19 - 20 - Diabetes 04

DIABETES MARCO CONCEPTUAL
Definiciones: - Generalmente hereditaria. - Predisposicin gentica recesiva. -Alteracin global del metabolismo demostrable a nivel del HC - Deficiencia absoluta o relativa de insulina. Incidencia:
5-6 % mayores de 20 aos. - 2 a 2,5 millones de pacientes en Argentina. - 15 a 18 millones de pacientes en USA - 160.000 muertes / ao en USA, asociadas a diabetes. - Representa el 15 % del total del presupuesto de Salud en USA (1 de cada 7 dlares se gastan en diabetes). - 85 a 90 % : Diabetes tipo II. Se incrementa su incidencia con la edad - En el 2001 existen 125 millones de diabticos en el mundo. En 2010 sern 200 millones y se estima se duplicara en el 2025. Factores que influyen: edad, dietas inadecuadas, sedentarismo, obesidad.
L.A. Malgor Farmacologa Medicina UNNE Farmacolog
2. TIPO 2. DIABETES MELLITUS NO INSULINO DEPENDIENTE Secrecin de Insulina disminuida o inadecuada. Defectos funcionales de la clula . Resistencia a la Insulina en clulas blanco, (msculo esqueltico, adipocitos y hepatocitos.) Hiperisulinemia. Predisposicin Gentica. Obesidad y Sedentarismo frecuentes. Aparicin: despues de los 35 40 aos. La incidencia de DMNID se incrementa con la edad. Factores de riesgo asociados: Hipertensin, Hipertrigliceridemia, Hipercolesterolemia, Disminucin de HDL Aterosclerosis Enfermedad Coronaria y Cardiovascular. Complicaciones microvasculares, nefropata, retinopata, neuropata perifrica, cataratas, alteraciones macrovasculares (enfermedad coronaria, cerebrovascular y vascular perifrica).
Diabetes clasificacin (2) clasificaci
Diabetes marco conceptual

Factores de riesgo
Enf.

3. Diabetes Mellitus no insulino dependiente en jvenes. Diabetes tipo 2, poco frecuente, en jvenes, estable, con poca tendencia a la cetoacidosis. 4. Diabetes Mellitus Gestacional DMG Aparece en la gestacin (2 o 3 trimestre). 2 % de los embarazos. Predisposicin gentica. En el 2 o 3 trimestre normalmente se incrementan las hormonas antagonistas de insulina y la resistencia a la insulina. Afecta a la madre y al feto. Complicaciones perinatales. Despues del parto un porcentaje variable desarrolla Diabetes Tipo 2.
Cardiovasculares: 2-4 veces mayor incidencia
Mayor causa de ceguera en edad laboral. Causa del 50 % de amputaciones no traumticas de miembros inferiores Causa del 35 % de casos nuevos de IRC. Causa de elevada incidencia de complicaciones macrovasculares y microvasculares Retinopata diabtica. Incidencia se incrementa significativamente en 10 aos.
.

1. TIPO 1 DIABETES MELLITUS INSULINO DEPENDIENTE

5. DIABETES SECUNDARIAS. Diabetes y Denutricin.
Comienzo: 10 13 aos. Diagnstico confirmado: antes de los 20 aos. Sintomatologa florida y alarmante. Cetosis. Ausencia de Insulina, Pptido C y Proinsulina. Reduccin marcada y posterior ausencia de Clulas de los Islotes de Langerhans. Enfermedad Autoinmune. Anticuerpos anti-clulas . Virus Coxsakie B. Insulitis.
Pancreatopatias: pancreatitis aguda y crnica. Pancreatectomia. Tumores pancreticos. Endocrinopatias: Cushing, Acromegalia. Hipertiroidismo. Frmacos Hiperglucemiantes: Glucocorticoides, T3 T4, Tiazdicos. Genopatias: Sindrome Lawrence Moon-Bield o distrofia miotnica. Ataxia de Friedreich. Sindrome de Prader Willi. Tesaurismosis. Porfirias. Hemocromatosis.
Complicaciones microvasculares, nefropata, retinopata, neuropata perifrica, cataratas, alteraciones macrovasculares (enfermedad coronaria, cerebrovascular y vascular perifrica)
Caractersticas Sexo
Diabetes diferencia DBT 1 y 2 (a)

DM 1 DM 2 Igual proporcin de hombres y mujeres < 30 aos Brusca No hay obesidad Ocasionales Si Indispensable Afectacin en gemelos idnticos: 40-50 % Asociada a HLA
Edad del diagnstico Forma de presentacin Peso Corporal Periodos de Remisin Propensin a la Cetoacidosis Tratamiento con Insulina Carcter Hereditario Gentica
Mayor Proporcin de mujeres > 40 aos Solapada Obesidad (80 %) Muy infrecuentes No (puede ocurrir coma hiperosmolar) Inicialmente innecesaria Afectacin en gemelos idnticos: 90% Polimorfismo gentico
Diabetes COMPLICACIONES AGUDAS(b) CETOACIDOSIS DIABTICA

- Puede ocurrir en pacientes con DM 1 y en pacientes con DM 2 o como primera manifestacin de una DM 2 no diagnosticada. - Se produce como consecuencia de un dficit absoluto de insulina y un exceso de liberacin de adrenalina y glucagon. - Como consecuencia se produce un aumento de la produccin heptica de glucosa, disminucin de la utilizacin perifrica de glucosa, incremento de liberacin de cidos grasos de los adipositos y formacin de cuerpos cetnicos en hgado. - SNTOMAS: Hiperglucemia (comn > 300 mg/dl), cetonemia, cetonuria, glucosuria, acidosis metablica (pH < 7.3), bicarbonato plasmtico < 15 mEq/l). Anorexia, nuseas, vmitos, polidipsia, poliuria, alteraciones conciencia, y a veces,.coma. - TRATAMIENTO: Internacin, rehidratacin, insulina y potasio.
Diabetes diferencia DBT 1 y 2 (b)

DBT1 DBT2
Existencia de
Auto-anticuerpos
85 90 % Si Posible 50 75 % Posible Por debajo de lo normal
No No No No No
Variable, Hiperinsulinemia. Existe dficit relativo de insulina
Diabetes COMPLICACIONES AGUDAS(c) DESCOMPENSACIN HIPERGLUCMICA HIPEROSMOLAR DE

ORIGEN NO CETNICO.
Inmunidad
Celular Antipancretica
Complicacin metablica mas frecuente en pacientes con DM 2, mayores de 60 aos. - Mortalidad elevada, (> 50 %), superior a la ocasionada por Cetoacidosis. SNTOMAS: Hiperglucemia grave (> 600 800 mg/dl), deshidratacin severa, hiperosmolaridad plasmtica en ausencia de cuerpos cetnicos. Depresin sensorial, y manifestaciones neurolgicas variables: alucinaciones, nistagmus, afasia, hemiplejia, coma. Anorexia, nauseas, poliuria, polidipsia, otras veces polifagia, alteraciones temperatura, confusin, somnolencia. - TRATAMIENTO: dem Cetoacidosis.
Etiologa Vrica Insulinitis Inicial Endocrinopata s Asociadas Niveles de Insulinemia
Diabetes COMPLICACIONES AGUDAS (a) HIPOGLUCEMIA

Se acepta que existe hipoglucemia con glucemias por debajo de 60 mg/dl - Es la complicacin mas frecuente asociada al tratamiento farmacolgico. - Es mas frecuente en pacientes con tratamiento intensivo con insulina. - Es mas frecuente con el uso de hipoglucemiantes orales de larga duracin. - Es mas frecuente en diabticos con un plan de dieta y ejercicios fsicos muy variables. - SNTOMAS: Ansiedad, inquietud, irritabilidad, palpitaciones, taquicardia, sudor fro, cefalea, dificultad para hablar, diplopa, somnolencia, confusin mental, convulsiones y coma.
Diabetes COMPLICACIONES CRONICAS (a)

1. ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
-
Causa principal de morbilidad y mortalidad de los diabticos.
Riesgo de muerte de causa cardiovascular: 2 a 3 veces superior a la poblacin general. En los diabticos: inicio mas precoz, evolucin mas rpida, y de mayor gravedad. Factores de riesgo que aceleran las complicaciones cardiovasculares: Tabaquismo, HTA, Dislipidemia, Proteinuria.
La HTA en la DM- Aumenta el riesgo de Enfermedad Coronaria, ACV, Enfermedad Vascular Perifrica e IRC. En DM 2 es comn su presencia desde el inicio de la diabetes. Su prevalencia aumenta con la edad, la presencia de obesidad, y la duracin de la DM. En DM 1 su aparicin es mas tarda. DISLIPIDEMIA- Aparece en el 30 % de los pacientes con DM. El trastorno lipdico principal es la hipertrigliceridemia y el aumento de lipoprotenas VLDL. En menor medida aumentan la fraccin LDL y disminuye la HDL. La Dislipidemia aumenta la prevalencia de Ateroesclerosis en pacientes con DM. ENFERMEDAD CORONARIA, ACV, ARTERIOPATA PERIFRICA, IRC Constituyen las complicaciones mas frecuentes y graves de la DM no controlada.
Diabetes COMPLICACIONES CRONICAS (b)

1. TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO EN PACIENTES CON DM 1. Antihipertensivos de primera eleccin: Inhibidores de la Enzima de Conversin de Angiotensina (IECAs) Diurticos Tiazdicos ( en dosis bajas, antihipertensivas). Bloqueantes de los Receptores Alfa 1 Antagonistas del Calcio. 2. Antihipertensivos a usar con Precaucin: Beta Bloqueantes. Diurticos ahorradores de Potasio Agonistas Alfa 2 Otros agentes Simpaticolticos
Parmetros clnicos de control del DBT Par cl

EXAMEN CLNICO GENERAL DETERMINACIN DEL PESO Y TALLA . DETERMINACIN DEL NDICE DE MASA CORPORAL (Kg/Talla2). PRESIN ARTERIAL (10 min de reposo previos) FRECUENCIA CARDIACA. 2. 3. 4. 5.
6. EXAMEN DE EXTREMIDADES INFERIORES: Neurolgico (Tono y trofismo muscular, sensibilidad superficial vibratoria, reflejos patelar y aquiliano). Vascular. Piel y faneras. Estructura del pi. 7. EXAMEN OFTALMOLGICO: Reaccin pupilar a Fondo de ojo.
la luz y acomodacin.
Diabetes COMPLICACIONES CRONICAS (c)

2. NEFROPATA DIABTICA ESTADIO 1: Aumento del Filtrado Glomerular e Hipertrofia Renal. ESTADIO 2: Adems, micro albuminuria intermitente (en respuesta al ejercicio o/y a la hiperglucemia) ESTADIO 3: Nefropatia Diabtica Incipiente. Micro albuminuria persistente (30 300 mg/dia) e HTA. ESTADIO 4: Nefropata Diabtica Establecida. Glomrulo esclerosis y proteinuria (> 500 mg/dia) y albuminuria (> 300 mg/dia) ESTADIO 5: Insuficiencia Renal. 3. OFTALMOPATA DIABTICA RETINOPATA DIABTICA PROLIFERATIVA: La causa mas frecuente de ceguera en pases desarrollados. Recomendacin: Examen Oftalmolgico anual. EDEMA MACULAR. TRASTORNOS DE LA CMARA ANTERIOR DEL OJO: CORNEA, IRIS, CRISTALINO (Cataratas). AFECTACIN DEL NERVIO PTICO Y DE OTROS NERVIO OCULOMOTORES.
Parmetros bioqumicos y criterios control metablico Par bioqu metab

Bueno
GLUCEMIA En Ayunas Postprandial (1a2 h) HB GLICOSILADA Hb A1 Hb A1c GLUCOSURIA ACETONURIA COLESTEROL TOTAL HDL (Hombres) HDL (Mujeres) LDL TRIGLICRIDOS NDICE MASA CORPORAL Hombres Mujeres TENSIN ARTERIAL 80 115 80 140 <8 < 6.5 0 _ < 200 > 35 > 45 < 130 < 150
Aceptable
116 140 141 180 8.1 10 6.6 7.5 < 5 g/L _ 200 239 > 35 > 45 130 159 150 200
Malo
> 140 > 180 > 10 > 7.5 > 5 g/L + > 240 < 35 < 45 > 160 > 200
20 25 Kg/m2 19 - 24 Kg/m2 < 130 / 85 mmHg
< 27 < 26 < 140 / 90
> 27 > 26 > 140 /90
Diabetes COMPLICACIONES CRONICAS (d)

4. NEUROPATA DIABTICA POLINEURITIS PERIFRICA, SIMTRICA Y DISTAL: Dolor con exacerbaciones nocturnas, hiperestesias, parestesias, alteracin sensibilidad superficial y profunda, alteracin reflejos tendinosos y de la marcha. MONONEURITIS DIABTICA: Afectacin de nervios: 3 par craneal, citico, poplteo externo, cubital, radial, otros. NEUROPATAS AUTONMICAS: Afectacin de Reflejos Cardiovasculares (taquicardia, arritmia sinusal, hipotensin ortosttica), de Reflejos Gastrointestinales (atona, constipacin, incontinencia fecal) , de Reflejos Genitourinarios (atona, evacuacin vesical incompleta, dificultad de la miccin, eyaculacin retrgrada, disfuncin erctil). 5. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFRICA ARTERIOPATA PERIFRICA: Claudicacin intermitente, Flujos sanguneos disminuidos o anulados. Prdida de sensaciones protectoras, secundarias a neuropata perifrica. PI DIABTICO: Ulceras, Infecciones, Gangrena seca. Es la causa de amputaciones no traumticas de los miembros inferiores, mas frecuente.
Objetivos Teraputicos de la DBT Terap

LOGRAR LA DESAPARICIN DE LOS SNTOMAS. CORREGIR LAS ALTERACIONES DEL METABOLISMO HIDROCARBONADO. CORREGIR EL DISMETABOLISMO GENERAL: LIPDICO, PROTEICO, HIDROE LECTROLTICO. NORMALIZAR EL ESTADO NUTRICIONAL. PREVENIR COMPLICACIONES AGUDAS Y CRNICAS. TRATAR PATOLOGAS ASOCIADAS Y FACTORES DE RIESGO. FACILITAR UNA VIDA PLENA Y FELIZ: MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA.
Objetivos Teraputicos de la DBT Terap

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO PLAN DE ALIMENTACIN EJERCICIOS FSICOS. EDUCACIN DIABETOLGICA DEL PACIENTE. TRATAMIENTO FARMACOLGICO HIPOGLUCEMIENTES ORALES: DERIVADOS SULFONILUREA. DERIVADOS BIGUANIDA, DERIVADOS METIGLIMIDE ACARBOSA. DERIVADOS GLITAZONA.
Caractersticas del plan de alimentacin (2) Caracter alimentaci

3. PACIENTES CON BAJO PESO ndice de Masa Corporal : < 19, - Dieta Hipercalrica. - Dieta Fraccionada: mnimo 4 comidas. 4. PACIENTES HIPERCOLESTEROLMICOS - Limitar el consumo de todo tipo de grasa animal. - Aumentar el consumo de pescados. - Aumentar el consumo de aceites con alto contenido en grasas monoinsaturadas (oliva, man, aguacate). Puede tambin usarse aceites vegetales poliinsasturados: maiz, girasol, pepa de uva). - Evitar alimentos con alto contenido en colesterol: yemas de huevo, crustaceos. vsceras, mariscos,
INSULINAS: BOVINA. PORCINA. HUMANA.
- Evitar alimentos con alto contenido en grasas saturadas: manteca, otros). 5. PACIENTES HIPERTRIGLICERIDMICOS - Aumentar alimentos con fibras solubles: verduras de hoja, legumbres, cscara. - Evitar el consumo de alcohol. - Limitar consumo de grasas y carbohidratos refinados. 6. PACIENTES HIPERTENSOS 7. PACIENTES HIPERURICMICOS granos, frutas con
PLAN DE ALIMENTACIN DEL DIABTICO 1. PILAR FUNDAMENTAL: No es posible controlar signos, sntomas y complicaciones sin una adecuada alimentacin. 2. PERSONALIZADO De acuerdo a la edad, sexo, estado metablico, situacin biolgica (embarazo, otras), hbitos, situacin econmica, disponibilidad de alimentos. 3. FRACCIONADO: No menos de 4 comidas, para evitar picos glucmicos. 4. SAL: En cantidad moderada (6 a 8 g). Si hay factores de riesgo: < 4 g. 6. BEBIDAS ALCOHLICAS: No al consumo habitual (riesgo de hipoglucemia). Prohibido en pacientes con Hipertrigliceridemia. 7. PREPARACIONES DIETTICAS ESPECIALES: Se desaconsejan. Contenido calrico y composicin irregulares. 8. HARINAS : Derivadas de granos con alto contenido en fibras. CONTENIDO DEL PLAN DE ALIMENTACIN 1. CARBOHIDRATOS: 50 60 % del Valor Calrico Total (VCT), de preferencia con alto contenido en fibras solubles (leguminosas, vegetales y frutas con cscara). Eliminar azucares simples : miel, melaza, azcar. 2. PROTENAS: No mas de 15 % del VCT (1.2 g/kg/da). En presencia de nefropata reduccin a 0.6 0.8 mg/kg/da. 3. GRASAS: 25 30 % del VCT. Grasas saturadas: Menos del 10 % . 4. EDULCORANTES: Pueden admitirse sacarina y otros. 5. COMIDAS SUPLEMENTARIAS: (Lunch, colaciones, etc.), preferentemente frutas y productos lcteos descremados.
PLAN DE EJERCICIOS FSICOS F

