico: Trillas; 1980. Beck AT, Rush AJ, Shaw BF, Emery G. Terapia cognitiva de la depresin. 2.a ed. Bilbao: Descle de Brouwer; 1983. Borrell F. Manual de entrevista clnica. Barcelona: Doyma; 1989. Borrell F. Entrevista clnica. Manual de estrategias prcticas. Barcelona: semFYC; 2004. Borrell F, Prados JA. Comunicar malas noticias. Estrategias sencillas para situaciones difciles. Barcelona: Italfarmaco; 1995. Buckman R. How to break bad news. A guide for health care professionals. Baltimore: John Hopkins; 1992. Bull Kovera M. Psychology, law, and the workplace: an overview and introduction to the special issue. American Psychology-Law Society; 2004. Cannon WB. The wisdom of the body. New York: Norton; 1932. Caas F, Roca M. Adherencia teraputica en la esquizofrenia y otros trastornos psiquitricos. Barcelona: Ars Mdica; 2007. Carrasco Gmez JJ, Maza Martn JM. Manual de psiquiatra legal y forense. 3.a ed. Madrid: La Ley; 2005. Castro Gmez JA, Quesada Jimnez F. Cmo mejorar nuestras entrevistas clnicas. Aten Primaria. 1996;18:399-402. Cebri J, Sobrequs J, Rodrguez C, Segura J. Influence of burnout on pharmaceutical expenditure among primary care physicians. Gac Sanit. 2003;17:483-9. Cembrowicz SP, Shepherd JS. Violence in the accident and emergency department. Med Sci Law. 1992;32:118-22. Davis F. La comunicacin no verbal: Madrid: Alianza Editorial; 1998.
De las Cuevas C, Artiles J, De la Fuente J, Serrano P. Telepsychiatry in the Canary Islands: user acceptance and satisfaction. J Telemed Telecare. 2003; 9:221-4. Epstein RM. Mindful practice. JAMA. 1999;282:833-9. Fisher R, Ury W, Patton B. Obtenga el s: el arte de negociar sin ceder. Barcelona: Gestin 2000; 2004. Fuertes Rocan JC. Estoy quemado? El burnout. En: Acoso laboral, mobbing, psicoterrorismo en el trabajo. Madrid: Arn; 2004. Garca Campayo J, De Juan Y. Psiquiatra y psicologa laboral. EdikaMed: Barcelona; 2006. Garca Campayo J. Usted no tiene nada. Barcelona: Ocano; 1999. Garca Campayo J. La prctica del estar atento (mindfulness) en medicina: impacto en pacientes y profesionales. Aten Primaria. 2008;40:363-6. Garca Campayo J, Aseguinolaza L, Tazn P, Lasa G. Docencia en tcnicas de comunicacin y entrevista: necesidad de un modelo integrador. Aten Primaria. 1994;14:1088-91. Garca Campayo J, Aseguinolaza L, Lasa G. Empata: la quintaesencia del arte de la medicina. Med Clin (Barc). 1995;105:27-30. Garca Campayo J, Sanz Carrillo C. Transmisin de los conocimientos psiquitricos a los nuevos jurados. Cuaderno del Instituto Vasco de Criminologa. 1996;10:99-112. Garca Campayo J, Aseguinolaza L, Tazn P. El desarrollo de las actitudes humanistas en medicina. Med Clin (Barc). 1998;111:23-6. Garca Campayo J, Montn C. La entrevista clnica y la salud mental. En: Gua de salud mental en atencin primaria. Barcelona: semFYC; 2001. Garca Campayo J, Salvans R, Alamo C, editores. Actualizacin en trastornos somatomorfos. Madrid: Panamericana; 2002. Garca Campayo, Hidalgo I, Orozco F. Psicoterapia de resolucin de problemas para atencin primaria. Barcelona: Ars Mdica; 2005. Geen RG. Human aggression. San Francisco: Pacific Grove Books/Cole; 1990.
72
General Medical Services Committee. Combating violence in general practice. London: BMA; 1994. Gil Monte PR. El sndrome de quemarse por el trabajo (burnout). Una enfermedad laboral en la sociedad del bienestar. Madrid: Pirmide; 2005. Gracia D. Fundamentos de biotica. Madrid: Triacastela; 2007. Gradillas Regodn V, Gradillas Gonzlez V. La entrevista clnica. Barcelona: Ars Medica; 2006. Grant D. US report on violence in the medical workplace may hold lessons for Canadian MDs. Can Med Assoc J. 1995;153:1651-62. Grepmair L, Mitterlehner F, Loew T, Bachler E, Rother W, Nickel M. Promoting mindfulness in psychotherapists in training influences the treatment results of their patients: a randomized, double-blind, controlled study. Psychother Psychosom. 2007;76:332-8. Heaton PB. Negotiation as an integral part of the physicians clinical reasoning. J Fam Pract. 