Buscando optimizar recursos en un sistema con redes paralelas de tratamiento para la patologa dual

Mara Calatayud Francs1, Mnica Portillo Santamara1, Carlos Garca Yuste2, Sandra Borrs Cscar3
Unidad de Conductas Adictivas de Alzira. Valencia Unidad de Salud Mental de Carlet. Valencia 3 Practicum Mster-UCA Alzira. Valencia
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Anamnesis
Motivo de consulta
Varn de 32 aos, soltero. Primer contacto con salud mental en el ao 2003. Diagnstico de esquizofrenia paranoide. Tratamiento en unidad de conductas adictivas desde julio de 2005 por dependencia de cocana y cannabis.

Antecedentes psiquitricos
A los 23 aos, alteraciones conductuales agresivas ante el entorno familiar y social. Comportamientos restrictivos con negativa a salir a la calle y comentarios respecto a ser espiado en casa por posibles cmaras, etc., hasta que acudi al hospital derivado de atencin primaria por intento de asesinar a su madre en el contexto de brote psictico. Al ingreso, ideas delirantes de perjuicio (sentirse observado por cmaras, deca estar hipnotizado) y seudoalucinaciones auditivas (voces que comentaban que estaba posedo por una fuerza especial que le obligaba a hacer cosas que l no quera). Al poco tiempo del alta, el paciente abandon el tratamiento farmacolgico y, en noviembre de 2004, reapareci con la misma clnica previamente descrita y nuevo ingreso (sin consumo de txicos en ambos casos). Se confirm diagnstico de esquizofrenia paranoide. Seguimiento errtico en salud mental, escasa conciencia de enfermedad y pobre cumplimiento de pautas farmacolgicas desde entonces.

Antecedentes personales
Menor de 3 hermanos. Padre con dependencia del alcohol, sin tratamiento; hermana mayor en tratamiento con metadona, ms de 10 aos abstinente. Vive solo con apoyo familiar. No finaliz formacin bsica. Cursos de ofimtica sin titulacin oficial. Trabajos espordicos de los 14 a los 27 aos (aprendiz de metalurgia, pen, auxiliar administrativo, etc.). Actualmente con incapacidad permanente absoluta. Trabajos en centros especiales de empleo con diferentes grados de integracin. Percibe prestacin mensual.

Antecedentes mdicos
En el ao 2000, traumatismo por accidente de trfico con secuelas. Tiene miopa, resto sin inters.

Antecedentes adictivos
En julio de 2005, primer contacto en la UCA. Refera: a) alcohol: consumos espordicos en la adolescencia a los 27 aos; comenz patrn de

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Casos clnicos

abuso asociado a consumo de cocana; durante unos meses con conducta aversiva y manteniendo la abstinencia; b) nicotina: inicio en la adolescencia, 10/12 cigarrillos/da; c) cannabis: inicio en la adolescencia, consumo recreativo, dependencia previa a los primeros brotes psicticos; desde el ao 2005, consumos asociados al de psicoestimulantes; abstinente casi 2 aos; d) ansiolticos: abusos puntuales coincidiendo con periodos de desestabilizacin psicopatolgica, y e) cocana: dependencia desde 2004, iniciada probablemente bajo la hiptesis de la automedicacin tras los primeros brotes psicticos, va esnifada, de 1,5 a 4 g/da; abstinente desde hace ms de 1 ao.

Diagnstico
Eje I: Esquizofrenia de tipo paranoide y dependencia de cocana, THC y nicotina. Eje II-III: Sin diagnstico. Eje IV: Grave aislamiento social, escaso apoyo de grupo primario, vive solo. Eje V: EEAG actual 41-50, periodos entre 21-30 (asociado con recadas-brotes psicticos).

Tratamiento y evolucin
La patologa dual requiere la combinacin de tratamiento farmacolgico con tratamientos psicosociales [1].

Exploracin
Enfermedad actual: el paciente presenta deterioro progresivo de trastorno mental, concomitante a mltiples recadas en consumo de txico y conductas disruptivas secundarias, con paranoidismo cronificado hacia el entorno cercano que le repercute en sus actividades rutinarias y habilidades funcionales. Predominio de sintomatologa negativa, sobre todo en el nivel afectivo, y pobreza de relaciones sociales potenciada por el consumo; conservacin de capacidad cognitiva. Sintomatologa positiva: principalmente alucinaciones auditivas (voces que conversan entre ellas, se ren de l y le dan rdenes) e ideas delirantes de perjuicio y persecucin. Prdromos: trastornos del sueo, perspicacia en el entorno familiar, hacia los profesionales sanitarios y dudas sobre la adecuacin del tratamiento. Tambin ha llegado a manifestar, tras no tomar la medicacin, episodios de agitacin, soliloquios y alucinaciones visuales e ideacin autoltica.