EJERCICIO FSICO
Toda actividad fsica que produzca un mayor consumo de caloras y contribuya a modificar hbitos y conductas, en beneficio del control efectivo de la diabetes.
CARACTERSTICAS
1. Para su realizacin es siempre necesario un programa de informacin de sus beneficios, mtodos, mecanismos, para obtener una motivacin apropiada por parte del paciente. 2. Debe ser realizado regularmente, por lo menos 3 veces por semana. 3. Debe ser aerbico: caminar, trotar, ciclismo, natacin. 4. Duracin: No menos de 30 min. 5. En casos de deportes competitivos o intensos: Evaluacin Cardiovascular, Control de Hipoglucemia (sobre todo en insulino dependientes): Colacin rica en carbohidratos, bebidas azucaradas, reajuste de la dosis de insulina. 6. Evitar ejercicios fsicos de alto riesgo: alpinismo, aladeltismo, otros.
Caractersticas del plan de alimentacin (1) Caracter alimentaci
PLAN DE HABITOS SALUDABLES
Evitar el tabaquismo. Evitar consumo habitual de alcohol.
1. PACIENTES OBESOS: ndice de Masa Corporal: Hombres: >27 ; Mujeres >26 - Dieta Hipocalrica: Menos de 1500 cal. - Dieta Fraccionada: mnimo 4 comidas. - Sustituir harinas por verduras. - Restringir grasas. Preferir carne roja magra, pollo magro sin piel, pavo, mariscos. - Aceites vegetales: 2 cucharadas diarias. Preferir aceites con alto contenido monoinsaturadas (oliva, man, aguacate). 2. PACIENTES CON PESO NORMAL ndice de Masa Corporal : < 25. - Dieta normocalrica: de 25 40 cal/kg/da, dependiendo de la actividad biolgico) - Dieta Fraccionada: mnimo 4 comidas.
pescados, en grasas
Evitar situaciones de stress. Control natural de factores de riesgo.

L.A. Malgor Farmacologa Medicina UNNE
fsica y estado
EDUCACION PARA LA SALUD EDUCACIO

FASE INICIAL -Comunicar el diagnstico. - Informar en el nivel aceptable, los aspectos bsicos de la enfermedad. Proveer Bibliografa adecuada. - Explicar y analizar las pautas del tratamiento de la diabetes: Plan de Alimentacin. Ejercicios Fsicos. Tratamiento Farmacolgico. Necesidad de Auto educacin continua. - Mtodos actuales de Auto anlisis (sangre y orina). - Autocontrol. Criterios para un buen autocontrol. - Estudio de las Complicaciones Agudas de la Diabetes: Hipoglucemia, Cetoacidosis, Descompensacin hiperosmolar. Estudio de las Complicaciones Crnicas: Enfermedad Cardiovascular Nefropata, Oftalmopata, Neuropata, Arteriopata Perfirrica. - Anlisis de las medidas de prevencin. Anlisis de pautas a seguir en situaciones especiales: Viajes, Deportes, Fiestas, otras. Inducir hbitos de vida saludable. Informacin completa a la familia del diabtico.
COMPLICACIONES DE LA HIPOGLUCEMIA Sndrome de hiperglucemia, posthipoglucemia: Efecto Somogy: posthipoglucemia: Respuesta contrainsular. Precipitacin de accidentes Precipitaci cardiovasculares agudos: Angina de pecho, IAM, ACV, complicaciones de arteriopatas perifricas. Sobre todo en arteriopat perif diabticos con enfermedad diab cardiovascular previa. Hemorragias Retinianas: En diabticos diab con retinopata previa. retinopat Encefalopata hipoglucmica: Dao Encefalopat hipogluc Da permanente de la corteza cerebral por hipoglucemias severas repetidas o
EDUCACION PARA LA SALUD EDUCACIO

2. FASE DE SEGUIMIENTO. - Seguir informando y motivando al paciente. - Cursos formales de Diabetologa, orientados a los pacientes. - Actualizacin en tcnicas de autocontrol y cuidado. Formacin de Clubes de diabticos, para acciones conjuntas.
R E L A C IO N E S E N T R E F IS IO P A T O L O G A D E L A D IA B E T E S Y P A U T A S T E R A P U T IC A S.
A B S O R C I N D E GLUCOSA A c a rb o sa
P R O D U C C I N H E P T IC A D E G LU CO SA
SE C R E C I N D E IN SU L IN A
B ig u a n id a s TZDs I n s u li n a s
3. EVALUACIN DE LA EDUCACIN DIABETOLGICA. - Debe ser un proceso continuo de anlisis de los beneficios alcanzados.. - Evitar situaciones conflictivas o punitivas. - Registrar todas las actividades de Educacin y analizarlas con el travs del tiempo. - Analizar el progreso en las destrezas, habilidades y el conocimiento por el paciente.
H IP E R G L U C E M IA
S u l fo n ilu r e a s - M e g li ti n id a s I n s u lin a s d e a c c i n c o r ta A n lo g o s I n s u lin a
TZD s B i g u a n id a s I n s u lin a s
paciente a
adquirido
C A P T A C I N P E R IF R IC A D E GLU CO SA
HIPOGLUCEMIAS
1. HIPOGLUCEMIA LEVE:Glucemia: 70 mg/dl. El paciente siente necesidad de ingerir un alimento. No existe afectacin afectaci cardiovascular ni neurolgica evidentes. neurol 2. HIPOGLUCEMIA MODERADA: Glucemia ente 30 a 70 mg/dl. Paciente con sudoracin fra, taquicardia, sudoraci fr confusin, hiperventilacin, mareos. confusi hiperventilaci Sensorio conservado, puede iniciar auto tratamiento. 3. HIPOGLUCEMIA SEVERA: Glucemia inferior a 30 mg/dl. Profundizacin de los Profundizaci sntomas. Puede llegar a alteraciones neurolgicas, convulsiones, coma. neurol L.A. Malgor Farmacologa Medicina UNNE Farmacolog Imposible el auto tratamiento.
SULFONILUREAS. Farmacocintica
Concentracin mxima (horas)

TOLBUTAMIDA GLIBENCLAMIDA (GLIBURIDA) GLIPIZIDA GLIQUIDONA GLIMEPIRIDA CLOROPROPAMIDA 3-4 12 12 2-3 23 3-8
Vida Media
Duracin de accin (horas)

6 12 10 - 14 10 - 24 10 - 14 12 - 24 Hasta 60
4-5 1,5 - 3 2-5 2-5 4-5 30 - 40
DIABETES MELLITUS
Sndrome caracterizado por hiperglucemia, alteracin del metabolismo de carbohidratos, lpidos, protenas y un riesgo incrementado de complicaciones vasculares
1.DBT_ Tipo 1: insulino dependiente