1981;13:845-8. Hobbs FDR. Violence in general practice: a survey of general practitioners' views. BMJ. 1991;302:329-32. Kaldjian LC, Jones EW, Wu BJ, Forman-Hoffman VL, Levi BH, Rosenthal GE. Disclosing medical errors to patients: attitudes and practices of physicians and trainees. J Gen Intern Med. 2007;22(7):988-96. Kaldjian LC, Jones EW, Wu BJ, Forman-Hoffman VL, Levi BH, Rosenthal GE. Reporting medical errors to improve patient safety: a survey of physicians in teaching hospitals. Arch Intern Med. 2008;168(1):40-6. Knapp ML. La comunicacin no verbal. Buenos Aires: Paids; 1980. Lan Entralgo P. Historia de la medicina. Barcelona: Masson; 2006. Lazarus RS, Folkman S. Stress, appraisal and copying. New York: Springer; 1984. Levinson W, Roter DL, Mullooly JP, Dull VT, Frankel RM. Physician-patient communication. The relationship with malpractice claims among primary care physicians and surgeons. JAMA. 1997;277:553-9. Lipkin M Jr, Putnam SM, Lazare A. The medical interview. New York: Springer-Verlag; 1995. Longo DR, Hewett JE, Ge B, Schubert S. The long road to patient safety: a status report on patient safety systems. JAMA. 2005;294:2858-65. Martnez Jarreta B, Gascn S, Santed MA, Goicoechea J. Anlisis mdico-legal de las agresiones a profesionales sanitarios. Aproximacin a una realidad silenciosa y a sus consecuencias para la salud. Med Clin (Barc). 2007;128:307-10. Maslach C, Jackson S. The measurement of experienced burnout. J Occup Behav. 1981;2: 99-113. Maslach C, Jackson S. Maslach burnout inventory manual. California: Consulting Psychol Press; 1986. McKinnon R, Michels R, Buckley PJ. The psychiatric interview in clinical practice. 2.a ed. Washington: American Psychiatric Association; 2006. McLean GL. Facing death. Conversations with cancer patients. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1993. McWhinney IR. Comunicacin mdico paciente. En: Medicina de familia. Barcelona: Doyma; 1995. p. 89-113.
Mehrabian A. Non-verbal communication. Chicago: Aldine-Altherton; 1972. Mishra P, Hansen EH, Sabroe S, Kafle KK. Adherence is associated with the quality of professional-patient interaction in Directly Observed Treatment Short-course, DOTS. Patient Educ Couns. 2006; 63:29-37. Neighbour R. La consulta interior. Esplugues de Llobregat (Barcelona): J & C; 1998. Niemeyer RA. Mtodos de evaluacin de la ansiedad ante la muerte. Barcelona: Paids; 1997. OIT. Directrices marco para afrontar la violencia laboral en el sector de la salud. Genve: OIT, CIE, OMS; 2002. Othmer E, Othmer SC. DSM-IV-TR. La entrevista clnica. Barcelona: Masson; 2004. Paoli P, Merlli D. Third European Survey on Working Conditions, 2000. Dublin: European Foundation for the Improvement of Living and Working Conditions, 2001. Parsons T. The social system. Glencoe (IL): Free Press; 1951. Pendleton D, Schofield T, Tate P, Havelock P. The consultation: an approach to learning and teaching. Oxford: Oxford University Press; 1986. Raven RW. The dying patient. London: Pitman Medical; 1975. Reiser SJ. Words as scalpels. Transmitting evidence in the clinical dialogue. Ann Intern Med. 1980;92: 837-42. Ruiz Moral R. Relacin clnica. Gua para aprender, ensear e investigar. Barcelona: semFYC; 2004. Shapiro SL, Schwartz GE, Bonner G. Effects of mindfulness-based stress reduction on medical and premedical students. J Behav Med. 1998;21:581-99. Shea SC. La entrevista psiquitrica. Madrid: Elsevier; 2002. Sobrequs J, Cebri J, Segura J, Rodrguez C, Garca M, Juncosa S. Job satisfaction and burnout in general practitioners. Aten Primaria. 2003;3:227-33. Stewart M, Brown JB, Donner A, McWhinney IR, Oates J, Weston WW, Jordan J. J The impact of patient centered-care on outcomes. Fam Pract. 2000;49:796-804. Tazn P, Garca Campayo J, Aseguinolaza L. Relacin y comunicacin en enfermera. Barcelona: Difusin Avances de Enfermera (DAE); 2000. Toro Durntez J, Garca Tirado MC. Relacin mdicopaciente y entrevista clnica (I): opinin y preferencia de los usuarios. Aten Primaria. 1997;19:18-26. Toro Durntez J, Garca Tirado MC. Relacin mdico-paciente y entrevista clnica (II): opinin y preferencias de los mdicos. Aten Primaria. 1997;19: 27-33. Varo J. Gestin estratgica de la calidad en los servicios sanitarios. Madrid: Daz de Santos; 1994. Watzlawick P. Teora de la comunicacin humana. Interacciones, patologas y paradojas. Buenos Aires: Tiempo Contemporneo; 1971. Wykes T, Mezey G. Counselling for victims of violence. En: Wykes T, editor. Violence and healthcare professionals. London: Chapman & May; 1994.
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Habilidades Comunicactivas en Patología Psiquiátrica.

