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Lección 43.

Infecciones por virus de


Epstein-Barr, Citomegalovirus y
Myxovirus.

Juan J Cardesa.
Curso 2006/2007
EVB

• MONONUCLEOSIS INFECCIOSA.
• ETIOLOGIA.
• VIRUS DE EPSTEIN-BARR (VEB). Del
grupo de los herpesvirus.
• Agente del linfoma de Burkitt,
Carcinoma nasofaríngeo, y linfomas
policlonales de células B en
inmunodeprimidos.
EVB

EPIDEMIOLOGIA.
• Distribución mundial.
• Primavera y otoño.
• Edad: Escolares, adolescentes y adultos
jóvenes, tanto más tarde cuanto más alto es
el nivel socioeconómico.
• Africa: niños menores de 3 años (clínica
inespecífica o asintomática).
• USA: niveles socioeconómicos bajos menores
de 5 años.
• Esporádica o brotes epidémicos poco
extensos.
• Reactivación en inmunodeprimidos.
EVB

TRANSMISIÓN:
SALIVA-GUARDERÍA,
Beso-Jóvenes,
gotas de Pflügge,
Fecal-oral,
Transfusión,
Excreción persistente por saliva y faringe
durante más de seis meses después,
Excreción ocasional intermitente en el 20-30% de
sujetos normales.
Excreción en 60-90% de inmunodeprimdos.
EVB
PATOGENIA (I).
1. Puerta de entrada
orofaríngea: células epiteliales.
2. Torrente circulatorio.
3. Infección selectiva de B
linfocitos (<0,1% de células
mononucleares circulantes).
4. Activación policlonal de B
linfocitos no infectados.
EVB
PATOGENIA (II).
5. RESPUESTA INMUNOLOGICA:
Celular: (Linfocitos atípicos en sangre periférica)
- Aumento de linfocitos T CD8+ citotóxicos, eliminan las
células B infectadas, y provocan hiperplasia
ganglionar.
- Aumento de linfocitos T supresores: suprimen la
activación de células B infectadas.
- Células NK: eliminación inespecífica de células B
infectadas.
Humoral:
Anticuerpos:
- Limitación de diseminación de virus.
- Citotoxicidad celular dependiente de AC (ABDCC).
.
EVB
PATOGENIA (III).
6. a) Curación. Los EBV permanecen latentes en
linfocitos y células epitelias: Episomas en el
núcleo que se replican en la división celular.
b) Fallo de la respuesta inmunológica:
Infección crónica o fatal.
Ejemplos:
- Fallo de linfocitos T citotóxicos o supresores:
Linfoproliferación.
- Actividad excesiva de NK o Linfocitos T
supresores:
↓ linfocitos B: hipo ó agammaglobulinemia.
Característics del EBV

Doble cadena de DNA, que


codifica:
- EBEA: Epstein-Barr Early
Antigen; o Antígeno
Precoz que se expresa en
forma Difusa (D) o
Restringida (R).
- EBVCA viral capsid
antigen.
- EBMA EBV-induced
membrane antigen.
- EBNA EBV-associated
nuclear antigens, que son
seis: 1, 2, 3a, 3b, 3c,
leader protein (LP)
El (EBV) inhibe la
producción de varias
proteínas del huésped
implicadas en la unión de
los epítopos virales a las
moléculas del MHC-I y
presentarlas en la
superficie de las células
del huésped. Como
consecuencia no se
encuentran péptidos
virales en la célula
infectada y los
linfocitos T Citotóxicos
(CTL) no son capaces de
identificar las células
infectadas y de
destruirlas.
EVB

MANIFESTACIONES DE LA INFECCIÓN.

