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[SINDROMES DE GASTROINTESTINAL]

Se presenta con: Dolor abdominal agudo, de mxima intensidad, persistente y generalizado Taquicardia, fascies txica hipotensin arterial Distensin abdominal Gran compromiso del estado general Silencio abdominal

De dos tipos: Infarto mesentrico Infarto esplnico Infarto Mesentrico ETIOLOGIA: ARTERIAL: (40-70%) -Embolia: alteracin del ritmo cardiaco -Trombosis: lesin arteriosclerotica -otros: lupus eritematoso, periarteritis nodosa. VENOSA: Enfermedades hematolgicas: estados de hipercoagubilidad, dficit de antitrombina II. Enfermedades que producen estasis del territorio esplcnico: hipertensin portal, cirrosis, obstruccin por tumor. Despus de intervenciones abdominales con resecciones extensas. Sepsis abdominal Otros: -ingestin prolongada de anticonceptivos orales., transplantes renales, esclerosis varices esofgicas CLINICA PRIMER PERIODO: 1-.6 horas: dolor periumbilical de fuerte intensidad que no calma con analgesico, nauseas, vomitos, diarreas sanguinolentas, posicin antialgica.

 Abdomen: no hay signos de irritacin peritoneal, ruidos intestinales aumentados SEGUNDO PERIODO: CALMA ENGAOSA 2-6 HORAS Paciente mejora del dolor abdominal, sin embargo hay hipotensin, taquicardia, distensin abdominal. Ruidos hidroareos disminuidos. TERCER PERIODO: (IRREVERSIBLE) Shock intenso Facies toxicas, fiebre Signos de irritacin peritoneal Sepsis abdominal DiAGNSTICO Clnica, antecedentes Infarto hemorrgico: GB > 20.000 fosfatasa, amilasa elevadas Acidosis metablica Rx simple de abd: signos indirectos Asas ID con aire Arteriografa: mbolos Trombos Vasoconstriccin mesentrica. Interrupcin sbita de la arteria Embolo fragmentado: Mltiples defectos de llenado en ramas perifricas

TRATAMIENTO: Esencialmente quirrgico Medidas generales: hidratacin del paciente Anticoagulantes: 1000ud por cada 10 kilos de peso, pasar ev. cada 4-6 horas.

Es el conjunto de signos y sntomas como consecuencia de la salida de sangre del espacio vascular. El sndrome hemorrgico ser diferente dependiendo de los distintos sntomas o signos que aparezcan. Se denomina hemorragia digestiva a la eliminacin de sangre fresca o desnaturalizada a travs del vmito o las deposiciones de un paciente. 2- Localizacin del sangrado en tubo digestivo: Una vez descartadas las pseudo hemorragias, se tratar de clasificar la hemorragia segn el sitio de sangrado.

2.1. Se denomina hemorragia digestiva alta, a aqulla cuyo lugar de sangrado abarca desde el esfago hasta el ngulo de Treitz duodeno distal-. Los sangrados ms frecuentes de localizacin alta son debidos a esofagitis

secundaria a reflujo gastroesofgico, vrices de esfago, gastritis hemorrgica, lcera por estrs, plipo gstrico, hemangiomas mucoso o submucoso, ulcera gstrica o duodenal, ingestin de cuerpo extrao, duodenitis hemorrgica, ingestin de medicacin irritante, como aspirina, eritromicina ,

antiinflamatorios no esteroides AINE- o cualquier otra medicacin en pacientes susceptibles. El Sndrome de MalloryWeiss sucede en el caso de pacientes con esfuerzo importante en el vmito espontneo o provocado. Otras causas de sangrado la podemos hallar en anomalas del tubo digestivo alto, como ser pncreas ectpico sobre mucosa gstrica, duplicacin gstrica, tumores, linfomas.

2.2. Se denomina hemorragia digestiva media, a aquellos sangrados cuyo origen se halla ubicado entre el ngulo de Treitz hasta vlvula ileocecal. Sus causas mas probables son : divertculo de Meckel, hemangioma de mucosa intestinal, poliposis o plipo aislado,

enfermedad de Crhon, duplicacin intestinal, ingestin de cuerpo extrao, obstruccin intestinal como la invaginacin o vlvulo de intestino, parasitosis irritantes, enteritis necrotizante, tumores, alergias graves, prpura de Schonei Henoch - vasculitis -, hiperplasia nodular linfoide sobre todo a nivel de ilen terminal - Sindrome de Golden- .