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2008

10. El paciente agresivo Bibliografa

Importancia de la comunicacin para los profesionales sanitarios

introduccin a la comunicacin humana

Tabla 1. Axiomas bsicos de la comunicacin humana

Importancia de la comunicacin para los profesionales sanitarios

Habilidades de comunicacin en patologa psiquitrica

Mejora el pronstico general

Mejora el cumplimiento teraputico

Tabla 2. Importancia de la comunicacin en medicina

Importancia de la comunicacin para los profesionales sanitarios

Protege del quemado profesional

Disminuye las demandas por malpraxis

Maximiza el coste-beneficio en las actuaciones de los profesionales sanitarios

Incrementa la calidad percibida del usuario

Para el sistema sanitario

el problema del error mdico

Habilidades de comunicacin en patologa psiquitrica

Tabla 3. Ejemplo de error mdico por sesgo en la entrevista

Importancia de la comunicacin para los profesionales sanitarios

la importancia de la tcnica de role-playing

Tabla 4. Normas de Pendleton para el anlisis de vdeos docentes

Habilidades de comunicacin en patologa psiquitrica

Introduccin a la entrevista clnica

introduccin a la comunicacin humana

Tabla 1. Tipos de entrevista

que tome responsabilidades sobre su enfermedad.

Tabla 2. Tipos de entrevista clnica segn la estructura

Libre: no existe ninguna estructura prefijada. Las

Semiestructurada: existen unas guas bsicas en

Tabla 3. Tipos de entrevista clnica segn el medio que se utiliza

Telefnica: si por la distancia al lugar de consulta

Tabla 4. Tipos de entrevista clnica segn los interlocutores

Con una familia: sobre todo cuando el paciente

Con un paciente ausente: si el paciente no tiene

Con una pareja: el paciente acude con su pareja;

Habilidades de comunicacin en patologa psiquitrica

Tabla 5. Beneficios y obligaciones asociados al rol de enfermo

Tabla 6. Componentes del concepto de enfermedad

Pronstico: el individuo posee una cierta idea de

Etiologa: dependiendo del nivel cultural y de los

Tratamiento: de nuevo, en dependencia con sus

Pruebas complementarias: el paciente tiene sus

el proceso de bsqueda de ayuda mdica

Habilidades de comunicacin en patologa psiquitrica

Validacin del entorno

Se buscan las circunstancias desencadenantes (proceso de atribucin causal)

Se descarta la enfermedad y se olvida el sntoma (atribucin normalizadora)

Se confirma la enfermedad (atribucin patolgica)

Se busca la causa fsica o psicolgica

Psicolgica (atribucin psicolgica)

Fsica (atribucin somtica)

Se desarrolla el concepto de enfermedad

Figura 1. Proceso de atribucin causal

modelos de relacin mdico-paciente

Habilidades de comunicacin en patologa psiquitrica

Modelo centrado en el paciente

Introduccin a la entrevista clnica

Caractersticas del entrevistador

caractersticas que debe tener un entrevistador

Habilidades de comunicacin en patologa psiquitrica

Tabla 1. Principales cualidades que debe poseer un buen entrevistador

corporal abierta y relajada, habla sosegada y bien modulada, etc.

Introduccin a la entrevista clnica