Comienzo: 10 13 aos. Dx confirmado: antes de los 20 aos. Sintomatologa florida y alarmante. Cetosis. Ausencia de Insulina, Pptido C y Proinsulina. Reduccin marcada y luego ausencia de Clulas de los Islotes de Langerhans. Enfermedad Autoinmune. Anticuerpos anticlulas . Insulitis. Virus Coxsakie B. Complicaciones microvasculares, nefropata, retinopata, neuropata perifrica, cataratas, alteraciones macrovasculares (enfermedad coronaria, cerebrovascular y vascular perifrica)
Clinicamente se clasifica en: Diabetes tipo 1 (DMID) Diabetes tipo 2 (DMNID) (90%)
DIABETES MELLITUS. Incidencia:

-5-6 % mayores de 20 aos. - 2 a 2,5 millones de pacientes en Argentina. - 15 a 18 millones de pacientes en USA - 160.000 muertes / ao en USA, asociadas a diabetes. - Representa el 15 % del total del presupuesto de Salud en USA (1 de cada 7 dlares se gastan en diabetes). - 85 a 90 % : Diabetes tipo 2. Se incrementa su incidencia con la edad - En el 2001 existen 125 millones de diabticos en el mundo. - En 2010 sern 200 millones y se estima se duplicara en el 2025. - Factores que influyen: edad, dietas inadecuadas, sedentarismo, obesidad.
2.DBT tipo2: no insulino dependiente

Secrecin de Insulina o inadecuada. Defectos funcin clula . Resistencia Insulina en clulas blanco, (msculo, adipocitos y hepatocitos.) Hiperisulinemia. Predisposicin Gentica. Obesidad y Sedentarismo frecuentes. Aparicin: despus de 35 40 aos. La incidencia se incrementa con la edad. Factores de riesgo asociados: Hipertensin, Hipertrigliceridemia, Hipercolesterolemia, de HDL Aterosclerosis Enfermedad Coronaria y Cardiovascular. Complicaciones microvasculares, nefropata, retinopata, neuropata perifrica, cataratas, alteraciones macrovasculares (enfermedad coronaria, cerebrovascular y vascular perifrica).
DIABETES MELLITUS. Factores de riesgo:
3. DIABETES NO INSULINO DEPENDIENTE EN JVENES. Diabetes tipo 2, poco frecuente, en jvenes, estable, con poca tendencia a la cetoacidosis. 4. DIABETES GESTACIONAL DMG Aparece en la gestacin (2 o 3 trimestre). 2 % de los embarazos. Predisposicin gentica. En el 2 o 3 trimestre normalmente se incrementan las hormonas antagonistas de insulina y la resistencia a la insulina. Afecta a la madre y al feto. Complicaciones perinatales. Despus del parto un porcentaje variable desarrolla Diabetes Tipo 2.
Enf. Cardiovasculares: 2-4 veces mayor incidencia Mayor causa de ceguera en edad laboral. Causa del 50 % de amputaciones no traumticas de miembros inferiores Causa del 35 % de casos nuevos de IRC. Causa de elevada incidencia de complicaciones macrovasculares y microvasculares Retinopata diabtica. Incidencia se incrementa significativamente en 10 aos.
5. DIABETES SECUNDARIAS Diabetes y Desnutricin. Pancreatopatias: pancreatitis aguda y crnica. Pancreatectomia. Tumores pancreticos. Endocrinopatias: Cushing, Acromegalia. Hipertiroidismo. Frmacos Hiperglucemiantes: Glucocorticoides, T3 T4, Tiazdicos. Genopatias: Sindrome Lawrence Moon-Bield o distrofia miotnica. Ataxia de Friedreich. Sindrome de Prader Willi. Tesaurismosis. Porfirias. Hemocromatosis
ACCIONES FISIOFARMACOLOGICAS DE INSULINA 2. METABOLISMO PROTEICO
transporte a.a. al medio intracelular. de la sntesis proteica. Efecto anablico. Trascripcin y Traslacin de RNAm. Inhibicin proteolisis. concentracin plasmtica de aminocidos. Inhibicin de la conversin de a.a. a glucosa (inhibicin gluconeognesis)
DIABETES MELLITUS
INSULINA FUNCIN CLAVE: Regulacin metabolismo de HC y A. Grasos Tejido nervioso y glbulos rojos NO poseen receptor de insulina:
ACCIONES FISIOFARMACOLOGICAS DE INSULINA 3. METABOLISMO LIPDICO Inhibicin de liplisis por inhibicin de lipasas. Inhibicin de hidrlisis de triglicridos aumento de la sntesis. de concentraciones de glicerol y cidos grasos libres, sustratos para la produccin de cuerpos cetnicos y la provisin de energa para la gluconeognesis. Inhibe formacin de cuerpos cetnicos.
Hormonas asociadas que se oponen
Dependen de la glucosa circulante
hiperlipemia. trascripcin de lipoprotein-lipasa en los capilares (hidroliza VLDL y quilomicrones y hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia).
ACCIONES FISIOFARMACOLOGICAS DE INSULINA 1. METABOLISMO HIDROCARBONADO transporte de glucosa a la clula muscular y tej.adiposo Induccin de transportadores especficos de glucosa. Inhibicin de la produccin heptica de glucosa. sntesis de glucgeno. Induccin de las enzimas para la glucogenognesis: glucokinasa, piruvatokinasa, fosfofructuokinasa. Estmulo oxidacin y consumo de la glucosa, gluclisis. Inhibicin gluconeognesis.
ACCIONES FISIOFARMACOLOGICAS DE INSULINA
4. METABOLISMO ELECTROLTICO Estmulo del ingreso de K+ a las clulas. Inhibicin salida del Ca++ intracelular. Induccin de intracelular de Mg+ y fosfatos inorgnicos.
ACCIONES HIPOGLUCEMIANTES DE LA INSULINA

