Ttulo Gasometria arterial: guia basica para la interpretacion del equilibrio acido-base

Resumen

La interpretacin de las pruebas de laboratorio por enfermera es una prctica habitual en numerosos servicios, una prueba que aporta importantes datos sobre la ventilacin, oxigenacin y el equilibrio cido-base es la gasometra arterial. En el siguiente artculo se explican las bases para la interpretacin de analticas gasomtricas y de los resultados obtenidos. Se comentan las cuatro entidades posibles: alcalosis metablica, acidosis metablica, alcalosis respiratoria y acidosis respiratoria, su etiologa y su tratamiento.

Palabras Clave Equilibrio acido-base, enfermeria, gasometria, acidosis, alcalosis

<>
Contenido Introduccin La extraccin de gasometras es una prctica habitual de enfermera que permite evaluar datos del paciente que no pueden realizarse de otro modo. La labor nuestra no acaba en realizar la tcnica de una manera correcta, procesar la muestra al laboratorio (1,2) y recoger los resultados, debemos ir ms all y saber interpretarlos para poder responder adecuadamente a las necesidades del paciente (3). En el organismo debe de mantenerse el equilibrio entre la produccin y excrecin de cidos y bases (4). El resultado de este equilibrio cido base es una concentracin estable de iones de hidrgeno en los lquidos corporales. Esta concentracin se mantiene dentro de unos lmites muy estrechos aproximadamente de 40 mml/l y es esencial para la funcin celular normal. Se define como cido a toda sustancia capaz de ceder hidrogeniones (H+) y base como toda sustancia capaz de aceptar H+. Cada da se producen en nuestro organismo aproximadamente 50-100 mEq de hidrgeno y 15000-50000 mEq de anhdrido carbnico a partir del metabolismo de protenas, hidratos de carbono y lpidos. El CO2 es transportado por la sangre venosa y no es un cido porque no contiene iones de hidrgeno pero se combina con el agua y forma cido carbnico, que puede disociarse generando hidrogeniones y bicarbonato, segn la frmula:

CO2 + H2O H2CO3 H++ HCO3 Pulmones Riones

1. EL pH. El pH es la medida que se utiliza para valorar la acidez y/o alcalinidad del lquido extracelular y esto est determinado por la concentracin de hidrogeniones. El pH se define mediante la frmula: pH = - log[H+]. Por tanto un aumento en la concentracin de hidrogeniones reduce el pH, mientras que una disminucin de los hidrogeniones produce una elevacin del pH. El intervalo de referencia normal del pH es de 7,35-7,45. El organismo necesita mantener un equilibrio entre cidos y bases para que el pH sea normal y constante. Esto se consigue mediante unos mecanismos de defensa, inicialmente por buffers: constituidos por la mezcla de un cido dbil y de su base conjugada. Los principales son:

Fluidos extracelulares: bicarbonato y cido carbnico.

Fluidos intracelulares: protenas, hemoglobina y fosfatos orgnicos e inorgnicos.

Tras la accin de los buffers, la regulacin final de cidos y bases, que en exceso son nocivos para el organismo, se lleva a cabo por las respuestas del pulmn y rin que son los rganos ms importantes que intervienen y en los que nos centraremos. Actan de la siguiente forma:

El pulmn elimina CO2. El rin elimina HCO3-.

La respuesta de estos mecanismos ante una alteracin del equilibrio cido-base se muestra en la siguiente tabla:

Sobrecarga de H+ Buffers extracelulares HCO3 Respuesta respiratoria PCO2 Buffers intracelulares (protenas, fosfatos, ...) Rin (excrecin renal)
2. VALORES SANGUNEOS DE REFERENCIA

Respuesta Inmediata Minutos/horas 2-4 horas Horas/das

Los datos que aporta la gasometra arterial (GA) permiten evaluar (5,6): 1. La oxigenacin: mediante la presin parcial de oxgeno disuelto en sangre arterial (PO2) y la saturacin de oxgeno (SatO2). 2. La ventilacin: mediante presin parcial de dixido de carbono (PCO2). 3. El equilibrio cido-base del paciente: con el pH y la concentracin de bicarbonato (HCO3). Los lmites normales se consideran:

pH PCO2 PO2 HCO3 SatO2

7,35-7,45 35-45mmHg 90-110mmHg 24-28mmol/l 95-100%

3. TRASTORNOS CIDO-BASICOS Y RESPUESTA COMPENSADORA. Las variaciones en el pH del organismo, segn sea la causa que las origine, dan lugar a diferentes trastornos (7):