1. Período de incubación 14-60 días.


2. Pródromos: a veces, 1-2 semanas,
insidioso y vago: febrícula, malestar,
astenia, nauseas, vómitos, dolor
abdominal y cefalea.
3. CLINICA:
LACTANTES Y NIÑOS PEQUEÑOS.
AGUDA.
CRONICA:
4. COMPLICACIONES:
EVB
3. CLINICA:
LACTANTES Y NIÑOS PEQUEÑOS: Inaparente e
inespecífica. EDAD:menores de 2 años, silente,
menores de 5 años: inespecífica
AGUDA.
- FIEBRE + LINFADENOPATIA + FARINGOAMIGDALITIS +
HEPATOESPLENOMEGALIA + ASTENIA.
- Con frecuencia fiebre elevada.
- Odinofagia. Enantema petequial en paladar blando-
duro.
- Linfadenopatía: de predominio cervical y dolorosa.
Retroauriculares, occipitales, mediastínicos, axilares,
mesentéricos.
- Edema palpebral.
- Exantema entre 3-15%; hasta 80% con ampicilina.
- Hepatomegalia y hepatitis (Elevación de
transaminasas).
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EVB
CLINICA.
CRONICA:
a) Síndrome de fatiga crónica: otros virus HHV6, CMV, HTLV-
II, otros retrovirus.
b) Infección crónica:
- Enfermedad que comienza como MNI y dura 6 meses
o más, con
- Afectación orgánica:
Neumonía intersticial.
Linfadenopatía.
Hepatitis, esplenomegalia.
Hipoplasia de Médula ósea (anemia, neutropenia,
trombopenia).
- Respuesta serológica anormal a la infección:
- Títulos elevados persistentes IgG EBVCA (>1/2560).
- Títulos elevados persistentes IgG EBEA (R).
- Ausencia de AC frente a EBVNA.
EVB
CLINICA.
4. COMPLICACIONES:
- SNC*: Meningoencefalitis, S. de Guillain Barré, parálisis
facial, mielitis transversa.
- Respiratorias: Obstrucción de VRS*, neumonitis.
- Hematológicas: púrpura trombopénica postinfecciosa,
anemia hemolítica, agranulocitosis.
- Síndrome linfoproliferativo ligado al X (enfermedad de
Duncan): agammaglobulinemia adquirida, anemia
aplásica y linfoma.
- Alteraciones similares en enfermos con
inmunodeficiencia congénita o adquirida
(Inmunosupresión, VIH, trasplantados, etc).
- Infecciones severas persistentes.
- * Significativamente más frecuentes que en el adulto.
EVB
CLINICA.
4. COMPLICACIONES:
- Rotura de bazo.
- Orquitis.
- Astenia postinfecciosa*.
- Síndrome de Reye.
- Actividad oncogénica:
- Linfoma de Burkitt.
- Enfermedad de Hodgkin.
- Carcinoma nasofaríngeo.
- Linfomas de células B policlonales.
* Significativamente más frecuentes que en el adulto.
EVB. Leucoplasia pilosa oral
EVB

LABORATORIO.
HEMATOLOGICO: linfocitosis absoluta, relativa y atípica,
persistente (linfocitos T y NK).
SEROLOGIA:
Inespecífica: AC heterófilos: Paul-Bunnel-Davidson
(aglutinación de hematíes de carnero). (Menos sensible en
menores de 5 años).
Específicos:
1. Antígeno de la cápsula (EBVCA): IgM precoz, transitorio,
e IgG precoz y persistente.
2. Antígeno precoz (EBVEA): Difuso (D) y Restrictivo (R),
aparecen precozmente y persistente varios meses.
3. Antígeno nuclear (EBVNA): AC tardíos persistentes.
TRANSAMINASAS.
EVB

VCA: Viral Capside Antigen


EVB
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
Clínica + Hematológico + Serología (+).
Con serología negativa.
Cinco afecciones principales:
1. Infección por VEB sin respuesta serológica de AC
heterófilos.
2. CMV. 4. Infección aguda por VIH.
3. Toxoplasmosis. 5. Hepatitis A.