2.3 Se denomina hemorragia digestiva baja a aquellas que se originan desde la vlvula ileocecal hasta recto y o ano. Se destacan como causas, plipos benignos juveniles hamartomatosos, colitis ulcerosa, fisuras en zona recto anal, criptitis, medicaciones abrasivas recto anales, hemorroides, alergias alimentarias, hemangiomas,

tumores,parasitosis irritantes o penetrantes, cuerpos extraos, prolapso rectal, sndrome urmico hemoltico, colitis linfofolicular.

Es de destacar que en el caso de enfermedades sistmicas, los orgenes de sangrado pueden ser aparte de los descriptos, principalmente el Sndrome urmico hemoltico, enfermedades hematolgicas, enteritis necrotizantes, enfermedad de Hirchsprung en perodo de enteritis, neoplasias, mal rotaciones o duplicaciones intestinales.

3 -Diferentes presentaciones clnicas de las hemorragias digestivas: Hematemesis: as se denomina a la emisin del contenido gstrico con sangre roja u obscura, a veces en grumos comparado con borra de caf, que puede contener o no alimento o secreciones. Habitualmente se repite luego de un perodo de calma. Su origen generalmente es alto y en la mayora de los casos el sangrado es de importancia. El origen duodenal de sangrado muchas veces no se acompaa de hematemesis exteriorizndose simplemente por sangre en las deposiciones. Melena: deposicin negra pegajosa con o sin materia fecal. Se trata de sangre desnaturalizada y en la mayora de los casos proviene del tracto digestivo alto. En recin nacidos y primera infancia un sangrado a esta altura del tracto digestivo puede exteriorizarse como sangre fresca roja, debido a la irritabilidad yal fenmeno osmtico de arrastre que causa la sangre extravasada en el tubo digestivo. Esto ocurre ms frecuentemente luego del ao de edad del paciente.

Hematoquezia o proctorragia : pasaje de sangre roja brillante con las deposiciones. Indica localizacin hemorrgica de tracto digestivo terminal o clonico. Generalmente

la causa se localiza desde el colon transverso hasta la zona anal. La sangre puede observarse antes o despus de la deposicin, mezclado o no con la misma, cubrir con estras o lneas la deposicin, o puede ser independiente de la misma. Enterorragia: ocurrencia de deposiciones con sangre roja vinosa o con cogulos. En el caso de primera infancia la causa puede deberse a patologa del tracto digestivo superior debido al factor osmtico y estimulante sumado a la hipermotilidad por la edad. En nios mayores la causa es generalmente en zona media sobre todo si esta mezclada con melena.

Diferenciacin segn la urgencia de la hemorragia

Hemorragia aguda: en muchos casos verdadera emergencia se observa en casos de Sndrome Mallory-Weiss o desgarro esofgico posterior a vmitos, vrices esofgicas. lcera pptica, divertculo de Meckel, invaginacin intestinal, duplicacin gstrica, sndrome urmico hemoltico, sndrome de Schonlei Henoch, infarto intestinal, enterocolitis necrotizante, plipos

colorectales, hemorroides, fisuras. Cuadro clnico crnico y situaciones que permiten armar estrategia diagnstica en forma programada: Gastritis, enterocolitis,enfermedades inflamatorias intestinales, hemangiomas, Sndrome de Peutz Jeghers, hiperplasia nodular linfoidea, enfermedad del nevo azul elstico, telangiectasias hereditarias, esofagitis,alergias. 5- Sugerencias para arribar al diagnstico de las hemorragias digestivas En primera instancia deberemos realizar un breve examen clnico a los fines de

descartar la veracidad,urgencia y magnitud del sangrado.

Interrogatorio En el recin nacido sobre todo antes de las 24 horas de vida, se debe indagar sobre la posibilidad de sangre de madre ingerida y o problemas mamarios maternos. Posteriormente al perodo neonatal es conveniente interrogar sobre ingestin de medicamentos, como ser cido acetil saliclico o similares, antiinflamatorios no esteroides, uso prolongado de esteroides, cuerpos extraos, custicos, alteraciones hematolgicas, antecedentes de onfalitis o canalizaciones umbilicales en relacin a hipertensin portal preheptica con posterior desarrollo de vrices esofgicas o hemorroidales.Es importante tener en cuenta a los pacientes con historia prolongada de reflujo gastroesofgico sin resolver o carentes de tratamiento o con recidivas en su sintomatologa. Dentro de los antecedentes familiares con causas asociadas a hemorragias digestivas se deben considerar las alteraciones de la coagulacin, poliposis, sndrome ulcero pptico, hipertensin portal, gastritis por helicobacter pyloris, etc. Examen clnico Se sugiere evaluar la magnitud del sangrado, y compromiso de la volemia del paciente. La presencia de taquicardia, palidez, sudoracin, alteracin del sensorio, hipotensin arterial. En general se estipula que si la perdida sangunea es del 10-20% de la