HGADO Inhibe produccin heptica de glucosa por disminucin de la Gluconeognesis y Glucgenolisis MSCULO Estimula captacin de glucosa TEJIDO ADIPOSO Estimula captacin de glucosa (< proporcin que en msculo)
RECEPTOR INSULINA
Localizado en membrana de clulas de Hgado, msculo esqueltico y tejido adiposo Activa la tirosinkinasa y fosforila residuos de serina de proteinas intracelulares que estimulan sntesis de enzimas para la gluconeogenesis, glucogenlisis y otros proceso metablicos Estimulacin de insulina Traslocacin de transportadores de glucosa desde el depsito endosomal a la membrana plasmtica de msculo y tejido adiposo captacin de glucosa
Estimula la captacin heptica de glucosa
Inhibe flujo de precursores de gluconeognesis al hgado (Alanina, Lactato, Piruvato)
Inhibe flujo de precursores de gluconeognesis al hgado (Glicerol reduce sustrato energtico para gluconeognesis heptica (cidos grasos no esterificados)
ESTRUCTURA INSULINA
sintetizada en los ribosomas sintetizada en los ribosomas del RER de clulas de los del RER de clulas de los islotes, como islotes, como pre-proinsulina, 109 aa pre-proinsulina, 109 aa pierde algunos aa y pierde algunos aa y proinsulina de 83 aa proinsulina de 83 aa insulina en ap.de Golgi de insulina en ap.de Golgi de clulas y pptido clulas y pptido conector o pptido C, de conector o pptido C, de 32 aa (se acumula en 32 aa (se acumula en grnulos secretorios del grnulos secretorios del Golgi) Golgi) Los grnulos con insulina y pptido C, son Los grnulos con insulina y pptido C, son liberados por emiocitosis, con participacin del liberados por emiocitosis, con participacin del calcio como activador de los microtbulos + K+ y calcio como activador de los microtbulos + K+ y Zn. Zn.
receptor de la insulina
glucoprotena de membrana PM 360 000 funcin primaria: reconocimiento insulina. estructura similar a las inmunoglobulinas 2 subunidades alfa (PM125000) y 2 beta (PM90000) Las subunidades alfa se ligan entre s por puentes de disulfuro (responsables de la afinidad) Las subunidades beta (actividad intrnseca), por puentes disulfuro, se unen a cada subunidad alfa
La proinsulina La proinsulina tiene acciones tiene acciones similares a similares a insulina, el insulina, el pptido C, carece pptido C, carece de acciones de acciones
Insulina
La insulina circula en plasma formando dmeros o hexmeros, que se separan en molculas individuales para activar el receptor. La glucosa es el secretagogo ms importante de la insulina , activa un receptor de membrana en la clula beta, glucorreceptor. Los agentes que activan el AMPc intracelular, ya sea por activacin de la adenilciclasa (glucagon, estim. beta), o por inhibicin de la fosfodiesterasa (sulfonilureas, teofilina), estimulan la secrecin de insulina.
Receptor de insulina: en Receptor de insulina: en membrana celular de membrana celular de hgado, msculo yytejido hgado, msculo tejido adiposo adiposo
Se une a subuds alfa del R y estimula tirosinkinasa de las subuds beta iniciando una cascada de acciones:
insulina
Estimulacin del uso y almacenamiento de glucosa, a.a. y a.grasos Activacin trasnporte de glucosa e iones. Activacin transcripcin gentica
SS
S S SS
Seal transmembrana
Sntesis de protenas
Transporte de glucosa
Facilita T.glucosa porque favorece la traslocacin hacia superficie de transportadores de glucosa
Fosforilacin/ defosforilacin de protenas
Activacin e inhibicin de enzimas
Sntesis de ADN Crecimiento celular
Luego de la interaccin insulina_subunidades alfa, ocurre desplazamiento lateral de los R, con una agregacin de los mismos, indispensable para la accin biolgica de la insulina. Luego de la agregacin el complejo R-insulina sufre la INTERNALIZACIN o endocitosis. que solo ocurre en lugares especiales llamados hoyos tapizados o revestidos (coated pits), con una protena llamada clatrina. En el interior, el complejo R-insulina forma una unidad citoplasmtica llamada receptosoma, que se liga al aparato de Golgi, que luego se convierte en lisosoma.
normalizacin de la insulina
La estandarizacin de insulina, se realiza por titulacin biolgica en animales de laboratorio, principalmente conejo o ratn . La unidad internacional (u) de insulina, consiste en la cantidad de insulina del Standard Internacional de Referencia , capaz de reducir la glucemia de ayuno de un conejo de 2 kg de peso, al nivel capaz de desencadenar convulsiones (glucemia: 45 mg por 100 ml.), en 5 hs. Los preparados puros de insulina Zn cristalina, tienen una potencia de 25 a 30 U/mg.
la insulina desencadena su accin fisiofarmacolgica y es degradada por protelisis, el R, libre de insulina, es devuelto a la membrana celular. Los R de insulina, son sintetizados en el retculo endoplsmico celular, son organizados en el aparato de Golgi y mediante mecanismos similares a protenas liberadas por clulas, se desplazan y ubican en la membrana celular. Otros, vuelven a la membrana, manteniendo su nmero y funcin.
Resistencia a la insulina
I) PRIMARIA Inmunolgicas: Anticuerpos antiinsulina (1/1000 pacientes) Anticuerpo antirreceptor insulina. No inmunolgicas: Insulina anormal Metabolismo acelerado de insulina N R de insulina (autorregulacin negativa). afinidad de R por la insulina. Alteraciones post-receptor de los mecanismos efectores intracelulares. II) SECUNDARIA a. Endocrinopatas: Hipertiroidismo Acromegalia - Gigantismo Enf. Cushing Feocromocitoma b. Infecciones crnicas: TBC Septicemia Endocarditis bacteriana Pielonefritis crnica. c. Hepatopatas graves Cirrosis Hemocromatosis Diabetes lipoatrfica d. Stress intenso: Gran ciruga Politraumatismo grave Grandes quemados.
Transportadores de glucosa
Regulacin esencial en tejidos perifricos para suministro de energa En clula beta para regular liberacin insulina
Liberacin insulina circulacin portal higado circulacin general Efectos: Utilizacin coordinada de glucosa Almacenamiento de glucgeno y ac. Grasos Sntesis proteica Inhibicin formacin cuerpos cetnicos
Tipos de Insulina
BOVINA. PORCINA. HUMANA.
Tipos de Insulina
Insulina es una hormona clave en la regulacin del metabolismo de HC, lpidos y proteinas. Es una hormona polipeptdica compleja Existen diferencias en la secuencia de aa de las insulinas animales, insulinas humanas y anlogos Insulina porcina o bovina: extraccin y purificacin por cristalizacin del pancreas. La secuencia de insulina humana se puede producir semisinteticamente por modificacin enzimtica de la insulina porcina o biosintticamente por tecnologia del DNA recombinante usando E.Coli.
Anlogos Insulina: INSULINA LISPRO - INSULINA ASPART

1- Insulina Lispro: Insulina recombinante humana. En cadena B hay una inversin de los aminocidos prolina (B 28) y lisina (B 29. 2. Insulina Aspart: Insulina recombinante humana que en la cadena B se ha cambiado el aminocido prolina por cido asprtico. Los cambios reducen la capacidad de asociacin de molculas para formar hexmeros, constituyendo monmeros de insulina lispro, lo que produce los siguientes cambios farmacocinticos: - Rpida absorcin va s.c. - Niveles mximos en plasma se alcanzan rpidamente - Duracin de acciones mas corto y consistente. - Acciones biolgicas similares a insulina
Insulinas Humanas
INSULINA HUMANA BIOSINTTICA RECOMBINANTE A partir del gen clonado de la proinsulina en E. coli INSULINA HUMANA INSULINA HUMANA SEMISINTTICA HUMANIZADA A partir de la insulina porcina reemplazo del aminocido 30 de la cadena B de la molcula de insulina , alanina, por treonina INSULINA HUMANA
Anlogos Insulina: INSULINA INHALANTE

Insulina Lispro en una forma farmacutica p/ va inhalatoria. La gran superficie de absorcin alveolar promueve una rpida absorcin evitando la va inyectable. La insulina Lispro, Aspart e Inhalante, seran tiles p/ tratamiento insulnico Intensivo
Anlogos Insulina: INSULINA GLARGINA

Insulina recombinante humana que en Cadena B de la insulina se cambian los aa de posicin A 21 y B30. Produciendo de solubilidad comparado con insulina humana. Al pH normal de los tejidos precipita (absorcin mas lenta) Farmacocintica: Similar a insulina isofnica o NPH, duracin 18- 24 hs sin agregado de agentes qumicos en combinacin.
FARMACOCINTICA DE LAS INSULINAS HUMANAS