Acidosis: pH<7,35

Es un descenso del pH debido a un aumento de PCO2 o una disminucin de HCO3-. Esto

hace que las clulas cardiacas se contraigan deficientemente, disminuye la respuesta a las catecolaminas y altera el metabolismo de algunos frmacos es nula

Alcalosis: pH>7,45

Es un aumento del pH debido a una disminucin de PCO2 o un aumento de HCO3-. En el organismo produce un detrimento de la funcin neuromuscular y de la oxigenacin tisular. Es necesario adems tener en cuenta los siguientes conceptos (8):

Compensacin: es el intento del organismo por mantener el equilibrio. Los riones responden ante un trastorno respiratorio y viceversa. Inicialmente se habla de compensacin parcial en el inicio de la respuesta, y luego de compensacin total cuando el pH vuelve a estar normal por la respuesta compensadora del organismo. Correccin: es tratar el problema inicial mediante intervenciones mdicas o de enfermera.

3.1 INTERPRETACIN DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE. Para la evaluacin es necesario ser ordenado en la lectura de la analtica, inicialmente busque las cifras de pH, PCO2 y HCO3- y determine las alteradas si existen (9). Si existe un desequilibrio es posible que se haya iniciado la respuesta compensadora como se muestra en la siguiente tabla.

ALTERACIN pH [H+] Acidosis metablica Alcalosis metablica Acidosis respiratoria Alcalosis respiratoria

Alteracin Respuesta Compensacin primaria compensadora [HCO3] [HCO3] PCO2 PCO2 PCO2 PCO2 [HCO3] [HCO3] Alcalosis respiratoria Acidosis respiratoria Alcalosis metablica Acidosis metablica

3.2 COMPENSACIN RESPIRATORIA DE LA ACIDOSIS Y ALCALOSIS METABLICA

Acidosis metablica (pH ; [HCO3-] ; PCO2) La ventilacin alveolar tambin se ve afectada si el pH baja, puesto que el organismo tiende a volverlo a su valor normal, se estimulan los quimiorreceptores centrales y se aumenta el nivel de ventilacin (hiperventilacin) para hacer descender la PCO2 y llevar al pH a su valor normal, conocindose esta situacin como acidosis metablica compensada.

Alcalosis metablica (pH ; [HCO3-] ; PCO2 ) Si el bicarbonato aumenta, tambin aumenta el pH. El organismo trata de compensarse hipoventilando, disminuyendo el nivel de ventilacin y aumentando la PCO2, llevando el pH a un valor normal, en cuyo caso se conoce como alcalosis metablica compensada. La compensacin respiratoria de los trastornos metablicos se produce de forma inmediata (en cuestin de minutos u horas), puede necesitar de 12-24h. para ser completa. Y, a veces, la restauracin ltima depende de la excrecin renal del exceso de cido y tarda 5-6 das en ser completa.

3.3 COMPENSACIN METABLICA DE LA ACIDOSIS Y ALCALOSIS RESPIRATORIA

Los riones proporcionan la compensacin de los trastornos cido-bsicos mediante la regulacin de la reabsorcin de bicarbonato.

Acidosis Respiratoria(pH ; [HCO3-] ; PCO2 ) Se estimula la reabsorcin de bicarbonato y el aumento de bicarbonato srico compensa el descenso de pH producido por el aumento de PCO2.

Alcalosis Respiratoria (pH ; [HCO3-] ; PCO2 ) Se inhibe la reabsorcin de bicarbonato y al disminuir la concentracin plasmtica de bicarbonato se normaliza el pH que estaba aumentado por el efecto de la disminucin de la PCO2. La respuesta empieza a producirse entre 6-12h. despus de la aparicin del trastorno cido-base respiratorio y requiere unos das (entre 5-6) para conseguir su efecto mximo. Todas las respuestas compensadoras tienen lmites, agotndose estos mucho antes en personas con patologa pulmonar o renal.