volemia, con cada de menos de 10 Mm de mercurio de la tensin arterial sistlica, el paciente se presenta con palidez y frialdad. Es una verdadera emergencia el hallazgo de palidez, sudoracin, taquicardia, hipotensin, astenia, alteracin del sensorio, soplo sistlico y hematocrito de menos 30, o con oliguria y o hipoxia.El shock hipovolmico se presenta cuando el paciente pierde entre 35-50% de su volumen de sangre. El examen de cavidad oral, nos dar signos directos del estado de las encas, amgdalas, dientes. El examen de la piel, nos brindar informacin sobre angiomas,

hematomas, nevus, mculas, ectasias, elasticidad cutnea, vasculitis, etc. Se debern realizar un examen anal, a la pesquisa de criptitis, fisuras, hemorroides, cicatrices, traumas, etc. 6- Criterio de internacin Se debe internar a toda hemorragia digestiva emergente o con diagnstico presuntivo de patologa con riesgo potencial de sangrado por tubo digestivo segn lo descripto anteriormente. 7-Teraputica de las hemorragias digestivas Se debe siempre colocar sonda naso gstrica a los fines diagnsticos. Dicha sonda nos guiar sobre la altura del sangrado en casos de ausencia de hematemesis o la magnitud del mismo en caso de localizacin alta de la lesin. Se debe colocar va venosa central o perifrica para suministro de substitutos de volemia y extraccin de muestras para anlisis clnicos de laboratorio de urgencia y programados. Se deber monitorear en forma continua en lo posible, la tensin arterial, presin venosa, pulso, oxigeno en sangre.Se solicitarn estudios de medio interno, glucemia, hemograma, plaquetas, grupo y factor sanguneo, uremia. Frente a una caso de gran volumen de prdida, masiva o continua, con sospecha de hipertensin portal o vrices de esfago, se aconseja tratar al paciente por va

endovenosa con somatostatina,o algunos de sus derivados. En el caso de contar con somatostatina se aplicar la misma a dosis 1-2 mg. por kilo de peso por hora durante 24 horas. Su derivado mas adecuado y practico, ya que no requiere almacenamiento en fro, es la terlipresina la cual se administra de inmediato a 1 mg por kilo de peso por dosis controlando la tensin arterial y se repite cada 4 horas hasta cumplirese las primeras 24 horas.

Frente a antecedentes o sospecha clnica de procesos erosivos o ulcerosos de mucosa digestiva se debe medicar con dosis mximas de medicacion inhibidora de la bomba de protones como los omeprazoles por va endovenosa ya que han demostrado suma

utilidad en el caso de hemorragia digestiva alta de esta causa. 8- Conceptos sobre mtodos diagnsticos segn el nivel topogrfico de la hemorragia A menudo no es fcil ubicar la causa del sangrado intestinal y no es raro hallar casos con diagnstico incierto, an manejados por profesionales con reconocida experiencia. En muchos de estos casos la exploracin quirrgica aparece como la ltima chance diagnstica aclaratoria. Otras veces sucede que hemorragias importantes cesan espontneamente sin haber podido dar tiempo al diagnstico previo y sin secuelas o recadas. De todos modos con fines orientativos para el diagnstico se presenta el siguiente esquema:

8.1. En el caso de hemorragia digestiva alta a) Radiologa traco abdominal de frente para la pesquisa de opacidades intrnsecas o extrnsecas del tubo digestivo o respiratorio. b) Colocacin de sonda nasogstrica c) Fibroendoscopia digestiva alta durante la hemorragia si el estado general del paciente lo permite, si esta no es masiva, tratando de que no se cumplan 48 horas del cese del sangrado.. e) En caso de ser negativo se puede realizar con el paciente ya compensado estudio radiolgico seriado de tubo digestivo de marco duodenal y de tubo digestivo medio a los fines de hallar malformaciones del tipo de duplicaciones o alteraciones de la rotacin del intestino.