(En comparacin con insulinas animales)
Tipos de Insulina
MAS RPIDA ABSORCIN POR VIA S.C MENOR TIEMPO EN ALCANZAR CONCENTRACIN MXIMA. MEJOR CONTROL DE LA GLUCEMIA POSTPRANDIAL MENOR DURACIN DE ACCIN. MAYOR INCIDENCIA DE HIPOGLUCEMIA.
Las preparaciones de insulina Las preparaciones de insulina humana tericamente seran humana tericamente seran menos inmunognicas, sin menos inmunognicas, sin embargo esto no pudo demostrarse embargo esto no pudo demostrarse en los ensayos clnicos en los ensayos clnicos
Tipos de insulina
Insulina Zinc-protamina: 1,25 mg de protamina por cada 100 U de insulina, formado un precipitado que se absorbe lentamente y la duracin de accin es prolongada y uniforme. Sus efectos metablicos se observan a las 6 horas y duran 36 hs. Insulina isofnica o NPH (Neutral protarine Hagedorn): insulina zinc-protamina modificada, contiene menos protamina que la anterior, 0,40 mg de protamina c/100U insulina. Es una insulina de accin intermedia duracin de accin 18-24 hs
INSULINAS
Las mezclas de insulinas y las combinaciones de las mismas deben realizarse en forma apropiada en cada paciente individual Pacientes con comienzo agudo de diabetes, se debe iniciar el tratamiento con insulina soluble 3 veces al y una insulina de accin intermedia al acostarse Para pacientes menos severamente enfermos generalmente se hace una mezcla de insulinas de accin corta e intermedia (comunmente una proporcion de 30% insulina soluble y 70% de isofnica) 2 veces al da; 8 unidades, 2 veces al da es una dosis inicial conveniente para la mayoria de los pacientes ambulatorios.
Tipos de insulina
Insulina Zinc-Globina: insulina+globina y cloruro de Zinc: 38mg de globina y 0,3mg de cloruro de Zn por cada 100 U de insulina. Tiene una duracin intermedia de 1820hs (reemplazada por isofnica) Insulinas lentas: > duracin de accin sin el agregado de ninguna sustancia proteica como la globina o protamina, se preparan a partir de la insulina amorfa, precipitada con zinc y suspendida a pH 7.3, en un medio buffer de acetato cristales de > tamao, que una vez inyectados s.c. se absorben lentamente. semilenta: partculas de 2 micras comienzo de accin 30 min. y duracin 12 a 16 hs. ultralenta: cristales de 10 a 40 micras con un alto contenido de Zinc (36-48hs) lenta: es una mezcla de 30% de insulina semilenta y 70% de insulina ultralenta. (accin intermedia 24-30 hs)
INSULINAS
La proporcin de la insulina soluble o cristalina se puede modificar en aquellos con excesiva hiperglucemia posprandial
Las dosis se ajustan en forma individual, siempre en forma gradual para evitar reacciones hipoglucmicas.
La duracin de accin de cada tipo de insulina varia de un paciente a otro , es muy necesario ensayarlas individualmente
Comienzo accin
Mxima accin
Duracin Total
1. Insulina duracin corta Insulina Zn cristalina Insulina semilenta 2. Insulina duracin intermedia Insulina isofnica o NPH Insulina Zn- globina Insulina lenta 3. Insulinas duracin prolongada Insulina Znprotamina Insulina ultralenta
Algunos Ejemplos
1. Insulina de corta duracin - mezclada con intermedia: 2 veces al da (antes de las comidas) 2. Insulina de corta duracin- mezclada con intermedia: antes del desayuno, Insulina de corta duracin: antes de la cena y la intermedia al acostarse 3. Insulina de corta duracin: 3 veces al da (antes del desayuno, almuerzo y cena) y la intermedia al acostarse 4. Insulina intermedia con sin insulina de accin corta: una vez al da (ya sea antes del desayuno, o al acostarse) suele ser suficiente opara pacientes con DBT T2 que necesitan insulina
30 m 30 m 2 hs. 2 hs. 2 hs. 4-6 hs. 16 hs 4-6 hs. 16 hs
1h 1-2hs 6-8 hs 6-8 hs 6-8 hs. 16 hs 16 hs
6hs 12-16hs 18-24 hs 18-20 hs 24-30 hs 36 hs 36-48 hs
Tambien de corta duracion : insulina lispro insulina aspart Intermedia: glargina

Modificacin de requerimientos:
Pueden incrementarse: por infeccin, stress, trauma de accidentes o quirrgicos, pubertad y 2 y 3er. Trimestre del embarazo Pueden disminuir: en insuficiencias hepticas, renales o trastornos endcrinos(enf de Addison, hypopituitarismo) o enfermedad celaca. Los requeriientos de insulina en el embarazo deben ensayarse por un especialista experimentado.
HbA1c cct <del 7% <(normal 46%) o HbA1 < al 8.8% (normal 5 HbA1c cct <del 7% <(normal 46%) o HbA1 < al 8.8% (normal 5 7.5%) Aunque no siempre es posible sin causar hipoglucemias. 7.5%) Aunque no siempre es posible sin causar hipoglucemias. Glucosa preprandial (ayunas) <110mg/dl posprandial< 140 mg/dl Glucosa preprandial (ayunas) <110mg/dl posprandial< 140 mg/dl
Principales estudios de intervencin (ECC) DBT2

DCCT: Diabetes Control and Complication Trial Kumamoto Study DIS: Diabetes Intervention Study UGDP: University Group Diabetes Program UKPDS: United Kindom Prospective Diabetes Study
DCCT: seguimiento 6,5 aos-1441 pac. DCCT: seguimiento 6,5 aos-1441 pac. Obj: tto intensivo insulina (DBT1), glu Obj: tto intensivo insulina (DBT1), glu ayunas <120 yy22h PP <180mg/dl ayunas <120 h PP <180mg/dl DIS: seguimiento 11 aos 994 pac. Un DIS: seguimiento 11 aos 994 pac. Un grupo sin intervencin yyotro con grupo sin intervencin otro con educacin sanitaria intensiva (dieta, educacin sanitaria intensiva (dieta, ejercicios yy+/-clofibrato) ejercicios +/-clofibrato) Ed.intensiva riesgo cardiopatia Ed.intensiva riesgo cardiopatia coronaria yymuerte prematura coronaria muerte prematura
KUMAMOTO:seguim 88aos - -110 pac. KUMAMOTO:seguim aos 110 pac. recien Dx DBT2, compar terapia recien Dx DBT2, compar terapia convencional con insulina con la convencional con insulina con la intensiva con inyecciones mltiples: intensiva con inyecciones mltiples: Glu ayunas<140 yyPP <200 mg/dl Glu ayunas<140 PP <200 mg/dl
DIABETES MELLITUS Tipo 2 Importante factor de riesgo cardiovascular Primeras causas de morbimortalidad DBT 2: - secrecin insulina -Hiperinsulinemia 2ria a resistencia a insulina - Asociada a obesidad COMPLICACIONES
Microvasculares: Nefropata (>frecuencia) Retinopata Macrovasculares: Enfermedad cerebrovascular Enfermedad coronaria Enfermedad vascular perifrica Complicaciones neuropticas Neuropatas autonmicas, motoras y sensoriales esperanza de vida
UGDP (University Group Diabetes Program)

(Prescrire,8:43, 147; 1999)
Ao: 1960 End Point: Morbilidad y mortalidad 1027 pacientes Compar: Insulina Tolbutamida Fenformina
HbA1c: (<7%) informa cifras de glucemia de 2-4 m. previos, correlacin HbA1c

complic.micro y macrovasc. a largo plazo. Cambiar frmaco si da >8%, debe medirse 2-4 v/ao con el m.laboratorio y con HPLC
L.A. Malgor Farmacologa Medicina UNNE L.A. Malgor Farmacologa Medicina UNNE
Se detuvo prematuramente por aumento de mortalidad cardiovascular con tolbutamida y aumento de mortalidad total con fenformina Ningn tratamiento previno las complicaciones microvasculares
DIABETES MELLITUS tipo 2

DBT es factor de riesgo para enf. coronaria, independiente de dislipemia, HTA y tabaquismo
UKPDS (United Kindom Prospective Diabetes Study)