Otras:
6. Paperas. 10. Leucosis y linfomas.
7. Adenovirus. 11. Linfocitosis infecciosa.
8. Rubeola. 12. Difteria.
9. Angina estreptocócica.
EVB
TRATAMIENTO.
Sintomáticos: antitérmicos, analgésicos.
Reposo: bazo y astenia.
Corticoides en casos graves.
Gammaglobulina endovenosa en
inmunodeprimidos con infección
persistente.
Aciclovir: activo in vitro.
- No en agudos.
- Experimental en crónicos con síndrome
linfoproliferativo.
PROFILAXIS vacunal en experimentación.
CMV

INTRODUCCION: La infección por


CMV es la infección congénita más
común, y es causa de patología
significativa en los receptores de
trasplantes, inmunodeprimidos y
enfermos con infección por VIH.
CMV
ETIOLOGIA:
Citomegalovirus: DNA virus de la familia de los
herpesvirus (Varicela, EB, etc).
- DNA lineal de doble cadena.
- Cápside con 162 capsómeros, de forma
icosaédrica.
- Cubierta.
- Se distinguen varios serotipos, que comparten
más del 80% del DNA (mutaciones), infecciones
dobles, simultaneas y sucesivas.
- Muy termolábil.
- Efecto citopático en cultivos de fibroblastos:
inclusiones nucleares grandes, y citoplásmicas
(ojo de buho).
- Gran diseminación en la naturaleza.
- Propiedad de permanecer latente en el huesped
(leucocitos).
CMV

PATOGENIA (I).
- Infección primaria, sin experiencia
inmunológica:
- Fuentes de infección:
- Prenatal: Vía transplacentaria,
transfusión intrauterina.
- Perinatal: secreciones cervicales, sangre
deglutida, leche materna.
- Postnatal: contacto íntimo.
Saliva, heces, semen, orina, lágrimas,
leche materna.
- Yatrógena: trasplantes, transfusiones de
sangre fresca (no con la citratada).
CMV

PATOGENIA (II).
Reinfección por CMV: exposición a CMV
antigénicamente diferen-te, con un cuadro
clínico inaparente o mucho menos severo,
salvo que la dosis infectante sea muy alta.
Reactivación de CMV latente, tras
inmunodepresión:
Mecanismos:
- Fisiológicos: Embarazo. La presencia de AC en
la madre (seropositiva para CMV), se
acompaña de infección intrauterina en el 3-4%
de los casos. Al final del embarazo aumenta la
excreción de CMV.
- Patológicos: enfermedad debilitante, tumores,
diabetes, VIH, etc.
- Yatrogénicos: inmunosupresores, intervencio-
nes quirúrgicas, etc.
CMV

ANATOMIA PATOLOGICA.
- Cuerpos de inclusión en muchos tipos
de células.
- Salivales.
- Riñón: nefritis crónica intersticial.
- Pulmón: neumonitis.
- Hígado: áreas localizadas de necrosis.
- Cerebro: necrosis y calcificaciones
periventriculares.
(perforación)
CMV
CMV

CLINICA.

Variable:

- Inaparente con excreción de virus.

- Afectación difusa de todos los órganos:

- Congénita.

- Adquirida: Primaria, Reactivación.


CMV
CLINICA.
Congénita: Manifiesta < 5%. Inaparente en >95 %.
MANIFIESTA:
Primoinfección materna en el curso de la primera mitad del
embarazo.
100%: HEPATOESPLENOMEGALIA.
75%: Microcefalia.
75-50%: Ictericia y petequias.
25-50%: Coriorretinitis, Calcificaciones cerebrales.
Anemia, trombopenia.
LCR: Pleocitosis y proteinorraquia.
Retraso psicomotor, Convulsiones, Ceguera.
Viruria con inclusiones citomegálicas.
Bajo peso al nacimiento y parto prematuro.
ASINTOMATICA: reactivación en madre seropositiva.
Viruria.
Déficits motores, sensoriales y neurológicos posteriores con
mayor incidencia.
CMV
CMV