Tratamientos psicosociales
Tras el primer contacto en UCA, la orientacin del seguimiento se focaliz en resolver el trastorno adictivo a corto-medio plazo, dado que la sintomatologa residual por trastorno psictico era fundamentalmente negativa y no se contaba en su zona sanitaria con recursos especficos para patologa dual. Siguiendo con los criterios de tratamiento generales para pacientes con dependencia de sustancias, se estableci un programa por fases: desintoxicacin, deshabituacin y reinsercin. No toler la desintoxicacin ambulatoria ni el programa de desintoxicacin hospitalaria especfica para adicciones (UDH), por lo que se program en diciembre del mismo ao ingreso en unidad de deshabituacin residencial de la red de drogodependencias (UDR) para seguir un programa orientado a la deshabituacin y prevencin de recadas por trastorno adictivo. Se decidi continuar con fase de reinsercin, programando un ingreso posterior en una vivienda tutelada (VT), pero no lleg a iniciar el programa por recada en el consumo. Tras unos meses con controles ambulatorios (UCA-USM), logr abstinencia mantenida y estabilidad psicopatolgica; como apoyo al proceso se deriv a centro de da (CD), con el objetivo de trabajar en la prevencin

Pruebas complementarias
Controles de txicos en orina peridicos. En el primer ingreso, TC de crneo sin contraste, carente de alteraciones significativas.

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Casos en Patologa Dual

de recadas, habilidades sociales, orientacin y bsqueda de empleo, empleo del ocio y del tiempo libre, red de recursos comunitarios, atencin familiar y psicoeducacin de trastorno psiquitrico. El paciente tampoco logr adaptarse, recay en su adiccin y se solicit VT y apoyo en CD, tratamiento que tambin abandon a las pocas semanas. Posteriormente, varios ingresos en UDR, pero en ninguno de los casos consigui finalizar el programa, marchndose con alta voluntaria en relacin con aumento de paranoidismo, en unos casos con recada en el consumo de cocana y en otros con abandono del tratamiento farmacolgico y brote psictico. El paciente ingres en sala de agudos de psiquiatra varias veces hasta 2008. Dada la evolucin previa, nos planteamos solicitar traslado a recurso existente en otra zona sanitaria pblica dentro de la misma comunidad, especfico para pacientes con PD (programa de patologa dual grave, PPDG) [2]. Se abord al paciente de manera integral (adiccin y psicopatologa) y con continuidad (desde subprograma de agudos-hospitalario, SAH, hasta el autoprograma ambulatorio, SA). Complet el SA, logr estabilidad psicopatolgica y abstinencia, y fue derivado de nuevo para seguimiento paralelo. Se program UDR, que no finaliz (con necesidad durante el proceso de ingresos breves en sala de agudos de psiquiatra y en SAH del PPDG). En julio de 2009, dados los reiterados fracasos de seguimiento y progresivo deterioro del paciente, se recomend su incapacitacin mental y el ingreso en un centro especfico de enfermos mentales crnicos (CEEM) como medida a largo plazo. La solucin a corto y medio plazo que nos planteamos surgi de un nuevo enfoque en el seguimiento psicosocial, buscando utilizar entonces los recursos de apoyo de la red de salud mental. Se inici dicho programa con ingreso en subprograma de agudos de PPDG y se gestion para el alta un recurso residencial de salud mental. En agosto de 2010 ingres en la unidad de media estancia (UME) para autocuidados, autonoma general, estabilizacin psicopatolgica, conciencia de enferme-

dad, adherencia al tratamiento e intervencin familiar bsicamente. Tras la estancia residencial, continua en HD (hospital de da) como proceso de continuidad en su rehabilitacin y en UCAUSM. Actualmente presenta una evolucin muy favorable, abstinencia y estabilidad mental, con menor gravedad de la sintomatologa residual negativa que sigue existiendo. Se ampliar el proceso en el futuro de cara a reinsercin total en recurso intermedio CRIS (centro de rehabilitacin e insercin social). Objetivos: comprensin integral de la enfermedad, entrenamiento cognitivo y orientacin para el empleo.