f) En caso de dar negativo este estudio se puede solicitar arteriografia del tronco celaco y ambas mesentricas a los fines de localizar el sangrado y observar anomalas vasculares. 8.2. Hemorragia digestiva media. a) Radiologa simple abdominal de frente para la pesquiza de opacidades

intrnsicas o extrnsicas del tubo digestivo u aparato respiratorio. b) Compensado el paciente, estudio de cmara gamma con Tecnecio 99 a los fines de detectar mucosa gstrica ectpica, tanto para Meckel como para ectopias aisladas no asociadas a Meckel. c) De ser negativo esto ltimo se puede plantear en perodo nter hemorrgico la realizacin de enteroclisis: estudio radiolgico especfico para intestino delgado con doble contraste con intubacin hasta ngulo de Treitz. d) De no hallarse claramente la causa se solicitar centello grama con azul coloidal o glbulos rojos marcados a fines de localizar zona sangrante. e) De ser negativo lo anterior o de hallar zona accesible a la endoscopa digestiva alta y baja, se realizar la misma con anestesia general. f) De ser negativas las endoscopios se prueba con arteriografia selectiva en lo posible digital, tiempos arteriales y venosos de tronco celaco arterias mesentrica superior e inferior g) Si el caso los permite se debera elegir Endocpsula -metodo fotogrfico automtico enteralh) finalmente en el caso de no tener diagnstico se realizar la exploracion laparoscpica simultnea con endoscopa digestivo

I.3

Hemorragia digestiva baja: La secuencia de procedimientos podra ser la siguiente: a) Anoscopa y tacto rectal b) Endoscopia digestiva baja. c) De no encontrar hallazgos, se pedir centellograma con azul coloidal o glbulos rojos marcados. d) Arteriografia selectiva en lo posible digital, tiempos arteriales y venosos de tronco celaco, arterias mesentrica superior e inferior e) Exploracion laparoscpica simultnea con endoscopia.

9-Tratamiento de las hemorragias digestivas altas. En el caso de oportunidad de abordaje endoscpico, actualmente existen varios mtodos de inhibicin de la hemorragia que son resorte del endoscopista Cada centro endoscpico emplea el que tiene a mano, o aquel con el cual se siente ms cmodo o entrenado para la inhibicin del sangrado. Las posibilidades teraputicas endoscpicas son entre otras: esclerosis de vrices de esfago,ligadura de vrices de esfago,inyeccin de substancias inhibidoras de hemorragia como ser adrenalina, aetoxiesclerol, metanol, solucin fisiolgica combinada con adrenalina, glucosado hipertnico, etc.. Tambin en centros

teraputicos con posibilidades, se emplean dispositivos de electrocoagulacin mono o bipolar, dispositivos de polipectoma, rayo laser, heater probe - sonda caliente multipolar-.

El dolor abdominal es el dolor que se siente en el rea entre el pecho y la ingle, a menudo denominada regin estomacal o vientre en la mujer. rganos relacionados Existen muchos rganos en el abdomen y el dolor abdominal se puede originar desde cualquiera de ellos, incluyendo:

rganos relacionados con la digestin: el estmago, la parte final del esfago, el intestino grueso y el intestino delgado, el hgado, la vescula biliar y el pncreas. La aorta: un vaso sanguneo grande que baja directamente por el interior del abdomen. El apndice: un rgano localizado en el cuadrante inferior derecho que ya no tiene mucha funcionalidad. Los riones: dos rganos en forma de frijol que se encuentran en lo profundo de la cavidad abdominal. El bazo: un rgano involucrado en el mantenimiento de la sangre y el control de infecciones

Sin embargo, el dolor se puede originar desde otra parte, como el pecho o el rea plvica. La persona puede tener una infeccin generalizada, como gripe o faringitis estreptoccica, que afecta muchas partes del cuerpo. Clasificacin Dolor abdominal agudo o retortijon El dolor agudo o retortijon suele manifestarse en general, por una mayor intensidad y una buena estimacin de sta lo constituye la visita a un servicio de urgencia. Las caractersticas del dolor suelen ser ms precisas y con frecuencia su causa es una patologa orgnica, constituyendo a veces, una emergencia mdica o quirrgica. Dolor abdominal crnico Es un problema mdico frecuente y difcil de abordar. En general, desde el punto de vista etiolgico, se reconocen dos categoras de dolor: el de origen orgnico y el dolor

funcional, sin embargo, a veces no es posible establecer netas diferencias entre ambos. Dolor abdominal crnico orgnico En ocasiones, el dolor abdominal se acompaa de elementos que claramente sugieren organicidad: baja de peso, ictericia, fiebre, hepatomegalia, masas palpables; en estos casos la causa del dolor es ms fcil de determinar. En otros pacientes, no estn presentes manifestaciones clnicas definidas de organicidad, el dolor puede tener carcter continuo o intermitente. Un dolor continuo de carcter orgnico es posible que tenga su origen en un cncer de pncreas o de otros rganos, o una pancreatitis crnica. No hay cura.