(Prescrire,8:43, 147; 1999) es el mayor y ms prolongado
Prevencin cardiovascular: DBT2 con >140/80 de TA debe recibir IECA o B Por falta de evidencias en dislipemias en DBT2 hay 2 estrategias: 1-Dar frmacos si: LDL > 1.90g/l (sin factores de riesgo) LDL > 1.60g/l (si hay otro factor de R) LDL > 1.30g/l (2 o ms factores de R) 2-comenzar teraputica si: LDL > 1.30g/l
No hay pruebas que hipertrigliceridemia deba tratarse en DBT2. Si triglicridos >2g/l se convierten en otro factor de riesgo Si el perfil de lpidos es normal repetir c/1-2 aos Realizar examen oftalmolgico Suspender tabaco
Diseo: 1970 Comienza: 1977 reclutamiento h/1991 solo se perdieron 5% pacientes (dur + de 20 aos) Publicado:1998 pacientes: + de 4000 Objetivo: ?? El control de glucemia complicaciones Micro y macrovasculares de la DBT recientemente Dx ?? Cul es el tto ms efectivo 3 grupos randomizados: HbAc1 : 7% 1- Control estricto glucemia (insulina) 2- Control estricto glucemia (sulfonilurea o metformina) 3-Tratamiento convencional
HbAc1 : 7,9%
Todas las complicaciones contribuyen a la morbilidad, pero la causa prevalente de mortalidad es la enf. coronaria. Pacientes con DBT2 desarrollan HTA y dislipemia caracterizada por disminucin de HDL y aumento de triglicridos
Por cada de 1% HbAc1 25% complic. Macrovasc. Y 35% microvasculares p<0.01 L.A. Malgor Farmacologa Medicina UNNE
UKPDS The U.K. prospective study of type 2 diabetes. Journal Watch 19, 7, 1999
Objetivos: si el control intensivo de glucemia y presin arterial reduce las complicaciones micro y macrovasculares de la DBT2 recin diagnosticada (UKPDS 33) Distribuicin aleatoria a recibir: 1- tratamiento intensivo con una sulfonilurea o con insulina, suficiente para mantener la glucosa en ayunas por debajo de 108 mg/dl (6 mmol/litro), o bien 2- tratamiento convencional: dieta y medicacin slo para mantener la glucosa en ayunas por debajo de 270, o para la hiperglucemia sintomtica.
UKPDS 3)
The U.K. prospective study of type 2 diabetes. Journal Watch 19, 7, 1999
Los resultados de estos estudios constituyen pruebas de que un buen control de la glucemia y de la presin arterial reducen la afectacin microvascular (sobre todo retiniana)
El grupo 1) tasa significativamente inferior de acontecimientos relacionados con la diabetes, y tendencia a < mortalidad por DBT y global; pero + episodios de hipoglucemia y > aumento de peso. UKPDS 34:slo incluy diabticos con exceso de peso, tto intensivo con metformina se asoci a reducciones significativas de las variables relacionadas con DBT y la mortalidad global, en comparacin con tto. convencional; en el grupo metformina < incidencia de hipoglucemia y < aumento de peso que con SU o insulina.
L.A. Malgor Farmacologa Medicina UNNE L.A. Malgor Farmacologa Medicina UNNE
Dos estudios adicionales: examinaron el tto AHT en DBT2. UKPDS 38: 1148 pacientes distribuidos de manera aleatoria a un control estrecho de la PA, o a uno menos estrecho. Seguimiento 8,4 aos: Grupo control estrecho: PA + baja (144/82 vs 154/87) y reducciones significativas de la mortalidad relacionada con la diabetes, ACV y variables microvasculares (retinopatas). En todos los casos la de la PA redujo significativamente (p<0.01) retinopata, IC, ACV y muerte relacionada con DBT. El tto de la HTA result dificil: un 29% necesitaron 3 o + medicamentos
La DBT es una enfermedad progresiva, a medida La DBT es una enfermedad progresiva, a medida que pasa el T se hace ms dificil la regulacin que pasa el T se hace ms dificil la regulacin satisfactoria de la Glu, durante el estudio UKPDS la satisfactoria de la Glu, durante el estudio UKPDS la cct de HbA1c tanto en el tto intensivo como en cct de HbA1c tanto en el tto intensivo como en convencional, incluso cuando se la dosis de convencional, incluso cuando se la dosis de insulina o SU. insulina o SU. Se necesitaron otros frmacos despus de 3 a 9 Se necesitaron otros frmacos despus de 3 a 9 aos en un 50-75% de los casos, incluso insulina aos en un 50-75% de los casos, incluso insulina
T.convencional % HbA1c T.intensiva
Tiempo aleatorizacin (aos)
Tratamiento intensivo DBT2

dieta metformina 200 mg +metformina o sulfonilurea + insulina combinada + insulina sola + insulina sola
UKPDS 39: compar eficacia de captopril vs atenolol en el tratamiento de HTA en 758 DBT-2.
Mostraron = eficacia sobre las cifras de PA No hubo diferencias en complicaciones macrovasculares, microvasculares e hipoglucemia.
140 mg 120 mg +/- inhibidores alfa glucosidasa
10 aos 15 aos 20 aos
diagnstico
5 aos
Tratamiento DBT 2 (DMNID) Otros objetivos: Objetivos: Mejorar los sntomas Controlar niveles de agudos glucosa Evitar episodios de hipoglucemia Retardar la progresin de la Criterios de control: enfermedad Niveles de glucosa: Glucemia y HbGA1c Prevenir o reducir Perfil lipdico: colesterol, complicaciones: TGD y HDL Macrovasculares (causa Cifras de PA mortalidad) Funcin renal Microvasculares Peso
Frmacos hipoglucemiantes
Glimepirida
Gliburida
Frmacos antihiperglucmicos
Metformina L.A. Malgor Farmacologa Medicina UNNE
Troglitazona
Tratamiento DBT DBT TIPO 1: PLAN ALIMENTARIO EJERCICIOS AERBICOS INSULINA

1. 2. 3. 4. 5. 6.
SULFONILUREAS (NO a obesos) MEGLITININAS (repaglinida) BIGUANIDAS (metformina) INHIBIDORES de GLUCOSIDASA (acarbosa) GLITAZONAS (Rosiglitazona) INSULINA Todos son eficaces Respuesta inicial positiva Prdida de eficacia MONOTERAPIA: se desconoce cual es el mejor frmaco TERAPUTICA COMBINADA: se desconoce cual es la mejor combinacin
DBT TIPO 2: PLAN ALIMENTARIO EJERCICIOS AERBICOS = 3 MESES

FARMACOS ANTIDIABTICOS ORALES

Hipoglucemiantes: secrecin insulina Sulfonilureas (glibenclamida) Meglitinidas (Repaglinida-Nateglinida) Antihiperglucmicos: previenen hiperglucemia, pero no causaran hipoglucemia Acarbosa Metformina Glitazonas (roziglitazona-pioglitazona) Inhibidores alfa glucosidasa: acarbosa
SULFONILUREAS: hipoglucemiantes
1generacin: Tolbutamida Clorpropamida 2generacin: Glibenclamida (gliburida) Glipizida 3generacin: Glimepirida Mecanismo de accin:
secr.insulina por inhibicin canal secr.insulina por inhibicin canal de k+ que tiene un poro yy forma una de k+ que tiene un poro forma una subunidad que acta como R de SU, subunidad que acta como R de SU, cuando SU se une al R, cierra el cuando SU se une al R, cierra el canal yy salida de K, produciendo canal salida de K, produciendo despolarizacin de clula yy entrada despolarizacin de clula entrada de Ca++ yy activa secrecin insulina de Ca++ activa secrecin insulina Las SU producen secr.pulstil Las SU producen secr.pulstil de insulina, pero NO afectan de insulina, pero NO afectan secrecin basal. Cantidad de secrecin basal. Cantidad de insulina en cada pulso, pero no la insulina en cada pulso, pero no la frecuencia de pulsos frecuencia de pulsos
Estimula secrecin insulina Efectos extrapancreticos?

2rios al de insulina 2rios al de insulina
Farmacocintica:
variable segn Sulfonilurea Absorcin t - Duracin accin

SU: Mecanismo secrecin insulina en clulas

K+ Sulfonilureas
Receptor SU
BIGUANIDAS: METFORMINA Mecanismo accin sensibilidad insulina No acta sin insulina endgena No estimula secrecin pancretica Eficacia clnica Demostrada en ECC De eleccin en DBT2+obesidad Eficacia en no obesos Sndromes asociados a resistencia a insulina Seguridad G-I: nauseas, diarreas, dolor ( progresivo dosis) Acidosis lctica: poco frecuente f. Renal normal No aumento de peso Bajo riesgo hipoglucemia
Ca++ Potencial + Membrana

Su +Receptor Inhibicin eflujo K+ Despolarizacin Apertura canales Ca++ voltaje Ca++ intracelul. Secrecin insulina
Metabolismo
K+
ATP/ADP
+
AMPc +ADP
Glucosa Amino cidos
Ca++ i
Fosforilacin
Secrecin Insulina
SULFONILUREAS
Tolbutamida: t corta corta duracin accin adm. 3 v/d Clorpropamida: t larga larga duracin accin adm. 1 v/d Glibenclamida: t intermedia duracin intermedia adm. 2 v/d Glipizida: t ultracorta larga duracin accin adm. 1 v/d Glimepirida: t corta larga duracin accin adm. 1 v/d
INHIBIDORES ALFA GLUCOSIDASA Acarbosa Miglitol Voglibosa Mecanismo accin Inhibe enzima alfa glucosidasa, retarda absorcin de almidn y sucrosa No necesita insulina endgena No estimula secrecin pancretica Disminucin hiperglucemia postprandial Eficacia clnica Demostrada en ECC vs placebo Seguridad G-I: diarreas, flatulencia dosis dependiente
SULFONILUREAS Eficacia clnica demostrada en ECC ECC comparativos entre distintas Su Respuesta positiva : Prdida de eficacia : (60-70% pacientes) (10% pacientes/ao) + frecuente: Otros frmacos... Meglitinidas: REPAGLINIDA- Nateglinida: rpido comienzo y corta duracin accin Receptor diferente a Sulfonilureas secrecin insulina (disminuye picos postprandiales glucosa) Glitazonas ROSIGLITAZONA- PIOGLITAZONA niveles circulantes de insulina Resistencia a insulina accin insulina en msculo esqueltico y tejido adiposo Mejoran utilizacin perifrica glucosa PPAR-gamma agonistas (peroxisome proliferator activated receptor)
SEGURIDAD Hipoglucemia
Clorpropamida, glibenclamida En edad avanzada Consumo de alcohol Disminucin de la ingesta alimentaria Alteraciones funcin renal Fibratos, AINEs
Aumento de peso Enf. Cardiovascular