Farmacoterapia
Ha utilizado tanto neurolpticos tpicos como atpicos (A), oral o i.m.; diferentes benzodiazepinas y tambin antidepresivos. En los 5 ingresos en sala de agudos de psiquiatra, comenz con risperidona (A), 9 mg/da y zuclopentixol i.m. 200 mg/ 15 das); en el siguiente ingreso, el mismo depot y amisulprida (A); a continuacin sali slo con tpicos (flufenazina, perfenazina, levomepromazina), y en el 4. y 5. ingreso, de nuevo risperidona (oral y consta). Como resumen de los ingresos, puede decirse que los tpicos le provocan parkinsonismo con acatisia y, de los atpicos, la risperidona oral lo mismo. Controlan en parte sntomas, pero provocan una importante sedacin. Posiblemente los abandonos del tratamiento tengan que ver con esos efectos secundarios de los tpicos. En seguimiento USM ambulatorio, se prefiere atpico, porque el paciente los tolera mejor. El primero es olanzapina (aparece acatisia), periodos de paliperidona (A), que tambin haba funcionado, pero abandon. La asociacin risperidona consta (50 mg/14 das) y quetiapina (300 mg/da) es la que parece haber sido la ms eficaz hasta el ingreso en la UME, donde se le hizo lavado de frmacos y se retom la risperidona consta (A), aunque a dosis ms elevadas (150 mg/15 das); se introdujo levomepromazina (tpico) para el sueo, que es cuando se iniciaron los antidepresivos duales (venlafaxina y mirtazapina). En la actualidad lleva

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asociado un atpico (aripiprazol 30 mg/da), con buena tolerancia. En resumen, los tpicos los tolera muy mal y los abandona, y con los atpicos es variable en cuanto a efectos secundarios, pero mucho mejor tolerados y con eficacia. Para los efectos secundarios no siempre se han utilizado correctores (biperideno). Desde la estancia en la UCA, durante un periodo tom disulfiram y benzodiazepinas como facilitadores del sueo, que se mantienen actualmente.

Discusin breve
En nuestro caso, la red asistencial existente en la zona donde reside el paciente para la PD funciona en paralelo, a pesar de que cada da hay ms indicios de que un tratamiento integral mejora el pronstico [3]. Se inicia la intervencin contando con una muy buena coordinacin entre ambas redes, lo cual no siempre ocurre. A pesar de esto, observamos un agotamiento de medios asistenciales de apoyo de la red de drogodependencias, en los que, tras el alta clnica, hubo consumos y empeoramiento progresivo de la psicopatologa. Por ello, tal como propusimos como ttulo, hemos buscado optimizar recursos, cambiando la red proveedora a salud mental. Nos encontramos de nuevo con la duda del futuro, a pesar de la evolucin favorable actual, pues no cabe duda de que todas estas alternativas asistenciales tradicionales

requieren ser adaptadas a las peculiares caractersticas de estos pacientes. Como ya sabemos, presentan una doble patologa cuyas sinergias aumentan exponencialmente su gravedad, y se requieren programas de intervencin que van ms all de la suma de los necesarios para el adecuado seguimiento de ambos trastornos por separado. Sin embargo, queremos destacar que, dada una buena coordinacin entre redes como tenemos, las intervenciones psicosociales se adaptarn a los recursos existentes desde ambas redes, segn la patocrona de la patologa del paciente. Proponemos una modalidad de seguimiento, mezcla de intervencin secuencial (estabilizar al paciente del trastorno ms grave en cada momento) [3], pero con una asistencia en paralelo por medio de decisiones coordinadas entre las dos redes y siempre con una visin integral de la patologa dual.

Bibliografa
1. San Molina L. Consenso de la SEP sobre patologa dual. Barcelona: Psiquiatra; 2004. 2. Bobes J, Casas M, eds. Necesidad de programas especficos de seguimiento en patologa dual, la nueva experiencia del Hospital Provincial de Castelln. En: Manejo clnico del paciente con patologa dual. Socidrogalcohol. 2009; p. 107-21. 3. Rubio G, Torrens M, Calatayud M, Haro G. Modelos asistenciales para patologa dual. En: Haro G, Bobes J, Casas M, Didia J, Rubio G, eds. Tratado sobre patologa dual. Barcelona: MRA-Mdica; 2010. p. 745-61.

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