Dolor abdominal crnico funcional

Puede asimilarse bsicamente a tres condiciones:

Dolor de tipo ulceroso (dispepsia de tipo ulceroso): con caractersticas propias del sndrome ulceroso, en ausencia de lcera u otra patologa gastroduodenal. La asociacin con la presencia de H. pylori es dudosa y los resultados de su erradicacin son muy variables y frecuentes. Dolor abdominal asociado a sntomas de tipo funcional, ya sea de tipo gastroduodenal (dispepsia tipo motor) o sntomas funcionales intestinales (Sndrome de intestino irritable u otros). Dolor abdominal funcional, definido por criterio de Roma II como dolor funcional de 6 o ms meses de duracin, escasamente relacionado con la funcin digestiva.2

Causas comunes Muchas afecciones diferentes pueden causar dolor abdominal. La clave est en saber cundo se debe buscar atencin mdica inmediata. En muchos casos, la persona puede simplemente esperar, utilizar remedios caseros y llamar al mdico posteriormente slo si los sntomas persisten. Las posibles causas abarcan:

Apendicitis (inflamacin del apndice) Oclusin intestinal Colecistitis (inflamacin de la vescula) con o sin clculos Estreimiento crnico Aneurisma artico abdominal disecante

Enfermedad diverticular, incluyendo diverticulitis Herpes Zster en etapa inicial (una infeccin viral donde el dolor empieza antes de la aparicin de una erupcin) Exceso de gases Alergia alimentaria Intoxicacin alimentaria (salmonella, shigella) Reflujo gastroesofgico Acidez gstrica o indigestin Hernia Mononucleosis infecciosa Enfermedad intestinal inflamatoria (enfermedad de Crohn o colitis ulcerativa) Intususcepcin: aunque no es comn, es una causa posiblemente grave de dolor en un beb que se lleva las rodillas hacia el pecho y llora para manifestar dolor Sndrome del intestino irritable Clculos renales Intolerancia a la lactosa Pancreatitis (inflamacin del pncreas) Infecciones parasitarias (Giardia) Crisis drepanoctica Fractura de la columna vertebral lceras Infecciones urinarias Gastroenteritis viral (gripe estomacal)

Cuando un rgano inflamado en el abdomen, como el apndice, se rompe o filtra lquido, la persona no slo siente un dolor intenso, sino que el abdomen estar muy rgido y probablemente tendr fiebre. Esto ocurre a medida que la peritonitis (inflamacin e infeccin del revestimiento de la cavidad abdominal) se desarrolla y se disemina desde el sitio de la ruptura. Esta situacin es una emergencia mdica. En bebs, el llanto prolongado e inexplicable (a menudo llamado "clico") puede ser causado por el dolor abdominal que con frecuencia termina con la evacuacin de gases y heces. El clico a menudo es peor en la noche y, en estos casos, mimar y mecer al nio pueden brindar algo de alivio. El dolor abdominal que ocurre durante la menstruacin puede provenir de clicos menstruales y puede ser indicio de un problema en un rgano reproductor, lo cual abarca afecciones tales como endometriosis (cuando el tejido del tero es desplazado hacia otro lugar como la pared plvica o los ovarios), los fibroides uterinos (bandas gruesas de tejido fibroso y muscular en el tero), quistes ovricos, cncer de ovario (raro) o enfermedad inflamatoria plvica (EIP): infeccin de los rganos reproductores, usualmente por una enfermedad de transmisin sexual.

El dolor abdominal realmente puede ser causado por un rgano en el trax, como los pulmones (por ejemplo, neumona) o el corazn (como un ataque cardaco), o puede provenir de una distensin muscular en los msculos abdominales. Asimismo, el cncer de colon y otras reas gastrointestinales son causas graves pero poco comunes de dolor abdominal. Otras causas ms inusuales de dolor abdominal abarcan un tipo de trastorno emocional llamado trastorno de somatizacin, reflejado como molestia fsica (incluyendo dolor abdominal recurrente). Signos de alarma