Efectos teraputicos de dieta, ejercicio y frmacos orales en DBT tipo2 Dieta limitando la ingesta calrica Ejercicio incrementa la captacin de glucosa por el msculo Rosiglitazona y metformina sensibilidad de insulina en el msculo/grasa y salida heptica de glucosa Acarbosa inhibe degradacin de almidon y sucrosa
Dieta y ejercicios retardan el inicio de la DBT2 por 3 aos pacientes con tolerancia alterada a la glucosa Lancet, 358, Issue 9281, 2001
ECC multicntrico, pacientes con sobrepeso y tolerancia alterada a la glucosa. Estudio: Diabetes Prevention Program (esponsoreado por US National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases: NIDDK) Finaliz tempranamente.. la pregunta > fue respondida 3234 pacientes / 2585 aos de edad a) Intervencin sobre estilo de vida:
Desarrollaron DBT2: 29% del grupo placebo 22% del grupo metformina 14% grupo de intervencin con cambios en el estilo de vida. Reduccin del riesgo a desarrollar DBT2: 58% grupo intervencin cambios estilo de vida 31% grupo metformina Mayores de 60 el riesgo en 72% con cambios en estilo de vida En cambio metformina menos efectiva en ancianos y en pacientes con menos sobrepeso. En US se est desarrollando un nuevo estudio multicntrico sobre los efectos de la dieta y ejercicio sobre ACV, IM otras muertes CVC en DBT2 reclutaran 5000 pacientes en los prox. 2-5 aos y los seguirn por 11 aos.
Repaglinida y Sulfonilureas la secrecin de insulina del pncreas
b) 850 mg metformina 2 veces/ da c) Placebo 2 veces / da

(dieta, ejercicios y modificacin de conducta entrenamiento en 16 sesiones, las 1 24 semanas, luego mensualmente)
Propiedades farmacolgicas antidiabticos orales farmacol antidiab

Frmaco Acarbosa Metformina Repaglinida Sulfonilureas Rosiglitazona Hipoglucemia No No Si Si No Hiperinsuline mia No No Si Si No Acidosis lctica No Si (raro) No No No Sntomas GI Si (frecuente) Si (frecuente) Si (poco frec.) Si (raro) No
Un lugar para acarbosa en la DBT tipo2 temprana? acarbosa es menos prescripta que los otros ATDB orales , debido en parte por su tendencia a causar flatulencia, diarrea y disconfort . Los resultados de estos estudios con 1368 pacientews con sobrepeso y tolerancia a la glucosa alterada sugieren que la acarbosa puede ser benefica en estadios tempranos de DBT2. Esto estimula ha realizar ms investigaciones con este tipo de medidas
JAMA 2003 Jul 23/30; 290:486-94
Efectos metablicos antidiabticos orales metab antidiab

Efectos glicmicos Frmaco Acarbosa Metformina Repaglinida Sulfonilureas Rosiglitazona GPA o GPP HbA1c 0.3 1.0% 1.5 2.0% Desconocido 1.5 2.0% 0.8 1.8% LDL Efectos lpidos HDL TG o PESO o o
GPA: Glucosa plasmtica ayunas, GPP: Gluc posprandial, TG. triglicridos
OBESO Prdida acelerada de peso

Plan alimentacin Ejercicio Reduccin peso Educacin 1-3 meses Revisar cumplimiento tto no farmacologico Hipolipemiantes si persiste hiper-TG
Normopeso desde el inicio
Clinicamente inestable.. Tendencia a cetoacidosis
Plan alimentacin Ejercicio Educacin Sulfonilureas
Plan alimentacin Insulina Agregar biguanidas y/o inhib.alfa glucosidasa
Agregar metformina
FALLA SECUNDARIA
Clinicamente estable
Continuar antidiabtico Agregar Insulina Clinicamente inestable Tendencia a cetoacidosis Suspender hipogl.orales Insulinoerapia convencional o intensiva
si no alcanza control metablico adecuado


19 - 20 - Diabetes 04

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DIABETES MARCO CONCEPTUAL

Diabetes clasificacin (2) clasificaci

Diabetes marco conceptual

Diabetes clasificacin (3) clasificaci

Cardiovasculares: 2-4 veces mayor incidencia

Diabetes clasificacin (1) clasificaci

Diabetes clasificacin (4) clasificaci

Diabetes diferencia DBT 1 y 2 (a)

Diabetes COMPLICACIONES AGUDAS(b) CETOACIDOSIS DIABTICA

Diabetes diferencia DBT 1 y 2 (b)

85 90 % Si Posible 50 75 % Posible Por debajo de lo normal

Diabetes COMPLICACIONES AGUDAS(c) DESCOMPENSACIN HIPERGLUCMICA HIPEROSMOLAR DE

Etiologa Vrica Insulinitis Inicial Endocrinopata s Asociadas Niveles de Insulinemia

L.A. Malgor Farmacologa Medicina UNNE Farmacolog

Diabetes COMPLICACIONES AGUDAS (a) HIPOGLUCEMIA

Diabetes COMPLICACIONES CRONICAS (a)

Causa principal de morbilidad y mortalidad de los diabticos.

Diabetes COMPLICACIONES CRONICAS (b)

Parmetros clnicos de control del DBT Par cl

Diabetes COMPLICACIONES CRONICAS (c)

Parmetros bioqumicos y criterios control metablico Par bioqu metab

20 25 Kg/m2 19 - 24 Kg/m2 < 130 / 85 mmHg

< 27 < 26 < 140 / 90

> 27 > 26 > 140 /90

L.A. Malgor Farmacologa Medicina UNNE Farmacolog

Diabetes COMPLICACIONES CRONICAS (d)

Objetivos Teraputicos de la DBT Terap

Objetivos Teraputicos de la DBT Terap

Caractersticas del plan de alimentacin (2) Caracter alimentaci

INSULINAS: BOVINA. PORCINA. HUMANA.

L.A. Malgor Farmacologa Medicina UNNE Farmacolog

L.A. Malgor Farmacologa Medicina UNNE Farmacolog

PLAN DE EJERCICIOS FSICOS F

Caractersticas del plan de alimentacin (1) Caracter alimentaci

PLAN DE HABITOS SALUDABLES

Evitar el tabaquismo. Evitar consumo habitual de alcohol.

Evitar situaciones de stress. Control natural de factores de riesgo.

EDUCACION PARA LA SALUD EDUCACIO

EDUCACION PARA LA SALUD EDUCACIO

S u l fo n ilu r e a s - M e g li ti n id a s I n s u lin a s d e a c c i n c o r ta A n lo g o s I n s u lin a

L.A. Malgor Farmacologa Medicina UNNE

Concentracin mxima (horas)

Duracin de accin (horas)

4-5 1,5 - 3 2-5 2-5 4-5 30 - 40

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1.DBT_ Tipo 1: insulino dependiente

DIABETES MELLITUS. Incidencia:

2.DBT tipo2: no insulino dependiente

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DIABETES MELLITUS. Factores de riesgo:

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ACCIONES FISIOFARMACOLOGICAS DE INSULINA 2. METABOLISMO PROTEICO

Hormonas asociadas que se oponen

Dependen de la glucosa circulante

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ACCIONES FISIOFARMACOLOGICAS DE INSULINA

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ACCIONES HIPOGLUCEMIANTES DE LA INSULINA

Estimula la captacin heptica de glucosa

Inhibe flujo de precursores de gluconeognesis al hgado (Alanina, Lactato, Piruvato)

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