Postnatal. Formas clínicas:


a) Inaparente en la mayoría de los casos.
b) Síndrome mononucleósico:
- Fiebre.
- Catarro con neumonitis.
- Cefalea, astenia, anorexia, artromialgias.
- Hepatoesplenomegalia con pruebas hepáticas
anormales.
- Leucocitosis con linfocitosis, AC heterófilos (-).
- Trombopenia.
- Exantema rubeoliforme.
c) Síndrome general infeccioso grave, febril,
prolongado, similar al anterior, pero mucho más
severo, con inmunodepresión.
CMV

• DIAGNOSTICO:
• - Clínico.
• - Virológico: por cultivo y técnicas de
PCR con análisis DNA.
• - Serológico: IgG, IgM (Reactivaciones).
• - Es difícil señalar con certeza que la
patología que el niño presenta es
debida a infección por CMV.
• DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
• - TORCH, eritroblastosis fetal, Sepsis
neonatal, Sífilis congénita,
hepatopatías, EIM con hepatopatía al
nacimiento
CMV

• PRONOSTICO:
• - Con clínica neonatal: malo.
• - Sin clínica neonatal: defectos sensoriales,
retraso psicomotor leve, trastornos del
comportamiento.
• - Adquirida postnatal: depende del trastorno
subyacente. Diabetes tipo I (?).
• TRATAMIENTO:
• - Ganciclovir y Foscarnet, en
inmunodeprimidos con retinitis.
• - Aciclovir, GammaGlobulina hiperinmune, AC
monoclonales.
• PROFILAXIS: Vacuna.
Parotiditis
FORMAS CLINICAS:
1. Parotídea clásica: fiebre y dolor.
PI de 14 a 24 días.
Parótida, uni o bilateral, afectación conducto de
Stenon.
Submaxilares. Sublinguales.
2. Afectación de glándulas extrasalivares:
Orquitis: 8 días después, púberes, elevación de la
temperatura, cefalea, dolo local y aumento de
volumen.
Rara vez esterilidad, disminución de la fertilidad 13%,
atrofia testicular del 30 al 40 % de los testículos
afectados.
Pancreatitis: leve, subclínica, muy frecuente. Rara
aguda.
Ooforitis: 7% de niñas en edad puberal.
Otras glándulas: Tiroiditis, Nefritis.
Parotiditis.
Parotiditis.
Parotiditis
FORMAS CLINICAS:
3. Afectación nerviosa:
Meningoencefalitis:
> 65% subclínica con pleocitosis en LCR.
2,5/1.000 con clínica: Pleocitosis moderada con
linfocitosis. Predominio en varones 3-4/1 V/H.
a) Por infección neuronal con manifestaciones
clínicas que preceden o acompañan a la
afectación parotídea.
b) Por encefalitis postinfecciosa con
desmielinización, que aparece unos diez días
después de la afectación parotídea.
4. Miocarditis.
5. Oculares: Dacrioadenitis y neuritis óptica.
6. Artralgia y artritis.
7. Sordera generalmente unilateral: 1/15.000
Parotiditis

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
1. Otras virasis con parotiditis: VIH, CMV,
Coxackie, Influenza y Parainfluenza.
2. Parotiditis supuradas.
3. Parotiditis tóxicas.
4. Parotiditis micóticas.
5. Sarcoidosis.
6. Crónica recidivante.
7. S. de Mikulicz: Tbc, leucemia, linfomas.
lagrimal + parótida, sequedad de boca y
lágrimas escasas.
8. Litiasis.
9. Tumores.
10. Adenitis cervicales.
Parotiditis

TRATAMIENTO:
• Analgésicos.
• Alimentación.
• De las complicaciones.
PROFILAXIS:
• Activa.