Molestia abdominal que dura una semana o ms Distensin abdominal que persiste por ms de dos das Sensacin de ardor al orinar o miccin frecuente Diarrea por ms de 5 das o si su beb o su hijo tiene diarrea por ms de dos das o vmitos por ms de 12 horas. Se debe llamar de inmediato si un beb de menos de 3 meses tiene diarrea o vmitos. Fiebre: por encima de 100 F (37,7 C) para los adultos o 100,4 F (38 C) para los nios junto con el dolor Dolor que se desarrolla durante el embarazo (o posible embarazo) Inapetencia prolongada Prdida de peso inexplicable

Prevencin

Consumir comidas pequeas con ms frecuencia Asegurarse que las comidas sean bien balanceadas y ricas en fibra, al igual que comer muchas frutas y verduras Limitar las comidas que producen gases Hacer ejercicio de manera regular Beber mucha agua todos los das No confiar en remedios caseros

Sndrome del Dolor Abdominal Recurrente (DAR) Un mal que aqueja hasta el 18% de los nios en edad escolar El sndrome DAR (Dolor abdominal recurrente) que se conoce desde hace varias dcadas, afecta entre el 10% al 18% de los nios en edad escolar, y constituye una consulta frecuente a pediatras y gastroenterlogos infantiles. Se han dado las siguientes deficiones de este sndrome: Presencia de dolor localizado en el abdomen, de intensidad suficiente como para interrumpir la actividad del nio, presentando 3 o ms episodios en un perodo de 3 meses; dolor abdominal funcional;dolor abdominal psicgeno; dolor abdominal persistente asociado a riesgo considerable de padecer algn trastorno psiquitrico en la edad adulta. El DAR tiene una mayor incidencia en las nias, especialmente durante la adolescencia (11-15 aos) y los episodios de dolor se relacionan estrechamente con estrs escolar o familiar. Los nios con DAR suelen ser descritos como ansiosos, sensitivos, perfeccionistas, inhibidos, excesivamente controlados o aislados socialmente. Generalmente los nios que lo padecen son hijos de padres solteros, tienen rivalidad entre hermanos, presentan fobia escolar, enuresis nocturna, viven en familias inestables donde presencian discordias paternas con frecuencia, tienen una excesiva rigidez paterna en cuanto a educacin y hbitos, viven una indiferencia a sus problemas y situaciones vitales, son vctimas de sus compaeros de escuela, proceden de un nivel socio-econmico bajo y es probable que otros miembros de la familia presenten el mismo problema.

Para un correcto diagnstico del DAR, es fundamental la historia clnica del paciente. Se debe descartar cualquier causa de tipo orgnico, siendo motivo de alarma el dolor alejado de la zona periumbilical que se irradia a otras partes del cuerpo, sangre en heces o cambios en el ritmo o calidad de las deposiciones. Cuando las causas del DAR son psicognicas, la ubicacin del dolor es vaga, el paciente presenta una actitud teatral, la duracin de la crisis suele ser breve y de intensidad moderada o

leve. Generalmente el dolor se alivia espontneamente con el reposo o con antiespasmdicos (lo cual sugiere un efecto placebo). Usualmente los dolores se agravan ante acontecimientos importantes o que producen estrs como exmenes, fiestas, viajes o situaciones inesperadas. Los pacientes con DAR de origen no orgnico lucen saludables y activos, en contraste con pacientes con enfermedades inflamatorias intestinales u otras afecciones orgnicas que lucen con aspecto enfermo y presentan prdida de peso. El DAR genera ansiedad en los padres, temiendo que el dolor encubra una enfermedad orgnica abdominal. Si todo apunta que el paciente presenta un DAR psicognico, el doctor debe explicar claramente a la familia que el dolor aunque no est ligado a alguna enfermedad del estmago, s produce un dolor real, para que no se malinterprete como simulacin. Conviene que el nio regrese al colegio lo antes posible, para normalizar la vida del paciente y que los padres bajen el perfil al dolor del nio. Luego debera ser solo cuestin de tiempo, con un seguimiento peridico y con la ayuda del mdico frente a situaciones de crisis. Si se fracasa en este intento o si aparecen signos de alteracin psicolgica importantes o existe un ambiente familiar disfuncional, es recomendable la interconsulta con el psiquiatra y/o psiclogo infantil.

La diarrea afecta a todas las edades y razas tnicas, constituyendo una causa importante de morbilidad y mortalidad mundial. En los pases en vas de desarrollo la diarrea de origen infeccioso representa la principal causa de mortalidad infantil. Cada ao fallecen ms de 5 millones de nios durante el primer ao de vida por esta causa. Las enfermedades diarreicas constituyen, adems, un problema socioeconmico considerable por el absentismo laboral que ocasionan

Definicin de sndrome diarreico

La diarrea es un signo que revela una alteracin fisiopatolgica de una o varias funciones del intestino (secrecin, digestin, absorcin o motilidad) y que en ltimo trmino indica un trastorno del transporte intestinal de agua y electrlitos. La diarrea se define como el aumento de volumen, fluidez o frecuencia de las deposiciones en relacin con el hbito intestinal normal de cada individuo.