4. TRANSTORNOS DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE (10) 4.1 ACIDOSIS RESPIRATORIA (pH ; [HCO3-] ; PCO2 ) Como se ha dicho con anterioridad, se caracteriza por un aumento de la PCO2 (hipercapnia) y una disminucin del pH (o lo que es igual un aumento en la concentracin de H+). Esto es compensado por el rin aumentando la excrecin de H+ que aumenta la concentracin plasmtica de bicarbonato. Esta respuesta tarda de 5-6 das en completarse.

ETIOLOGA

Depresin del centro respiratorio: drogas, exceso de oxgeno en pacientes con hipercapnia crnica, paro cardiaco, obesidad extrema, lesiones del SNC. Afectacin de msculos respiratorios y de la pared torcica. Obstruccin de la va area superior. Ventilacin mecnica inadecuada.

TRATAMIENTO Hay que corregir la causa del trastorno primario y ventilar al paciente con gas que tenga un contenido de PO2 alta y PCO2 baja. 4.2 ALCALOSIS RESPIRATORIA (pH ; [HCO3-] ; PCO2 ) La alteracin primaria es la hiperventilacin, produciendo una cada en la PCO2 extracelular (hipocapnia) y un incremento del pH. La respuesta compensatoria como ya se ha comentado anteriormente consiste en disminuir la excrecin renal de hidrogeniones, produciendo prdida de bicarbonato en orina y una apropiada disminucin de la concentracin plasmtica de bicarbonato. ETIOLOGA

Estados hipermetablicos: anemia, fiebre, sepsis. Estmulo directo sobre el centro respiratorio: hiperventilacin voluntaria o psicgena, intoxicacin por salicilatos, dolor, etc. Ventilacin mecnica inadecuada.

TRATAMIENTO

Corregir el trastorno primario. Es til a veces respirar dentro de una bolsa de papel para aumentar la PCO2.

4.3 ACIDOSIS METABLICA (pH ; [HCO3-] ; PCO2 ) Se caracteriza por la cada en el plasma de la concentracin de bicarbonato y un pH bajo (por aumento de la concentracin de hidrogeniones). La cada del pH estimula la ventilacin produciendo una disminucin compensatoria en la PCO2. La restauracin ltima generalmente depende de la excrecin renal del exceso de cido y esto necesita varios das (unos 5-6). ETIOLOGA

Incapacidad de eliminar H+: fracaso renal. Incremento de prdidas de HCO3-: Acidosis lctica (en estados de shock), cetoacidosis diabtica, prdidas gastrointestinales (por diarreas profusas, fstulas, etc). Shock. TRATAMIENTO

Tratar la causa fundamental del trastorno. Administrar bicarbonato: o El bicarbonato se pone solo por una va, pues precipita si se pone con otra medicacin. o Si se administra en bolo o en perfusiones rpidas puede producir arritmias fatales. o No se debe administrar bicarbonato si el pH7,20 o el bicarbonato > 15 mmol/l (puesto que se produce correccin renal).

4.4 ALCALOSIS METABLICA (pH ; [HCO3-] ; PCO2 ) Es un aumento del pH, debido a un aumento del HCO3- plasmtico. La respuesta compensatoria la produce el pulmn (hipoventilando) y as produce un aumento de la PCO2 y llevar el pH a su valor normal. ETIOLOGA

Perdidas de cidos: por aspiracin gstrica por SNG, vmitos, anticidos. Retencin de bicarbonato: transfusiones masivas de sangre, administracin inadecuada de bicarbonato, etc.

TRATAMIENTO

Como siempre, tratar la causa desencadenante. Hidratacin.

5. CONCLUSIONES La extraccin de muestras para realizar estudios del equilibrio cido-base de los pacientes es una labor habitual para enfermera en varios servicios: unidades de respiratorios, anestesia y reanimacin, UCI y urgencias. Si embargo, la labor no debe de finalizar ah, adems debe saber interpretar esos resultados y correlacionarlos con el estado del paciente, para poder tener preparado en todo momento el tratamiento idneo para corregir esas alteraciones. Un esquema mental claro con las cuatro alteraciones, sus correcciones y el tratamiento permite distinguir los trastornos en el equilibrio cido-base