Fisiopatologa del sndrome diarreico

Diarrea osmtica. Diarrea secretora. Diarrea inflamatoria. Diarrea motora. Se produce cuando existe un exceso de solutos no

Diarrea osmtica:

absorbidos o no absorbibles que retienen agua en la luz intestinal. En estas circunstancias, la presin osmtica de la luz intestinal es superior a la plasmtica, lo que determina una secrecin rica en agua con escaso contenido de sodio. Las causas ms frecuentes de diarrea osmtica son: a) la ingestin excesiva de hidratos de carbono poco absorbibles (tratamiento con lactulosa, ingesta de fructosa, sorbitol o manitol utilizados como sustitutos del azcar en alimentos de rgimen); b) la ingestin de anticidos o laxantes ricos en sulfato de magnesio o laxantes que contienen aniones poco absorbibles (sulfato sdico o fosfato sdico), y c) la malabsorcin de hidratos de carbono (sndrome de malabsorcin, dficit de disacaridasas, malabsorcin congnita de fructosa y glucosa-galactosa).

La diarrea osmtica se caracteriza por:

cesar con el ayuno o cuando se suspende la ingesta del soluto no absorbible. el volumen de las heces es generalmente inferior a 1 L/da. la diferencia entre la osmolaridad fecal y la suma de concentraciones de sodio multiplicadas por dos, es mayor de 175 mosmol/kg. el pH fecal suele ser bajo (<5). existe tendencia a la hipernatremia. se produce por una inhibicin de la absorcin o por un

Diarrea secretora:

estmulo de la secrecin intestinal de lquidos y electrlitos. Aunque cada uno de estos mecanismos puede ocasionar diarrea de forma independiente, es frecuente que

coincidan ambos en la mayora de los sndromes diarreicos, predominando la inhibicin de la absorcin de agua y electrlitos sobre la secrecin activa.

Las principales causas de diarrea secretora son:

Enfermedad intestinal difusa con destruccin importante de clulas epiteliales. Reseccin intestinal. Factores humorales con efecto endocrino o paracrino. Sustancias que actan desde la luz intestinal, como enterotoxinas bacterianas, laxantes y cidos grasos o sales biliares malabsorbidos. Adenoma velloso gigante. Clorhidrorrea congnita.

Las principales caractersticas clnicas de la diarrea secretora son:

las heces suelen ser voluminosas (ms de 1 L/da). la diferencia entre la osmolaridad fecal y la suma de las concentraciones de sodio y potasio multiplicadas por dos es inferior a 50 mosmol/kg. la diarrea persiste tras un ayuno de 48-72 h.

El diagnstico de certeza se puede establecer mediante pruebas de perfusin intestinal que permiten demostrar con precisin la inhibicin de la absorcin intestinal de lquidos y electrlitos.

Diarrea exudativa:
Muchas enfermedades inflamatorias de la mucosa cursan con secrecin de moco, sangre, protenas y pus, con lo que aumentan el volumen y la fluidez de las heces. La intensidad de la diarrea en estos casos es variable. En los casos leves se producen deposiciones que contienen escasa cantidad de moco, exudado y sangre. Cuando se afecta una gran superficie de la mucosa intestinal se altera tambin la absorcin de iones, solutos y agua, presentando los pacientes una diarrea de gran volumen.

Las causas ms frecuentes de diarrea exudativa son:

La enfermedad inflamatoria enfermedad de Crohn). crnica del intestino (colitis ulcerosa,

infecciones por microorganismos invasivos o citotoxinas (Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia, Mycobacterium tuberculosis, Entamoeba histolytica, Clostridium difficile). colitis isqumica. enteritis actnica.

Diarrea motora:
Alteraciones de la motilidad intestinal pueden favorecer la aparicin de diarrea aun cuando la capacidad absortiva intestinal est conservada. Cuando una diarrea no cumple criterios de diarrea osmtica, secretora o exudativa, se entiende que est mediada por un trastorno de la motilidad. Dado que no existen procedimientos objetivos para demostrar el origen motor del sndrome diarreico, ste se establece fundamentalmente por exclusin.

La diarrea motora se produce fundamentalmente por dos mecanismos:

Aumento del peristaltismo intestinal. La diarrea por hiperperistaltismo suele observarse en enfermedades crnicas, como el sndrome del intestino irritable, el sndrome postvagotoma, el sndrome postcolecistectoma, la diabetes mellitus, el hipertiroidismo, el carcinoma medular del tiroides, tras reseccin ileoclica y por malabsorcin de cidos biliares. Reduccin del peristaltismo intestinal. Condiciona la aparicin de sobrecrecimiento bacteriano, el cual, a su vez, puede desencadenar diarrea y esteatorrea. Este tipo de diarrea se observa en enfermedades como la esclerodermia, la diabetes mellitus y en el sndrome de pseudoobstruccin intestinal.

Evaluacin

del

paciente

con

diarrea

Una anamnesis dirigida y una exploracin fsica completa resultan elementos indispensables para la correcta orientacin diagnstica del paciente con diarrea. En una primera valoracin del paciente afecto de diarrea el clnico debe realizar un interrogatorio dirigido con el objeto de poder orientar el diagnstico y establecer el orden secuencial de exploraciones complementarias necesarias en cada caso en particular.

SINDROME ICTERICO
Conjunto de sntomas y signos que aparecen cuando la bilirrubina se eleva en sangre por encima de los 2 mg % y se deposita en los tejidos

Sntomas y signos:
Por la variedad de los sntomas y signos est sujeta a la causa.

En ictericias poshepaticas:
Anamnesis: hiperpigmentacin de heces Examen fsico: color amarillo plido (rubnico) en conjuntivas, mucosas del paladar y piel Esplenomegalia (en enfermedades hemoliticas.

En ictericias hepticas:
Anamnesis: edad: nio, adolescente, adulto joven Inyecciones / transfusiones Pensamos en hepatitis viral Inapetencia, fiebre, vmitos, astenia Edad media de la vida Antecedente de etilismo Pensamos en cirrosis heptica Hemorragia digestiva Coluria / hipocolia o acolia. Examen fsico: color amarillo de piel y mucosas En hepatitis aguda: -hepatomegalia moderada -indoloro Hgado: En hepatitis fulminante: -! tamao - desaparicin de matidez heptica En cirrosis: -! la consistencia indoloro Bazo: esplenomegalia en hepatitis aguda (20%).

En ictericias poshepaticas:
Anamnesis: dolor abdominal alto Fiebre pensamos en coledocolitiasis Escalofros Edad avanzada! pensamos en ca. Cabeza de pncreas. Coluria Hipocolia o acolia Examen fsico: color amarillo verdoso (verdnico) de piel y mucosas. Signo de Courvassier Terrier! pensar en ca. de pncreas Exmenes complementarios: Citolgico \ VSG - -Rx directa de abdomen Bilirrubinemia total, directa e indirecta -marcadores virales de la hepatitis Urobilingeno fecal y urinaria -ecografa abdominal Transaminasa srica -biopsia heptica.

Sndrome peritoneal
SINDROME PERITONEAL:PANCREATITIS AGUDA
Se denomina ascitis a la acumulacin de lquido en la cavidad peritoneal, cuya etiologa ms frecuente es la cirrosis heptica. El sndrome de irritacin peritoneal, el neumoperitoneo y el sndrome de peritonitis fibroplstica son las otras formas sindrmicas de la patologa peritoneal.

Paracentesis diagnstica. Es el mtodo diagnstico bsico, ya

que examina el aspecto macroscpico del lquido y permite determinar el contenido en protenas (albmina), el recuento celular

y diferencial, tinciones de Gram y cido-alcohol resistentes, cultivos y examen citolgico.

Enfermedades del peritoneo.

Se clasifican en tres grandes grupos: peritonitis infecciosas (peritonitis bacteriana espontnea y peritonitis bacteriana secundaria, abscesos intraperitoneales, peritonitis durante la dilisis peritoneal, peritonitis de la enfermedad inflamatoria plvica, peritonitis tuberculosa, mictica, parasitaria) y no infecciosas (peritonitis granulomatosas, enfermedades del tejido conectivo, fiebre mediterrnea familiar, peritonitis encapsulante y peritonitis eosinfila); tumores peritoneales (mesoteliomas, tumores metastticos peritoneales, pseudomixoma peritoneal, lipomatosis pelviana, quistes peritoneales benignos) y otras enfermedades del peritoneo (endometriosis, esplenosis, linfangiectasia peritoneal, encapsulacin peritoneal)